DIVERTÍCULOS DO ESÔFAGO

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DIVERTICULOS DO ESOFAGO
CLEBER DARIO PINTO KRUEL
ANDRE RICARDO PEREIRA ROSA
MARNER LOPES DA SILVEIRA
Cleber Dario Pinto Kruei - TCBC. Professor associado do departamento de Cirurgia da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Professor permanente do programa
de Pos-Graduagao em Cirurgia da Famed/UFRGS. Doutorem Gastrenterologia Cirurgica pela
Universidade Federal de Sao Paulo (Unifesp). Pos-doutor - bolsa CAPES- Milao, Italia.
Andre Ricardo Pereira Rosa - TCBC. Doutor em Cirurgia pelo Programa de Pos-graduagao
em Cirurgia da Famed/UFRGS.
Marner Lopes da Silveira - Cirurgiao toracico. Mestre em Cirurgia pelo Programa de Pos-
graduagao em Cirurgia da Famed/UFRGS.
INTRODUQAO
IOs diverticulos do esofago ocorrem em pacientes a partir da quinta decada de vida e estao
Iassociados a disturbios da motilidade esofagica. Os sintomas mais frequentes sao a disfagia
lea regurgitagao com aspiragao do conteudo regurgitado, invariavelmente contaminado pelas
|bacterias da cavidade oral, com pneumonia aspirativa.
Com o aumento da expectativa de vida na maioria dos paises desenvolvidos e em desenvolvi-
mento, a prevalence dos disturbios motores primarios do esofago e dos disturbios da deglutigao
associados a patologias do sistema nervoso central, degenerativas ou cerebrovasculares tende a
aumentar proporcionalmente a populagao idosa. Isso justifica o estudo e o conhecimento dessas
patologias por parte dos medicos clinicos, gastrenterologistas e cirurgioes.
OBJETIVOS
|Apos a leitura deste capitulo, espera-se que o leitor seja capaz de:
classificar os diverticulos do esofago;
conhecer a etiopatogenia dos diverticulos do esofago;
identificar as manifestagoes clinicas dos diverticulos do esofago;
escolher a melhor opgao de tratamento para os diverticulos do esofago.
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IESQUEMACONCEITUAL
Diverticulos
do esofago
Conceitos
Classificagao
Manifestagoes clinicas
Tratamento
Caso clinico
Conclusao
Etiopatogenia
CONCEITOS
Diverticulo e uma formagao sacular, em fundo cego, revestida de epitelio e que tern
comunicagao com viscera oca.
E chamado diverticulo verdadeiro quando e formado por todas as camadas correspondentes as
da viscera afetada.
Pseudodiverticulo ocorre quando a parede perde uma ou mais das suas camadas. Por exemplo,
o diverticulo de Zenker e formado apenas por mucosa e submucosa, caracterizando, assim, urn
pseudodiverticulo.
CLASSIFICAgAO
Quanto a etiopatogenia, os diverticulos classificam-se em:
diverticulos de pulsao ocorrem como alteragao secundaria a uma incoordenagao motora ou
como parte das manifestagoes de urn disturbio motor do esofago, com formagao de pseudo-
diverticulos;
diverticulos de tragao ocorrem como resultado de processo inflamatorio com retragao cicatricial
dos tecidos periesofagicos e formagao de diverticulos verdadeiros.
Quanto a localizagao, os diverticulos estao assim classificados:
diverticulos faringoesofagicos- tambem chamados diverticulos de Zenker,1 ocorrem na tran-
sigao faringoesofagica, acima e posteriores ao musculo cricofaringeo. Sao pseudodiverticulos
de pulsao;
diverticulos do esofago medio - sao diverticulos de tragao, secundarios a processos infla-
matorios linfonodais subcarinais;
diverticulos epifrenicos-pseudodiverticulos que sao causados por disturbio motor esofagico
relacionado ao esfincter esofagiano inferior.
ETIOPATOGENIA
Os diverticulos de pulsao resultam de urn gradiente de pressao transmural, com herniagao da
mucosa atraves de urn ponto fraco da parede muscular do esofago.
No diverticulo de Zenker, o ponto de herniagao corresponde ao cruzamento das fibras muscula-
res acima do musculo cricofaringeo, cuja incoordenagao a deglutigao e responsavel pelo gradiente
pressorico.
