Primeiras Semanas Extensivo

Prévia do material em texto

25
B
lo
co
 A
Capítulo 
1ARTRITE REUMATOIDE
DO QUE VOCÊ PRECISA SABER?
 u A artrite reumatoide é uma doença inflamatória, autoimune, sistêmica, crônica, cujo principal alvo é a 
sinóvia. Acomete três mulheres para cada homem, e o pico de incidência é dos 50 aos 75 anos. O HLA 
DRB1 associado ao “epítopo compartilhado” é fator de risco importante.
 u As manifestações articulares são a poliartrite erosiva simétrica de mãos e punhos com rigidez matinal 
prolongada, e nas mãos há acometimento das metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais. 
São manifestações extra-articulares: cutânea (nódulos reumatoides subcutâneos, indolores e móveis), 
vascular (vasculite reumatoide), ocular (ceratoconjuntivite sicca), pulmonar (pneumopatia intersticial, 
derrame pleural, bronquiolite obliterante e nódulos pulmonares), cardíaca (efusão pericárdica) e hema-
tológica (a síndrome de Felty é a associação da artrite reumatoide com esplenomegalia e neutropenia).
 u O fator reumatoide não é específico da AR e pode ser encontrado em indivíduos sadios ou com outras 
doenças, como crioglobulinemia e Sjogren. O anti-CCP tem sensibilidade semelhante ao fator reuma-
toide, mas a especificidade é maior que 90%. Ambos não são úteis para monitoramento da doença.
 u Os critérios ACR/EULAR 2010 são classificatórios e auxiliam no diagnóstico na prática clínica. São diag-
nósticos diferenciais: osteoartrite (dor mecânica com rigidez matinal fugaz e assimétrica), artropatia 
de Jaccoud (frouxidão ligamentar sem acometimento ósseo) e artrite psoriásica (há acometimento das 
interfalangeanas distais).
 u Tratamento: metotrexato – > segundo DMARD sintético convencional – > DMARD biológico. O DAS28 é o 
índice mais utilizado na prática clínica para avaliar atividade da doença.
1. INTRODUÇÃO
A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória 
autoimune sistêmica crônica cujo principal alvo é a 
sinóvia (ou membrana sinovial), com consequente 
inflamação e proliferação desta, além de erosão 
óssea justa-articular e destruição da cartilagem. 
Tais alterações são responsáveis pelas deformidades 
articulares IRREVERSÍVEIS encontradas na doença 
de longo prazo e, pela sua característica sistêmica, 
podem afetar outros órgãos.
O marco clínico da doença é a poliartrite EROSIVA 
SIMÉTRICA de mãos e punhos.
2. EPIDEMIOLOGIA E 
ETIOPATOGÊNESE
A AR acomete cerca de 1% da população adulta 
mundial, sendo uma das doenças reumáticas mais 
comuns. Tem predileção por mulheres numa pro-
porção de 3:1 homem, com pico de incidência dos 40 
aos 60 anos, mas pode ocorrer em qualquer idade.
A AR é reconhecida como uma doença autoimune e sua 
manifestação é decorrente da perda da autotolerância 
imunológica relacionada a fatores ambientais, taba-
gismo e microbioma, em indivíduos predispostos (com 
fatores genéticos). O antígeno leucocitário humano 
(HLA) é o fator de risco genético mais importante para 
Reumatologia.indb 25 19/12/2019 11:57:32
Artrite reumatoide Capítulo 1 
26
AR, responsável por 30% a 50% da suscetibilidade gené-
tica global para a AR. A associação mais forte conhecida 
é com os alelos do gene HLA DRB1 (ex.: *0404, *0401), 
que codificam uma sequência de aminoácidos chamada 
de epítopo compartilhado (EC). O EC é relacionado à 
apresentação de peptídeos citrulinados, seleção de 
linfócitos T autorreativos e consequente exacerbação 
da resposta imune adaptativa, liberação de citocinas 
inflamatórias (ex.: TNF, IL-6, IL-1) e ativação de linfócitos 
B (produção de fator reumatoide).
O fator de risco modificável mais bem estabelecido 
é o TABAGISMO, em virtude da inflamação e forma-
ção de proteínas citrulinadas nos pulmões. Outros 
fatores de risco importantes são a periodontite e o 
microbioma, que estão frequentemente associados 
a gatilhos de reativação da doença.
O que é a citrulinização? É a conversão da arginina em 
citrulina (proteína citrulinada), processo que ocorre 
na inflamação. Ora, mas se a citrulinização ocorre 
em todo processo inflamatório, por que o anti-CCP 
é tão específico da AR? Porque a apresentação dos 
peptídeos citrulinados é feita através dos alelos do 
HLADRB1 e “epítopo compartilhado”.
O que é HLA DR? O HLA DR é um receptor da família 
de moléculas de MHC de classe II, presente nas 
células apresentadoras de antígeno e responsável 
por apresentar epítopos antigênicos às células T 
(via receptor TCR).
FLASHCARDS
Qual o fator de risco modificável e o fator genético 
mais importantes na artrite reumatoide?
Tabagismo e HLA.
Figura 1. Imunologia na AR.
Fonte: Arquivo pessoal.
Imunologia na AR: a célula apresentadora de antí-
geno (APC) apresenta o peptídeo citrulinado atra-
vés do MHC classe II/epítopo compartilhado, que é 
reconhecido pelo receptor do linfócito T CD4 naive 
(TCR), porém a sinalização só estará completa após 
segundo sinal coestimulatório entre CD80/86 e CD28. 
Reumatologia.indb 26 19/12/2019 11:57:32
Artrite reumatoide Cap. 1
27
B
lo
co
 A
O linfócito T então pode se diferenciar para auxiliar 
na regulação e controle da resposta imune adapta-
tiva (Treg) ou estimular a produção de IL 17 (TH17) 
e, consequentemente, a ativação macrofágica na 
produção de IL-6, IL-1, TNF ou ainda estimular a 
diferenciação do linfócito B em plasmócito produtor 
de Fator Reumatoide. O TNF e IL-1 apresentam papel 
importante na inibição do linfócito Treg.
2.1. A MEMBRANA SINOVIAL NA AR
A inflamação da membrana sinovial (sinovite) é crô-
nica com períodos de agudização e associa-se a um 
processo proliferativo e destrutivo das articulações. 
O PANNUS é um tecido granulomatoso que ocorre na 
região de contato entre a membrana sinovial, carti-
lagem e osso e que possui a capacidade de invadir e 
destruir tecidos adjacentes. A existência desse pro-
cesso inflamatório crônico culmina em erosões ósseas, 
destruição articular, atrofia muscular, rotura tendínea 
e consequente subluxação e instabilidade articular.
Figura 2. Visão geral da fisiopatologia da 
AR: participação da imunidade inata e 
adaptativa, pannus e osteoclastos.
Fonte: Emery, Paul. 2015.1
3. QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico costuma ser insidioso e progressivo, 
com manifestações articulares e extra-articulares. 
Pela característica sistêmica da doença, também 
pode haver sintomas constitucionais como febre, 
astenia e perda de peso.
FLASHCARDS
Como é a manifestação articular na artrite reuma-
toide?
Poliartrite erosiva simétrica de mãos e punhos com 
rigidez matinal prolongada (> 1h), podendo acometer 
outras articulações. Nas mãos, geralmente acomete 
metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais.
3.1. MANIFESTAÇÕES ARTICULARES
A manifestação articular habitualmente é de poliar-
trite erosiva simétrica de mãos e punhos, com artral-
gia contínua, pior em repouso associada à rigidez 
matinal prolongada (>1 hora), podendo acometer 
outras articulações como pés, cotovelo, ombros, 
joelhos e tornozelos. Nas mãos, geralmente acomete 
metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais 
(IFP) e poupa as interfalangeanas distais (IFD). Tal 
padrão de acometimento é responsável pelos acha-
dos típicos da doença avançada ao exame físico, que 
são: atrofia de musculatura interóssea, polegar em 
Z, desvio ulnar de metacarpofalangeanas e radial do 
punho, dedo em pescoço de cisne (hiperextensão da 
IFP e flexão da IFD), dedo em boutonniere ou casa de 
botão (flexão da IFP e hiperextensão da IFD), dorso 
de camelo (sinovite de segunda e terceira metacar-
pofalangeanas associada a alargamento do punho), 
dedo em martelo (flexão da IFD).
FLASHCARDS
Quais os achados articulares típicos da artrite reu-
matoide avançada ao exame físico?
Atrofia de musculatura interóssea, polegar em Z, 
desvio lunar de metacarpofalangeanas e radial do 
punho, dedo em pescoço de cisne, dedo em casa de 
botão, dorso de camelo, dedo em martelo.
 DICA Os achados são típicos, porém não são 
patognomônicos, principalmente se forem REVER-
SÍVEIS. O principal diagnóstico diferencial é a 
artropatia de Jaccoud (frouxidão ligamentar),que 
tem a característica de reversibilidade ao exame 
físico.
Reumatologia.indb 27 19/12/2019 11:57:32
Artrite reumatoide Capítulo 1 
28
Figura 3. Deformidades de Boutonniere e Pescoço de cisne.
Fonte: Hochberg.2
Figura 4. Deformidades encontradas: desvio ulnar, alargamento de punhos, sinovite de metacarpofalangeanas. 
Nos pés: sinovite de tornozelos, hálux valgo, perda do arco longitudinal e transversal.
Fonte: Arquivo pessoal.
Reumatologia.indb 28 19/12/2019 11:57:32
Artrite reumatoide Cap. 1
29
B
lo
co
 A
Figura 5. Mão de paciente com AR: 
presença de cisto sinovial em punho e seu 
alargamento; dedos em botoeira.
Fonte: Arquivo pessoal.
Como o alvo da AR é a sinóvia, pode haver acometi-
mento de qualquer articulação que tenha membrana 
sinovial, incluindo coluna cervical (C1 e C2), tempo-
romandibular, cricoaritenoide, esternoclavicular. O 
acometimento de coluna lombar, torácica e sacroileite 
não é esperado.
O quadro de sinovite crônica na região atlanto-axial 
(C1 e C2) leva à instabilidade ligamentar e, conse-
quentemente, os pacientes podem vir a apresentar 
subluxação atlanto-axial e mielopatia.
O cisto de BAKER (cisto sinovial na fossa poplí-
tea) não é um achado exclusivo da AR. Pode ser 
encontrado em qualquer paciente que tenha um 
quadro de sinovite crônica em joelhos com con-
sequente formação do cisto. A rotura dele pode 
causar uma clínica semelhante à de trombose 
venosa profunda e é preciso estar atento ao 
diagnóstico diferencial.
Figura 6. Cisto de Baker.
Fonte: American College of Rheumatology Image Bank.3
3.2. MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES
A AR, por ser uma doença sistêmica, apresenta 
manifestações não somente em articulações, como 
também extra-articulares. As manifestações extra-
-articulares estão geralmente associadas a quadros 
graves e com fator reumatoide positivo, sendo mani-
festações mais tardias da doença e associados ainda 
a uma maior mortalidade dos pacientes.
3.2.1. CUTÂNEO
Os nódulos reumatoides subcutâneos estão pre-
sentes em 20 a 40% dos pacientes, são indolores, 
móveis, encontrados principalmente nas superfícies 
extensoras de antebraço, cotovelos e dedos das 
mãos, mas também já foram descritos em vísceras 
como olhos, pulmões e cordas vocais.
Outro acometimento cutâneo que pode ocorrer é a 
púrpura palpável (vasculite leucocitoclástica).
Reumatologia.indb 29 19/12/2019 11:57:32
Artrite reumatoide Capítulo 1 
30
Figura 7. Nódulo reumatoide.
Fonte: American College of Rheumatology Image Bank.3
3.2.2. VASCULAR
A vasculite reumatoide, apesar de rara, é uma das 
complicações mais temidas da doença e não está 
necessariamente associada à atividade articular. 
Manifesta-se pelo acometimento de pequenos e 
médios vasos através de: mononeurite múltipla (vas-
culite da vasa vasorum), vasculite cutânea (púrpura 
palpável, isquemia digital, infartos periungueais, 
úlceras cutâneas) e pode acometer outros órgãos 
como coração, pulmões, intestinos, rins, f ígado, 
baço, pâncreas e testículos.
Figura 8. Vasculite reumatoide: infartos e púrpuras periungueais (lesão de Bywaters).
Fonte: Arquivo pessoal.
Reumatologia.indb 30 19/12/2019 11:57:33
Artrite reumatoide Cap. 1
31
B
lo
co
 A
3.2.3. OCULAR
A ceratoconjuntivite sicca é a condição ocular mais 
comum em pacientes com AR, pois muitas vezes se 
associa à síndrome de Sjogren. Outras manifestações 
são: episclerite, esclerite e escleromalácea perforans.
Figura 9. Escleromalácea perforans.
Fonte: Arquivo pessoal.
3.2.4. PULMONAR
FLASHCARDS
O que é a síndrome de Caplan?
Artrite Reumatoide + pneumoconiose+ nódulos pul-
monares.
As manifestações pulmonares mais comuns são: 
pneumopatia intersticial, derrame pleural (exsu-
dato linfocítico, com baixos níveis de glicose e 
pH, altos níveis de LDH), bronquiolite obliterante 
e nódulos pulmonares. A Síndrome de Caplan 
ocorre em pacientes com AR e pneumoconiose e é 
caracterizada pela presença de múltiplos nódulos 
pulmonares.
Figura 10. Nódulos reumatoides pulmonares.
Fonte: American College of Rheumatology Image Bank.3
3.2.5. CARDÍACO
Efusão pericárdica pode ocorrer em 50% dos casos, 
mas geralmente é assintomática.
3.2.6. HEMATOLÓGICO
Achados de doença inflamatória crônica como: ane-
mia, hipocrômica e microcítica ou normocrômica e 
normocítica e trombocitose.
FLASHCARDS
O que é a síndrome de Felty?
É a associação de artrite reumatoide com espleno-
megalia e neutropenia.
A Síndrome de Felty é a associação de AR com esple-
nomegalia e neutropenia.
3.2.7. RINS
O envolvimento renal não apresenta características 
próprias na AR e geralmente está associado à amiloi-
dose secundária ou nefrite intersticial (associado a 
medicamentos). A glomerulonefrite mesangial pode ser 
encontrada, mas não costuma ter significado clínico.
Reumatologia.indb 31 19/12/2019 11:57:33
Artrite reumatoide Capítulo 1 
32
4. EXAMES LABORATORIAIS
As alterações laboratoriais na AR carecem de especi-
ficidade, sendo necessário um conjunto de achados 
clínico laboratoriais e radiológicos que determinem 
o diagnóstico.
Por se tratar de uma doença inflamatória crônica, as 
provas inflamatórias (PCR e VHS) estão habitualmente 
elevadas e o hemograma pode mostrar anemia de 
doença crônica e plaquetose.
Caso se proceda a artrocentese diagnóstica, o 
líquido sinovial será inflamatório e com aumento 
de polimorfonucleares.
O fator reumatoide não é específico de AR e pode ser 
encontrado em indivíduos sadios ou outras doenças, 
como crioglobulinemia e Sjogren. Possui sensibilidade 
de 65 a 73% e especificidade de 80%. Já o anti-CCP 
(antipeptídeo cíclico citrulinado) possui sensibilidade 
semelhante ao do FR, mas com especificidade acima 
de 90% (muito útil nos casos de dúvida diagnóstica, 
em que FR é negativo). Ambos se correlacionam com 
doença mais erosiva e de pior prognóstico. Não são 
úteis para monitoramento da doença.
As sorologias virais devem ser solicitadas, pois 
constituem um importante diagnóstico diferencial, 
especialmente nos quadros com duração menor que 
seis semanas.
5. MÉTODOS DE IMAGEM
A radiografia convencional de mãos e punhos é o 
método preferencial de avaliação de dano estru-
tural na AR, pela sua disponibilidade e baixo custo. 
Evidenciam-se as seguintes alterações:
 X Osteopenia periarticular: achado mais precoce.
 X Aumento de partes moles: também é um achado 
precoce e decorrente de inflamação periarticular.
 X Diminuição do espaço articular simétrico: des-
truição progressiva da cartilagem articular, 
achada em casos mais avançados.
 X Erosões ósseas: casos mais avançados e são 
marginais.
 X Desvio ulnar e subluxações: achados muito 
tardios.
Figura 11. Joelhos na AR: diminuição de espaço simétrico encontrado na AR.
Fonte: American College of Rheumatology Image Bank.3
Reumatologia.indb 32 19/12/2019 11:57:33
Artrite reumatoide Cap. 1
33
B
lo
co
 A
Figura 12. Evolução da AR com aparecimento de erosão marginal (justa-articular).
Fonte: American College of Rheumatology Image Bank.3
Figura 13. Radiografia de mãos na AR: desvio ulnar com presença de subluxação e erosão de metacarpofalangeanas.
Fonte: American College of Rheumatology Image Bank.3
Outros métodos de imagem são a ultrassonografia e 
a ressonância nuclear magnética, ambas mais sen-
síveis na detecção de erosões do que a radiografia 
convencional.
FLASHCARDS
Qual o método preferencial para avaliar o dano estru-
tural na AR e quais alterações podem ser visualizadas?
Radiografia convencional, pela sua disponibilida-
de e baixo custo, e podem ser visualizados pro-
gressivamente osteopenia periarticular, aumento 
de partes moles, diminuição do espaço articular 
simétrica, erosões ósseas simétricas e desvio ul-
nar e subluxações.
6. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de AR deve ser considerado em todo 
paciente com poliartrite simétrica, rigidez matinal 
prolongada, especialmente de mãos, punhos e pés, 
e que dure por mais de seis semanas. A presença de 
provas de atividade inflamatóriaelevadas e ima-
gem mostrando sinovite e erosão corroboram o 
diagnóstico.
Os critérios do ACR ∕EULAR 2010 são classificató-
rios, ou seja, embora auxiliem no diagnóstico na 
Reumatologia.indb 33 19/12/2019 11:57:33
Artrite reumatoide Capítulo 1 
34
prática clínica, não devem ser utilizados obrigatória 
e exclusivamente para este fim. Os antigos critérios 
classificatórios de AR (ACR 1987) caíram em desuso 
pela sua baixa sensibilidade, por utilizarem parâme-
tros encontrados na doença tardia, como nódulos 
reumatoides e erosões ósseas.
Quadro 1. Critérios de Classificação da AR, do 
American College of Rheumatology, de 1987.
1 – Rigidez matinal
2 – Artrite em três articulações
3 – Artrite das mãos
4 – Artrite simétrica
5 – Nódulos reumatoides
6 – Fator reumatoide sérico positivo
7 – Anormalidades radiográficas
Os critérios de 1 a 4 devem estar presentes por pelo menos 6 
semanas.
Os critérios 2 a 5 tinham que ser vistos pelo médico.
Fonte: Adaptado de Carvalho.4
Quadro 2. Critérios de Classificação de AR, de 2010.
Critérios Escore
A. Acometimento articular
1 Articulação grande 0
2-10 Articulações grandes 1
1-3 Articulações pequenas 3
>10 articulações (no mínimo, 
1 articulação pequena) 4
B. Sorologia
FR e anti-CCP negativos 0
Critérios Escore
FR ou anti-CCP positivo em baixos títulos 2
FR ou anti-CCP positivo em altos títulos 3
C. Reagentes de fase aguda
Proteína C-reativa e VHS normais 0
Proteína C-reativa e VHS anormais 1
D. Duração dos sintomas
< 6 semanas 0
≥ 6 semanas 1
Os critérios aplicam-se apenas aos pacientes com sinais OBJETIVOS 
de sinovite em, no mínimo, 1 articulação e que não tenham uma 
explicação alternativa mais plausível para sinovite. O paciente 
é classificado como portador de AR quando a soma é ≥ 6.
Fonte: Adaptado de Carvalho.4
7. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS – 
FIQUE LIGADO!
7.1. OSTEOARTRITE PRIMÁRIA VERSUS AR
A osteoartrite (OA) primária pode ser diferenciada 
da AR pelos sintomas e padrão de acometimento. Na 
OA o ritmo de dor é mecânico, com rigidez matinal 
fugaz e caráter assimétrico. Nas mãos, é comum o 
acometimento de IFD, mas as metacarpofalangeanas 
e o punho são poupados. Outra articulação muito 
acometida é a primeira carpo-metacarpiana, cha-
mada de rizartrose. Ao exame físico, observam-se 
nódulos em IFD e IFP (nódulos de Herberden e Bou-
chard, respectivamente). Os achados da radiologia 
são: osteófitos, esclerose subcondral e diminuição 
de espaço assimétrico.
Reumatologia.indb 34 19/12/2019 11:57:33
Artrite reumatoide Cap. 1
35
B
lo
co
 A
Figura 14. Osteoartrite de mãos e acometimento da Interfalangeana distal: note a formação 
de osteófitos, esclerose subcondral importante e erosão intra-articular.
Fonte: American College of Rheumatology Image Bank.3
Figura 15. Joelhos na Osteoartrite: esclerose subcondral e diminuição do espaço 
articular assimétrico (acentuada em compartimento lateral).
Fonte: American College of Rheumatology Image Bank.3
7.2. ARTROPATIA DE JACCOUD VERSUS AR
A deformidade de Jaccoud é frequentemente encon-
trada no Lúpus Eritematoso Sistêmico. Trata-se de 
frouxidão ligamentar sem acometimento ósseo, ou 
seja, não há erosão! Logo, se não há erosão e destrui-
ção da cartilagem, as deformidades são reversíveis 
ao exame clínico. Tais deformidades são semelhan-
tes à AR, como se pode ver na figura abaixo e, por 
esse motivo, configuram um diagnóstico diferencial 
importante.
Reumatologia.indb 35 19/12/2019 11:57:33
Artrite reumatoide Capítulo 1 
36
Figura 16. Artropatia de Jaccoud: Presença de desvio ulnar e dedos em 
pescoço de cisne, porém radiografia sem erosão.
Fonte: American College of Rheumatology Image Bank.3
7.3. ARTRITE PSORIÁSICA VERSUS AR
O acometimento de IFD deve, automaticamente, 
questionar o diagnóstico de AR, e devemos pensar 
em osteoartrite ou artrite psoriásica. A psoríase deve 
ser pesquisa obrigatória ao exame físico, porém pode 
não estar presente e vir a se desenvolver anos após 
o quadro articular. Outras dicas que nos auxiliam a 
fazer o diagnóstico são: história familiar positiva 
e presença de alterações ungueais sugestivas. No 
estudo radiológico das mãos, o achado pencil in cup 
é característico.
Figura 17. Acometimento radiográfico da interfalangeana distal na Artrite psoriásica: reabsorção de 
extremidade de falange média e neoformação óssea na base da falange distal (pencil in cup).
Fonte: American College of Rheumatology Image Bank.3
Reumatologia.indb 36 19/12/2019 11:57:34
Artrite reumatoide Cap. 1
37
B
lo
co
 A
7.4. FIBROMIALGIA VERSUS AR
A fibromialgia é um grande diferencial de AR, uma vez 
que os pacientes relatam edema de mãos e artralgia. 
No entanto, o edema de mãos, as parestesias e a 
artralgia não apresentam OBJETIVIDADE, ou seja, os 
exames complementares e físico são normais. Outros 
achados clássicos da doença são: sono não reparador, 
dor difusa (não só articular) e alteração no humor.
Outros diagnósticos diferenciais frequentes são 
as artrites virais como, por exemplo, chikungunya, 
dengue, hepatites virais e HIV.
8. TRATAMENTO
O objetivo do tratamento é evitar a progressão para 
alterações irreversíveis com dano estrutural e perda 
funcional. Sendo assim, as drogas mais importan-
tes, e que devem ser usadas o mais precocemente 
possível, são os DMARDS (drogas antirreumáticas 
modificadoras de doença). Corticoides e anti-infla-
matórios devem ser utilizados em associação aos 
DMARDs por curto intervalo de tempo (fases iniciais 
de tratamento e períodos de agudização).
Os DMARDs podem ser divididos em sintéticos con-
vencionais (metotrexato, leflunomida, sulfassalazina 
e cloroquina) ou biológicos (anti-TNF, anti-CD20, anti-
-IL6, bloqueador de coestimulação do linfócito T). A 
Tabela 3 mostra as drogas antirreumáticas biológicas 
e mecanismos de ação respectivos.
O fluxograma constitui como primeira linha de tra-
tamento o uso do Metotrexato (MTX) e, em caso de 
falha ou evento adverso, deve-se tentar um segundo 
DMARD sintético convencional. Na falha do segundo 
DMARD sintético convencional, está autorizado a 
indicação de DMARDs biológicos (segunda linha de 
tratamento) ou pequena molécula (Tofacitinibe).
O mecanismo do MTX na artrite reumatoide não é 
totalmente elucidado. Trata-se de um inibidor seletivo 
da enzima diidrofolato redutase, responsável pela 
formação de purinas e pirimidinas, precursores do 
DNA e RNA das células, comprometendo a prolifera-
ção celular. Os efeitos colaterais mais comuns são: 
intolerância gástrica, mucosite, estomatite, hepa-
totoxicidade e mielotoxicidade. A dose inicial é de 
10 a 15 mg por semana e se associa ao uso de ácido 
fólico 5 mg uma vez por semana, e no dia seguinte à 
tomada do MTX, para diminuir os efeitos colaterais. 
A dose máxima do MTX é de 25 mg por semana. Con-
traindicado na gestação e se insuficiência hepática, 
medular ou renal.
A monitorização de resposta ao tratamento é feita 
de três em três meses e através de índices de ativi-
dade. Os mais utilizados são o DAS28, CDAI e SDAI, 
tendo como alvo em seis meses a remissão (DAS28 
≤ 2,6) ou baixa atividade articular nos pacientes com 
doença de longa data (DAS28 ≤ 3,2).
FLASHCARDS
Como age o Metotrexato e qual a droga que minimiza 
seus efeitos colaterais?
O MTX é um inibidor da diidrofolato redutase, e o 
ácido fólico é usado em conjunto para diminuir os 
efeitos colaterais.
O DAS28 é o índice mais utilizado na prática clínica 
para avaliar atividade de doença e é calculado atra-
vés da pontuação de 28 articulações (lado direito e 
esquerdo: joelhos, metacarpofalangeanas e interfa-
langeanas proximais das mãos, punhos cotovelos e 
ombros) dolorosas e/ou edemaciadas associado a 
avaliação de saúde geral pelo paciente de 0 a 100 e 
valor do PCR/VHS.
É recomendado screening sorológico (sífilis, hepatite 
B, hepatite C e HIV) e a vacinação para tétano, hepatite 
B, influenza e pneumococo em todos os pacientes 
que receberão imunossupressores. Lembrar-se de 
sempre avaliaro risco de osteoporose nos pacientes 
usuários crônicos de glicocorticoides e introduzir 
suplementação de cálcio e vitamina D.
Em caso de necessidade de início de terapia biológica, 
deve-se referenciar o paciente ao especialista para 
screening e escolha do biológico mais adequado de 
acordo com o perfil de comorbidades do paciente.
Os DMARDs biológicos mais utilizados na AR são os 
anti-TNF (Infliximabe, Adalimumabe, Golimumabe, 
Certolizumabe, Etanercept), e não existe superiori-
dade em eficácia entre eles. Possuem contraindica-
ções como insuficiência cardíaca congestiva grau III 
e IV, doenças desmielinizantes, tuberculose ativa, 
neoplasias atuais ou passadas (até 5 anos), infecção 
ativa ou recorrente. A reativação de tuberculose em 
pacientes com infecção latente é uma preocupação 
Reumatologia.indb 37 19/12/2019 11:57:34
Artrite reumatoide Capítulo 1 
38
constante em usuários de anti-TNF e, por esse motivo, 
deve-se realizar screening antes do início da medi-
cação com PPD ou IGRA e radiografia de tórax.
