Registro de enfermagem

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CENTRO UNIVERSITÁRIO ESTÁCIO SERGIPE 
ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM SAÚDE DO ADULTO E IDOSO
PROF. MS. JOYCE SANTANA 
REGISTROS DE ENFERMAGEM
1. Em um hospital público durante a auditoria interna para investigação de um processo em que a família acusava a instituição de assistência deficiente foi identificado na avaliação dos registros de enfermagem as seguintes situações: 
O registro de enfermagem apresentava algum problema em relação a redação e exigências legais? Aponte-os. 
2. Como registros de enfermagem, temos as anotações e a evolução de enfermagem. No exemplo citado acima qual o tipo de registro realizado? 
3. Quais informações devem conter uma evolução de enfermagem? 
4. Realize a avaliação da evolução de enfermagem que se segue avaliando os seguintes aspectos de acordo com o guia de recomendações dos registros de enfermagem do COFEN: 
	ITENS DE VERIFICAÇÃO
	C
	N
	Data e hora?
	
	
	Tempo de internação?
	
	
	Diagnóstico médico?
	
	
	Descreve como encontrou o paciente (no leito? Fowler? Acompanhado?)
	
	
	Descreve o nível de consciência?
	
	
	Discriminar sequencialmente o estado geral, considerando: neurológico, respiratório, circulatório, digestivo, nutricional, locomotor e geniturinário? 
	
	
	Descreve os dispositivos em uso? 
	
	
	Descreve as eliminações considerando: secreções traqueais, orais e de lesões, débitos gástricos de drenos, de ostomias, fezes e diurese, quanto ao tipo, consistência, odor e coloração? 
	
	
	Descrição da nutrição?
	
	
	Descreve os sinais vitais? Inclusive a dor?
	
	
	Cuidados prestados aos pacientes, considerando: higienizações, aspirações, curativos, troca de drenos, cateteres e sondas, mudanças de decúbito, apoio psicológico e outros;
	
	
	Descreve riscos assistenciais aos quais o paciente possa está exposto? (Queda, flebite, broncoaspiração, suicídio?)
	
	
	Contém o nome do profissional completo, nº do COREN e categoria?
	
	
	Contem rasuras, espaços em branco, letras ilegíveis, siglas não padronizadas? 
	
	
C: Conforme NC: Não conforme
5. De acordo com a sarje abaixo realize uma evolução de enfermagem da admissão baseado nos dados apresentados.
	Data/Hora
	EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM