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Farmacologia Tercio Santino de Oliveira Neto Farmacologia Natal/RN 2016 Farmacologia Tercio Santino de Oliveira Neto Catalogação da Publicação na Fonte (CIP). Ficha Catalográfica elaborada por Luís Cavalcante Fonseca Júnior - CRB 15/726. O48f Oliveira Neto, Tercio Santino de. Farmacologia / Tercio Santino de Oliveira Neto; edição e revisão do Instituto Tecnológico Brasileiro (ITB). – Natal, RN : 2016. 99 p. : il. ISBN 978-85-68100-96-7 Inclui referências 1. Farmacologia. 2. Medicamentos. 3. Procedimentos clínicos. I. Instituto Tecnológico Brasileiro. II.Título. RN/ITB/LCFJ CDU 615 presidente PROF. PAULO DE PAULA diretor geral PROF. EDUARDO BENEVIDES diretora acadêmica PROFA. LEIDEANA BACURAU diretora de produção de projeto PROFA. JUREMA DANTAS FICHA TÉCNICA gestão de produção de materiais didáticos PROFA. LEIDEANA BACURAU coordenação de design instrucional PROFA. ANDRÉA CÉSAR PEDROSA projeto gráfico ADAUTO HARLEY SILVA diagramação MAURIFRAN GALVAÇÃO designer instrucional ÍRIS DO CÉU VIEIRA NUNES SÍLVIA BARBALHO BRITO revisão de língua portuguesa SÍLVIA BARBALHO BRITO revisão das normas da ABNT GABRIELLY MARQUES GALVÃO DA COSTA ilustração RAFAEL EUFRÁSIO DE OLIVEIRA “Uma coletânea de pensamentos é uma farmácia moral onde se encontram remédios para todos os males.” (Voltaire) Índice iconográfico Diálogos Querendo mais Importante Internet Curiosidade Vocabulário Você conhece? Mídias Atividades O material didático do Sistema de Aprendizado itb propõe ao aluno uma linguagem objetiva, sim- ples e interativa. Deseja “conversar” diretamente, dialogar e interagir, garantir o suporte para o es- tudante percorrer os passos necessários a sua aprendizagem. Os ícones são disponibilizados como ferramentas de apoio que direcionam o foco, identificando o tipo de atividade ou material de estudo. Observe-os na descrição a seguir: Curiosidade – Texto para além da aula, explorando um assunto abordado. São pitadas de conheci- mento a mais que o professor pode proporcionar ao aluno. Importante! – Destaque dado a uma parte do conteúdo ou a um conceito estudado, que seja con- siderado muito relevante. Querendo mais – Indicação de uma leitura fora do material de estudo. Vem ao final da competência, antes do resumo. Vocabulário – Texto explicativo, normalmente curto, sobre novos termos que são apresentados no decorrer do estudo. Você conhece? – Foto e biografia de uma personalidade conhecida pelas suas obras relacionadas ao objeto de estudo. Atividade – Resumo do conteúdo praticado na competência em forma de exercício. Pode ser apre- sentado ao final ou ao longo do texto. Mídias – Contém material de estudo auxiliar e sugestões de filmes, entrevistas, artigos, podcast e outros, podendo ser de diversas mídias: vídeo, áudio, texto, nuvem. Internet – Citação de conteúdo exibido na Internet: sites, blogs, redes sociais. Diálogos – Convite para discussão de assunto pelo chat do ambiente virtual ou redes sociais. Apresentação institucional .....................................................................................................9 Palavra do professor autor .....................................................................................................11 Apresentação das competências ..........................................................................................13 Competência 01 Definir a Farmacologia ..................................................................................................... 17 Introdução à Farmacologia .............................................................................................. 17 História da Farmacologia .................................................................................................21 Resumo .............................................................................................................................23 Autoavaliação ....................................................................................................................24 Competência 02 Reconhecer as diferentes vias de administração de medicamentos e as formas farmacêuticas ...................................................................................................... 29 Conhecimentos necessários para a administração de medicamentos .......................29 As vias enterais de administração de medicamentos e suas formas farmacêuticas ...................................................................................................................34 Resumo .............................................................................................................................38 Autoavaliação ....................................................................................................................38 Competência 03 Reconhecer as diferentes parenterais de administração de medicamentos e seus equipamentosnecessários ........................................................................................ 43 Sumário Introdução às vias parenterais ........................................................................................43 Tipos de vias parenterais .................................................................................................50 Resumo .............................................................................................................................56 Autoavaliação ....................................................................................................................57 Competência 04 Atuar na Atenção Básica à Saúde relacionando os mecanismos de ação e indicações das drogas às patologias da população ....................................................... 61 Farmacologia na Atenção Básica à Saúde .....................................................................62 Medicamentos anti-hipertensivos ...................................................................................63 Medicamentos utilizados para tratar a diabetes ...........................................................69 Resumo .............................................................................................................................73 Autoavaliação ....................................................................................................................73 Competência 05 Atuar em serviços de Média Complexidade ..................................................................... 79 Farmacologia na Média Complexidade ...........................................................................79 Resumo .............................................................................................................................87 Autoavaliação ....................................................................................................................87 Competência 06 Atuar em serviços de Alta Complexidade ........................................................................ 91 Farmacologia em serviços de Alta Complexidade ..........................................................91 Resumo .............................................................................................................................95 Autoavaliação ....................................................................................................................96 Referências ..............................................................................................................................98 Conheça o autor ......................................................................................................................99 Fa rm ac ol og ia 9 Apresentação institucional O Instituto Tecnológico Brasileiro (itb) foi construído a partir do sonho de educadores e empreendedores reconhecidos no cenário educacional pelas suas contribuições no desen- volvimento econômico e social dos Estados em que atuaram, emprol de uma educação de qualidade nos níveis básico e superior, nas modalidades presencial e a distância. Esta experiência volta-se para a educação profissional, sensível ao cenário de desen- volvimento econômico nacional, que necessita de pessoas devidamente qualificadas para ocuparem vagas de trabalho e garantirem suporte ao contínuo crescimento do setor pro- dutivo da nação. O Sistema itb de Aprendizado Profissional privilegia o desenvolvimento do estudante a partir de competências profissionais requeridas pelo mundo do trabalho. Está direcionado a você, interessado na construção de uma formação técnica que lhe proporcione rapida- mente concorrer aos crescentes postos de trabalho. No Sistema itb de Aprendizado Profissional o estudante encontra uma linguagem clara e objetiva, presente no livro didático, nos slides de aula, no Ambiente Virtual de Aprendiza- gem e nas videoaulas. Neste material didático, um verdadeiro diálogo estimula a leitura, o projeto gráfico permite um estudo com leveza e a iconografia utilizada lembra as modernas comunicações das redes sociais, tão acessadas nos dias atuais. O itb pretende estar com você neste novo percurso de qualificação profissional, con- tribuindo decisivamente para a ampliação de sua empregabilidade. Por fim, navegue no Sistema itb: um estudo prazeroso, prático, interativo e eficiente o conduzirá a um posicio- namento profissional diferenciado, permitindo-lhe uma atuação cidadã que contribua para o seu desenvolvimento pessoal e do seu país. Fa rm ac ol og ia 11 Você escolheu uma profissão que lidará com vidas humanas. Já pensou na responsabi- lidade que esta escolha lhe trouxe? Você é quem estará ao lado do paciente sempre que ele precisar. Por isso é necessário obter todos os conhecimentos possíveis para trazer um cuidado personalizado e voltado para todas as necessidades dele, além de basear suas práticas em ideias científicas atualizadas. Somente deste modo você irá prestar um cuida- do seguro para seu paciente. Com o estudo de Farmacologia você criará as bases para uma administração de medi- camentos segura e precisa, e obterá os conhecimentos necessários para conseguir a imple- mentação do cuidado necessário ao paciente, informando-o sobre os procedimentos que serão realizados. Para isto, serão destacados os conhecimentos básicos necessários à ad- ministração de medicamentos, procurando aproximar você ao máximo do que irá encontrar no mercado de trabalho. Portanto, aproveite este estudo! Ele é essencial para uma excelente atuação na área da saúde. Palavra do professor autor Fa rm ac ol og ia 12 Fa rm ac ol og ia 13 Apresentação das competências Este estudo foi desenvolvido seguindo a tendência que progride no nosso Sistema Único de Saúde (SUS) desde a sua criação: a adoção dos níveis de atenção à saúde. Porém, antes de começarmos a apresentar os principais medicamentos utilizados em cada nível, você irá primeiro construir uma base sobre a ciência Farmacologia, conhecendo o seu significa- do, o que ela estuda, suas subdivisões e os principais conceitos. A partir da competência 01 deste livro, você será capaz de reconhecer a importância da Farmacologia, conhecimen- to importante para que você compreenda os demais conceitos acerca deste estudo. Logo a seguir, na competência 02, iremos nos aproximar das diferentes vias de admi- nistração de medicamentos, de modo que você obtenha os conhecimentos necessários para a administração segura das medicações em seus pacientes. Os diferentes tipos de medicamentos e seus locais de ação também serão abordados. Somente então você irá aprofundar-se nas vias de administração enterais, compreendendo os conceitos e quais fórmulas farmacêuticas são empregadas em cada via de administração de medicação. Já na competência 03 você será capaz de construir uma visão completa sobre as vias de administração parenterais, seus usos, as diferenças em relação às vias enterais e os equipamentos necessários para sua aplicação, reconhecendo esta área da administra- ção de medicamentos como sendo de risco para o seu paciente. Por isso, você deve obter o máximo de conhecimentos possíveis, relacionando-os com os tipos de medicamentos administrados. A partir da competência 04 você irá de fato adentrar na Farmacologia aplicada aos níveis de atenção à saúde, definindo mais claramente seus conhecimentos sobre os princi- pais medicamentos utilizados, suas indicações, doses, mecanismos de ação e cuidados a serem prestados ao paciente antes, durante e após a administração dos medicamentos na Atenção Básica. Você compreenderá que o nível simples das tecnologias e medicamentos utilizados para os pacientes neste nível de atenção não condizem com o grau de gravidade de patologias como a “hipertensão arterial” e a “diabetes mellitus”. É nesta competência que veremos quais são as classes de fármacos mais utilizadas para tratar tais doenças. Na competência 05 você irá definir os principais fármacos utilizados em níveis de atenção à saúde mais complexos e especializados, fechando o ciclo de conhecimentos necessários para atuar em qualquer nível de saúde do Brasil. Através do reconhecimento das especialidades na média e alta complexidade, você terá total capacidade de integrar equipes em situações que exijam um alto grau de conhecimentos, tais como urgências e emergências. Por fim, na competência 06, vamos ingressar na Alta Complexidade. Vamos apren- der não só sobre os procedimentos e os cuidados, mas sobre as drogas ministradas neste nível de atenção, que sempre exigem maior conhecimento e segurança, principalmente nas situações de prudência tão frequentes. Competência 01 Definir a Farmacologia Fa rm ac ol og ia 17 Definir a Farmacologia Certamente, você já ouviu sobre Farmacologia – afinal, quem de nós nunca conversou sobre remédios? Agora, imagine-se trabalhando em um hospital e uma das suas funções é administrar medicamentos conforme prescrições médicas em determinados horários. Todos os pacientes têm o direito de saber, e é seu dever informar, quais são os objetivos e as reações dos medicamentos que serão administrados. Nesse momento você precisará de um conhecimento muito maior sobre esta ciência, não é verdade? Com este estudo, você poderá aprofundar-se nela, saber quais são seus objetivos e sua aplicação, sempre relacionando seu aprendizado com sua futura prática profissional. O conhecimento da Far- macologia é importantíssimo para a sua excelência profissional! Nesta competência, você entenderá a Farmacologia como ciência e conhecerá as suas três subdivisões e as etapas de metabolização do medicamento no nosso organismo. Pres- te atenção nos conceitos, pois eles serão importantes para a compreensão das próximas competências. Além disto, iremos aprender, brevemente, sobre como ela surgiu e como foi seu desenvolvimento até o alto nível tecnológico, nitidamente observado nos dias de hoje. Introdução à Farmacologia Nós da área da saúde buscamos sempre promover o bem-estar, a qualidade de vida e a redução do sofrimento das pessoas. Como estamos sempre em contato com o paciente, às vezes apenas uma palavra ou um minuto de sua atenção irá diminuir o sofrimento do seu paciente, porém em muitos casos será necessário atuar aplicando a Farmacologia através das prescrições medicamentosas para aquelas pessoas, e isto envolve a administração de medicamentos e/ou meios de contraste. Farmacologia é uma palavra derivada do latim fármacon, que significa droga, mais logia, que significa estudo. Temos então o “estudo das drogas”. É válido salientar neste momento que droga não se refere aqui aos produtos alucinógenos que podem levar à dependência química. Droga é o nome genérico dado a toda e qualquer substância ou ingrediente (natural ou sintético) que, ao ser introduzido no organismo, provoca mudan- ças físicas ou psíquicas. Essas mudanças podem ser benéficas, como as quebuscamos Fa rm ac ol og ia 18 Figura 01 – Microscopia eletrônica do bacilo da tuberculose (aumento de 15549 vezes) Fonte: <http://goo.gl/AzZmcz>. promover durante um tratamento médico, ou nocivas, como ao usarmos drogas tóxicas e entorpecentes. Aliás, uma droga benéfica pode se tornar nociva se mal utilizada! Então, é muito importante desmistificar o uso comum da palavra e trazê-la sempre para o con- texto da área de saúde, tudo bem? Assim, podemos definir Farmacologia como a ciência que estuda as formas com que as substâncias naturais ou artificiais interagem com o organismo humano. Ela tem o objetivo de saber como as drogas são absorvidas, eliminadas e metabolizadas. Ou ainda, como essas substâncias interagem com organismos patogênicos. Esta interação acontece atra- vés de processos químicos que podem trazer um efeito benéfico ou tóxico – o limiar entre o tóxico e o benéfico é estabelecido dependendo da droga utilizada, da dose e da via de administração. Patogênicos ou patógenos: são microrganismos nocivos à saúde e causadores de doenças. Com essas explicações, você já sabe que a Farmacologia é uma ciência muito impor- tante para sua prática profissional. No momento em que você se dispõe a entregar um comprimido, a injetar um meio de contraste radiopaco ou a analisar um antibiograma (não se preocupe, iremos estudar estes termos mais adiante), imagine se o paciente questiona: “para que serve isso?”