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EXAME DA CONSCIÊNCIA:
Consciência é definida como a capacidade do indivíduo de reconhecer a si mesmo e aos
estímulos do ambiente. As alterações da consciência podem se dar no estado de alerta ou
nível de consciência ou no conteúdo da consciência, que englobariam as funções mentais e
cognitivas do indivíduo.
As alterações do nível de consciência podem variar entre dois extremos, desde uma
desorientação têmporo-espacial até um estado de coma profundo. Coma seria definido como
o estado de inconsciência de si mesmo e do ambiente, mesmo após estímulos de diversas
modalidades e intensidades, em que o paciente permanece de olhos fechados. Estados
intermediários de alteração da consciência podem anteceder a instalação do quadro e
precisam ser reconhecidos. A sonolência ou letargia é considerada um estado de diminuição
do nível de consciência em que o paciente consegue ser acordado com estímulos brandos. O
estupor é considerado um estado de sonolência mais profunda em que o indivíduo precisa
receber estímulos vigorosos e repetidos para despertar.
Entre os estados que levam a alteração do conteúdo da consciência encontra-se o delirium.
Caracteriza-se por desorientação, déficit de atenção, sensação de medo, irritabilidade e
alterações da percepção de estímulos sensoriais, como as alucinações visuais. As alterações
são mais evidentes no conteúdo da consciência, embora os pacientes podem inverter o seu
ciclo sono-vigília e alternar períodos de alerta e agitação com períodos de sonolência. A
demência seria caracterizada como um quadro de perda permanente e progressiva, em geral,
evoluindo em meses a anos, das funções cognitivas, sem alteração do estado de alerta ou
nível de consciência.
Morte encefálica ocorre quando o dano encefálico é tão extenso que não há potencial para
recuperação estrutural e funcional do encéfalo e o mesmo não pode manter a homeostase
interna (funções cardiovasculares, respiratórias, gastrointestinais e controle da temperatura
corpórea). Embora haja métodos artificiais para preservação de órgãos periféricos (medidas
de suporte cardiovascular e ventilação mecânica), um corpo em morte encefálica desenvolve
falência cardiovascular em alguns dias, raramente em algumas semanas, apesar do mais
meticuloso cuidado intensivo. O que separa, pois o estado de coma do diagnóstico de morte
encefálica é a irreversibilidade do último, com repercussões sistêmicas sobre a homeostase
de órgãos vitais, baseadas em danos permanentes estruturais focais ou difusos no encéfalo.
 Avaliação do Nível de Consciência:
Uma avaliação da consciência e do estado de alerta é importante para determinar o grau com
que um indivíduo será capaz de responder.
A avaliação do nível de consciência deve englobar uma descrição do estado de alerta do
paciente, em resposta a estímulos verbais e dolorosos.
O objetivo é determinar o grau de alteração do nível de consciência, e ter um parâmetro clínico
evolutivo e prognóstico. Deve ser feita de forma seriada e seguindo critérios semelhantes
entre os examinadores para efeito comparativo.
A escala de coma de Glasgow é uma escala padronizada utilizada para documentar o nível de
consciência. Consiste em uma tabela de escores que pode variar entre 3 (ausência de
abertura ocular, da resposta verbal e da movimentação de extremidades, após estímulos
dolorosos) e 15 (sem alteração do nível de consciência). Os parâmetros avaliados são a
abertura ocular (escore de 1-4), padrão de resposta motora (escore de 1-6) e padrão de
resposta verbal (escore de 1-5).
    
