CORRELAÇÃO B- caso 8

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CASO 8: SUSTO
TEMA: Sistema endócrino
Subtemas: Pâncreas endócrino (hormônios produzidos, hormônios estimuladores). 
PALAVRAS
· Polidipsia
Sede excessiva, geralmente causada por diabetes. 
· Drogadicto
Pessoa que está dependente de drogas.
· Androide
Semelhante ao homem; antropoide autômato que tem figura de homem, cujos movimentos imita.
· Diabetes 
Grupo de doenças que resultam em muito açúcar no sangue (alto nível de glicose no sangue).
PERGUNTAS DO TEMA 
1. Qual a localização do pâncreas endócrino? Qual a forma, vascularização, inervação, drenagem? Qual a função? 
LOCALIZAÇÃO: Situado sobrejacente e transversalmente aos corpos das vértebras L I e L II (nível do plano transpilórico) na parede posterior do abdome. 
FORMA: é uma glândula alongada, formado por dois tipos principais de tecido, os ácinos (secretam o suco digestivo no duodeno) e as ilhotas de Langerhans (secretam insulina e glucagon diretamente no sangue). O pâncreas humano tem entre 1 e 2 milhões de Ilhotas de Langerhans (cada uma tem 0,3 milímetro de diâmetro). 
O pâncreas possui quatro partes: cabeça, colo, corpo e cauda. 
ILHOTAS DE LANGERHANS: Elas se organizam em torno de pequenos capilares, nos quais suas células secretam seus hormônios. Contém três tipos celulares principais: células alfa, beta e delta, distintas entre si devido a características morfologicas e de coloração. 
VASCULARIZAÇÃO: a irrigação arterial provém dos ramos da artéria esplênica. Várias artérias pancreáticas formam diversos arcos com ramos pancreáticos das artérias gastroduodenal e mesentérica superior. As artérias pancreaticoduodenais superior anterior e posterior, ramos da artérias gastroduodenal, e as artérias pancreaticoduodenais inferiores anterior e posterior, ramos da AMS, formam arcos anteriores e posteriores que irrigam a cabeça. 
DRENAGEM VENOSA: veias pancreáticas correspondentes, tirbutárias das partes esplênica e mesentérica superior da veia porta, drenando para a veia esplênica. 
VASOS LINFÁTICOS: acompanham os vasos sanguíneos. A maioria termina nos linfonodos pancreaticoesplênicos, ao longo da A. esplênica. Alguns terminam nos linfonosos pilóricos. Os vasos eferentes drenam para linfonodos mesentéricos superiores ou linfonodos celíacos através dos linfonodos hepáticos. 
INERVAÇÃO: derivados do nervo vago e esplâncnico abdominopélvico que atravessam o diafragma. As fibras parassimpáticas e simpáticas chegam ao pâncreas ao longo das artérias do plexo celíaco e do plexo mesentérico superior. As fibras simpáticas e parassimpáticas são também distribuidas para as células acinares e ilhotas pancreáticas. As parasismpáticas são secretomotoras, mas a secreção é mediada principalmente por secretina e colicistocinina, hormônios secretados pelas células epiteliais do duodeno e parte proximal da mucosa intestinal. 
FUNÇÃO: é uma glândula que produz secreção exócrina e endócrina (glucagon e insulina). 
2. Quais são os hormônios produzidos pelo pâncreas endócrino e qual suas funções? Onde eles são produzidos (histologicamente)? Onde eles agem? 
As células betas constituem 60% e são encontradas sobretudo no centro de cada ilhota e secretam insulina e amilina, hormônio também secretado em paralelo com a insulina. As células alfa constituem 25% e secretam glucagon. As células delta, 10% do total, secretam somatostatina. A célula PP também está presente em pequena quantidade e secreta hormônio polipeptídeo pancreático, de função incerta. As inter-relações entre esses tipos celulares nas ilhotas possibilitam a comunicação intercelular e o controle direto da secreção de alguns dos hormônios por outros hormônios. A insulina inibe a secreção de glucagon, a amilia inibe a insulina e a somatostatina inibe tanto insulina quanto glucagon. 
