TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL

Prévia do material em texto

TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL
Principio fisiquico-quimico: difusão
Um pequeno saco feito com material semipermeável contém a solução com o soluto e é mergulhado em um recipiente com água pura. 
Depois de algumas horas, dois fenômenos acontecem: parte da água, devido à pressão osmótica, é transferida para o recipiente, aumentando o seu volume, e parte do soluto é transferida para o compartimento externo, devido à difusão passiva. 
· Difusão passiva: processo de transferência de um soluto através de uma membrana semipermeável para o de menor concentração 
Historicamente: retirar ureia da urina tratar envenenamento tto insuficiência renal 
Obs: A diálise substitui parte da função excretória renal, estabilizando a homeostase hidroeletrolítica, mas não substitui a função endócrina, e, portanto, não controla distúrbios como o hiperparatireoidismo secundário, a osteodistrofia e a anemia. 
A reposição de calcitriol e eritropoietina deve complementar a terapia da síndrome urêmica. 
Outro ponto importante é o risco aumentado de doença cardiovascular relacionado à síndrome urêmica, o que também não é corrigido pela terapia dialítica. Os eventos cardiovasculares são responsáveis pela maioria dos óbitos na insuficiência renal crônica.
A longo prazo, o transplante renal custa menos que a diálise. Além disso, o transplante renal confere uma qualidade de vida muito melhor que a diálise, pois corrige de fato a disfunção renal.
DEFINIÇÃO 
Diálise é um método de depuração de substâncias do plasma humano pelo fenômeno de difusão passiva, através de uma membrana semipermeável.
HEMODIÁLISE: o processo é realizado em um circuito extracorpóreo, utilizando-se uma membrana artificial. Um ou mais vasos sanguíneos do paciente são puncionados para que seu sangue percorra um circuito tubular e passe pelo filtro (uma estrutura contendo um 
grande número de pequenos capilares, constituídos por um material que serve como membrana semipermeável, banhados externamente pela solução de diálise
DIÁLISE PERITONEAL (DP): o processo de diálise é realizado dentro do próprio corpo, utilizando-se o peritônio como a membrana semipermeável. Podemos infundir a solução de diálise dentro da cavidade peritoneal, induzindo ascite. As substâncias se difundem do sangue (que passa pelos capilares peritoneais) para a cavidade peritoneal (contendo a solução de diálise), através do peritônio.
Depois de um tempo, necessário para a difusão das substâncias do plasma para o líquido peritoneal, este é retirado, sendo trocado por uma nova solução de diálise.
ASPECTOS FISIOLÓGICOS 
1. Remoção de toxinas 
Obs: Inicialmente, achava-se que a ureia era o grande “vilão” das manifestações clínicas da insuficiência renal grave ureia é tóxica apenas quando em concentrações muito elevadas (> 380 mg/dl), quando pode contribuir para os sintomas gastrointestinais e para o sangramento urêmico.
A rapidez de depuração de uma determinada substância pela diálise é maior quanto menor for o seu peso molecular e tamanho, em relação aos “poros” do filtro. Por isso, a ureia (peso = 60 da) é eliminada mais rapidamente que a creatinina (peso = 113 da)
	- HD até 200da 
	- DP: 200 – 500da 
	- Métodos semelhantes à hemodiálise, como a hemofiltração e a hemodiafiltração, são capazes de depurar substâncias maiores do que 200 dáltons, como, por exemplo, algumas toxinas da sepse.
2. Controle eletrolítico e acidobásico 
A solução de diálise é preparada com concentrações eletrolíticas próximas às concentrações plasmáticas normais. 
Na maioria das vezes, a solução de diálise não contém 
K+ e nem fosfato, pois esses eletrólitos geralmente estão em níveis muito aumentados na insuficiência renal grave e devem ser intensamente depurados (inclusive pode causar hipoK e hipofosf se o nível sérico prévio não estiver muito aumentado) 
O bicarbonato não deve ser colocado na mesma solução com o cálcio, pois pode haver a formação de carbonato de cálcio, que então precipita (é liberado de modo a evitar essa interação). 