No diverticulo epifrenico, o ponto fraco comumente encontra-se no tergo inferior do esofago to-
racico, logo acima do diafragma, e a herniagao se da para o lado esquerdo.
Os diverticulos de tragao sao causados por retragao dos tecidos periesofagicos secundaria a
processos inflamatorios. A causa mais comum sao as doengas granulomatosas com comprometi-
mento dos linfonodos subcarinais, em especial as sequelas de tuberculose.
MANIFESTAQOES CUNICAS
A manifestagao clinica mais comum nos diverticulos de pulsao (acima de 80% no diverticulo de
Zenker)2 e a disfagia. Tambem ocorre regurgitagao e aspiragao, disfonia e halitose. A pneumonia
aspirativa em pacientes idosos frequentemente e causa de obito.
O As complicagoes dos diverticulos de Zenker nao-tratados incluem bezoar, fistula aero-digestiva nao-neoplasica adquirida,3 paralisia de corda vocal, fistula para o ligamentopre-vertebral com osteomielite cervical, ulceragao, hemorragia e, raramente, cancer.4
Para os diverticulos epifrenicos estao descritas complicagoes que incluem ulceragao
peptica com sangramento e, de forma infrequente, cancer.
Os diverticulos de tragao em geral sao assintomaticos e sao achados ocasionais em exames
radiologicos do torax indicados por outro motivo.
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DIVERTICULOS
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O 1. Analise as afirmativas a seguir sobre os diverticulos do esofago.
I - Os diverticulos de Zenker sao formados por mucosa e submucosa, faltando a
camada muscular.
II - Os diverticulos do tergo medio do esofago sao formados por mucosa, submucosa
e camada muscular.
Ill - Os diverticulos epifrenicos sao formados por mucosa, submucosa e camada
muscular.
Estao corretas apenas as alternativas:
A) I.
B) II.
C) I e l l.
D) l i e III.
2. Numere a segunda coluna de acordo com a primeira, relacionando os diverticulos
a sua descrigao quanto a classificagao.
A) Diverticulos ( ) Ocorrem como resultado de processo inflamatorio com
de pulsao retragao cicatricial dos tecidos periesofagicos e forma-
B) Diverticulos gao de diverticulos verdadeiros.
de tragao ( ) Chamados diverticulos de Zenker, ocorrem na transi-
C) Diverticulos gao faringoesofagica, acima e posteriores ao musculo
faringoesofagicos cricofaringeo.
D) Diverticulos ( ) Sao diverticulos de tragao, secundarios a processos
do esofago medio inflamatorios linfonodais subcarinais.
E) Diverticulos ( ) Ocorrem como alteragao secundaria a uma incoor-
epifrenicos
< )
denagao motora ou como parte das manifestagoes
de urn disturbio motor do esofago, com formagao de
pseudodiverticulos.
Pseudodiverticulos que sao causados por disturbio
motor esofagico relacionado ao esfincter esofagiano
inferior.
Respostas no final do capitulo
3. Qual a etiopatogenia dos diverticulos de tragao?
A) Sao causados por retragao dos tecidos periesofagicos secundaria a processos
inflamatorios, sendo a causa mais comum as doengas granulomatosas com
comprometimento dos linfonodos subcarinais, em especial as sequelas de tuber-
culose.
B) Resultam de urn gradiente de pressao transmural, com herniagao da mucosa
atraves de urn ponto fraco da parede muscular do esofago.
C) 0 ponto de herniagao corresponde ao cruzamento das fibras musculares acima
do musculo cricofaringeo, cuja incoordenagao a deglutigao e responsavel pelo
gradiente pressorico.
D) 0 ponto fraco comumente encontra-se no tergo inferior do esofago toracico, logo
acima do diafragma, e a herniagao se da para o lado esquerdo.
4. Assinale a alternativa correta sobre os diverticulos do esofago.
A) 0 sintoma mais frequente e a disfonia.
B) A causa de obito principal e a pneumonia aspirativa.
C) 0 cancer de esofago no diverticulo e frequente e deve indicar endoscopias seriadas
para detecgao precoce.
D) 0 sintoma mais frequente nos diverticulos de tragao e a disfagia.
Respostas no final do capitulo
TRATAMENTO
Os objetivos do tratamento dos diverticulos do esofago sao:
alivio da disfagia;
prevengao da aspiragao;
cessagao do progressive aumento de volume do diverticulo.