A principal ação do glucagon é de elevar o nível sanguíneo de glicose que se encontra abaixo do normal. A insulina, por outro lado, ajuda a reduzir o nível de glicose sanguínea que se encontra muito elevado. O nível de glicose sanguínea controla a secreção de glucagon e insulina via feedback negativo: 
· O nível sanguíneo baixo de glicose (hipoglicemia) estimula a secreção de glucagon pelas células alfa das ilhotas pancreáticas. 
· O glucagon atua nos hepatócitos, acelerando a conversão de glicogênio em glicose (glicogenólise) e promovendo a formação de glicose a partir do ácido láctico e de determinados aminoácidos (gliconeogênese). 
· Consequentemente, os hepatócitos liberam glicose no sangue de maneira mais rápida e a glicemia se eleva. 
· Se a glicemia continua subindo, o nível sanguíneo elevado de glicose (hiperglicemia) inibe a liberação de glucagon (feedback negativo). 
· A glicose sanguínea alta (hiperglicemia) estimula a secreção de insulina pelas células beta das ilhotas pancreáticas. 
· A insulina age em várias células do corpo para acelerar a difusão facilitada da glicose para as células; para apressar a conversão de glicose em glicogênio (glicogênese); para intensificar a captação de aminoácidos pelas células e para aumentar a síntese de proteína; para acelerar a síntese de ácidos graxos (lipogênese); para retardar a conversão de glicogênio em glicose (glicogenólise) e para tornar mais lenta a formação de glicose a partir do ácido láctico e de aminoácidos (gliconeogênese). 
· O resultado disso é a queda do nível de glicose do sangue. 
· Quando o nível sanguíneo de glicose cai para abaixo do normal, ocorre inibição da liberação de insulina (feedback negativo) e estímulo à liberação de glucagon.
3. O que controla o pâncreas endócrino? Como é controlada a secreção desses hormônios (por quem e qual hormônio)? 
PERGUNTAS DO CASO
1. O que é rastreamento populacional? Pra que serve? 
No rastreamento, exames ou testes são aplicados em pessoas sadias, o que implica garantia de benefícios relevantes frente aos riscos e danos previsíveis e imprevisíveis da intervenção. Tanto o rastreamento como o diagnóstico podem usar vários métodos e exames, assim como vários limiares ou pontos de corte para designar a condição. No rastreamento, um exame positivo não implica fechar um diagnóstico, pois geralmente são exames que selecionam as pessoas com maior probabilidade de apresentar a doença em questão. Outro teste confirmatório (com maior especificidade para a doença em questão) é necessário depois de um rastreamento positivo, para que se possa estabelecer um diagnóstico definitivo. 
Desta forma, tem como finalidade pesquisar possíveis doenças que podem estar acometendo as populações de risco, mesmo sem os sintomas, para assim iniciar um tratamento precoce e aumentar a chance de cura. 
Ex: O método de rastreamento do câncer do colo do útero no Brasil é o exame citopatológico (exame de Papanicolaou), que deve ser oferecido às mulheres na faixa etária de 25 a 64 anos e que já tiveram atividade sexual.
2. O que é ser diabético? 
Indivíduo que sofre de diabetes, doença caracterizada pelo aumento de glicose no sangue e pela produção excessiva de urina. Que se refere a diabetes; diz-se da pessoa que sofre de diabetes.
3. O que é diabetes? O diabetes pode causar IAM? Se sim como? Quem tem diabetes morre de infarto? 
Diabetes é uma doença causada pela produção insuficiente ou má absorção de insulina, hormônio que regula a glicose no sangue e garante energia para o organismo. O diabetes mellitus pode se apresentar de diversas formas e possui diversos tipos diferentes. Sabe-se que, via de regra, é uma doença crônica não transmissível, hereditária, que concentra entre 5% e 10% do total de diabéticos no Brasil.
É uma doença causada por um conjunto de disturbios metabólicos que tem em comum a hiperglicemia. Os disturbios são: gordura, carboidratos e proteínas. Todos devido a deficiencia na produção de insulina ou falta de responsividade. 
