5- Válvulas Cardíacas

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Válvulas Cardíacas
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O coração possui quatro valvas: duas atrioventriculares, direita e esquerda; e as valvas pulmonar e aórtica.
É essencial para os profissionais da saúde o conhecimento da localização de cada uma delas.
Abaixo, segue um esquema de onde está cada uma delas:
Anatomia básica do coração
A valva atrioventricular esquerda situa-se no óstio atrioventricular direito.
Apresenta três cúspides: anterior, posterior e septal, e, por isso, é também chamada de valva tricúspide.
A valva atrioventricular esquerda situa-se entre o átrio e ventrículo esquerdo, posteriormente ao esterno, no nível da 4ª cartilagem costal.
Possui duas cúspides: anterior e posterior. É chamada também de mitral, por se assemelhar com o formato da mitra, traje usado por sacerdotes católicos. Ela pode ser observada na figura abaixo.
A valva pulmonar, por sua vez, situa-se no óstio pulmonar, que é mais superior e anterior ao óstio da aorta, no nível da 3ª cartilagem costal do lado esquerdo do esterno. Ela é constituída de três válvulas semilunares, a anterior, a posterior e a esquerda.
A valva aórtica está localizada obliquamente, posterior ao lado esquerdo do esterno, no nível do 3º espaço intercostal.
É formada por três válvulas semilunares: posterior, direita e esquerda. Abaixo, a valva aórtica vista por ultrassonografia.
Anatomia de Superfície
As valvas estão localizadas posteriormente ao esterno em uma linha oblíqua que une a 3ª cartilagem costal esquerda à 6ª cartilagem costal direita, mas essa localização anatômica é de pouco significado clínico. Isso ocorre porque a localização é tão próxima que não é possível distinguir o som produzido por cada valva. O sangue tende a conduzir o som na direção de seu fluxo, conseqüentemente cada área está situada superficialmente à câmara ou vaso, através do qual o sangue passou e em uma linha direta com o orifício valvar.
Fisiologia das Válvulas Cardíacas
As Válvulas consistem em pregas delgadas de tecido fibroso, revestidas por endotélio, bastante resistententes, embora flexíveis, presas em sua base anéis valvulares fibrosos. Os movimentos dos folhetos valvolares são, essencialmente, passivos, e a orientação das válvulas cardíacas é responsável pelo fluxo unidirecional de sangue pelo coração.
Nas Válvulas atrioventriculares há um alto grau de superposição dos folhetos quando a válvula está fechada. As cordas tendinosas, que se originam dos músculos papilares, se prendem às bordas livres das válvulas e impedem sua eversão durante a sístole ventricular.
Os movimentos da Válvulas mitral, durante o ciclo cardíaco, podem ser mostrados em ecocardiogramas.
As válvulas semilunares impedem a regurgitação do sangue para os ventrículos após a sístole ventricular, porque num breve período de inversão de fluxo as cúspides são abruptamente aproximadas pelo sangue.
Patologia Valvares
As anormalidades valvares podem ser causadas por distúrbios congênitos ou por uma variedade de doenças adquiridas. Comumente hoje, as valvas doentes são substituídas por próteses.
Antes da apresentação de algumas patologias valvares é interessante a discussão de alguns princípios gerais.
Estenose significa a incapacidade de uma valva em abrir-se completamente. Por outro lado, insuficiência ou regurgitação resulta da incapacidade da valva em se fechar completamente. A estenose e a insuficiência muitas vezes coexistem numa valva, mas um deles, via de regra, predomina sobre o outro.
Aqui se falará sobre: Estenose Valvar Aórtica Calcificada; Prolapso da Valva Mitral; Calcificação Anular Mitral;e Febre Reumática e Cardiopatia Reumática.
Estenose Valvar Aórtica Calcificada
Ocorre como lesão congênita ou adquirida, que tem origem reumática ou é conseqüência de calcificação senil. Acarreta em hipertrofia do VE. O tratamento recomendado é a substituição da valva, ou a valvoplatia por balão.
Prolapso da Valva Mitral
As cúspides da mitral estão aumentadas, provocando abaulamento para dentro do átrio esqurdo durante a sístole. É revelado por som característico e ecocardiograma, sendo a maioria dos portadores assintomáticos
Calcificação Anular Mitral
Depósitos calcificados degenerativos podem desenvolver-se no anel da valva mitral, principalmente em mulheres idosas. Pode levar à insuficiência ou estenose, além de arritmia e acidente vascular.
Febre Reumática e Cardiopatia Reumática
Febre reumática tem como seqüela crônica a incapacidade da válvula envolvida. A cardiopatia reumática caracteriza-se por ser um mal valvular fibrótico deformante, causando principalmente estenose mitral.
Válvas Artificiais
A substituição de valvas lesadas por próteses é um meio comum de tratamento hoje em dia, que salva muitas vidas.
Existe em uso ampla variedade de valvas artificiais:
Valvas mecânicas (como a da figura ao acima), que utilizam vários tipos de sistemas de oclusão como bolas em gaiolas, discos inclinados ou abas em dobradiças
Biopróteses, que consistem de valvas animais (geralmente suínas e bovinas) tratadas.
Todas as próteses são sujeitas a complicações que podem ser carcterizadas como:
Vazamentos paravalvares
Tromboembolia, mais freqüentes com as mecânicas, o que faz com que os pacientes com essas valvas tomem anticoagulantes para prevenção de trombos
Endocardite infecciosa
Deterioração estrutural ou biológica: mais freqüente com as biopróteses nas quais ocorre deterioração tissular estéril, incluindo calcificação e
Oclusão ou disfunção por supercrescimento tissular.