. Cabe a você saber precisamente qual fármaco (medicamento) utili- zar, como usar, quais são os efeitos de sua ação e as possíveis reações adversas, e deixar tudo isso claro ao seu paciente sempre que for necessário. Podemos dividir a Farmacologia em três grandes áreas de estudo. São elas a Farma- cocinética, a Farmacodinâmica e a Farmacoterapia. Você pode ter uma visão geral das duas primeiras no esquema a seguir. Fa rm ac ol og ia 19 Figura 02 – Esquema mostrando os processos da farmacocinética e farmacodinâmica Fonte: adaptado de Katzung (2006, p. 991). Figura 03 – Alvéolos pulmonares, um dos locais de absorção de drogas no corpo humano Fonte: adaptado de <https://goo.gl/F4EMww>. Vamos imaginar que você entrega um comprimido a seu paciente e ele o engole. O que você imagina que acontece com esta droga a partir do momento que ela entra no sistema gastrointestinal do paciente? É justamente isto que a Farmacocinética estuda! Inicialmente, para gerar o efeito desejado, este comprimido precisa alcançar os recep- tores ou as enzimas que ele produzir efeito. Isso acontece através da absorção do fármaco, que nada mais é do que a passagem deste através de qualquer membrana biológica do organismo para a corrente sanguínea. Você conseguiria me dizer se os medicamentos só podem ser absorvidos pelo intes- tino? Isso mesmo: não! Podemos citar outros locais de absorção, tais como a pele e os alvéolos pulmonares. Nova pergunta: é possível um comprimido ser absorvido pela pele ou pelos alvéolos pulmonares? A resposta também é não! Para isto existem outras formas farmacêuticas, como veremos mais adiante. Fa rm ac ol og ia 20 Após a absorção, o que acontece a seguir é a distribuição desta droga pelo corpo atra- vés da corrente sanguínea até que encontre seu local de ação, onde está localizado o receptor ao qual ela irá se ligar, provocando o efeito desejado. Mas, e depois de fazer seu efeito? Esta droga irá permanecer para sempre no organismo do nosso paciente? Não, certo tempo depois, ou até mesmo durante a absorção, ela irá passar por um processo chamado metabolismo. O metabolismo pode acontecer durante absorção do medicamen- to para facilitar a eliminação desta droga do organismo do paciente. Quando metade da concentração da droga que entrou no organismo foi eliminada, isso é chamado de tempo de meia-vida. Esse termo é muito importante para definir as doses e os intervalos de administração de medicamentos que serão utilizados para tratar as do- enças. Você já se perguntou por que tomamos medicamentos de 6/6 horas, 8/8 horas ou 12/12 horas? Isso serve para não deixar com que a dose de medicamento disponível no organismo caia muito. O tempo de meia-vida da dipirona de 500mg, por exemplo, é de 6 horas. Depois das 6 horas, teremos apenas 250mg disponíveis no corpo. Para manter a dose terapêutica, que é a dose mínima para que a droga tenha seu efeito, deveremos tomar outro compri- mido logo após as 6 horas, ou seja, devemos tomar uma dose de manutenção, necessá- ria para manter a dose terapêutica. Por isso a orientação de administração da dipirona é: tomar um comprimido de 6 em 6 horas. Cada droga tem seu tempo de meia-vida, sua dose terapêutica e sua dose de manutenção. Os conceitos sobre a instituição de horários na administração das medicações são muito importantes para quem estará em contato diário com paciente. Note que após uma meia-vida a concentração da droga cai pela metade; após duas meias vidas, a concentração cai para ¼ da inicial; e assim gradativamente. A droga, antes de ser eliminada, chega até o seu local de ação onde irá realizar a função para a qual foi criada (diminuir a pressão arterial ou a dor, aumentar a excreção do colesterol, promover a vasodilatação etc.). Estes efeitos acontecem devido à ligação da droga com uma enzima ou receptor. Cada droga possui um mecanismo de ação e o estudo desses mecanismos nada mais é do que a análise da Farmacodinâmica da droga. Resumindo, a Farmacodinâmica é a parte da Farmacologia que estuda os mecanismos de ação das drogas. Por fim, a união da Farmacocinética e da Farmacodinâmica para desenvolver uma tera- pia medicamentosa para o tratamento de certa doença caracteriza a Farmacoterapia. Afi- nal, não adianta você oferecer apenas um comprimido isolado para o seu paciente (exceto os fármacos desenvolvidos como dose única) e esperar que ele esteja curado de sua doen- ça. Por isso, a Farmacoterapia preocupa-se em determinar a melhor forma farmacêutica de acordo com a droga e o paciente, com o tempo que o paciente irá tomar determinada droga Metabolismo: na Farmacologia, isso significa transforma- ção. Este processo é necessário para ativar ou inativar a droga adminis- trada, ou ainda para eliminá-la do organismo. Fa rm ac ol og ia 21 e com as possíveis reações adversas para tratar as doenças. Como exemplo de um esquema medicamentoso, temos a seguinte prescrição: o captopril, inibidor da enzima conversora de angiotensina, deve ser administrado duas vezes ao dia em um comprimido de 25mg, para controlar a pressão arterial de indivíduos hipertensos. Pesquise e liste as formas farmacêuticas disponíveis atualmente. Descreva ao menos duas, definindo seus locais de absorção. Para tal, indico-lhe um site: < http://farmaceuticodigital.com/>. Atividade 01 História da Farmacologia Para analisarmos o quanto uma ciência evoluiu, devemos sempre verificar como ela co- meçou. A Farmacologia é uma dos ramos científicos mais antigos. Cientistas afirmam que desde o período Pré-histórico a humanidade já conhece os efeitos benéficos ou tóxicos de certas substâncias. Inicialmente, para descobrir estes efeitos, o homem teve que fazer uso por tentativa e erro, principalmente através da experimentação de plantas. Estes conhecimentos eram passados inicialmente de pai para filho, até que na China e no Egito Antigo os “cientistas” tiveram a ideia de começar a reuni-los em farmacopeias. Um exemplo delas é o Papiro de Ebers. Encontrado no Egito, ele contém mais de 700 fór- mulas de diversas drogas, algumas utilizadas até hoje. Porém, é válido ressaltar que muitas das drogas descritas nas farmacopeias dessa épo- ca eram inúteis, até mesmo prejudiciais. Tais documentos e conhecimentos eram muitas vezes baseados em crenças religiosas. Inclusive, muitas civilizações acreditavam que to- das as doenças eram provenientes da ira de seus deuses, como consequência por não seguir suas regras. Então, muitas dessas “fórmulas”envolviam o uso de restos de animais mortos, estrume de vaca, restos de feridas humanas e outros materiais que hoje sabemos que são prejudiciais à saúde humana em qualquer condição. Outra curiosidade é que uma das explicações para doenças era que elas derivavam do excesso de bile ou de sangue no organismo. Imagine: se alguém sofresse um ferimento com faca, era aplicada uma “pasta de ervas” na arma para o paciente ser curado! Este período empírico, ou seja, onde se produziu o conhecimento através apenas da Farmacopeias: conjunto de “fór- mulas” de drogas (usadas para diversos objetivos) descritas em um só documento. Bile: substância amarga amarelo- -esverdeada, pro- duzida pelo fígado, que auxilia o orga- nismo na digestão e na absorção de gorduras. Figura 04 – Exemplos de tipos de receptores e suas ações no interior da célula Fonte: adaptado de <http://goo.gl/CsxJIm>. Você sabe a diferença entre remédio, medicamento, fármaco e droga? Ou você acredita que suas definições são semelhantes? Não! Existem diferenças, mas também semelhan- ças entre estes termos que podem nos confundir. Vamos diferenciá-los para que fique claro. Podemos dizer que remédio é todo e qualquer procedimento que promova bem-estar físico, saúde e qualidade de vida. São exemplos a atividade física, a confraternização, a fé espiritual e o lazer. Medicamentos são produtos que contém um ou mais princípios ativos adicionados às substâncias inertes, chamadas excipientes (utilizados para dar massa ou volume ao medi- camento). São utilizados com fins terapêuticos ou para diagnóstico. Fármaco é um princípio químico ativo, ou seja, uma estrutura química definida dotada de propriedade farmacológica, que produz um efeito terapêutico. Fa rm ac ol og ia 22 observação da natureza e de experiências vividas, estendeu-se até o ano 1817. Com o avanço das áreas da Fisiologia, Química e Biologia, foi possível iniciar o período científico da Farmacologia. Um fato que lançou definitivamente a Farmacologia como uma ciência foi a descoberta de que a ação das drogas no organismo se deviam principalmente a ligação destas aos receptores. Hoje já foram identificados os mecanismos moleculares de inúmeras drogas e seus numerosos receptores. Receptores são estruturas moleculares altamente especializa- das presentes na membrana da célula ou até mesmo dentro desta que, ao serem ativados pela ligação de uma substância, desencadeiam uma série de reações (conforme a figura abaixo). Atualmente, eles já foram isolados e até mesmo clonados através da biotecnologia. Figura 05 – Fármaco. Estrutura química do Tenoxican (Tylatil), um anti-inflamatório) Fonte: <https://goo.gl/py93JQ>. Já as drogas, como vimos, possuem um conceito mais amplo, envolvendo qualquer substância que interaja com o organismo produzindo um efeito, seja ele tóxico, alucinóge- no ou terapêutico. Fa rm ac ol og ia 23 Saiba mais sobre a definição de medicamentos e drogas, através da legisla- ção brasileira que define esses produtos: Lei nº 5.991, de 17 de dezembro de 1973. Acesse: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L5991.htm>. Querendo mais Resumo Nesta primeira competência, você estudou o que é Farmacologia, reconheceu a sua im- portância e entendeu como esta ciência é aplicada. Aprendeu também sobre os três ramos em que podemos dividir a Farmacologia: Farmacocinética, Farmacodinâmica e Farmaco- terapia. Você percorreu o caminho feito por um medicamento administrado por via oral, compreendendo os conceitos de absorção, distribuição, metabolismo e eliminação para a Farmacocinética e como a Farmacodinâmica estuda o mecanismo de ação dos fármacos no organismo. Reconheceu também os conceitos de tempo de meia-vida, dose terapêutica e de manutenção. Por fim, conheceu brevemente a história da Farmacologia, dos primór- Fa rm ac ol og ia 24 dios até o patamar da biotecnologia em que nos encontramos hoje. Autoavaliação 1 - Qual a definição e o objetivo da Farmacologia? a) Farmacologia é a ciência que produz medicamentos e tem o objetivo de estudar como estes interagem com os organismos animais. b) Farmacologia é a ciência que estuda as formas com que as substâncias naturais ou artificiais (sintéticas) interagem com o organismo humano, e tem o objetivo de saber como as drogas são absorvidas, eliminadas e metabolizadas. c) Farmacologia estuda os padrões de distribuição das farmácias nas cidades e seu obje- tivo é distribuir as farmácias igualmente pela cidade. d) Farmacologia é um ramo da farmácia que estuda como produzir as drogas e seu objeti- vo é distribuir as drogas pelo mundo. 2 - O que é o tempo de meia-vida? a) É o tempo necessário que a droga leva para atingir metade da sua concentração inicial. b) É a metade do prazo de validade da droga. c) É o tempo necessário para metade das drogas distribuídas no mercado sejam compra- das pelos pacientes. d) É o tempo que metade do comprimido se dissolve. 3 - Quais são os três ramos da Farmacologia? a) Farmacopeia, Farmácia e Farmacocinética. b) Farmácia, Embriologia e Farmacodinâmica. c) Farmacocinética, Farmacodinâmica e Farmacoterapia. d) Dinâmicas medicamentosas, Farmacopeia e Farmacoterapia Fa rm ac ol og ia 25 4 - Assinale a alternativa que mostra a sequência correta de preenchimento dos espaços da coluna da esquerda: a) 3, 1, 2. b) 2, 1, 3. c) 1, 2, 3. d) 1, 3, 2. 1 – Absorção 2 – Distribuição 3 – Metabolismo ( ) Passagem do fármaco através das membranas biológicas para a corrente sanguínea ( ) Transformação do fármaco em uma substância mais fácil de ser eliminada ou para que esta chegue ao seu sítio de ação e faça seu efeito ( ) Condução do fármaco pelo organismo até que o mesmo chegue em seu local de ação, onde irá realizar seu efeito Fa rm ac ol og ia 27 Reconhecer as diferentes vias de administração de medicamentos e as formas farmacêuticas Competência 02 Reconhecer as diferentes vias de administração de medica- mentos e as formas farmacêuticas Imagine que é seu primeiro dia de trabalho e que você foi designado para a ala da Clínica Médica em um grande hospital de sua cidade. Após um período de treinamento, o enfermeiro lhe repassa suas funções. Uma delas é a administração de medicações, segundo a prescrição médica, em diversos pacientes e por diversas vias de administra- ção. Com os conhecimentos obtidos durante este estudo, você sabe que irá assumir esta função com maestria. Para isto, deve estudar com afinco esta competência. Na competência anterior, você compreendeu os princípios da Farmacocinética, que envolvem a absorção dos fármacos em diferentes locais do nosso corpo. Nesta com- petência, iremos nos aproximar de todas as vias de administração possíveis, para que você se familiarize com cada uma e possa administrar os medicamentos com segurança, relacionando seus conhecimentos com o motivo de utilizar cada via e quais delas possi- bilitam uma ação mais rápida ou mais demorada. Esta competência é muito importante, pois te dará a base para as disciplinas de Semiologia e Semiotécnica, onde você irá colocar em prática as teorias compreendidas aqui em Farmacologia. Para cada via de administração, você irá aprender quais as for- mas farmacêuticas possíveis de serem utilizadas e as suas características. Para não ficar repetitivo (são várias formas farmacêuticas utilizadas em várias vias de administra- ção), irei mostrar cada forma farmacêutica e, caso ela se repita, apenas citarei que ela é utilizada naquela via de administração. Nesta primeira parte, especificamente (pois continuaremos estudando este conteúdo na próxima competência), você aprenderá so- bre os conhecimentos e as atitudes necessários para que esteja apto a desenvolver esta atividade, bem como sobre as vias de administração enterais. Conhecimentos necessários para a administração de medicamentos Você aprendeu na competência anterior que medicamentos são substânciasutiliza- Fa rm ac ol og ia 29 das para o tratamento de doenças. Eles são compostos pelo princípio ativo e por exci- pientes, possuem diversas funções e formas de apresentação e podem ser classificados de três formas de acordo com os objetivos do medicamento: – Medicamentos preventivos ou profiláticos: são aqueles que têm o objetivo de prevenir o aparecimento de doenças. Um exemplo que você deve conhecer são as vacinas, bem como os antibióticos que são administrados antes de uma cirurgia para iniciar a preven- ção de infecções hospitalares o mais cedo possível; – Medicamentos curativos: são os medicamentos que destroem o agente que causa a doença, trazendo a cura ao doente. São exemplos os antibióticos, os antifúngicos e os antiparasitários; – Medicamentos diagnósticos: são os que facilitam o diagnóstico de uma patologia, um exemplo são os contrastes radiográficos que podem ser administrados por diversas vias; – Medicamentos paliativos: são os medicamentos que têm a capacidade de diminuir os sinais e os sintomas, mas não curam a doença, temos como exemplo os fármacos que combatem o aumento da Pressão Arterial, porém não curam sua causa, os analgésicos e antitérmicos que diminuem a dor e a febre. Sinais e sintomas não são a mesma coisa. Os sintomas são os relatos do paciente, aquilo que ele sente e descreve. Já os sinais são aqueles que você vê e escuta ao realizar o exame físico no paciente você percebe. Existem instituições de saúde que são especializadas em cuidados paliativos, onde pessoas que são portadoras de doenças em fase terminal, ou seja, sem expectativa de cura, são internadas com o objetivo de melhorar a qualidade de vida que lhes resta. Nestes locais, a utilização de medicamentos paliativos é ampla, porém também são empregados métodos não medicamentosos para ajudar estas pessoas, tais como a presença dos seus entes queridos de forma irrestrita e assistência espiritual de acordo com sua religião. Os profissionais que atuam na enfermaria dessas instituições, ao fazerem uso de cuidados paliativos, assumem um papel de extrema importância, pois oferecem apoio em situações muito difíceis, como o óbito e o luto. Isso é algo sensível e muito relevante para os pacien- tes e familiares. Podemos ainda classificar os medicamentos de acordo com a sua ação. Eles podem agir de duas formas: a ação local (o medicamento age apenas no local onde é administra- Fa rm ac ol og ia 30 do, sem entrar na corrente sanguínea do paciente) e a ação sistêmica (o processo Farma- cocinético da absorção acontece e o fármaco entra na corrente sanguínea, causando efeito em determinados órgãos, tecidos, ou até mesmo em todo o organismo). Em muitos cursos e aulas, os medicamentos de ação local são deixados em segundo plano. Porém, ao entrar no mercado de trabalho, você irá entrar em contato diariamente com estes medicamentos e muitas vezes nem irá perceber que o que está na sua frente é um medicamento! Um exemplo disto são as soluções para antissepsia, que impedem a proliferação dos microrganismos