            Resposta Motora
O exame motor do paciente em coma é realizado inicialmente através da observação da
postura em repouso, da presença de movimentação espontânea, ou da resposta aos
estímulos verbais ou dolorosos.
A resposta motora deve ser analisada comparativamente com o lado oposto, e após estímulo
simétrico nos quatro membros.
Desvio da cabeça e dos olhos para um lado e hemiparesia contralateral indica lesão
supratentorial, enquanto o desvio para o mesmo lado da hemiparesia pode indicar lesão de
tronco cerebral. Rotação externa do membro inferior pode ser indicativa de hemiparesia.
Ausência ou assimetria de resposta de um lado pode corresponder a hemiparesia e a
ausência ou diminuição de resposta nos quatro membros pode corresponder a tetraparesia.
Postura em descerebração consiste em extensão bilateral dos membros inferiores e adução e
rotação interna dos ombros e extensão dos cotovelos e punhos. Geralmente significa lesão
bilateral em mesencéfalo e ponte, mas pode ser evidenciado em encefalopatias metabólicas
graves ou lesões supratentoriais envolvendo o trato córtico-espinhal bilateral.
Postura em decorticação consiste em flexão dos cotovelos e punhos, adução dos ombros e
extensão dos membros inferiores. Apesar de não ser uma postura com boa correlação
topográfica, geralmente indica lesões acima do tronco encefálico.
Essas posturas anormais podem ser observadas espontaneamente ou após estímulos
dolorosos, e sua presença pode sugerir uma síndrome de herniação do tronco encefálico.
Outros movimentos que podem ser observados são: abalos tônico-clônicos nas crises
epilépticas seja de forma focal ou generalizada; mioclonias, observado com freqüência em
quadros de encefalopatia pós-anóxia e outros comas metabólicos; respostas reflexas, como a
resposta em tríplice flexão dos membros inferiores e resposta plantar em extensão.
 REFERÊNCIAS:
 Coma e outros estados de consciência
Almir Ferreira de Andrade, Rodrigo do Carmo Carvalho, Robson Luis Oliveira de Amorim,
Wellingson Silva Paiva, Eberval Gadelha Figueiredo, Manoel Jacobsen Teixeira
Rev Med (São Paulo). 2007 jul.-set.;86(3):123-31.
               O'SULLIVAN, SUSAN B. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 4a ed. São Paulo:
Manole; 2004.
 