3. Ultrafiltração 
Durante a diálise pode-se também remover líquido. A remoção de líquido durante a diálise é denominada Ultrafiltração. Quando o sangue atinge os capilares do filtro de hemodiálise, existe um gradiente de pressão hidrostática entre o sangue e a solução de diálise, chamado de Pressão Transmembrana (PTM). Este gradiente é o principal determinante da ultrafiltração na hemodiálise, sendo contrabalançado apenas pela pressão oncótica do plasma (em torno de 25 mmHg, se a proteinemia estiver normal). A ultrafiltração, portanto, é maior na parte proximal do filtro, pois à medida que o líquido vai sendo filtrado, a concentração de proteína do sangue vai aumentando, reduzindo a ultrafiltração pelo efeito da maior pressão oncótica.
Ultrafiltração na Diálise Peritoneal: A pressão hidrostática dos capilares peritoneais não pode ser ajustada. Portanto, a melhor maneira que temos para influir na quantidade de volume líquido ultrafiltrado na diálise peritoneal é aumentando ou diminuindo a pressão osmótica da solução de diálise. Isso é feito utilizando-se diferentes concentrações de glicose nas soluções para diálise peritoneal. 
LIMITAÇÕES DA DIÁLISE 
Ineficácia na depuração das toxinas urêmicas de maior 
tamanho e peso molecular. Além disso: Alguns produtos tóxicos encontram-se fortemente ligados às 
proteínas plasmáticas, e outros apresentam distribuição preferencial em outros compartimentos corpóreos que não o plasma (ex.: liquor). 
Depuração de substâncias essenciais, como nutrientes (ex.: aminoácidos), vitaminas hidrossolúveis e oligoelementos, como o zinco e o ferro. Por isso, entre as complicações crônicas da diálise, estão os distúrbios 
carenciais. 
Diálise NÃO CORRIGE 
(1) hiperfosfatemia; (2) hipocalcemia; (3) hiperparatireoidismo; (4) osteodistrofia renal; (5) anemia; (6) dislipidemia; (7) aterosclerose acelerada; (8) miopatia; (9) cardiomiopatia.
MELHORA PARCIALMENTE 
Astenia, anorexia, distúrbios do sono e cognição, alterações psiquiátricas, disfunção sexual e deficit de crescimento em crianças
EFICÁCIA DA DIÁLISE 
Calculamos o clearance de ureia (K), em ml/min, e 
determinamos os seguintes parâmetros: 
1- Taxa de redução da ureia plasmática. 
Ideal: 65-70% de redução. 
2- KT/V. (K=cl ureia; T =duração diálise; V = vol distrib ureia no corpo)
Ideal: entre 1,2 e 1,3. 
Taxa de redução da ureia plasmática < 65% e um KT/V < 1,2 estão associados a uma maior morbidade e mortalidade. Valores acima de 70% e 1,3, respectivamente, não melhoram os resultados da diálise.
INDICAÇÕES 
UREMIA AGUDA 
A diálise deve ser indicada antes de aparecer uma das situações acima, geralmente quando há oligoanúria ou um rápido aumento da ureia e creatinina, (ureia > 200 mg/dl, creatinina próxima a 10 mg/dl).
O método dialítico pode ser a HD ou a DP. A 
HD convencional pode não ser bem tolerada 
UREMIA CRÔNICA 
Atualmente, coloca-se o paciente em programa de diálise quando a TFG está abaixo de 10 ml/min, momento em que a creatinina plasmática costuma estar próxima de 10 mg/dl.
ESCOLHA DO MÉTODO 
Ao ser programado o início da terapia dialítica, deve-se escolher entre DP ou HD. Se for escolhida a DP, deve-se marcar uma cirurgia de instalação do cateter de Tenckoff. Após semanas para utilizá-lo para DP. Se for a HD a escolhida e não houver urgência, programa-se com um cirurgião vascular a confecção da fístula AV. O tempo ideal para maturação da fístula é de três meses, portanto devemos antecipar o procedimento em relação ao momento do início da diálise
Hemodiálise 
ACESSO 
URGÊNCIA: Veia profunda – cateter de dupla luz 
Técnica: mesma de AVC 
Complicações: mesmas (pneumotórax, enfisema subcutâneo, hemotórax, lesão arterial, embolia gasosa, embolia por ponta de cateter, posicionamento errado do cateter)
 O CDL não deve permanecer por longa data (mais de 15-21 dias), se possível, pois existe risco considerável de infecção (maior no sítio femoral), sendo o germe mais comumente envolvido o Staphylococcus aureus. Em alguns casos, pode haver endocardite infecciosarelacionada ao cateter!
ELETIVO: Fístula Arteriovenosa Cubital (ou Fístula de Brescia-Cimino): procedimento para estimular a hipertrofia e dilatação (“arterialização”) das veias antecubitais.