presentes em um local através de uma solução antissép- tica. Não confunda isso com assepsia, que é a limpeza e remoção de sujeira e detritos. Ela deve ser realizada antes da antissepsia, caso você observe a presença de sujidade na pele do paciente (ela pode ser feita com água e sabão). Ao preparar a pele de um paciente para um ato cirúrgico com uma solução, que pode ser o PVPI Aquoso a 10% (Iodopovidona) ou a Clorexidina Aquosa a 1%, você está realizando a administração de um medicamento por via tópica e deve se certificar dos “9 Certos na Administração dos Medicamentos” que iremos abordar a seguir. Fa rm ac ol og ia 31 Acesse o site do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) e fique atu- alizado sobre as resoluções, portarias e leis importantes para o exercício da enfermagem. Além disso, existem noticias sobre cursos gratuitos e de interesse para a enfermagem no geral. <http://novo.portalcofen.gov.br/>. Querendo mais A administração de medicamentos é um ato que exige preparo do profissional. Por isso, estude bastante! Para realizar tal tarefa com segurança, você deve se familiarizar com a Legislação de sua profissão. No nosso caso, temos o Código de Ética dos Profissionais de En- fermagem (Resolução COFEN nº 311 de 2007) e a Lei do Exercício Profissional (Lei nº 7.498 de 1986) como as principais leis que irão nortear sua prática profissional. Procure conhecê- -las! Acesse o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem através do site: <http:// novo.portalcofen.gov.br/wp-content/uploads/2012/03/resolucao_311_anexo.pdf>, e a Lei do Exercício Profissional no site: < http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l7498.htm>. Um exemplo para você refletir a importância dessas legislações é o artigo nº 7 do nosso Código de Ética, que pode ser aplicado à prática segura da administração de me- Fa rm ac ol og ia 32 dicamentos. O artigo nº 7 dispõe que o profissional técnico de enfermagem tem direito a “recusar-se a executar atividades que não sejam de sua competência legal”. Isso pode, por vezes, aplicar-se a administração de medicamentos, pois, como técnico de enferma- gem, eu posso me recusar a realizar uma medicação por via intraóssea, pois a mesma não é de minha competência. Você com certeza já assistiu a alguma notícia em que um profissional de enfermagem cometeu um erro na administração de medicamentos, muitas vezes com consequências catastróficas para o paciente (algumas vezes até causando a morte). Para evitar erros, foi criada pela Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente (REBRAENSP) a ideia dos “9 Certos na Administração dos Medicamentos”. 1 - Paciente certo: confira nome e sobrenome do paciente, solicitando a ele essas informa- ções e verificando o número do quarto ou do leito; 2 - Medicamento certo: sempre se certifique (mediante a prescrição) qual é o medicamen- to a ser ministrado. Você precisa também conhecer as alergias do paciente, por isso sempre pergunte e verifique no prontuário. Confira lendo, mais de uma vez, o rótulo. Nesse momento, aproveite para conferir a data de validade do medicamento. Estabe- leça uma rotina de verificação e controle de validade nos setores, em parceria com a farmácia, com atenção especial para o carro de urgência; 3 - Dose certa: antes de administrar a medicação, certifique-se da dose na prescrição, lendo mais de uma vez e comparando com o preparado. Caso você precise realizar cálculos para a administração dos medicamentos, confira duas vezes se os mesmos estão corretos (iremos aprender estes cálculos mais tarde na neste estudo). Na aplica- ção da medicação, respeite o tempo previsto na prescrição, controle adequadamente o gotejamento ou programe corretamente as bombas de infusão contínua ou bombas de seringa, cuidando da infusão conforme prescrição; 4 - Via certa: antes de aplicar o medicamento, certifique-se da via mediante prescrição, lendo mais de uma vez. Lave as mãos sempre antes e após a administração dos me- dicamentos. Verifique ainda a velocidade de infusão e o tipo e volume de diluente. Em caso de dúvidas, sempre pergunte ao enfermeiro; 5 - Hora certa: aplique as medicações no horário previsto na prescrição e no espaço de tempo de determinado. Atenção especial à administração de antibióticos (considere o tempo de meia-vida); 6 - Resposta certa: observe cuidadosamente o paciente, para identificar, quando possível, se o medicamento teve o efeito desejado. Registre em prontuário e informe ao médico e Carro de urgência: artefato presente em Unidades de Terapia Intensiva, Enfermarias, Salas de Reanimação e diversos setores. É móvel e possui diversas gavetas e compartimentos onde as principais drogas de emergên- cia e equipamentos estão disponíveis, para evitar a perda de tempo de duran- te uma situação de urgência. Fa rm ac ol og ia 33 Para fixar os 9 Certos, roteirizea seguinte situação, listando todos os passos que você daria para executar esta prescrição. Aproveite e crie uma pequena anotação ao final. Situação: paciente de nome Brasileiro Patriota, 45 anos, internado na enfermaria que você trabalha, em tratamento para uma Pneu- monia Comunitária, tem a seguinte prescrição em seu prontuário: Ciprofloxacino 400 mg -------------------------- 1 Bolsa de 12/12 horas via Endove- nosa, administrar lentamente. Atividade 01 enfermeiro todos os efeitos diferentes (em intensidade e forma) do esperado para o me- dicamento. Mantenha clara a comunicação com o paciente e/ou cuidador. Considere a observação e o relato do paciente e/ou cuidador sobre os efeitos dos medicamentos administrado, incluindo respostas diferentes do padrão usual e registre todos os parâ- metros de monitorização adequados (sinais vitais, glicemia capilar); 7 - Forma certa: você deve checar se o medicamento a ser administrado possui a forma farmacêutica e via administração prescrita. Checar se a forma farmacêutica e a via de administração prescritas estão apropriadas à condição clínica do paciente. Sanar as dúvi- das relativas à forma farmacêutica e a via de administração prescrita junto ao enfermeiro; 8 - Abordagem certa: antes de administrar o medicamento, esclareça ao paciente qual- quer dúvida existente referente ao mesmo e leve em consideração o direito de recusa do medicamento. Caso aconteça, registre no prontuário que ele recusou a medicação e informe ao enfermeiro. O primeiro passo sempre é dizer ao paciente qual medicação será administrada, qual é a via, qual a principal ação do medicamento e como será feita a administração – sobretudo com medicações que necessitem de colaboração e ação do paciente como as sublinguais. Fale sempre de maneira clara e objetiva; 9 - Registro certo: após a administração, registre tudo no prontuário. Você deve assinalar o horário prescrito no prontuário do paciente e assinar (com rubrica) ao lado, colocando também o número da sua inscrição no Conselho Regional de Enfermagem (COREN) de sua cidade. Anote ainda queixas, suspensão ou não aceitação de medicamentos. Siga este exemplo: “8h Administrado dipirona 500mg, conforme prescrição médica. Pacien- te não apresentou reações adversas após os 15 minutos de observação, segue aos cuidados da equipe de enfermagem”. Você irá aprender como realizar estas anotações em outra competência, não se preocupe. Fa rm ac ol og ia 34 As vias enterais de administração de medicamentos e suas formas farmacêuticas Agora que você já tem todo o conhecimento necessário para administrar seguramente um fármaco, vamos conhecer as vias que podemos utilizar para tal. As vias enterais são a oral, a sublingual e a retal. Independente de qual for a via esco- lhida, o fármaco deverá sofrer absorção através da passagem do trato gastrointestinal para a corrente sanguínea para fazer o seu efeito. As formas farmacêuticas que podemos utilizar para estas vias são comprimidos, elixi- res, suspensões, cápsulas, géis, soluções, pós, xaropes e pastilhas. Via oral Vamos percorrer novamente o caminho do comprimido que oferecemos ao nosso pa- ciente durante a primeira competência? Antes de entregar o comprimido, você realizou a checagem básica que sempre devemos fazer antes de administrar um medicamento, conferiu os 9 Certos (paciente certo, medicamento certo, via certa, dose certa...) e logo em seguida o paciente deglutiu-o. A medicação passou pelo seu esôfago e chegou até o estômago. No estômago do paciente acontece a dissolução deste comprimido, que é a quebra deste em pequenas moléculas. Se o fármaco for desenvolvido para ser absorvido no estô- mago, a absorção acontecerá lá mesmo, porém, a maioria dos fármacos são absorvidos no intestino delgado. A maioria dos medicamentos administrados por via oral, após serem absorvidos e caírem na corrente sanguínea, irão passar pelo fígado, que é o nosso órgão responsável por metabo- lizar praticamente todas as substâncias que entram em nosso corpo. Esta etapa é chamada de metabolismo de primeira passagem. Isto reduz a biodisponibilidade do medicamento, que é a concentração do fármaco que estará disponível para a corrente sanguínea. Este é um dos motivos de existirem drogas que também são administradas por via endovenosa. Vimos que os medicamentos administradas por via oral são absorvidos ou no estômago ou no intestino delgado. Portanto, se o paciente estiver apresentando náuseas, vômitos ou diarréia, esta via é contraindicada, pois a quantidade de fármaco que chegará à corrente sanguínea será muito baixa. Por isso, informe ao médico do paciente ou ao enfermeiro que você observou estes sintomas. E se o paciente estiver em coma? Ou se o paciente não conseguir deglutir? Como ire- Enteral: palavra derivada de “enté- rico”, que significa intestino. Enteral: palavra derivada de “enté- rico”, que significa intestino. Coma: estado de inconsciência em que a pessoa não pode ser desperta- da e nem responde a estímulos. Comorbidade: refere-se a um duplo diagnósti- co, ou seja, há a associação de pelo menos duas patolo- gias em um mesmo paciente. Fa rm ac ol og ia 35 mos administrar uma droga por via oral? Para estes casos, o médico irá prescrever a pas- sagem de uma Sonda Nasogástrica ou Nasoentérica. O enfermeiro irá passar esta sonda e você irá administrar a droga. Entretanto, como podemos colocar um comprimido sólido através de uma sonda? Para isto poderemos dissolver este comprimido e administrar por uma seringa de 10 ou 20ml, mas teremos que saber se o mesmo pode ser dissolvido. Você saberá isso conferindo a bula do medicamento. Sempre que você dissolver um medica- mento para administrá-lo por uma sonda, lave a sonda com 10 ou 20ml de água filtrada e sempre se lembre de fechar a sonda. Figura 06 – Sonda Nasogástrica ou Nasoentérica Fonte: adaptado de <http://goo.gl/KTPrsv>. Por fim, as vantagens da via oral são: é uma via segura, pois você não irá romper nenhu- ma estrutura do paciente; existem várias formas farmacêuticas disponíveis; a aceitação por parte do paciente é boa; e é de fácil administração. As desvantagens são: alguns pa- cientes não conseguem deglutir comprimidos, drágeas ou cápsulas; alguns fármacos não estão disponíveis para administração por via oral; o tempo de ação do fármaco é lento; e a resposta é irregular, pois a absorção depende de vários fatores (a quantidade e o tipo de alimento presente no trato gastrointestinal, o tipo físico e as comorbidades do paciente). Via sublingual Esta via de administração é utilizada somente para alguns fármacos. Para administrar o medicamento, pede-se que o paciente levante a língua para que você coloque o comprimi- do ou pastilha embaixo dela. Oriente o paciente para que ele aguarde a total dissolução da droga e que não tome água ou alimente-se durante a administração da medicação. Fa rm ac ol og ia 36 Ao contrário da via oral, onde a absorção é feita no estômago ou intestino e o fár- maco sofre o metabolismo de 1ª passagem no fígado (diminuindo sua biodisponibili- dade), na via sublingual a absorção para a corrente sanguínea acontece diretamente na cavidade oral, o que mantém a dose do fármaco próxima da inicial, produzindo um efeito rápido e sistêmico. Exemplos práticos do uso dos benefícios desta via de absorção, dada sua rapidez e eficácia, são os casos de administração sublingual de aspirina em situação de infarto, bem como a de nitrato, no caso de dores do coração. Ou ainda a administração de hipotensores como o captopril, nos casos de crises de hipertensão. São todas essas situações típicas em que é necessária rápida absorção do medicamento e resultados rápido, nas quais a administração sublingual dos medicamentos mostra-se superior à via oral. Não é qualquer comprimido que pode ser administrado por via sublingual. Muitos me- dicamentos possuem diferentes composições com locaisde absorção diferentes, portanto sempre se certifique se aquele medicamento pode ser administrado por via sublingual. As vantagens da via sublingual são: a resposta é rápida; e o fármaco não sofre meta- bolismo de primeira passagem, aumentando sua biodisponibilidade. As desvantagens são: poucos fármacos são disponíveis para administrar por esta via; e ela pode deixar resíduo de gosto desagradável na boca. Via retal Consiste na aplicação de medicamentos pelo reto para atuarem localmente ou produ- zirem efeitos sistêmicos. Utilizada, principalmente, em pacientes com vômitos, incapazes de deglutir, e em crianças. As formas farmacêuticas utilizadas são as soluções, os suposi- tórios e as pomadas. Existe um exame radiológico que utiliza o enema baritado, onde será introduzido no reto do paciente um contraste composto principalmente por Sulfato de Bário e água. Porém, esta via é uma via tópica, pois este contraste não será absorvido: após a absor- ção de toda a água, ele apenas irá recobrir o cólon do paciente para que seja feita uma imagem de raio X (como você pode ver na Figura 07), onde você poderá observar mal formações nesta porção do intestino grosso. Este enema pode ser utilizado também com função terapêutica, visto que o bário irá interromper a hemorragia em casos de hemor- ragia digestiva baixa. Hipotensores: fármacos que di- minuem a pressão arterial. Microvilosidades: dobras microscó- picas na superfície do intestino. Fa rm ac ol og ia 37 Figura 07 – Radiografia de um intestino infantil após a administração do enema baritado Fonte: <http://goo.gl/TrCjLd>. Na via retal, após o fármaco ser absorvido, apenas 50% do medicamento sofre o me- tabolismo de primeira passagem no fígado, pois metade da circulação sanguínea retal vai para este órgão. As vantagens da via retal são: sofre menor metabolismo de primeira passagem (tendo uma maior biodisponibilidade do que a via oral); ideal para paciente que estão vomitando ou são incapazes de engolir, como crianças e em caso de coma; medicamentos que são instáveis no estômago devido a sua acidez podem ser administrados por via retal, pois o mesmo é básico. As desvantagens são: é uma via constrangedora para o paciente; a absor- ção é irregular, pois a superfície retal não possui microvilosidades. Agora que você compreendeu os fundamentos e teorias básicas para a administração de medicamentos pelas vias enterais, vamos iniciar nossos estudos sobre as vias parente- rais na competência a seguir. É de responsabilidade da equipe de enfermagem o manuseio e administra- ção de medicamentos por sondas enterais. Para aprofundar seus conheci- mentos, acesse: <http://www.facenf.uerj.br/v18n2/v18n2a02.pdf> e leia atentamente este artigo científico que trata das técnicas de administração de medicação por esta via. Querendo mais Fa rm ac ol og ia 38 Resumo Nesta competência, você obteve os conhecimentos básicos necessários para adminis- trar medicamentos por qualquer via, os tipos de medicamentos, a diferença entre fármaco, remédio e medicamento. Reconheceu que, para deixar o paciente seguro, devemos seguir os “9 Certos na Administração de Medicações”. Além disso, identificou todas as vias ente- rais de administração de medicamentos, suas vantagens e desvantagens, relacionou estas vias com os conceitos de metabolismo e biodisponibilidade, além das formas farmacêuti- cas que são utilizadas em cada via. Autoavaliação 1 - Assinale a questão que mostra três dos “9 Certos na Administração de Medicação”: a) Paciente certo; equipamento certo; médico certo. b) Paciente certo; hora certa; via certa. c) Via certa; hora certa; enfermeiro certo. d) Medicamento certo; via certa; dia certo. 2 - O que é metabolismo de primeira passagem? a) É o metabolismo que ocorre quando você toma um medicamento pela primeira vez. b) É o metabolismo que elimina todo o fármaco diretamente no fígado. c) É a passagem do medicamento pelo fígado, onde parte de sua concentração é metabo- lizada. d) É a passagem do medicamento pelo intestino delgado. 3 - Porque ao administrarmos uma medicação por via sublingual ele não sofre metabolis- mo de primeira passagem? a) Porque quando o paciente engole o medicamento ele não passa pelo fígado. b) Porque a língua já metabolizar parte da medicação, não necessitando a passagem pelo fígado. c) Porque o medicamento não é absorvido por esta via. d) Porque na via sublingual a absorção é feita no local através da rede de vasos sanguíneos Fa rm ac ol og ia 39 localizado na mucosa oral, assim o fármaco não passa diretamente pelo fígado. 