Introdução

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Introdução
A International Continence Society estabelece que
Incontinência Urinária (IU) é a perda involuntária de urina,que constitui desconforto social e higiênico e que pode ser demonstrado objetivamente.
 UI é uma condição comum afeta mulheres de todas as idades e pode interferir seriamente
o bem-estar físico, psicológico e social dos indivíduos afetados. Sua prevalência é maior no sexo feminino devido fatores anatômicos e aumento da idade (8-34% em idosos
adultos), muitas vezes sendo mal interpretados como uma parte natural da
o processo de envelhecimento.
É classificada como: (1) UI de estresse (IUE), a mais prevalente forma (55%) caracterizada por perda durante esforço físico sem contração do músculo detrusor; 
(2) solicitar interface do usuário (UUI)
isso ocorre quando o paciente sente uma súbita e forte desejo de anular, mas não é capaz de controlar o mecanismo de
micção;e (3) UI mista (MUI), que é a combinação de SUI e UUI.
Um concomitante muito comum da IU é o prolapso de órgãos pélvicos, estimado em 41 a 65% das mulheres.
Prolapso genital se origina do desequilíbrio das forças responsáveis ​​pela manutenção do posicionamento normal dos órgãos pélvicos e aqueles que geralmente os impedem de expulsar da pelve.
O prolapso é mais comum em mulheres multíparas e mais velhas devido a deficiência de estrogênio e envelhecimento, levando ao relaxamento das estruturas do assoalho pélvico e subsequente incapacidade de manter o posicionamento normal do órgão pélvico.
A função urinária pode ser reproduzida e avaliada comum estudo urodinâmico, um teste que é considerado o ouro padrão, mas também caro. O grau de força muscular do assoalho pélvico geralmente tem uma relação positiva com a
nível de continência e pode ser medido por perineometria e palpação bi-digital, que são usadas rotineiramente devido à
simplicidade de aplicação, baixo custo, boa confiabilidade técnica,e boa aceitação pelas mulheres.
O tratamento conservador da IU é justificado se os sintomas forem leves porque pode curar ou melhorar muitos sintomas,tornando a cirurgia desnecessária nesses casos. A escolha
tratamento conservador também é favorecido pelo fato de que tratamento cirúrgico não é eficaz em todos os casos e recidiva
os sintomas podem ocorrer dentro de cinco anos da cirurgia.
Entre os modos de tratamento conservador estão os medicamentos e tratamento fisioterapêutico. Os recursos utilizados na fisioterapia incluem exercícios para os músculos do assoalho pélvico
(PFM) e eletroestimulação endovagina.
Exercício é o terapia preferida ,por oferecer uma opção menos invasiva com baixo risco de complicações.
Segundo Amaro, Gameiro e Padovani, o uso de
A estimulação elétrica perineal é essencial para promover recuperação de um comando voluntário ausente ou deficiente, ajudando os pacientes a tomar consciência da ação do períneo
músculos. É recomendado principalmente para mulheres com função muscular menor ou igual a três no Oxford ou
Ortiz escala (0-5) até que a contração ativa seja alcançada.
Sabe-se que a paridade influencia o desenvolvimento e / ou a
gravidade da UI. No entanto, o papel do prolapso na IU ainda é obscuro e não se sabe se influencia os resultados do tratamento fisioterapêutico para a IU. Portanto,o objetivo do presente estudo foi avaliar o efeito da presença de prolapso genital no tratamento fisioterapêutico da interface do usuário em mulheres. Os objetivos específicos eram medir
Função PFM em mulheres com IU, com e sem genital
prolapso; comparar os valores da função PFM de mulheres com prolapso para mulheres sem prolapso antes e depois de um programa de tratamento fisioterapêutico; estabelecer o
número de sessões de tratamento fisioterapêutico necessárias para melhorar a perda urinária entre mulheres com IU, com e sem prolapso genital; para descobrir qual dos três tipos de IU é a mais prevalente em mulheres com e sem prolapso genital; e comparar a função da GFP nas mulheres
agrupados de acordo com o tipo de interface do usuário.