FÍSUTLA: anastomose entre a artéria radial e a veia 
cefálica. Uma parte do sangue da artéria radial é desviada para o sistema venoso antecubital, que passa a receber sangue com alta pressão. 
Depois de certo tempo, as veias antecubitais se hipertrofiam e dilatam, permitindo uma fácil punção com agulhas calibrosas, a cada sessão de hemodiálise. Este é o tempo para “maturação da fístula”, que pode ser de um a três meses.
Fístula funcionante: possui frêmito acentuado à palpação e as veias antecubitais apresentam-se dilatadas e com a parede mais espessa.
Obs: alternativa à fistula (pacientes com veias “finas” e “doentes” nos membros superiores, com menos perspectiva de “maturação” de uma FAV) são o enxerto de PTFE (politetrafluoroetileno) e os cateteres “tunelizados”
CIRCUITO 
A dose de heparina geralmente utilizada em uma sessão de hemodiálise convencional é de 5.000 unidades
TRATAMENTO DA ÁGUA 
A água deve passar pelos processos de filtração, 
deionização e osmose reversa. Este último consiste em passar, sob pressão, a água através de uma membrana semipermeável, removendo-se, assim, os contaminantes microbiológicos e 90% dos íons remanescentes.
O hospital deve disponibilizar água tratada em conformidade com os parâmetros estabelecidos pela Portaria GM/MS nº 518/04; A água utilizada no preparo do dialisato (banho de hemodiálise) deve receber tratamento por sistema de osmose reversa; Caso a osmose reversa seja portátil, deve ter registro na Anvisa; O procedimento hemodialítico deve ser supervisionado integralmente por um médico e um enfermeiro e acompanhado por um técnico de enfermagem exclusivo para a sua execução; e Métodos alternativos à hemodiálise convencional, como os métodos híbridos e contínuos, devem ser realizados em Unidades de Terapia Intensiva ou semi-intensiva, sob supervisão de um nefrologista, tendo, como habilitação mínima, registro do título de especialista no Conselho Federal de Medicina.
QUALIDADE DA ÁGUA As diversas etapas do sistema de tratamento, armazenagem e distribuição da água para hemodiálise devem ser realizadas em sistemas especificados e dimensionados, de acordo com o volume do sistema de tratamento, armazenagem e distribuição da água para hemodiálise e características da água que abastece o serviço de diálise Garantia da qualidade em todas as etapas Padrão de Potabilidade (Portaria 518/04 MS) Laudos atestando o padrão de potabilidade Coletas conforme orientação do Laboratório de referência Inspeção da água potável quanto às características físicas e organolépticas (Quadro I) Responsabilidade do RT do Serviço de HD quanto à qualidade da água Água Tratada em conformidade com o Quadro II (Padrão de qualidade bacteriológico e fisico-químico).
Hemodiálise Intermitente ou Convencional
Este método se baseia na retirada rápida de solutos e líquido em pouco tempo, constituindo uma sessão de hemodiálise. Esta sessão deve durar entre 3-4h e deve ser realizada três vezes por semana, na IRC, ou mais frequentemente, nos casos de uremia aguda (ex.: todos os dias). O fluxo sanguíneo utilizado para se conseguir um bom resultado dialítico deve ser entre 300-500. 
Na hemodiálise convencional, um volume grande de líquido (ex.: quatro litros) é retirado em pouco tempo (ex.: 3-4h). A transferência de líquido do interstício para o intravascular não é imediata. Portanto, até que o deficit de volume intravascular seja compensado pelo líquido proveniente do interstício, pode se instalar um quadro de hipovolemia relativa, levando à hipotensão ou choque.
Hemodiálise contínua 
CAVHD – Hemodiálise Arteriovenosa Contínua 
CVVHD – Hemodiálise Venovenosa Contínua SLEHD– Hemodiálise Lenta de Baixa Eficiência SCUF – Ultrafiltração Lenta Contínua 
Os métodos contínuos retiram líquido e solutos 
lentamente durante um período prolongado, geralmente de 12-24h. Apesar do clearance de ureia ser bem menor do que na HD convencional, o tempo de diálise é muito maior, resultando em uma eficácia equivalente.
DESVANTAGENS E VANTAGEM DA HD 
Acesso vascular, a maior rapidez da extração de líquido e solutos (pode levar à hipotensão e à isquemia miocárdica), o uso da heparina (pode levar ao sangramento agudo) e a necessidade da ida ao hospital ou centro de diálise pelo menos três vezes por semana.