4 - Se um paciente está vomitando ou com diarreia e tem prescrito para aquele horário um medicamento administrado por via oral, o que você deve fazer? a) Suspender a medicação e informar ao médico ou ao enfermeiro. b) Administrar a medicação por via oral. c) Triturar o medicamento e administrar por via nasogástrica. d) Ir a farmácia e solicitar a mesma medicação só que injetável. Reconhecer as diferentes parenterais de administração de medicamentos e seus equipamentos necessários Competência 03 Reconhecer as diferentes parenterais de administração de medicamentos e seus equipamentos necessários Nesta competência, você irá aproximar-se de uma das principais vias de administração para sua prática profissional, a via parenteral. Imagine que, após esse proveitoso período na ala de Clínica Médica, você é remanejado para o pronto-socorro. Trata-se de um setor altamente dinâmico em que os pacientes estão em situações de urgência e emergência, necessitando de habilidades principalmente na administração de medicamentos por via parenteral. Esta via traz maiores risco ao paciente, então é necessário obter todos os co- nhecimentos necessários para dominá-la com maestria e compreender profundamente as teorias que vamos estudar. Ao final desta competência, você deverá ser capaz de identificar o material utilizado nas vias de administração parenterais, conhecendo suas partes e graduações, descrevendo as vias parenterais e seus principais usos. Introdução às vias parenterais Você deve ter notado a semelhança entre os termos enteral e parenteral. O significado literal da segunda palavra nada mais é do que “ao lado da enteral”, ou seja, não passan- do pelo intestino (para = ao lado de / enteral = intestino). Para que o fármaco chegue diretamente a corrente sanguínea sem passar pelo trato gastrointestinal só existem duas formas: administrando diretamente dentro de um vaso ou em um tecido que possua uma drenagem muito boa, com muitos vasos sanguíneos próximos. É importante que você se lembre dos “9 Certos na Administração de Medicação” em especial na via parenteral, devido aos riscos que ela traz como trauma no local da punção, risco de infecção e ocorrência de reações alérgicas, além do fato que, após injetado, você Fa rm ac ol og ia 43 não tem como mais retirar o medicamento. Portanto, tenha bastante cuidado no preparo e administração das medicações por esta via. Equipamentos utilizados nas vias parenterais Antes de você iniciar seus estudos sobre as vias parenterais em si, é importante que conheça os equipamentos que serão utilizados para administrar as medicações. Você já se imaginou aplicando uma medicação? Tenho certeza que o primeiro objeto que veio a sua mente foi a seringa, ela é o recipiente utilizado para o preparo e a adminis- tração das medicações por via parenteral. Como você verá a seguir, existem vários tipos de seringas. A sua escolha será de acordo com a medicação prescrita, a diluição e a via esco- lhida. A seringa será um dos seus principais instrumentos de trabalho, por isso a conheça bem! Veja na figura abaixo quais são as suas partes: Figura 08 – Partes da seringa Fonte: adaptado de <http://goo.gl/uMZba2> As partes da seringa são o bico, onde você encaixa a agulha ou cateter. Ele pode ser de dois tipos: o Luer Lock, que possui rosqueamento parafixar a agulha; ou o Luer Slip, que é o bico clássico, liso (como o da figura acima). Abaixo do bico, temos o corpo, onde o me- dicamento fica contido após aspirado (por isso possui as graduações). Por fim, o êmbolo, peça móvel que ao ser empurrada ou puxada poderá expulsar ou aspirar o conteúdo para o corpo da seringa. Na sua prática, você irá deparar-se com diversos tipos de seringas. É muito importante que você conheça cada uma delas e quais são seus principais usos para evitar o gasto exces- sivo de materiais ou a diluição errada durante o preparo. Os principais tipos de seringas são: • Seringa de 20 mililitros (ml): esta seringa você irá utilizar para administrar medica- Figura 09 – Seringas de 60, 30, 20, 10, 5, 3 e 1 mililitros Fonte: <http://goo.gl/5N8FJW>. mentos que necessitam de uma diluição maior e não estão disponíveis em frascos de solução. Seus 20ml são divididos em graduações (observe que existem marca- ções no corpo da seringa, são as graduações) de 1 em 1ml, ou seja, cada “tracinho” corresponde à 1ml, possuindo um total de 20 marcações. A cada 5ml ela tem uma identificação do volume (5ml, 10ml, 15ml e 20ml); • Seringa de 10ml: você pode utilizá-la para diversos objetivos, desde a preparação e administração de fármacos que necessitam de um volume menor de diluente ou até mesmo para realizar a lavagem de um acesso ou sonda. Seus 10ml são divididos em 50 marcações de 0,2ml cada, ou seja, cada “tracinho” corresponde a 0,2ml. A cada 1ml um traço maior identifica a qual mililitro corresponde aquele volume (1ml, 2ml, 3ml...10ml); • Seringa de 5ml: utilizada para drogas de uso intramuscular que necessitem de uma dilui- ção maior (se comparadas com as que precisam de apenas 3ml), ela é graduada de 0,2ml em 0,2ml – é como se fosse uma seringa de 10ml cortada ao meio. A cada 1ml, um traço maior identifica a qual mililitro corresponde aquele volume (1ml, 2ml, 3ml... 5ml); • Seringa de 3ml: utilizada na administração da maioria das medicações intramuscu- lares. Seus 3ml foram divididos em marcações de 0,1ml, ou seja, cada “tracinho” corresponde a 0,1ml. A cada 0,5ml, um traço maior identifica o volume correspon- dente (0,5ml, 1ml, 1,5ml, 2ml, 2,5ml, 3ml); • Seringa de 1ml: Você irá utilizar esta seringa para administrar várias drogas por via subcutânea. É uma seringa que confunde muitos profissionais, pois utiliza o sistema de Unidades Internacionais (UI): nele, a seringa de 1ml é dividida em 100 marcações de 0,02ml, porém, ela não é identificada assim. Isto acontece devido a mesma ser di- vidida em UI, unidade em que cada 1ml corresponde a 100UI, ou seja, nossa seringa possui 100UI, e cada “tracinho” corresponde a 2UI (0,02ml = 2UI), a cada 5 “traci- nhos” temos 10UI e um traço maior identifica quantos UI você aspirou até então. Lavagem: também conhecida por “lavar um acesso ou uma sonda”, significa instilar uma certa quan- tidade de líquido para prevenir a obstrução deste acesso ou sonda. Fa rm ac ol og ia 45 Outro equipamento essencial que trabalha em conjunto com as seringas para a admi- nistração de medicação por via parenteral são as agulhas. Para você escolher qual agulha utilizar, avalie a via de administração, o local em que você vai aplicar, o volume e a visco- sidade (se o medicamento é oleoso ou solução líquida) do fármaco, bem como as caracte- rísticas do paciente. Figura 10 – Agulha Fonte: adaptado de <http://goo.gl/acyJBW>. s agulhas possuem três partes: o canhão, que você acopla ao bico da seringa, a haste e o bisel, que é um corte ao fim da agulha por onde a solução é aspirada ou injetada. Os tipos de agulhas são: • Agulha 40x12 e 40x10 (O número 40 corresponde ao comprimento em mm da agu- lha e o 12 corresponde ao calibre da abertura – quanto maior, mais “grosso”): você irá utilizar esta agulha para aspirar e preparar os medicamentos, ou então para aplicação intramuscular em um paciente muito obeso. Geralmente ela é identificada pela cor ROSA. • Agulha 30x7 e 25x7: caso você deseje realizar a aplicação endovenosa de um fár- maco com uma agulha, esta é a indicada. Porém, dificilmente os profissionais uti- lizam apenas seringa e agulha para administrar um medicamento diretamente no paciente. Geralmente utilizam um cateter agulhado, mais conhecido como o famo- so escalpe (falaremos dele mais adiante), ou então um cateter sobre agulha. Nor- malmente utiliza-se essa agulha para administrar a medicação no infusor lateral do equipo de infusão, para conhecer as partes de um equipo de infusão, ou então para coleta de amostra de sangue para exames laboratoriais. Essas agulhas são geral- mente identificadas pela cor CINZA. O equipo de infusão é composto pelo conector, onde você irá acoplar ao cateter; ponta Fa rm ac ol og ia 46 Figura 12 – Tipos de agulhas Fonte: <http://goo.gl/xVjCyS>. Figura 11 – Equipamento de infusão Fonte: adaptado de <http://4.bp.blogspot.com/-CVtNoH7_Lvs/UKWF8S8AOQI/ AAAAAAAAAJ0/zAAEnyhRKmE/s1600/bureta+macro.jpg> perfurante, que adapta o equipo ao frasco de solução parenteral; regulador de flu- xo, que serve para controlar o gotejamento; injetor lateral, que permite a adminis- tração de fármacos pelo seu silicone sem ter que desconectar o equipo do paciente; e o suspiro, que impede a formação de vácuo no interior do frasco de solução, per- mitindo que todo o conteúdo seja infundido. • Agulha 30x8 ou 25x8: você irá utilizá-las para a administração de drogas por via intramuscular no adulto. Caso o paciente seja muito magro, deve-se escolher uma agulha com calibre menor. Se for obeso, deve-se escolher uma agulha mais calibro- sa, normalmente a 25x7 ou 30x7. Geralmente são identificadas pela cor VERDE. • Agulha 13x4,5 ou 13x4: são utilizadas para aplicação nas vias intradérmica e sub- cutânea. Dificilmente você irá utilizar este tipo de agulha com outra seringa que não seja a de 1 ml. Geralmente identificadas pela cor MARROM. Fa rm ac ol og ia 47 Estes são os principais equipamentos para administração de drogas por via parente- ral. Quando discutirmos sobre a via endovenosa, mostrarei outros equipamentos que você deve conhecer. Ao administrar medicamentos em qualquer via parenteral, você deve prestar atenção a velocidade de infusão. Ela pode variar de acordo com vários fatores, tais como o fár- maco administrado e a necessidade de uma resposta rápida ou lenta. Você deve ter em mente que, se administrar um medicamento de maneira rápida, a possibilidade de inter- romper a infusão, caso aconteça algum reação adversa, é pequena, dando uma menor chance de agir em caso de uma alergia, por exemplo. Geralmente você será orientado por meio da prescrição médica sobre a velocidade de infusão, ou até verbalmente, em caso de emergências. Os termos utilizados para definir a velocidade de infusão são: • Bolus, push ou flush: você deve aplicar em menos de 1 minuto. Cuidado com o calibre da agulha ou do cateter: caso ele for pequeno e você fizer muita pressão no êmbolo da seringa, a mesma pode se desprender e extravasar o medicamento. • Administração rápida: infusão rápida que você deve aplicar em um tempo entre 1 e 30 minutos. • Administração lenta: você deverá aplicar em um tempo entre 30 e 60 minutos. Nes- te tipo de infusão geralmente utiliza-se a via endovenosa e soluções preparadas em bolsas apropriadas. • Administração contínua: é uma infusão lenta e prolongada, administrando o medi- camento em um tempo superior a 60 minutos ou com um volume programado para um determinado tempo. Para tal, se utiliza as bombas de infusão contínuas (BIC ou BI), aparelhos que você irá instalar uma infusão endovenosa. Para isto, você progra- mará os seguintes parâmetros na bomba: o tempo de infusão, o volume e a vazão do medicamento em ml por hora (ml/h). Para programar, você seguirá a prescrição mé- dica, por exemplo: “administrar 2 ampolas de amiodarona (previne ou trata arritmias cardíacas) em 100ml de soro fisiológico 0,9% durante40 minutos”. Neste caso, você irá programar o tempo (40 minutos) e o volume (100ml) e a bomba de infusão irá calcular automaticamente a vazão, que será de 150ml/h. Fa rm ac ol og ia 48 Figura 13 – Bomba de infusão Fonte: <http://goo.gl/wNHj1R>. • Administração intermitente: faz-se necessário quando você mantém um medica- mento ou solução durante toda a estadia do paciente em sua unidade de internação. Geralmente este tipo de velocidade de administração é utilizado nas hidratações venosas, onde o médico mantém certa quantidade de volume de soro para manter o paciente hidratado 24 horas por dia. Fa rm ac ol og ia 49 Você está estagiando em uma Unidade de Terapia Intensiva e está res- ponsável por um paciente. Examinando a prescrição diária, você vê o se- guinte item: 1- Nitroprussiato de sódio diluir 1 (uma) ampola em 250 ml de Soro Gli- cosado a 5%, infundir a uma vazão de 10ml/hora em BIC, monitorizar a pressão arterial a cada 10 minutos. Que tipo de velocidade de infusão é esta? Quais seriam os parâmetros que você deve programar na BIC? O nitroprussiato de sódio é uma droga que serve para diminuir a pressão arterial de forma agressiva. Sabendo disto, explique os perigos da administração com uma velocidade de infu- são não adequada. Atividade 01 Tipos de vias parenterais As vias de administração parenterais podem ser divididas em dois tipos: as vias diretas e indiretas. Esta divisão se dá apenas pela necessidade da injeção ou não: nas vias diretas há a necessidade de uma infusão, e nas indiretas não. As vias de administração parenterais diretas são a via de administração intradérmica e a via de administração subcutânea Via de administração intradérmica Você utilizará mais dessa via caso insira-se na Atenção Básica a Saúde, em clínicas particulares de vacinação, ou até mesmo em clínicas de alergologia (que detectam e tra- tam alergias), pois ela é mais usada para a administração de vacinas, para a realização de testes diagnósticos para alergias ou para a detecção da presença de tuberculose. A Atenção Básica a Saúde é um dos níveis de complexidade do SUS. Nosso estudo de Farmacologia foi dividido através destes níveis de complexidade, você o conhecerá mais adiante. É neste nível de atenção onde está inserido o Programa de Saúde da Família, em que equipes de saúde realizam ações de promoção, prevenção e reabilitação da saúde. Nesta via você irá injetar o fármaco diretamente na derme do paciente. Veja na figura abaixo quais são as camadas da pele humana. Figura 14 – As camadas da pele humana Fonte: <http://goo.gl/vqRThu>. O volume máximo indicado para esta via de administração é de 0,5ml e o ângulo da seringa deve ser de 15º a 20º. Veja na Figura 15 o posicionamento correto da seringa em relação às estruturas anatômicas. Observe os músculos logo abaixo da hipoderme e perce- ba que a ponta da agulha está inserida no espaço da derme. Fa rm ac ol og ia 50 Figura 15 – O posicionamento correto da mão e da seringa na administração de medicação por via intradérmica Fonte: <http://goo.gl/zUdylx> Figura 16 – Teste PPD sendo realizado Fonte: <https://goo.gl/772jpb>. O principal uso da via intradérmica no Brasil é para a administração da vacina BCG, que protege a criança contra a tuberculose. Tenho certeza que você possui a cicatriz vacinal na inserção do músculo deltoide. Ela é aplicada por profissional que possua um curso apro- priado para tal, visto que sua técnica de preparação é muito minuciosa. Outro uso da via intradérmica é para o teste de PPD (Derivado Proteico Purificado): é aplicado 0,1ml desse derivado (obtido de bactérias da tuberculose mortas no espaço intradérmico) e avalia-se o resultado 3 a 4 dias após a injeção. Aparece uma pápula redonda, contornada por uma área avermelhada, onde é medida a reação. Dependendo do tamanho da pápula, classifi- ca-se o paciente em reativo ou não. Via de administração subcutânea Você irá utilizar esta via para a administração de medicamentos que necessitem de uma absorção prolongada, pois o tecido subcutâneo é drenado pelos capilares sanguí- Fa rm ac ol og ia 51 neos. Além disto, esta camada da pele possui uma grande quantidade de gordura que serve como reservatório. Fármacos como a insulina humana (utilizada para o controle da glicemia na diabetes) e os anticoagulantes são as principais utilizadas por esta via, porém algumas vacinas também podem ser aplicadas por via subcutânea. O volume máximo a ser administrado é de 2ml. Figura 17 – O posicionamento correto da mão e da seringa na administração de medicação por via subcutânea Fonte: <http://goo.gl/mTvfCr>. Figura 18 – Locais de aplicação de insulina e outras medicações subcutâneas Fonte: <http://goo.gl/9iLjRj>. Os pacientes que usam medicamentos subcutâneos geralmente as utilizam por anos, portanto deve-se realizar o rodízio dos locais de aplicação subcutânea. Os locais de aplica- ção podem ser visualizados na figura abaixo. Fa rm ac ol og ia 52 Figura 19 – Posicionamento da seringa e agulha na via intramuscular Fonte: <http://goo.gl/xkcXcZ>. Via de administração intramuscular Esta é uma das principais vias de administração de medicamentos. Você irá realizar injeções intramusculares em muitos pacientes, portanto fixe os conteúdos mostrados a seguir para compreender as técnicas praticadas. A via intramuscular é a preferida quando você precisa de uma ação rápida e quer, ao mesmo tempo, que a dose dure por algum tempo. Isto acontece porque o músculo serve como um reservatório que libera o medicamento aos poucos para a corrente sanguínea. Medicamentos que são irritantes para o tecido subcutâneo devem ser administrados por esta via e de preferência em um tecido muscular profundo, utilizando uma agulha de comprimento longo. Veja na figura abaixo a profundidade adequada para administrar uma medicação no tecido muscular. Você verá na sua prática que esta via é uma das mais seguras quando realizada corre- tamente, fácil de administrar e melhor tolerada pelos pacientes. A agulha escolhida para administrar medicamentos por via intramuscular depende