FLASHCARDS
Como é monitorizada a resposta ao tratamento na 
artrite reumatoide?
Através do DAS28.
Quadro 3. Fármacos antirreumáticos 
biológicos modificadores da doença.
Fármacos Mecanismo de ação
Via de 
administração
Infliximabe Anti-TNF Intravenoso
Adalimumabe Anti-TNF Subcutâneo
Etanercept Anti-TNF Subcutâneo
Certolizumabe Anti-TNF Subcutâneo
Golimumabe Anti-TNF Intravenoso ou subcutâneo
Abatacept
Inibidor de 
coestimulação 
linfócito T
Intravenoso ou 
subcutâneo
Tocilizumabe Anti-IL6 Intravenoso
Rituximabe Anti-CD20 Intravenoso
Fonte: Adaptado de Hellman.5
8.1. SCREENING PARA USO DE DMARD 
BIOLÓGICO
Em pacientes com programação de início de tera-
pia biológica (TNF e não TNF), deve-se solicitar um 
screening inicial: vacinação atualizada (pneumococo, 
influenza, hepatite B, HPV e herpes zoster); PPD e Rx 
de tórax (avaliação de tuberculose latente); perguntar 
ativamente sobre contato prévio com tuberculose; 
sorologias de hepatites virais B e C e HIV.
Em caso de contato prévio com tuberculose ou PPD 
≥ 5 mm ou imagem sequelar de tuberculose pré-
via, deve-se realizar a profilaxia de tuberculose 
latente com isoniazida 300 mg ao dia por nove meses 
(recomendação do Ministério da Saúde em 2017). 
Antigamente, eram seis meses. Está autorizada a 
introdução do biológico um mês após o início do 
uso da isoniazida.
9. PROGNÓSTICO E COMORBIDADES 
ASSOCIADAS
A ausência de manifestações extra-articulares é um 
critério de bom prognóstico, assim como a negativi-
dade do fator reumatoide e do anti-CCP.
São fatores de mau prognóstico: início da doença em 
idade mais precoce, número de articulações acometi-
das, VHS e PCR persistentemente elevados, anti-CCP 
e FR positivos (ainda mais se altos títulos), limitação 
funcional, tabagismo, baixo nível socioeconômico, 
erosões presentes, acometimento extra-articular, 
presença do epítopo compartilhado.
Por se tratar de uma doença crônica em que muitos 
pacientes apresentarão períodos alternantes de ati-
vidade de doença e remissão, muitas comorbidades 
associadas à doença são decorrentes de inflamação 
crônica e uso de corticoides, como: diabetes, hiper-
tensão, sobrepeso, osteoporose, catarata, glaucoma, 
osteonecrose e osteoartrite secundária à destruição 
articular.
A síndrome de Sjogren é muito associada à AR e é 
caracterizada pela “síndrome sicca” com xerostomia 
e xeroftalmia, além de parotidite recorrente e outras 
manifestações. Outra doença muito associada é a 
fibromialgia, que se caracteriza por dor difusa, sono 
não reparador e transtorno de humor. Abordaremos 
a síndrome de sjogren e a fibromialgia em um capí-
tulo separado.
A AR é considerada fator de risco cardiovascular 
independente, sendo a doença coronariana uma das 
principais causas de morte prematura nos pacientes.
REFERÊNCIAS
1. Emery, Paul. Atlas de Artrite Reumatóide. Springer Healthcare 
Communications; 2015.
2. Hochberg MC, Silman AJ, WeismanHochberg MH. Rheumatology. 
6th ed. St Louis Missouri: Mosby; 2015.
3. American College of Rheumatology Image Bank. https://
images.rheumatology.org
4. Carvalho MAP, Bértolo MB, Lanna CCD, Ferreira GA. Reumatolo-
gia Diagnóstico e Tratamento. São Paulo: AC Farmacêutica; 2014.
5. Hellmann DB, Imboden J, Stone JH. Current Reumatologia 
Diagnóstico e Tratamento, Porto Alegre: Artmed Editora; 2014.
Reumatologia.indb 38 19/12/2019 11:57:34
Artrite reumatoide Cap. 1
39
B
lo
co
 A
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO SUL FLUMINENSE – 2014) Mulher de 55 
anos apresenta poliartrite de pequenas articulações 
das mãos, simétrica, aditiva, com rigidez matinal 
maior do que uma hora. A radiografia das mãos 
mostrou erosões marginais e cistos subcondrais nas 
articulações metacarpofalangeanas e interfalangea-
nas proximais. Que outros exames complementares 
podem auxiliar no diagnóstico etiológico deste caso?
⮦⮦ Pesquisa de FAN, anti-DNA nativo e anti-Sm.
⮦⮧ Pesquisa do fator reumatoide e anticorpos contra 
proteínas citrulinadas.
⮦⮨ Detecção do antígeno HLB27.
⮦⮩ Presença de anticorpos anticardiolipina e teste 
falso-positivo para sífilis.
⮦⮪ Detecção de anticorpos anti-SS/Ro e anti-SS/la.
dificuldade: 
YY Dica do autor: O fator reumatoide pode estar pre-
sente em infecções bacterianas crônicas, trans-
plantados, algumas doenças inflamatórias crônicas 
(como fibrose pulmonar idiopática) e mesmo em 
indivíduos saudáveis (fenômeno que aumenta com a 
idade). Artrite inflamatória (rigidez matinal de 1 hora) 
e erosiva de mãos e punhos em uma mulher de 55 
anos é muito sugestiva de artrite reumatoide (AR).
Alternativa A: INCORRETA. Pesquisa de FAN, anti-DNA 
nativo e anti-Sm são úteis no diagnóstico de lúpus.
Alternativa B: CORRETA. Fator reumatoide e anti-CCP são 
os anticorpos típicos da AR.
Alternativa C: INCORRETA. Pesquisa de antígeno HLB27 é 
útil no diagnóstico de espondiloartropatias.
Alternativa D: INCORRETA. Anticorpos anticardiolipina e 
teste falso-positivo para sífilis ocorrem na síndrome 
do anticorpo antifosfolípide (SAAF).
Alternativa E: INCORRETA. Anticorpos anti-SS/Ro e anti-
-SS/La estão tipicamente presentes na síndrome de 
Sjogren e no lúpus.
Y✔ resposta: ⮧
Questão 2
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DE SÃO PAULO – 2015) Os marcadores 
biológicos da artrite reumatoide que são de maior 
utilidade para se estabelecer o grau de atividade 
da doença são:
⮦⮦ Proteína C-reativa e FAN.
⮦⮧ Velocidade de hemossedimentação e proteína 
C-reativa.
⮦⮨ Velocidade de hemossedimentação e beta-2-mi-
croglobulina.
⮦⮩ Proteína C-reativa e anti-DNA nativo.
⮦⮪ FAN e anticorpo antipeptídeo cíclico citrulinado.
dificuldade: 
Resolução: Os reagentes de fase aguda utilizados 
para avaliar o grau de atividade inflamatória da 
Artrite Reumatoide são a PCR e a VHS, pois são os 
principais marcadores de atividade inflamatória da 
doença segundo os escores validados para monitorar 
a resposta ao tratamento.
Y✔ resposta: ⮧
Questão 3
(UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS – 2015) Paciente 
com artrite reumatoide com DAS 28 = 5,33, apesar 
do uso de terapêutica otimizada com DMARDs sin-
téticos. Você opta por iniciar terapêutica biológica 
Reumatologia.indb 39 19/12/2019 11:57:34
Artrite reumatoide Capítulo 1 
40
com anti-TNF para controle da doença. Quais exames 
são mais importantes solicitar antes de iniciar a 
medicação?
⮦⮦ Fator reumatoide, RX de mãos, Urina I e enzimas 
canaliculares.
⮦⮧ Transaminases, hemograma, sorologia para cito-
megalovírus e toxoplasmose.
⮦⮨ Hemograma, transaminases, RX de tórax e PPD.
⮦⮩ Parasitológico de fezes, creatinina, transamina-
ses e hemograma.
⮦⮪ Anti-CCP, fator reumatoide e Waaler-Rose.
dificuldade:  
YY Dica do autor: O mais frequente e importante dentre 
os eventos adversos dos anti-TNF é representado 
pelas infecções. Questão bastante específica. Exige 
que o aluno conheça o Consenso da Sociedade Bra-
sileira de Reumatologia para Tratamento da Artrite 
Reumatoide para início de drogas anti-TNF. Pode ser 
mais facilmenteresolvida se você se lembrar de um 
aspecto fundamental: em virtude da alta prevalência 
de tuberculose em nosso meio, pacientes que farão 
uso de anti-TNF devem proceder com avaliação de 
história prévia de tuberculose, contato familiar, 
exame radiográfico e PPD. Logo, só podemos assi-
nalar a alternativa C. As demais trazem exames que 
não são obrigatórios.
Resolução: Hemograma é importante pelo risco de 
supressão medular e neoplasias hematológicas; 
transaminases pelo risco de hepatite medicamentosa; 
rx de tórax e PPD pela possibilidade de reativação 
de tuberculose latente.
Y✔ resposta: ⮨
Questão 4
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE – 2015) Uma paciente com 
artrite reumatoide tomando anti-inflamatório não 
hormonal, prednisona 7,5 mg/dia e metotrexato 20 
mg/semana, refere que nos últimos dias vem tendo 
febre, astenia e piora do quadro articular especial-
mente nos joelhos. Ao exame clínico apresenta-se 
com febre de 38,5°C, apática, com crises de calafrio, 
e discreta sinovite em punhos, tornozelos, com des-
taque para o joelho esquerdo que se encontrava 
com calor, aumento de volume com características 
de presença de líquido intra-articular e importante 
limite. Qual a melhor conduta para esclarecimento?
⮦⮦ Prescrever outro anti-inflamatório não hormonal.
⮦⮧ Aumentar a prednisona para 15mg/dia.
⮦⮨ Associar outra droga modificadora da doença.
⮦⮩ Realizar punção articular para análise do líquido 
sinovial do joelho esquerdo.
dificuldade: 
YY Dica do autor: Pacientes com doença articular prévia 
estão sob risco maior de desenvolver artrite séptica 
em casos de bacteremia. Paciente apresentando 
artrite súbita, com febre e sinais sistêmicos. É fun-
damental excluirmos artrite séptica, visto que tais 
manifestações não são típicas da artrite reumatoide 
(AR).
Resolução: A punção articular é obrigatória neste caso 
para excluir o diagnóstico de artrite séptica.
Y✔ resposta: ⮩
Questão 5
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO – 2016) A 
principal causa da mortalidade em pacientes com 
artrite reumatoide na atualidade é:
⮦⮦ Vasculite.
⮦⮧ Doença cardiovascular.
⮦⮨ Pneumopatia intersticial difusa.
⮦⮩ Síndrome do antifosfolipídeo secundária.
dificuldade:  
Resolução: As doenças cardiovasculares decorrentes 
de ateroesclerose são a principal causa de morta-
lidade em pacientes com artrite reumatoide, assim 
como em outras doenças autoimunes crônicas, na 
atualidade. Diante de quadros de inflamação crô-
nica, observamos um fenômeno de ateroesclerose 
acelerada nesses pacientes.
Y✔ resposta: ⮧
Questão 6
(ALIANÇA SAÚDE – 2017) Paciente de 55 anos, tabagista, 
procura o consultório médico com queixa de dor nas 
Reumatologia.indb 40 19/12/2019 11:57:34
Artrite reumatoide Cap. 1
41
B
lo
co
 A
articulações do punho e da mão. Refere que a dor é 
pior pela manhã, quando sente que as “juntas travam” 
com rigidez, por aproximadamente 1 hora. Ao exame 
físico é observada deformidade articular em mãos, 
com desvio ulnar e edema no punho direito, na 2ª e 
3ª articulação metacarpo falangeana direita, na 3ª 
articulação metacarpo falangeana esquerda e na 4ª 
articulação interfalangiana proximal esquerda. Os 
exames de laboratório revelam. VHS 80 mm; fator 
reumatoide reagente; FAN 1.8 padrão pontilhado 
fino. De acordo com o caso relatado anteriormente 
e se essa condição atingisse o esqueleto axial, o 
acometimento mais provável será na(s):
⮦⮦ Articulações sacroilíacas.
⮦⮧ Articulação entre C1-C2.
⮦⮨ Articulação entre L5-S1.
⮦⮩ Articulação atlanto-occiptal.
⮦⮪ Articulação entre L4-L5.
dificuldade:  
YY Dica do autor: Lembre-se de que as articulações 
cricoaritenoides e atlantoaxial podem ser acometi-
das na artrite reumatoide (AR). Artrite inflamatória 
(rigidez matinal de 1 hora) e deformante (desvio 
ulnar) de mãos e punhos em um paciente de 55 anos 
é muito sugestiva de AR.
Alternativa A: INCORRETA. Articulações sacroilíacas são 
acometidas nas espondiloartropatias.
Alternativa B: CORRETA. Luxação atlantoaxial pode ocor-
rer na AR, com risco de tetraplegia.
Alternativa C: INCORRETA. Coluna lombar é acometida 
nas espondiloartropatias.
Alternativa D: INCORRETA. Articulação atlanto-occiptal 
não é acometida na AR.
Alternativa E: INCORRETA. Coluna lombar é acometida 
nas espondiloartropatias.
Y✔ resposta: ⮧
Questão 7
(SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO 
CEARÁ – 2017) Paciente, sexo feminino, 46 anos, queixa 
de fadiga e dor em punhos há 3 meses, com rigi-
dez matinal de 45 minutos. Nega outros sinais e 
sintomas associados. Nega viagens, medicações 
e doenças prévias. Ao exame físico: dor, edema e 
limitação funcional em punhos, 2º metacarpofa-
langeana (MCF) direita, 2º interfalangeana proximal 
esquerda e 4º MCF esquerda, sem outros achados. 
Exames: proteína C reativa: 2,87 mg/dL (VR < 0,5 mg/
dL); fator reumatoide 9,4 UI/mL (VR < 10,5 UI/mL); 
hemograma completo, creatinina, TSH, sumário de 
urina e radiografia de tórax: normais; sorologias para 
sífilis, hepatites, HIV e arboviroses: não reagentes. 
Que exame e alteração seriam úteis para confirmar 
a principal suspeita diagnóstica?
⮦⮦ Radiografias de mãos com osteófitos e esclerose 
subcondral.
⮦⮧ Anticorpos antipeptídeos citrulinados cíclicos 
positivos em baixos títulos.
⮦⮨ Eletroforese de proteínas séricas com hiperga-
maglobulinemia policlonal.
⮦⮩ Fator antinuclear positivo, título 1:80, padrão 
nuclear pontilhado fino denso
dificuldade:  
YY Dica do autor: Fator reumatoide e anti-CCP negativos 
não excluem o diagnóstico de artrite reumatoide, 
visto que possuem sensibilidade de 70-80%. Artrite 
inflamatória (rigidez matinal de 45 minutos) de mãos 
e punhos, poupando interfalangianas distais em uma 
mulher de 46 anos é o quadro clássico de artrite 
reumatoide (AR).
Alternativa A: INCORRETA. São alterações compatíveis 
com osteoartrite.
Alternativa B: CORRETA. Anti-CCP é extremamente espe-
cífico para AR e, quando positivo, mesmo em baixos 
títulos, reforça o diagnóstico. Provavelmente colo-
cado aí para confundir o aluno.
Alternativa C: INCORRETA. Hipergamaglobulinemia poli-
clonal pode estar presente como marcador de ativi-
dade inflamatória, mas não confirmaria o diagnóstico.
Alternativa D: INCORRETA. Dosagem de FAN faz parte 
da investigação de lúpus, que não é nossa hipótese 
diagnóstica.
Y✔ resposta: ⮧
Questão 8
(SANTA GENOVEVA COMPLEXO HOSPITALAR – 2017) Qual das 
alternativas abaixo contém elementos para diag-
nóstico de artrite reumatoide?
Reumatologia.indb 41 19/12/2019 11:57:34
Artrite reumatoide Capítulo 1 
42
⮦⮦ Artrite assimétrica das mãos, proteína c reativa 
positiva hemossedimentação elevada, fenômeno 
de Raynaud.
⮦⮧ Artrite migratória, pancardite, antiestreptolisina 
elevada, eritema marginado, nódulos de Heberden.
⮦⮨ Poliartrite, lesões cutâneas, pleuris, comprome-
timento renal.
⮦⮩ Rigidez matinal prolongada, artrite simétrica das 
mãos, fator reumatoide positivo, erosões ósseas 
justa-articulares.
dificuldade: 
YY Dica do autor: Pacientes com doença erosiva típica, 
mesmo que não preencham os critérios diagnósticos, 
também são considerados com artrite reumatoide 
(AR) definida.
Alternativa A: INCORRETA. Tipicamente, a AR é simétrica 
e não cursa com Raynaud.
Alternativa B: INCORRETA. Manifestações da febre 
reumática.
Alternativa C: INCORRETA. Manifestações do lúpus.
Alternativa D: CORRETA. Manifestações típicas da AR.
Y✔ resposta: ⮩
Questão 9
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – 2017) 
Na investigação de uma paciente com poliartrite, o 
residente de clínica médica aventou algumas pos-
sibilidades. Analise as assertivas a seguir:
I. O exame clínico das articulações demonstra 
dor à mobilização ativa, mas não à mobilização 
passiva;
II. Há pouco edema e nenhuma rigidez, deformidade 
ou instabilidade articular;
III. Rigidez matutina com melhora durante a ativi-
dade ou com uso de anti-inflamatórios;
IV. Velocidade de hemossedimentação e proteína 
C reativa em níveis normais;
V. Artrite de articulações metacarpofalangianase 
interfalangianas proximais.
As assertivas que apresentam, frequentemente, 
aspectos clínicos e laboratoriais da artrite reuma-
toide são, apenas:
⮦⮦ II, III e IV.
⮦⮧ I e V.
⮦⮨ III e IV.
⮦⮩ I e II.
⮦⮪ III e V.
dificuldade:  
YY Dica do autor: Faz parte do quadro clínico da Artrite 
Reumatoide a presença de artralgia de característica 
inflamatória.
Assertiva I: INCORRETA. Na AR há dor e limitação à 
movimentação ativa e passiva.
Assertiva II: INCORRETA. AR é classicamente erosiva.
Assertiva III: CORRETA. A essas características damos o 
nome de artralgia inflamatória.
Assertiva IV: INCORRETA. VHS e PCR estão elevadas; 
portanto, lembre que há um quadro de inflamação 
sistêmica.
Assertiva V: CORRETA. AR acomete principalmente mãos, 
pés e punhos.
Y✔ resposta: ⮪
Questão 10
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – 2018) Senhora de 54 
anos procura atendimento ambulatorial com queixa 
de dor, edema e calor em diversas articulações das 
mãos, pés, ombros e joelhos com rigidez matinal 
superior a 1h, poupando as articulações interfalan-
geanas distais. Os sintomas se iniciaram há 6 meses 
e estão em piora progressiva. Ao exame: sinais flo-
gísticos nas articulações descritas na história. Sobre 
essa doença, é correto afirmar:
⮦⮦ A dosagem sérica de PCR e o VHS devem estar 
baixos.
⮦⮧ Metotrexato é tratamento para modificação da 
história natural da doença.
⮦⮨ O diagnóstico só pode ser confirmado após resul-
tado da dosagem sérica do fator antirreumatoide 
e/ou anti-CCP.
⮦⮩ Os anti-inflamatórios e analgésicos são tratamento 
para modificação da história natural da doença.
⮦⮪ Nessa doença não existe comprometimento sis-
têmico.
Reumatologia.indb 42 19/12/2019 11:57:34
Artrite reumatoide Cap. 1
43
B
lo
co
 A
dificuldade:  
Resolução: Não foi difícil reconhecer o diagnóstico, 
não é? Quadro típico de ARTRITE REUMATOIDE, uma 
POLIARTRITE CRÔNICA SIMÉTRICA CUMULATIVA/ADI-
TIVA. O enunciado ainda traz um dado que mataria 
o diagnóstico, pois a Artrite Reumatoide costuma 
POUPAR interfalangianas DISTAIS e região LOMBAR. 
Por ser uma doença inflamatória crônica, o PCR e 
VHS estarão aumentados, sim. Por ser uma doença 
autoimune, a dosagem de autoanticorpos, como FR 
e anti-CCP, podem corroborar o diagnóstico, embora 
não seja obrigatório. É uma doença SISTÊMICA, que 
pode, inclusive, acometer outras regiões extra-ar-
ticulares, como olhos, pulmão etc. São drogas que 
alteram a evolução da doença (DARMDs): Metotrexato, 
Cloroquina, Leflunamida, Sulfassalazina. Os AINEs são 
drogas apenas SINTOMÁTICAS na Artrite Reumatoide, 
não alterando a evolução da doença.
Y✔ resposta: ⮧
Reumatologia.indb 43 19/12/2019 11:57:34
Fixe seus conhecimentos!
44
FIXE SEU CONHECIMENTO COM FLUXOGRAMAS
Use esse espaço para construir fluxogramas e fixar seu conhecimento!
FIXE SEU CONHECIMENTO COM MAPAS MENTAIS
Use esse espaço para construir mapas mentais e fixar seu conhecimento!
Reumatologia.indb 44 19/12/2019 11:57:34
23
B
lo
co
 A
Capítulo 
1INTRODUÇÃO À NEONATOLOGIA
DO QUE VOCÊ PRECISA SABER?
 u Quais as modificações da vida intrauterina para a vida extrauterina.
 u Como classificar o RN de acordo com o peso de nascimento, idade gestacional e a adequação do peso 
de nascimento para idade gestacional.
1. FISIOLOGIA FETAL E TRANSIÇÃO 
FETO-NEONATAL
1.1. DESENVOLVIMENTO PULMONAR
O pulmão aparece como um broto ventral do intestino 
anterior aos 26 dias de gestação. Com 33 dias, ele se 
ramifica nos futuros brônquios principais, ocorrendo 
ramificações dicotômicas sucessivas que originam 
as vias aéreas mais distais. Esse é o período pseu-
doglandular do desenvolvimento pulmonar (Tabela 
1). O crescimento das vias aéreas é dependente da 
presença de líquido pulmonar (derivado do líquido 
amniótico), de espaço adequado na caixa torácica 
(comprometido na hérnia diafragmática congênita, 
por exemplo) e da presença de movimentos respira-
tórios fetais. É durante o estágio canalicular (entre 
16 e 27 semanas de gestação) que o pulmão se torna 
viável para a realização das trocas gasosas, com a 
formação dos bronquíolos respiratórios e da barreira 
hematoaérea. No estágio sacular aparecem os ácinos, 
ocorre a diferenciação epitelial em pneumócitos tipo 
I e II e inicia-se a síntese do surfactante. A alveola-
rização pulmonar inicia-se na 36ª semana a partir 
do ducto alveolar, com surgimento progressivo de 
alvéolos, aumentando o volume gasoso potencial do 
pulmão e a área de superfície das trocas gasosas. 
Sabe-se que a alveolarização progride até a idade 
adulta, mas ela é mais intensa da 36ª semana de 
gestação até os primeiros meses após o parto. Alguns 
fatores podem interferir na alveolarização normal, 
como a ventilação mecânica, hiperóxia, corioamnio-
nite e a nutrição inadequada.
Tabela 1. Estágios do desenvolvimento pulmonar.
Estágio Idade gestacional Principais eventos
Embrionário 4 a 7 semanas
• Diferenciação do intestino 
anterior
• Formação do broto do in-
testino anterior
• Formação dos brônquios 
principais
Pseudo-
glandular
5 a 17 
semanas
• Ramificação dicotômica 
dos brônquios
• Diferenciação entre a via 
aérea distal e proximal
Canalicular 16 a 26 semanas
• Alongamento do ácino ter-
minal
• Aparecimento da barreira 
hematoaérea
• Produção de surfactante
Sacular 24 a 38 semanas
• Formação dos ácinos
• Diferenciação das células 
epiteliais alveolares
Alveolar
36 semanas 
até a vida 
adulta
• Septação secundária dos 
alvéolos
• Deposição de elastina na 
matriz
• Remodelamento dos ca-
pilares
Fonte: SCHITTNY, J. C. Development of the 
lung. Cell Tissue Res (2017) 367:427-444.
Pediatria-1.indb 23 19/12/2019 12:12:42
Introdução à neonatologia Capítulo 1 
24
FLASHCARDS
Em qual período os pneumócitos tipo II iniciam a pro-
dução de surfactante e qual sua função?
Sua produção começa entre a 20 e 24 semanas de 
idade gestacional e tem a função de evitar o colaba-
mento dos alvéolos ao final da expiração.
O surfactante é um composto rico em fosfolipídeos 
que reduz a tensão superficial dos alvéolos, evitando 
seu colabamento ao final da expiração. Apesar de a 
produção do surfactante pelos pneumócitos tipo II 
começar com 20 a 24 semanas de idade gestacional, 
é apenas com cerca de 35 semanas que ele é pro-
duzido em boa quantidade e qualidade, com maior 
quantidade de fosfatidilcolina. Alguns fatores podem 
acelerar a maturação pulmonar como infecção crô-
nica e corioamnionite ou o uso materno antenatal 
de corticoide sistêmico.
1.2. SISTEMA CARDIOVASCULAR FETAL E 
TRANSIÇÃO FETO-NEONATAL
Os primórdios do coração são identificados como 
áreas cardíacas bilateralmente simétricas, deriva-
das da placa mesodérmica lateral. Esses primórdios 
migram através da linha primitiva entre as camadas 
da ectoderme e da endoderme e se fundem cra-
nialmente para formar uma estrutura tubular que 
compreende uma camada interior de endocárdio, 
uma camada espessa de matriz extracelular e uma 
camada exterior de miocárdio. Esse tubo começa a se 
contrair ritmicamente e cresce originando dilatações 
(futuras câmaras cardíacas) e constrições (futuras 
divisórias entre as câmaras).
A câmara atrial divide-se em duas câmaras pelo cres-
cimento de uma crista crescente a partir da parede 
anterodorsal, que se funde com os coxins dorsais e 
ventrais do endocárdio. Antes do septo atrial primário 
se fechar completamente, aparecem perfurações no 
primeiro óstio e se aglutinam na porção dorsal do 
septo para formar uma única abertura: o segundo 
óstio (mais tarde chamado de forame oval). Poste-
riormente, um segundo septo atrial cresce à direita 
do septo primário e, em conjunto com ele, forma 
uma valva unidirecional entre os dois átrios com 
fluxo da direita para a esquerda durante o período 
fetal (Figura 1) devido à elevada resistência pulmonar 
fetal e à baixa resistência sistêmica. O septo ven-
tricular resulta do crescimento e da remodelação 
das lâminas trabeculares, continua com a expansão 
das câmaras ventriculares e termina com a fusão de 
vários tecidos,incluindo os coxins endocárdicos e o 
septo muscular para formar o septo interventricular 
membranoso e muscular.
Figura 1. Fluxo unidirecional direita-esquerda 
pelo forame oval durante o período fetal.
AD: átrio direito. AE: átrio esquerdo
Fonte: Autor, adaptado do Google.