VANTAGEM: maior eficácia dialítica em indivíduos com altos níveis de “escórias nitrogenadas” 
COMPLICAÇÕES 
A complicação mais comum durante uma sessão de HD convencional é a hipotensão. Os dois principais mecanismos são a rápida extração de líquido intravascular pela ultrafiltração e a rápida extração de solutos. A ultrafiltração rápida leva à hipovolemia relativa (apenas do compartimento intravascular), pois não há tempo hábil para que o líquido intersticial reponha o intravascular. A rápida retirada de solutos, principalmente da ureia, leva à súbita redução da osmolaridade extracelular em relação à osmolaridade intracelular, levando à transferência de líquido do extracelular para as células.
A síndrome do desequilíbrio da diálise é caracterizada por um quadro agudo de confusão mental, agitação ou torpor e, eventualmente, convulsões. O mecanismo é a queda abrupta da osmolaridade plasmática pela extração de solutos, principalmente a ureia, levando a um ambiente extracelular hipo-osmolar em relação às células (na uremia, a concentração de ureia está aumentada tanto no plasma quanto nas células).
Uma complicação rara, mas bastante grave, é a embolia gasosa. As máquinas antigas de HD possuíam um detector de bolhas visual, precisando da atenção da equipe de enfermagem para constatar o problema e parar a HD. A entrada de grandes quantidades de ar na circulação leva à oclusão dos vasos pulmonares por 
bolhas. O quadro é caracterizado por dispneia súbita, cianose e hipoxemia. Pode ser grave e levar o paciente ao óbito. O tratamento é a colocação na posição de Trendelemburg reversa. As máquinas de HD atuais são microprocessadas e detectam a formação de bolhas no 
circuito com mais precisão, ativando alarmes e parando a HD.
DIÁLISE PERITONEAL 
ACESSO 
URGÊNCIA
Cateter próprio dentro da cavidade peritoneal, por punção percutânea, geralmente na linha mediana, 2 cm abaixo da cicatriz umbilical.
ELETIVA
O acesso à cavidade peritoneal deve ser permanente. Um cateter especial, chamado cateter de Tenckoff, é instalado cirurgicamente, devendo passar por um “túnel” subcutâneo até atingir a cavidade peritoneal pélvica. Este cateter contém um cuff de Dacron em cada extremidade do segmento subcutâneo, para reduzir a incidência de peritonite por germes da pele adjacente.
MÉTODOS 
Hospitalar ou ambulatorial 
DP INTERMITENTE 
É realizada pela troca sucessiva dos “banhos de diálise”, após um tempo de permanência da solução de diálise na cavidade abdominal de 0-60 min. Geralmente são infundidos e drenados 20 “banhos” cada um com dois litros.
DESVANTAGENS E VANTAGEM DA DP 
O acesso à cavidade peritoneal, contraindicado em casos de patologia abdominal ou cirurgia do abdome, e a menor eficácia dialítica. Maior perda proteica. As altas concentrações de glicose nos “banhos” de DP podem elevar a glicemia, aumentar a obesidade
e e/ou a hipertrigliceridemia
VANTAGEM: tem uma melhor depuração de moléculas de médio peso molecular. A vantagem principal é a facilidade dos métodos ambulatoriais, a extração lenta de líquido e solutos e a não utilização da heparina. 
COMPLICAÇÕES 
Peritonite infecciosa: incidência pode ser de 20-80%. Os germes provêm da pele abdominal adjacente, sendo os principais o Staphylococcus aureus, o Streptococcus sp e os Gram-negativos entéricos. A suspeita clínica é pelo quadro de dor abdominal, com ou sem sinais de irritação peritoneal, associado à observação de um dialisado turvo. Geralmente há uma celularidade > 100 leucócitos/mm3 no líquido peritoneal, compredomínio de polimorfonucleares. No 
caso de peritonite fúngica ou tuberculosa, o predomínio pode ser de linfócitos. Diante deste quadro, está indicada a cultura do dialisado. O tratamento da peritonite bacteriana relacionada à diálise é a princípio com antibióticos colocados no “banho de diálise”, em geral, os aminoglicosídeos, associados à vancomicina, que pode ser aplicada de 7/7 dias, pois a sua molécula não é dialisável. Um esquema de doses proposto é: Vancomicina 1g IV de 7/7dias + Amicacina 2 mg/kg no “banho de diálise” 
noturno da CAPD durante duas semanas.