de vários fatores, tais como a viscosidade do medicamento. Substâncias oleosas como as penicilinas devem ser preparadas com uma agulha 40x12 para evitar obstrução. A administração deve ser feita com a agulha de maior calibre que as características físi- cas do paciente suportem. Já nas suspensões líquidas, você pode utilizar um calibre menor nas soluções. Outro fator é a localização que você irá escolher. Os músculos em que você pode ad- Fa rm ac ol og ia 53 ministrar por via intramuscular são o deltoide, o glúteo máximo, o ventro-glúteo e o vasto lateral da coxa. O volume máximo varia de local para local, indo de 3ml a 5ml. Via de administração endovenosa O acesso venoso é uma ferramenta indispensável para o cuidar, seja em permanên- cias prolongadas, como em unidades de internação de pacientes, ou rápidas, como no pronto-socorro ou em situações de urgência e emergência. Com ele você pode adminis- trar medicamentos diretamente na corrente sanguínea do paciente, obtendo a ação mais rápida possível para o medicamento. Você sentirá uma emoção única ao realizar sua primeira venóclise. A administração de medicamentos por via endovenosa pode ser realizada de duas formas. A primeira é por um acesso venoso periférico, que é quando puncionamos uma veia em um membro superior, na região cefálica (nas crianças) ou no membro inferior com um cateter sobre agulha ou um cateter agulhado (escalpe). A outra forma é por um acesso venoso central, mas nossa formação não nos torna aptos a obter este tipo de acesso, somente um profissional médico especializado pode realizar este procedimento. Porém, seremos nós que manusearemos este cateter. Uma forma alternativa de acesso em pacientes que vão utilizar a terapia de infusão venosa por muito tempo é o acesso venoso central, que é obtido pelo médicopuncio- nando uma veia de grande calibre e inserindo um cateter até o átrio direito. As veias que podem ser puncionadas são a subclávia e a jugular interna. Um escalpe ou um cateter sobre agulha são os dispositivos mais utilizados para a administração de medicações endovenosas. Existem diferenças entre eles que são im- portantes para você conhecer. Você irá utilizar o escalpe geralmente para punções de curta duração, até no má- ximo 24 horas ou de acordo com a rotina do estabelecimento. Ele possui uma nume- ração sempre em números ímpares que corresponde ao seu calibre. Porém, quanto menor a numeração, maior o calibre. Cada numeração é identificada por uma cor para facilitar a identificação do dispositivo (afinal, não tem como você ver a agulha após a punção, não é mesmo?). Veja na figura abaixo as numerações e colorações dos cate- teres agulhados. Fa rm ac ol og ia 54 Venóclise: significa puncionar uma veia ou, como nos acostumamos po- pularmente, “pegar uma veia”. Figura 20 – Colorações e calibres de cateteres agulhados Fonte: adaptado de <http://goo.gl/dk2JRx>. Figura 21 – Cateteres sobre agulha e suas numerações Fonte: <http://goo.gl/4VhdiO> Já o cateter sobre agulha (também chamados como Jelco® ou Abocath®, marcas mais conhecidas) é utilizado para infusões um pouco mais demoradas, até 72 horas, ou de acor- do com os protocolos do estabelecimento. Ele possui uma numeração sempre em números pares que corresponde ao seu calibre. Porém quanto menor a numeração, maior o calibre. Existem diversas vias de administração parenterais indiretas, porém vou mostrar apenas a principal e mais relevantes para o mercado de trabalho, que é a Via Res- piratória. Ela se estende desde a mucosa nasal até os alvéolos e pode ser utilizada para efeito local ou sistêmico (anestésico inalatório). Tem a vantagem de realizar a administração em pequenas doses com rápida absorção e poucos reação adversa. A administração pode ser na forma de gás ou pequenas partículas líquidas ou sólidas, geradas por nebulização ou aerossóis. Fa rm ac ol og ia 55 Empolgado para conhecer os principais medicamentos que você pode administrar por todas essas vias? Imagino que sim. Porém, guarde mais uma informação importante: os fármacos administradas por via parenteral não sofrem metabolismo de primeira passagem no fígado, pois ou são injetadas diretamente na corrente sanguínea ou então em tecidos com membranas biológicas muito finas, que permitem a absorção fácil do fármaco. Esta característica aumenta a biodisponibilidade do medicamento. Mas, por outro lado, como a dose administrada chega muito rápido ao seu local de ação, ela irá ser degradada mais rapidamente e sua ação a longo prazo é prejudicada, conforme você pode ver na figura abaixo. Nela, podemos perceber que as vias parenterais atingem uma concentração maior no sangue muito mais rápido do que a via oral, porém essa concentração também cai mui- to rápido, diminuindo o tempo de ação do fármaco. Figura 22 – Concentração e tempo do fármaco no sangue em cada via Resumo Nesta competência você identificou quais os conhecimentos básicos necessários para a administração de medicamentos por vias parenterais, qual seringa, agulha e cateter escolher de acordo com a necessidade do paciente e as características das medicações e do paciente. Estabeleceu diferenças entre as vias enterais e parenterais no que se refere à velocidade de ação do fármaco relacionando com os conhecimentos relacionados ao metabolismo de primeira passagem e absorção. Por último, aprendeu as diversas formas de administração de medicamentos parenterais por vias diretas e indiretas e suas especificidades. Fa rm ac ol og ia 56 Autoavaliação 1 - Assinale a alternativa que mostra os critérios utilizados para escolher a seringa e agulha para administrar medicamentos por via parenteral. a) Volume da droga; tipo de medicamento; viscosidade do líquido. b) Via de administração; características físicas do paciente; quantidade de punções. c) Tipo de medicamento; hora de administração; velocidade de infusão. d) Cor do paciente; velocidade de infusão; volume da droga. 2 - Quais são as velocidades de infusão na administração de medicamentos por via paren- teral? a) Imediata; tardia; liberação lenta. b) Bolus; tardia; lenta. c) Lenta; rápida; contínua; bolus. d) Liberação lenta; bolus; rápida. 3 - Quais são os fatores que fazem com que os medicamentos administrados por via paren- teral possuam efeito mais rápido do que os administrados por via enteral? a) Devido às veias irem direto para o coração. b) A ação é mais rápida em medicamentos administrados por via enteral. c) Devido ao metabolismo de primeira passagem ser mais efetivo por esta via. d) Devido a eles serem dispostos diretamente na corrente sanguínea ou então em locais bastantes vascularizados, o que permite ao fármaco chegar mais rápido ao seu local de ação, além disto não sofrem metabolismo de primeira passagem. Fa rm ac ol og ia 57 Fa rm ac ol og ia 58 4 - Preencha na coluna da esquerda os volumes máximos possíveis de serem administra- dos pelas vias parenterais e assinale a alternativa com a sequência correta: a) 4, 2, 1 e 3. b) 4, 1, 3 e 2. c) 4, 2, 3 e 1. d) 3, 1, 4 e 2. 1 - Intradérmica ( ) Volume ilimitado 2 - Subcutânea ( ) 0,5ml 3 - Intramuscular ( ) 5ml 4 - Endovenosa ( ) 2ml Atuar na Atenção Básica à Saúde relacionando os mecanismos de ação e indicações das drogas às patologias da população Competência 04 Fa rm ac ol og ia 61 Atuar na Atenção Básica à Saúde relacionando os mecanismos de ação e indicações das drogas às patologias da população Agora imagine que, procurando expandir seus conhecimentos, você busca novas ex- periências transferindo-se para uma Unidade Básica de Saúde. Lá, você terá contato com diversas realidades sociais, novas patologias e, é claro, novas drogas, para promover a saúde da população de seu território em suas visitas domiciliares. Aliás, você já se perguntou onde quer trabalhar? É em um grande hospital, em uma Unidade Básica de Saúde ou, quem sabe, em um Pronto Atendimento? Você acha que os principais medicamentos utilizados em cada nível de atenção à saúde são as mesmas uti- lizadas em um nível mais complexo? Você já aprendeu as principais informações necessárias para administrar os medica- mentos e aprofundou seus conhecimentos sobre a ciência da Farmacologia. Nesta com- petência iremos conhecer os principais fármacos e suas propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas relacionando a Farmacologia nos três níveis de atenção à saúde no Brasil, a Atenção Básica, Média Complexidade e Alta Complexidade. Seria impossível abranger todos os medicamentos utilizados na nossa prática pro- fissional apenas em uma competência. Por isso selecionei, de acordo com as princi- pais patologias da população, os fármacos mais utilizados em cada nível de atenção à saúde para que você chegue ao mercado de trabalho já familiarizado com as principais classes terapêuticas utilizadas no Brasil. Preste atenção em todas as classes para que possa definir os mecanismos de ação, apresentações farmacêuticas disponíveis, for- mas de administração e definir as patologias para melhor compreender as ações das drogas estudadas. Figura 23 – Níveis de Atenção à Saúde Fonte: <http://goo.gl/CcxDoW>. Como você pode ver, o paciente pode procurar assistência à saúde por duas “portas de entrada”: a Atenção Básica e os serviços de Alta Complexidade, que atendem a urgências e emergências (veremos quais são eles mais adiante). O nível primário de atenção à saúde deveria ser responsável por 90% das necessidades de saúde da população, resolvendo os problemas antes que eles aconteçam através da promoção e prevenção da saúde e do diagnóstico precoce das doenças. Porém, infelizmente, sabemos que este processo não ocorre corretamente e temos grandes hospitaislotados de problemas que poderiam ser resolvidos nos postos de saúde. A Atenção Básica é responsável por diversos programas que visam promover a saúde da população de uma determinada área. Dentre estes programas, temos o Hiperdia, que tem o objetivo de educar e tratar os portadores das doenças crônicas hipertensão e diabetes. Outras responsabilidades da Atenção Básica envolvem a saúde mental dos portadores de transtornos psiquiátricos, o controle e o tratamento da tuberculose, a vacinação, as consul- tas de pré-natal, dentre várias outras. Você já pode perceber que a Atenção Básica, mesmo sendo um nível de atenção primário com uso de tecnologias simples, é um campo para a administração de diversos medicamentos. Vamos saber quais são elas? Fa rm ac ol og ia 62 Farmacologia na Atenção Básica à Saúde A Saúde pública no Brasil é dividida em três níveis de complexidade que interagem e se comunicam entre si. Medicamentos anti-hipertensivos Tenho certeza que você já ouviu falar da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), porém você sabe dizer o que ela é? Nosso coração é o órgão que bombeia sangue para todo o nosso corpo, sangue este que viaja dentro dos vasos sanguíneos. Cada batida do seu co- ração tem duas fases: a sístole e a diástole. A primeira é quando o coração se contrai, o que gera uma pressão dentro de suas câmaras e, consequentemente, dentro dos vasos. Esta pressão é chamada de Pressão Arterial Sistólica (PAS). Após a contração, o coração relaxa e enche de sangue novamente, a pressão dentro das câmaras cardíacas e dos vasos cai. Esta é a Pressão Arterial Diastólica (PAD), ou seja, se um paciente tem uma pressão de 120x80mmHg (o “famoso” 12 por 8) quer dizer que sua PAS é de 120 milímetros de mercúrio (mmHg) e a PAD é de 80mmHg. A hipertensão é uma doença que se caracteriza pela elevação da PAS, da PAD ou até mesmo das duas! Para ser diagnosticado como hipertenso, deve-se medir a pressão do paciente em repouso por no mínimo 5 minutos, sentado, e obter uma pressão acima de 140x100mmHg em duas medições diferentes em momentos diferentes. A hipertensão arterial pode ser classificada em diversos estágios como podemos ver na tabela abaixo: Fa rm ac ol og ia 63 Tabela 01 – Classificação da pressão arterial em adultos Fonte: adaptado de Clayton, Stock e Cooper (2012). Pressão arterial (mmHg)Classificação da PA Sistólica Diastólica Normal < 120 <80 Pré-hipertensão 120-139 80-89 Estágio 1 da hipertensão 140-159 90-99 Estágio 2 da hipertensão ≥ 160 ≥ 100 A hipertensão, se não tratada, pode ocasionar danos aos órgãos alvos da HAS. São eles o coração (infarto, insuficiência cardíaca, hipertrofia ventricular...), o cérebro (acidente vas- cular encefálico hemorrágico ou isquêmico), os rins (insuficiência renal crônica ou aguda), os olhos (retinopatia), dentre outros. Portanto, é muito importante prevenir o aparecimento ou o agravamento para estágios mais avançados desta doença crônica silenciosa. Para tratar a HAS, procura-se reduzir a PA para abaixo de 140x90mmHg. Um método fácil para isto é manter hábitos de vida saudáveis: perder sobrepeso e controlar a dieta, realizar atividade física, eliminar o fumo, controlar o sal na dieta e restringir o álcool. Se com estas medidas o paciente conseguir manter a PA abaixo dos níveis limites, nenhum medicamento será necessário. Veja na Tabela 02 os valores aproximados de diminuição da Figura 24 – Principais anti-hipertensivos e seus locais de ação Fonte: adaptado de Clayton, Stock e Cooper (2012). Fa rm ac ol og ia 64 PA que as mudanças no estilo de vida podem trazer. Você, ao atuar na atenção básica, terá como principal missão educar os pacientes para atingir este objetivo (manter a PA abaixo dos níveis limites apenas com a mantença de hábitos saudáveis). Porém, caso não seja possível, muitas vezes você terá que orientar o paciente quanto aos medicamentos que foram dispensados pelo programa Hiperdia através de visitas domiciliares ou de consultas. Tabela 02 – Modificações do estilo de vida para gerenciar a hipertensão Fonte: adaptado de Clayton, Stock e Cooper (2012). Diminuição aproximada da pressão arterial sistólicaModificação Recomendação Diminuição do peso Redução do sal na alimentação Realização de atividades físicas Moderação no consumo de álcool Manter o peso corporal normal (índice de massa corporal entre 18,5- 24,9 kg/m²) Reduzir a ingestão nutricional de sal para não mais do que 6g por dia Envolver-se em atividade física aeróbica regular, como a caminhada rápida por pelo menos 30 minutos/ dia na maioria dos dias da semana Limitar o consumo de álcool a não mais do que dois drinques (30ml) por dia para os homens e não mais de um drinque por dia para as mulheres 5-20mmHg para cada 10 kg de peso perdido 2-8mmHg 4-9mmHg 2-4mmHg Caso o paciente não consiga controlar a PA através apenas da mudança de hábitos de vida o médico irá prescrever uma terapia medicamentosa para a hipertensão, existem diversos medicamentos com os mais variados mecanismos de ação para tratar a hiperten- são conforme você pode ver na Figura 02 abaixo. Figura 25 – Ações do Sistema Nervoso Autônomo Fonte: <http://goo.gl/k05LLU>. Tenha sempre em mente que para tratar qualquer patologia podem ser utilizadas várias drogas em conjunto, com a hipertensão não é diferente, não se preocupe, não é necessá- rio que você saiba todos os regimes de tratamento para cada doença, e sim conhecer os principais medicamentos e sua farmacodinâmica. Medicamentos betabloqueadores A nossa frequência cardíaca é controlada pelo Sistema Nervoso Autônomo (SNA), ou seja, aquele que não temos controle. É ele que atua em todos os nossos órgãos vitais para manter tudo funcionando normalmente, sem que você precise realizar nenhuma ação para isso. Afinal, você não pensa “coração, bata mais rápido” ou então “está muito calor, acho que vou suar um pouco mais para me refrescar”. Este sistema é dividido em dois: o sistema nervoso simpático, que é responsável por nossas ações de “luta ou fuga” frente à um estresse; e o parassimpático, que tem a função de trazer tudo de volta ao estado de calma. Veja na figura abaixo as principais ações do SNA. Em uma pessoa hipertensa, o sistema nervoso simpático contribui para o aumento da pressão arterial, pois é ele que promove o aumento da frequência cardíaca e do débito car- díaco, que é a relação entre a quantidade de sangue que o coração ejeta a cada batida, a frequência cardíaca e a resistência dos vasos sanguíneos periféricos. Ele influi diretamente na pressão arterial, que pode ser definida também como o produto entre o débito cardíaco e a resistência vascular periférica, ou seja, se um desses dois aumentar, a pressão arterial também aumenta. Fa rm ac ol og ia 65 Os betabloqueadores também diminuem a resistência vascular periférica, atuando no sistema renal que promove a vasoconstricção, ou seja, a contração dos vasos sanguíneos, o que aumentaria a resistência vascular periférica. Os principais medicamentos desta clas- se para tratar a hipertensão são: • Atenolol: comprimidos de 25mg, 50mg e 100mg; • Carvedilol: comprimidos de 3,125mg, 6,25mg, 12,5mg e 25mg; • Propanolol: comprimidos de 10mg, 20mg, 40mg, 60mg, 80mg e 90mg; • Metoprolol: comprimidos de 25mg, 50mg e 100mg. Você deve ter percebido que todos eles possuem o sufixo “lol” ao final de seus nomes genéricos. Esta é uma característica que você pode fixar para designar um betabloqueador. Sempre que for avaliar um paciente que faz uso de um betabloqueador, você deve: • Investigar as condições respiratórias do paciente, pois os betabloqueadores podem atuar no sistema respiratório provocando