Fonte: www.geocities.com
Válvulas Cardíacas
Doença das válvulas cardíacas
Existem dois tipos de disfunção das válvulas cardíacas, e qualquer uma delas sobrecarrega o coração de maneira que ele já não consegue compensar a disfunção, comprometendo a circulação de sangue nos restantes órgãos:
Estenosa das válvulas cardíacas estreitas: a quantidade de sangue que fluí através das válvulas é reduzida, de tal modo que o coração tem que trabalhar mais para conseguir empurrar sangue através desta passagem estreita;
Insuficiência das válvulas cardíacas: uma certa quantidade de sangue retorna aos ventrículos ou aurículas em cada batimento cardíaco. Esta situação também reduz a eficiência do músculo cardíaco.
Causas subjacentes
Neste caso, esta situação decorre de uma infecção nas válvulas cardíacas.
Geralmente, as situações que desencadeiam a doença das válvulas cardíacas são:
Infecções provocadas por bactérias que colonizam a estrutura das válvulas
Aterosclerose
Febre reumática, decorrente também de infecções provocadas por bactérias
Calcificação da estrutura das válvulas
Defeitos congénitos
Substituição de válvulas cardíacas defeituosas
Sempre que uma válvula cardíaca tenha atingido determinada gravidade, como sucedeu neste caso, é inevitável um procedimento cirúrgico que vise a substituição da válvula natural por uma artificial.
Existem dois tipos de válvulas disponíveis para implantação:
Biopróteses: válvula feita a partir de tecido orgânico (geralmente retirado de suínos�)
Válvula mecânica: válvula feita a partir de metal, plástico ou carbono
As válvulas mecânicas são mais duráveis que as biopróteses e são utilizadas principalmente em doentes jovens cujo esforço cardíaco se prevê que ser maior que em pacientes de idade avançada. Contudo, o aspecto negativo das válvulas mecânicas consiste na necessidade de medicação anti-coagulante por tempo indeterminado.
Medicação anti-coagulante para pacientes com válvulas cardíacas artificiais
Para pacientes que substituíram a válvula cardíaca por uma válvula artificial, este tipo de medicação é necessária, já que junto da válvula artificial, a formação de coágulos tem tendência a desenvolver-se naturalmente.
Neste sentido, é essencial monitorizar o estado de coagulação do sangue, através dos valores de PT/INR. Importa ter em consideração que a dosagem de antagonista de vitamina K é mais elevada no caso da proteção a pacientes com válvulas cardíacas artificiais, de onde o valor aconselhado de PT/INR será também mais elevado.
Auto-controlo do INR: gestão da doença por parte do doente
Os doentes que necessitam de monitorizarcontinuamente o seu estado de coagulação têm ao seu dispor quatro cenários possíveis. Um deles passa pelo auto-controlo da doença � abordagem a partir da qual o doente não só testa os seus próprios valores de PT/INR, como também consegue adaptar a dosagem da sua medicação, em função dos resultados destes parâmetros. A escolha desta opção permite ao doente recuperar o controlo sobre a sua vida e desfrutar da sua independência.
Para verificar o valor de INR é recomendado o sistema CoaguChek® – um aparelho fácil e simples de usar que produz resultados em apenas um minuto.
Caso típico: �O meu coração de repente saltou� �
Apesar da idade, está já habituada ao som da sua válvula cardíaca artificial. A sua válvula natural foi substituída há um ano após ela ter começado a apresentar sintomas de distúrbios cardíacos. No espaço de algumas semanas, sentia falta de ar, fraqueza e por alguns momentos, sentia que o coração saltava algumas pulsações.
O cardiologista concluiu que a senhora sofria da doença das válvulas cardíacas. Perante a ineficácia da medicação, a opção considerada mais viável foi a substituição cirúrgica da válvula natural por uma válvula mecânica.
Apesar de se ter adaptado bem à sua nova válvula cardíaca, a doente terá que receber medicação anti-coagulante por tempo indeterminado, de modo a prevenir a natural formação de coágulos em redor desta válvula metalizada. 
Fonte: www.roche.pt
Válvulas Cardíacas
Distúrbios das Válvulas Cardíacas
O coração possui quatro câmaras: duas superiores e de pequenas dimensões (os átrios), e duas inferiores e maiores (os ventrículos). Cada ventrículo possui uma válvula de entrada e uma válvula de saída, ambos unidirecionais. A válvula tricúspide abre-se do átrio direito para o ventrículo direito e a válvula pulmonar abre-se do ventrículo direito para as artérias pulmonares.
A válvula mitral abre-se do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo e a válvula aórtica abre-se do ventrículo esquerdo para a aorta. As válvulas cardíacas podem apresentar um funcionamento deficiente, permitindo um vazamento (insuficiência valvular) ou uma abertura não adequada (estenose valvular). Qualquer um desses problemas pode interferir gravemente na capacidade de bombeamento de sangue do coração. Algumas vezes, uma válvula apresenta os dois problemas simultaneamente.
Compreendendo a Estenose e a Regurgitação (Insuficiência)
As válvulas cardíacas podem funcionar mal, seja não abrindo adequadamente (estenose) seja permitindo o vazamento do sangue (regurgitação). Estas ilustrações apresentam os dois problemas na válvula mitral, embora eles também possam ocorrer nas demais válvulas cardíacas.
Mecanismos da Válvula Normal
Normalmente, logo apóes a contração do ventrículo esquerdo, a válvula aórtica fecha, a válvula mitral abre e uma certa quantidade de sangue flui do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo. Em seguida, o átrio esquerdo contrai, ejetando mais sangue no ventrículo esquerdo.
Quando o ventrículo esquerdo contrai, a válvula mitral fecha, a válvula aórtica abre e o sangue é ejetado para a aorta.
