aula trabalho de parto

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ESTUDO CLÍNICO E ASSISTÊNCIA AO PARTO
I CURSO DE ASSISTÊNCIA AO PARTO – ASPECTOS PRÁTICOS E ATUALIDADES
Lorena Fernandes – R2 – Resmed
Sâmia Monteiro – R2 - Resenfo
ESTUDO DO PARTO
PREMUNITÓRIO 
(PRÉ-PARTO)
PERÍODO PREMUNITÓRIO (PRÉ-PARTO)
Caracterizado principalmente pela descida do fundo uterino. A cúpula do útero gravídico, localizada nas proximidades do apêndice xifoide, baixa de 2 a 4 cm !
A adaptação do polo proximal do feto ao estreito superior ->
incidência de dores lombares + estiramento das articulações da cintura pélvica+ distúrbios circulatórios decorrentes dos novos contatos. 
Secreções das glândulas cervicais: com eliminação de muco e sangue; encurta-se a porção vaginal do colo!
 BRAXTON -HICKS
	AMOLECIMENTO DO COLO COMBINADO COM APAGAMENTO
	 Falso trabalho de parto e as contrações dolorosas do pré-parto : 
 metrossístoles, de ritmo irregular e sem coordenação 
 
 NÃO modificam o colo! 
PERÍODO PREMUNITÓRIO (PRÉ-PARTO)
*
ESTÁGIOS E FASES DO TRABALHO DE PARTO
	1º estágio: tempo desde o início do trabalho de parto até completa dilatação cervical (10 cm).
Contrações regulares a cada 3 a 5 min por mais de 1h!
FASE LATENTE X FASE ATIVA
Mudança cervical gradual
Rápida alteração cervical
PRIMEIRO ESTÁGIO DO TRABALHO DE PARTO – FASE LATENTE
	A duração padrão da fase latente pode variar amplamente de uma mulher para outra (OMS, 2018).
	Realizar anamnese;
	Escutar ativamente;
	Orientar;
	Realizar registro de exame obstétrico: BCF, medida de AU, avaliação da dilatação e apagamento cervical, altura da apresentação, integridade da bolsa, secreções vaginais, integridade do canal vaginal e vulva.
	
Evita intervenções desnecessárias, aumenta satisfação com o parto, evita peregrinação.
FASE DE DILATAÇÃO
	70% das parturientes referem dor da contração uterina no hipogástrio
	20% na região sacra
	10% em ambos locais 
	Efeito de: tração das fibras longitudinais do corpo, que se encurta durante as contrações uterinas, e de outros fatores convergentes (bolsa das águas e apresentação). 
FASE DE DILATAÇÃO
	Abre-se o diafragma cervicossegmentário e o canal do parto se forma, isto é, a continuidade do trajeto uterovaginal, com dois fenômenos a predominar: 
-Apagamento do colo: desaparecimento do espaço cervical, incorporado à cavidade uterina;
-Dilatação da cérvice: ao fim da qual as suas bordas limitantes ficam reduzidas a simples relevos, aplicados às paredes vaginais 
FASE DE DILATAÇÃO
	Figura 14.2 ■ A. Apagamento do colo em primíparas nas proximidades do parto (1, 2, 3 e 4) e apagamento e dilatação do colo em multíparas em pleno trabalho de parto (5, 6, 7 e 8).
FASE DE DILATAÇÃO
Figura: B. Apagamento e dilatação do colo em multíparas durante o trabalho de parto 
CONDUTA NA ADMISSÃO DA PACIENTE
	ANAMNESE: queixas da paciente, história da gestação, passado obstétrico, patologias associadas, uso de medicamentos, grupo sanguíneo, movimentação fetal, data da última menstruação;
	EXAME FÍSICO: ACP + SSVV (4/4hrs)
	EXAME OBSTÉTRICO: Manobras de Leopold, evidenciando-se fundo uterino, situação, posição e apresentação fetais, e presença de insinuação do polo fetal; AU; Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF); Toque vaginal
	ABO-RH; TESTES RAPIDO- HIV E SIFILIS
ASSISTÊNCIA AO PARTO
	TOQUE VAGINAL: o colo (apagamento, dilatação, orientação e consistência), a bolsa das águas e a apresentação (posição, variedade, altura e proporcionalidade à bacia, além de outros detalhes como a flexão e o assinclitismo). 