EXAME DAS FUNÇÕES CORTICAIS:
Percepção e Problemas Perceptuais:
A percepção pode ser descrita como um processo muito complexo. Affolter e Stricker (1980)
afirmam que “a percepção inclui todos os mecanismos usados para processar os estímulos
de uma situação real, incluindo as diferentes modalidades sensoriais, níveis supramodais de
organização, respectivos sistemas de armazenamento e desempenhos de reconhecimento”.
Um processo perceptual intacto está diretamente relacionado com nossa capacidade de
aprender e adaptarmos continuamente ao nosso ambiente sempre em transformação.
A adaptação é dependente do processamento perceptual intacto, de tal modo que o paciente
com perturbação dos processos perceptuais devido à lesão, deixará de comportar-se e
adaptar-se adequadamente na sua vida diária, como resultado.
O sistema sensorial táctil-cinestésico é o processo perceptual essencial para a adaptação e
desenvolvimento de desempenhos mais complexos; informações visuais e auditivas são
secundárias.
É importante ressaltar que o paciente com dificuldade em realizar determinada tarefa também
não apresentará sucesso na realização de tarefas de complexidade semelhante. Nenhuma
área do cérebro é tão especializada a ponto de controlar somente uma função.
 Alteração das Funções Corticais Superiores:
As alterações nas funções cognitivas interferem diretamente no processo de reabilitação do
paciente.
As principais alterações são:
Afasia – distúrbios da linguagem, a qual pode ser classificada de várias maneiras, porém, a
mais abrangente e utilizada divide a afasia em motora ou sensitiva, a saber:
Motora ou de Broca: ausência na fluência, repetição deficiente, erros parafásicos,
compreensão boa para frases simples.
Sensitiva ou de Wernicke: impulsos fluentes, boa articulação, compreensão auditiva e de
leitura deficientes, escrita fluente, mas vazia, repetição prejudicada.
A afasia global ou mista, também muito comum nesses pacientes, pode ser diagnosticada
quando o paciente apresenta fluência, compreensão e repetição deficientes.
  Apraxia – inabilidade em executar certos movimentos intencionais com destreza, na
ausência de perda de força muscular, sensação e coordenação. Os tipos mais comuns são:
Motora: caracterizada pelaperda de padrões de memória cinestésica que resulta na
inabilidade de executar tarefas motoras intencionalmente sob comando, embora
aparentemente o paciente entenda o conceito e a intenção da tarefa. O indivíduo pode fazer
tarefas motoras simples, de forma automática, mas não é capaz de completar uma seqüência
complicada.
Ideomotora: assinalada pela inabilidade de executar tarefas motoras intencionais sob
comando ou imitar gestos, embora o paciente entenda completamente a idéia e os conceitos
da tarefa. O indivíduo retém padrões de memória cinestésica e a habilidade de executar
tarefas motoras conhecidas, de forma automática (por exemplo: é incapaz de assoprar sob
comando, mas assopra um fósforo colocado na frente de seu rosto).
Ideatória ou ideacional: caracterizada pela inabilidade de desempenhar tarefas
automaticamente ou sob comando porque o paciente não entende o conceito do ato. O
indivíduo perde o processo mental para o conceito de seqüência, ficando impossibilitado de
realizar atos complexos.
Construtiva: é a dificuldade de produzir projetos em duas ou três dimensões (cópias,
desenhos, construções), sob comando ou espontaneamente.
Do vestir-se: é a inabilidade em vestir-se, decorrente de desordens no esquema corporal e/ou
relações espaciais. Não tem relação com o desempenho motor da atividade de vestuário.
 Agnosia – incapacidade de reconhecer objetos, com preservação da percepção visual, tátil,
auditiva.
Agnosia visual: compreende a incapacidade de reconhecimento visual de objetos na ausência
de disfunções ópticas.
Agnosia auditiva: incapacidade de reconhecimento e distinção de sons na ausência de
quaisquer déficits auditivos.
Agnosia tátil ou Astereognosia: incapacidade de reconhecimento de objetos pelo tato, na
ausência de disfunção sensitiva.
Prosopagnosia: incapacidade em reconhecer faces familiares.
Negligência Unilateral: neste tipo de distúrbio de atenção, o paciente não percebe o meio
externo nem seu hemicorpo contralateral à lesão. Sendo incapaz de explorá-los visualmente
ou através do tato, na ausência de quaisquer déficits sensitivos, motores ou visuais.
AVALIAÇÃO:
Gnosia Visual: reconhecer objetos (do dia-a-dia) pela visão;
Gnosia Auditiva: vendar os olhos do pcte; o mesmo deve reconhecer sons (bater palmas,
amassar papel);
Gnosia Tátil: vendar os olhos do pcte; o mesmo deve reconhecer um objeto pelo tato;
Negligência: vestir par de luvas.
 MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL:
É provavelmente o instrumento mais utilizado mundialmente, possuindo versões em diversas
línguas e países. Já foi validado para a população brasileira. Fornece informações sobre
diferentes parâmetros cognitivos, contendo questões agrupadas em sete categorias, cada
uma delas planejada com o objetivo de avaliar "funções" cognitivas específicas como a
orientação temporal (5 pontos), orientação espacial (5 pontos), registro de três palavras (3
pontos), atenção e cálculo (5 pontos), recordação das três palavras (3 pontos), linguagem (8
pontos) e capacidade construtiva visual (1 ponto). O escore do MEEM pode variar de um
mínimo de 0 pontos, o qual indica o maior grau de comprometimento cognitivo dos indivíduos
, até um total máximo de 30 pontos, o qual, por sua vez, corresponde a melhor capacidade
cognitiva.
 
