TRABALHO DE PROTESE

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FACULDADE MAURICIO DE NASSAU
ALAN GARCIA
ANDRIA BRITO
ANNA PAULA BESSA
GEISA SANTOS
MAYARA PIMENTEL
MARLICE SILVA
MICHELLE COSTA WARISS
RAISSA ARAÚJO FEIO 
RAYANA SALEN MOTTA DIAS
SOPHIA TOCANTINS
SUELEM MORAES DOS SANTOS
OCLUSAO EM PT
 Balanceada bilateral x Oclusão mutuamente protegida 
BELÉM/PA
ALAN GARCIA
ANDRIA BRITO
ANNA PAULA BESSA
GEISA SANTOS
MAYARA PIMENTEL
MARLICE SILVA
MICHELLE COSTA WARISS
RAISSA ARAÚJO FEIO 
RAYANA SALEN MOTTA DIAS
SOPHIA TOCANTINS
SUELEM MORAES DOS SANTOS
OCLUSAO EM PT
 Balanceada bilateral x Oclusão mutuamente protegida
 Trabalho avaliativo parcial para curso de Odontologia da Faculdade Mauricio de Nassau.
Profº Paulo Mauricio
BELÉM/PA
INTRODUÇÃO 
A prótese é a terapêutica cirúrgica que tem por objetivo recolocar, mediante uma preparação artificial, um órgão perdido totalmente ou em parte, e ocultar uma deformidade. A perda dos dentes determina importantes mudanças no sistema mastigatório que afetam o osso, a mucosa oral e os músculos.
 A estabilidade e retenção de próteses totais podem ser comprometidas pela deslocação de forças, que são criadas durante a mastigação, deglutição, e hábitos parafuncionais. Ao longo destas funções, os dentes da maxila e mandíbula entram em contato, e desfavoráveis deslocamentos podem esgotar as forças de retenção e estabilidade das próteses, gerando desconforto e trauma da mucosa subjacente. A mudança da dentadura determina a modificação da informação periférica, necessitando de adaptação do sistema motor. Sendo assim, a mastigação é realizada através da modulação da atividade dos músculos elevadores a fim de preservar o padrão mastigatório. O padrão mastigatório também pode ser alterado de acordo com a alteração na oclusão.
Esta se deve principalmente pela alteração de características intrínsecas do material, erro na escolha e/ou reprodução da técnica ou potenciais erros cometidos pelo técnico ou dentista. Com isso, ocorre o desequilíbrio muscular e consequentemente a alteração da dimensão vertical de oclusão (DVO). Além disso, durante o período a partir da data da entrega dentadura para o dia da primeira consulta, é difícil para os doentes para se ajustar há uma drástica alteração ambiente. Após algumas irritações e dor em mucosa bucal, os pacientes precisam fazer um esforço para se adaptarem às suas novas próteses. 
Além disso, clínicos também podem precisar fazer um esforço para ajustar as dentaduras, a fim de resolver as queixas na primeira consulta. A escolha da oclusão é de extrema importância, principalmente quando é estudado o padrão de estresse distribuído ao longo da prótese e consequentemente aos tecidos de suporte durante a mastigação. 
Excursões laterais: O lado na qual ocorre a função mastigatória (amassamento/trituração) recebe o nome de Lado de Trabalho, enquanto o lado oposto recebe o nome de Lado de Balanceio.
A altura oclusal e posição mandibular estão diretamente relacionados às reduções na função muscular mastigatória.
1- Oclusão Balanceada bilateral
2- Oclusão Mutuamente protegida
A oclusão balanceada bilateral é tida como o esquema oclusal ideal para prótese total, e consiste na obtenção de pontos de contato bilaterais e simultâneos entre os antagonistas, tanto em relação cêntrica quanto nos movimentos extrusivos.
É um paradigma da oclusão mutuamente protegida, conceitualmente diz que os dentes anteriores protegem os dentes posteriores durante os movimentos excursivos da mandíbula (lateral e anterior) e os dentes posteriores protegem os dentes anteriores durantes os movimentos de contenção da mandíbula.