RESISTÊNCIA A INSULINA: a insulina se liga a um receptor, estimulando a fosforilação em tirosina dos subtratos intracelulares. Esta fosforilação promove o recrutamento do GLUT, indo para a membrana celular e promovendo a entrada de glicose na célula. Nos pacientes com resistência, a fosforilaçãose torna em Serina (em vez de tirosina), dificultando o recrutamento de GLUT. Esta “troca” é estimulada pelos acidos graxos livres no plasma (por conta do excesso de tecido adiposo-obesos). Além disso, a gordura visceral libera muitas citocinas, também gerando resistência a insulina, que pode ser em 3 locais: fígado, tecido adiposo e músculos. No fígado, compromete o aumento da produção de glicose. No tecido adiposo, promove lipólise e consequentemente aumenta a quantidade ácidos graxos livres no plasma (captado pelo fígado e podendo gerar doença gordurosa do fígado não alcóolica). No músculo, como não está captando a glicose do sangue (falta de insulina), gera aumento da hiperglicemia. Com isso, o pâncreas aumenta a produção de insulina, até um momento que se torna “sobrecarregado”, gerando a disfunção da célula beta (diabetes). Além disso, é gerado um defeito na célula alfa, gerando aumento da produção de glucagon, estimulando maior produção de glicose no fígado. 
TIPOS
Diabetes Tipo 1 (DM 1) - Causada pela deficiência de insulina devido a ausência ou baixa produção.
Essa forma de diabetes é resultado da destruição das células beta pancreáticas por um processo imunológico, ou seja, pela formação de anticorpos pelo próprio organismo contra as células, beta levando a deficiência de insulina. Nesse caso podemos detectar em exames de sangue a presença desses anticorpos que são: ICA, IAAs, GAD e IA-2. 
Tipo 1 A: Autoimune, LADA.
Tipo 2 A: idiopática. 
O diabetes tipo 1 aparece geralmente na infância ou adolescência, mas pode ser diagnosticado em adultos também. O quadro clínico mais característico é de um início relativamente rápido (alguns dias até poucos meses) de sintomas como: sede, diurese e fome excessivas, emagrecimento importante, cansaço e fraqueza. Se o tratamento não for realizado rapidamente, os sintomas podem evoluir para desidratação severa, sonolência, vômitos, dificuldades respiratórias e coma. Esse quadro mais grave é conhecido como Cetoacidose Diabética e necessita de internação para tratamento.
Diabetes Tipo 2 (DM 2) - Nesta forma de diabetes está incluída a grande maioria dos casos (cerca de 90% dos pacientes diabéticos). Nesses pacientes, a insulina é produzida pelas células beta pancreáticas, porém, sua ação está dificultada, caracterizando um quadro de resistência insulínica. Isso vai levar a um aumento da produção de insulina para tentar manter a glicose em níveis normais. Quando isso não é mais possível, surge o diabetes. A instalação do quadro é mais lenta e os sintomas - sede, aumento da diurese, dores nas pernas, alterações visuais e outros - podem demorar vários anos até se apresentarem. Se não reconhecido e tratado a tempo, também pode evoluir para um quadro grave de desidratação e coma. Ao contrário do Diabetes Tipo 1, há geralmente associação com aumento de peso e obesidade, acometendo principalmente adultos a partir dos 50 anos. Contudo, observa-se, cada vez mais, o desenvolvimento do quadro em adultos jovens e até crianças. Isso se deve, principalmente, pelo aumento do consumo de gorduras e carboidratos aliados à falta de atividade física. 
Outros tipos de diabetes são bem mais raros e incluem defeitos genéticos da função da célula beta (MODY 1, 2 e 3), defeitos genéticos na ação da insulina, doenças do pâncreas (pancreatite, tumores pancreáticos, hemocromatose), outras doenças endócrinas (Síndrome de Cushing, hipertireoidismo, acromegalia) e uso de certos medicamentos.
Pré-diabetes é quando os níveis de glicose no sangue estão mais altos do que o normal, mas ainda não estão elevados o suficiente para caracterizar um Diabetes Tipo 1 ou Tipo 2. É um sinal de alerta do corpo, que normalmente aparece em obesos, hipertensos e/ou pessoas com alterações nos lipídios. 