Métodos 
Este foi um estudo quase experimental antes e depois que fez parte de um estudo maior intitulado “A influência de intervenção fisioterapêutica na qualidade de vida de pacientes com incontinência urinária ”. Foi realizado entre junho 2006 e novembro de 2008 no Setor de Fisioterapia da Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (HSL-PUCRS), Porto Alegre, RS, Brasil. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da PUCRS (número 06/03194). Os princípios éticos foram respeitados nos termos da Resolução CNS-MS 196/9616. Todos os participantes assinaram um termo de consentimento informado. O estudo incluiu 48 mulheres (35 a 78 anos) de Porto Alegre e interior do estado do Rio de Janeiro Grande do Sul. Todas as mulheres encaminhadas ao Serviço de Setor de Terapia pelo ambulatório de uroginecologia da HSL com diagnóstico médico de IU clínica foram incluídos, independentemente do tipo (estresse, desejo ou misto). Os participantes foram excluídos se, durante o período do estudo, realizou qualquer tipo de tratamento fisioterapêutico adicional ou iniciou qualquer tipo de atividade física estruturada, além de os previstos neste protocolo. Outros critérios de exclusão foram patologias que poderiam promover outras deficiências, como: doenças pulmonares graves, doenças neurológicas, doenças oncológicas, doenças cardíacas graves ou cirurgia corretiva para IU. 103 Rev Bras Fisioter. 2012; 16 (2): 1
Os participantes foram avaliados antes e após o tratamento fisioterapêutico através de anamnese e medidas de
Função PFM (perineometria e teste bi-digital). A avaliação teve duração média de 30 minutos, incluindo 10 minutos para avaliar a função muscular. Somente a perineometria e
o teste bi-digital foi repetido no final do tratamento.
Na anamnese, foram coletados dados sobre tipo de IU, duração dos sintomas, idade, paridade, tipo de parto, número partos e crianças, presença de constipação e prolapso. As informações obtidas dos pacientes foram verificado com os dados em seus registros médicos.
A avaliação objetiva da função GFP foi realizada
utilizando um perineômetro digital (Kroman - T.I.U. - 40 KG, São Paulo, SP), com um sensor de pressão que varia de 0 a 1,64 cmH2
O (menor valor normal de acordo com o fabricante: 0,49 cmH2O). O sensor foi inserido na vagina canal, enquanto o participante permaneceu em decúbito dorsal
com joelhos semi-flexíveis. Os participantes foram solicitados a realizar três contrações máximas consecutivas, e o
o valor mais alto foi usado como referência. A unidade original de medição fornecida pelo equipamento (Sauers) foi convertida em equivalente em cmH2O.
A avaliação subjetiva da função GFP foi realizada
com o teste bi-digital, por palpação digital transvaginal, com o participante em decúbito dorsal com semiflexão joelhos. A função da GFP (músculo levator ani e músculo bulbo-esponjoso) foi avaliada contra os dedos dos
examinador de acordo com a Escala Ortiz (0-5), que classifica funcionam como: nota zero - nenhuma função perineal objetiva
com palpação; grau um - ausente, reconhecido apenas com palpação; grau dois - fraco, reconhecido com palpação; grau
função de três objetivos presente e sem resistência a palpação; grau quatro - função objetivo presente e oposta resistência à palpação mantida por menos de cinco segundos; grau cinco - função objetivo presente e resistência à oposição
palpação mantida por mais de cinco segundos.
Depois de avaliadas, as mulheres foram submetidas a tratamento terapêutico com exercícios (15 minutos) e perineal
estimulação elétrica (10 minutos), em uma única sessão por semana, por no máximo 15 semanas. Assim que os pacientes
continência relatada ou ao final de 15 sessões, eles foram reavaliado pelo mesmo examinador.
O exercício consistiu na ativação do assoalho pélvico com o auxílio de bola e elástico. Os exercícios foram: pélvicos ponte em decúbito dorsal, abdução e adução do
quadril com o paciente em decúbito dorsal e,
então, sentado. Todos os exercícios envolveram isotônico e isométrico contraçõesmantidas por 6 segundos, com uma série de dez
repetições para cada tipo de exercício, portanto, dois conjuntos de cada exercício foi realizado.