	Intervalo: 2-3 h (amniorrexe 3/3h)
	ALTURA DA APRESENTAÇÃO
	VERIFICAR SECREÇÃO NA LUVA
Sugestões de sofrimento fetal, de síndromes
hemorrágicas ou de infecção.
 
ASSISTÊNCIA AO PARTO
	Partograma - após 6,0cm de dilatação
ASSISTÊNCIA AO PARTO
	Vitalidade do concepto: BCF (110-160)
 SONAR CTG 
Fase de dilatação- a cada 15 min ( alto risco) e 30 min (baixo risco)
 ANTES/ DURANTE/ PÓS CONTRAÇÃO
Período Expulsivo- 5/5 min 
RUPTURA DE MEMBRANAS OVULARES
	80% dos casos, a ruptura (amniotomia), com evasão parcial do conteúdo líquido do óvulo, ocorre no final da dilatação ou no início da expulsão. 
	CLASSIFICAÇÕES:
-Prematura x não prematura
-Precoce x oportunas x Tardias
-Espontâneas x Provocadas ou artificiais
ASSISTÊNCIA AO PARTO
Ruptura das membranas
Gestante percebe perda de liquido pela vagina;
Dúvida : empurrar a apresentação para cima;
Tato: couro cabeludo, pregas genitais ou bolsa tensionada
Amniotomia : se indicação formal!
Na necessidade de finalizar o parto; 
Nas distocias funcionais;
Ao avaliar o líquido amniótico e a variedade de posição ;
Programando-se parto operatório; 
CUIDADO: PROTUSÃO DE CORDÃO OU MEMBROS DO FETO! 
DESACONSELHÁVEL EM CASOS DE POLIDRAMNIO!
ASSISTÊNCIA AO PARTO
FIGURA 11: Uso da ocitocina- Plano Terapêutico MEAC
BLOQUEIO COMBINADO RAQUIDIANO-PERIDURAL (BCRP)
	Consiste na injeção de opióide subaracnóideo e a passagem de cateter peridural no mesmo procedimento e, de preferência, por uma única punção (técnica conhecida como agulha através de agulha ou coaxial).
Início : Qualquer tempo do trabalho de parto!
DURAÇÃO NORMAL DO TRABALHO DE PARTO
	FASE LATENTE : dura, em média: 
20 h- primíparas x 14h - multíparas 
	FASE ATIVA: tem o período de dilatação completo
12 h- primíparas x 7 h- multíparas 
(1,2cm/h) (1,5cm/h)
	PERÍODO EXPULSIVO
0,5-2,5 h em primíparas X 1 h em multíparas 
 1-3 h em primíparas X 2 h em multíparas
ANALGESIA – ANESTESIA PERIDURAL
[American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), 2003] 
	A duração da fase ativa geralmente não se estende além de 12 horas nas primíparas, e além de 10 horas nas multíparas (OMS, 2018).
	Realizar admissão;
	Garantir presença de acompanhante de livre escolha;
	Manter dieta;
	Estimular deambulação, posição sentada ou semissentada;
	Utilizar técnicas de analgesia não farmacológicas;
	Avaliar necessidade de analgesia farmacológica;
	Realizar BCF intermitente a cada 30 minutos;
	Avaliar dinâmica uterina a cada 1 hora;
	Abrir partograma;
PRIMEIRO ESTÁGIO DO TRABALHO DE PARTO – FASE ATIVA
PRESENÇA DO ACOMPANHANTE
	O apoio contínuo durante o TP pode melhorar os resultados maternos e neonatais, incluindo aumento do parto vaginal espontâneo, menor duração do TP e diminuição das cesarianas, uso de qualquer analgesia, baixo Apgar em cinco minutos e sentimentos negativos sobre a experiência de parto. Não há evidências de danos do apoio contínuo ao TP (BOHREN et al., 2017).