FLASHCARDS
Qual a principal função do forame oval?
Permitir que o sangue oxigenado vindo da veia um-
bilical chegue preferencialmente ao átrio esquer-
do do feto.
O coração humano completa os principais processos 
morfogenéticos oito semanas após a fertilização, 
e o que se segue é a conclusão da maturação das 
estruturas, o crescimento, o acúmulo de junções 
celulares nos discos intercalares, ajustes bioquími-
cos e compensação para as mudanças nos padrões 
de fluxo sanguíneo após o nascimento. No feto, a 
placenta é responsável pela oxigenação sanguínea, 
estando o pulmão praticamente excluído e com ele-
vada resistência vascular. Já a circulação placentária 
apresenta baixa resistência vascular e representa a 
resistência sistêmica fetal.
O forame oval é projetado para permitir que o 
sangue rico em oxigênio vindo da veia umbilical 
chegue preferencialmente ao átrio esquerdo do 
feto. Na placenta, o sangue oxigenado percorre a 
veia umbilical até o ducto venoso. Em seguida, o 
sangue percorre a veia cava inferior e pela válvula 
de Eustáquio é direcionado para o forame oval. O 
Pediatria-1.indb 24 19/12/2019 12:12:42
Introdução à neonatologia Cap. 1
25
B
lo
co
 A
sangue desoxigenado que flui do cérebro fetal é 
preferencialmente direcionado através da veia cava 
superior para o ventrículo direito e, finalmente, 
através do canal arterial para a placenta (Figura 
2). O canal arterial (também chamado de ducto 
arterioso) fornece uma conexão entre a artéria 
pulmonar e a aorta descendente, através da qual 
o sangue venoso que retorna ao coração direito é 
desviado para a placenta para a reoxigenação. No 
recém-nascido a termo o canal arterial se contrai 
logo após o nascimento, devido à elevação da pres-
são arterial de O2, que gera uma contração susten-
tada da muscular do canal arterial. Essa resposta é 
aumentada pelo rápido declínio pós-parto dos níveis 
de prostaglandinas (produzida principalmente pela 
placenta), que atua intraútero como um potente 
relaxante para o músculo liso ductal, mantendo o 
canal arterial aberto no feto. O fechamento fun-
cional dinâmico do canal arterial geralmente se 
completa nos primeiros quatro dias de vida, mas a 
obliteração anatômica não é alcançada até depois 
de uma semana de idade. Após o nascimento, com a 
saída da placenta, elevação da resistência vascular 
sistêmica e redução da resistência vascular pulmo-
nar (devido à insuflação e oxigenação pulmonar e 
dilatação vascular pulmonar), ocorre o fechamento 
também do forame oval e estabelecimento da cir-
culação pós-natal (Figura 3).
Figura 2. Circulação sanguínea fetal.
Fonte: Autor, adaptado do Google.
Pediatria-1.indb 25 19/12/2019 12:12:43
Introdução à neonatologia Capítulo 1 
26
Figura 3. Circulação sanguínea neonatal.
Fonte: Autor, adaptado do Google.
2. CLASSIFICAÇÃO DO 
RECÉM-NASCIDO
Ao nascimento, o recém-nascido pode ser classificado 
quanto à(ao) (Tabela 2):
 X Idade gestacional;
 X Peso de nascimento;
 X Adequação do peso de nascimento para idade 
gestacional.
Tabela 2. Classificação do recém-nascido.
Classificação quanto à idade gestacional
Recém-nascido a termo 37 semanas a 41 semanas e 6 dias
Recém-nascido 
pós-termo ≥ 42 semanas
Recém-nascido pré-
termo tardio
34 semanas a 36 
semanas e 6 dias
Classificação quanto à idade gestacional
Recém-nascido pré-
termo moderado
30 semanas a 33 
semanas e 6 dias
Recém-nascido pré-
termo extremo ≤ 29 semanas e 6 dias
Classificação quanto ao peso de nascimento
Peso normal 2500 a 3500g
Baixo peso ao nascer 1500 a 2500g
Muito baixo peso 
ao nascer 1000 a 1500g
Extremo baixo 
peso ao nascer < 1000g
Macrossômico ≥ 4000g
Classificação do peso quanto à idade gestacional
Adequado para idade 
gestacional (AIG) Entre os percentis 10 e 90
Pequeno para idade 
gestacional (PIG) Abaixo do percentil 10
Grande para idade 
gestacional (GIG) Acima do percentil 90
Fonte: Elaboração do autor.
2.1. IDADE GESTACIONAL
A idade gestacional é a duração da gestação calculada 
a partir do 1º dia da última menstruação, de acordo 
com a regra de Naegelle, que calcula a data provável 
do parto considerando o termo como 40 semanas 
completas. Se a data da última menstruação for des-
conhecida, a idade gestacional pode ser estimada pe-
la ultrassonografia obstétrica, mais fidedigna quando 
avaliado o comprimento cabeça-nádega no 1º trimes-
tre de gestação.
FLASHCARDS
Como se classifica um recém-nascido com peso de 
nascimento de 1800 g?
Baixo peso ao nascer.
Caso não seja possível a realização da ultrassonogra-
fia, a idade gestacional pode ser estimada pelo exame 
clínico do recém-nascido utilizando escalas que 
avaliam sinais de maturidade física e neurológica. Em 
1970, Dubowitz desenvolveu uma escala que analisa 
Pediatria-1.indb 26 19/12/2019 12:12:44
Introdução à neonatologia Cap. 1
27
B
lo
co
 A
11 critérios somáticos e 10 critérios neurológicos para 
estimar a idade gestacional ao nascimento. Apesar de 
ter uma boa acurácia, a escala é complexa, limitando 
a sua aplicação na prática clínica. Por isso surgiram 
outras escalas clínicas, simplificadas, que contêm 
apenas algumas das características originalmente 
avaliadas por Dubowitz: são os métodos de Capurro 
e de New Ballard.
FLASHCARDS
O recém-nascido pré-termo tardio é aquele que nas-
ce com qual idade gestacional?
De 34 a 36 semanas e 6 dias.
O método de Capurro somático analisa cinco carac-
terísticas somáticas do recém-nascido, às quais se 
atribuem pontos, que são somados à constante de 
204 para obter a idade gestacional aproximada em 
dias (Figura 4). Já o método de Capurro somatoneu-
rológico analisa quatro características somáticas e 
duas características neurológicas, também atribuindo 
pontos para cada uma delas, que serão somados 
à constante de 200 para obter a idade gestacional 
aproximada em dias (figuras 5 e 6). Idealmente, o 
método de Capurro deve ser aplicado nas primeiras 
6 horas de vida, mas não é fidedigno para recém-
-nascidos prematuros. Nesses casos, prefere-se o 
método de New Ballard.
Figura 4. Pontuação das características somáticas avaliadas pelo método de Capurro somático.
Fonte: Ministério da Saúde.1
Pediatria-1.indb 27 19/12/2019 12:12:44
Introdução à neonatologia Capítulo 1 
28
Figura 5. Pontuação das características somáticas avaliadas pelo método de Capurro somatoneurológico.
Fonte: Ministério da Saúde.1
Figura 6. Pontuação das características neurológicas 
avaliadas pelo método de Capurro somatoneurológico.
Fonte: Ministério da Saúde.1
O método de New Ballard é mais preciso e pode ser 
aplicado até 96 horas de vida, inclusive em recém-
-nascidos prematuros extremos. Esse método avalia 
seis características somáticas e seis características 
neurológicas, atribuindo pontuação a cada uma delas, 
que pode ser inclusive negativa (figuras 7 e 8). A soma 
final dos pontos deve ser correlacionada com uma 
tabela de interpretação para a obtenção da idade 
gestacional estimada (Tabela 3).
FLASHCARDS
Qual escala para estimar a idade gestacional pode 
ser aplicada até 96h de vida e em recém-nascidos 
prematuros extremo?
Escala de New Ballard.
Pediatria-1.indb 28 19/12/2019 12:12:44
Introdução à neonatologia Cap. 1
29
B
lo
co
 A
Figura 7. Pontuação das características somáticas avaliadas pelo método de New Ballard.
Sinal
Contagem
-1 0 1 2 3 4 5
Pele
Pegajoso,
Friável,
Transparente
Gelatinoso, 
Vermelho, 
translúcido
Veias cor 
de rosa, 
visíveis lisas
Rash 
descascando, 
superficial 
ou poucas 
veias
Descamação 
grosseira, 
áreas de 
palidez, 
raras veias
Aperga-
minhada, 
fissuras 
profundas, 
sem vasos
Coriácea 
fissuras 
profundas 
enrugadas
Lanugo Nenhum Escasso Abundante Diluir Áreas sempêlos
Praticamente 
ausente
Superfície 
plantar
40-50mm: -1
<40mm: -2
>50 mm, 
pouco 
perceptível
Marcas 
tênues
Marcas na 
superfície 
anterior
Marcas 
nos 2/3 
anteriores
Marcas 
cobre toda 
a superfície 
plantar
Peito Imperceptível Pouco perceptível
Aréola lisa 
sem glândula
Aréola 
parcialmente 
elevada, 
glândula 
1-2 mm
Aréola 
elevada, 
glândula 
3-4 mm
Borda 
elevada, 
glândula 
5-10 mm
Olho/orelha
Pálpebras 
ocluídas: 
levemente: -1
firmemente: -2
Pálpebras 
abertas, 
Pavilhão 
auricular 
plano e 
dobrado
Pavilhão 
auricular 
parcialmente 
encurvado, 
mole com 
recolhimento 
lento 
Pavilhão au-
ricular com-
pletamente 
encurvado, 
mole com 
recolhimen-
to rápido
Pavilhão au-
ricular com-
pletamente 
encurvado, 
firme com 
recolhimento 
instatâneo
Cartilagem 
grossa com 
orelha firme
Genital 
(masculino)
Escroto 
plano, liso
Testículo 
fora da bolsa 
escrotal, 
sem rugas
Testículo 
no canal 
superior, 
rugas raras
Testículo 
descendo, 
poucas rugas
Testículo 
na bolsa 
escrotal, 
rugas bem 
visíveis
Bolsa 
escrotal em 
pêndulo, 
rugas 
profundas
Genital 
(feminino)
Clitóris 
proeminente, 
lábios planos
Clitóris 
proeminen-
tes, lábios 
menores 
pequenos
Clitóris 
proeminen-
tes, peque-
nos lábios 
evidentes
Lábios 
menores 
e maiores 
igualmente 
proeminentes
Lábios 
maiores 
grandes e 
menores 
pequenos
Lábios 
maiores 
recobrem 
o clitóris 
e lábios 
menores
Fonte: Margotto.2
Pediatria-1.indb 29 19/12/2019 12:12:44
Introdução à neonatologia Capítulo 1 
30
Figura 8. Pontuação das características neurológicas avaliadas pelo método de New Ballard.
Fonte: Margotto.2
Tabela 3. Idade gestacional estimada 
pelo método de New Ballard.
Pontuação Idade gestacional
– 10 20 semanas
– 5 22 semanas
0 24 semanas
5 26 semanas
10 28 semanas
15 30 semanas
20 32 semanas
25 34 semanas
30 36 semanas
35 38 semanas
40 40 semanas
Pontuação Idade gestacional
45 42 semanas
50 44 semanas
Fonte: Margotto.2
2.2. AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO 
INTRAUTERINO E DO PESO AO NASCER
O crescimento intrauterino é considerado ade-
quado quando o peso para determinada idade 
gestacional situa-se entre os percentis 10 e 90 da 
curva utilizada. Dois tipos de curvas de crescimento 
podem ser utilizadas, as curvas de referência e as 
curvas padrão, construídas a partir do crescimento 
intrauterino e/ou pós-natal. As curvas de referência 
apenas descrevem o crescimento de uma amostra 
Pediatria-1.indb 30 19/12/2019 12:12:44
Introdução à neonatologia Cap. 1
31
B
lo
co
 A
de crianças, sem caracterizar o que seria o normal. 
Como exemplo, temos as curvas de Fenton, cons-
truídas em 2013 a partir de uma revisão sistemática 
e metanálise de valores de peso, perímetro cefá-
lico e comprimento de recém-nascidos de países 
desenvolvidos (figuras 9 e 10). Já as curvas padrão 
indicam o padrão de crescimento normal de uma 
população e, portanto, um modelo a ser seguido. 
Como exemplo temos as curvas do Intergrowth 
21st, um projeto multicêntrico internacional que 
produziu curvas longitudinais de crescimento de 
recém-nascidos prematuros a partir de 27 semanas 
avaliados por ultrassonografia e após o nasci-
mento. Atualmente as curvas mais utilizadas para 
avaliação do crescimento intraútero e pós-natal, 
principalmente em recém-nascidos pré-termo, 
são as curvas do Intergrowth 21st, que podem ser 
obtidas no site: <https://intergrowth21.tghn.org/
articles/new--intergrowth-21st-international-post-
natal-growth-standards-charts-available>.
Figura 9. Curva de Fenton para meninas.
Fonte: Growth chart apps.3
Pediatria-1.indb 31 19/12/2019 12:12:45
Introdução à neonatologia Capítulo 1 
32
Figura 10. Curva de Fenton para meninos.
Fonte: Growth chart apps.3
Considera-se restrição do crescimento intrauterino 
quando o feto se afasta do crescimento intrauterino 
esperado para sua idade gestacional, decorrente de 
um processo patológico intrauterino que pode ser 
materno, placentário ou fetal. O recém-nascido com 
restrição do crescimento intrauterino apresenta 
uma morbidade elevada, com maior risco de asfixia 
perinatal, desordens metabólicas e hipotermia, por 
exemplo. A restrição do crescimento intrauterino 
pode ser classificada em dois tipos, de acordo com 
o momento em que ocorreu o agravo:
 X Simétrico: quando a patologia atua sobre o fe-
to desde o início da gravidez, comprometendo 
por completo o crescimento fetal (peso, com-
primento e perímetro cefálico). Como exemplo 
temos as anomalias cromossômicas e as infec-
ções congênitas.
Pediatria-1.indb 32 19/12/2019 12:12:45
Introdução à neonatologia Cap. 1
33
B
lo
co
 A
 X Assimétrico: quando a patologia é mais tardia, 
ocorrendo em geral no 3º trimestre de gestação, 
fase em que o feto deveria estar ganhando peso. 
Nesses casos, ocorre comprometimento princi-
palmente do peso, com preservação do períme-
tro cefálico e do comprimento. Como exemplo 
temos as doenças que causam insuficiência pla-
centária, como a doença hipertensiva específica 
da gravidez.
FLASHCARDS
Qual tipo de restrição do crescimento intrauterino 
pode apresentar um feto de mãe que apresentou 
uma patologia na 26º semana de idade gestacional?
Assimétrico.
REFERÊNCIAS
1. Ministério da Saúde (BR)/OPAS. Manual AIDPI Neonatal. 3ª 
edição. Brasília: Ministério da Saúde; 2012
2. Margotto PR. Avaliação da idade gestacional pelo método 
novo de Ballard new Ballard score (NBS). DocPlayer. [Internet]. 
[acesso em 07/11/19]. Disponível em: https://docplayer.com.
br/24678076-Avaliacao-da-idade-gestacional-pelo-metodo-
-novo-de-ballard-new-ballard-score-nbs-paulo-r-margotto-
-chefe-da-unidade-de-neonatologia-hras.html.
3. Growth Chatt apps. Fenton Preterm Growth Chart site. Uni-
versity of Calgary. [Internet]. [acesso em 07/11/19]. Disponível 
em: ucalgary.ca/fenton
4. Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC. Medicina neonatal e perina-
tal: doenças do feto e do neonato. Rio de Janeiro: Elsevier; 2017.
5. Schittny JC. Development of the lung. Cell Tissue Res. 2017; 
367: 427-44.
6. Departamento Científico de Neonatologia. Monitoramento 
do crescimento de RN pré-termos. Documento científico do 
departamento científico de neonatologia. Sociedade Brasileira 
de Pediatria. 2017; 1-7.
7. Postnatal growth of preterm infants. Intergrowth-21st. [Inter-
net]. [acesso em 07/11/19]. Disponível em: https://intergro-
wth21.tghn.org/postnatal-growth-preterm-infants/
Pediatria-1.indb 33 19/12/2019 12:12:45
Introdução à neonatologia Capítulo 1 
34
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(SECRETARIA MUNICIPAL DE ADMINISTRAÇÃO DE VOLTA REDONDA – 
2017) Assinale a alternativa CORRETA sobre os recém-
-nascidos (RN) pequenos para idade gestacional (PIG):
⮦⮦ São classificados aqueles que têm peso de nas-
cimento inferior a 2.500 gramas.
⮦⮧ São classicamente definidos como tendo um peso 
ao nascer acima de dois desvios-padrão abaixo 
da média ou abaixo do percentil 10 de uma po-
pulação específica, quando relacionados o peso 
ao nascer e a idade gestacional.
⮦⮨ São todos os RN que têm idade gestacional cal-
culada pelo método New Ballard ou Capurro in-
ferior a 37 semanas.
⮦⮩ São sempre resultado de um crescimento anormal, 
não fazendo parte deste grupo as crianças cons-
titucionalmente pequenas, mas normais, cujos 
pais ou parentes mais distantes são pequenos.
⮦⮪ Os RN PIG podem ser classificados como tendo 
retardo de crescimento intrauterino simétrico 
ou assimétrico. A restrição assimétrica do cres-
cimento desenvolve-se precocemente durante a 
vida intrauterina, enquanto a restrição simétrica 
indica que houve um prejuízo no crescimento a 
partir do terceiro trimestre de gestação.
dificuldade: 
Alternativa A: INCORRETA. Aqueles nascidos com peso 
inferior a 2500 g são considerados baixo peso.
Alternativa B: CORRETA. O RN PIG é aquele em que deve 
ser avaliado o peso de acordo com a idade do RN, 
ou seja, quando o peso ao nascer estiver dois des-
vios-padrão abaixo da média ou abaixo do percentil 
10 para a sua idadegestacional.
Alternativa C: INCORRETA. O RN nascido com idade ges-
tacional abaixo de 37 semanas é considerado RN 
pré-termo.
Alternativa D: INCORRETA. Importante lembrar que o 
crescimento do feto intrauterino é dependente da 
nutrição, apesar de sabermos que também pode 
haver componente genético.
Alternativa E: INCORRETA. A restrição simétrica é aquela 
que se desenvolve desde o início da vida intrauteri-
na. Se a restrição de crescimento acontecer desde 
o início da gestação, a criança será toda pequena 
e simétrica.
✔✔ resposta: ⮧
Questão 2
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASÍLIA – 2017) As cardiopatias 
congênitas representam causa importante de mor-
bimortalidade no período neonatal, de modo que o 
diagnóstico precoce e o conhecimento de fatores de 
risco materno, assim como da fisiologia do sistema 
cardiológico do feto, são importantes. Em relação a 
esse assunto, julgue o item que se segue.
“Em relação à circulação no feto, destaca-se a com-
plexidade: o oxigênio é extraído da placenta e retorna 
ao átrio direito, por meio da veia umbilical e do ducto 
venoso; o sangue oxigenado – da veia umbilical – é 
direcionado, através da fossa oval, para o átrio 
esquerdo, ventrículo esquerdo e aorta.”
⮦⮦ CERTO.
⮦⮧ ERRADO.
dificuldade: 
Resolução: Sabemos que, durante a vida fetal, o san-
gue não é oxigenado pelos pulmões. O feto recebe 
Pediatria-1.indb 34 19/12/2019 12:12:45
Introdução à neonatologia Cap. 1
35
B
lo
co
 A
o sangue oxigenado da placenta pela veia umbili-
cal. Este sangue oxigenado chega à cava inferior e 
deságua no átrio direito, indo, preferencialmente, 
para o átrio esquerdo pelo forame oval. O sangue 
proveniente da cava superior segue, preferencial-
mente para o ventrículo direito, de onde é ejetado 
para a artéria pulmonar. A maior parte do sangue que 
chega à artéria pulmonar é desviada para a aorta, 
pelo canal arterial.
✔✔ resposta: ⮦
Questão 3
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – 2017) Recém-nasci-
do de termo, por parto vaginal, sem intercorrências, 
apresenta choro forte logo após o nascimento. O 
cordão umbilical é clampeado com cerca de 2 mi-
nutos de vida. Aos 5 minutos, o boletim de Apgar é 
9. Sabe-se que, nesse momento, na fase de circula-
ção transicional, uma série de adaptações hemodi-
nâmicas estão ocorrendo com esse bebê. Assinale 
a alternativa CORRETA.
⮦⮦ A expansão pulmonar aumenta o retorno venoso 
para o átrio esquerdo.
⮦⮧ A pressão arterial sistêmica diminui para facilitar 
o trabalho do ventrículo esquerdo.
⮦⮨ O clampeamento tardio do cordão aumenta o re-
torno venoso para o ventrículo direito.
⮦⮩ O forame oval se mantém aberto para manter o 
débito do ventrículo esquerdo.
⮦⮪ O canal arterial se fecha para aumentar o fluxo 
sanguíneo pulmonar.
dificuldade:  
Alternativa A: CORRETA. Com o início da ventilação pul-
monar, existe aumento da circulação pulmonar, o que 
aumenta o retorno venoso para o átrio esquerdo.
Alternativa B: INCORRETA. Com a retirada da placenta, 
ocorre um aumento na resistência sistêmica.
Alternativa C: INCORRETA. Com o clampeamento tardio, 
a resistência sistêmica se mantém baixa por mais 
tempo, mantendo o desvio do átrio direito para o 
esquerdo pelo forame oval.
Alternativa D: INCORRETA. Com o aumento da resistência 
sistêmica e diminuição da pulmonar, há o fechamen-
to funcional do forame oval.
Alternativa E: INCORRETA. Após o nascimento, o fluxo 
pelo canal irá se estabelecer da esquerda para a 
direita, e desse modo o fechamento irá impedir um 
aumento no fluxo pulmonar.
✔✔ resposta: ⮦
Questão 4
(HOSPITAL CASA DE PORTUGAL – 2018) Considere um recém-
-nascido com 37 semanas de idade gestacional e com 
peso de nascimento de 2450 g (peso situado abaixo 
do percentil 10 para essa idade gestacional). Como 
classificamos esse recém-nascido?
⮦⮦ A termo, baixo peso e pequeno para idade ges-
tacional
⮦⮧ Pré-termo, muito baixo peso e pequeno para a 
idade gestacional
⮦⮨ A termo, muito baixo peso e pequeno para idade 
gestacional
⮦⮩ Pré-termo, baixo peso e adequado para a idade 
gestacional
dificuldade: 
Alternativa A: CORRETA. O RN que nasce entre 37 sema-
nas e 41 semanas e 6 dias é considerado RN a termo. 
Como apresentou um peso de nascimento abaixo de 
2500 g, é considerado baixo peso. Sabendo que se 
encontra abaixo do percentil 10 quando comparado 
o peso à idade gestacional, podemos considerá-lo 
como PIG (pequeno para a idade gestacional).
Alternativa B: INCORRETA. Pré-termo é aquele que nasce 
com idade gestacional abaixo de 37 semanas.
Alternativa C: INCORRETA. Um RN, para ser considerado 
de muito baixo peso, deve ter peso de nascimento 
inferior a 1500 g.
Alternativa D: INCORRETA. O RN considerado adequado 
para a idade gestacional deve estar entre os per-
centis 10 e 90, quando comparado o peso à idade 
gestacional.
✔✔ resposta: ⮦
Questão 5
(INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MI-
NAS GERAIS – 2018) Segundo a Organização Mundial de 
Saúde (OMS), a avaliação da idade gestacional e do 
Pediatria-1.indb 35 19/12/2019 12:12:45
Introdução à neonatologia Capítulo 1 
36
peso ao nascer tem a finalidade de estabelecer o 
risco de morbimortalidade, a fim de proporcionar 
assistência adequada:
⮦⮦ Recém-nascido de termo é aquele que nasce com 
idade gestacional entre 37 semanas e 40 sema-
nas e 6 dias.
⮦⮧ Recém-nascido de baixo peso é aquele que nasce 
com peso inferior a 2.000 g.
⮦⮨ Recém-nascido pequeno para a idade gestacional 
é aquele que nasce entre os percentis 10 e 90, in-
clusive, da curva de peso para a idade gestacional.
⮦⮩ Recém-nascido muito baixo peso são aqueles 
nascido com menos de 1500 g.
dificuldade: 
Alternativa A: INCORRETA. Recém-nascido termo é aquele 
que nasce entre 37 semanas e 41 semanas e 6 dias. 
Após 42 semanas, é considerado pós-termo, e antes 
de 37 semanas é considerado pré-termo.
Alternativa B: INCORRETA. Recém-nascido de baixo peso 
é aquele que nasce com peso inferior a 2,5 Kg ou 
2500 g. O considerado muito baixo peso é aquele 
que nasce com peso entre 1000 g e 1500 g e extremo 
baixo peso aquele que nasce com menos de 1000 g.
Alternativa C: INCORRETA. Recém-nascido considerado 
pequeno para a idade gestacional é aquele que nasce 
com percentil abaixo do 10. Entre os percentis 10 e 
90, configura-se adequado para a idade gestacional.
Alternativa D: CORRETA. Conforme comentário da al-
ternativa B.
✔✔ resposta: ⮩
Questão 6
(HOSPITAL DA POLÍCIA MILITAR/MG – 2010) Em relação à fisio-
logia da circulação fetal, é CORRETO afirmar:
⮦⮦ O átrio esquerdo não recebe sangue oxigenado, 
pois não existe oxigenação proveniente dos pul-
mões do feto.
⮦⮧ O ventrículo direito possui comunicação fisioló-
gica com o ventrículo esquerdo. Esta comunica-
ção recebe o nome de forame oval e irá fechar-se 
após o nascimento.
⮦⮨ No feto, como no adulto, não existe comunicação 
entre a Aorta e a Artéria Pulmonar.
⮦⮩ O átrio esquerdo recebe grande quantidade de 
sangue oxigenado. Este sangue chega ao cora-
ção através da veia cava inferior e atinge o átrio 
esquerdo através do forame oval.
dificuldade: 
Alternativa A: INCORRETA. O feto recebe o sangue oxi-
genado da placenta pela veia umbilical. Este san-
gue oxigenado chega à cava inferior e deságua no 
átrio direito, indo, preferencialmente, para o átrio 
esquerdo pelo forame oval.
Alternativa B: INCORRETA. O forame oval é um orifício 
que interliga os dois átrios, e não os ventrículos, 
como mostrado na questão.
Alternativa C: INCORRETA. Na circulação fetal, o sangue 
proveniente da cava superior segue, preferencial-
mente, para o ventrículo direito, de onde é ejetado 
para a artéria pulmonar. A maior parte do sangue 
que chega à artéria pulmonar é desviada para a 
aorta, pelo canal arterial. Além disso, no adulto, 
não esperamos que exista essa ligação entre as ar-
térias citadas.
Alternativa D: CORRETA. Conforme comentário da al-
ternativa A.
✔✔ resposta: ⮩
Questão 7
(SELEÇÃO UNIFICADA PARA RES. MED. ESTADO DO CEARÁ – 2012) 
Que características físicas somatoneurológicas são 
avaliadas pelo métodode Capurro?
⮦⮦ Postura, sinal do xale, sulcos plantares, mamas, 
genitália, pele, olhos e orelhas.
⮦⮧ Opacidade da pele, edema, lanugem, genitália, 
reflexos primários, postura, flexão do punho.