Diabetes Gestacional - Atenção especial deve ser dada ao diabetes diagnosticado durante a gestação. A ele é dado o nome de Diabetes Gestacional. Pode ser transitório ou não e, ao término da gravidez, a paciente deve ser investigada e acompanhada.. Na maioria das vezes ele é detectado no 3o trimestre da gravidez, através de um teste de sobrecarga de glicose. As gestantes que tiverem história prévia de diabetes gestacional, de perdas fetais, má formações fetais, hipertensão arterial, obesidade ou história familiar de diabetes não devem esperar o 3º trimestre para serem testadas, já que sua chance de desenvolverem a doença é maior.
DIABETES E IAM
A concentração elevada de glicose crônicamente pode causar injúria tecidual. Isto pois os vasos sanguíneos em diversos tecidos começam a funcionar anormalmente e passam por alterações estruturais que resultam em aporte inadequado de sangue para os tecidos. Esta situação leva a aumento do risco de ataque cardíaco, derrame, doença renal no estágio terminal, retinopatia, cegueira, isquemia e gangrena nos membros. 
Além disso, a hipertensão, secundária a lesão renal, e a aterosclerose, secundária ao metabolismo anormal dos lipídios, frequentemente desenvolvem-se nos pacientes portadores de diabetes e amplificam a lesão tecidual causada pela glicemia elevada. 
4. A disfunção do pâncreas endócrino pode gerar uma alta pressão arterial? 
Além da doença renal, ou nefropatia diabética, a hipertensão arterial no diabetes mellitus é causada por reabsorção de água e sódio juntamente à glicose filtrada nos rins e por aumento da rigidez dos vasos sanguíneos, as artérias, tanto por efeito do excesso de glicose por mecanismo conhecido como glicação, quanto por aterosclerose, isto é, entupimento dos vasos.
5. Como o IMC pode provocar uma disfunção no pâncreas endócrino? 
Em algumas pessoas obesas, o pâncreas gradativamente se esgota por secretar grandes quantidades de insulina ou fica prejudicado por fatores associados ao acúmulo de lipídeos no pâncreas, e se instala o diabetes melito completo. 
Alguns estudos sugerem que a obesidade se relaciona à resistência a insulina pois pode haver menos receptores de insulina no músculo esquelético, no fígado e no tecido adiposo. 
6. O que é obesidade andróide? Como pode provocar uma disfunção no pâncreas?
O sobrepeso e obesidade significa que o paciente está acima do peso normal máximo. A obesidade em si deve ser considerada uma enfermidade de grande importância clínica, pois se acompanha de distúrbios metabólicos relacionados com os lipídios e os glicídios com grande influência na morbidade e na mortalidade. 
De acordo com a maneira com que o tecido adiposo se distribui pelo corpo, divide-se a obesidade em dois tipos: 
· Obesidade central ou androide (maçã): a gordura se concentra mais no tórax e no abdome. É típica de homens, embora possa ocorrer em mulheres. A deposição de gordura não é so subcutânea, mas tambem intra-abdominal. Esse tipo está estreitamente relacionado com o surgimento de diabetes tipo 2, HA e IAM. 
· Obesidade periférica ou ginecoide (pêra): mais frequente nas mulheres, a gordura se deposita nas coxas, nádegas e regiões próximas a pelve. A deposição de gordura predomina na camada subcutânea, favorecendo o aparecimento de celulite, mas não se relaciona com as enfermidades. 
Neste sentido, a relação entre cintura e quadril segue as referências: mulheres RCQ<0,8 ; homens RCQ<0,9. A RCQ vem sendo substituida pela medida da circunferência abdominal (CA).
Além disso, o acúmulo de gordura na região torácica e abdominal é um quadro que se relaciona com enfermidades pois é a localização das vísceras, dentre elas o pâncreas. 
	Como Osória tem IMC de 32, possui obesidade grau I. A circunferência, por sua vez, é de 95cm, considerado altíssimo risco. 