A eletroterapia foi realizada com aparelho
(Dualpex 961 URO QUARK, Piracicaba, SP) conectado a um eletrodo introduzido na vagina com intensidade ajustada de acordo com a tolerância do participante, atingindo um pico a
corrente máxima de 60 mA, por 10 minutos. Os parametros da corrente elétrica variou de acordo com o tipo de interface do usuário:
para UUI, frequência heterodina de 2 K / 10 Hz; para SUI, Kots corrente de 2 K / 50 Hz, tempo de sustentação = 6 s, tempo de repouso = 2 x
tempo de sustentação e aumento de 100 µs; e para MUI, alternando frequências de 10 Hz e 50 Hz, p. 10 Hz por semana e 50 Hz na semana seguinte.
Os dados foram inseridos no banco de dados duas vezes para eliminar erros de digitação. A análise estatística foi realizada utilizando SPSS, versão 13.0. Significância estatística para todas as análises foi estabelecido em p <0,05. Os dados foram testados quanto à normalidade (teste de Shapiro-Wilk).
A presença de prolapso foi comparada com o número de partos normais usando o teste exato de Fisher e com o diagnóstico médico da interface do usuário usando o teste qui-quadrado de Pearson.
As mulheres foram divididas em dois grupos (com e sem prolapso) e comparados em termos de número total de sessões
(Mann-Whitney), função da GFP medida pelo perineômetro(Teste de Wilcoxon) e pelo teste bi-digital (teste de Wilcoxon).
Os resultados obtidos com o perineômetro (pré e pós-tratamento) foram comparados entre as categorias de diagnóstico médico (SUI, UUI e MUI) usando o teste ANOVA,
Considerando que os resultados dos testes bi-digitais foram comparados
Teste de Kruskal-Wallis.
Resultados
As características da amostra são mostradas na Tabela 1.
Entre os 48 participantes avaliados, a maioria era de média(53,8 ± 10,9 anos), mulheres casadas com problemas incompletos ensino fundamental e não residentes da cidade do Porto
Alegre. O número de crianças para o grupo total variou de 0 a 7 (2,6 ± 1,5).
A duração dos sintomas da IU variou de dois a 28 anos (7,9 ± 5,3), com 75% dos participantes com duração de UI≤10anos e 25% com duração da IU> 10 anos (Tabela 1). Lá duas nulíparas e 46 multíparas (95,8%) mulheres, a maioria teve partos normais (29/46). Prolapso pélvico foi encontrado em 72,4% das mulheres que tiveram parto normal, 100% daqueles que tiveram cesariana e 77,8% daqueles que tiveram partos normais e cesáreos.
Na comparação entre a presença de prolapso e
número de partos normais, não houve associação significativadetectado (p <0,05; teste exato de Fisher). Entre os participantes que tiveram um ou dois partos, 73,9% tiveram prolapso e entre dos participantes com três ou mais partos, 73,3% apresentaram prolapso. Na comparação entre prolapso e o número de cesariana, nenhuma associação significativa foi detectada.
Em nosso estudo, 23 mulheres tiveram um diagnóstico clínico de MUI
(48%); 19 mulheres tinham IUE (39,5%) e seis mulheres tinham UUI
(12,5%). Não foi detectada associação significativa entre os presença de prolapso e diagnóstico médico da IU. Contudo,os resultados mostraram prolapso em 84,2% dos participantes com SUI, 69,6% dos participantes com MUI e 66,7% dos participantes com UUI.
Ao comparar o tipo de parto com o clínico
diagnóstico de IU, foi encontrada associação significativa com IUE
(p = 0,05) e tendência de associação entre não ter cesárea e UUI e MUI. De acordo com a porcentagem distribuição observada, 83,3% dos participantes que tiveram cesariana tiveram IUE. Entre os participantes não submetidos
para cesariana, 5,0% tinham MUI e 10% UUI. Entre aqueles que tiveram parto normal, 58,6% tiveram diagnóstico de MUI.