⮦⮨ Cor da pele, glândula mamária, ângulo cérvico 
torácico, suspensão ventral, manobra calcanhar-
-orelha, retração de braços, ângulo do punho.
⮦⮩ Textura da pele, pregas plantares, formação do 
mamilo, glândulas mamárias e formato da orelha, 
sinal do cachecol, posição da cabeça ao levantar 
o recém-nascido.
dificuldade:  
Resolução: No método do Capurro somático, avalia-
mos os aspectos físicos da criança; são eles: forma 
Pediatria-1.indb 36 19/12/2019 12:12:45
Introdução à neonatologia Cap. 1
37
B
lo
co
 A
da orelha, textura da pele, glândula mamária, for-
mação do mamilo e pregas plantares. Na avaliação 
pelo Capurro somatoneurológico, avalia-se também 
o sinal do xale ou cachecol e posição da cabeça ao 
levantar o recém-nascido.
✔✔ resposta: ⮩
Questão 8
(HOSPITAL ORTOPÉDICO DE GOIÂNIA – 2017) RN nascido de 
34 semanas de idade gestacional, sexo masculino, 
apgar 9 e 10, peso ao nascer 1250 g (menor que p3), 
PC 31 cm (p50) e estatura 39,0 cm (menor que p3). 
Diante desse quadro, a classificação do RN deve ser 
feita da seguinte forma:
⮦⮦ RNPT, PIG simétrico, baixo peso.
⮦⮧ RNPT, PIG assimétrico, muito baixo peso.
⮦⮨ RNPT, AIG, baixo peso.
⮦⮩ RNPT, PIG simétrico, muito baixo peso.
⮦⮪ RNT, PIG simétrico, muito baixo peso.
dificuldade: 
Alternativa A: INCORRETA. O recém-nascido em questão 
tem peso abaixo de 1500 g, ou seja, é considerado 
muito baixo peso.
Alternativa B: CORRETA. O RN é considerado pré-termo 
por ter nascido com idade gestacional abaixo de 37 
semanas. É considerado PIG, pois está abaixo do 
percentil 10, e a criança no caso encontra-se abai-
xo do percentil 3. Como tem peso abaixo de 1500g, 
é considerado muito baixo peso. É considerado um 
PIG assimétrico, pois o corpo cresceu proporcional-
mente menos que a cabeça e o cérebro, visto que os 
percentis de peso e estatura foram menores que o 
p3, enquanto o percentil do perímetro cefálico foi 
adequado.
Alternativa C: INCORRETA. Não é considerado nem AIG 
nem baixo peso.
Alternativa D: INCORRETA. A única informação incorreta 
seria o fato de ser um PIG assimétrico.
Alternativa E: INCORRETA. Ele não pode ser considera-
do termo por ter idade gestacional menor que 37 
semanas.
✔✔ resposta: ⮧
Questão 9
(COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO AMAZONAS – 
2017) Qual a principal ação do surfactante no pulmão 
do recém-nascido?
⮦⮦ Regular a produção de lecitina e esfingomielina, 
que estão diminuídos no final da inspiração.
⮦⮧ Reduzir a tensão superficial e auxiliar a manter 
estabilidade alveolar, diminuindo o colapso de 
espaços aéreos no final da expiração.
⮦⮨ Induzir o crescimento da árvore alveolar e au-
mentar a tensão superficial e colapso no final 
da expiração.
⮦⮩ Inibir a síntese de proteínas que levam ao acú-
mulo de líquidos dentro dos sacos alveolares.
dificuldade: 
Resolução: Entre 20 e 24 semanas de gestação, ocor-
re a diferenciação dos pneumócitos do tipo I e do 
tipo II – Os pneumócitos do tipo II são os responsá-
veis pela produção do surfactante entre a vigésima 
quinta e trigésima semana. Essa substância é forma-
da por fosfolipídios e proteínas e tem a função de 
reduzir a tensão superficial da interface ar/líquido 
no alvéolo, evitando seu colapso ao final da expi-
ração. Essa estabilidade alveolar, no entanto, só é 
observada a partir da trigésima terceira à trigésima 
quarta semana. Por isso, os recém-nascidos abaixo 
dessa idade gestacional têm risco de desenvolver a 
doença da membrana hialina, ou síndrome do des-
conforto respiratório.
✔✔ resposta: ⮧
Questão 10
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – 2016) 
O New Ballard Score avalia a maturidade do recém-
-nascido por meio de critérios do exame clínico. Con-
siderando os critérios abaixo, selecione o conjunto 
com estimativa de menor maturidade.
⮦⮦ A glândula mamária é palpável com 5 mm e a bol-
sa escrotal apresenta muitas rugas.
⮦⮧ Pele com raras veias visíveis, aréola com bordas 
elevadas e membros inferiores fletidos.
⮦⮨ Cotovelo ultrapassa bem a linha média esternal, 
bolsa escrotal vazia e com poucas rugas.
Pediatria-1.indb 37 19/12/2019 12:12:45
Introdução à neonatologia Capítulo 1 
38
⮦⮩ Braços se recolhem prontamente, estando se-
mi-fletidos e a região plantar apresenta sulcos.
⮦⮪ O calcanhar não toca a orelha, formando um ângu-
lo poplíteo de 90° e a orelha apresenta-se firme.
dificuldade:   
✔Y Dica do autor: O New Ballard Score atualmente é 
o método de avaliação de idade gestacional mais 
utilizado em prematuros e bebês a termo. Ele deve 
ser aplicado preferencialmente até 12 a 20h após o 
nascimento. Pontuando cada característica: quanto 
mais fina e mais transparente for a pele, mais pre-
matura é essa criança, e quanto mais sulcos, mais 
a termo é a criança; a aréola mamária, quanto mais 
pigmentada e maior a glândula mamária, mais a ter-
mo é o RN; tônus muscular: quanto mais flácido for 
a criança, mais prematura ela é.
Alternativa A: INCORRETA. A presença de rugas e glân-
dula mamária grande falam a favor de uma criança 
mais velha.
Alternativa B: INCORRETA. Pele mais grossa e tônus mus-
cular melhor indica um RN a termo.
Alternativa C: CORRETA. Essas características indicam 
um bebê pré-termo. Na manobra do xale num bebê 
a termo, o cotovelo para pela presença do tônus 
muscular, e no bebê pré-termo ultrapassa pela falta 
do tônus muscular.
Alternativa D: INCORRETA. Tônus muscular melhor e pele 
com sulcos indica RN termo.
Alternativa E: INCORRETA. Criança com tônus e parte 
cutânea bem formada indica RN termo.
✔✔ resposta: ⮨
Pediatria-1.indb 38 19/12/2019 12:12:45
29
B
lo
co
 A
Capítulo 
1FISIOLOGIA MENSTRUAL
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?
 u O ciclo menstrual é um tema de fundamental importância para o entendimento de vários outros assun-
tos referentes à saúde da mulher.
 u Partindo desse princípio, é preciso familiarizar-se com o ciclo menstrual normal. O que é o ciclo mens-
trual, sua duração, fluxo, intervalo e eventos que ocorrem durante ele. Só assim será possível reconhecer 
possíveis alterações.
 u Além disso, os hormônios exercem papel essencial para a condução do ciclo e têm sua devida impor-
tância em cada fase. Sendo assim, é importante saber quais são esses hormônios e como eles agem.
 u Por fim, sabendo tudo isso, é necessário reconhecer o que marca cada fase, qual o acontecimento 
característico e qual a ação do hormônio predominante.
 u Uma dica é que, ao final desse capítulo, você saiba desenhar ou explicar um ciclo menstrual completo, 
com todas as suas fases.
1. INTRODUÇÃO
 X O ciclo menstrual é uma consequência da boa 
coordenação do eixo hipotálamo-hipófise-ovário.
 X Os hormônios produzidos pela hipófise estimulam 
o ovário e o endométrio.
 X O objetivo primordial dessa estimulação é a ovu-
lação e a preparação endometrial para a gestação.
 X Por convenção, o primeiro dia da menstruação 
representa o primeiro dia do ciclo (dia 1).
* O ciclo ovariano é dividido didaticamente em duas 
fases: folicular e lútea. Paralelamente, e de maneira 
análoga, o ciclo endometrial é dividido em duas fases: 
proliferativa e secretora.
 X A fase folicular vai do início da menstruação até 
o pico de LH.
 X A fase lútea começa no pico de LH e termina no 
início da próxima menstruação, sempre com du-
ração de 14 dias – vida média do corpo lúteo. Com 
a degeneração do corpo lúteo, cessa a produção 
de progesterona e ocorre a menstruação.
 X O pico de LH é o fenômeno através do qual se es-
timula a ovulação.
 X A duração do ciclo menstrual de uma mulher é 
determinada pela fase folicular, uma vez que a 
fase lútea tem duração fixa. Consideram-se nor-
mais intervalos de 21 a 35 dias entre uma mens-
truação e outra, com duração de dois a sete dias.
Atenção!
Ovário: fase folicular e fase lútea
Endométrio: fase menstrual, fase proliferativa efase secretora.
FLASHCARDS
Com a queda do estrogênio, há um aumento de qual 
hormônio no início do ciclo?
FSH.
Ginecologia-1.indb 29 19/12/2019 10:32:30
Fisiologia menstrual Capítulo 1 
30
2. COMPREENDENDO O CICLO 
MENSTRUAL
Corpos neuronais localizados no núcleo arqueado e 
na área pré-óptica medial do hipotálamo secretam 
GnRH (do inglês, gonadotropin-releasing hormone) de 
maneira pulsátil. Uma vez que o GnRH é uma molécula 
lábil, ou seja, possui meia-vida curta, de dois a quatro 
minutos, precisa ser rapidamente transportado ao 
sítio de ação: a hipófise. Esse transporte é mediado 
pelo sistema porta hipotálamo-hipófise.
FLASHCARDS
Qual o principal hormônio ovariano da 1ª fase do ciclo?
Estradiol.
Em resposta ao GnRH, a hipófise libera pulsos de 
LH (luteinizing hormone) e FSH (follicle-stimulating 
hormone) na corrente sanguínea, que estimulam a 
produção hormonal ovariana: estradiol, progeste-
rona, inibinas e testosterona.
Pulsos de GnRH de alta frequência se correlacionam 
com níveis elevados de LH. Por outro lado, pulsos de 
GnRH de baixa frequência resultam na elevação de 
FSH. A teoria das “duas células, duas gonadotrofinas” 
compartimentaliza o processo de esteroidogênese 
no ovário. O primeiro compartimento consiste em 
células da teca, que são estimuladas pelo LH para 
produzir androgênios. O segundo compartimento 
consiste em células da granulosa, que são estimu-
ladas pelo FSH a produzir o hormônio aromatase, 
capaz de converter androgênios em estrogênios.
FLASHCARDS
A ovulação é desencadeada após quantas horas do 
pico de LH?
36 horas.
FLASHCARDS
Qual hormônio, utilizado em técnicas de reprodução 
assistida, tem a função do LH na indução da ovulação?
HCG.
Figura 1. Teoria das duas células.
Fonte: Fritz MA, Speroff L. Clinical Gynecologic 
Endocrinology and Infertility. 8th edition. 
Lippincott Williams & Wilkins (LWW), 2011.
FLASHCARDS
Qual o tempo de duração do corpo lúteo?
14 dias.
FLASHCARDS
A progesterona sobe progressivamente a partir de 
qual metade do ciclo?
2ª metade.
A fase folicular é caracterizada por baixas con-
centrações séricas de estradiol e progesterona, 
resultantes do fim do corpo lúteo do ciclo anterior. 
Com a liberação do feedback negativo de estradiol, 
Ginecologia-1.indb 30 19/12/2019 10:32:30
Fisiologia menstrual Cap. 1
31
B
lo
co
 A
progesterona e inibina A, reduz-se a frequência 
de pulso do GnRH e, por consequência, ocorre 
elevação de FSH. Um pequeno aumento na secre-
ção de FSH é suficiente para o recrutamento da 
próxima coorte de folículos em desenvolvimento, 
da qual um se tornará o folículo dominante. Como 
vários folículos inicialmente progridem para o 
estágio antral, as células da granulosa crescem 
e se dividem, produzindo concentrações séricas 
crescentes de estradiol e inibina B. Com o aumento 
do estradiol, o muco cervical costuma ficar mais 
filante (Spinnbarkeit).
Figura 2. Níveis médios de inibinas A e B, FSH e LH, estradiol e progesterona em mulheres mais 
jovens (20-34 anos) e mais velhas (35–46 anos), ao longo dos dias em torno da ovulação.
Fonte: Welt CK, McNicholl DJ, Taylor AE, Hall JE. Female reproductive aging is marked by 
decreased secretion of dimeric inhibin. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84(1):105-111.
No final da fase folicular, um único folículo dominante 
é selecionado, enquanto os demais sofrem atresia.
Até então, o estradiol produzido faz feedback nega-
tivo sobre as gonadotrofinas. No entanto, quando 
ultrapassa o nível sérico de 200 pg/ml passa a fazer 
feedback positivo.
O aumento das concentrações séricas de estradiol 
leva a uma proliferação do endométrio, que fica 
mais espesso, com maior número de glândulas que 
se organizam sob efeito da progesterona. O endo-
métrio adquire aspecto trilaminar à ultrassonografia 
no período ovulatório.
O pico de LH faz com que o oócito complete sua 
primeira divisão meiótica. Na sequência, o oócito 
é liberado do folículo na superfície do ovário 36 
horas após o pico de LH. O folículo roto passa a ser 
denominado corpo lúteo, responsável pela síntese 
de progesterona até que ocorra eventual gestação.
Figura 3. Aspecto trilaminar do endométrio.
Fonte: Nalaboff KM, Pellerito JS, Ben-Levi E. 
Imaging the endometrium: disease and normal 
variants. Radiographics. 2001;21(6):1409-1424.
Ginecologia-1.indb 31 19/12/2019 10:32:30
Fisiologia menstrual Capítulo 1 
32
O aumento na secreção de progesterona pelo corpo 
lúteo leva a uma redução dos pulsos de LH. Por sua 
vez, isso aumenta a produção de progesterona, 
bem como a produção de inibina A, que regula a 
secreção de FSH.
No final da fase lútea, a diminuição na secreção 
de LH resulta em queda gradual na produção de 
progesterona pelo corpo lúteo na ausência de um 
oócito fertilizado. Essa queda provoca isquemia e 
descamação endometrial, culminando com a mens-
truação. A queda dos níveis séricos de esteroides 
sexuais e inibina é o estímulo para o reinício do ciclo 
menstrual, com ascensão dos níveis de FSH para a 
seleção de nova coorte de folículos. Se o oócito for 
fecundado, ele se implanta no endométrio vários dias 
após a ovulação e começa a produzir gonadotrofina 
coriônica (hCG), que mantém a produção de corpo 
lúteo e progesterona.
Figura 4. Variações nos níveis de FSH, LH, estradiol e 
progesterona ao longo das fases do ciclo menstrual.
Fonte: Howards PP, Schisterman EF, Wactawski-Wende J, 
Reschke JE, Frazer AA, Hovey KM. Timing clinic visits to 
phases of the menstrual cycle by using a fertility monitor: 
the BioCycle Study. Am J Epidemiol. 2009;169(1):105-112.
Figura 5.
3. BIOSSÍNTESE DOS ESTEROIDES 
SEXUAIS
A molécula base para a esteroidogênese é o coles-
terol e a sequência de síntese está representada 
abaixo. Dependendo do aparato enzimático de cada 
órgão, predomina a produção de aldosterona (zona 
glomerulosa da glândula suprarrenal), cortisol (zona 
fasciculada da glândula suprarrenal), androgênios 
(zona reticulada da glândula suprarrenal, ovários e 
testículos) e estrogênios (ovários e tecido adiposo 
periférico).
Ginecologia-1.indb 32 19/12/2019 10:32:30
Fisiologia menstrual Cap. 1
33
B
lo
co
 A
Figura 6. Principais passos na esteroidogênese humana.
Fonte: Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, Halvorson LM, Schaffer JI, Corton 
MM. Williams Gynecology. 3. ed. McGraw-Hill Education, 2016.
Para lembrar:
TELHA – TEca LH Androstenediona
GRAFSHE – GRanulosa FSH Estrogênio
Ginecologia-1.indb 33 19/12/2019 10:32:30
Fisiologia menstrual Capítulo 1 
34
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2018) Mulher de 19 anos 
de idade queixa-se de intensa irritabilidade, altera-
ções abruptas de humor e fome incontrolável nos 
7 dias que antecedem sua menstruação. Tem ciclos 
menstruais mensais e regulares. Usa diafragma para 
contracepção. Não apresenta história de morbidade, 
pessoal ou familiar, relevante. Qual é o tratamento 
mais adequado nesse caso?
⮦⮦ Inibidor de prostaglandina.
⮦⮧ Inibidor de recaptação de serotonina.
⮦⮨ Bromoergocriptina.
⮦⮩ Filoestrogênios.
dificuldade:  
Resolução: Questão sobre o transtorno disfórico pré-
-menstrual e os sintomas que ocorrem uma sema-
na antes da menstruação, com melhora na semana 
pós-menstrual. O tratamento adequado é receitar 
medicação inibidora da recaptação de serotonina.
✔✔ resposta: ⮧
Questão 2
(FACULDADE BRASILEIRA – MULTIVIX VITÓRIA – ES – 2018) Em re-
lação à fisiologia menstrual, é CORRETO afirmar que:
⮦⮦ Na fase pré-ovulatória, ocorre o pico de hormô-
nio luteinizante (LH) com baixa de estradiol e de 
hormônio foliculoestimulate (FSH).
⮦⮧ Na fase folicular, o FSH, o estradiol, o LH e a pro-
gesterona estão em ascensão.
⮦⮨ Nas fases folicular e pré-ovulatória, o FSH e o LH 
estão em ascensão e somente declinam na fase 
lútea, após o pico de progesterona.
⮦⮩ Na fase lútea, o FSH e o LH estão diminuindo, o 
estradiol está elevado e ocorre o pico de pro-
gesterona.
⮦⮪ No período menstrual, o estradiol, o LH e a pro-
gesterona encontram-se emníveis baixos, e o 
FSH está aumentando.
dificuldade:  
Alternativa A: INCORRETA. Na fase folicular, o FSH ele-
va-se progressivamente até ocorrer o pico de estra-
diol, seguido pelo de LH, o que indica a ocorrência 
da ovulação.
Alternativa B: INCORRETA. Na fase folicular, apenas o 
FSH estará elevado (aumentando progressivamente). 
Ao final dessa fase, ocorre uma elevação rápida do 
estradiol, seguida pelo pico de LH e pela ovulação.
Alternativas C e D: INCORRETAS. O FSH declina após a fase 
lútea, mas o LH mantém-se elevado, estimulando a 
produção de progesterona pelo corpo amarelo, ha-
vendo queda no estradiol e pico da progesterona.
Alternativa E: CORRETA. Após a regressão do corpo lú-
teo, ocorrem quedas no estradiol, na progesterona 
e na inibina A, elevando-se novamente o FSH pouco 
antes da menstruação.
✔✔ resposta: ⮪
Questão 3
(HOSPITAL DE OLHOS APARECIDA – GO – 2018) O melhor dia 
do ciclo menstrual para realização de biópsia para 
avaliação de ovulação é o:
⮦⮦ Primeiro dia.
⮦⮧ Quinto dia.
⮦⮨ Oitavo dia.
⮦⮩ Vigésimo sexto dia.
Ginecologia-1.indb 34 19/12/2019 10:32:30
Fisiologia menstrual Cap. 1
35
B
lo
co
 A
dificuldade:  
Resolução: A histologia endometrial relaciona-se com 
a produção de progesterona pelo corpo lúteo, o que 
possibilita o diagnóstico de ovulação pela biópsia de 
endométrio. Deve ser realizada na fase lútea, prefe-
rencialmente 7 a 10 dias após a ovulação, para reduzir 
o risco de uma biópsia em útero gravídico. Porém, 
por ser um método invasivo, ele é pouco utilizado, 
sendo substituído pela dosagem sérica de proges-
terona e pela ultrassonografia transvaginal seriada.
✔✔ resposta: ⮩
Questão 4
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO – RJ – 2018) Para que 
ocorra a esteroidogênese ovariana, as gonadotrofi-
nas agem nas células do ovário. As gonadotrofinas 
que agem nas células da teca e da granulosa, res-
pectivamente, são:
⮦⮦ Hormônio luteinizante (LH) e hormônio folicu-
loestimulante (FSH).
⮦⮧ Hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) e LH.
⮦⮨ FSH e GnRH.
⮦⮩ GnRH e FSH.
dificuldade: 
Resolução: Trata-se da teoria das duas células, duas 
gonadotrofinas. Ocorre a produção de androgênios 
(a partir do colesterol) na célula da teca, estimulada 
pelo LH, e estes passam para as células da granulosa 
que, sob o efeito do FSH, transformam os androgê-
nios (androstenediona e testosterona) em estrogê-
nios (estrona e estradiol, sob ação da aromatase).
✔✔ resposta: ⮦
Questão 5
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – RJ – 2017) 
Considerando-se o ciclo menstrual habitual, a ordem 
CORRETA dos processos ovarianos ou endometriais é:
⮦⮦ Ciclo ovariano: ovulação, fase lútea e fase folicular.
⮦⮧ Ciclo endometrial: fase secretora, fase prolifera-
tiva e descamação.
⮦⮨ Ciclo endometrial: fase proliferativa, fase secre-
tora e descamação.
⮦⮩ Ciclo ovariano: fase lútea, ovulação e fase folicular.
⮦⮪ Ciclo endometrial: fase lútea, descamação e fase 
proliferativa.
dificuldade: 
Resolução: Há dois processos reprodutivos no ciclo 
menstrual: o ovariano e o endometrial. No primeiro, 
há maturação folicular e liberação do óvulo a partir 
de um dos ovários, sendo dividido em fase folicular, 
fase ovulatória e fase lútea (nessa ordem de acon-
tecimentos). No segundo, há a preparação do útero/
endométrio para receber o embrião fecundado, sen-
do dividido em fase proliferativa, fase secretora e, 
por último, fase menstrual ou descamação.
✔✔ resposta: ⮨
Ginecologia-1.indb 35 19/12/2019 10:32:30
Fixe seus conhecimentos!
36
FIXE SEU CONHECIMENTO COM FLUXOGRAMAS
Use esse espaço para construir fluxogramas e fixar seu conhecimento!
FIXE SEU CONHECIMENTO COM MAPAS MENTAIS
Use esse espaço para construir mapas mentais e fixar seu conhecimento!
Ginecologia-1.indb 36 19/12/2019 10:32:31
37
B
lo
co
 A
Capítulo 
2PLANEJAMENTO FAMILIAR
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?
 u Conhecer os principais métodos contraceptivos e seus mecanismos de ação.
 u Reconhecer quando indicar e, sobretudo, quando contraindicar cada método contraceptivo.
 u Saber orientar o uso dos diferentes métodos contraceptivos.
 u Identificar as situações em que é permitida a esterilização cirúrgica com base na legislação vigente.
1. INTRODUÇÃO
É direito de todo casal exercer atividade sexual, 
podendo planejar o número de filhos. No Brasil, esse 
direito é assegurado pela Lei 9263, de 12/01/1996, que 
define planejamento familiar como um conjunto de 
ações de regulação da fecundidade que devem ser 
garantidos pelo SUS em toda a sua rede de serviços. 
Entre tais ações inclui-se atividades preventivas e 
educativas, além de acesso igualitário aos diferentes 
métodos contraceptivos.
A eficácia dos diversos métodos contraceptivos 
pode ser avaliada pelo número de gestações em 
cada 100 mulheres utilizando o método por um 
ano, o que é conhecido como índice de Pearl. Logo, 
quanto menor o índice de Pearl, maior é a eficácia 
do referido método. Embora a OMS recomende que 
os métodos de controle da natalidade apresentem 
índice de Pearl abaixo de 4, os melhores métodos 
têm taxas de falha em um ano menor do que 1.
O índice deve ser calculado levando-se em conside-
ração o uso do método na forma costumeira e na 
forma perfeita. Ou seja, a forma que as mulheres 
habitualmente usam o método (incluindo esqueci-
mento, vômito, interações medicamentosas etc) e a 
forma recomendada pelo fabricante em bula. Abaixo, 
segue uma tabela com o índice de Pearl de cada 
método contraceptivo de acordo com a Organização 
Mundial de Saúde.
Tabela 1. Índices de Pearl com uso perfeito e 
típico, dos diversos métodos contraceptivos.
MÉTODO
% de mulheres que 
experimentam uma gravidez 
indesejada no 1º ano de uso
Uso típico Uso perfeito
Nenhum método 85 85
Espermicidas 28 18
Métodos baseados 
na percepção 
de fertilidade
24 -
Método do 
padrão de dias - 5
Método dos 
dois dias - 4
Método ovulatório - 3
Método da 
temperatura - 0,4
Coito interrompido 22 4
Esponja - -
Mulheres multíparas 24 20
Mulheres nulíparas 12 9
Camisinha feminina 21 5
Camisinha 
masculina 18 2
Ginecologia-1.indb 37 19/12/2019 10:32:31
Planejamento familiar Capítulo 2 
38
MÉTODO
% de mulheres que 
experimentam uma gravidez 
indesejada no 1º ano de uso
Uso típico Uso perfeito
Diafragma 12 6
Pílulas combinadas 9 0,3
Adesivo cutâneo 9 0,3
Anel vaginal 9 0,3
Anticoncepcional 
trimestral 6 0,2
DIU de cobre 0,8 0,6
DIU de hormônio 0,2 0,2
Implante 
subdérmico 0,05 0,05
Esterilização 
feminina 0,5 0,5
Esterilização 
masculina 0,15 0,1
FLASHCARDS
Lei que rege o planejamento familiar no Brasil?
Lei 9263 de 12 de janeiro de 1996.
FLASHCARDS
Cálculo das taxas de falha dos diferentes métodos 
contraceptivos a cada 100 mulheres que o utilizam 
em um ano?
Índice de Pearl.
FLASHCARDS
Método contraceptivo mais eficaz?
Implante subdérmico
 DICA O cálculo do índice de Pearl, em sua forma 
costumeira, representa a efetividade do método, 
enquanto a forma perfeita representa de fato a 
sua eficácia.
Antes de prescrever um método contraceptivo, além 
de avaliar sua eficácia, devemos excluir suas con-
traindicações. Para isso, utilizamos os critérios de 
elegibilidade da OMS, que determinam as situações 
clínicas que cada método deve ou não ser utilizado, 
classificando-os em quatro categorias:
 X Categoria 1: não há restrições para o uso do método;
 X Categoria 2: as vantagens no uso do método su-
peram seus riscos;
 X Categoria 3: os riscos no uso do método superam 
seus benefícios;
 X Categoria 4: o método apresenta um risco inacei-
tável para indicar o seu uso.
Tabela 2. Resumo das categorias e recomendações.
Categoria Descrição Recomendação
1 Sem restrição 
Use o método
2 Benefícios superam riscos 
3 Riscos geralmente superam benefícios Não use o 
método
4 Risco inaceitável
A Organização Mundial de Saúde divulga periodica-
mente documentos onde cita as situações clínicas 
que mais interagem com o uso dos métodos contra-
ceptivos e as classificam em enormes tabelas. Porém, 
mais importantedo que decorar a tabela é aprender 
quando os métodos contraceptivos não devem ser 
utilizados. Na tabela abaixo, trazemos as principais 
contraindicações ao uso dos anticoncepcionais hor-
monais combinados, que são os mais cobrados em 
prova. As indicações e contraindicações dos demais 
métodos serão abordadas ao longo do capítulo.