Para o alivio da disfagia, deve-se privilegiar o tratamento do disturbio motor subjacente.
t&M No caso do diverticulo de Zenker , a miotomia do cricofaringeo alivia a incoordenagao,
permitindo a deglutigao sem formar o gradiente pressorico que propicia a formagao e a
retengao do conteudoalimentar no diverticulo.
A miotomia pode facilitar o esvaziamento do diverticulo para o esofago, prevenindo assim a regur-
gitagao e a aspiragao de conteudo alimentar, alem de impedir o aumento progressive de volume
do diverticulo.
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As opgoes cirurgicas para o tratamento especifico do diverticulo de Zenker sao a diverticu-
lectomia, com sutura manual ou com uso de sutura mecanica, ou a diverticulopexia.
No caso do tratamento endoscopico, a opgao de tratar especificamente o diverticulo nao e utiliza-
da (Figura 1).
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Figura 1- Tecnica do tratamento endoscopico do diverticulo
de Zenker.
Fonte: Adaptada de Ferreira e colaboradores (2008).2
© 0 tamanho do diverticulo de Zenker e urn fator importante para a indicagao da tecnicaendoscopica. Feussner5 destaca os maus resultados do tratamento endoscopico dosdiverticulos pequenos (aqueles com menos de 3cm) devido a secgao incompleta do
musculo cricofaringeo. Assim, o tratamento endoscopico, independentemente da tecnica
utilizada, deve ser reservado aos diverticulos com mais de 3cm, especialmente se for
utilizada a tecnica com grampeador endoscopico.6
Bonavina e colaboradores7 demonstraram que os resultados da cirurgia aberta e da tecnica en-
doscopica com grampeador sao semelhantes e que o diverticulo menor do que 3cm e uma contra-
indicagao absoluta para o tratamento endoscopico.
O No diverticulo epifrenico, o alivio da disfagia e contemplado pela miotomia esofagicaampla, que envolve o segmento infradiverticular e cardia. Esse procedimento deve estarassociado a realizagao de uma valvula parcial para prevenir o refluxo gastresofagico. As
opgoes de acesso podem ser minimamente invasivas ou abertas, e ha experience tanto
com toracoscopia videoassistida como com videolaparoscopia.8'910 Os resultados obtidos
sao bons em mais de 75% dos pacientes operados,11 com mortalidade abaixo de 10%.12
Os diverticulos de tragao em geral sao achados ocasionais, nao determinando sintomas e, por-
tanto, nao necessitam de tratamento.
Sao muito importantes as consideragoes quanto aos cuidados anestesicos. 0 paciente com pa-
tologia esofagica que determina retengao de residuos por diverticulo, acalasia com megaesofago
ou obstrugao por neoplasia tern risco de regurgitagao e aspiragao de conteudo esofagico conta-
minado para a via aerea, com o decubito dorsal horizontal e no processo de indugao anestesica e
entubagao orotraqueal.
Para minimizar as complicagoes aspirativas, recomenda-se esvaziar da melhor maneira possi-
vel o conteudo esofagico no pre-operatorio, o que pode requerer uma internagao. E igualmen-
te importante utilizar para a indugao anestesica tecnicas de entubagao de sequencia rapida com
protegao da via aerea.
A sedagao profunda para procedimento endoscopico, principalmente em pacientes idosos, deve
levar em conta o risco de aspiragao e a utilizagao de tecnicas de protegao da via aerea, em alguns
casos sendo indicada a entubagao traqueal. E recomendada, para a endoscopia digestiva alta nestes
pacientes, a presenga de anestesista com experience no manejo desse tipo de situagao clinica.
LEMBRAR
Nao se recomenda o uso de anestesia local no tratamento cirurgico dos diverticulos
do esofago, embora a nao-utilizagao de anestesia geral seja citada como vantagem
do tratamento endoscopico.
5. No caso de indicagao do tratamento endoscopico para o diverticulo de Zenker,
o tamanho do diverticulo e urn fator importante. Assim, o tratamento endoscopico,
independentemente da tecnica utilizada, deve ser reservado aos diverticulos:
A) de ate 1cm.
B) com mais de 3cm.
C) de 1 a 2cm.
D) de 2 a 3cm.