Cochrane, 2017. 26 estudos, 15,858 mulheres
PRESENÇA DO ACOMPANHANTE
	A presença do acompanhante esteve estatisticamente associada à maior oferta de líquidos/alimentos, prescrição de dieta, uso de MNF’s, analgesia peridural ou ráqui, adoção de posição não litotômica no parto, permanência na mesma sala durante o TP, P e PP, contato pele a pele no parto e na cesariana, bem como redução da manobra de Kristeller, tricotomia e enema (MONGUILHOTT et al., 2018).
Recorte - Nascer no Brasil. 2018. 
2.070 mulheres do Sul
DIETA
	Em 1946, Curtis L. Mendelson descreveu 66 casos de aspiração de conteúdo gástrico em 44.016 mulheres (0,15%).
	Com base neste achado o autor recomendou “suspender a dieta oral durante o trabalho de parto e substituir por líquidos parenterais quando necessário”.
MENDELSON, 1946.
Políticas de dieta zero durante o trabalho de parto foram adotadas no mundo inteiro, desde então.
DIETA
A suspensão da dieta durante o TP, sob o argumento de que “uma cesárea pode ser necessária”, não é justificável.
1. O risco de aspiração e óbito por aspiração é muito raro.
2. Jejum durante o TP é prejudicial para a mãe e o bebê.
Um estudo avaliando os óbitos relacionados à anestesia durante o parto, nos EUA (1979 – 1990), mostrou que esse risco é da ordem de 1 caso/ 1.400.000 nascimentos.
Aumenta a produçãode corpos cetônicos e diminui os níveis de glicose e insulina.
HAWKINS et al., 1997
BRASIL, 2016
DIETA
	Como não existem evidências de benefícios ou danos, não existem justificativas para a restrição de sólidos ou líquidos durante o TP, para mulheres com baixo risco de complicações.
	Nenhum estudo avaliou especificamente mulheres com risco aumentado de complicações, assim não existem evidências que suportem a restrição neste grupo de mulheres.
SINGATA et al., 2013
Cochrane, 2013. 5 estudos, 3.130 mulheres
DIETA
Recomendações em relação à dieta e intervenções para reduzir aspiração gástrica
	Mulheres em trabalho de parto podem ingerir líquidos, de preferência soluções isotônicas ao invés de somente água.
	Mulheres em trabalho de parto que não estiverem sob efeito de opióides ou não apresentarem fatores de risco iminente para anestesia geral podem ingerir uma dieta leve.
	Os antagonistas H2 e antiácidos não devem ser utilizados de rotina para mulheres de baixo risco para anestesia geral durante o trabalho de parto.
	As mulheres que receberem opióides ou apresentarem fatores de risco que aumentem a chance de uma anestesia geral devem receber antagonistas H2 ou antiácidos.
BRASIL, 2017
LIVRE POSICIONAMENTO
	Favorece a dilatação e a descida fetal;
	Aumenta protagonismo da mulher;
	Diminui dor e relaxa;
LIVRE POSICIONAMENTO
	Há evidências claras e importantes de que as posições ortostáticas e a deambulação no primeiro estágio reduzem a duração do TP, o risco de cesárea, a necessidade de anestesia peridural e não parecem estar associadas a aumento de intervenção ou efeitos negativos na mãe e nos bebês. 
LAWRENCE et al., 2013
Cochrane, 2013. 25 estudos., 5.218 mulheres
	Com base nos resultados atuais, recomendamos que as mulheres em trabalho de parto de baixo risco sejam informadas sobre os benefícios das posições verticais e incentivadas e assistidas a assumir quaisquer posições que escolherem.