Tabela 3. Situações clínicas com 
contraindicações absolutas (categoria 4) aos 
anticoncepcionais hormonais combinados, 
segundo critério de elegibilidade da OMS.
• TVP/EP atual ou pregressa, independentemente do 
uso de anticoagulante
• Trombofilia conhecida
• Cirurgia maior com imobilização prolongada
Ginecologia-1.indb 38 19/12/2019 10:32:31
Planejamento familiar Cap. 2
39
B
lo
co
 A
• Lúpus eritematoso sistêmico com ACA positivo ou 
desconhecido
• Doença valvular complicada com hipertensão pulmonar, 
FA, endocardite bacteriana
• Tabagismo (≥ 15 cigarros/dia) + idade > 35 anos
• Doença cardíaca isquêmica atual ou pregressa
• Hipertensão arterial sistêmica descompensada (sis-
tólica ≥ 160 mmHg ou diastólica ≥ 100 mmHg)
• Hipertensão arterial sistêmica associada à doença 
vascular
• Múltiplos fatores de risco para DCV (idade avançada, 
tabagismo, DM, HAS)
• Acidente vascular cerebral atual ou pregresso
• Enxaqueca com aura
• Enxaqueca sem aura + idade > 35 anos para continuar 
em uso do AHC
• Câncer de mama atual
• Diabete mellitus complicada com nefropatia, retinopa-
tia ou outra vasculopatia ou mais de 20 anos de doença
• Cirrose descompensada, adenoma hepatocelular e 
hepatoma (categoria 3 se injetável)
• Lactante nas primeiras seis semanas pós-parto
• Puérpera não lactante, com fator de risco para TVP, 
nos primeiros 21 dias
Fonte: Retirado de World Health Organization 
(WHO). Medical eligibility criteria for contraceptive 
use [Internet]. 5rd ed. Geneva: WHO; 2015.
 DICA Única situação clínica que é contraindica-
ção absoluta (categoria 4) para todos os métodos 
contraceptivos é a presença de gravidez.
2. MÉTODOS DE COMPORTAMENTO
Os métodos comportamentais baseiam-se na obser-
vação dos sinais e sintomas que caracterizam as 
diversas fases do ciclo menstrual com consequente 
abstinência sexual no período fértil da mulher, que 
deve ser de 3 a 4 dias antes da data da ovulação até 3 
dias depois, levando em consideração que um esper-
matozoide permanece vivo dentro do trato genital 
feminino por 72 horas e o tempo de vida de um óvulo 
é de aproximadamente 48 horas. Esse grupo inclui 
diversos métodos que podem ser utilizados sozinhos 
ou combinados a fim de aumentar sua eficácia, porém, 
nenhum deles devem ser indicados de rotina, pois, 
além da baixa eficácia (taxas de falha podem chegar 
a 20% em um ano), alteram o comportamento sexual 
do casal, devendo ser resguardados apenas para 
situações em que a crença religiosa da mulher ou 
do homem condene outros métodos.
2.1. TABELINHA (OGINO-KNAUS)
Nesse método, a mulher deve registrar a duração 
do seu ciclo menstrual por no mínimo seis meses, 
observando a diferença entre o ciclo mais longo e o 
mais curto. Caso essa diferença seja muito grande 
(superior a 10 dias), o método não pode ser utilizado. 
Caso contrário, subtrai-se 18 do ciclo mais curto e 
11 do ciclo mais longo, encontrando então o período 
fértil da mulher, quando o casal deve permanecer 
em abstinência sexual.
Exemplo:
Casal decide usar método comportamental de Ogino-
-Knaus (tabelinha) para anticoncepção. Após observar 
o ciclo menstrual por seis meses foi verificado que 
o ciclo mais curto durou 28 dias e o mais longo 32 
dias. A orientação deve ser:
 X Diferença entre o ciclo mais longo e o mais curto: 
32 – 28 = 4 (método pode ser usado).
 X Subtrai-se 18 do ciclo mais curto: 28-18 = 10. Início 
do período fértil no 10º dia.
 X Subtrai-se 11 do ciclo mais longo: 32-11 = 21. Tér-
mino do período fértil no dia 21º dia.
 X O casal deve evitar relações sexuais entre o 10º 
e o 21º dia do ciclo menstrual.
2.2. TEMPERATURA CORPORAL BASAL
De acordo com a fisiologia do ciclo menstrual, sabe-
mos que os níveis de progesterona aumentam logo 
após a ovulação, que atua no centro termorregulador 
do hipotálamo promovendo discreto aumento da 
temperatura basal do corpo da mulher (em geral 
0,3ºC) a partir do 1º dia após a liberação do óvulo 
até 11 a 16 dias depois. Esse método baseia-se na 
Ginecologia-1.indb 39 19/12/2019 10:32:31
Planejamento familiar Capítulo 2 
40
aferição da temperatura corporal com termômetro 
comum (via oral, retal ou vaginal – desde que seja 
adotada a mesma via durante todo o ciclo) diaria-
mente, pela manhã, após período mínimo de repouso 
de 5 horas, devendo-se permanecer em abstinência 
sexual durante todo o primeiro período do ciclo 
menstrual até o 4º dia após ter verificado aumento 
da temperatura corporal, devido ao período de 48 
horas de vida do óvulo.
Possui como inconveniente, além de não prever a 
ovulação acarretando um longo período de absti-
nência sexual, o fato de que outros fatores também 
podem interferir na temperatura corporal, como 
estados infecciosos, distúrbios do sono etc.
2.3. BILLINGS OU MUCO CERVICAL
O muco produzido na endocérvice, sob influência hor-
monal cíclica, muda as suas características ao longo 
do ciclo menstrual. Na primeira fase do ciclo, o muco 
cervical é espesso e pegajoso, sendo muitas vezes 
imperceptível, mas, à medida que a ovulação se apro-
xima, torna-se mais elástico e viscoso (semelhante à 
clara de ovo), promovendo sensação de lubrificação 
vaginal intensa, voltando então ao aspecto espesso 
após a ovulação. Logo, nesse método, o período de 
abstinência sexual deve ser desde a percepção do 
muco cervical até o quarto dia após essa sensação 
de lubrificação vaginal máxima.
2.4. COITO INTERROMPIDO
Como o próprio nome sugere, trata-se da interrup-
ção da relação sexual antes da ejaculação. Porém, 
o método deve ser fortemente desestimulado, pois, 
além de exigir grande controle por parte do parceiro 
e interferir no ato sexual do casal, devemos lembrar 
que a ejaculação é precedida por liberação de muco, 
que pode conter espermatozoides. As taxas de falha 
podem ser superiores a 20%.
3. MÉTODOS DE BARREIRA
Os métodos de barreira constituem um grupo de 
dispositivos que interpõem barreira mecânica ou 
química ao espermatozoide durante o ato sexual, 
impedindo sua ascensão pelo canal vaginal até o 
útero.
3.1. CONDOM
Corresponde a estruturas de látex ou poliuretano que 
recobrem o pênis ou a vagina coibindo o contato do 
espermatozoide com o canal vaginal. O preservativo 
masculino deve ser colocado durante o intercurso 
sexual, com o pênis ereto, e o pênis deve ser retirado 
da vagina logo após a ejaculação, evitando assim que 
o conteúdo espermático escape do preservativo com 
a diminuição da ereção. Já o preservativo feminino 
pode ser inserido até 8 horas antes da relação sexual, 
porém é desconfortável e pouco estético.
O uso do preservativo deve ser encorajado a todos 
os casais, pois, além de bastante eficaz (quando uti-
lizado corretamente), é o único método que oferece 
proteção contra doenças sexualmente transmissíveis. 
A única contraindicação é a alergia ao látex, no caso 
do preservativo masculino. O preservativo feminino 
é confeccionado com poliuretano, substância menos 
alergênica, e não possui contraindicações.
3.2. DIAFRAGMA E ESPERMICIDA
O diafragma é um dispositivo circular e flexível, 
coberto por uma membrana de silicone ou látex, que 
deve ser inserido no canal vaginal horas antes do 
ato sexual (máximo de dois horas) e age como uma 
barreira mecânica, impedindo que o espermatozoide 
chegue até o útero. O seu uso exige avaliação médica 
prévia para escolha do tamanho que melhor se ade-
que à vagina da paciente, bem como para orientações 
sobre a forma correta de inserção, visto que, como 
todo método de barreira, a sua eficácia depende da 
introdução e localização apropriadas.
A fim de reduzir a taxa de falhas, o diafragma deve ser 
utilizado preferencialmente em conjunto com um gelespermicida, isto é, substâncias químicas capazes de 
imobilizar ou destruir os espermatozoides através da 
lesão de sua membrana celular. O mais utilizado no 
Brasil é à base de nonoxinol-9 a 2%. Nesses casos, 
o dispositivo deve ser deixado no canal vaginal por 
pelo menos 6 a 8 horas após o intercurso sexual para 
aumentar o tempo de contato dos espermatozoides 
com o espermicida.
Ginecologia-1.indb 40 19/12/2019 10:32:31
Planejamento familiar Cap. 2
41
B
lo
co
 A
Tanto o diafragma quanto o gel espermicida podem 
ser alergênicos à paciente ou ao parceiro. Nesses 
casos, está contraindicado o uso. Além disso, ambos 
podem aumentar o risco de infecções geniturinárias 
e, portanto, devem ser evitados nessas situações. 
Falando no espermicida particularmente, há aumento 
das chances de transmissão de IST, pois sua subs-
tância pode causar microfissuras na mucosa vagi-
nal. Por esse motivo, é considerado categoria 4 em 
pacientes portadores do vírus HIV. Já o diafragma deve 
ser evitado também quando há qualquer distorção 
anatômica do trato genital inferior, como prolapsos 
genitais, útero retrovertido, septos vaginais etc.
4. MÉTODOS HORMONAIS 
COMBINADOS
Os métodos hormonais combinados são resultado 
da combinação de um componente estrogênico e 
um progestogênico e podem ser administrados por 
diferentes vias: oral (a mais utilizada no Brasil e em 
quase todo o mundo), injetável, vaginal e transdér-
mico. O estrogênio sintético age, principalmente, 
inibindo o pico do FSH e, com isso, o recrutamento 
e desenvolvimento do folículo dominante, além de 
estabilizar o endométrio e potencializar a ação pro-
gestínica através do aumento dos receptores de pro-
gesterona. Enquanto o componente progestogênico 
atua inibindo o pico de LH e a ovulação, espessando 
o muco cervical, dificultando a ascensão dos esper-
matozoides e atrofiando o endométrio, tornando-o 
não receptivo a uma possível implantação. Podemos 
inferir que todos os métodos hormonais combinados 
são anovulatórios, sendo o progestogênio o principal 
hormônio responsável por tal ação.
Os progestínicos utilizados no Brasil podem ser deri-
vados da própria progesterona (17-OH-progesterona), 
como a ciproterona, que possui efeitos antiandrogê-
nicos; da testosterona (19-nortestosterona), a exem-
plo da noretisterona, levonorgestrel, desogestrel 
e gestodeno (possuem ação androgênica, porém 
menor efeito trombogênico) ou da espironolactona, 
como a drospirenona, com importante efeito antimi-
neralocorticoide. Já o estrogênio mais utilizado é o 
etinilestradiol, em dosagens nas formulações orais 
que vão de 15 a 35 mcg, sendo as de 15 ou 20 mcg 
consideradas de muito baixa dosagem e as de 30 
ou 35 mcg de baixa dosagem. Doses maiores que 35 
mcg ao dia não são seguras e estão em desuso pelo 
alto risco de eventos tromboembólicos.
Independentemente da via de administração, o 
método deve ser iniciado sempre nos primeiros 
cinco dias do ciclo menstrual (preferencialmente no 
1º dia) e repetido periodicamente. No caso da via oral, 
o uso é diário, a cada 24 horas, e há formulações de 
21 dias, com pausa de 7 dias; 24 dias, com 4 dias de 
intervalo, ou 28 dias contínuos, sem pausa. A admi-
nistração injetável deve ser realizada por profissional 
de saúde e repetida a cada 30 dias, de preferência 
nas nádegas. Tanto o anel vaginal quanto o adesivo 
transdérmico são utilizados por três semanas con-
secutivas, com pausa de uma semana, sendo que o 
adesivo deve ser trocado a cada 7 dias e colocado 
sobre áreas limpas e secas, como nos glúteos, face 
externa dos braços, abdome ou tronco. Já o anel 
vaginal é inserido na vagina pela própria mulher e 
deixado no local por 21 dias, sem necessidade de 
troca durante esse período ou de avaliação médica, 
visto que não se trata de método de barreira.
Mulheres que usam métodos hormonais combinados, 
além da contracepção, em geral experimentam outros 
benefícios como melhora da tensão pré-menstrual 
e da dismenorreia, além de redução do fluxo mens-
trual e do risco de câncer de ovário e endométrio. 
Em contrapartida, efeitos colaterais como náuseas e 
vômitos, mastalgia, ganho de peso, cefaleia, fadiga, 
irritabilidade, acne, sangramento uterino irregu-
lar, aumento dos níveis tensionais ou elevação do 
risco de eventos tromboembólicos podem ocorrer, 
a depender sobretudo do tipo de progestínico utili-
zado. As contraindicações já foram citadas no início 
do capítulo. Fique atento, pois são frequentemente 
questões de prova.
FLASHCARDS
Tipos de métodos contraceptivos hormonais com-
binados?
Anticoncepcional oral, injetável mensal, adesivo 
transdérmico e anel vaginal.
 DICA O progestínico com menor potencial trom-
bogênico é o levonorgestrel.
Ginecologia-1.indb 41 19/12/2019 10:32:31
Planejamento familiar Capítulo 2 
42
5. PROGESTÍNICO ISOLADO
Os métodos hormonais à base de progestínico isolado 
são uma importante alternativa às pacientes que 
apresentam contraindicação ao uso do estrógeno. Os 
tipos de progestogênicos e seus mecanismos de ação 
são semelhantes ao já discutido na sessão anterior. 
As formas de apresentação disponíveis no Brasil são 
a via oral, de uso diário e contínuo, sem intervalo, 
o injetável trimestral, o implante subdérmico e o 
sistema intrauterino medicado com levonorgestrel 
(o último será discutido na seção de dispositivos 
intrauterinos).
Em relação à via oral, apenas o contraceptivo medi-
cado com 75 mcg de desogestrel é considerado ano-
vulatório. Os demais possuem dosagens hormonais 
baixíssimas (minipílulas), com taxa de anovulação 
em apenas 40% dos ciclos. Devem ser resguardadas 
para situações em que a fertilidade da mulher está 
naturalmente reduzida, como durante a lactação e a 
perimenopausa. O injetável trimestral contém acetato 
de medroxiprogesterona, progestínico derivado da 
17-OH-progesterona, e sua via de administração é a 
intramuscular profunda. Ambos devem ser iniciados 
no 1º dia do ciclo menstrual.
No Brasil, o implante subdérmico disponível (Impla-
non) é uma haste de acetato de etileno medicada 
com 68 mg de etonogestrel (metabólito ativo do 
desogestrel), que deve ser inserida por profissional 
habilitado no membro superior não dominante da 
paciente em qualquer momento do ciclo menstrual, 
desde que haja a certeza da ausência de gravidez (em 
geral, recomenda-se associar um método de barreira 
nos próximos sete dias após a inserção). A liberação 
hormonal é lenta e dura aproximadamente três anos, 
quando o dispositivo deve ser retirado ou trocado. 
Seu mecanismo de ação é anovulatório. Mulheres 
com sobrepeso ou obesas podem apresentar maior 
risco de falha do método.
Todas as usuárias de métodos progestogênicos iso-
lados devem ser orientadas quanto aos principais 
efeitos adversos: sangramento uterino irregular, 
ganho de peso e alterações do humor, além do retorno 
à fertilidade, que pode levar até um ano após a inter-
rupção do método. O acetato de medroxiprogesterona 
de depósito particularmente tem sido associado à 
redução da massa óssea, devendo-se evitar seu uso 
prolongado sobretudo em adolescentes e mulhe-
res na perimenopausa. As únicas contraindicações 
absolutas (categoria 4) ao uso desses métodos são 
gravidez e câncer de mama atual, mas, em algumas 
situações, como história atual de TVP ou TEP, LES 
com anticorpos antifosfolípides positivos, tumor 
hepático maligno e cirrose descompensada, devem 
ser evitados (categoria 3).
FLASHCARDS
Tipos de métodos contraceptivos hormonais com 
progestínicos isolados?
Pílula oral, injetável trimestral, implante subdérmico.
FLASHCARDS
Únicas contraindicações absolutas (categoria 4) aos 
progestínicos isolados?
Gravidez e câncer de mama atual.
6. DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS
Os dispositivos intrauterinos constituem, junto com 
o implante subdérmico, o grupo de métodos contra-
ceptivos reversíveis de longa duração (LARC) e são os 
métodos não definitivos mais utilizados no mundo. 
No Brasil, há classicamente dois dispositivos dispo-
níveis: DIU de Cobre T380A e DIUde levonorgestrel 
20 mcg (Mirena). Ambos não são anovulatórios e 
têm ação local, promovendo reação inflamatória na 
cavidade uterina por simularem um corpo estranho, 
tornando o ambiente inóspito para espermatozoides 
e óvulos, além de interferirem no muco cervical e 
na motilidade tubária. O levonorgestrel tem ainda 
efeito antiproliferativo sobre o endométrio, pro-
vocando atrofia endometrial e impedindo possível 
implantação.
O melhor período para inserção dos dispositivos 
intrauterinos é durante a menstruação, pois o ori-
fício interno do colo encontra-se entreaberto, faci-
litando a sua introdução, porém, em teoria, podem 
ser colocados em qualquer fase do ciclo menstrual 
desde que excluída gestação. No pós-parto, pode 
ser inserido nas primeiras 48 horas ou após quatro 
semanas, devido ao maior risco de expulsão nesse 
intervalo. Após um abortamento, pode ser inserido 
Ginecologia-1.indb 42 19/12/2019 10:32:31
Planejamento familiar Cap. 2
43
B
lo
co
 A
imediatamente desde que não haja sinais de infec-
ção. A principal complicação associada à inserção 
é a perfuração uterina, que felizmente é um evento 
raro. Seus efeitos são imediatos após a confirmação 
de que o dispositivo se encontra normoimplantado 
na cavidade uterina, tendo o DIU de cobre duração 
de 10 anos e o Mirena de 5 anos.
Os principais efeitos adversos relacionados ao DIU de 
cobre são aumento da dismenorreia e do fluxo mens-
trual, ao contrário das usuárias do DIU de levonor-
gestrel, que em geral costumam experimentar alívio 
das cólicas e redução do sangramento menstrual (a 
maioria entrará em amenorreia após o primeiro ano 
de uso), apesar de muitas apresentarem sangramento 
intermenstrual de spotting, principal efeito colateral 
associado ao método. Outros inconvenientes dos 
dois tipos de dispositivo intrauterino são o aumento 
relativo das taxas de gravidez ectópica (caso ocorra 
uma falha, há maior chance de haver implantação fora 
da cavidade uterina) e o risco de doença inflamatória 
pélvica, que é motivo de inúmeras discordâncias na 
literatura, mas atualmente sabe-se que o aumento 
do risco se dá somente poucos meses após a inser-
ção possivelmente por uma infecção genital vigente 
durante o procedimento que ascendeu pelo canal 
cervical ou por técnicas de assepsia inadequadas.
Recentemente, muito tem se falado sobre DIU de 
prata e mini DIU. Ambos são nada mais do que novas 
versões do DIU de cobre. O primeiro traz a associação 
do cobre com a prata na tentativa de estabilizar os 
efeitos do cobre, diminuindo a dismenorreia e o san-
gramento. Porém, por se tratar de um método novo, 
ainda não há estudos consistentes que comprovem 
esse benefício. E o segundo é um dispositivo também 
de cobre em tamanho reduzido, como alternativa para 
mulheres que apresentam útero com maior diâmetro 
menor que 6 cm. Ambos têm duração de cinco anos.
As principais contraindicações ao uso dos disposi-
tivos intrauterinos são:
Contraindicações absolutas (categoria 4):
 X Gravidez;
 X Doença inflamatória pélvica (DIP) ou doença se-
xualmente transmissível (DST) atual, recorrente 
ou recente (nos últimos três meses);
 X Sepse puerperal;
 X Imediatamente pós-aborto séptico;
 X Cavidade uterina severamente deturpada;
 X Hemorragia vaginal inexplicada;
 X Câncer cervical ou endometrial;
 X Doença trofoblástica maligna;
 X Alergia ao cobre (para DIUs de cobre);
 X Câncer de mama atual (para DIU de LNG).
Contraindicações relativas (categoria 3):
 X Fator de risco para DSTs ou HIV;
 X Imunodeficiência;
 X De 48 horas a quatro semanas pós-parto;
 X Câncer de ovário;
 X Doença trofoblástica benigna;
 X Tumor hepático maligno ou adenoma hepatoce-
lular (para DIU de LNG);
 X TVP/TEP atual (para DIU de LNG);
 X Lúpus eritematoso sistêmico com anticorpo an-
tifosfolípide positivo ou desconhecido (para DIU 
de LNG).
FLASHCARDS
Quais são os métodos reversíveis de longa duração, 
também chamado de LARC?
DIU de cobre, DIU de levonorgestrel e Implante sub-
dérmico.
FLASHCARDS
Principais efeitos colaterais do DIU de cobre?
Dismenorreia e aumento do fluxo menstrual.
FLASHCARDS
Principal efeito colateral do DIU de levonorgestrel?
Sangramento intermenstrual de spotting.
 DICA A fertilidade é, em geral, rapidamente res-
taurada após a retirada do DIU.
 DICA Em casos de gestação tópica com o uso do 
DIU, o mesmo deve ser retirado sempre que os fios 
estiverem visíveis. Caso contrário, a gestação deve 
ser cuidadosamente acompanhada e a paciente 
orientada sobre o risco aumentado de abortamento 
espontâneo.
Ginecologia-1.indb 43 19/12/2019 10:32:31
Planejamento familiar Capítulo 2 
44
 DICA Não há consenso na literatura sobre a reti-
rada ou não do DIU em pacientes que evoluam com 
doença inflamatória pélvica durante o seu uso.
7. CONTRACEPÇÃO DE 
EMERGÊNCIA
A contracepção de emergência não deve em hipó-
tese alguma ser utilizada de rotina, suas principais 
indicações são: abuso sexual, ruptura do condom 
ou deslocamento do DIU. Atualmente, o método 
mais recomendado para este fim é o uso via oral de 
levonorgestrel 1,5 mg dose única ou 0,75 mg de 12 
em 12 horas, podendo ser utilizado até cinco dias 
após o ato sexual, mas idealmente nas primeiras 
72 horas.
Quando administrado na primeira fase do ciclo 
menstrual, seu mecanismo de ação é através da 
inibição do pico de LH e, portanto, da ovulação. Já 
na segunda fase do ciclo, atua espessando o muco 
cervical, alterando a motilidade tubária e atrofiando 
o endométrio. Quanto mais próximo do intercurso 
sexual for usado, maior a eficácia.
Por se tratar de método ocasional, não há contrain-
dicações absolutas ao seu uso, além da presença de 
gravidez. No entanto, podem ocorrer efeitos adversos 
como náuseas, vômitos, fadiga, tontura, cefaleia, 
mastalgia e irregularidade menstrual. As pacientes 
devem ser orientadas de que pode haver atraso da 
menstruação de, no máximo, uma semana da data 
esperada. Caso o atraso ultrapasse sete dias um 
teste de gravidez deve ser realizado.
FLASHCARDS
Quando utilizar a contracepção de emergência?
Abuso sexual, ruptura do condom ou deslocamen-
to do DIU.
FLASHCARDS
Método utilizado para contracepção de emergência?
Levonorgestrel 1,5 mg dose única ou 0,75 mg de 12 
em 12 horas.
FLASHCARDS
Período máximo para o uso da contracepção de 
emergência?
Cinco dias.
8. CONTRACEPÇÃO CIRÚRGICA
Único método contraceptivo irreversível, que inclui 
tanto a laqueadura tubária para as mulheres quanto 
a vasectomia (ressecção do ducto deferente) no caso 
dos homens. Por se tratar de método definitivo, a 
legislação vigente (Lei 9263, que regulamenta o pla-
nejamento familiar no Brasil) é extensa e rigorosa. 
Destacamos abaixo os pontos mais importantes que 
você precisa saber para as provas:
Quando fazer?
 X Homens e mulheres com capacidade civil plena, 
maiores de 25 anos ou com pelo menos 2 filhos 
vivos, com prazo mínimo de 60 dias entre a ma-
nifestação da vontade (expressa em documento 
escrito e firmado) e o ato cirúrgico.
 X Risco de vida ou à saúde da mulher ou do futuro 
concepto (testemunhado em relatório escrito e 
assinado por dois médicos).
Quando não fazer?
 X Vedada em períodos de parto, aborto ou até o 42º 
dia de pós-parto ou aborto, exceto nos casos de 
comprovada necessidade por cesarianas sucessi-
vas anteriores, ou quando a mulher for portadora 
de doença de base e a exposição a segundo ato 
anestésico ou cirúrgico representar maior risco 
para sua saúde (necessário relatório escrito e 
assinado por dois médicos).
 X Vedada através de histerectomia ou ooforectomia.
FLASHCARDS
Quais critérios para indicação de contracepção ci-
rúrgica?
Maiores de 25 anos ou pelo menos dois filhos vivos.
Ginecologia-1.indb 44 19/12/2019 10:32:31
Planejamento familiar Cap. 2
45
B
lo
co
 A
FLASHCARDS
Qual o período mínimo entre a manifestação da von-
tade e a cirurgia?
60 dias.
FLASHCARDS
Em quais situações pode-se realizar laqueadura tu-
bária durante o parto ou pós-parto?
Cesarianas sucessivas anteriores e riscode vida ou 
à saúde da mulher ou do futuro concepto.
REFERÊNCIAS
1. Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini AS. Métodos 
anticoncepcionais reversíveis de longa duração. São Paulo: 
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obste-
trícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO – Ginecologia, 
no. 71/ Comissão Nacional Especializada em Anticoncepção).
2. Guazzelli CA, Sakamoto LC. Anticoncepcional hormonal apenas 
de progestagênio e anticoncepção de emergência. São Paulo: 
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obste-
trícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO – Ginecologia, 
no. 70/Comissão Nacional Especializada em Anticoncepção).
3. Brito MB, Monteiro IM, Di Bella ZI. Anticoncepção hormonal 
combinada. São Paulo: Federação Brasileira das Associações 
de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo 
FEBRASGO – Ginecologia, no. 69/Comissão Nacional Espe-
cializada em Anticoncepção).
4. World Health Organization (WHO). Medical eligibility criteria 
for contraceptive use [Internet]. 5rd ed. Geneva: WHO; 2015.
5. Williams H. Ginecologia de Williams. Porto Alegre, 2014.
Ginecologia-1.indb 45 19/12/2019 10:32:31
Planejamento familiar Capítulo 2 
46
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – 2018) Considerando a 
legislação brasileira sobre o planejamento familiar, 
assinale a alternativa em que é permitido a esteri-
lização voluntária (laqueadura tubária).
⮦⮦ Durante uma cesariana por apresentação anô-
mala de uma mulher com 37 anos e com quatro 
filhos de parto vaginal.