Insuficiência Mitral
A insuficiência mitral (incompetência mitral, regurgitação mitral) consiste no fluxo retrógrado de sangue através dessa válvula ao átrio esquerdo cada vez que o ventrículo esquerdo se contrai. Quando o ventrículo esquerdo bombeia o sangue para fora do coração e para o interior da aorta, ocorre um fluxo retrógrado de uma certa quantidade de sangue ao átrio esquerdo, aumentando o volume e a pressão nessa câmara. Por sua vez, isso aumenta a pressão no interior dos vasos que levam o sangue dos pulmões ao coração, resultando em um acúmulo de líquido (congestão) no interior dos pulmões.
A moléstia reumática costumava ser a causa mais comum de insuficiência mitral. Atualmente, ela é rara nos países que contam com uma medicina preventiva de boa qualidade. Na América do Norte e na Europa Ocidental, por exemplo, o uso de antibióticos contra a infecção de garganta por estreptococos impede, na maioria dos casos, a ocorrência da moléstia reumática. Nessas regiões, a insuficiência mitral causada pela moléstia reumática é comum apenas em pessoas idosas que não foram beneficiadas pelos antibióticos durante a juventude.
Entretanto, nos países onde a medicina preventiva é de má qualidade, a moléstia reumática ainda está presente, sendo uma causa comum de insuficiência mitral.
Na América do Norte e na Europa Ocidental, uma causa mais comum de insuficiência mitral é o infarto do miocárdio, o qual pode lesar as estruturas de sustentação da válvula mitral. Outra causa é a degeneração mixomatosa, um distúrbio no qual a válvula torna-se gradativamente mais flácida.
Sintomas
Uma insuficiência mitral leve pode não produzir qualquer sintoma. O problema, às vezes, é identificado apenas quando o médico, auscultando o paciente com um estetoscópio, ouve um sopro cardíaco característico resultante fluxo retrógrado do sangue que retorna ao átrio esquerdo após a contração do ventrículo esquerdo. Pelo fato de ser obrigado a bombear mais sangue para compensar o fluxo retrógrado de sangue ao átrio esquerdo, ocorre um aumento progressivo do ventrículo esquerdo para aumentar a força de cada batimento cardíaco.
O ventrículo dilatado pode produzir palpitações (percepção de batimentos cardíacos vigorosos), particularmente quando a pessoa encontra-se em decúbito lateral esquerdo. O átrio esquerdo também tende a dilatar para acomodar o sangue adicional que retorna do ventrículo. Geralmente, um átrio muito dilatado bate rapidamente e com um padrão desorganizado e irregular (fibrilação atrial), o qual reduz a eficácia do bombeamento do coração.
Na realidade, o átrio em fibrilação não bombeia, apenas tremula, e a ausência de um fluxo sangüíneo adequado permite a formação de coágulos. Se um desses coágulos se soltar, será bombeado para fora do coração e poderá obstruir uma artéria de menor calibre e pode provocar um acidente vascular cerebral ou outra lesão.
A insuficiência grave reduz o fluxo sangüíneo anterógrado o suficiente para provocar uma insuficiência cardíaca, a qual pode produzir tosse, dificuldade respiratória durante o exercício ou esforço e edema nos membros inferiores.
Diagnóstico
Em geral, os médicos podem diagnosticar uma insuficiência mitral através do sopro característico � um som auscultado através de um estetoscópio quando o ventrículo esquerdo se contrai. O eletrocardiograma (ECG) e radiografias torácicas revelam se o ventrículo esquerdo encontra-se aumentado.
O exame que fornece mais informações é a ecocardiografia, uma técnica de diagnóstico por imagem que utiliza ondas ultrassônicas. Esse exame pode gerar uma imagem de uma válvula defeituosa, indicando a gravidade do problema.
Tratamento
Se a insuficiência for grave, a válvula deverá ser reparada ou substituída antes que a anormalidade do ventrículo esquerdo tornese muito importante e não possa ser corrigida. A cirurgia pode ter como objetivo a reparação da válvula (valvuloplastia) ou a sua substituição por uma válvula mecânica ou por uma válvula feita parcialmente com uma válvula de porco.
A reparação valvular elimina ou diminui a insuficiência o suficiente para que os sintomas se tornem toleráveis e não ocorra lesão cardíaca. Cada tipo de válvula substituta apresenta vantagens e desvantagens. Apesar de normalmente serem eficazes, as válvulas mecânicas aumentam o risco de formação de coágulos sangüíneos, obrigando o paciente a tomar anticoagulantes por um período indeterminado para que haja menor risco.
As válvulas de porco funcionam bem e não acarretam o risco de formação de coágulos, mas a sua duração é menor do que a das válvulas mecânicas. Se uma válvula substituta apresentar defeito, ela deve ser imediatamente substituída. A fibrilação atrial também pode exigir tratamento medicamentoso. Drogas como os betabloqueadores, a digoxina e o verapamil podem reduzir a freqüência cardíaca e ajudar no controle da fibrilação.
As superfícies das válvulas cardíacas lesadas podem ser locais de graves infecções (endocardite infecciosa). Qualquerpessoa que apresente uma lesão valvular ou uma válvula artificial deve tomar antibióticos antes de ser submetida a tratamento odontológico ou procedimento cirúrgico, para evitar a ocorrência de processos infecciosos.
Prolapso da Válvula Mitral
No prolapso da válvula mitral, ocorre uma protrusão dos folhetos da válvula para o interior do átrio esquerdo durante a contração ventricular, a qual, algumas vezes, permite o fluxo retrógrado de pequenas quantidades de sangue para o átrio. Cerca de 2 a 5% da população apresentam prolapso da válvula mitral. Raramente, essa anomalia produz problemas cardíacos graves.