LIVRE POSICIONAMENTO
MÉTODOS NÃO FARMACOLÓGICOS DE ALÍVIO DA DOR
Aspectos:
	Fisiológico
	Cultural
	Psicológico
	Ambiental
Em vez de fazer a dor desaparecer, os profissionais ajudam a mulher a lidar com ela, a construir sua autoconfiança e manter uma sensação de domínio e bem estar. 
Simkin; Bolding, 2004.
Massagem
Técnicas de respiração
Uso da água
Balanceio pélvico
Bola Suíça
Penumbra
Deambular
Ambiente
Cavalinho
Acompanhante
Postura da equipe
MÉTODOS NÃO FARMACOLÓGICOS DE ALÍVIO DA DOR
IMERSÃO NA ÁGUA
	Em mulheres saudáveis com baixo risco de complicações há evidências de que a imersão na água durante a primeira fase de TP provavelmente tem pouco efeito no modo de nascimento ou trauma perineal, mas pode reduzir o uso de analgesia regional. 
Cochrane, 2018. 15 estudos., 3.663 mulheres
IMERSÃO NA ÁGUA
	O chuveiro pode substituir a banheira, possibilitando o favorecimento da mobilidade.
	Não há limite de tempo para permanecer sob o chuveiro.
	Bolsa íntegra ou rota.
	A vitalidade fetal deve ser avaliada com a mesma frequência que fora do chuveiro .
MASSAGEM E MÉTODOS MANUAIS
	Massagem, compressa quente e métodos manuais térmicos podem ter um papel na redução da dor, redução da duração do trabalho de parto e melhoria do senso de controle e experiência emocional do TP.
Cochrane, 2018. 14 estudos, 1.329 mulheres
RELAXAMENTO 
	Relaxamento, ioga e música podem ter um papel na redução da dor e no aumento da satisfação com o alívio da dor.
Cochrane, 2018. 19 estudos, 2.519 mulheres
PRIVACIDADE
	Estudos mostram que a luz ativa o neocórtex (região do cérebro relacionada ao raciocínio) e inibe o córtex primal (relacionado a questões primitivas nos mamíferos).
	O medo é um sentimento que inibe a ativação do córtex primal e junto com ele ocorre a liberação de adrenalina, que inibe a ocitocina. 
	A nossa sensibilidade é aguçada quando em baixa luminosidade, além de ser um fator para não causar desconforto no bebê em seu primeiro contato com a luz.
ANALGESIA FARMACOLÓGICA
	Deve-se informar à mulher que não está associado a aumento da dor lombar, aumento do primeiro período do parto ou aumento na chance de cesariana;
	Está associada a aumento da duração do segundo período do parto e na chance de parto vaginal instrumental. 
	A solicitação materna por analgesia compreende indicação suficiente para sua realização, independente da fase do parto e do grau de dilatação. 
PARTOGRAMA
	Sua aplicação é considerada parte das “boas práticas” na assistência ao parto.
	Nas cinco regiões brasileiras, o uso do partograma ocorreu em menos de 45% das parturientes (LEAL, 2014).
	Deve considerar a FASE ATIVA do trabalho de parto.
	Seu uso melhora desfechos obstétricos e reduz taxas de cesarianas em países de baixa/média renda (LAVENDER; HART; SMITH, 2016).
Movimento para a direita da linha de alerta: necessidade de maior vigilância
Linha de ação: ponto crítico – decisão específica de conduta deve ser tomada.
ESTÁ PROSCRITO!
	Amniotomia rotineira
	Tocolíticos rotineiros
	Clister evacuativo
	Tricotomia
	Punção venosa ou infusão desnecessária de líquidos
	Sondagem vesical de rotina
ESTÁGIOS E FASES DO TRABALHO DE PARTO
	2º Estágio: tempo de dilatação cervical completa até expulsão fetal.