A Tabela 1 mostra as porcentagens de pacientes que tiveram episiotomia (68,4%), constipação (37,5%) e obesidade (39%),
e que realizavam atividade física (39%). O número total de sessões variou de oito a 15 (13,5 ± 2,2), e nenhuma diferença estatística significativa foi detectada (p = 0,311;
Tabela 1) entre o grupo com prolapso (n = 36) e sem prolapso (n = 12).
No que diz respeito ao resultado do tratamento, do total de 48 mulheres, 42 (87,5%) eram continentes, 6,3% relataram melhora e 6,3% estavam insatisfeitas. Apenas um paciente teve nota Prolapso posterior e foi satisfeito (continente) após 15
sessões.
Na comparação pré e pós-tratamento da função da MAP, medida pelo perineômetro (Tabela 2), não houve significância
foi encontrada diferença nos participantes sem prolapso(p = 0,136). No entanto, nos participantes com prolapso, há houve um aumento significativo da função muscular pós-tratamento
(p = 0,048).
Após o tratamento fisioterapêutico, os resultados mostraram valores significativamente mais altos para a função da MAP, comparados ao pré-tratamento nos dois grupos (Tabela 2). Deve-se ressaltar que,nas comparações do grupo com prolapso, as diferenças foram maiores do que no grupo sem prolapso. Insignificante
Foi detectada diferença entre as médias das três categorias de diagnóstico médico (SUI, UUI e MUI) obtidas por perineômetro e o teste bi-digital pré e pós-tratamento.
Discussão
Pacientes com IU ainda demoram a procurar ajuda para sua condição. No presente estudo, os sintomas duraram quase oito anos antes dos participantes procurarem ajuda ou ouvirem sobre
tratamento. Talvez esse atraso se deva ao fato de que os mais tipo prevalente de IU foi leve e moderado e as mulheres com esse grau de incontinência geralmente não procura ajuda1
 e / ou o fato de que muitas mulheres não sabem que a interface do usuário pode ser tratada,
considerando-o um resultado natural da entrega e do envelhecimento processo. A IU pode surgir durante a gravidez, mas geralmente está relacionada ao dano neuromuscular do assoalho pélvico durante a gravidez vaginal.
parto, principalmente em mães de primeira viagem.
o presente estudo, os resultados confirmaram que mulheres multíparas que tiveram parto vaginal têm maior probabilidade de ter
diminuição da função da MAP, levando à IU feminina5,14,22, apesar de
função de contração, conforme relatado por Isherwood e Rane5
. Segundo esses autores, o tipo mais comum de interface do usuário é a SUI.
Em nossa amostra de estudo, o MUI teve uma prevalência de 48%. Contudo,
quando comparamos o tipo de IU com a presença de lesões pélvicas
prolapso, 84,2% dos participantes tiveram IUE, o que concorda com o
achados de Marinkovic e Stanton6
 que encontraram uma forte associação entre prolapso leve ou moderado e IUE. Noutro
No estudo realizado com 330 pacientes com vários graus de cistocele (nota 1 a 4), também houve casos de leve ou moderada
prolapso associado à IUE23.
O parto vaginal foi considerado prognóstico dos três tipos de incontinência. Neste estudo, houve predomínio de MUI entre as participantes que tiveram parto normal, enquanto as que foram submetidas à cesariana teve associação significativa com o diagnóstico de IUE.
Menta e Schirmer recomendam incentivar o normal parto com uso seletivo de episiotomia. No entanto, perineal a proteção nem sempre é garantida pela incisão cirúrgica
por causa da difícil recuperação dos músculos incisados. 
No presente estudo, 68,4% dos participantes tiveram episiotomia
e ainda desenvolveu a interface do usuário, confirmando os achados de Menta e
Schirmer.
A constipação é uma queixa comum que pode estimular receptores na bexiga e subsequentemente reduzem sua contratilidade, levando à micção incompleta.
Os resultados obtidos por Sobhgol e Charandabee indicam que o risco para todos os tipos de interface do usuário aumentados com constipação. No presente estudo, mais de um terço dos participantes (37,5%)constipação relatada.