Sintomas e Diagnóstico
A maioria dos indivíduos com prolapso da válvula mitral não apresenta sintomas. No entanto, alguns deles apresentam sintomas que são difíceis de serem explicados baseandose apenas no problema mecânico. Esses sintomas incluem a dor torácica, palpitações, enxaqueca, fadiga e tontura. Em alguns indivíduos, a pressão arterial cai abaixo do normal quando eles assumem a posição ortostática e, em outros, batimentos cardíacos discretamente irregulares produzem palpitações (percepção dos batimentos cardíacos).
O médico diagnostica o distúrbio através da ausculta de um som característico (�clique�) através do estetoscópio. A insuficiência é diagnosticada através da ausculta de um sopro durante a contração ventricular. A ecocar diografia, uma técnica de diagnóstico por ima gens que utiliza ultra-som, permite a visua lização do prolapso e a determinação da gravidade de qualquer insuficiência.
Tratamento
A maioria dos indivíduos que apresenta prolapso da válvula mitral não necessita de trata mento. Se o coração bater em uma freqüência ex cessivamente rápida, o paciente pode utilizar um betabloqueador, para diminuir a freqüência car díaca e reduzir as palpitações e outros sintomas Caso o indivíduo apresente insuficiência, ele deve tomar antibióticos antes de procedimen tos cirúrgicos ou odontológicos devido ao pe queno risco de infecção valvular decorrente das bactérias liberadas durante os mesmos.
Estenose Mitral
A estenose mitral é o estreitamento da abertu ra dessa válvula que aumenta a resistência ao fluxo sangüíneo do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo. Quase sempre, a estenose mitral é resultante da moléstia reumática, afecção que atualmente é rara na América do Norte e na Europa Ociden tal.
Por essa razão, nessas partes do mundo, a estenose mitral ocorre principalmente em pes soas idosas que apresentaram moléstia reumá tica durante a infância. No resto do mundo, a moléstia reumática é comum, levando à estenose mitral em adultos, adolescentes e mesmo em crianças. Em geral, quando a moléstia reumáti ca é a causa da estenose, os folhetos da válvula mitral tornam-se parcialmente fundidos. A estenose mitral também pode ser congêni ta.
Lactentes que nascem com esse distúrbio ra ramente sobrevivem além dos 2 anos de idade, exceto quando submetidos a uma cirurgia. Um mixoma (tumor não maligno localizado no átrio esquerdo) ou um coágulo sangüíneo podem obs truir o fluxo sangüíneo através da válvula mitral, produzindo o mesmo efeito que a estenose.
Sintomas e Diagnóstico
Se a estenose for grave, a pressão arterial au menta no átrio esquerdo e nas veias pulmona res, acarretando insuficiência cardíaca com acúmulo de líquido nos pulmões (edema pulmonar). Se uma mulher com estenose mitral grave engravidar, pode ocorrer uma instalação rápida da insuficiência cardíaca.
O indivíduo com insuficiência cardíaca apresenta cansaço fácil e dificuldade respiratória. Inicialmente, ele pode apresentar dificuldade respiratória somente durante a atividade física. Posteriormente, os sintomas podem ocorrer mesmo durante o repouso. Alguns indivíduos respiram confortavelmente somente se ficarem recostados sobre travesseiros ou sentados eretos. Um rubor cor de ameixa nas regiões das bochechas é sugestiva de estenose mitral.
A pressão elevada das veias pulmonares pode acarretar a ruptura venosa ou capilar, acarretando sangramento (discreto ou abundante) no interior dos pulmões.
O aumento do átrio esquerdo pode levar à fibrilação atrial, um batimento cardíaco irregular e rápido. Através de um estetoscópio, o médico ausculta um sopro cardíaco característico quando o sangue proveniente do átrio esquerdo passa através da válvula estenosada.
Ao contrário de uma válvula normal, cuja abertura é silenciosa, a válvula estenosada freqüentemente produz um estalido ao se abrir para permitir a entrada do sangue para o interior do ventrículo esquerdo.
Geralmente, o diagnóstico é confirmado através do eletrocardiograma, de uma radiografia torácica que revela a dilatação atrial ou de um ecocardiograma (técnica diagnóstico por imagens que utiliza ondas ultrassônicas). Algumas vezes, a realização de um cateterismo cardíaco é necessária para se determinar a extensão e as características da obstrução.
Prevenção e Tratamento
A estenose mitral pode ser evitada com a prevenção da moléstia reumática, uma doença infantil que, algumas vezes, ocorre após uma infecção estreptocócica da garganta. Drogas, como os betabloqueadores, a digoxina e o verapamil, podem reduzir a freqüência cardíaca e ajudar no controle da fibrilação atrial. No caso de insuficiência cardíaca, a digoxina também fortalece os batimentos cardíacos.
Os diuréticos, através da redução do volume sangüíneo circulante, podem diminuir a pressão arterial nos pulmões. Se o tratamento medicamentoso não produzir redução dos sintomas de maneira satisfatória, pode ser necessária a reparação ou a substituição da válvula. A abertura da válvula pode simplesmente ser aumentada através de um procedimento denominado valvuloplastia com cateter com balão.
Nesse procedimento, um cateter que possui um balão na sua extremidade é introduzido através de uma veia e é dirigido ao coração. Quando o cateter estiver localizado na válvula, o balão é insuflado, afastando os folhetos valvulares nos locais de fusão.
Opcionalmente, o paciente é submetido a uma cirurgia de separação dos folhetos fundidos. Se a válvula apresentar uma lesão importante, ela poderá ser substituída cirurgicamente por uma válvula mecânica ou por uma válvula parcialmente produzida a partir de uma válvula de porco. Os indivíduos com estenose mitral são tratados com antibióticos antes de qualquer procedimento cirúrgico ou odontológico para reduzir o risco de infecção da válvula cardíaca.