a contração dos brônquios, agravando quadros de asma, por exemplo; • Avaliar a frequência cardíaca e verificar se a mesma está entre 60-100 batimentos por minuto (bpm). Se estiver abaixo de 50 bpm, deve-se suspender o medicamento e encaminhar opaciente para o médico; • Avalie também a pressão arterial. Se a PAS estiver abaixo de 100mmHg, deve-se suspender também o medicamento e encaminhar o paciente para o médico. Medicamentos diuréticos Esta é outra classe muito importante no tratamento da hipertensão. Diurético vem de diurese, que significa a quantidade de urina produzida, frequência miccional ou volume urinário, o que nos leva a pensar que um diurético é um fármaco que promove a diurese, diminuindo a pressão arterial através da diminuição do volume dentro dos vasos sanguíne- os, excreção de sódio e vasodilatação periférica (dilatação dos vasos sanguíneos). Os diuréticos são os agentes anti-hipertensivos prescritos com mais frequência porque são uma classe de agentes que se provou capaz de diminuir a mortalidade associada à hipertensão. Os principais diuréticos utilizados para o tratamento da hipertensão são: • Furosemida: um diurético potente que atua tanto diminuindo a reabsorção de sódio quanto promovendo a excreção do sódio, visto que quanto mais sódio é excretado, mais volume o paciente perde. Quando você administra a furosemida em um pa- Fa rm ac ol og ia 66 ciente, tenha em mente que ele precisará urinar, portanto esteja atento para seus pedidos. Por isso, sempre evite administrar a furosemida no período do meio da tarde para evitar a noctúria (micção noturna). As apresentações disponíveis são: comprimidos de 20, 40 e 80 mg (mais utilizados na Atenção Básica) e solução endo- venosa de 10 mg/ml em ampolas de 2, 4 e 10 ml. • Hidroclorotiazida: diminui a PA através da vasodilatação periférica e do aumento da excreção do sódio. Comprimidos de 25 e 50 mg são disponíveis. Sempre que for avaliar um paciente que faz uso de diuréticos você deve: • Avaliar se o paciente está urinando normalmente ou não; • Avaliar o estado da hidratação do paciente verificando os sinais vitais; • Se o paciente estiver com a mucosa oral pegajosa, rachaduras nos lábios, sede ex- cessiva e confusão mental, provavelmente ele está desidratado. Oriente o paciente a ingerir líquidos e encaminhe-o ao médico; • Avalie a presença de edema, conhecido popularmente como “inchaço”. Para isto, você pode realizar o teste do cacifo: pressione seu dedo indicador sobre a pele do paciente em superfícies ósseas como o tornozelo ou região sacra (final da coluna). Caso uma depressão se forme e demore a desaparecer, está constatado o edema. Outro sinal do edema é a pele pálida, fria, tensa e brilhante. Caso o paciente esteja edemaciado, é um sinal que a terapia diurética não está sendo eficaz. Medicamentos inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (ECA) e da Angiotensina II É muito simples compreender como agem os inibidores da ECA. Tenha em mente que nos rins existe um sistema que controla a retenção e a excreção de sódio (quanto mais sódio reabsorvido, maior o volume reabsorvido, quanto mais sódio excretado, mais volume excretado), e controla também a vasoconstrição e vasodilatação, dois fatores cruciais para o aumento e diminuição da pressão arterial. Este sistema é chamado do renina-angiotensina-aldosterona. Ele é composto por uma cascata de reações que é iniciada quando a pressão arterial diminui, ou seja, ele serve para aumentar a pressão arterial. Um dos principais hormônios responsáveis pelo funcio- namento deste sistema é a Angiotensina II, é ela que produz uma vasoconstrição potente e ainda retém sódio. Ela é produzida através da conversão da Angiotensina I pela Enzima Fa rm ac ol og ia 67 Conversora da Angiotensina. Os medicamentos inibidores da ECA vão impedir essa con- versão, bloqueando a Enzima Conversora da Angiotensina. E os inibidores da Angiotensina II impedem que esta substância promova seus efeitos hipertensores, não permitindo sua ligação aos seus receptores. Veja na figura abaixo um esquema simplificando este sistema. Figura 26 – Sistema renina-angiotensina-aldosterona e os inibidores da ECA Fonte: autoria própria (2016). Os principais Inibidores da ECA e da Angiotensina II utilizados na Atenção Básica são: • Captopril: inibidor da ECA disponível em comprimidos de 12,5mg, 25mg, 50mg e 100mg; • Enalapril: inibidor da ECA disponível em comprimidos de 2,5mg, 5mg, 10mg e 20mg; • Losartana: inibidor da Angiotensina II disponível em comprimidos de 25mg, 50mg e 100mg; • Valsartana: inibidor da Angiotensina II disponível em cápsulas de 40mg, 80mg, 160mg e 320mg. Sempre que for avaliar um paciente que faz uso de inibidores da ECA você deve: • Avaliar a presença de hipotensão e tontura, reações adversas comuns no início da terapia com os inibidores da ECA. Informe isto ao paciente e oriente-o a, quando estes sintomas aparecerem, se deitar imediatamente; • Informe ao paciente que é normal aparecerem náuseas, diarreia, fadiga e dor de ca- beça no início do tratamento. Estes sintomas irão desaparecer com o tempo. Informe que ele não deve suspender o tratamento; Fa rm ac ol og ia 68 • Uma reação adversa que ocorre em 1/3 dos pacientes que fazem uso dos inibidores da ECA é o desenvolvimento de uma tosse seca e crônica. Encaminhe o paciente à consulta médica. Você agora conhece os principais agentes anti-hipertensivos utilizados na Atenção Bá- sica. Lembre-se que existem diversos esquemas terapêuticos, não se preocupe que com a prática profissional todos nós iremos nos familiarizar com eles, estude os principais que estareis preparados para atuar e orientar os pacientes que ficarão sobre seus cuidados. Medicamentos utilizados para tratar a diabetes Quando estiver inserido na Atenção Básica, você terá também um papel importante para avaliar e acompanhar os pacientes portadores de diabetes, seja orientando as mu- danças necessárias no estilo de vida para conviver com esta patologia ou avaliando o esquema medicamentoso e a adesão do paciente a este. Os sintomas da diabetes na sua fase inicial são: excesso de urina, sede excessiva, cansaço, perda de peso, fome excessiva, visão embaçada, cicatrização deficiente, infecções e cetoacidose diabética (na falta de insulina, as células procuram outra fonte para gerar energia, queimando gordura e múscu- los. Este processo produz uma alta quantidade de cetoácidos, provocando a cetoacidose). A Diabetes Mellitus é uma doença caracterizada pela hiperglicemia. A glicemia é a medição da quantidade de glicose na corrente sanguínea. Ela pode ser obtida através da utilização de aparelhos portáteis chamados de Glicosímetros, em que uma fita reagente é inserida no aparelho e coleta-se uma gota de sangue do paciente. O resultado é imediato. Métodos laboratoriais também podem ser utilizados. Dizemos que o paciente está com hiperglicemia quando o valor de sua glicemia é acima de 100mg/dL em jejum. Já a hipo- glicemia é quando este valor está abaixo de 60mg/dL e anormalidades no metabolismo de gordura, carboidrato e proteína que levam a diversas complicações vasculares. Geral- mente, os pacientes possuem deficiências referente à secreção de insulina pelo pâncreas ou defeitos na ação desta nos tecidos, ou seja, se o paciente não produz ou a insulina não funciona, a glicose continua na corrente sanguínea, provocando a hiperglicemia. Conforme a Organização Mundial da Saúde (OMS), as complicações provocadas pela diabetes são divididas em dois grupos: micro e macro vasculares. As complicações micro- vasculares causam danos aos vasos sanguíneos menores, por isso acometem olhos, rins e nervos. Já as macrovasculares promovem doenças cardíacas e fluxo insuficiente de sangue para as extremidades do corpo, principalmente para as pernas. Fa rm ac ol og ia 69 O objetivo principal do tratamento da diabetes é a normalização dos níveis de glicose no sangue. Para isto, podemos utilizar diretamente a insulina. Ações como as utilizadas na prevenção e tratamento da hipertensão (como o controle do peso, exercício e terapia nutricional) também são importantes no tratamento da diabetes.Fa rm ac ol og ia 70 A insulina é um hormônio produzido no pâncreas, necessária para a entra- da de glicose nos tecidos do nosso corpo. A deficiência de insulina reduz a taxa de transporte da glicose para as células, produzindo a hiperglicemia, como falamos anteriormente. A insulina proveniente de outros animais pos- sui atividade similar a humana e foi utilizada por muitos anos em seres hu- manos. Porém, atualmente utilizamos a insulina biossintética, que possui menores reações alérgicas do que a insulina bovina ou suína. Importante Além da insulina, você entrará em contato com diversos antidiabéticos orais isolados ou combinados. As principais classes de antidiabéticos orais são: • Secretagogos: são as sulfonilureias. No Brasil, a mais utilizada é a Glibenclamida. Elas estimulam o pâncreas a secretar a insulina, além de diminuir a secreção de glicose e a metabolização da insulina pelo fígado, mantendo o nível de insulina na corrente sanguínea por mais tempo e a glicose em um nível aceitével. A Glibenclami- da está disponível em comprimidos de 5mg. • Biguanidas: diminuem a produção de glicose pelo fígado, reduzem a absorção de glicose pelo intestino delgado e aumentam a sensibilidade dos tecidos à insulina, tornando mais fácil a ligação dela aos receptores. Isso melhora a captação da glico- se, o que causa uma redução nos níveis de glicose sanguínea em jejum. No Brasil, a Biguanida mais utilizada é a Metformina em apresentações de comprimidos de 500mg, 850mg e 1000mg. Insulinoterapia O uso da Insulina é baseado em três fatores muito importantes: o início, o pico e a dura- ção da ação. O início é o período necessário para que o medicamento tenha seu efeito ou Fa rm ac ol og ia 71 A insulina regular é a única forma de insulina aprovada para ser adminis- trada tanto por via endovenosa quanto por via subcutânea. Todos os outros tipos são administradas somente por via subcutânea, sempre observe a prescrição médica! Importante ação inicial; o pico é quando o agente atingirá seu efeito máximo; e a duração é por quanto tempo o agente permanece ativo no organismo. Quando estiver monitorando o uso da insu- lina em seus pacientes é importante que você compreenda estes termos e que os associe ao tipo de insulina utilizada para evitar e monitorar a hiperglicemia ou a hipoglicemia. Atualmente, nós temos quatro tipos de insulina em uso: de ação ultrarrápida, rápida, de ação intermediária e de longa duração. As mais utilizadas e comuns no Brasil para pa- cientes do Sistema Único de Saúde são as insulinas de ação rápida, ou insulina regular e a insulina NPH (Protamina Hagedorn Neutra) de ação intermediária. A insulina regular tem sido utilizada por muito tempo devido ao seu início rápido de atividade e à ação de curta duração. Geralmente administramos a insulina regular 30 a 60 minutos antes das refeições, para que, quando o paciente for se alimentar e os níveis de glicose subirem, a insulina esteja em seu pico de ação. A insulina NPH é uma insulina de ação intermediária contendo uma quantidade de insuli- na regular e de protamina, que retarda a liberação de insulina, o que prolonga a ação deste tipo de insulina. Por isso, são normalmente administradas pela manhã e no meio da tarde. Geralmente os pacientes que fazem uso da insulinoterapia são instruídos a aplicar em si mesmo o medicamento. Cabe a você ensinar a ele ou avaliar se o paciente está realizan- do o procedimento corretamente. A insulina aplicada em domicílio é administrada por via subcutânea. Os locais mais utilizados foram abordados na competência 03. Você deve planejar junto ao paciente que necessita de injeções frequentes um rodízio dos locais de aplicação. Nesse momento, lembre-se sempre de estimular a atividade física e a adoção de hábitos de vida saudáveis, além de ensine o paciente a manter um registro das doses e locais em que ele aplicou a insulina. Ensine ao paciente como reconhecer e avaliar os sintomas iniciais da hipoglicemia, que pode ocorrer devido ao excesso de insu- Fa rm ac ol og ia 72 lina, jejum prolongado ou hipoglicemiantes orais. Estes sintomas envolvem nervosismo, tremores, cefaleia, apreensão, sudorese, frio, fome e pele fria e úmida. Se a hipoglicemia não for corrigida, ela progride para a visão distorcida, falta de coordenação, incoerência, coma e até mesmo a morte do paciente. Uma forma que você pode ensinar ao paciente e seus familiares de como tratar a hipo- glicemia é, se o paciente estiver consciente e apto a engolir, ofereça 60 a 120ml de suco de fruta, leite desnatado, três balas moles, 120ml de refrigerante não diet, repetir esta recomendação 10 a 15 minutos após. Se você estiver atuando em um ambiente hospitalar, em caso de hipoglicemia severa em que o paciente perdeu a consciência, teve uma crise convulsiva e sua glicemia está abaixo de 50mg/dl, o médico normalmente prescreve ou pede verbalmente que seja admi- nistrada 20 a 60ml de glicose a 50% por via endovenosa. Já a hiperglicemia tem sintomas que envolvem cefaleia, náuseas, vômitos, dor abdomi- nal, taquipnéia (respiração acelerada) e hálito com cheiro de acetona (hálito cetônico). O tratamento envolve a hospitalização do paciente, visto que, caso não seja tratada, a hiper- glicemia pode causar coma e morte. Uma forma de dispensar a presença do médico para corrigir a hiperglicemia do paciente é quando o médico prescreve os esquemas de correção da glicemia. Segue um exemplo, mas lembre-se que o médico ajusta o esquema para cada paciente (por isso não se fixe a este exemplo): • Glicemia de 150-200mg/dl: administrar 2 UI de insulina regular SC; • Glicemia de 201-250mg/dl: administrar 4 UI de insulina regular SC; • Glicemia de 251-300mg/dl: administrar 6 UI de insulina regular SC; • Glicemia de 301-350mg/dl: administrar 8 UI de insulina regular SC; • Glicemia de 351-400mg/dl: administrar 10 UI de insulina regular SC; • Glicemia de >401mg/dl: chamar o plantonista; • Glicemia de <60mg/dl: chamar o plantonista. O médico da sua unidade de saúde encaminha um paciente recém diag- nosticado como diabético severo para que você administre 04 UI de in- sulina NPH. Este paciente irá fazer uso da insulina NPH e regular todos Atividade 01 Fa rm ac ol og ia 73 os dias, associada a um antiglicemiante oral. Quais orientações sobre a via de administração da insulina e locais de aplicação você daria a este paciente? Por que é necessário realizar um rodízio dos locais e qual a dife- rença entre a insulina regular e a NPH? Reflita e elabore um texto. Para aprender mais sobre a diabetes e sobre a hipertensão, seus res- pectivos esquemas terapêuticos, as formas de diagnóstico, como educar o paciente, etiologia e epidemiologia brasileira, acesse: <http://bvsms. saude.gov.br/bvs/publicacoes/diabetes_mellitus.PDF>, para a diabetes, e <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_basica15. pdf>, para a hipertensão. São manuais redigidos pelo Ministério da Saúde voltados exclusivamente à Atenção Básica à Saúde, para orientar os profis- sionais na sua prática. Querendo mais Resumo Nesta competência, você estudou sobre os principais medicamentos utilizados na Aten- ção Básica à Saúde, reconheceu as principais patologias tratadas neste nível de atenção, que são a Hipertensão Arterial Sistêmica e a diabetes, e os principais tópicos relacionados a fisiopatologia destas doenças e suas complicações – caso elas não sejam tratadas. Re- conheceu também os mecanismos de ação dos principais anti-hipertensivos e hipoglice- miantes, betabloqueadores, inibidores da ECA, diuréticos, hipoglicemiantes orais e insuli- noterapia, obtendo conhecimentos para avaliar o paciente em uso destes medicamentos e orientá-lo sobre as reações adversas e como agir diante delas. Autoavaliação 1 - Relacione a coluna A com a coluna B em relação mecanismo de ação dos fármacos anti-hipertensivos. Assinale a alternativa com a sequênciacorreta. Fa rm ac ol og ia 74 1 – Betabloqueadores 2 – Diuréticos 3 - Inibidores da ECA 4 - Inibidores da angiotensina ( ) Diminuem a resistência vascular periférica, atuando em um sistema renal que promove a vasoconstricção, o que aumentaria a resistência vascular periférica. ( ) Promove a diurese, diminuindo a pressão arterial através da diminuição do volume dentro dos vasos sanguíneos, da excreção de sódio e da vasodilatação periférica. ( ) Impedem a conversão da I em angiotensina II bloqueando a enzima conversora da angiotensina. ( ) Impedem que esta substância promova seus efeitos hipertensores, não permitindo sua ligação aos seus receptores. a) 2; 3; 4; 1. b) 4; 3; 2; 1. c) 1; 2; 4; 3. d) 1; 2; 3; 4. 