 
REFERÊNCIAS:
 DAVIES, P.M. Passos a Seguir. São Paulo: Manole, 1996.
 O'SULLIVAN, SUSAN B. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 4a ed. São Paulo: Manole; 2004.
  TEIXEIRA, E; SAURON, F.N.; SANTOS, L.S.B.; OLIVEIRA, M.C. Terapia Ocupacional na
Reabilitação Física. São Paulo: Roca, 2003.
 Testes de avaliação cognitiva: Mini-Exame do Estado Mental
Márcia Lorena Fagundes Chaves
Disponível em: http://www.cadastro.abneuro.org/site/arquivos_ cont/8.pdf
 
AVALIAÇÃO PARES CRANIANOS:
 
Numeração dos
nervos cranianos
Nome Função Avaliação
I - sensitivo Olfatório Olfato
Cheirar café ou alguma
substância semelhante
com os olhos fechados.
II - sensitivo Óptico Visão Ler alguma coisa com umolho fechado.
III - motor Óculomotor
Movimento do olho para
cima, para baixo e para
dentro
Examina-se a capacidade
para olhar para cima, para
baixo e para dentro.
Examina-se a pálpebra
superior para ver se não há
ptose palpebral (veja figura
abaixo).
IV - motor Troclear Movimento do olho parabaixo e para dentro
Examina-se a capacidade
de mover o olho de cima
para baixo e de dentro para
fora.
V - misto Trigêmeo
Controla os músculos da
mastigação e a
sensibilidade da face.
Examina-se a sensibilidade
nas áreas correspondentes
da face e a debilidade ou
paralisia dos músculos
responsáveis pela
mastigação.
VI - motor Abducente Movimento lateral do olho.
Examina-se a capacidade
para mover o olho para fora
da linha média, quer seja
espontaneamente, quer
seguindo um objeto.
VII - misto Facial
Movimento da face e
gustação dos 2/3
anteriores da língua.
Abrir a boca e mostrar os
dentes, fechar firmemente
os olhos, assobiar /
Paralisia de Bell (veja figura
abaixo).
VIII - sensitivo Vestibulococlear Audição e equilíbrio. Examina-se a audição comum diapasão.
IX - misto Glossofaríngeo Inervação motora da Verifica-se a voz para
faringe e gustação do 1/3
posterior da língua.
determinar se há rouquidão
e examina-se a capacidade
de deglutição.
X - misto Vago Deglutição, frequênciacardíaca.
Verifica-se a voz para
determinar se há rouquidão
e se o tom da voz é nasal;
verifica-se a capacidade de
deglutir.
XI - motor Acessório
Movimentos do pescoço e
da parte superior das
costas.
Fazer o paciente contrair o
m. esternocleidomastóideo;
XII - motor Hipoglosso Movimento da língua.
Fazer o paciente mostrar a
língua e move-la p/ direita e
esquerda.
 
PTOSE PALPEBRAL: queda da pálpebra
 
 
PARALISIA DE BELL:
 
REFERÊNCIAS:
- Magee, D.J. Avaliação musculoesquelética. Manole, 2005.
- O'Sullivan, Susan B. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 4a ed. São Paulo: Manole; 2004.
 
 
 
 
Exercício 1:
João, 55 anos, apresenta-se em uma clínica ambulatoriallocomovendo-se com o auxílio de uma bengala e
acompanhado pela esposa. Apresenta o diagnóstico médico de AVE em hemisfério esquerdo + afasia de
Wernicke, demonstrando uma hemiparesia completa à direita, desproporcionada, com predomínio braquial.
Sabe-se que a anamnese é a coleta de informações sobre o paciente e a história de sua doença. Com base
nas informações supracitadas, a quem você recorreria para esclarecer a coleta dos dados:ao paciente,ao
cuidador ou aos dois? Assinale a alternativa CORRETA:
 