FASE PASSIVA X PASSIVA ATIVA
DILATAÇÃO CERVICAL COMPLETA AO COMPARECIMENTO DE ESFORÇOS DE EXPULSÃO MATERNOS ATIVOS
INÍCIO DE ESFORÇOS MATERNOS ATIVOS ATÉ EXPULSÃO DO FETO
FASE DE EXPULSÃO
	Sucessão das contrações uterinas ( + intensas e frequentes, com intervalos progressivamente menores) = 5 contrações/ 10 min
	Por efeito das metrossístoles, o feto é propelido através do canal do parto, franqueia o colo dilatado e passa a distender lenta e progressivamente a parede inferior do diafragma vulvoperineal, depois de palmilhar a vagina.
 
Figura 8: a expulsão.
Fonte: Rezende (2014)
FASE DE EXPULSÃO
	Sístole involuntária do útero + contração voluntária da prensa abdominal 
->PUXOS: “VONTADE DE ESPREMER”
 -> Inter faeces et urinas nascimur 
Figura 9: fase de expulsão 
ASSISTÊNCIA À EXPULSÃO
	FÓRCEPS DE ALIVIO
ANESTESIA LOCORREGIONAL
	Procede-se ao bloqueio troncular do nervo pudendo interno, na extremidade da espinha ciática; antes da introdução da agulha, o local é meticulosamente reparado pelo indicador, colocado na vagina; feito isso, realiza-se a deposição de 10 mℓ do anestésico; no lado oposto, procede-se da mesma maneira.
Emprego de 40 a 50 mℓ de solução de lidocaína (xilocaína) a 1% ou de cloridrato de procaína (novocaína), também a 1%, em cada lado do períneo, proporciona bloqueio
anestésico satisfatório com relaxamento do assoalho pélvico.
POSIÇÕES
ASSISTÊNCIA À EXPULSÃO
	Assepsia da região perineal e face interna dos MMII, até o meio das coxas
	MANOBRA DE RITGEN: consiste na aplicação de pressão moderada ao queixo fetal (nas apresentações em OP) pela mão esquerda do parteiro, coberta com uma compressa estéril, enquanto a região suboccipital da cabeça fetal é segurada contra a sínfise pela mão direita.
ASSISTÊNCIA À EXPULSÃO
	Episiotomia : incisão cirúrgica vulvoperineal que tenciona impedir ou diminuir o trauma dos tecidos do canal do parto, favorecendo a descida e a liberação do feto.
Feita com tesoura ou bisturi, poderá ser mediana (perineotomia) e mediolateral .
Episiotomia mediana eleva o risco de extensão para o reto e o comprometimento do esfíncter externo do ânus(laceração do 3o e do 4o grau), portanto, de incontinência fecal tardia.
ASSISTÊNCIA À EXPULSÃO
	Assistência ao desprendimento dos ombros: Após o nascimento do polo cefálico, explora-se a região cervical do concepto em busca de circulares do cordão que, presentes, serão desfeitas ou seccionadas. Finalizada a rotação externa da cabeça, o parteiro apreende com ambas as mãos a apresentação, traciona para baixo – com objetivo de liberar o ombro anterior e depois para cima, auxiliando a saída do posterior .
ASSISTÊNCIA À EXPULSÃO
	 Ocitocina- 10 UI ,injeção IM.ASSISTÊNCIA AO 2º PERÍODO
Quanto tempo esperar?
Antes de diagnosticar parada de progressão no 2º período, se condições maternas e fetais boas, permitir o seguinte:
Pelo menos 2 horas de puxo em multíparas
Pelo menos 3 horas de puxo em nulíparas
ACOG 2014
ASSISTÊNCIA AO 2º PERÍODO
POSIÇÕES NO 2º PERÍODO
Sem peridural (30 estudos, 9.015 mulheres)
Qualquer posição vertical/lateral comparada a posições supinas:
	Menor duração do segundo período
	Menos padrões anormais de FCF
	Redução nas taxas de episiotomia
	Menor incidência de parto operatório
GUPTA et al., 2017
	Com peridural (5 estudos, 879 mulheres)
Dados insuficientes para qualquer conclusão
POSIÇÕES NO 2º PERÍODO
KIBUBA et al., 2017
PUXOS ESPONTÂNEOS OU DIRIGIDOS?