Segundo Tamaki (1979), é necessário que a montagem dos dentes artificiais seja em uma curva ascendente, denominada de curva de compensação. 
A obtenção dessa curva pode ser através de um método mecânico ou fisiológico. No método mecânico a curva é obtida no articulador, como por exemplo, preconizado por Christensen e Monson, sendo a conformação da curva no plano de cera no articulador, antes da montagem dos dentes (curva de Spee). 
A curva de compensação inicia-se na altura dos caninos e segue-se no sentido ântero-posterior e vestíbulo-lingual. No sentido anterior (guia anterior) é denominada curva de Spee e no sentido vestíbulo lingual, relaciona-se com a inclinação da parede interna da cavidade e com os movimentos laterais e láteros protusivos da mandíbula, sendo conhecida como curva de Monson ou Wilson. A falta dessa curvatura haverá perda de contato entre os arcos superior e inferior nas regiões posteriores, tanto durante a protrusão (fenômeno de Christensen), como também nos movimentos de lateralidade, dificultando o balanceamento da prótese.
REFERENCIAL TEÓRICO
A prótese total pertence ao grupo das próteses removíveis e pode ser definida como aparelho que repõe todos os dentes e estruturas associadas da maxila e da mandíbula, alteradas pela edentação total, devolvendo a função mastigatória, restabelencendo a estética, fonética e conforto ao paciente.
Finalidades da prótese total:
1. Recuperar a mastigação e a deglutição.
2. Favorecer a fonética
3. Recuperar a estética.
4. Melhorar a posição dos côndilos na ATM.
5. Recuperar a dimensão vertical.
6. Evitar anteriorização na mandíbula.
7. Minimizar a reabsorção óssea.
8. Promover conforto físico e psicológico do paciente.
9. Melhorar a atividade mastigatória e da mímica
10. Contribuir para qualidade de vida e integração social
1. OCLUSÃO BALANCEADA BILATERAL
A oclusão balanceada bilateral é tida como o esquema oclusal ideal para prótese total, e consiste na obtenção de pontos de contato bilaterais e simultâneos entre os antagonistas, tanto em relação cêntrica quanto nos movimentos extrusivos. 
Na lateralidade há, no mínimo, três pontos de contato, um no último molar e outro no canino, no lado de trabalho, e outro no ultimo molar do lado de balanceio. Assim, forma-se um tripé de equilíbrio. O mesmo deve acontecer na protrusão, onde há pelo menos um ponto de contato na região dos incisivos e dois na região posterior, no último molar de cada lado. 
Por meio de um estudo clínico em que observou-se a reabsorção do rebordo residual em pacientes edêntulos com PTs dupla, os resultados obtidos mostram que a oclusão balanceada bilateral favorece ao ajuste dos dentes artificiais, preserva rebordo residual e influencia a estabilidade das próteses. Após algumas semanas de uso de próteses mucossuportadas, a satisfação dos pacientes foi mais alcançada quando se utilizou a oclusão equilibrada que a oclusão lateral pelo canino.
Para que seja possível ocorrer um balanceamento adequado na oclusão. A obtenção dessa curva de compensação pode ser através de um método mecânico ou fisiológico. 
No método mecânico a curva é obtida no articulador, como por exemplo, preconizado por Christensen e Monson, sendo a conformação da curva no plano de cera no articulador, antes da montagem dos dentes (curva de Spee). A curva de compensação inicia-se na altura dos caninos e segue-se no sentido ântero-posterior e vestíbulo-lingual. 
No sentido anterior (guia anterior) é denominada curva de Spee e no sentido vestíbulo lingual, relaciona-se com a inclinação da parede interna da cavidade e com os movimentos laterais e láteros protusivos da mandíbula, sendo conhecida como curva de Monson ou Wilson. 
A falta dessa curvatura haverá perda de contato entre os arcos superior e inferior nas regiões posteriores, tanto durante a protrusão (fenômeno de Christensen), como também nos movimentos de lateralidade, dificultando o balanceamento da prótese.