A)
Ao cuidador, pois o paciente apresenta Afasia de Wernickee esta corresponde à incapacidade de
compreensão e expressão da linguagem falada e/ou escrita.
B)
Ao cuidador, pois o paciente apresenta Afasia de Wernicke e esta corresponde à incapacidade de
compreender a linguagem falada e/ou escrita.
C)
Ao paciente, pois ele encontra-se apto a fornecer as informações necessárias sobre a história de sua
doença.
D)
Ao cuidador, pois o paciente apresenta Afasia de Wernicke e esta corresponde à incapacidade de se
expressarpor meio da linguagem falada e/ou escrita.
E)
Ao cuidador, pois qualquer paciente com lesão do SNC encontra-se impossibilitado de falar.
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(B)
Comentários:
A) 
D) 
B) 
Exercício 2:
Julgue as afirmativas abaixo e assinale a alternativa CORRETA:
I. Na morte encefálica não é possível manter e/ou recuperar a homeostase interna, pois os danos
encefálicos são permanentes.
II. A letargia é considerada um estado de diminuição do nível de consciência em que o paciente não
consegue ser acordado, mesmo após estímulos brandos.
III. A demência é caracterizada como um quadro de perda permanente e progressiva das funções
cognitivas, sem alteração do estado de alerta ou do nível de consciência.
IV. A escala de coma de Glasgow, padronizada e utilizada para documentar o nível de consciência, deve ser
aplicada quando o paciente não estiver sob o efeito de sedativos.
V. As posturas em descerebração e decorticação são consideradas anormais e podem sugerir uma
síndrome de herniação do tronco encefálico.A)
Apenas I e II são corretas.
B)
Apenas I, III, IV e V são corretas.
C)
Apenas III, IV e V são corretas.
D)
Apenas I, II e III são corretas.
E)
Apenas III e V são corretas.
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(B)
Comentários:
B) 
Exercício 3:
A ptose palpebral é característica da lesão do ____ par craniano.
Assinale a alternativa cujos componentes preenchemadequadamente a lacuna da oração acima:
A)
III par –óculomotor.
B)
IV par – troclear.
C)
VI par - abducente
D)
VII par - facial
E)
II par - óptico
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(A)
Comentários:
A) 
Exercício 4:
Os nervos cranianos contêm fibras sensitivas e/ou motoras que emergem através de forames ou fissuras
situadas no crânio. São em número de 12 pares, identificados de I a XII. O Nervo Facial (NC VII) possui
importante função motora e sensitiva da face e participa da inervação parassimpática. Entre outros sinais,
uma lesão periférica próxima à origem desse nervo fará com que o paciente apresente quadro clínico de:
 
 
A)
paralisia motora dos músculos faciais das partes superiores e inferiores no lado ipsilateral da lesão e perda
do paladar nos dois terços anteriores da língua.
B)
paralisia motora dos músculos faciais da parte inferior do lado ipsilateral da lesão e incapacidade de olhar
para baixo quando o olho é aduzido.
C)
paralisia motora dos músculos faciais da parte superior do lado contralateral da lesão e perda da audição
unilateral progressiva.
D)
paralisia motora dos músculos faciais das partes superiores e inferiores no lado contralateral da lesão,
acompanhada de ptose e pupila dilatada.
E)
paralisia dos músculos faciais da parte superior do lado homolateral da lesão, acompanhada de perda da
constrição pupilar e defeitos no campo visual.
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(A)
Comentários:
A) 
Exercício 5:
O sétimo par de nervo craniano (nervo facial) possui fibras eferentes viscerais especiais para
a musculatura da mímica facial e fibras aferentes viscerais relacionadas a gustação. As
lesões que afetam o nervo facial levam ao quadro súbito de Paralisia Facial Periférica (PFP) a
qual apresenta sinais clínicos característicos. Embasado no assunto, analise as afirmações a
seguir e assinale a alternativa correta:
I. Na PFP o sintoma que mais chama atenção é a perda súbita, parcial ou total, dos
movimentos da hemiface do lado oposto ao nervo facial afetado.
II. O paciente apresenta dificuldade para realizar movimentos simples, como franzir a testa,
erguer a sobrancelha, piscar ou fechar os olhos, sorrir, pois a boca se move para o lado
paralisado do rosto.
III. Uma complicação da PFP é o ressecamento do olho que permanece aberto no lado
paralisado. A incapacidade para piscar ou fechar o olho pode causar lesões permanentes na
córnea que levam a graves problemas de visão.
A)
Apenas a afirmação I está correta.
B)
Apenas a afirmação II está correta.
C)
Apenas a afirmação III está correta.
D)
Apenas as afirmações I e II estão corretas.
E)
Apenas as afirmações II e III estão corretas.
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(C)
Comentários:
C)