Insuficiência Aórtica
A insuficiência aórtica (incompetência ou regurgitação aórtica) é o refluxo de sangue através da válvula aórtica toda vez que o ventrículo esquerdo relaxa.
Na América do Norte e na Europa Ocidental, as causas mais comuns costumavam ser a moléstia reumática e a sífilis. Atualmente, ambas são raras, graças ao uso disseminado de antibióticos. Em outras regiões, a lesão valvular causada pela moléstia reumática ainda é comum.
Além dessas infecções, a causa mais comum de insuficiência aórtica é o enfraquecimento do material valvular, normalmente fibroso e resistente, devido a uma degeneração mixomatosa, a um defeito congênito ou a fatores desconhecidos. A degeneração mixomatosa é um distúrbio hereditário do tecido conjuntivo que enfraquece o tecido valvular cardíaco, o que permite sua distensão anormal e, raramente, o seu rompimento.
Outras causas são as infecções bacterianas ou uma lesão. Cerca de 2% dos meninos e 1% das meninas nascem com uma válvula aórtica contendo dois folhetos em vez dos três habituais, o que pode causar insuficiência leve.
Sintomas e Diagnóstico
Uma insuficiência aórtica leve não produz sintomas além de um sopro cardíaco característico, o qual pode ser auscultado através de um estetoscópio em cada relaxamento do ventrículo esquerdo. No caso de uma insuficiência grave, o ventrículo esquerdo recebe uma quantidade de sangue cada vez maior, o que acarreta a dilatação do ventrículo e, finalmente, à insuficiência cardíaca.
A insuficiência cardíaca produz dificuldade respiratória ao esforço ou em decúbito dorsal, especialmente à noite. A posição sentada permite que a drenagem do líquido da parte superior dospulmões e restauração da respiração normal. O indivíduo também pode apresentar palpitações (percepção dos batimentos cardíacos vigorosos), as quais são causadas por contrações fortes do ventrículo aumentado.
Podem ocorrer dores torácicas, especialmente durante a noite. Geralmente, o médico estabelece o diagnóstico após auscultar o sopro característico, além dos outros sinais de insuficiência aórtica observados durante o exame físico (como certas anormalidades do pulso) e da presença de dilatação cardíaca nas radiografias.
Um eletrocardiograma (ECG) pode revelar alterações do ritmo cardíaco e sinais de dilatação do ventrículo esquerdo. A ecocardiografia pode gerar uma imagem da válvula defeituosa, indicando a gravidade do problema.
Tratamento
Antibióticos são administrados antes de procedimentos odontológicos ou cirúrgicos para impedir infecção da válvula cardíaca lesada. Essa precaução é tomada mesmo nos casos de insuficiência aórtica leve. O indivíduo que apresenta sintomas de insuficiência cardíaca deve ser submetido à cirurgia antes que ocorra uma lesão irreversível do ventrículo esquerdo.
Nas semanas que antecedem a cirurgia, a insuficiência cardíaca é tratada com digoxina e inibidores da enzima conversora da angiotensina ou com outras drogas que produzem dilatação dos vasos sangüíneos e redução do trabalho cardíaco.
Em geral, a válvula é substituída por uma válvula mecânica ou por uma válvula parcialmente produzida a partir de uma válvula de porco.
Estenose Aórtica
A estenose aórtica é o estreitamento da abertura dessa válvula que aumenta a resistência ao fluxo sangüíneo do ventrículo esquerdo para a aorta.
Na América do Norte e na Europa Ocidental, a estenose aórtica é uma doença típica de pessoas idosas � resultante da cicatrização e do acúmulo de cálcio nos folhetos da válvula. Por essa razão, a estenose aórtica inicia-se após os 60 anos de idade.
No entanto, ela comumente não produz sintomas até os 70 ou 80 anos. A estenose aórtica também pode ser decorrente da moléstia reumática contraída na infância. Quando essa é a causa, a estenose aórtica geralmente é acompanhada por um distúrbio da válvula mitral, produzindo estenose, insuficiência ou ambas.
Em indivíduos jovens, a causa mais comum é um defeito congênito. A válvula aórtica estenosada pode não ser um problema durante a infância, tornando-se, no entanto, problemática na idade adulta. A válvula permanece do mesmo tamanho à medida que o coração aumenta e tenta bombear volumes maiores de sangue através da válvula pequena.
A válvula pode apresentar apenas dois folhetos, em vez dos três habituais, ou pode apresentar uma forma anormal, em funil. Com o passar dos anos, a abertura dessa válvula freqüentemente tornase rígida e estreitada devido ao acúmulo de depósitos de cálcio.
Sintomas e Diagnóstico
A parede do ventrículo esquerdo espessa à medida que o ventrículo tenta bombear um volume sangüíneo suficiente através da válvula aórtica estenosada e o miocárdio aumentado exige um maior suprimento sangüíneo das artérias coronárias. Finalmente, o suprimento sangüíneo tornase insuficiente, produzindo dor torácica (angina) ao esforço. Essa irrigação sangüínea insuficiente pode lesar o miocárdio e, conseqüentemente, o volume sangüíneo originário do coração tornase inadequado para as necessidades do organismo.
A insuficiência cardíaca resultante acarreta fadiga e dificuldade respiratória ao esforço. O indivíduo com estenose aórtica grave pode desmaiar durante o esforço, pois a válvula estenosada impede que o ventrículo bombeie sangue suficiente para as artérias dos músculos, os quais dilataram para receber mais sangue rico em oxigênio. Geralmente, o médico baseia o diagnóstico em um sopro cardíaco característico (auscultado através de um estetoscópio), em anormalidades do pulso, em anormalidades reveladas no eletrocardiograma (ECG) e no espessamento da parede cardíaca revelado através da radiografia torácica.