Um número máximo de dentes deve entrar em contato em todas as posições excursivas da mandíbula. Isso é particularmente útil na contrução da prótese total na qual o contato no lado de balanceio é importante para evitar o seu deslocamento. Depois, esse conceito foi aplicado aos dentes naturais na reabilitação oclusal completa. Tentava-se reduzir a carga suportada por cada dente dividindo-a entre o maior número de dentes possível.Logo se descobriu que esse era um tipo de organização difícil de ser atingido: em consequência dos contatos múltiplos que ocorriam entre os dentes a medida que a mandíbula se movia em suas várias excursões, observava-se desgaste excessivo por atrição.
Oclusão unilateral balanceada (FUNÇÃO DE GRUPO)
Também conhecida como função de grupo, é um método amplamente aceito e utilizado de organização dos dentes nos procedimentos de restauração dentária hoje em dia. Elimina todos os contatos entre os dentes do lado de balanceio.
Para que haja oclusão unilateral balanceada é preciso que todos os dentes do lado de trabalho fiquem em contato durante a excursão lateral, enquanto os do lado de balanceio ficam isentos de qualquer contato. A função de grupo dos dentes do lado de trabalho distribui a carga oclusal.
A ausência de contato no lado de balanceio evita que seus dentes sejam submetidos a forças destrutivas de direção oblíqua observadas nas interferências do lado de balanceio. Também poupa as cúspides de contenção cêntrica (ou seja, as cúspides vestibulares dos dentes inferiores e as palatinas dos superiores) de desgaste excessivo.
VANTAGENS DA OCLUSÃO BALANCEADA BILATERAL:
A principal característica positiva da oclusão balanceada bilateral para as PTs é o pequeno trespasse vertical no posicionamento dos dentes anteriores, essencial para a obtenção dos contatos excursivos posteriores. Isso facilita o desenvolvimento do controle neuromuscular por parte do paciente, demandando um menor grau de abertura da boca (translação do côndilo) em movimentos excursivos.
DESVANTAGEM DA OCLUSÃO BALANCEADA BILATERAL:
Durante a mastigação, a deglutição e excepcionalmente, durante a fala, os dentes entram em contato e forças de deslocamento são geradas. Essas forças podem comprometer a estabilidade e a retenção de uma ou de ambas as próteses.
A eficiência mastigatória é desfavorecida pelo aumento do número de ciclos mastigatórios e prolongamento do tempo de mastigação nos pacientes com próteses totais convencionais. Esses pacientes acabam deglutindo partículas maiores de alimentos em comparação aos pacientes que utilizam próteses totais sobre implante.
A oclusão balanceada bilateral é difícil de ser obtida com dentes com cúspides baixas: semi-anatômicos ou não anatômicos 
Observa-se desgastes excessivos por atrição como reflexo de contatos múltiplos que ocorrem entre os dentes a medida que a mandíbula se move em suas varias excursões.
2. OCLUSÃO MUTUALMENTE PROTEGIDA
Os grupos de dentes anteriores e posteriores teriam funções distintas, isto é, o dente, devem atuar em grupos especializados de modo que em posições cêntricas e excêntricas da mandíbula e grupos de dentes protegeriam outros dentes de forças desfavoráveis. MEZZONO,E., 2008
PRINCIPIOS:
· Coincidência em RC e MIH, contatos bilaterais efetivos apenas em posteriores quando em R.O.C com contatos leves em dentes anteriores, relação oclusal do tipo cúspide- fossa.
· Direcionamento axial das cargas oclusais. Segundo ao longo eixo dos dentes dos posteriores.
· Concavidade palatina dos dentes anteriores superiores para que se ocorra durante o movimento protrusivo, um guia eficaz, capaz de promover, a desoclusão dos dentes posteriores.
· Desoclusão as expensas dos caninos que liberam os contatos oclusais.