⮦⮧ Logo após uma curetagem por abortamento de 
uma mulher com 40 anos e com dois filhos vivos.
⮦⮨ Mulher de 24 anos, com história de três gestações 
que resultaram em óbito fetal.
⮦⮩ Durante a terceira cesariana de uma mulher com 
26 anos, tendo a manifestação de vontade assi-
nada e registrada no dia anterior.
⮦⮪ Nuligesta de 28 anos, sem sociedade conjugal ou 
alteração psiquiátrica.
Alternativa A: INCORRETA. Durante uma cesárea só pode 
ser feita a laqueadura se uma nova gestação gerar 
risco de vida a mãe ou ao concepto ou também no 
caso de pelo menos duas cesáreas anteriores. A pa-
ciente em questão possui 4 partos vaginais, se fos-
sem cesáreas ela poderia realizar o procedimento 
durante o parto.
Alternativa B: INCORRETA. Deve-se esperar 60 dias após 
o desejo da paciente e o ato cirúrgico e encaminha-
-lá ao serviço de planejamento orientando outros 
métodos contraceptivos e visando sempre desenco-
rajar a paciente a realizar o método definitivo, além 
disso é vedada a esterilização cirúrgica em mulher 
durante períodos de parto, aborto ou até o 42º dia 
do pós-parto ou aborto, exceto em casos que indi-
quem risco de vida para a mãe ou futuro concepto, 
sempre assinado por dois médios.
Alternativa C: INCORRETA. Essa paciente não preenche 
nenhum dos critérios: 25 anos ou 2 filhos vivos. Nesse 
caso, deve-se orientar a paciente a pesquisar causas 
de abortamento precoce e acompanhar com o obs-
tetra antes de engravidar para que ela consiga ter 
uma gestação viável.
Alternativa D: INCORRETA. São necessários 60 dias da 
manifestação do desejo da paciente até o ato cirúr-
gico. Sendo que nesse período ela deverá ter acesso 
ao serviço de regulação da fecundidade, incluindo 
aconselhamento pela equipe multidisciplinar visan-
do a desencorajar a esterilização precoce.
Alternativa E: CORRETA. Mesmo a paciente sendo nuli-
gesta, ela se encaixa no critério da idade (maior ou 
igual a 25 anos), além disso ela possui capacidade 
civil plena. Se ela estivesse em sociedade conjugal, 
o cônjuge também deve assinar o termo de consen-
timento livre e esclarecido.
✔✔ resposta: ⮪
Questão 2
(SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE CURITIBA – 2018) Anticon-
cepção corresponde ao uso de métodos e técnicas 
com a finalidade de impedir que o relacionamento 
sexual resulte em gravidez. É recurso de Planejamen-
to Familiar, para a constituição de prole desejada e 
programada de forma consciente. A Conferência In-
ternacional de População e Desenvolvimento (CIPD) 
realizada no Cairo, em 1994, definiu que a saúde 
reprodutiva é: “um estado de completo bem-estar 
físico, mental e social, e não apenas ausência de 
doença ou enfermidade, em todas as matérias rela-
cionadas com o sistema reprodutivo, suas funções 
e processos. A saúde reprodutiva implica, portanto, 
que as pessoas estejam aptas a ter uma vida sexual 
satisfatória e segura, que tenham a capacidade de 
reproduzir-se e a liberdade de decidir fazê-lo se, 
quando e quantas vezes, desejarem. Implícito nesta 
última condição está o direito de homens e mulhe-
res de ser informados e de ter acesso a métodos de 
Ginecologia-1.indb 46 19/12/2019 10:32:31
Planejamento familiar Cap. 2
47
B
lo
co
 A
planejamento familiar de sua escolha […] que não 
sejam contra a lei […]” (ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES 
UNIDAS, 1994). Em consulta no ambulatório de Saúde 
Reprodutiva, chega uma mulher com 45 anos; fuman-
te de 10 cigarros ao dia; portadora assintomática 
do vírus HIV (com supressão viral há muitos anos); 
com história de Trombose Venosa Profunda (TVP) 
há 10 anos; hipertensa controlada com medicação 
e relata diagnóstico de cefaleia tensional não – mi-
grânea. Ela deseja anticoncepção temporária (pois 
deseja ter mais um filho daqui 3-4 anos). O método 
contraindicado para ela é:
⮦⮦ Dispositivo Intra Uterino – DIU de cobre: pois 
paciente HIV, mesmo com bom controle. Não há 
indicação de inserção de DIU por risco aumenta-
do de cânceres cervicais e doenças sexualmente 
transmissíveis.
⮦⮧ Medroxiprogesterona injetável: pois paciente fu-
mante com idade acima de 35 anos. Nessa faixa 
etária a interação com o cigarro aumenta muitos 
os efeitos adversos da progesterona.
⮦⮨ Pílulas Combinadas: pois paciente com história de 
TVP. Estrógenos orais presentes nas pílulas com-
binadas aumentam muito o risco de TVP quando 
comparado com outros contraceptivos.
⮦⮩ Implantes Progestágenos: pois é hipertensa. De-
vido a passagem hepática aumentada da proges-
terona nesse método o risco de complicações car-
diovasculares aumenta muito com esse método.
dificuldade:  
✔Y Dica do autor: Questão longa, mas que deseja saber 
o método anticonceptivo contraindicado para uma 
mulher de 45 anos; fumante de 10 cigarros ao dia; 
portadora assintomática do vírus HIV com supressão 
viral; história de Trombose Venosa Profunda (TVP) 
há 10 anos; hipertensa controlada com medicação e 
cefaleia tensional não – migrânea. Lembrando que, 
de acordo com os critérios de elegibilidade da OMS, 
categoria 3 é contraindicação relativa (riscos superam 
benefícios) e categoria 4 é contraindicação absoluta.
Alternativa A: INCORRETA.
Alternativas B e D: INCORRETAS. Os métodos que utilizam 
progesterona não são contraindicados para tabagis-
tas, e a HAS grave constitui categoria 3.
Alternativa C: CORRETA. TVP atual ou prévia é conside-
rada categoria 4 para os contraceptivos hormonais 
sistêmicos combinados (que possuem estrógeno), 
assim como tabagismo com consumo ≥ 15 cigarros 
por dia após os 35 anos (se < 15 é categoria 3) e HAS 
grave.
✔✔ resposta: ⮨
Questão 3
(HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS – 2018) Em relação aos con-
traceptivos orais combinados, pode-se afirmar que 
eles aumentam:
⮦⮦ O risco de câncer de endométrio.
⮦⮧ O risco de câncer de ovário.
⮦⮨ Os níveis basais dos hormônios foliculoestimu-
lante (FSH) e luteinizante (LH).
⮦⮩ O risco de trombose venosa profunda (TVP).
⮦⮪ O risco de gravidez ectópica.
dificuldade: 
✔Y Dica do autor: Os contraceptivos orais combinados 
são compostos por uma associação de estrogênio e 
progestágeno, atuando como método hormonal de 
contracepção. O seu principal mecanismo de ação 
consiste no bloqueio do eixo hipotálamo-hipofisá-
rio, com consequente redução da liberação de FSH 
e LH (gonadotrofinas), promovendo a anovulação.
Resolução: O componente estrogênico está mais re-
lacionado ao risco aumentado de TVP durante o uso 
do anticoncepcional e em até três meses após a sua 
interrupção. Alguns efeitos benéficospodem estar 
relacionados ao seu uso, como diminuição do risco 
de câncer de ovário e de endométrio. Ademais, não 
estão associados ao aumento do risco de gravidez 
ectópica.
✔✔ resposta: ⮩
Questão 4
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – 2018) Em re-
lação à contracepção no puerpério, analise as as-
sertivas abaixo:
I. Durante a lactação, os contraceptivos mais indi-
cados são o dispositivo intrauterino (DIU) de 
cobre e os métodos hormonais com progestágeno 
isolado;
Ginecologia-1.indb 47 19/12/2019 10:32:31
Planejamento familiar Capítulo 2 
48
II. Os contraceptivos com progestágeno isolado 
em mulheres que estão amamentando devem 
ser iniciados, preferencialmente, depois de seis 
semanas após o parto;
III. Na lactação, os anticoncepcionais hormonais 
combinados são categoria 4 de acordo com os 
critérios de elegibilidade da Organização Mundial 
da Saúde (OMS), quando utilizados nas primeiras 
seis semanas pós-parto.
Qual alternativa apresenta a(s) assertiva(s) correta(s)?
⮦⮦ Apenas I.
⮦⮧ Apenas II.
⮦⮨ I e II.
⮦⮩ II e III.
⮦⮪ I, II e III.
dificuldade:  
✔Y Dica do autor: Questão sobre contracepção no puer-
pério… vamos julgar as assertivas!
Assertiva I: CORRETA. O DIU de cobre e os métodos com 
progestágeno isolado são considerados categoria 1.
Assertiva II: CORRETA. Antes de seis semanas do parto, 
a minipílula e o implante são considerados catego-
ria 2. Apenas a partir de seis semanas, passam a ser 
considerados categoria 1 e a recomendação ideal.
Assertiva III: CORRETA. Os contraceptivos orais com-
binados são contraindicados, considerados cate-
goria 4 até seis semanas de pós-parto. Entre seis 
semanas e seis meses, são considerados categoria 
3. Assim, podemos concluir que todas as assertivas 
estão corretas.
✔✔ resposta: ⮪
Questão 5
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – 2017) Em qual das situa-
ções abaixo é contraindicado o uso de contraceptivo 
oral combinado (categoria 4 de elegibilidade da OMS)?
⮦⮦ Trinta anos de idade com história de trombofle-
bite superficial.
⮦⮧ Vinte e cinco anos de idade e tabagista que con-
some 20 cigarros por dia.
⮦⮨ Trinta e cinco anos de idade com índice de massa 
corporal (IMC) de 32 kg/m².
⮦⮩ Vinte e oito anos de idade com diabetes mellitus 
insulinodependente e sem vasculopatia.
⮦⮪ Dezoito anos de idade e enxaqueca com aura.
dificuldade:  
Resolução: Os anticoncepcionais orais combinados 
são pílulas hormonais, sendo consideradas método 
reversível mais utilizado no mundo. Dessa forma, é 
importante conhecer suas indicações e contraindi-
cações relativas e absolutas. Segundo os critérios 
de elegibilidade da Organização Mundial da Saú-
de (OMS), as seguintes situações são consideradas 
categoria 4 (método não deve ser utilizado, pois 
apresenta riscos inaceitáveis): trombofilias, ama-
mentação com menos de seis semanas do parto, 
tabagista com mais de 35 anos de idade (consumo 
> 15 cigarros por dia), hipertensão com doença vas-
cular, história prévia ou atual de trombose venosa 
profunda (TVP)/tromboembolismo pulmonar (TEP), 
acidente vascular encefálico (AVE) atual ou prévio, 
enxaqueca com aura, câncer de mama atual, dentre 
outras. Todas as outras situações citadas nas alter-
nativas são categoria 2 (o método pode ser utilizado 
com restrições).
✔✔ resposta: ⮪
Questão 6
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – 2018) Mulher de 32 
anos de idade, nuligesta, faz consultas anuais com 
ginecologista da Unidade Básica de Saúde (UBS). 
Apresenta diagnóstico de endometriose e mioma 
uterino subseroso. Encontra-se em novo relaciona-
mento e não deseja engravidar no momento, porém 
preocupa-se em usar método contraceptivo seguro 
que não piore o seu quadro clínico. De acordo com 
o relato, qual das alternativas a seguir é a indicada, 
segundo os critérios de elegibilidade para contra-
ceptivos da Organização Mundial da Saúde (OMS)?
⮦⮦ Todos os métodos contraceptivos hormonais com-
binados e os com progestágenos isolados podem 
ser indicados para a paciente independentemen-
te da via de administração, sendo considerados 
categoria 1.
⮦⮧ Deve-se optar por métodos com progestágeno 
isolado, com exceção do sistema intrauterino 
Ginecologia-1.indb 48 19/12/2019 10:32:31
Planejamento familiar Cap. 2
49
B
lo
co
 A
liberador de levonorgestrel, que é considerado 
categoria 3.
⮦⮨ Indica-se preferencialmente os métodos contra-
ceptivos combinados de baixa dose injetáveis que 
são considerados categoria 2.
⮦⮩ O dispositivo intrauterino (DIU) de prata é o mé-
todo ideal, pois não contém hormônio e não agra-
vará o quadro clínico de endometriose e mioma, 
sendo considerado categoria 1 para endometriose 
e 2 para mioma.
⮦⮪ A medroxiprogesterona trimestral é contrain-
dicada para essa paciente, sendo considerada 
categoria 4.
dificuldade:  
✔Y Dica do autor: Uma paciente com diagnóstico de 
endometriose e mioma subseroso deseja um méto-
do contraceptivo que não piore seu quadro clínico. 
De acordo com os critérios médicos de elegibilida-
de para uso de contraceptivos da OMS, os métodos 
contendo estrogênio mais progesterona ou apenas 
progesterona são classificados como categoria 1 (uso 
sem restrição) nestas duas condições, independen-
temente da via de administração.
✔✔ resposta: ⮦
Questão 7
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFU – 2018) Paciente quartigesta 
de 24 anos de idade, com três filhos vivos, duas ce-
sarianas anteriores, chega em pronto-atendimento 
para realizar nova cesariana com 40 semanas de 
gestação. Paciente e marido manifestam o desejo 
de laqueadura tubária no momento da admissão 
hospitalar. Qual é a conduta mais adequada?
⮦⮦ Encaminhar para laqueadura 60 dias após o par-
to, com consentimento livre e esclarecido assi-
nado pelo casal.
⮦⮧ Realizar a laqueadura durante a cesariana, após 
consentimento livre e esclarecido assinado pelo 
casal, devido a sucessivas cesarianas anteriores.
⮦⮨ Realizar a laqueadura durante a cesariana, após 
consentimento do casal e relatório assinado por 
dois médicos com atestado de risco de morte em 
gestações futuras.
⮦⮩ Oferecer aconselhamento contraceptivo multi-
disciplinar e contraindicar esterilização precoce, 
já que a idade da paciente é inferior a 25 anos.
dificuldade:  
Alternativa A: CORRETA. Devem-se esperar 60 dias após 
o desejo da paciente até o ato cirúrgico e enca-
minhá-la ao serviço de planejamento orientando 
outros métodos contraceptivos e visando sempre 
desencorajar a paciente a realizar o método defini-
tivo; além disso, é vedada a esterilização cirúrgica 
em mulher durante períodos de parto, aborto ou até 
o 42º dia do pós-parto ou aborto, exceto em casos 
que indiquem risco de morte para a mãe ou o futuro 
concepto, com documento comprobatório sempre 
assinado por dois médicos.
Alternativa B: INCORRETA. Falta a informação sobre o 
tempo que deve ser cumprido: 60 dias a partir da 
manifestação do desejo de contracepção definitiva 
até o ato cirúrgico.
Alternativa C: INCORRETA. Essa paciente não possui 
doença grave relatada no enunciado da questão, 
não havendo risco de morte para ela nem para o 
concepto em futura gestação. Apesar de sucessivas 
cesarianas serem fator de risco para complicações, 
a paciente e seu cônjuge só manifestaram o desejo 
de contracepção definitiva no dia do parto, o que 
impossibilita a realização da laqueadura.
Alternativa D: INCORRETA. A paciente não possui con-
traindicação para esterilização precoce por causa 
da idade, pois ela já possui 3 filhos vivos. É correto 
que devemos oferecer aconselhamento contraceptivo 
multidisciplinar, porém a contraindicação cirúrgica 
da paciente é naquele momento: ela não possui 60 
dias da manifestação do desejo ao ato cirúrgico.
✔✔ resposta: ⮦
Questão 8
(UDI HOSPITAL – 2018) A contracepção de longa duração 
reversível (LARC: long-acting reversible contracep-
tion), que envolve implantes subdérmicos, dispositi-
vo intrauterino (DIU) de cobre e sistema intrauterino 
(SIU)-levonorgestrel, é ultimamente recomendada 
pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para mu-
lheres mais jovens,devido à maior falha dos méto-
dos tradicionais, como os anticoncepcionais orais, 
Ginecologia-1.indb 49 19/12/2019 10:32:31
Planejamento familiar Capítulo 2 
50
levando, assim, à gravidez indesejada. Sobre as LARC, 
qual alternativa CORRETA?
⮦⮦ O implante subdérmico com etonogestrel não 
deve ser indicado a pacientes com história de 
cisto mamário.
⮦⮧ O SIU-levonorgestrel é permitido para ser utili-
zado em pacientes com história familiar de cân-
cer de mama.
⮦⮨ O DIU de cobre como o SIU-levonorgestrel pode 
ser utilizado em mulheres nulíparas que desejam 
utilizar métodos contraceptivos.
⮦⮩ O uso do DIU de cobre é permitido apenas para 
mulheres com mais de 25 anos de idade; logo, o 
uso deste método é limitado.
⮦⮪ O DIU de cobre pode ser inserido no intraparto, 
entretanto apresenta risco maior de expulsão; o 
ideal é ser inserido no 4ª dia do puerpério.
dificuldade:  
✔Y Dica do autor: A questão apresenta duas respos-
tas corretas.
Alternativa A: INCORRETA. Cisto mamário não é uma con-
traindicação ao implante subdérmico com etonoges-
trel. A presença de câncer de mama atual consiste 
em uma contraindicação absoluta (categoria 4) ao 
seu uso, e história de câncer de mama é contrain-
dicação relativa (categoria 3).
Alternativa B: CORRETA. O SIU-levonorgestrel é permi-
tido para ser utilizado em pacientes com história 
familiar de câncer de mama.
Alternativa C: CORRETA. O DIU de cobre e o SIU-levonor-
gestrel podem ser utilizados em mulheres nulíparas, 
desde que ocorra o acompanhamento clínico em 
virtude da possibilidade de maior risco de expulsão.
Alternativa D: INCORRETA. Não existe limite de idade 
para o uso do DIU de cobre.
Alternativa E: INCORRETA. O DIU de cobre pode ser in-
serido a qualquer momento nas primeiras 48 ho-
ras pós-parto (preferencialmente nos primeiros 10 
minutos após a dequitação da placenta) ou após 4 
semanas. O risco de expulsão é maior entre 48 ho-
ras e 4 semanas.
✔✔ resposta: ⮧⮦e ⮨
Questão 9
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – 2017) 
Considere os mecanismos de ação dos anticoncep-
cionais orais combinados para marcar (V) para ver-
dadeiro ou (F) para falso nas seguintes situações:
( ) Bloqueio da ovulação.
( ) Proliferação endometrial.
( ) Aumento da filância do muco cervical.
( ) Modificação da contratilidade tubária.
A sequência CORRETA é:
⮦⮦ F, V, F, V.
⮦⮧ V, F, V, F.
⮦⮨ F, F, V, V.
⮦⮩ V, V, F, V.
⮦⮪ V, F, F, V.
dificuldade: 
✔Y Dica do autor: Os anticoncepcionais hormonais com-
binados apresentam como principal mecanismo de 
ação a anovulação através do bloqueio do eixo hi-
potálamo-hipófise-gonadal por meio de alças de 
feedback. A inibição do eixo promove uma redução 
na liberação dos fatores gonadotróficos (hormônios 
foliculoestimulante e luteinizante [FSH e LH]). Dessa 
forma, a ausência do pico de LH impede a ovulação. 
Há ainda outros mecanismos envolvidos na sua ação 
contraceptiva como, por exemplo, a alteração do 
muco cervical, tornando-o mais viscoso, o que di-
ficulta a passagem dos espermatozoides. Provoca 
também atrofia endometrial, dificultando a implan-
tação do embrião (nidação). Além do mais, altera a 
contratilidade tubária, dificultando o deslocamento 
do gameta feminino pelos segmentos da tuba uteri-
na. Portanto, a alternativa correta é a letra E.
✔✔ resposta: ⮪
Questão 10
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – 2017) Mulher, 
18 anos de idade, assintomática, comparece à Uni-
dade Básica de Saúde (UBS) para aconselhamento 
contraceptivo. Iniciou atividade sexual aos 14 anos 
de idade e já teve 5 parceiros. Nunca engravidou e 
relata última menstruação há 20 dias. Refere que já 
Ginecologia-1.indb 50 19/12/2019 10:32:31
Planejamento familiar Cap. 2
51
B
lo
co
 A
tentou diversas vezes usar a pílula anticoncepcional, 
mas “não se dá bem com ela”, tem muitas náuseas 
quando a usa e sempre esquece de consumir um ou 
dois comprimidos por mês. Manifesta o desejo de 
utilizar o dispositivo intrauterino (DIU) de cobre. Seu 
exame físico não apresentou alterações. Deve-se 
orientar a paciente a:
⮦⮦ Uso de acetato de medroxiprogesterona de de-
pósito trimestral e de preservativo para prevenir 
doenças sexualmente transmissíveis.
⮦⮧ Uso do DIU, solicitar ultrassonografia transvagi-
nal para avaliar anatomia uterina e emprego de 
preservativo até a nova avaliação.
⮦⮨ Uso de preservativo, riscos de doenças sexual-
mente transmissíveis e reavaliá-la após dois 
meses.
⮦⮩ Retornar menstruada à consulta para inserção 
do DIU e manter uso de preservativo em todas 
as relações para prevenir doenças sexualmente 
transmissíveis.
dificuldade:  
✔Y Dica do autor: No enunciado informa-se que ela 
não se adaptou ao uso do anticoncepcional oral de-
vido às náuseas. Além disso, a paciente manifesta 
o desejo de utilizar o DIU. Lembremos que a esco-
lha do método contraceptivo deve ser uma decisão 
conjunta entre médico e paciente, de modo que o 
DIU é uma opção excelente para essa paciente, já 
que não precisará lembrar de utilizar o método dia-
riamente. Apesar de alguns problemas estruturais 
uterinos (p. ex., miomas submucosos volumosos) 
sejam contraindicações, a ultrassonografia vagi-
nal NÃO É ROTINA antes de colocar o DIU. O uso da 
medroxiprogesterona não é a melhor opção, pelo 
simples fato de a paciente querer usar o DIU, e não 
existem contraindicações para ela, ao que parece. 
Além disso, o uso de preservativos deve ser sempre 
recomendado para evitar DST, mas não como méto-
do isolado para contracepção.
✔✔ resposta: ⮩
Ginecologia-1.indb 51 19/12/2019 10:32:31
Fixe seus conhecimentos!
52
FIXE SEU CONHECIMENTO COM RESUMOS
Use esse espaço para fazer resumos e fixar seu conhecimento!
 ___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Ginecologia-1.indb 52 19/12/2019 10:32:31
31
B
lo
co
 A
Capítulo 
1PRÉ-OPERATÓRIO
DO QUE VOCÊ PRECISA SABER?
 u É importante conhecer as escalas utilizadas no pré-operatório, principalmente o ASA.
 u Pacientes coronarianos que não toleram METS ≥ 4 são considerados alto risco cardiovascular; desse 
modo, necessitam de investigação complementar.
 u O mais importante dos “riscos” é o risco cardiovascular:
• METS ≥ 4 + fatores de risco → exame de estresse.
• METS < 4 + fatores de risco → ponderar angiotomografia coronariana ou outro exame complementar.
 u Quais medicamentos devem ser suspensos? Quais podem ser mantidos? Dê uma olhada em nossa tabela!
 u Atenção especial para os cuidados nutricionais.
 u Lembrar que o sinal mais importante para desnutrição é a perda ponderal não intencional de 5% do 
peso em 1 mês ou 10% em 6 meses.
 u Via aérea difícil? Dê uma lida na classificação de Mallampati.
 u Os Mallampati III e IV apontam para Via Aérea Difícil.
 u E, por último, tem que saber sobre profilaxia antimicrobiana e de tromboembolismo venoso.
Quando falamos em cuidados pré-operatórios, 
falamos da atenção ao paciente em programação 
cirúrgica. Isso envolve uma adequada e detalhada 
avaliação do paciente como um todo, buscando 
otimizar seu estado geral, reconhecer e controlar 
suas comorbidades, identificar e estratificar seus 
riscos clínicos e cirúrgicos e estabelecer medidas 
profiláticas, para então compor um plano de cuidados 
pré-operatórios completo.
Dos cuidados pré-operatórios, participam diversos 
médicos, além do cirurgião: o clínico generalista, o 
anestesiologista e especialistas conforme neces-
sidade, de acordo com o perfil do paciente e sua 
cirurgia. Além de médicos, o cuidado é multidisci-
plinar, e pode lançar mão ainda de: nutricionistas, 
educadores físicos e fisioterapeutas.
Nesta apostila, falaremos sobre os temas mais 
relevantes para a sua preparação para a prova de 
residência médica, no que tange aos Cuidados Pré-
-Operatórios.
1. CAPACIDADE FUNCIONAL E 
STATUS PERFORMANCE
Um dos passos mais importantes ao lidar com o 
paciente pré-cirúrgico é a avaliação de sua capaci-
dade funcional, refletida no que o paciente desem-
penha no dia a dia, ou então no quão comprometidas 
estão as atividades básicas do paciente.
2. METS
O termo METS é uma sigla em inglês, referente ao 
Equivalente Metabólico tolerado pelo paciente. É uma 
Pré-operatório Capítulo 1 
32
forma de quantificar a tolerância do paciente em 
estresse e demanda energética/metabólica (atra-
vés da estimativa do consumo de oxigênio/kg/min), 
sendo avaliado a partir das atividades diárias do 
paciente, no intuito de inferir sua capacidade fun-
cional habitual.
Como avaliamos esses METS?
Tabela 1. Atividades diárias e seus 
equivalentes metabólicos.
Atividade METS
Caminhar uma quadra ou duas no plano? 2.5
Fazer trabalhos leves em casa, como 
juntar o lixo ou lavar a louça? 2.5
Fazer trabalhos moderados em casa, 
como passar o aspirador de pó, varrer o 
chão ou guardar/carregar mantimentos?
3.5
Fazer trabalhos no jardim/quintal, 
como usar o rastelo, juntar folhas ou 
usar a máquina de cortar grama?
4.5
Subir um lance de escadas ou 
caminhar em uma subida? 5.5
Participar de atividades esportivas, como 
natação, ou tênis individual, ou futebol? 7.5
Fazer trabalhos pesados em casa, 
como esfregar/lavar o piso, ou levantar 
ou deslocar móveis pesados?
8
Correr uma distância curta? 8
Fonte: Gualandro.1
Uma cirurgia sob anestesia geral exige, no mínimo, 
4 METS. Um paciente que tolere 4 METS tem melhor 
prognóstico coronariano, e essa é uma das melho-
res formas de avaliar o paciente do ponto de vista 
cardiovascular. Esse paciente só necessitará de 
avaliação especializada caso outro dado aponte para 
um risco elevado cardiovascular (como IAM prévio, 
por exemplo).
Já os pacientes que não toleram 4 METS são consi-
derados de alto risco cardiovascular e devem pas-
sar por avaliação especializada (teste ergométrico, 
outro teste sob estresse miocárdico ou até mesmo 
estratificação invasiva do risco).
3. KARNOFSKY
A escala de Karnofsky, por sua vez, avalia o paciente 
em seu Performance Status. No entanto, ela avalia 
não numa situação de demanda energética, como no 
METS, mas sim o quão comprometido está o estado 
basal do paciente.
Tabela 2. Escala de Karnofsky.