Dannecker et al. encontraram efeito terapêutico significativo e duradouro após o treinamento com PFM, em contraste com os achados de
outros autores, que relataram taxas de cura a longo prazo de apenas
17% para cirurgia de IU. Dannecker et al.
 alcançou um nível elevado melhora auto-referida (94%) e melhora da satisfação dos pacientes com o resultado terapêutico.Depois de três anos, 71% das 390 mulheres ainda relataram uma melhoria duradourados sintomas da UI.
Como em qualquer tipo de treinamento muscular,
no entanto, os ganhos devem ser mantidos com o exercício regular como o treinamento semanal utilizado no presente estudo.
Amaro, Gameiro e Padovaniavaliaram a força da MAP com o perineômetro e encontrou um aumento significativo após o tratamento utilizado. Em nosso estudo, esse aumento foi apenas
significativa no grupo com prolapso. Dannecker et al.
função da PFM medida usando palpação digital vaginal e Oxford Grading Scale e encontrou um aumento considerável na função muscular após o treinamento físico, demonstrado
ser eficaz mesmo em mulheres com IU grave. Digita vaginal palpação é o método mais utilizado para avaliar a função da músculos perineais.
Segundo Bø, Talseth e Holme, os exercícios são
mais eficaz que a estimulação elétrica, cones vaginais ou nenhum tratamento em mulheres com IUE. Em contraste, Castro et al. afirmam que esses três modos diferentes de terapia são igualmenteeficaz para UUI e SUI. No presente estudo, a combinação de exercício e estimulação elétrica foi demonstrada ser eficaz, pois a maioria dos participantes relatou estar
continente no final do tratamento. Essa alta resolução Ghroubi et al., em estudo com 47
pacientes com IU associada ao prolapso de grau 1 ou 2 que recebeu treinamento em consciência muscular perineal (palpação
e biofeedback) e estimulação elétrica. Os autores
demonstrou que o tratamento conservador pode ser eficaz nesses pacientes através da melhora dos sintomas clínicos e dos parâmetros urodinâmicos.
Os participantes do presente estudo precisaram de uma média de 13 sessões de tratamento para alcançar a continência. Estes resultados são
semelhantes aos de Lorenzo Gómez et al.28, que realizaram uma programa de tratamento com reeducação perineal através de Kegel
exercícios e estimulação elétrica vaginal com duas vezes por semana sessões por um período máximo de dez semanas. Os autores observaram que 71,42% dos pacientes apresentaram melhora no quarto semana, e 80% deles haviam melhorado até a décima semana do
programa. Assim como Lorenzo Gómez et al.28 mostraram melhora dos sintomas da IU com menos da metade do número de tratamentos
sessões utilizadas no presente estudo, Pena Outeiriño et al. encontraram
melhora em mulheres (n = 72) com baixo tom de PMF ou incapacidade de entender a mecânica da contração perineal após seis sessões de 20 minutos de estimulação elétrica com bifásico
correntes. No entanto, a taxa de melhoria relatada pelo autores (66%) foi inferior ao do presente estudo (87,5%).
Arruda e Girão30 também encontraram resultados semelhantes em 29 mulheres com instabilidade da bexiga que recebeu estimulação elétrica vaginal
em sessões quinzenais de 20 minutos por um período de três meses consecutivos e, após o tratamento, 75,85% foram curados
ou apresentou melhora.
Com base nos resultados do presente estudo, podemos concluir que mulheres com IU, independentemente da presença de prolapso ou
tipo de incontinência, não diferem significativamente em termos de
função muscular e resposta ao tratamento. Todos os participantes responderam positivamente ao tratamento após um número semelhante de sessões, mostrando aumento da função da MAP, apesar da frequência de apenas uma sessão por semana devido à distância à instalação de tratamento e fatores socioeconômicos. Portanto, a eletroterapia combinada ao exercício é eficaz em
tratar e / ou curar os sintomas da IU, com ou sem
associados ao prolapso pélvico e independentemente do tipo de incontinência clínica.