	Sem analgesia – puxos espontâneos
	Com analgesia – avaliar necessidade de dirigir o puxo
HANDS ON VERSUS HANDS OFF
	A conclusão da última revisão da Cochrane concluiu que não houve diferença, do ponto de vista de laceração, entre Hands on ou Hands off.
	Mas se considerarmos que segundo a mesma publicação, Hands on demonstrou mais risco do profissional fazer uma episiotomia, a observação (Hands off) seria a melhor maneira de proteção do períneo.
	Caso a escolha do profissional seja Hands on, a mão sobre o períneo deve ocorrer de uma forma delicada: uma mão apoiando o períneo posterior e uma mão apoiando a deflexão da cabeça fetal.
Aasheim et al., 2017
ESTÁ PROSCRITO!
De ROTINA
Kristeller no parto vaginal
ESTÁGIOS E FASES DO TRABALHO DE PARTO
	3º Estágio: tempo entre expulsão fetal e expulsão placentária
	4º período: compreende a hora imediata à saída da placenta. (Fase de riscos inerentes!) 
SECUNDAMENTO (3ª PERÍODO DO PARTO)
	Início: após a expulsão fetal 
	Término: após a saída da placenta pela vagina 
	Duração: até 30 minutos 
	Contrações:
 - intensidade de 50 mmHg (indolores)
 - freqüência: 4-5/10’ (rítmicas)
Figura: 1.17- Redução do local placentário após o parto do concepto.
Fonte: Rezende (2014)
 Descolamento. Decorre, essencialmente, da retração do músculo uterino, após o parto fetal, e em consequência de suas contrações. Assim, reduz-se de maneira acentuada a superfície interna do útero, pregueando-se a zona de inserção da placenta, o que vai ocasionar o seu descolamento (Figura 14.17). A placenta se descola como se destacaria um selo colado a uma superfície elástica, previamente distendida, quando essa se retraísse. A decídua não fica passiva a esses fenômenos contráteis; cede, e se descola ao nível da zona não resistente (camada esponjosa). A separação da placenta nos limites da esponjosa se explica por esse mecanismo e também pela existência de processos degenerativos e necróticos que aí se iniciaram nas últimas semanas da gravidez. A clivagem tem continuidade em plena espessura da decídua parietal, que se destaca e sai com as membranas ovulares. No ponto em que se iniciou o descolamento, forma-se o hematoma retroplacentário, que não é indispensável nem a causa do fenômeno, e sim sua consequência. Expande-se por entre as paredes do útero e os cotilédones e poderá, em certas circunstâncias, favorecer a dequitadura da placenta a cada onda contrátil.
*
SECUNDAMENTO (3ª PERÍODO DO PARTO)
Fonte: Rezende (2014)
Figura: 1.18- Mecanismo da dequitação, de acordo com Baudelocque-Schultze
Figura: 1.19- Mecanismo da dequitação, de acordo com Baudelocque-Duncan.
Fonte: Rezende (2014)
O descolamento da placenta ocorre de acordo com dois tipos de mecanismos: mecanismo de Baudelocque-Schultze e mecanismo de Baudelocque-Duncan. O mecanismo de Baudelocque-Schultze, cuja frequência é de 75%, ocorre quando a placenta inserida na parte superior do útero inverte-se, e se desprende pela face fetal, em formato de guardachuva (Figura 14.18). Nesse caso, o hematoma retroplacentário inicia-se no centro da inserção e fica prisioneiro da massa placentária, o que explica sua saída ulterior.