Porcentagem Descrição das atividades
100% Normal sem doença
90% Normal, com poucos sintomas da doença
80% Normal, com algumas dificuldades pela doença
70% Capaz de autocuidado, mas incapaz de atividade normal ou trabalho
60% Autocuidado pouco dependente de ajuda
50% Ajuda frequentemente necessitada e atenção médica frequente
40% Incapaz, necessita de cuidados especiais
30%
Gravemente incapaz, 
necessitando de hospitalização, 
mas sem risco de morte
20%
Muito doente, necessita de 
hospitalização imediata para 
suporte ou tratamento
10% Moribundo, rápida progressão óbito
0% Óbito
Fonte: Adaptada pelo autor.
A tabela parte de 100% no paciente normal, e vai 
decrescendo a partir do quão comprometido o 
paciente está. Os pontos-chave da tabela são:
 X Até 70%, o paciente tem capacidade de autocuidado.
 X entre 40 e 60%, ele tem necessidade de auxílio 
de cuidadores.
 X Entre 20 e 30%, o paciente necessita de cuidados 
hospitalares.
Pré-operatório Cap. 1
33
B
lo
co
 A
4. ASA
A classificação da American Society of Anesthesio-
logists gradua e estratifica o paciente em ASA I a VI, 
de acordo com seu estado físico e comorbidades.
Tabela 3. Classificação de ASA.
Classificação de ASA
I Paciente hígido Sem comorbidades, não tabagista, não etilista.
II Doença sistêmica leve
Doença sistêmica leve 
sem limitação funcional. 
Tabagista ativo, etilismo 
social, gestação, obesidade 
grau l e ll, diabetes 
controlado, HAS controlada
III Doença sistêmica grave
Doença sistêmica grave com 
limitação funcional. Diabetes 
ou HAS não controlados, 
obesidade grave, 
marcapasso, Doença Renal 
Crônica não dialítica, DPOC, 
IAM e AVC há mais de 90 dias
IV
Doença 
sistêmica grave 
que é risco 
constante à vida
IAM E AVC há menos de 
90 dias, angina instável, 
disfunção valvar grave, 
sepse, Doença Renal 
Crônica dialítica
V
Moribundo, 
que não irá 
sobreviver sem 
a cirurgia
Aneurisma aórtico roto, 
politrauma, hemorragia 
intracraniana com 
efeito de massa
VI Morte encefálica
Paciente que será 
submetido à cirurgia de 
captação de órgãos
*E - Adicionar a letra E a cirurgias de urgência/emergência
Fonte: Adaptada pelo autor.
Essa classificação tem valor prognóstico (quanto 
MAIOR o ASA, PIOR o prognóstico e maior a mor-
talidade) e também serve de norte aos cuidados 
pré-operatórios: um dos objetivos é o controle de 
comorbidades, com potencial melhora do ASA e, por 
conseguinte, melhora do prognóstico pré-operatório. 
Assim, temos que saber como fica o controle das 
principais comorbidades vistas no pré-operatório.
5. EXAMES COMPLEMENTARES
Frequentemente solicitamos exames complementa-
res no pré-operatório. Mas quais exames devem ser 
solicitados, de fato?
De acordo com comorbidades, o paciente pode pre-
cisar de exames específicos, assim como de acordo 
com sua idade e a cirurgia proposta – por exemplo: 
pacientes diabéticos devem receber avaliação da 
glicemia e hemoglobina glicada. Adultos > 45 anos 
devem receber avaliação hematimétrica, renal e 
eletrólitos.Cirurgias de grande porte se beneficiam 
de avaliação de coagulograma.
Os exames mais solicitados em pré-operatório, “de 
rotina”, são:
Quadro 1. Exames pré-operatórios mais frequentes.
Exames pré-operatórios mais frequentes
Hemograma completo
Ureia e Creatinina
Sódio e Potássio
Glicemia de Jejum
Coagulograma
Radiografia de tórax
Eletrocardiograma
Fonte: Adaptada pelo autor.
Esses exames servem para nortear alguns cuidados 
com o paciente e, sobretudo, como ponto de partida 
para a avaliação complementar pós-cirúrgica do pa-
ciente. São realizados na grande maioria das cirurgias 
de grande porte em adultos e de acordo com a ida-
de do paciente. A idade a partir da qual se solicitam 
exames, e qual a combinação de exames a ser solici-
tado por idade, varia na literatura. De acordo com as 
Diretrizes Brasileiras, e seguindo a tendência da lite-
ratura, a partir dos 40 anos passamos a pedir exames 
complementares aos pacientes em pré-operatório.
FLASHCARDS
Quais os exames pré-operatórios necessários para 
um paciente < 40 anos, ASA I, a ser operado de hér-
nia inguinal?
NENHUM!
Pré-operatório Capítulo 1 
34
Dessa forma, uma das informações mais importantes 
que tiramos aqui é que, em pacientes < 40 anos, ASA 
1, não há necessidade de se solicitar nenhum exame 
complementar (salvo se a cirurgia em si o demandar).
Outros exames, como ecocardiograma, teste de 
esforço e outros mais, só são solicitados na pre-
sença de alteração clínica ou comorbidade que o 
justifiquem.
6. COMORBIDADES
6.1. HIPERTENSÃO ARTERIAL
Quando não controlada, aumenta a incidência de 
complicações cardíacas, neurológicas e renais (exem-
plos: edema agudo de pulmão, AVC e injúria renal 
aguda). Portanto, seu controle é importante! O alvo 
pressórico é que é controverso.
O ideal é um controle ótimo da pressão arterial, para 
níveis normais. Entretanto, para pacientes demasia-
damente descontrolados (vamos supor, sustentando 
níveis pressóricos de cerca de 210 x 160 mmHg), 
tolera-se níveis não ideais, de até 160 x 110 mmHg.
Para estes pacientes, devemos solicitar eletrocardio-
grama, função renal e eletrólitos no pré-operatório.
 DICA Pegou a dica? O ideal é controlar a pressão 
para níveis normais, mas em caso de hipertensão. 
Hipertensão muito descontrolada prévia, tolera-se 
controle não ideal de até 160 x 110mmHg.
6.2. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
A insuficiência cardíaca deve estar em seu melhor 
controle possível, segundo os parâmetros clínicos da 
New York Heart Association. O ecocardiograma será 
útil para caracterizar e quantificar as disfunções de 
câmaras e válvulas, e medir o débito cardíaco.
A presença de insuficiência cardíaca por si só con-
figura alto risco cardiovascular, sobretudo se na 
presença de disfunção valvar importante – assim, é 
importante atentar e procurar uma doença corona-
riana associada. A presença de insuficiência cardíaca 
classe funcional lV, em cirurgias eletivas, é respon-
sável por adiar o procedimento cirúrgico.
6.3. CORONARIOPATIAS
São, naturalmente, doenças de alto risco cardio-
vascular. A presença de uma coronariopatia clínica 
já conhecida motiva avaliação especializada no 
pré-operatório, com cardiologista, que realizará 
investigação complementar. De acordo com sua 
avaliação clínica e complementar, o cardiologista 
inicialmente irá estratificar o risco cardiovascular 
coronariano do paciente e, após isso, propor uma 
estratégia de controle e otimização do quadro. Essa 
estratégia pode envolver desde medidas medicamen-
tosas simples até angioplastia ou revascularização 
cirúrgica do miocárdio.
Os pacientes com angina estável devem ter sua ava-
liação clínica com METS realizada e, se necessário, 
exames complementares. A terapia prévia condicio-
na-se ao estado coronariano do paciente e pode ser 
clínica-medicamentosa ou mesmo intervencionista/
cirúrgica.
Pacientes com angina instável são de muito alto 
risco cardiovascular e, a princípio, só devem ser 
operados em situações de exceção ou emergência. 
Caso contrário, é de suma importância seu controle 
coronariano prévio (angioplastia/revascularização).
Os pacientes com IAM recente têm que ser avaliados 
quanto a terem ou não recebido anteriormente a 
terapia de revascularização. Após revascularizados, 
funcionam como o paciente da angina estável. É digno 
de nota, porém, que, após o infarto, dependendo do 
cenário, pode-se operar tão precoce quanto em 30 
dias, mas o ideal é aguardar-se pelo menos 6 meses (e 
vale lembrar que esse paciente muito provavelmente 
estará em uso de dupla antiagregação plaquetária 
com AAS + clopidogrel).
O pulo do gato, aqui, porém, é identificar o paciente 
sem diagnóstico prévio, oligossintomático ou sob 
risco coronariano: leia o enunciado em busca da 
descrição de sintomas anginosos, IAM prévio rela-
tado direta ou indiretamente ou aquele traçado de 
sequela de IAM prévio no ECG. Todos esses pacien-
tes, assim como aqueles que tolerem menos que 4 
METS, deverão passar por avaliação com especialista 
Pré-operatório Cap. 1
35
B
lo
co
 A
e investigação complementar: ecocardiograma de 
estresse, cintiolografia miocárdica, angiotomografia 
coronariana ou cineangiocoronariografia.
6.4. ARRITMIAS
Pacientes com bradiarritmias devem ter uma estra-
tégia de manejo claro da frequência cardíaca, com 
atropina a postos se necessário, à cirurgia. Pode 
ser necessário o uso de marcapasso transcutâneo 
ou transvenoso.
Pacientes com taquiarritmias devem estar em uso 
correto das drogas que suprimem ou controlam a 
frequência cardíaca. Nas ditas arritmias de alto grau, 
com destaque para os bloqueios atrioventriculares, 
há um alto risco cardiovascular associado.
6.5. DPOC
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica é uma comor-
bidade grave e de importância pré-operatória. O 
paciente deve ser estimulado a cessar o tabagismo, 
caso ainda seja tabagista ativo. A avaliação pelo 
pneumologista se torna necessária e é complemen-
tada por uma espirometria.
FLASHCARDS
Nos pacientes portadores de DPOC, o que caracteri-
za seu alto risco cirúrgico?
Gold III e IV.
Pacientes Gold I e II em geral são candidatos à maioria 
das cirurgias. Mas os pacientes Gold III e IV são de 
alto risco respiratório e deve ser ponderado o risco 
vs. benefício cirúrgico.
Buscando-se evitar complicações no pós-operatório 
(exacerbação de doença/pneumonia/broncosco-
pasmo), pode-se lançar mão de terapia inalatória 
pré-operatória com B2 agonista de longa duração, 
ipratróprio e/ou corticoide inalatório, associada ou 
não à ventilação não invasiva no pós-operatório 
(desde que não haja contraindicação cirúrgica). A 
fisioterapia respiratória é também importante, tanto 
no pré quanto no pós-operatório.
6.6. ASMA
A Asma também deve estar em um controle adequado 
para se realizar uma cirurgia eletiva. Esses pacien-
tes se beneficiam de uma terapia inalatória pré e 
pós-operatória com B2 agonista de longa duração 
e corticoide inalatório.
6.7. DIABETES MELITO
Doença EXTREMAMENTE prevalente na nossa popula-
ção e nos enunciados de questão. Traz risco aumen-
tado de eventos desfavoráveis no pós-operatório, 
sejam eles cardiovasculares, renais ou neurológicos, 
além dos propriamente endócrinos e cirúrgicos. É 
importante o controle da doença no pré-operatório.
Deve-se dosar a glicemia de jejum e hemoglobina 
glicada no pré-operatório. Assim como na hiperten-
são, o controle ideal a níveis normais de glicemia 
e hemoglobina glicada pode não ser alcançado, 
tolerando-se limites de glicemia de jejum até 130 e 
hemoglobina glicada até 7,0.
Para estes pacientes, devemos solicitar eletrocardio-
grama, hemograma, glicose, função renal e eletrólitos 
no pré-operatório.
6.8. RISCO CARDIOVASCULAR
O mais importante dos “riscos” pré-operatórios é a 
avaliação de risco cardiovascular. Existem escores 
e classificações para tal, como Goldman, que você, 
felizmente, não precisa decorar.
O risco cardiovascular refere-se à tentativa de iden-
tificar fatores de risco para a ocorrência de eventos 
cardiovascularesmaiores no pós-operatório, como 
a síndrome coronariana aguda e, a partir daí, pros-
segue-se à investigação ou terapia cardiovascular 
no pré-operatório.
Tabela 4. Principais achados de 
alto risco cardiovascular.
Alto risco cardiovascular
IAM recente (<60 dias)
Angina instável
Pré-operatório Capítulo 1 
36
Alto risco cardiovascular
Arritmias de alto grau
Doença valvar hemodinamicamente relevante
METS <4
Fonte: Gualandro.1
Encontrou um paciente com alto risco cardiovascular 
no enunciado? Fique tranquilo. Esse paciente deve 
receber AAS e sinvastatina. Se ele tolera 4 METS, mas 
tem fatores de risco, deve ser submetido a um teste 
de esforço. Se ele não tolera esses 4 METS e tem 
fatores de risco, deve-se realizar teste com stress 
farmacológico. Além disso, pode ser necessário um 
exame mais profundo e específico, como angiotomo-
grafia coronária ou cineangiocoronariografia.
7. TRANSFUSÃO DE 
HEMOCOMPONENTES
Deve-se transfundir concentrado de hemácias no 
pré-operatório pacientes com anemias significativas, 
com hemoglobina < 7,0, no geral. Transfunde-se mais 
precocemente a Hb < 9,0, casos específicos, como 
coronariopatas ou cirurgias de alto risco específico 
de sangramento.
Quanto às plaquetas, utiliza-se o limiar de 50.000 
para uma cirurgia eletiva, e plaquetopenias inferiores 
a esse valor, devem ser corrigidas. Para as cirurgias 
oftalmológicas e neurocirurgia, deve-se utilizar o 
valor de 100.000 plaquetas como ponto de corte.
Por fim, uma coagulopatia manifestada ao laboratório 
com RNI alargado > 1,5, deve também ser corrigida. 
A correção é feita com transfusão de Plasma Fresco 
Congelado. Se em tempo hábil, a injeção de Vitamina 
K por 3 dias pode corrigir o problema e, assim, eco-
nomizar a necessidade do plasma.
8. MEDICAMENTOS NO 
PRÉ-OPERATÓRIO
A regra, no geral, vai ser MANTER as medicações. 
Vamos nos dedicar aqui então às medicações que 
devem ser ajustadas, substituídas ou suspensas.
8.1. BETABLOQUEADORES
São drogas cardioprotetoras e devem sempre ser 
mantidas. Sua suspensão acarreta aumento de even-
tos cardiovasculares pós-cirúrgicos. Em coronario-
patas, caso não haja uso prévio da medicação, essa 
deve ser introduzida cerca de 1 semana antes do 
procedimento, com o mesmo intuito cardioprotetor.
8.2. ANTI-HIPERTENSIVOS
Medicamentos anti-hipertensivos, como inibidores 
da ECA, devem ser continuados, sem alterações em 
seu plano de uso.
8.3. ESTATINAS
Da mesma forma que os anti-hipertensivos, as esta-
tinas também devem ser continuadas sem alterações 
em seu plano de uso e introduzidas no paciente de 
alto risco cardiovascular.
8.4. ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS
O AAS tem tendência a ser mantido, uma vez que o 
benefício de proteção cardiovascular vence o risco de 
sangramento promovido pela medicação. Entretanto, 
em casos de baixo risco cardiovascular e/ou alto risco 
de sangramento cirúrgico (como neurocirurgias ou 
cirurgias oftalmológicas), pode ser suspenso, por 7 
dias antes da cirurgia.
O clopidogrel, por sua vez, é rotineiramente suspenso, 
5 dias antes do procedimento, assim como a dupla 
antiagregação plaquetária de AAS + clopidogrel, 
7-10 dias antes.
8.5. ANTICOAGULANTES
FLASHCARDS
Quando suspender AAS antes de uma cirurgia?
Apenas se alto risco de sangramento, 7 dias antes 
da cirurgia.
A Varfarina é um potente anticoagulante e eleva 
muito o risco de sangramento intraoperatório. Para 
Pré-operatório Cap. 1
37
B
lo
co
 A
reversão da anticoagulação pela Varfarina, quando 
necessário (como na impossibilidade de se aguardar 
a auto reversão pós-suspensão da droga), pode-se 
lançar mão de reposição de Vitamina K por 3 dias ou 
transfusão de plasma fresco congelado.
Havendo tempo hábil, porém, a Varfarina é desconti-
nuada pelo menos 5 dias antes do procedimento, e é 
necessário verificar o RNI num coagulograma. Nesse 
intervalo, o paciente é mantido sob anticoagulação 
com heparinização plena.
As heparinas em uso terapêutico pleno, sejam elas 
não fracionadas ou de baixo peso molecular, são 
suspensas 12-24h antes do procedimento cirúrgico 
e reintroduzidas 12-24h após o procedimento.
Por fim, os novos anticoagulantes orais, como a 
rivaroxabana (Xarelto®). Para os pacientes que uti-
lizam os novos antiagregantes plaquetários, como 
a rivaroxabana, devem ser interrompidos 24 a 48 
horas antes do procedimento.
8.6. CORTICOIDES SISTÊMICOS
Os corticoides sistêmicos de uso crônico têm impor-
tância relacionada à supressão suprarrenal induzida 
pela droga, expondo o paciente ao risco de insuficiên-
cia suprarrenal no pós-operatório (na recuperação 
pós-operatória, o trauma cirúrgico exige do paciente 
elevação da produção de corticoide endógeno – se 
suprarrenal suprimida, fica o risco de insuficiência 
suprarrenal).
Nesses casos, o corticoide sistêmico deve ser man-
tido no pré-operatório, e sua dose deve ser elevada 
no intra e pós-operatório por pelo menos 48h. Uma 
estratégia nesse período é a administração do cor-
ticoide venoso na forma de hidrocortisona.
8.7. ANTIDIABÉTICOS
O uso de metformina eleva o risco de complicações 
renais no pós-operatório. Outros hipoglicemiantes 
orais elevam o risco de hipoglicemia, sem adequado 
controle da hiperglicemia. Dessa forma, os hipogli-
cemiantes são suspensos e substituídos por insuli-
noterapia, à internação.
Em geral, a substituição por insulina regular/rápida 
“de resgate” (ou seja, apenas de acordo com a gli-
cemia capilar seriada) é suficiente.
Pacientes que, por sua vez, já utilizam insulinoterapia 
prévia, devem ser mantidos com insulina, porém em 
dose menor: metade a dois terços da original.
8.8. LEVOTIROXINA
A levotiroxina deve ser mantida sempre. Sua des-
continuação está relacionada a maior ocorrência 
de eventos desfavoráveis, como íleo metabólico, 
no pós-operatório.
Quadro 2. Medicações no pré-operatório.
Medicação Manejo
Antidiabéticos orais Substituir por insulina rápida
Insulina intermediária 
prévia
Substituir por insulina 
rápida + intermediária
Betabloqueadores Manter
AAS Manter OU Suspender 7 dias antes
AAS + clopidogrel Suspender 7-10 dias antes, sempre
Estatinas Manter
Varfarina Suspender 5-7 dias
Heparina terapêutica Suspender 12-24h
Corticoides Manter + dose extra na indução e por 48h
Levotiroxina Manter
Anti-hipertensivos Manter
Fonte: Autor.
9. CUIDADOS NUTRICIONAIS
Talvez uma das medidas mais importantes no pré-
-operatório seja a adequada avaliação nutricional 
seguida de reabilitação nutricional, quando neces-
sário.
Pré-operatório Capítulo 1 
38
Infelizmente, a prevalência de desnutrição no pré-
-operatório é altíssima: 25% dos casos. O paciente 
desnutrido está sujeito a risco elevado de diversas 
complicações, tais como: infecção de sítio cirúrgico, 
infecções de outros sítios, úlcera de decúbito, deis-
cência de feridas, fístulas digestivas, entre outras.
9.1. AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL
A avaliação do estado nutricional do paciente é feita 
a partir de uma história clínica completa e exame 
físico minucioso. Existe um modelo de avaliação, 
chamado Avaliação Subjetiva Global (Avaliação de 
Detsky), utilizado para isso. Avaliam-se os seguintes 
parâmetros: padrão de apetite e ingesta, sintomas 
gastrointestinais, capacidade funcional, estresse e 
demanda metabólica, associados a dados específi-
cos de exame físico, como perda de gordura/massa 
muscular e edema de partes moles.
Aponta para desnutrição pré-operatória a presença 
de dois ou mais dos sinais abaixo:
Tabela 5. Sinais de desnutrição pré-operatória.
Sinal Caracterização
Perda ponderal > 10% em 6 meses, OU >5% em 1 mês
Ingesta calórica 
insuficiente
Subjetiva ou objetivamente 
(< 50% do ofertado)
Perda de massa 
muscular Quadríceps e deltoides
Perda de tecido 
subcutâneo Tríceps e tórax
Piora do estado 
funcional
Medida no handgrip 
(aperto de mão)
IMC reduzido < 17
Edema de 
partes moles Sacral e perimaleolar
Outros sinais
Tireomegalia
Úlceras de pressão
Alopécia
Glossite e queilite angular
Fonte: Autor.
 DICA Fiqueatento: nas provas, sem sombra de 
dúvidas, o sinal mais importante para desnutrição 
é a PERDA PONDERAL não intencional, de 5% do 
peso em 1 mês, ou 10% em 6 meses.
9.2. REABILITAÇÃO NUTRICIONAL
O paciente desnutrido deve ser submetido a uma 
reabilitação nutricional por pelo menos 10 a 14 dias 
no caso de doenças oncológicas e por 3 semanas 
no caso de doenças benignas, devendo ser ofer-
tado 1,5 a 2,0 g/kg/dia de proteína na dieta. A dieta 
oferecida ao paciente pode ser plena ou mesmo 
hiperproteica e hipercalórica, mas fique tranqui-
lo(a): a avaliação das necessidades nutricionais 
do paciente e cálculo da oferta não são foco das 
nossas provas. O mais importante é a determinação 
da via alimentar.
9.3. VIA ALIMENTAR
A via preferencial sempre será a via oral. Alterna-
tivamente, pode-se lançar de um dispositivo ou 
procedimento como via de administração de uma 
dieta enteral: cateter nasoentérico, gastrostomia 
ou jejunostomia alimentar.
 DICA Mas como escolher entre eles?
Um paciente com via oral pérvia, boa aceitação da 
dieta oral e sem broncoaspiração recebe dieta oral 
balanceada, em volume satisfatório, associada a 
suplementos orais enriquecidos.
O cateter nasoentérico tem caráter transitório, sendo 
utilizado como ponte a uma via alternativa definitiva 
cirúrgica ou até correção da causa da má aceitação 
da dieta. É muito utilizado no pré-operatório de 
pacientes que têm uma doença cirúrgica, causando 
impossibilidade alimentar (um tumor esofágico por 
exemplo), ou então em pacientes que aguardam uma 
gastrostomia definitiva.
Tanto a gastrostomia quanto a jejunostomia ali-
mentar são procedimentos cirúrgicos que permitem 
Pré-operatório Cap. 1
39
B
lo
co
 A
realização de dieta enteral plena no paciente. A 
gastrostomia tem preferência sobre a jejunostomia, 
por ser mais fisiológica para o paciente, e é utilizada 
quando a via oral está indisponível (disfagia de tran-
sição/broncoaspiração) ou há obstrução faríngea/
esofágica. A jejunostomia, por sua vez, é utilizada 
em casos obstrutivos gástricos.
9.3.1. E A DIETA PARENTERAL?
Imagine que nenhuma via alimentar encontra-se 
adequadamente disponível, resultando em oferta oral 
ou entérica próxima de zero. Nesses casos, lança-se 
mão de nutrição parenteral, que é administrada num 
cateter venoso central.
Quadro 3. Reabilitação nutricional no 
paciente desnutrido no pré-operatório.
Conduta no paciente desnutrido no pré-operatório
Reabilitação nutricional antes da cirurgia
Via oral preferida
Via entérica alternativa quando oral 
indisponível ou insuficiente
Via parenteral alternativa quando oral e 
entérica indisponíveis ou insuficientes
Fonte: Autor.
10. JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO
Ah, disso você já sabe né? Vai operar qualquer coisa: 
dieta oral zero, jejum, nada por boca, por 8-12h antes 
do procedimento, não é mesmo? Não!
O jejum pré-operatório tem objetivo de trazer segu-
rança à via aérea. Espera-se um tempo adequado 
para o esvaziamento gástrico máximo, de forma 
a minimizar o risco de broncoaspiração à indução 
anestésica e intubação. Mas será que o tempo de 
jejum pré-operatório necessário é o mesmo ao se 
beber um copo de água ou comer, digamos, um prato 
de feijoada?
Tabela 6. Tempo de jejum pré-operatório.
Consistência 
da ingesta Exemplo
Tempo mínimo 
de jejum
Líquidos claros Água, chá Duas horas
Líquidos 
opacos/com 
resíduo
Sucos, leite Quatro a seis horas
Dieta sólida Carne, massas etc. Oito horas
Fonte: Autor.
Portanto, veja que é bem possível manter uma ingesta 
de líquidos claros até bem próximo do horário da 
cirurgia. Com isso, nós conseguimos tirar o paciente 
do “soro de manutenção” pré-operatório, usado nos 
jejuns prolongados. É possível manter o paciente 
sem soro e em jejum ao longo do período de espera 
cirúrgica e o manter hidratado com oferta calórica 
permitindo, até 2h antes da cirurgia, de água e xarope 
de maltodextrina por via oral – o que é o ideal, pois 
a hidratação venosa excessiva no paciente cirúrgico 
traz riscos: hiperidratação e congestão pulmonar, 
edema de extremidades e íleo adinâmico pós-ope-
ratório.
Em urgências abdominais, porém, não se deve 
aguardar um tempo de jejum pós-operatório. É uma 
urgência cirúrgica e o maior tempo de espera para 
a abordagem acarreta maior risco de agravamento 
do quadro; e, ainda que se aguardasse, não have-
ria esvaziamento gástrico adequado, visto que em 
abdomes agudos há um mau esvaziamento gástrico. 
Nesses casos, o anestesista presume risco de bron-
coaspiração e procede à estratégia de Intubação em 
Sequência Rápida.
11. VIA AÉREA DIFÍCIL
Como detectar o risco de uma “Via Aérea Difícil”? Ou 
seja, uma via aérea com risco de falha de intubação 
orotraqueal? No pré-operatório pode-se identificar 
alguns dados que apontam para tal.
O primeiro dado é a classificação de Mallampati, ao se 
inspecionar a orofaringe à oroscopia. Os Mallampati 
III e IV apontam para Via Aérea Difícil.
Pré-operatório Capítulo 1 
40
Tabela 7. Classificação de Mallampati.
Mallampati O que você vê
I palato mole, úvula, fauces e pilares amigdalianos visíveis;
II palato mole, fauces e maior parte da úvula visíveis
III palato mole, fauces e base da úvula visíveis
IV Apenas palato duro visível
Fonte: Autor.
Também apontam para via aérea difícil outros dados 
clínicos, como: anquilose cervical, obesidade cervical 
anterior (“papo”), microstomia e abertura oral ina-
dequada, alteração anatômica orofaríngea/glótica 
(como tumores).
Tabela 8. Sinais de Via Aérea Difícil.
Apontam para via aérea difícil
Mallampati III e IV
Anquilose cervical
Microstomia (abertura oral menor que 3 dedos)
Distancia do mento à flexura 
cervical menor que 3 dedos
Fonte: Autor.
12. PROFILAXIA ANTIMICROBIANA
A profilaxia antimicrobiana terá o papel de prevenir a 
infecção do sítio cirúrgico, seja ele superficial (como 
infecções de pele e subcutâneo) ou profundo (como 
coleções cavitárias).