7. O que é acantose nigricans? Como ela pode provocar disfunção no pâncreas endócrino? 
A Acanthosis nigricans (AN) é condição dermatológica caracterizada por espessamento, hiperpigmentação e acentuação das linhas da pele, gerando aspecto grosseiro e aveludado no local afetado. Histologicamente, é comum a observação de hiperceratose, projeção acentuada das papilas da derme e discreto espessamento das camadas da epiderme. Embora possa ocorrer em qualquer local da superfície corpórea,a área mais atingida é a região posterior do pescoço, seguida pelas axilas, face lateral do pescoço, superfícies flexoras dos membros, região periumbilical, inframamária, mucosa oral ou mesmo, em casos raros, planta dos pés e palma das mãos. 
Basicamente, AN pode ser dividida nas formas maligna e benigna. A forma maligna representa um marcador de neoplasias abdominais, particularmente o adenocarcinoma gástrico. As formas benignas são divididas em idiopática, hereditária, induzida por drogas e as causadas por doenças endócrinas.
As pessoas acima do peso, conforme o tempo vai passando, tendem a desenvolver resistência à insulina, o que acaba fazendo com que o corpo não utilize corretamente o hormônio. Assim, a insulina se acumula no organismo e faz com que as células da pele se reproduzam de uma forma muito rápida, causando o escurecimento da epiderme – camada mais externa da pele.
8. O que é dextrosol? 
Nome comercial que foi dado para a substância dextrose (substância que contém nível elevado de glicose).
9. Como é o valor adequado da glicemia quando o indivíduo está em jejum? Quando tempo depois de comer a glicemia abaixa?
O exame de glicose consiste na verificação da quantidade de açúcar no sangue e, com isso, é possível diagnosticar o diabetes. Para a pessoa já diabética, o teste avalia os valores de glicemia para ajustar ou melhorar o tratamento. Além do exame de glicose, muito conhecido, existe o de glicemia após a ingestão de dextrosol, que identifica a curva glicêmica.
· Deve ser realizado em jejum de 8h (no caso de adultos). Não pode exceder 14 horas.
· Ele é feito com dosagens separadas de glicose. O paciente deve beber 75g de dextrosol no laboratório.
· É feita uma retirada de sangue logo após a ingestão do líquido.
· A pessoa aguarda a próxima retirada de sangue, feita entre 1 hora e 2 horas após.
Exame da glicose em jejum
· Normal: inferior a 110mg/dl.
· Pré-diabetes: entre 110mg/dl e 125mg/dl.
· Diabetes: superior a 126mg/dl em dois dias diferentes.
Em jejum, Osória apresentava glicemia de 98, sendo normal neste caso. 
Teste de intolerância à glicose (feito após a ingestão de dextrosol)
· Normal: inferior a 140mg/dl.
· Pré-diabetes: entre 140mg/dl e 199mg/dl.
· Diabetes: igual ou superior a 200mg/dl.
Após administração de dextrosol, Osória apresentou glicemia de 170, sendo pré-diabetes. 
	Quando uma pessoa normal ingere 1 grama de glicose por kg de peso, o nível sérico de glicose aumenta de 90-100 para 120-140 e volta para a normalidade em cerca de 2 horas. 
10. Qual a chance de ter diabetes com o TGs elevados? 
TRIGLICÉRIDES 
• Normal <150mg/dL 
• Pouco elevado 150 -199mg/dL 
• Elevado 200-499mg/dL
 • Muito elevado >500mg/dL
	A paciente apresenta 350, estando na faixa elevada. Isto por conta do acúmulo de lipídios circulantes, causados pela falta de captação insulínica e, por isso, os ácidos graxos não são absorvidos e ficam circulando. 
COLESTEROL
· Colesterol total: Abaixo de 190;
· HDL: Acima de 40; -> a paciente tem baixo HDL
· LDL:
· Risco baixo: Abaixo de 130;
· Risco intermediário: Abaixo de 100;
· Risco alto: Abaixo de 70.
11. O que é sindrome metabolica? 
O termo Síndrome Metabólica descreve um conjunto de fatores de risco que se manifestam num indivíduo e aumentam as chances de desenvolver doenças cardíacas, derrames e diabetes.