No mecanismo de Baudelocque-Duncan (25% dos casos), se a placenta estiver localizada na parede lateral do útero, a desinserção começa pela borda inferior. Aqui, o sangue se exterioriza antes da placenta, que, por deslizamento, se apresenta ao colo pela borda ou pela face materna (Figura 14.19).
*
CLÍNICA - SECUNDAMENTO
Figura 1.20- Alterações processadas no útero durante o 3o período.
Fonte: Rezende (2014)
Sinais de descolamento placentário:
 - Alterações do útero: 
forma globular, mesmo quando relaxado 
posição - lateralizado, com fundo acima da cicatriz umbilical
	Alongamento do cordão
	Hemorragia de pequena monta (300 a 500 mℓ).
Abandonando a cavidade do útero, placenta e membranas caem na vulva, passando pela vagina, determinando a sensação de “puxo” na parturiente. A saída da placenta ocasionará nova descida do fundo, agora definitiva, pois o órgão está vazio. A altura do útero deve ser anotada no decorrer do secundamento e ulteriormente, porque representa dado de importância clínica primordial, podendo exprimir fenômenos normais ou patológicos. Sua consistência também representa elemento digno de atenção, principalmente até sentir-se o que Pinard chamou globo de segurança, útero de consistência lenhosa permanente. 
Figura 1.20- Alterações processadas no útero durante o 3o período. À esquerda – preto (traço cheio): imediatamente após o parto do feto; traço cinza: desceu a placenta e ocupa o segmento inferior; traço pontilhado: secundamento completado. Observar a correspondência com os esquemas da direita. (Adaptada de Greenhill, J. P., Obstetrics, 11th ed. Philadelphia, Saunders, 1960.) 
Em suma, os sinais de descolamento placentário são:
Alongamento do cordão protruso através da vulva Elevação do fundo do útero acima do umbigo, que se torna duro e globular Hemorragia de pequena monta (300 a 500 mℓ) devido à separação da placenta, que normalmente cessa rapidamente na dependência da retração das fibras miometriais.
*
ASSISTÊNCIA: CONDUTA ATIVA NO SECUNDAMENTO
	 SINAL DO PESCADOR DE FABRE :ligeiros movimentos de percussão do fundo do útero, ao cordão umbilical, constituindo, em sentido inverso.
ASSISTÊNCIA: CONDUTA ATIVA NO SECUNDAMENTO
	TRAÇÃO CONTROLADA DO CORDÃO: após o clampeamento, uma vez cessada a sua pulsação (no recém-nascido vigoroso), juntamente com a contrapressão do útero, deve ser realizada acima da sínfise pubiana – MANOBRA DE BRANDT
ASSISTÊNCIA: CONDUTA ATIVA NO SECUNDAMENTO
	MANOBRA DE JACOB-DUBLIN :Expulsar a placenta gentilmente, com o cuidado de não romper as membranas, geralmente exercendo movimento de torção das páreas. 
ASSISTÊNCIA AO 3º PERÍODO
	A conduta ativa é recomendada, pois está associada com menor risco de hemorragia puerperal e transfusão sanguínea (BRASIL, 2016).
ASSISTÊNCIA AO 3º PERÍODO
 PERÍODO DE GREENBERG (4ª PERÍODO DO PARTO)
PERÍODO DE GREENBERG (4ª PERÍODO DO PARTO)
Revisão da placenta e membranas ovulares 
Integridade, forma e aspecto da placenta 
Inserção do cordão umbilical 
Presença do âmnio e cório 
Odor
Fonte: site https://edisciplinas.usp.br/p acessado dia 19/05/2019
Figuras: 1.20- Aspectos placentas
Após completado o 3o período, a placenta deve ser inspecionada para atestar a sua integridade, ou seja, a existência de todos os cotilédones. Expelida a placenta, deve-se fazer a antissepssia dos genitais externos, inspecionando-se cuidadosamente a vulva, a vagina e o colo, procurando-se descobrir rupturas ou dilacerações que devem ser imediatamente suturadas, assepticamente e sob anestesia, se o não foram antes, apenas havido o parto fetal.