 
Imagens MEZZONO,E., 2008
Em muitas bocas com periodonto sadio e desgaste mínimo, os dentes organizam-se de tal forma que a sobreposição dos anteriores impedem que os posteriores entrem em contato tanto no lado de trabalho quanto no de balanceio durante as excursões mandibulares. Essa separação da oclusão recebeu o nome de desoclusão. Segundo esse conceito de oclusão, os dentes anteriores suportam toda a carga e os posteriores ficam em desoclusão em qualquer posição excursiva da mandíbula. O resultado desejado é ausência de atrição.
A posição de máxima intercuspidação coincide com a posição ótima dos côndilos nas cavidades glenóides. Todos os dentes posteriores ficam em contato com as forças direcionadas ao longo de seus eixos longitudinais. Os dentes anteriores entrem em contato leve ou ficam sem contato, o que alivia as forças de direção obliqua que resultariam do contato. Como consequência da proteção que os dentes anteriores dão aos posteriores em todas as excursões mandibulares e da proteção que os dentes posteriores dão aos anteriores na intercuspidação, esse tipo de oclusão passou a ser conhecida como oclusão mutuamente protegida.
Para reconstruir uma boca usando-se a oclusão com proteção mútua é necessário que haja dentes anteriores sadios do ponto de vista periodontal. Se houver degeneração óssea anterior ou ausência dos caninos, provavelmente haverá a necessidade de restabelecer a função de grupo.
O uso da oclusão com proteção mútua também depende da relação ortodôntica dos arcos opostos. Tanto na maloclusão Classe II quanto na III (Angle), a mandíbula não pode ser guiada pelos dentes anteriores. Não se pode utilizar a oclusão com proteção mútua nas situações de oclusão invertida, ou de mordida cruzada, na qual as cúspides vestibulares dos dentes superiores e inferiores interferem mutuamente na excursão para o lado de trabalho.
VANTAGENS DA OCLUSÃO MUTUAMENTE PROTEGIDA (O.M.P)
Na oclusão mutuamente protegida alguns dentes suportam melhor as cargas e protegem os outros de forças desfavoráveis, ou seja, no arco de abertura e fechamento mandibular os dentes posteriores recebem as cargas oclusais dividindo os dentes anteriores de sobrancelhas. Inversamente, os dentes anteriores desocluem os dentes posteriores durante os movimentos protrusivos. Já na oclusão bilateral balanceada, utilizada em próteses totais convencionais e overdentures, deve haver contatos bilaterais harmônicos entra arcos antagonistas, tanto no lado de trabalho quanto no lado de balanceio, nas posições cêntricas e excêntricas.
DESVANTAGENS DA OCLUSÃO MUTUAMENTE PROTEGIDA 
Na OMP os dentes posteriores protegem os dentes anteriores de qualquer contato na posição estática da mandíbula e vice-versa durante os movimentos excursivos, seguindo os seguintes princípios:
 Relação Centrica conscidente com a MIH: sabemos que pequenas diferenças entre RC e MIH (contato prematuro) são toleradas e reabsorvidos de maneira fisiológica pelo sistema estomatognático. Ao contrário, grandes diferenças podem desencadear uma série de consequências danosas ao sistema, tais como:
- Oclusão efetiva bilateral dos posteriores em relação à Centrica 
- Ausência de contato do lado de balanceio 
- Guia de desoclusão canina ou em grupo no lado de trabalho
- Desoclusão dos posteriores durante a protrusão 
- Oclusão fosse cúspide 
- Anatomia palatina anterior que permite – durante a protrusão- adequada desoclusão posterior
RELATO DO CASO CLÍNICO