A resistência insulínica faz parte dessa cascata de distúrbios, incluindo:
· obesidade, especialmente o acúmulo de gordura abdominal
· resistência a insulina
· hiperglicemia em jejum
· anormalidades lipídicas, tais como o aumento de TG no sangue e redução da lipoproteína de alta densidade (HDL)
· hipertensão
12. O que é intolerância a glicose? Como a intolerancia a glicose provoca a sindrome metabolica?
A intolerância a glicose é também chamada de pré-diabetes, estado no qual o paciente ainda não possui diabetes propriamente dita, mas está “caminhando” para chegar a ela. A glicemia em jejum está entre 100-125, o teste de intolerância a glicose entre 140-199. Para tal paciente, é impotante orientar a mudança no estilo de vida. 
13. O que é metformina? Como funciona e deve agir na intolerância a glicose? 
A metformina é um medicamento anti-hiperglicemiante, ou seja, impede a produção de glicose pelo fígado. A metformina (dimetilbiguanida) é um derivado da guanidina, o composto ativo hipoglicemiante da Galega officinalis. A experiência profissional com o uso da metformina mostra que esse medicamento é muito eficaz em reduzir a glicemia plasmática e a hemoglobina glicada nos pacientes com DM2. 
A redução da glicemia deve-se principalmente a suas ações hepáticas e musculares que apresentam efeito sensibilizador da insulina. No hepatócito, provoca inibição da gliconeogênese e da glicogenólise, e estimulação da glicogênese enquanto, nos tecidos periféricos insulinodependentes, principalmente na musculatura esquelética, aumenta a captação de glicose provocando rápida redução da glicemia plasmática. Diferentemente dos secretagogos, a metformina não aumenta os níveis plasmáticos de insulina e não é hipoglicemiante, mesmo em doses consideráveis.
14. Como a dieta e exercicios ajudam a reduzir a sindrome metabolica? 
Nas pessoas portadoras de diabetes tipo 2, dieta e exercícios são recomendados na tentativa de induzir a perda de peso e reverter a resistência à insulina. Nesse sentido, a perda de gordura pode minimizar a resistência insulinica e consequentemente o agravamento da doença. 
15. Como a diabetes pode provocar os sintomas de poliúria, polidipsia e polifagia? 
· Poliúria: o excesso de glicose sanguínea vai ser filtrada nos túbulos renais, contudo os glomérulos não absorvem, gerando uma glicosúria. Como a glicose tem participação importante na osmolaridade, ela “puxa” água, causando a diurese osmótica (urina mais). 
· Polidipsia: como está perdendo mais água, sente mais sede. 
· Polifagia: o alto catabolismo, sobretudo muscular (quebra de proteína) e de gordura, gera a fome excessiva no indivíduo. 
16. Porque a glicemia em jejum está alta?
Neste momento, como a paciente suspendeu o tratamento medicamentoso e a realização de dieta e exercícios físicos, ela acabou desenvolvendo diabetes tipo 2, caracterizada pois a glicemia em jejum apresenta-se nos níveis diagnósticos para diabetes (280). 
17. O que é diabetes de nervoso?
O estresse isoladamente não causa diabetes, mas pode piorar o quadro. Isto porque o estresse libera cortisol e adrenalina, hormônios gerados em situações de fuga, preparando o corpo para agir e, deste modo, aumentam a glicose sanguínea. 
18. O que é o pé de insulina? 
Insulina vegetal é obtida a partir de uma planta chamada Cissus sicyoides L., popularmente conhecida como mãe-brava, uva brava ou cipó-pucá, muito utilizada pela população para o tratamento da diabetes. Também é utilizada para o tratamento de abcessos, reumatismos e para ativar a circulação sanguínea.
O chá de insulina é feito a partir da folha da planta Cissus sicyoides, seja ela fresca ou seca. Em alguns estudos realizados com pessoa diabéticas ou pré-diabéticas, foi visto que houve uma diminuição nos níveis glicose no sangue, mas não se sabe o mecanismo.
19. Porque o paciente emagreceu apesar do aumento da ingesta alimentar? 
Pois há um elevado catabolismo proteico e lipídico, pela falta da sinalização insulinica para que estes componentes sejam absorvidos pelas células.