A inspeção da placenta deve ser feita após o secundamento, colocando-se a placenta sobre a mesa; com face materna voltada para cima, afastam-se as membranas que podem mascarar o exame e removem-se todos os coágulos de sua superfície. ▶ Face materna. Apresenta-se com aspecto brilhante, corresponde à decídua compacta que saiu aderida aos cotilédones; as áreas sem brilho decorrem da ausência de decídua que ficou no útero. A retenção de um ou mais cotilédones traduz-se por falha na massa placentária, com nítida depressão. É importante verificar, comcuidado, a zona suspeita e averiguar se ela não representa a parte profunda de um sulco intercotiledoniano que se separou das vilosidades coriais e se encontra invertido. Para esclarecer a dúvida, basta reconstituir a massa total da placenta. Não devemos deixar de observar as suas bordas, com o objetivo de descobrir a ruptura do seio marginal e a existência de cotilédones suplementares. Em geral, a margem placentária termina de modo abrupto.
*
4ª PERÍODO DO PARTO
	EPISIORRAFIA OU RAFIA DE LACERAÇÕES
-sutura contínua (fio Vycril 2-0 ou Catgut 2-0)
CLAMPEAMENTO DO CORDÃO
NICE, 2019; OMS, 2018; BRASIL, 2016
Novos estudos avaliaram o efeito do clampeamento tardio do cordão umbilical. Os resultados mostraram que o clampeamento realizado entre 2 e 5 minutos após o nascimento:
	Aumentou significativamente os níveis de hematócrito e ferritina;
	Significativamente menor volume residual de sangue da placenta, maiores níveis de hemoglobina às 24 e 48 horas e sem aumento de hiperbilirrubinemia ou policitemia sintomática;
	Hematócrito significativamente maior às 2 horas, mas sem efeito sobre os índices de Apgar ou duração do terceiro período do parto.
NICE, 2019
CLAMPEAMENTO DO CORDÃO
TRAUMA PERINEAL
Lacerações que sangram ou distorcem a anatomia devem ser reparadas.
ASSISTÊNCIA AO 4º PERÍODO
	Temperatura da sala
	Contato pele a pele
	Assepsia vulvoperineal*
	Amamentação na primeira hora
Tabela 1: Resumo dos benefícios imediatos e no longo prazo do retardo do clampeamento do cordão umbilical para os recém-nascidos (a termo,pré-termo/baixo peso ao nascer) e as mães
	Tabela 2: Resumo dos benefícios imediatos e no longo prazo do contato pele-a-pele da mãe e seu récem-nascido logo após o parto
	Tabela 3: Resumo de benefícios imediatos e no longo prazo do aleitamento materno para a mãe e o lactente
REFERÊNCIAS:
	Protocolos MEAC: Assistência ao parto. Disponível em: http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1109086/PRO.OBS.003+-R1+ASSIST%C3%8ANCIA+AO+PARTO+E+NASCIMENTO.pdf/6d02ef1c-027b-40c9-9a3f-5a8e942a50c4
	Posner, G.D. Et al. Trabalho de Parto e parto de Oxorn e Foote. 6ª edição, 2014.
	Zugaib Obstetrícia – 3ª edição – 2016 – Anatomia da Pelve Feminina
	Rezende obstetrícia fundamental/Carlos Antonio Barbosa Montenegro; Jorge de Rezende Filho. – 13. ed. –Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 2014 
	Begley CM, Gyte GM, Devane D, McGuire W, Weeks A, Biesty LM. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Feb 13;2:CD007412. doi: 10.1002/14651858.CD007412.pub5. PubMed PMID: 30754073; PubMed Central PMCID: PMC6372362.
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