Paciente do gênero masculino, 45 anos de idade, apresentou-se na Clínica de Prótese do curso de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal-RN, queixando-se de desgaste excessivo nos dentes, além de múltiplas ausências dentais. Durante o exame clínico observou-se desgaste excessivo dos dentes ântero superiores e inferiores, e ausência dos elementos 23, 25, 26, 34, 36, 44, 45 e 46. Os dentes 12, 11, 21, 22, 23, 24 e 27 estavam sendo submetidos a tratamento endodôntico em uma clínica particular, e apresentavam-se selados com resina composta fotopolimerizável, de forma temporária. Notou-se um desequilíbrio na oclusão devido ao colapso oclusal, o que também implicava no acentuado desgaste observado na face incisal de todos os dentes ântero superiores (Figura 1). Todas essas alterações culminaram na diminuição da DVO, e alterações nas curvas de Spee e Wilson. O plano oclusal na região anterior apresentava-se invertido. Após a realização da anamnese e detalhado exame clínico e radiográfico, realizou-se a moldagem das arcadas superior e inferior, utilizando-se para isso alginato (Jeltrate – Dentsply – Brasil), para obtenção dos modelos de estudo, vazados em gesso tipo IV (Durone, Dentsply, Brasil). O modelo superior foi montado em articulador semi ajustável (ASA)(modelo JP30, Gnatus). Sobre os modelos foram confeccionadas as bases de registro em resina acrílica e cera 07, que foram as matrizes das próteses provisórias que restabeleceram a oclusão do paciente. Inicialmente realizou-se o ajuste dos planos de orientação, iniciando-se pelo plano superior, onde foi ajustado o suporte do lábio, exposição dos dentes em relação ao lábio superior em repouso, e plano posterior, com a utilização da Régua de Fox. Para se realizar o restabelecimento da Dimensão Vertical de Oclusão, utilizou-se uma associação de três métodos de determinação da dimensão vertical com a finalidade de confirmação da medida obtida. Primeiramente, sem as bases de registro em boca, dois pontos foram marcados na face do paciente com caneta hidrográfica preta 0,5 mm, sendo um localizado na base do nariz e o outro na região mentoniana, por serem regiões menos influenciadas pela contração da musculatura mímica. Para se mensurar a Dimensão Vertical de Repouso, através do Método Métrico, foi então solicitado que o paciente realizasse respiração lenta e profunda, umidificando os lábios com a língua, deglutindo e, a seguir, por três vezes, pronunciando a letra “m”, permanecendo ao final desta sequência com os lábios entreabertos e em repouso. Ao observarmos um estável posicionamento mandibular, realizou-se, com auxílio de um compasso de ponta seca, o registro da distância entre dois pontos demarcados (RICCI, 2002) (Figura 2). O mesmo procedimento foi repetido por duas vezes e as distâncias observadas eram anotadas. Uma média aritmética destas medidas foi obtida e utilizada como sendo a Dimensão Vertical de Repouso (DVR). Aplicando a fórmula DVO = DVR – EFL (Espaço Funcional Livre), e considerando-se que o EFL é, em média, de 2 a 3 mm, obteve-se o valor da Dimensão Vertical de Oclusão (DVO). O plano de cera inferior foi então ajustado, pela remoção da cera, adaptando-o ao plano de orientação superior (Figura 3). Quando a DVO adequada foi estabelecida, avaliouse foneticamente se o EFL estava correto, pedindo ao paciente para pronunciar sons sibilantes (“s”), onde verificou-se um EFL satisfatório. Além dos métodos métrico e fonético, relatados acima, utilizou-se também o método estético, que consiste na reconstituição facial dos pontos de referências por meio da conformação dos sulcos nasogenianos, harmonia do terço inferior com as demais partes do rosto e a obtenção da plenitude facial (Figura 4). As linhas de referência estática (linha média, dos caninos e alta do sorriso) foram traçadas, e o paciente foi manipulado em relação cêntrica (RC) para realizar o registro da nova DVO. As bases foram unidas e removidas para a montagem em articulador. A cor dos dentes foi selecionada por uma escala de cores adequada (Biotone, Dentsply). Após a montagem em articulador semi ajustável (ASA), realizou-se a montagem dos dentes artificiais nas bases já ajustadas, utilizando para isso dentes de estoque (Biotone, Dentsply). Os dentes superiores que estavam desgastados foram recobertos pela base da prótese e dentes artificiais, o que caracteriza uma prótese de recobrimento oclusal