6. A principal tecnica do tratamento dos diverticulos de Zenker e:
A) miotomia do cricofaringeo.
B) diverticulectomia.
C) diverticulopexia.
D) nenhuma das alternativas.
Respostas no final do capitulo
7. Descreva o tratamento para o diverticulo epifrenico.
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O 8. Analise as afirmativas a seguir sobre o tratamento dos diverticulos de Zenker.
I - Aanestesia geral deve ser utilizada sempre que as condigoes clinicas do paciente
permitirem.
II - Recomenda-se o uso de tecnicas de entubagao rapida para pacientes com
diverticulos esofagicos.
III - A anestesia local com sedagao e vantajosa em termos de seguranga.
Esta(ao) correta(s) apenas a(s) afirmativa(s):
A) I.
B) II.
C) I e l l.
D) l i e III.
9. Assinale a alternativa INCORRETA sobre os diverticulos do esofago.
A) Os diverticulos do esofago sao patologias raras de pacientes idosos, nao tendo
importance na pratica cotidiana do cirurgiao.
B) Com o aumento progressive da populagao idosa, os diverticulos do esofago podem
apresentar urn aumento na incidence.
C) Os pacientes com acidente vascular cerebral podem ter incoordenagao do meca-
nismo da deglutigao, com disfagia, mesmo sem achado de divertlculo.
D) Os diverticulos do esofago fazem parte do espectro de doengas motoras do
esofago e devem fazer parte da experience do cirurgiao.
Respostas no final do capitulo
CASO CLINICO
Paciente masculino, de 71 anos, tern queixa de disfagia ha varios anos, progressiva, interna por
pneumonia aspirativa. Queixou-se tambem de regurgitagao noturna e emagrecimento de 12kg nos
ultimos 3 meses (Figura 2).
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ii i •2ri
L B
Figura 2- A) e B) Raios X de torax: pneumonia no lobo inferior do pulmao direito, com diverticulo do esofago
demonstrado pelo contraste oral.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Apos ter sido tratado para pneumonia com antibioticoterapia, o paciente foi submetido a diverticu-
lectomia com miotomia de Heller, com acesso atraves de toracotomia esquerda com preservagao
muscular (Figuras 3 e 4). Nao foi utilizada valvula antirrefluxo. Por esta via de acesso, a tecnica
indicada seria a valvula parcial Belsey Mark IV.
Figura 3 - Diverticulo do esofago inferior visto por toracoto-
mia esquerda.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
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Figura 4 - Miotomia de Heller, do cardia ate a veia pulmo-
nar inferior.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
0 paciente recuperou-se sem intercorrencias e apresentou alivio da disfagia, sem novos episodios
de regurgitagao ou pneumonia.
10. No caso clinico apresentado, o fato de nao ser utilizada a valvula antirrefluxo
deve ser considerado:
A) um erro do cirurgiao, pois o paciente obrigatoriamente devera ser reoperado por
pirose intratavel, uma vez que o refluxo torna-se permanente.
B) um acerto do cirurgiao, uma vez que o disturbio motor esofagico e progressivo e
a presenga da valvula provocara disfagia intratavel.
C) uma opgao do cirurgiao, pois o conhecimento de que o disturbio motor esofagico
e progressivo e que a miotomia leva ao refluxo deve levar em conta a expectativa
de vida e as condigoes de comorbidades do paciente.
D) indiferente, uma vez que o tratamento do diverticulo promove a cura do paciente.
11. Qual a melhor via de acesso para diverticulectomia e miotomia no paciente do
caso clinico?
A) Toracotomia esquerda, pois permite o acesso direto a patologia.
B) Videotoracoscopia, pois e uma via de acesso minimamente invasiva.
C) Videolaparoscopia, pois e minimamente invasiva e nao necessita de invasao da
cavidade pleural.
D) A escolha da via de acesso depende das condigoes locais do diverticulo, da
condigao clinica do paciente e da experience do cirurgiao.
Respostas no final do capitulo
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CONCLUSAO
Os diverticulos do esofago compreendem patologias distintas com manifestagoes clinicas em
comum. Os diverticulos de Zenker estao associados a incoordenagao do esfincter esofagiano
superior, especificamente do musculo cricofaringeo, e o seu tratamento deve incluir a miotomia
deste feixe muscular associada ao tratamento do diverticulo, que pode incluir diverticulopexia ou
diverticulectomia.