Para a identificação da causa e a de terminação da gravidade da estenose em indivíduos que apresentam angina, dificuldade respiratória ou desmaios, a ecocardiografia (técnica de diagnóstico por imagem utilizando ondas ultrasônicas) e, possivelmente, o cateterismo cardíaco podem ser utilizados.
Tratamento
Em qualquer adulto que apresente desmaios, angina e dificuldade respiratória ao esforço provocados por uma estenose aórtica, é realizada a substituição cirúrgica da mesma, de preferência antes que ocorra uma lesão irreparável do ventrículo esquerdo.
A válvula substituta pode ser uma válvula mecânica ou uma válvula parcialmente produzida a partir de uma válvula de porco. Qualquer indivíduo com implante valvular deve tomar antibióticos antes de ser submetido a procedimentos odontológicos ou cirúrgicos para para evitar uma infecção da válvula cardíaca.
Em crianças, caso a estenose seja grave, a cirurgia pode ser realizada mesmo antes que haja manifestação dos sintomas. O tratamento precoce é importante porque a morte súbita pode ocorrer antes do surgimento dos sintomas. Para crianças, as alterações efetivas e seguras à cirurgia de substituição da válvula são a reparação cirúrgica da válvula e a valvuloplastia com cateter com balão, na qual um cateter é inserido na válvula e o balão localizado em sua extremidade é insuflado para expandir a abertura valvular.
A valvuloplastia é também utilizada em pacientes idosos e frágeis, os quais não suportariam uma cirurgia, embora exista a tendência de reincidência da estenose.
No entanto, geralmente, a substituição da válvula lesada é o melhor tratamento para adultos de todas as idades e seu prognóstico é excelente.
Insuficiência Tricúspide
A insuficiência tricúspide (incompetência ou regurgitação da válvula tricúspide) consiste no refluxo sangüíneo através da válvula tricúspide em cada contração do ventrículo direito. No caso da insuficiência tricúspide, o ventrículo direito ao contrair não apenas bombeia o sangue para os pulmões, mas também envia uma certa quantidade de sangue de volta ao átrio direito.
A insuficiência valvular aumenta a pressão no átrio direito, fazendo com que ele dilate. Essa pressão elevada é transmitida para as veias que desembocam no átrio, produzin do uma resistência ao fluxo sangüíneo proveniente do corpo em direção ao coração. A causa mais usual da insuficiência tricúspide é a resistência ao efluxo do sangue proveniente do ventrículo direito, a qual é produzida por uma doença pulmonar grave ou por um estreitamento da válvula pulmonar (estenose pulmonar).
Como mecanismo de compensação, o ventrículo direito aumenta para bombear com mais força e ocorre uma dilatação da abertura valvular.
Sintomas e Diagnóstico
Além dos sintomas vagos, como a fraqueza e a fadiga decorrentes de um baixo débito sangüíneo do coração, os únicos sintomas geralmente são um desconforto na região superior direita do abdômen, em virtude do aumento do fígado, e pulsações na região do pescoço. Esses sintomas são decorrentes do fluxo retrógrado do sangue para as veias.
A dilatação do átrio direito pode acarretar fibrilação atrial � batimentos cardíacos rápidos e irregulares. Finalmente, ocorre a insuficiência cardíaca e a retenção líquida, principalmente nos membros inferiores. O diagnóstico é baseado no histórico clínico do indivíduo e no exame físico, no eletrocardiograma (ECG) e na radiografia torácica.
A insuficiência valvular produz um sopro que pode ser auscultado pelo médico através de um estetoscópio. A ecocardiografia pode gerar uma imagem do refluxo, indicando sua gravidade.
Tratamento
Geralmente, a insuficiência tricúspide em si requer pouco ou nenhum tratamento. No entanto, a doença pulmonar ou a valvulopatia pulmonar subjacente pode exigir tratamento. Problemas como as arritmias cardíacas e a insuficiência cardíaca comumente são tratadas sem que haja necessidade de cirurgia da válvula tricúspide.
Estenose Tricúspide
A estenose tricúspide é um estreitamento da abertura dessa válvula , o qual aumenta a resistência ao fluxo sangüíneo proveniente do átrio direito em direção ao ventrículo direito. No decorrerdo tempo, a estenose tricúspide produz dilatação do átrio direito e diminuição do ventrículo direito.
O volume de sangue que retorna ao coração diminui e a pressão sobre as veias que conduzem o sangue de volta ao coração aumenta. Praticamente todos os casos são causados pela moléstia reumática, a qual tornou-se rara na América do Norte e na Europa Ocidental. Raramente, a causa é um tumor no átrio direito, uma doença do tecido conjuntivo ou, ainda mais raramente, um defeito congênito.
Sintomas, Diagnóstico e Tratamento
Geralmente, os sintomas são leves. O indivíduo pode apresentar palpitações (percepção dos batimentos cardíacos), uma tremulação desconfortável no pescoço e apresentar fadi ga. Ele pode apresentar um desconforto abdominal se o aumento da pressão venosa acarretar aumento do fígado.
Com o auxílio de um estetoscópio, o médico pode auscultar o sopro da estenose tricúspide. A radiografia torácica pode revelar dilatação do átrio direito e o ecocardiograma revela uma imagem da estenose, indicando sua gravidade. eletrocardiograma (ECG) mostra alterações sugestivas de sobrecarga do átrio direito.
Raramente, a estenose tricúspide é suficientemente grave a ponto de exigir uma reparação cirúrgica.
Estenose Pulmonar
A estenose pulmonar é o estreitamento da abertura dessa válvula, o qual aumenta a resistência ao fluxo sangüíneo proveniente do ventrículo direito para as artérias pulmonares. A estenose pulmonar, a qual é rara em adultos, geralmente é um defeito congênito.