2 - Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) em relação aos mecanismos de ação dos hipoglice- miantes orais e assinale a alternativa com a sequência correta. ( ) As sulfonilureias estimulam o pâncreas a secretar a insulina, além de diminuir a secre- ção de glicose e a metabolização da insulina pelo fígado. ( ) As sulfonilureias diminuem a produção de glicose pelo fígado e reduzem a absorção de glicose pelo intestino delgado, aumentando a sensibilidade dos tecidos à insulina. ( ) As biguanidas diminuem a produção de glicose pelo fígado e reduzem a absorção de glicose pelo intestino delgado, aumentando a sensibilidade dos tecidos à insulina. ( ) A metformina é uma biguanida e a glibenclamida é uma sulfoniluréia. a) V; F; V; V. b) V; V; V; V. c) F; V; V; F. d) F; F; V; F. 3 - Assinale a alternativa que mostra um motivo da necessidade de realizar um rodízio dos locais de aplicação subcutânea? a) Evitar a atrofia ou hipertrofia do tecido subcutâneo. Fa rm ac ol og ia 75 b) Facilitar a aplicação. c) Melhorar a técnica de quem aplica. d) Não é necessário realizar rodízio, o tecido subcutâneo regenera-se rapidamente. 4 - Assinale a alternativa que mostra o valor de referência da glicemia para diagnosticar a hipoglicemia e que mostra os principais sintomas desta condição grave. a) Glicemia > 60mg/dl. Tremores, nervosismo, cefaleia, apreensão, sudorese. b) Glicemia < 100mg/dl. Bradicardia, distensão abdominal, cefaleia, hipertermia. c) Glicemia < 60mg/dl. Tremores, nervosismo, cefaleia, apreensão, sudorese. d) Glicemia = 100mg/dl. Tremores, nervosismo, cefaleia, apreensão, sudorese. Atuar em serviços de Média Complexidade Competência 05 Atuar em serviços de Média Complexidade Vamos continuar nossa projeção profissional? Sabendo de sua experiência em leitos de internação prolongada, clínicos e cirúrgicos um grande hospital lhe contratam para assu- mir a vaga de técnico de enfermagem em uma ala mista. Porém, esta ala é muito maior! Novos medicamentos e terapias são utilizados diariamente, como a soroterapia de hidrata- ção. Por isso, novos conhecimentos são necessários! Continuando nossa viagem pela Farmacologia nos níveis de Atenção à Saúde, irei abor- dar agora os principais fármacos utilizados na Média Complexidade. Neste nível, o paciente passa mais tempo conosco, seja internado ou em nível ambulatorial, e são realizados diver- sos exames e consultas para descobrir e tratar sua patologia. Para isto, procure identificar- -se com as principais classes de medicamentos aqui descritas, desenvolvendo metas e métodos de educação para o paciente. Relacione os mecanismos de ação com o objetivo proposto do medicamento. Farmacologia na Média Complexidade Quando os pacientes atendidos na Atenção Básica não têm a resolução de seus pro- blemas ou sua doença necessita de um nível mais avançado de diagnóstico ou terapia, os médicos referenciam estes pacientes para um nível de atenção à saúde mais complexo, que são a Média e a Alta Complexidade. São serviços que dispõem de leitos de internação prolongada para tratamento das mais complexas patologias e possuem tecnologias avan- çadas que permitem diagnosticar diversas doenças. Além disso, os dois níveis podem ser- vir como “porta de entrada” para o atendimento, por serem neles instaladas as urgências e as emergências. Iremos nesta competência abordar as principais classes de medicamen- tos utilizados nestes serviços. Soluções endovenosas Uma das principais preocupações com o paciente internado é a hidratação, pois, mesmo em condições normais de saúde, o corpo perde água e eletrólitos através da Fa rm ac ol og ia 79 Eletrólitos: subs- tâncias que quando são dissolvidas em água se dividem em partículas menores, como exemplo o NaCl (cloreto de sódio) se divide em Na+ (Sódio) e Cl- (Cloro). Elas são muito importantes para diversas funções do organismo, tais como excreção e retenção de líquido, transmissão do impulso nervoso e contração muscu- lar, dentre outras. urina, do suor e das fezes. Em nossa perfeita saúde, repomos estes líquidos e eletróli- tos através da absorção, no trato gastrointestinal, da água e dos alimentos que consu- mimos. Entretanto, um paciente doente, internado, com vômitos, diarreia, uma ferida, hemorragia, anorexia, febre, diabetes e/ou infecções, pode ser incapaz de ingerir uma quantidade adequada de líquido e eletrólitos para balancear as perdas. Quando isto acontece, pode ser necessário administrar soluções por via endoveno- sa para repor estas perdas. Estas soluções consistem em água (solvente) contendo um ou mais tipos de partículas (soluto) dissolvidas. Os principais solutos são o cloreto de sódio, a glicose e o cloreto de potássio. Estas soluções podem ser isotônicas (quando a concentração de solutos é próxima ou igual a contida dentro da corrente sanguínea), hipotônicas (quando a concentração de solutos é menor do que a presente na corrente sanguínea) ou hipertônicas (quando esta concentração é maior do que a da corrente sanguínea). As soluções isotônicas, como o Soro Fisiológico a 0,9%(SF 0,9%) e o Soro Ringer com Lactato ou Simples (RL ou RS), são ideais para a reposição de líquidos nos pacien- tes com hipovolemia, ou seja, com baixo volume dentro dos vasos sanguíneos, como em situações de hemorragia. Se o paciente permanecer muito tempo com hipovolemia, a sua pressão arterial irá cair, gerando hipotensão. Ao utilizar as soluções isotônicas, podemos aumentar ou manter a pressão arterial do paciente por algum tempo. Todavia, quando utilizamos uma quantidade muito grande de soluções isotônicas para manter a pressão, podemos gerar um quadro chamado de hipervolemia, que é uma quantidade excessiva de líquido dentro da corrente sanguínea. Ela não irá supor- tar e começará a “vazar” para os tecidos, provocando edema. Caso extravase para o pulmão, irá ocasionar um quadro grave chamado Edema Agudo de Pulmão, em que os pulmões do paciente ficam cheios de líquido, dificultando as trocas gasosas e podendo provocar até mesmo a morte do paciente. Outra ideia que temos que manter é que, em casos de hemorragia, podemos manter o volume no paciente com estas soluções por algum tempo. Porém, se a hemorragia for extrema, o paciente precisará de transfusão sanguínea – afinal, nenhuma solução isotônica realiza a função do sangue. Outra solução isotônica que você irá utilizar muito em sua prática é o Soro Glicosado (SG) a 5%. Ela é o diluente padrão de algumas drogas, ou seja, existem medicamentos que só são estáveis quando diluídos em SG 5%. Sempre veja a prescrição e, se tiver dú- vidas, consulte a bula ou o enfermeiro. No mais, a solução serve também para manter a hidratação venosa em pacientes que não são diabéticos (ou em caso de hipoglice- mia) e para manutenção do acesso venoso por períodos curtos (12-24 horas). Fa rm ac ol og ia 80 Fa rm ac ol og ia 81 Um exemplo de um antibiótico proveniente de uma microrganismo vivo é a penicilina. Você sabia que essa descoberta, considerada uma das maiores da Medicina, foi desvendada por acidente? O seu descobridor foi Alexander Fleming que, ao sair de férias, esqueceu placas com culturas demicrorga- nismos em seu laboratório. Quando ele retornou, notou que um fungo es- Curiosidade O SG a 5% é considerado uma solução isotônica, porém, na medida em que a gli- cose é metabolizada pelo organismo, a solução torna-se hipotônica. Por isso você não deve utilizar o SG a 5% para manter ou repor volume em pacientes que estão com pressão baixa ou com pouco volume (hipovolemia). As soluções hipotônicas e hipertônicas raramente são utilizadas, geralmente servem apenas em casos de reposição de eletrólitos controlada ou para nutrição parenteral. A nu- trição parenteral é uma solução administrada por via endovenosa para complementar ou substituir a alimentação normal pela via gastrointestinal, seja em casos em que o paciente não consiga se alimentar, devido a um problema no TGI ou em casos de coma, por exem- plo. Ela pode ser hipotônica, isotônica ou hipertônica, dependendo da quantidade e dos tipos de componentes utilizados na sua fórmula. O profissional de nível técnico somente manuseia e monitora a nutrição parenteral. A instalação do sistema é de responsabilidade do enfermeiro e deve ser feita em acesso venoso central. Nunca se deve instalar a nutrição parenteral em acesso venoso periférico, pois, devido a sua concentração, esta solução pode causar extravasamento, flebite (inflamação do vaso sanguíneo) e vasoespasmo, cau- sando dor para o paciente. Antimicrobianos Os antimicrobianos são medicamentos que você irá administrar no paciente para eli- minar microrganismos vivos que o estão prejudicando, ou seja, causando uma doença. Os antimicrobianos podem ser de origem química ou derivados de outro microrganismo. Neste caso, o medicamento é chamado de antibiótico. Fa rm ac ol og ia 82 tava crescendo em sua cultura e que ao redor do fungo nenhuma bactéria crescia. Curioso, Fleming e seu ajudante resolveram pesquisar este fungo do gênero Penicillium e descobriram que ele produz uma substância de efeito bactericida, nomeada de penicilina. Ele e seus ajudantes ganharam um Prêmio Nobel de Medicina pela descoberta que ajudou a salvar milha- res de vidas durante a Segunda Guerra Mundial e que atua no tratamento de diversas doenças até os dias de hoje. Os antimicrobianos são classificados de acordo com qual microrganismo ele combate. Por exemplo: os antibióticos são eficazes contra as bactérias, os antifúngicos contra os fungos ou os agentes antivirais contra os vírus. Para o médico escolher um antimicrobiano ele deve saber se o microrganismo é sensí- vel a este medicamento. Para isto, se possível, deve-se isolar e identificar o patógeno que está causando a doença ao paciente e realizar uma cultura. Nesse processo, o patógeno é colocado em uma placa através da coleta de material no paciente (por exemplo, em uma urocultura, a urina do paciente é obtida para isolar o microrganismo que está causando a infecção urinária, já na hemocultura obtém-se amostras de sangue do paciente. Diversas outras secreções e locais podem ser estudados). Nesta placa, após alguns dias, cresce uma cultura do microrganismo e teste de sensibilidade é realizado: coloca-se diferentes antimicrobianos para ver qual deles é mais eficiente e elimina uma maior quantidade de bactérias (ou fungos, ou vírus). Figura 27 – Placa de cultura de bactérias e diversos antibióticos para descobrir a qual deles esta cepa é mais sensível Fonte: <https://goo.gl/AEDeo9> Fa rm ac ol og ia 83 Os antibióticos também podem ser utilizados para prevenir o aparecimento de doenças. Elas são chamados de antibióticos profiláticos e recomendados para evitar a contamina- ção do paciente em procedimentos cirúrgicos, odontológicos, gástricos, genitourinários e em outros procedimentos invasivos que forem ser realizados no paciente. Os agentes antimicrobianos são divididos ainda em famílias químicas em classes de fár- macos como as penicilinas, tetraciclinas e aminoglicosídeos, de acordo com sua forma de agir. Você, como profissional de saúde, deve considerar o paciente integralmente. Quando for administrar e monitorar uma terapia antimicrobiana, é de fundamental importância o conhecimento do medicamento que você irá administrar. Para isto, leia a bula do medica- mento para saber sua forma de ação e as reações adversas mais comuns em pacientes em terapia antimicrobiana, são eles: náusea, vômitos e diarreia. Caso elas ocorram com seu paciente, investigue: os sintomas já aconteciam antes de iniciar o antimicrobiano? Quanto tempo depois do início do fármaco os sintomas começaram? O paciente mudou a dieta após o início do medicamento? Quais medicamentos estão sendo administrados junto com o antibiótico? Ele está bebendo muito líquido para tomar os medicamentos? Como era o padrão de eliminação de fezes antes da diarreia? Você deve comunicar imediatamente a diarreia, a característica e a frequência dos episódios. Estes sintomas estão relacionados com a dose e aparecem porque alteram a flora bac- teriana normal do intestino, além de serem irritantes ao trato gastrointestinal e por possível infecção secundária. Informe ao paciente que os sintomas irão desaparecer em poucos dias – raramente a interrupção do tratamento é necessária. Sempre prepare os antimicrobianos com cuidado e atente para os horários! Nunca dei- xe que a dose para o horário atrase nem que ocorra qualquer interrupção no tratamento, por menor que seja traz alterações na manutenção da dose terapêutica e os microrganis- mos podem adquirir resistência ao medicamento (caso o tratamento seja descontinuado antes do prazo previsto). Outra característica da prescrição que você deve observar é a velocidade de infusão pres- crita, geralmente os antimicrobianos endovenosos devem ser administrados lentamente, sendo necessário em alguns casos até mesmo o uso de uma bomba de infusão contínua. Analgésicos Os analgésicos são medicamentos que aliviam a dor do paciente sem produzir a perda de sua consciência ou de seus reflexos. A dor é considerada como o quinto sinal vital, nun- ca desconsidere a dor do paciente achando que ele está fingindo, avalie as características Fa rm ac ol og ia 84 Sempre monitore o início da dependência do paciente aos analgésicos, principalmente nos analgésicos opióides, tais como morfina, fentanil e tra- madol. Caso você perceba, não julgue o paciente! Esta característica é fa- cilmente confundida com a tolerância, que é quando o paciente necessita cada vez mais de doses maiores de analgésicos devido ao uso prolongado destes medicamentos. Importante da dor do paciente, tais como a intensidade (dor forte ou fraca, geralmente utilizam-se escalas para avaliação da dor), a duração e a qualidade da dor (em pontada, choque, queimação...), faça esta avaliação sempre que for verificar os sinais vitais do paciente com perguntas simples, “O(a) senhor(a) está com dor?”, “Há quanto tempo?” Figura 28 – Exemplos de escalas de mensuração da intensidade da dor Fonte: adaptado de Smeltzer et al (2008). O analgésico ideal deve ser potente, para que alivie ao máximo a dor do paciente. Ele precisa apresentar o mínimo de reações adversas (constipação, alucinações, de- pressão respiratória, náuseas e vômitos, por exemplo), deve agir prontamente e por um período considerável. Fa rm ac ol og ia 85 Anticoagulantes são medicamentos utilizados para inibir a agregação das plaquetas, diminuindo a formação de coágulos sanguíneos. Eles são utiliza- dos para prevenir ou auxiliar no tratamento de acidentes vasculares ence- fálicos hemorrágicos ou isquêmicos, de infarto agudo do miocárdio (casos antigos e na emergência) e da angina, que é a dor no peito devido a obstru- ção de um vaso sanguíneo cardíaco. Sempre devemos avaliar os pacientes que utilizam anticoagulantes para sangramentos, principalmente no trato gastrointestinal. Os fármacos mais utilizados são o AAS e a heparina em diversas formas (administrada por via EV ou SC). Importante Existem váriostipos de analgésicos, dentre eles temos: • Opióides: são medicamentos que possuem a capacidade de aliviar a dor crônica sem causar perda da consciência. A maioria tem a capacidade de produzir dependência física. São utilizados em dores crônicas ou agudas de forte intensidade, como no pós-operatório, cólica renal ou biliar, infarto agudo do miocárdio ou câncer. A morfina pode ser utilizada ainda no edema agudo de pulmão para promover diminuição da ansiedade e produzir efeitos hemodinâmicos cardiovasculares para melhorar o qua- dro. Promovem efeitos sobre o sistema nervoso central tais como supressão do refle- xo da tosse, depressão respiratória, sonolência, euforia, confusão mental, náuseas e vômitos. Exemplos: codeína (comprimidos, solução IM e IV); morfina (comprimidos, solução IV), fentanil e tramadol; • Salicilatos: são analgésicos utilizados para tratar a dor de intensidade leve a modera- da. Além da analgesia, possuem efeitos antitérmicos (contra a febre) e anti-inflama- tórios. Eles atuam através da inibição de uma substância envolvida no aparecimento da dor, a prostaglandina, que atua também na inflamação e febre. Não afetam o nível de consciência e não promovem alterações mentais. O Ácido Acetil Salicílico (AAS) é o principal representante desta classe e possui efeitos anticoagulantes. • Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs): assim como os salicilatos, os AINEs pro- movem a analgesia devido a inibição da síntese das prostaglandinas (também são antitérmicos). São utilizados para o alívio da dor e da inflamação em doenças reu- máticas. Exemplos: diclofenaco, ibuprofeno, indametacina, tenoxicam. Fa rm ac ol og ia 86 • Paracetamol: o paracetamol é um analgésico sintético não opióide que inibe as prostaglandinas no sistema nervoso central, bloqueando a geração de estímulos dolorosos nos tecidos periféricos, também é um antitérmico. • Dipirona: analgésico mais comum em todos os níveis de atenção à saúde. Também tem função antitérmica. Apresenta-se em soluções EV, IM e enterais. Em todos os pacientes que estiverem em terapia medicamentosa com analgésicos, você deve avaliar o estado neurológico do paciente, principalmente nos que estão utilizan- do os opióides. Faça um exame físico rápido direcionado ao sistema nervoso, verificando a atenção mental, o nível de orientação e a perda de força em membros. Avalie os sinais vi- tais e suspenda os opióides caso a frequência respiratória esteja abaixo de 12 – este é um sinal de depressão respiratória. Avalie sempre a dor como um sinal vital antes e depois de administrar qualquer analgésico. Para certificar se a dor do paciente passou ou mantém- -se, a pressão arterial, frequência cardíaca e temperatura também devem ser aferidos. Um paciente em uso de AAS 100mg 3 vezes ao dia por via oral chama você