ou “overlay”. Além disso, foi realizado o enceramento da superfície incisal dos elementos ântero inferiores (Figuras 5 e 6), que teve como função recuperar a guia anterior, durante os movimentos de lateralidade e protrusão, perdida pelo desgaste incisal, devolvendo a oclusão mutuamente protegida. Após esta etapa, realizou-se a prova dos dentes em boca, observando estética, fonética, oclusão e conforto para o paciente. A DVO foi conferida, bem como a fonética (Figura 7). Após a aprovação do paciente, realizou-se a inclusão, prensagem e termopolimerização das próteses. Terminada a fase laboratorial de confecção da prótese parcial removível provisória, procedeu-se a instalação da mesma. Desta forma, restabeleceu-se a DVO, buscando a estabilidade oclusal, ajustando a mesma tanto em relação cêntrica quanto em lateralidade direita e esquerda (Figuras 8, 9, 10 e 11). O paciente foi informado da natureza provisória das próteses instaladas, e necessidade de um tempo de adaptação do organismo à nova DVO, normalmente de 3 a 4 semanas, além do fato da possibilidade do surgimento de pequenas alterações funcionais durante essa fase de adaptação, tais como aumento da salivação, dificuldades fonéticas ou da mastigação dos alimentos. Foi também orientado quanto à forma de higienização das próteses, ao tempo de uso necessidades de retornos periódicos, até o momento de iniciar o tratamento final com próteses parciais fixas e removíveis. Desta forma, o paciente utilizou estas PPRs provisórias até a confecção das próteses finais nos arcos superiores e inferiores. Os elementos anteriores inferiores foram restaurados ao final do tratamento com resina composta fotopolimerizável. Utilizando-se as próteses parciais removíveis provisórias do tipo overlay buscou-se restabelecer integralmente a função, além de contribuir para conforto do paciente e melhorar sua capacidade mastigatória, mantendo a saúde e integridade dos arcos dentais. A utilização destas PPRs é de suma importância, pois existe a possibilidade de ao final do tratamento o paciente não se adaptar à nova DVO, o que acarretará ao insucesso do tratamento reabilitador. O uso das próteses de recobrimento oclusal permitem uma adaptação progressiva à nova DVO, o que facilita a resolução de possíveis problemas funcionais.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Oclusão dentária é o contato dos dentes superiores com os inferiores ao fechar a boca. Em condições normais, os dentes superiores devem encobrir ligeiramente os inferiores, ou seja, o arco dentário superior deve ser um pouco maior que o inferior. Sendo assim, deve-se tomar o cuidado clínico de ajustar a oclusão do paciente corretamente, independente do tipo de oclusão e dentes escolhidos, a fim de se conseguir um equilíbrio muscular e uma melhor adequação e/ou tratamento.
A posição dos dentes artificiais posteriores deve ser considerada não apenas para a estabilidade das próteses, mas também para evitar a alta pressão nas estruturas de suporte. A oclusão Lingualizada Balanceada é o tipo de oclusão menos complicada para realizar o ajuste oclusal. Portanto, oclusão balanceada bilateral é tida como o esquema oclusal ideal para prótese total, e consiste na obtenção de pontos de contato bilaterais e simultâneos entre os antagonistas, tanto em relação cêntrica quanto nos movimentos extrusivos.
REFERENCIAIS BIBLIOGRÁFICAS
DANIEL TELLES ; PRÓTESE TOTAL CONVENCIONAL E SOBRE IMPLANTES,EDIÇÃO 2009 CAPITULO XIII PAGINAS 243, 244.
VELLINI, F. ORTODONTIA: DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO CLÍNICO, 7ª edição, SP, 2008.
TAMAKI, T. DENTADURAS COMPLETAS, SP, Savier, 1979.
RUSSI, et al. PROTESE TOTAL E PROTESE PARCIAL REMOVIVEL. SÉRIE ABENO: ODONTOLOGIA ESSENCIAL, PARTE CLÍNICA 1, ED. 2014.
BECKER W, BECKER BE. REPLACEMENT OF MAXILARY AND MANDIBULAR MOLARS WITH SINGLE ENDOSSEONS IMPLANT RESTAURATIONS A RETROSPECTIVE STUDY. J PROTHET DENT. 1995; 74: 51-5