Fonte: www.msd-brazil.com
Válvulas Cardíacas
As valvas cardíacas
Valvas Atrioventriculares
As valvas tricúspide c mitral estão inseridas cada uma em um anel fibroso que usualmente não é contínuo ao nível da transição atrioventricular, principalmente à direita. São constituídas por cúspides de tamanho e extensão variáveis, as quais estão presas por cordas tendíneas aos músculos papilares, ou, como é observado na tricúspide, diretamente na superfície do septo ventricular.
As cúspides são constituídas por tecido conjuntivo frouxo. com variável quantidade de colágeno, proteoglicanos e fibras elásticas.
A partir da face atrial, identificam-se histologicamente duas camadas: a esponjosa, mais frouxa, e a fibrosa.
As cordas tendíneas são classificadas de acordo com a região de sua insersão na cúspide, a saber: cordas da borda livre, cordas da zona rugosa e cordas basais.
As cordas mais espessas são geralmente as da zona rugosa, uma região da face ventricular das cúspides que fica entre a borda livre e a área mais lisa (basal), junto à inserção no anel fibroso. Há, na valva mitral, duas cordas que se salientam pela sua espessura, sendo denominadas cordas estruturais.
Há, ainda, as chamadas cordas comissurais, que apresentam-se em forma de leque e definem o local das comissuras, tanto na tricúspide como na mitral. A linha de fechamento valvar não coincide com a borda livre das cúspides, mas situa-se a uma distância que varia de 2mm a 8mm dela, na face atrial. No local, observa-se uma pequena proeminência linear, que costuma salientar-se com a idade.
O perímetro da valva tricúspide varia normalmente de 10 a 12 cm. A cúspide anterior é a mais longa, seguida em extensão pela cúspide posterior e depois pela septal. O nome das cúspides deriva de sua relação espacial com as paredes do ventrículo direito.
Os músculos papilares do ventrículo direito mostram variação quanto ao número. Há, entretanto, um que é constante e em geral o mais desenvolvido situado na parede livre do ventrículo direito, denominado músculo papilar anterior, já citado anteriormente. Por vezes observa-se, entre os braços da trabécula septomarginal, a presença de um pequeno músculo papilar, o chamado “músculo de Lancisi”, onde se inserem as cordas da comissura ântero-septal da valva tricúspide.
Quando ausentes, as cordas comissurais convergem diretamente para a musculatura septal, um achado aliás encontrado em diversos pontos ao longo das cúspides septal e posterior, e que ajuda a caracterizar a valva como tricúspide e o ventrículo como morfologicamente direito.
A valva mitral tem sua circunferência variando entre 8 e 10 cm, apresentando duas cúspides. A anterior é a maior, mostrando formato grosseiramente triangular e apresentando grossas cordas de sustentação, conforme já descrito.
A cúspide posterior é dividida em três bolsões proeminentes, separados entre si por pequenas fendas também guarnecidas por cordas em leque.
Caracteristicamente, as cordas da mitral convergem para o dos músculos papilares do ventrículo esquerdo, com exceção de poucas cordas basais da cúspide posterior, que se inserem diretamente na musculatura da via de entrada ventricular.
O septo ventricular é, no entanto, sempre livre de inserções cordais. Há dois grupos de músculos papilares, um situado ântero-lateralmente e o outro póstero-medialmente. Na sua base, esses dois grupos musculares são contíguos, embora haja a falsa impressão de que eles são separados, em virtude da maneira como habitualmente se abre o coração para estudo anatômico.
Valvas Arteriais
Tanto a valva da aorta quanto a do tronco pulmonar apresentam três válvulas ou folhetos semilunares, cada um deles inserindo-se em uma linha com formato de “U”, superiormente na túnica média da grande artéria correspondente e inferiormente no miocárdio da via de saída do ventrículo.
A valva aórtica, em particular, apresenta uma área onde é contínua com a cúspide mitral anterior, conforme já descrito, e também com o septo membranoso, o que torna sua inserção inferior não muscular, mas fibrosa nos pontos citados.
O conceito de “anel” das valvas arteriais fica, portanto, comprometido, pois não existe uma linha circular contínua de inserção valvular, como ocorre com as valvas atrioventriculares. Do ponto de vista cirúrgico, entretanto, costuma-se considerar como “anel” da valva aórtica uma circunferência que passa pelo limite inferior da inserção de cada um dos folhetos semilunares.
Em cada diástole, os folhetos semilunares abaúlam pelo enchimento com sangue, formando os seios de Valsalva. Dois a dois, os folhetos encontram-se nas comissuras, que se prendem na parede arterial.
A linha de fechamento das valvas arteriais também não coincide com a borda livre, a exemplo do que ocorre nas valvas atrioventriculares. No ponto médio da borda de cada folheto há, na face ventricular, um pequeno nódulo, chamado nódulo de Arantius.
Os folhetos da valva do tronco pulmonar recebem nomes de acordo com sua distribuição gráfica. Há um anterior e dois posteriores, dos quais um é direito e outro esquerdo. Já os folhetos da valva aorta são designados conforme os seios de Valsalva correspondentes e de acordo com a origem das artérias coronárias (coronariano direito, coronariano esquerdo e não coronariano). É importante conhecer as relações gráficas de cada um dos seios de Va1salva.
A estrutura histológica das valvas aórtica e pulmonar é semelhante. Na face ventricular de cada válvula há tecido conjuntivo frouxo, com aspecto mixomatoso, e na face arterial uma camada mais densa, a fibrosa, delimitada por fibras elásticas.
ESQUELETO FIBROSO DO CORAÇÃO
A função do esqueleto fibroso do coração foi discutida durante muitos anos, sendo o mesmo descrito c1assicamente como ponto de ancoragem para as fibras miocárdicas ventriculares ou, ainda, como elemento de transição entre a musculatura atrial e ventricular.