Os diverticulos epifrenicos estao associados a disturbio motor do corpo esofagico e do esfincter
esofagiano inferior, e seu tratamento envolve a miotomia do esofago inferior e do cardia, associada
a valvula parcialantirrefluxo.
Os diverticulos de tragao sao na grande maioria assintomaticos e nao necessitam de tratamento.
|RESPOSTAS AS ATIVIDADES E COMENTARIOS
Atividade 1
Resposta: C
Comentario: Os diverticulos de Zenker sao pseudodiverticulos, formados pelas camadas mucosa
e submucosa. Os diverticulos do tergo medio sao diverticulos de tragao verdadeiros, formados por
todas as camadas do esofago. Os diverticulos epifrenicos sao pseudodiverticulos, formados pelas
camadas mucosa e submucosa.
Atividade 2
Resposta: B; C; D; A; E
Atividade 3
Resposta: A
Comentario: A alternativa B se refere aos diverticulos de pulsao; a alternativa C, ao de Zenker; a
alternativa D, ao epifrenico.
Atividade 4
Resposta: B
Comentario: Adisfonia e urn sintoma infrequente nos diverticulos de Zenker. A pneumonia aspirativa
e recorrente, principalmente em pacientes idosos, sendo de dificil tratamento e com mortalidade
elevada. 0 cancer no diverticulo e urn achado extremamente raro. Os diverticulos de tragao sao
assintomaticos.
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g Atividade 5
,§ Resposta: B
£ Comentario: 0 tratamento endoscopico, independentemente da tecnica utilizada, deve ser reser-
| vado aos diverticulos com mais de 3cm, especialmente se for utilizada a tecnica com grampeador
| endoscopico. Bonavina e colaboradores demonstraram que os resultados da cirurgia aberta e da
| tecnica endoscopica com grampeador sao semelhantes e que o diverticulo menor do que 3cm e
B uma contra-indicagao absoluta para o tratamento endoscopico.
Atividade 6
Resposta: A
Comentario: A principal tecnica do tratamento dos diverticulos de Zenker e a miotomia do cricofa-
ringeo, sendo opcional o tratamento especifico do diverticulo. Pode-se, neste caso, fazer uso da
diverticulectomia ou da diverticulopexia.
Atividade 8
Resposta: C
Comentario: A anestesia geral tern vantagens em termos de seguranga por causa da protegao da
via aerea contra a aspiragao de conteudo contaminado do diverticulo, que ocorre por causa da
sedagao e do decubito. Para isso, devem-se utilizar tecnicas de entubagao rapida com anestesista
experiente.
Atividade 9
Resposta: A
Comentario: E incorreto afirmar que nao se deve dar importance a patologias de pacientes ido-
sos. Com o aumento da populagao idosa, espera-se urn aumento da prevalence do achado de
diverticulos do esofago e principalmente das doengas motoras associadas a incoordenagao do
esofago, secundarias a acidente vascular cerebral isquemico e patologias degenerativas do sis-
tema nervoso central.
Atividade 10
Resposta: C
Comentario:A utilizagao de valvula antirrefluxo pode levar a disfagia imediata, principalmente quando
e utilizada uma tecnica de Nissen. Mesmo quando a valvula e parcial, o disturbio motor esofagico
nao e tratado e e progressive, podendo levar a disfagia com o passar do tempo, principalmente em
pacientes com expectativa de vida prolongada. Ja o refluxo gastresofagico e presente em parte dos
pacientes com miotomia e deve ser considerado como urn fator importante na decisao da utilizagao
da valvula antirrefluxo. Concluindo, o cirurgiao deve conhecer as condigoes clinicas do paciente e
o disturbio motor esofagico subjacente, para poder tomar a melhor decisao em relagao a valvula.
Se utilizada, deve-se dar preference a tecnicas de valvula parcial.
Atividade 11
Resposta: D
Comentario: Nao ha estudos controlados que demonstrem a superioridade de qualquer das vias
de acesso para o tratamento cirurgico dos diverticulos epifrenicos. A escolha deve levar em conta
elementos do paciente e da experience do cirurgiao.
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|REFERENCES
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ciellen pathologie and therapie. Leipzig: FCW Vogel; 1877. v. 7. p. 1-87.
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