até o leito e informa que suas fezes estão escurecidas, com apa- rência de “borra de café”. Além disso, o odor está insuportável. Essas características sugerem uma provável hemorragia digestiva alta, pois o sangue digerido dá a característica escura as fezes do paciente (além de odor fétido). Somando a isso, ele afirma sentir dores insuportáveis. Como você explicaria esta hemorragia de acordo com o medicamento que o pa- ciente está tomando? Como você avaliaria a dor do paciente? Pesquise ao menos duas escalas de avaliação da dor e descreva-as Atividade 01 Outras classes de medicamentos Sedativos e hipnóticos são os medicamentos utilizados para melhorar os padrões de sono, tratar a insônia, reduzir o nível de ansiedade, causar relaxamento ou sono antes de procedimentos cirúrgicos e promover a sedação prolongada em pacientes que necessitam de repouso absoluto. São classificados em barbitúricos e benzodiazepínicos. Exemplos: Midazolam e lorazepam. Fa rm ac ol og ia 87 Antieméticos são medicamentos para controlar a náusea e os vômitos. O controle do vômito é importante tanto para aliviar o desconforto causado por ele quanto para preve- nir que o paciente aspire para suas vias aéreas o conteúdo gástrico, além dos distúrbios de perda de volume e eletrólitos. Exemplos: Metoclopramida, Ondansentrona (utilizada na prevenção de náuseas e vômitos em pacientes que estão em tratamento quimioterápico), Bromoprida. Os corticóides são hormônios secretados pela glândula adrenal. Como medicamentos são utilizados frequentemente por suas propriedades anti-inflamatórias e antialérgicas. Exemplos: Dexametasona, Betametasona, Hidrocortisona, Prednisona e Prednisolona, dentre outros. Resumo Esta competência lhe oportunizou a aprender sobre as principais classes de medica- mentos utilizados na Média e Alta Complexidade e a reconhecer a necessidade e os tipos de soluções endovenosas utilizadas tanto para diluição de medicações quanto para repo- sição e manutenção de volume no paciente. Você identificou ainda os principais antimicro- bianos e suas subdivisões, assim como as drogas utilizadas para controle da dor no pa- ciente, as formas de avaliar esta dor e a importância de nunca menosprezar as sensações do paciente. Autoavaliação 1 - Associe a coluna A com a coluna B em relação às soluções isotônicas, hipotônicas e hipertônicas e assinale a alternativa com a sequência correta: 1 - Soluções isotônicas 2 - Soluções hipotônicas 3 - Soluções hipertônicas ( ) Possuem concentração de solutos próxima ou igual a contida dentro da corrente sanguínea. ( ) Concentração é maior do que a da corrente sanguínea. ( ) Concentração de solutos é menor do que a presente na corrente sanguínea. a) 1; 2; 3. b) 3; 2; 1. c) 1; 3; 2. d) 2; 1; 3. Fa rm ac ol og ia 88 2 - Quais os riscos de administrar muito fluido no paciente? a) Provocar um estado de hipervolemia, podendo iniciar um quadro de encharcamento dos pulmões, além de promover o edema periférico e a poliúria. b) Provocar desidratação devido à diarreia. c) Promover infecção cruzada. d) Provocar um estado de hipovolemia, podendo iniciar um quadro de encharcamento dos pulmões (o chamado edema agudo de pulmão), além de evitar o edema periférico e a poliúria. 3 - Quais os principais efeitos adversos da antibioticoterapia? a) Hipoglicemia; dor abdominal; hipertensão. b) Náuseas; vômitos; diarreia. c) Náuseas; hiperglicemia; desidratação. d) Vômitos; confusão mental; dor abdominal. 4 - Os anticoagulantes são medicamentos utilizados para evitar a formação de trombos intravasculares, porém com seu uso traz um grande risco para o paciente. Que risco é esse? a) Infarto agudo do miocárdio. b) Angina instável. c) Hemorragias. d) Todas as alternativas anteriores. Atuar em serviços de Alta Complexidade Competência 06 Atuar em serviços de Alta Complexidade Chegamos à última etapa da nossa projeção da sua experiência profissional: imagine agora que você já passou por diversos níveis de atenção, percebendo que, para tornar-se um profissional completo (com uma visão integral do Sistema Único de Saúde e dos níveis de atenção, seja no serviço público ou privado), você decide partir para um dos maiores desafios em sua jornada: ingressar na Alta Complexidade. Com sua experiência em um ser- viço de Média Complexidade (ala da Clínica Médica), você terá mais facilidade para inserir- -se neste meio. Mas as principais drogas ainda são um mistério para você. Pensando nisto, esta última competência lhe capacitará para prestar seus cuidados com maior segurança frente às situações de estresse frequentes neste nível de atenção. Por isso esta competência é de suma importância para a sua prática profissional, e não só em serviços de Alta Complexidade! Você poderá se deparar com situações que exigem o uso das drogas que discutiremos a seguir em qualquer nível de atenção à saúde! Por exemplo: um paciente pode sofrer uma parada cardíaca durante uma internação cirúrgica em um leito de Média Complexidade. Farmacologia em serviços de Alta Complexidade Os serviçosde Alta Complexidade são característicos por utilizarem alta tecnologia, as- sim como drogas novas e potentes, o que traz grandes riscos ao paciente. Além disso, a maioria dos pacientes destas unidades possui patologias gravíssimas e por muitas vezes correm grande risco de vida. Muitas urgências e emergências ocorrem neste serviço. Va- mos conhecer as principais drogas utilizadas nestes serviços? Em serviços de alta complexidade a possibilidade de você se deparar com uma urgên- cia ou uma emergência é muito grande. Uma situação de urgência ocorre quando a vida do paciente irá ficar em risco se seu problema não for resolvido em pouco tempo. Temos fratu- ras, luxações, picos hipertensivos prolongados, dengue e outras doenças como exemplos de urgência. Já na emergência, se o atendimento não for imediato, o paciente irá morrer. Como exemplo podemos citar a parada cardiorrespiratória e a hemorragia. As drogas utili- zadas para reverter estes casos são diversas, aqui citaremos as mais comuns. Fa rm ac ol og ia 91 Medicamentos utilizados nas arritmias e paradas cardíacas Ao utilizar qualquer uma das drogas a seguir, você deverá monitorar o paciente com um monitor multiparamétrico que nos mostre em tempo real sua frequência cardíaca, o traça- do eletrocardiográfico, a pressão arterial e a saturação de oxigênio periférica. As drogas utilizadas nestas situações agem principalmente alterando a frequência car- díaca, como a adenosina, ou então promovendo a melhora no traçado eletrocardiográfi- co, prevenindo ou curando as arritmias (potencialmente fatais). Para isto, podemos lançar mão de diversas drogas. A Adenosina, por exemplo, é administrada em casos de taquicar- dia (frequência cardíaca > 100 bpm). Você deverá estar na presença de um profissional médico e de preferência um enfermeiro (é seu direito exigir a presença destes profissio- nais, pois esta droga pode causas complicações graves no paciente, tais como bradicardia severa e até mesmo parada cardíaca). Sempre que for administrá-la, separe outra seringa com 20ml de SF 0,9% para realizar um flush após a administração da adenosina, e eleve o braço do paciente. Estas manobras na emergência servem para que a droga faça efeito mais rápido. Informe ao paciente que durante a administração da adenosina EV, ele poderá sentir dor ou aperto no peito. Caso o paciente apresente bradicardia (frequência cardíaca < 60bpm) ou intoxicação exógena por organofosforados (como os inseticidas), podemos utilizar a Atropina. Assim como a Adrenalina, ela pode ser administrada diretamente no tubo endotraqueal. Caso você não consiga um acesso venoso no paciente, geralmente o médico dobra a dose ne- cessária. Para administrar o medicamento diretamente no tubo endotraqueal você não precisa diluir a droga, apenas injete diretamente no tubo e logo após continue a ventilação no paciente. Já a Amiodarona é uma droga que pode ser utilizada em arritmias em que o paciente esteja estável, sem risco de morte. Geralmente são utilizadas doses de ataque e doses de manutenção: a primeira administrada em bolus e a segunda em bombas de infusão contí- nua com tempo programado. Por último e não menos importante, temos a Adrenalina (ou epinefrina) que é muito utilizada em casos de parada cardiorrespiratória (PCR) e em reações alérgicas. Na PCR administra-se a epinefrina a cada 3 a 5 minutos. Caso durante esta emergência você seja incumbido de preparar os medicamentos, preste atenção no tempo e anote todos os me- dicamentos que você for utilizar. Utilize a mesma manobra que falamos para administrar a adenosina, realize flush com 10ml de SF 0,9% após cada ampola de 1mg administrada e eleve o braço do paciente. Fa rm ac ol og ia 92 Medicamentos utilizados em casos de Angina A angina é o primeiro sintoma de um paciente com alguma doença coronariana, como o infarto agudo do miocárdio. Ela é uma sensação de desconforto torácico causada pela diminuição do oxigênio que chega até as células do coração devido à interrupção do fluxo sanguíneo. Os pacientes irão relatar a você que estão sentindo um aperto, sufocamento, pressão, queimação ou peso no peito. Na figura abaixo você pode perceber a área de necrose no músculo cardíaco devido a uma oclusão em uma artéria coronária (consequência de um trombo). Trata-se de um caso clássico de infarto do miocárdio: a morte das células por falta do oxigênio que provoca a Angina no paciente. Fa rm ac ol og ia 93 Durante seu plantão, um paciente perdeu a consciência. Ao aproximar-se para avaliar o paciente, você percebeu que o mesmo estava “sem pul- so”. Imediatamente você iniciou as manobras de ressuscitação cardíaca e pediu a uma colega para chamar a equipe. O enfermeiro do plantão, sabendo da sua habilidade na administração de medicamentos, pediu para você assumir o posto junto ao carro de urgência nas preparações. Antecipando os pedidos do médico, qual medicação você irá usar? Ao administrar o fármaco, quais atitudes você deve tomar para que o efeito seja mais rápido? Após a emergência, o paciente retornou da PCR, porém apresenta-se ain- da bradicárdico. O médico pede para que você administre uma dose de ataque de amiodarona e logo depois uma dose de manutenção. Quais velocidades de infusão você irá utilizar? Atividade 01 Fa rm ac ol og ia 94 Figura 29 – Área de necrose no músculo cardíaco Fonte: adaptado de <http://goo.gl/tVvsxP>. O objetivo do tratamento da Angina é prevenir a morte por infarto do miocárdio. Podem ser utilizados vários grupos de medicamentos para isto, os mais comuns no Brasil são: • Dinitrato de Isossorbida (Isordil): medicamento do grupo dos nitratos. Age provo- cando vasodilatação periférica, diminuindo o retorno de sangue para o coração, o que diminui também o esforço cardíaco. Na Angina é utilizado o comprimido sublin- gual de 2,5 ou 5mg; • Aspirina (AAS): até 325mg de AAS podem ser administrados no caso de Angina. Peça para o paciente mastigar os comprimidos, pois este medicamento é melhor absorvido desta forma; • Clopidogrel: a dosagem depende do caso do paciente e se o mesmo já utiliza o me- dicamento, geralmente em casos de IAM são administrados 300mg (1 comprimido de 300mg ou então 4 comprimidos de 75mg). Caso o paciente vá realizar um cate- terismo cardíaco, a dose geralmente é dobrada; • Morfina: utilizada quando a dor do paciente não melhora com os medicamentos iniciais. Medicamentos utilizados nos picos hipertensivos severos e na hipotensão Já falamos sobre as medicações anti-hipertensivas. Porém, existem casos em que o paciente estará com a pressão muito alta e medicamentos endovenosos deverão ser uti- lizados para diminuir o risco de AVE hemorrágico e IAM. Os medicamentos mais utilizados são, para a emergência hipertensiva, o nitroprussiato de sódio (Nipride) e a nitroglicerina Fa rm ac ol og ia 95 (Tridil). Já em casos de hipotensão, utiliza-se a noradrenalina. Todas estas drogas são cha- madas de vasoativas, pois atuam promovendo ou a dilatação dos vasos sanguíneos ou a contração destes respectivamente. O nitroprussiato de sódio é um medicamento que tem um potente efeito vasodilata- dor. Os cuidados que você deve ter ao administrar este fármaco incluem protegê-lo da luz com a embalagem própria que o fabricante disponibiliza (este fármaco é fotossen- sível), por isso o equipo de infusão também deve ser fotoprotetor. Outra característica do nitroprussiato de sódio é que ele só pode ser diluído em solução de Soro Glicosado a 5% e sua infusão deve ser controlada por uma Bomba de Infusão Contínua. Monitore os sinais vitais do paciente, principalmente a PA, pois ele pode apresentar hipotensão severa caso você não monitore. A nitroglicerina diminui a pressão arterial através da dilatação das coronárias cardía- cas e dos vasos sanguíneos periféricos através do relaxamento da musculatura lisa. Ela é utilizada também em casos de IAM. Pode ser diluídatanto em SF 0,9% quanto em SG 5%. Mantenha a infusão controlada através de uma Bomba de Infusão Contínua (BIC). A noradrenalina é uma droga muito utilizada em ambiente de terapia intensiva (quan- do o paciente continua hipotenso mesmo com a reposição de volume com SF 0,9% ou qualquer outro expansor de volume). Ela atua provocando uma potente vasoconstricção periférica, o que provoca o aumento da PA. De preferência, a infusão deve ser feita em veia de grosso calibre e você deve mudar a localização do acesso venoso a cada 12 horas por grande risco de flebite. Monitore a pressão arterial do paciente a cada 15 minutos e controle a infusão com uma BIC. E chegamos ao fim deste estudo! Entretanto, a Farmacologia é uma ciência muito am- pla, por isso procure sempre estar atualizando-se em relação às drogas mais utilizadas para administrá-las com segurança, tanto para o paciente quanto para a sua segurança enquanto profissional da saúde. Sucesso! Resumo Nesta última competência, você obteve as noções iniciais sobre as principais drogas utilizadas e as principais classes de medicamentos utilizados na Alta Complexidade. Iden- tificou também os riscos envolvidos para o paciente na utilização de drogas complexas, bem como as principais drogas utilizadas em situações de urgência e emergência e suas especificidades. Fa rm ac ol og ia 96 Autoavaliação 1 - Quais os cuidados que devemos tomar ao administrar drogas vasoativas? a) Obter acesso venoso calibroso; controlar a infusão em BIC; retirar monitorização do paciente. b) Verificar se a medicação é fotossensível e, em caso positivo, providenciar equipo foto- protetor; monitorizar o paciente; controlar a infusão em BIC. c) Controlar a infusão por gotejamento livre; retirar monitorização do paciente; instalar oxigenioterapia. d) Diluir o fármaco na solução adequada, seja SF 0,9% ou SG 5%; monitorar sinais vitais; administrar por via subcutânea. 2 – Em um paciente está com uma frequência cardíaca de 32bpm, que droga poderemos utilizar para reverter este quadro? a) Atropina. b) Adrenalina. c) Noradrenalina. d) Nenhuma delas. 3 - Um paciente internado na UTI que você trabalha sofreu uma parada cardiorrespiratória. Ele está entubado e com um acesso venoso periférico em membro superior esquerdo. Durante as manobras de ressuscitação, você é delegado para administrar as medica- ções. Porém, ao testar a permeabilidade do acesso venoso, você percebe que o mesmo não está pérvio (o paciente perdeu o acesso). O paciente precisa de adrenalina imedia- tamente! O que podemos fazer enquanto um novo acesso venoso é obtido? a) Não podemos fazer nada, devemos aguardar um novo acesso venoso. b) Administrar a droga por via subcutânea, pois a absorção é mais rápida por esta via. c) Mesmo com o acesso venoso perdido, podemos infundir a adrenalina, pois o paciente precisa imediatamente da droga. d) Administrar a solução diretamente no tubo endotraqueal tendo o cuidado de dobrar a dose administrada. Fa rm ac ol og ia 97 4 - Qual droga utilizamos caso o paciente apresente taquicardia? a) Adrenalina. b) Atropina. c) Adenosina. d) Nitroglicerina. Fa rm ac ol og ia 98 Referências AMERICAN HEART ASSOCIATION. Suporte Avançado de Vida Cardiovascular: Manual do profissional. São Paulo: SESI, 2011. BRASIL. Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos. Brasília: Ministério da Saúde; ANVISA, 2013. CLAYTON, B; STOCK, Y; COOPER, S. Farmacologia na prática de enfermagem. 15 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. GILMAN, A. G.; GOODMAN, L. S. As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. KATZUNG, B. G. Farmacologia básica e clínica. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. RANG, H.P et al. Farmacologia. 5. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004. SMELTZER, S. C. et al. Brunner&Suddarth: tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 11. ed. Vol. 1. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. Fa rm ac ol og ia 99 Conheça o autor Tercio Santino de Oliveira Neto Enfermeiro formado pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte, especialista em Urgências e Emergências e em Terapia Intensiva. Professor universitário na cidade de Natal. Atualmente, trabalha em um grande Pronto-Socorro e na Unidade de pronto-atendi- mento UPA na cidade de Macaíba-RN.
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