Atualmente parece haver um consenso de que a principal função do esqueleto fibroso é sustentar as valvas atrioventriculares e ancorá-las à massa ventricular
O esqueleto fibroso do coração compõe-se de tecido fibroso ou fibrocartilaginoso. Fazem parte do esqueleto fibroso os anéis das valvas mitral, tricúspide e aórtica, o corpo fibroso central, o septo membranoso, o tendão do cone e os trígonos fibrosos anterior e posterior.
A valva pulmonar, cujas válvulas apóiam-se diretamente na musculatura do trato de saída do ventrículo direito, não apresenta suporte fibroso, mas está unida ao esqueleto fibroso pelo tendão do cone.
É importante ressaltar que o conceito clássico peloqual os anéis valvares são estruturas circulares bem definidas, situadas ao redor dos orifícios atrioventriculares ou no ponto de inserção das valvas arteriais é impróprio, do ponto de vista anatomofisiológico.
Assim, o termo ane1 usado neste estudo refere-se a uma estrutura que está longe de ser circular contínua perfeita.
Entre os anéis das valvas mitral e aórtica encontra-se a região mais resistente do esqueleto, na continuidade fibrosa mitro-aórtica, que apresenta em suas margens espessamentos adicionais que constituem os trígonos fibrosos anterior e posterior.
A unidade mitro-aórtica apresenta um prolongamento que a une ao anel valvar tricúspide, constituindo o corpo fibroso central que inclui o trígono fibroso posterior e o septo membranoso.
Embora existam padrões mais freqüentes, há variações no posicionamento dos anéis valvares em corações normais, que via de regra não acarretam maiores problemas, sobretudo quando relacionadas à função e ao desempenho cardíaco. São as chamadas chamadas variações da normalidade, cujo conhecimento é importante para identificá-las em situações de diagnóstico por imagem e tratamento cirúrgico.
Fonte: www.manuaisdecardiologia.med.br
Válvulas Cardíacas
O que é
As válvulas cardíacas são estruturas cartilaginosas sustentadas por músculos internos no coração que promovem a abertura das câmaras para a passagem de sangue e o fechamento das mesmas evitando o seu refluxo . O tempo de abertura e fechamento das válvulas é determinado por estímulos elétricos e compressão muscular e pela própria força hidrostática do sangue . Possuímos 4 válvulas cardíacas , compostas de folhetos também chamados de cúspides . São elas a Mitral (que separa o Átrio Esquerdo do Ventrículo Esquerdo), a Aórtica (válvula de saída do coração que separa a Aorta do Ventrículo Esquerdo). Do lado Direito encontram-se a Tricúspide (que separa o Átrio Direito do Ventrículo Direito) e a Pulmonar (válvula de saída do Ventrículo direito, separando este da Artéria Pulmonar). Os músculos que sustentam as válvulas internas do coração são chamados de papilares e o tecido fibroso que liga o folheto da válvula no músculo é chamado de cordoalha tendínea.
As válvulas são acometidas por vários tipos de doenças que promovem a sua degeneração e o mal funcionamento . Estas doenças podem provocar falha no fechamento das válvulas proporcionando o escape de sangue por elas , ou o estreitamento da sua abertura impedindo o fluxo normal de sangue por ela , ou ainda a combinação das duas.
Estas situações são conhecidas como Insuficiência e Estenose das válvulas respectivamente . A doença mais comum no Brasil que acomete as válvulas é a Febre Reumática , doença provocada por múltiplas infecções repetitivas da garganta e faringe . Outras causas importantes são o envelhecimento com deposito de Cálcio sobre as válvulas , a Hipertensão que favorece a agressão ao tecido valvular devido a força de impulsão que o sangue faz sobre a válvula (Aórtica) e as de origem congênitas . Existem critérios bem definidos para se saber se ha indicação da troca da válvula , e qual o momento ideal . Se houver necessidade, e for o momento ideal as opções podem ser pelas válvulas Biológicas ou Metálicas.
Um dos aspectos mais importantes e determinantes na vida de um paciente portador de Doença Valvular é saber a hora exata de realizar a cirurgia para a troca.
Temos sempre que levar em consideração que a durabilidade da válvula pode ser fundamental no numero de cirurgias que o paciente poderá realizar ao longo de sua vida . Por exemplo se optarmos pela colocação de uma Válvula biológica , esta possui uma durabilidade de 10 a 15 anos , e se indicarmos precocemente a troca por esta válvula , certamente um paciente de 30 anos terá que se submeter a mais 3 cirurgias cardíacas durante toda a sua vida, aumentando portanto o risco de vida em 3 vezes . Em contrapartida , se retardarmos demais a indicação da troca da válvula , o mal funcionamento da mesma pode comprometer o coração a ponto de ser um risco muito elevado a realização da própria cirurgia . Resumindo , o medico assistente tem de determinar o tempo correto para se trocar a válvula , este tempo correto é conhecido no meio medico como “timing” cirúrgico , e que obedece a critérios bem claros para a sua determinação, e não dependem exclusivamente da opinião pessoal do cirurgião cardíaco.
TIPOS DE VÁLVULAS
BIOLÓGICAS
Produzidas por tecido animal (pericárdio bovino ou suíno) tratados com uma substancia que elimina todas as células vivas (glutaraldeído) que evitam a rejeição pelo organismo . São válvulas que tem uma durabilidade menor (10 a 15 anos) , e não ha necessidade de usar anticoagulantes.
METÁLICAS
Atualmente feitas de Carbono Pirolítico, uma liga de alta resistência que confere a válvula uma extensa durabilidade e menor risco, porém, mesmo assim devido ao atrito dos seus componentes com o sangue pode precipitar a formação de êmbolos (coágulos) , sendo necessário a utilização de medicamento anticoagulantes pro resto da vida