É importantíssimo destacar que o antimicrobiano 
profilático é utilizado por tempo reduzido, breve. 
Inicia-se sua administração 30-60 minutos antes da 
indução anestésica, já na sala cirúrgica. Repete-se a 
dose em caso de cirurgia prolongada, no intraopera-
tório, de acordo com a meia-vida da droga. A partir 
daí, a critério do cirurgião, o antimicrobiano pode 
ser utilizado por até, no máximo, 24-48 horas, jus-
tamente dado seu caráter profilático.
FLASHCARDS
O que é uma cirurgia limpa?
É realizada em tecidos estéreis ou que podem sofrer 
descontaminação.
Todavia, para se falar em antimicrobiano profilático na 
cirurgia deve-se primeiramente, classificar a cirurgia 
quanto à sua limpeza/contaminação – essa classifica-
ção norteia a indicação e escolha do antimicrobiano.
FLASHCARDS
O que é uma cirurgia potencialmente contaminada?
É aquela que viola um trato pouco colonizado.
Consideramos uma cirurgia como limpa quando ela 
não viola nenhum trato colonizado do corpo. São 
bons exemplos dessas cirurgias as cirurgias de pele 
e de hérnias. Nesses casos, apenas se lida com a 
microbiota da pele, que sofreu adequada antissepsia. 
Em geral, nesses casos, não se usa antimicrobiano. 
Mas, se, como nas hérnias, houver uso de telas, 
lança-se mão de cefazolina ou cefalotina, cefalos-
porinas de 1ª geração, que cobrem adequadamente 
a microbiota da pele.
FLASHCARDS
O que é uma cirurgia contaminada?
Viola tratos altamente colonizados.
Uma cirurgia potencialmente contaminada ou lim-
pa-contaminada, por sua vez, é aquela em que se 
viola um trato pouco colonizado do corpo, de forma 
controlada, sem que haja grande contaminação 
do sítio cirúrgico. São exemplos: gastrectomias e 
colecistectomias. Nessas cirurgias, lança-se mão de 
cefazolina ou, a critério do cirurgião, uma droga que 
cubra mais especificamente a microbiota envolvida. 
No caso de cirurgias do tubo digestivo, a cefoxitina, 
uma cefalosoporina de 2ª geração, é uma ótima esco-
lha. Vale ressaltar que, de acordo com o Sabiston, não 
é mais indicada a antibioticoprofilaxia obrigatória 
nas colecistectomias.FLASHCARDS
O que é uma cirurgia infectada?
É aquela em que há infecção do sítio cirúrgico decor-
rente da doença inicial.
Pré-operatório Cap. 1
41
B
lo
co
 A
Já a cirurgia contaminada, por sua vez, é aquela que 
viola de forma não controlada tratos pouco coloni-
zados, ou então controladamente tratos altamente 
colonizados, como em colectomias. Nesses casos, 
utilizamos drogas para cobrir de forma mais ou menos 
intensa a microbiota local envolvida. Para cirurgias 
digestivas, temos como opções a cefoxitina acima 
mencionada ou, mais especificamente, a associação 
de metronidazol a ceftriaxona ou a ciprofloxacino.
As cirurgias infectadas não são difíceis de ser com-
preendidas: são aquelas em que há infecção do sítio 
cirúrgico decorrente da doença inicial. Um bom exem-
plo é a apendicite complicada com infecção adjacente, 
como um abscesso. O detalhe aqui é: não é profilaxia 
antimicrobiana, mas sim TERAPIA antimicrobiana. O 
antimicrobiano será escolhido de acordo com o foco 
infeccioso, e seu uso é prolongado. Para infecções 
do trato digestivo, lança-se mão de metronidazol 
associado à ceftriaxona ou ciprofloxacino.
Tabela 9. Classificação das cirurgias quanto 
à contaminação/Antimicrobianos.
Classificação Indicação Esquema
Limpa Utiliza-se prótese/tela Cefazolina
Limpa- 
-contaminada
Utilizar 
sempre (obs.: 
colecistectomia 
pode não ser 
utilizada)
Cefazolina OU
Cefoxitina
Contaminada Utilizar sempre
Cefoxitina OU
Metronidazol 
+ Ceftriaxona/
Ciprofloxacino
Infectada Utilizar em duração terapêutica
Metronidazol 
+ Ceftriaxona/
Ciprofloxacino
Fonte: Autor.
Outros sítios cirúrgicos têm suas peculiaridades. Por 
exemplo: as cirurgias do sistema nervoso central 
recebem sempre profilaxia antimicrobiana, ainda que 
limpas, pois uma eventual infecção é catastrófica. 
Cirurgias do trato genitourinário, por sua vez, lançam 
mão de quinolonoas com maior frequência, haja vista 
a microbiota local. Cirurgias da orofaringe, por fim, 
lançam mão de amoxicilina-clavulanato, que cobre 
adequadamente as populações de gram-positivos 
e anaeróbios locais.
13. PROFILAXIA DE 
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Outra profilaxia realizada no período pré-operatório 
é a profilaxia medicamentosa de tromboembolismo 
venoso (TEV), que engloba a trombose venosa pro-
funda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP).
 DICA Como assim? No pré-operatório?
Isso mesmo, a profilaxia do tromboembolismo ve-
noso, quando indicada, deve ser iniciada ANTES da 
cirurgia. Isso porque, na fisiopatologia do TEV, o 
início da formação de trombos já se dá à indução 
anestésica, antes mesmo de a cirurgia começar.
13.1. ESTRATÉGIA MEDICAMENTOSA
A profilaxia é feita com heparina de baixo peso 
molecular ou heparina não fracionada. As heparinas, 
quando em dose terapêutica, são suspensas 12-24h 
antes do procedimento, quando estavam em uso por 
outra indicação. Não confunda! No presente contexto, 
porém, ela é indicada, e iniciada no período de 12h 
antes do procedimento à indução anestésica, junto 
com o antimicrobiano profilático. Caso não seja pos-
sível, por razões cirúrgicas ou anestésicas, inicia-se 
12-24h após a cirurgia.
13.2. ESTRATÉGIA NÃO MEDICAMENTOSA
A princípio, todo paciente cirúrgico merece a estra-
tégia não medicamentosa básica, feita por uso de 
meias elásticas e deambulação precoce do paciente.
Outras estratégias não medicamentosas estão indi-
cadas em situações específicas:
 X Sistema de compressão pneumática intermitente 
de membros inferiores: utilizado quando há indi-
cação de profilaxia medicamentosa do TEV, mas 
seu uso é impossibilitado por outra razão.
Pré-operatório Capítulo 1 
42
 X Filtro de v. cava inferior: realidade utilizado pa-
ra prevenir que um trombo venoso profundo de 
membros inferiores se transforme num TEP.
13.3. FATORES DE RISCO
Existem escores e classificações para se estratificar o 
risco de uma TVP de acordo com o paciente, como o 
Escore de Caprini. Todos esses escores são maçantes 
e difíceis de decorar para a prova. O importante, para 
se estabelecer a profilaxia, é reconhecer quais são 
os principais fatores de risco para o tromboembo-
lismo venoso. E, para a prova, os mais importantes 
são estão no Quadro 4.
Quadro 4. Fatores de risco mais 
importantes para TEP/TVP, na prova.
FATORES DE RISCO MAIS IMPORTANTES 
PARA TEP/TVP, na prova
Idade > 60 anos
Obesidade
Doenças oncológicas
Varizes de membros inferiores
AVC prévio
Imobilização no leito
Fraturas de quadril e membros inferiores
Fonte: Adaptado pelo autor.
Se você identificar dois ou mais desses fatores no 
enunciado, o paciente merece profilaxia medica-
mentosa de TEV.
FLASHCARDS
Quais são sintomas/sinais da TVP no pós-operatório?
Edema unilateral de MI, frio e mole, com dor e em-
pastamento de panturrilha.
 DICA Mas e se acontecer o tromboembolismo 
venoso que eu estou tentando prevenir?
13.4. TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
A trombose venosa profunda é uma complicação 
pós-operatória bastante frequente e subdiagnosti-
cada. Manifesta-se por edema unilateral de membro 
inferior, frio e mole, com dor e empastamento de 
panturrilha.
FLASHCARDS
Qual a conduta após TVP no pós-operatório?
Anticoagulação plena no hospital + anticoagulação 
oral domiciliar por 6 meses.
O sinal de Homans pode estar presente: a dor na 
panturrilha à dorsiflexão do pé.
Pensou em TVP, o diagnóstico será feito pelo exame 
de Ultrassom Doppler de membros inferiores.
O tratamento é com anticoagulação plena (hepa-
rinização plena) em ambiente hospitalar, seguido 
de anticoagulação oral domiciliar (varfarina), por 6 
meses. O d-dímero estará elevado, mas de forma 
inespecífica, considerando que é usual sua elevação 
no pós-operatório.
13.5. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
O tromboembolismo pulmonar é uma complicação 
pós-operatória temida, não tão frequente, mas tam-
bém subdiagnosticada. Manifesta-se por dispneia, 
taquipneia e dor torácica, e pode haver ainda piora 
ventilatória, gasométrica, cardiovascular ou hemo-
dinâmica.
Sua investigação inicial é baseada na clínica, labo-
ratório, eletrocardiograma e radiografia de tórax, 
que mostrarão:
 X Radiografia de tórax (opacidade em cunha do in-
farto pulmonar)
 X Eletrocardiograma (sobrecarga de VD e padrão 
S1Q3T3)
 X Laboratório (D-Dímero alterado, embora altamen-
te inespecífico)
Também existe um escore para estratificar o risco 
de TEP:
Pré-operatório Cap. 1
43
B
lo
co
 A
Tabela 10. Escore de Wells.
Escore de Wells – TEP Pontos
TVP ou TEP prévios +1,5
Frequência cardíaca > 100 
batimentos por min +1,5
Cirurgia recente ou imobilização +1,5
Sinais clínicos de TVP +3
Diagnóstico alternativo 
menos provável que TEP +3
Hemoptise +1
Câncer +1
Fonte: Wells.2
Não se preocupe em decorar os valores dos pontos 
da tabela, apenas se familiarize com ela e saiba que: 
um escore de Wells > 7 significa alta probabilidade de 
TEP/TVP. Um escore < 1 significa baixa probabilidade. 
E os escores intermediários 2-6 significam moderada 
possibilidade.
FLASHCARDS
Como interpretar o Escore de Wells para TEP?
Escore de Wells > 7 = alta probabilidade
Escore < 1 = baixa probabilidade.
O diagnóstico do TEP é firmado por uma angiotomo-
grafia de tórax em protocolo TEP. O tratamento é feito 
com anticoagulação plena, como a TVP. Entretanto, 
casos com repercussão hemodinâmica, grave, podem 
ser candidatos a fibrinólise medicamentosa.
REFERÊNCIAS (IMAGENS E TABELAS)
1. Gualandro DM, Yu PC, Caramelli B, Marques AC, Calderaro D, 
Fornari LS, Pinho C, et al. 3ª Diretriz de Avaliação Cardiovas-
cular Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia. 
Arq Bras Cardiol. 2017; 109(3 – supl. 1): 1-104.
2. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent 
M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize 
patients with a probability of pulmonary embolism: increa-
sing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb 
Haemost 2000; 83: 416-20.
Pré-operatório Capítulo 1 
44
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIAMÉDICA DO AMAZONAS – 
2013) Na avaliação pré-operatória de uma colecis-
tectomia videolaparoscópica eletiva de um homem 
com 45 anos de idade, em que a anamnese e o exame 
físico não sugerem doença cardíaca isquêmica, insu-
ficiência cardíaca, diabetes mellitus, aterosclerose 
generalizada ou doença renal crônica, sendo este 
homem capaz de subir dois andares sem sintomas, 
a conduta recomendada é:
⮦⮦ Liberar o procedimento.
⮦⮧ Solicitar teste ergométrico.
⮦⮨ Indicar cintilografia miocárdica.
⮦⮩ Realizar ecocardiograma transtorácico.
⮦⮪ Pedir ecocardiograma sob stress farmacológico.
dificuldade:  
Resolução: Questão sobre preparo pré-operatório, 
especificamente de exames pré-operatórios. Ques-
tão frequente nas provas de residência. Importante 
lembrarmos que, para pacientes com idade menor 
que 45 anos e sem comorbidades, não há necessi-
dade de solicitar exames pré-operatórios.
✔✔ resposta: ⮦
Questão 2
(FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – HOSPITAIS MUNICIPAIS – 2017) De 
acordo com a Sociedade Americana de Anestesio-
logia (ASA), o tempo de jejum que o paciente deve 
manter antes de um procedimento cirúrgico é de:
⮦⮦ 6 horas para sólidos e 2 horas para líquidos claros
⮦⮧ 8 horas para sólidos e 4 horas para líquidos claros
⮦⮨ 6 horas para líquidos e/ou sólidos
⮦⮩ 8 horas para líquidos e/ou sólidos
dificuldade: 
Resolução: O jejum pré-operatório varia de acordo 
com o alimento ingerido, e cada vez mais, principal-
mente após o desenvolvimento do projeto ACERTO 
(aceleração da recuperação total pós-operatória), 
vem diminuindo o tempo de jejum dos alimentos 
ingeridos. Para líquidos claros preconiza-se o jejum 
de 2 horas. Para leite materno preconiza-se o jejum 
de 4 horas. Para o leite não materno preconiza-se 
o jejum de 6 horas. Para os alimentos sólidos pre-
coniza-se o jejum de 6 a 8 horas.
✔✔ resposta: ⮦
Questão 3
(HOSPITAL ORTOPÉDICO DE GOIÂNIA – 2017) Com relação ao 
uso de medicamentos no pré-operatório de uma 
cirurgia eletiva, assinale a alternativa INCORRETA.
⮦⮦ Anticoagulantes orais, como o Clopidogrel, devem 
ter seu uso interrompido aproximadamente de 5 
a 7 dias antes da cirurgia eletiva.
⮦⮧ Hormônios tireoidianos não necessitam ter seu 
uso interrompido no pré-operatório.
⮦⮨ Medicamentos de uso contínuo, como benzodia-
zepínicos e antidepressivos em geral, não ne-
cessitam ser descontinuados no pré-operatório.
⮦⮩ Alguns autores recomendam suspender a Metfor-
mina 48 horas antes de procedimentos cirúrgicos 
eletivos devido ao risco de acidose lática.
⮦⮪ Corticoides devem ter seu uso interrompido 24 
horas antes de cirurgias eletivas.
Pré-operatório Cap. 1
45
B
lo
co
 A
dificuldade: 
✔Y Dica do autor: A suspensão de medicações no pe-
ríodo pré-operatório varia de acordo com o fármaco 
utilizado pelo paciente e sua ação.
Alternativa A: CORRETA. O clopidogrel, que é um inibi-
dor do ADP, geralmente é suspenso 5 a 7 dias antes 
do procedimento cirúrgico, tempo necessário para 
término de sua ação residual no organismo, sem ex-
por o paciente a risco aumentado de sangramento.
Alternativa B: CORRETA. Hormônios tireoidianos não ne-
cessitam ser suspensos no período pré-operatório.
Alternativa C: CORRETA. Anticonvulsivantes, antidepres-
sivos e psicotrópicos em geral não necessitam de 
suspensão pré-operatória também.
Alternativa D: CORRETA. A metformina geralmente é 
suspensa no dia da cirurgia, porém, devido ao risco 
de acidemia lática, a medicação pode ser suspensa 
antes, com uso de insulina regular conforme dextro, 
se necessário.
Alternativa E: INCORRETA. Pacientes usuários crônicos 
de corticoide não podem suspender a medicação no 
pré-operatório, devido ao risco de desenvolvimento 
de insuficiência adrenal. Na verdade, estes pacientes 
devem receber suplementação de corticoide devido 
ao uso deste hormônio na resposta metabólica ao 
trauma. Usualmente, realiza-se infusão de 100 mg de 
hidrocortisona E.V na indução anestésica, seguido de 
50 mg de 8/8 horas por 48 a 72 horas após a cirurgia.
✔✔ resposta: ⮪
Questão 4
(HOSPITAL REGIONAL DE MS – ROSA PEDROSSIAN – 2017) Homem 
asiático saudável, de 18 anos, tem programada uma 
cirurgia no joelho. Quais tipos de exames pré-ope-
ratórios são mandatórios para esse tipo de pacien-
te e cirurgia?
⮦⮦ Somente hemograma.
⮦⮧ Hemograma e coagulograma.
⮦⮨ Hemograma, coagulograma e eletrocardiograma.
⮦⮩ Somente eletrocardiograma.
⮦⮪ Não há necessidade de exames laboratoriais.
dificuldade:  
Resolução: Questão sobre preparo pré-operatório, 
especificamente de exames pré-operatórios. Ques-
tão frequente nas provas de residência. Importante 
lembrarmos que, para pacientes com idade menor 
que 45 anos e sem comorbidades, não há necessi-
dade de solicitar exames pré-operatórios.
✔✔ resposta: ⮪
Questão 5
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE – 2017) Assi-
nale a alternativa que apresenta o procedimento em 
que a antibioticoprofilaxia é questionável (podendo 
NÃO ser realizada).
⮦⮦ Operações para tratamento da obesidade mór-
bida em paciente com supressão ácida gástrica 
por inibidor de bomba de prótons.
⮦⮧ Colecistectomia laparoscópica eletiva em pacien-
te de 50 anos, portador de múltiplos cálculos na 
vesícula biliar.
⮦⮨ Cirurgia para correção de hérnia incisional eletiva, 
com uso de tela protética de marlex.
⮦⮩ Colectomia segmentar e anastomose primária, em 
paciente portador de adenocarcinoma colônico.
dificuldade:  
✔Y Dica do autor: A antibioticoprofilaxia é realizada nas 
cirurgias limpas com uso de prótese, nas cirurgias 
limpa-contaminadas e nas cirurgias contaminadas.
Alternativa A: INCORRETA. Cirurgia bariátrica é conside-
rada uma cirurgia limpa-contaminada, devendo ser 
realizada antibioticoprofilaxia.
Alternativa B: CORRETA. A colecistectomia videolaparos-
cópica é considerada uma cirurgia limpa-contamina-
da, devido à penetração do trato gastrointestinal de 
forma controlada. Toda cirurgia limpa-contaminada 
deve receber antibioticoprofilaxia, exceto a colecis-
tectomia videolaparoscópica, de acordo com a edi-
ção mais atual do Sabiston.
Alternativa C: INCORRETA. Herniorrafia incisional é con-
siderada uma cirurgia limpa e, quando há colocação 
de prótese, deve-se realizar antibioticoprofilaxia.
Pré-operatório Capítulo 1 
46
Alternativa D: INCORRETA. Colectomia eletiva também é 
considerada cirurgia limpa-contaminada, devendo 
ser realizada antibioticoprofilaxia.
✔✔ resposta: ⮧
Questão 6
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO – 
2017) Qual das condutas abaixo NÃO está de acordo 
com o projeto ACERTO (Aceleração da Recuperação 
Total Pós-operatória)?
⮦⮦ Jejum pré-operatório curto.
⮦⮧ Uso restrito de antieméticos, diminuindo efeitos 
colaterais.
⮦⮨ Uso restrito de drenos e sondas.
⮦⮩ Redução de fluidos intravenosos.
⮦⮪ Nutrição pré-operatória por 10-14 dias, se ne-
cessário.
dificuldade:  
Resolução: As principais medidas no projeto ACERTO 
são: Terapia nutricional perioperatória; Redução 
de fluidos endovenosos; Analgesia pós-operatória; 
Profilaxia e controle de vômitos pós-operatórios; 
Abreviação do jejum pré-operatório; Realimentação 
precoce no pós-operatório; Informação pré-ope-
ratória; Evidência para uso de drenos e sondas em 
cirurgias; Deambulação precoce no pós-operatório; 
Abolição do preparo mecânico de rotina de cólon; 
Uso racional de antibióticos em cirurgia. A única que 
não é uma recomendação é a Alternativa B.
✔✔ resposta: ⮧
Questão 7
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – 2018) Paciente 
feminina, 45 anos, foi diagnosticada com hérnia ingui-
nal esquerda. É hipertensa e diabética. Quais os exa-
mes que devem constar na avaliação pré-operatória?
⮦⮦ Coagulograma, ureia e colesterol total e frações.
⮦⮧ Hemograma, bilirrubina e glicemia.
⮦⮨ Coagulograma, ureia e triglicerídeos.
⮦⮩ Hemograma, tempo de protrombina e potássio.
⮦⮪ Hemograma, creatinina e glicemia.
dificuldade:  
Resolução: De acordo com a referência utilizada pelo 
concurso (Sabiston 19ª edição), os exames que devem 
ser realizados para uma mulher de 45 anos, quetem 
como comorbidades hipertensão e diabetes, devem 
ser: Hemograma, glicemia, função renal, eletrólitos 
e ECG. Assim, a opção E contempla exames desta 
lista. É valido lembrar que indivíduos saudáveis, 
com menos de 45 anos, submetidos a uma cirurgia 
de pequeno porte, podem ser encaminhados para 
a cirurgia apenas com avaliação clínica.
✔✔ resposta: ⮪
Questão 8
(HOSPITAL NACIONAL DO CÂNCER – 2018) Um paciente de 63 
anos, submetido a uma angioplastia com stent far-
macológico há 2 semanas, passa por uma consulta 
pré-operatória para orientações sobre a realização 
de uma herniorrafia inguinal eletiva (sem sinais de 
estrangulamento ou encarceramento). Encontra-se 
em uso de AAS e Clopidogrel. Qual é a recomendação 
que deve ser dada ao paciente nesse caso?
⮦⮦ Adiar a cirurgia até completar pelo menos 30 dias 
do procedimento e suspender apenas o AAS an-
tes da cirurgia.
⮦⮧ Salientar que não há risco aumentado de inter-
venção cirúrgica, contanto que sejam mantidas 
as duas medicações.
⮦⮨ Adiar a cirurgia até completar um ano da coloca-
ção do stent farmacológico.
⮦⮩ Realizar a cirurgia após 180 dias do procedimento 
e suspender ambas as drogas antes da cirurgia.
dificuldade:   
✔Y Dica do autor: Questão sobre recomendações em 
cirurgia após colocação de stent farmacológico. Te-
mos um paciente idoso que foi submetido há 2 se-
manas a uma angioplastia com colocação de stent. 
Apresenta-se com uma hérnia inguinal sem sinais 
de encarceramento ou estrangulamento. O tempo 
de abordagem cirúrgica pode variar de 1 ano (prin-
cipalmente stent farmacológico) a 30 dias após a 
colocação do stent. Entretanto, pode-se acertar a 
questão atentando-se para o tempo de suspensão 
dos medicamentos.
Pré-operatório Cap. 1
47
B
lo
co
 A
Alternativa A: INCORRETA. Deve-se suspender o Clopi-
dogrel por 5 dias antes de cirurgia.
Alternativa B: INCORRETA. Além de haver risco aumentado 
de sangramento, deve-se suspender o Clopidogrel 5 
dias antes da intervenção cirúrgica.
Alternativa C: CORRETA. Há a necessidade de aguardar 1 
ano após a colocação do stent farmacológico.
Alternativa D: INCORRETA. Não há necessidade de sus-
penção do AAS.
✔✔ resposta: ⮨
Fixe seus conhecimentos!
48
FIXE SEU CONHECIMENTO COM FLUXOGRAMAS
Use esse espaço para construir fluxogramas e fixar seu conhecimento!
FIXE SEU CONHECIMENTO COM MAPAS MENTAIS
Use esse espaço para construir mapas mentais e fixar seu conhecimento!
49
B
lo
co
 A
Capítulo 
2PRINCÍPIOS DA ANESTESIA
DO QUE VOCÊ PRECISA SABER?
 u Na anestesia geral, o paciente, por estar em um estado de inconsciência reversível, perde a capacidade 
de respirar espontaneamente, sendo necessária intubação ou suporte ventilatório. É dividida em três 
fases: indução, manutenção e recuperação.
 u Na anestesia raquidiana, é injetado conteúdo anestésico no espaço subaracnoide, através de uma pun-
ção lombar, gerando um bloqueio que se estende caudal à altura realizada. Já na anestesia peridural, 
é injetado conteúdo anestésico no espaço extradural.
 u Nos bloqueios regionais, o objetivo é causar analgesia apenas na área inervada pelo nervo em questão.
 u Os anestésicos locais são usados em diversas pequenas cirurgias, suturas e procedimentos percutâneos, 
após injeção tecidual. A eficácia deles depende do volume, concentração, solubilidade lipídica e pKa.
O advento da anestesia revolucionou o mundo 
da cirurgia. No princípio, eram utilizados líquidos 
voláteis, como éter e clorofórmio, para alcançar: 
inconsciência, ausência de reflexos, analgesia, rela-
xamento muscular e amnésia. Nos dias de hoje 
existem diversas drogas que podem ser combina-
das de diferentes formas e em diferentes vias de 
infusão para alcançar a anestesia. A decisão de 
qual medicamento e técnica utilizar leva em conta 
as condições do paciente e qual o procedimento 
cirúrgico a ser feito.
1. TIPOS DE ANESTESIA
1.1. ANESTESIA GERAL
Estado reversível de inconsciência que pode ser 
alcançado com medicações inalatórias ou venosas. 
O paciente perde a capacidade de respirar espon-
taneamente, sendo necessário suporte ventilatório.
Costuma ser dividida em três fases:
 X Indução: Fase inicial em que o paciente é levado 
ao estado de inconsciência. É comum ser feita 
com anestésicos venosos.
 X Manutenção: Fase em que se monitora o nível de 
consciência para manter a anestesia. Etapa de 
extrema importância, pois o controle do nível de 
sedação tem influência direta no intra e pós-ope-
ratório. Sedação superficial pode ocasionar repos-
ta adrenérgica no intra operatório e desenvolvi-
mento de transtorno de estresse pós-traumático 
a longo prazo. A analgesia adequada também é 
fundamental, pois consegue reduzir a formação 
de atelectasias e outras complicações. É comum 
utilizar anestésicos inalatórios nesta fase.
 X Recuperação: É o despertar da anestesia.
Durante todo o procedimento, é fundamental manter a 
monitorização de todos os sinais vitais. A monitoriza-
ção da atividade cerebral é de grande ajuda para evitar 
excesso ou ausência de sedação. O índice biespectral 
(BIS) é uma ferramenta nova que tem sido utilizada 
em tal função. Funcionando como um eletroencefalo-
grama (EEG) simplificado, ele objetiva quantificar em 
um número o grau de sedação. Apesar de variável, 
valores entre 40 e 60 são considerados adequados.
Princípios da anestesia Capítulo 2 
50
1.2. ANESTESIA RAQUIDIANA
FLASHCARDS
Como é feita a anestesia raquidiana?
Injeção de anestésico no espaço subaracnoideo atra-
vés de uma punção lombar.
O anestésico (anestésico local e/ou opioides) é inje-
tado dentro do espaço subaracnoideo através de 
uma punção lombar, gerando um bloqueio precoce 
e esperado que se estende de forma caudal à altura 
realizada (podendo ser influenciado pela densidade 
do fármaco). O anestésico se mistura com o líquido 
cefalorraquidiano, por isso são necessárias baixas 
doses para o efeito desejado. É utilizado para cirur-
gias do andar inferior do abdome ou nos membros 
inferiores. Possui a vantagem de manter o paciente 
acordado, pois não leva à sedação, entretanto pode 
levar à bradicardia e hipotensão, caso haja bloqueios 
dos nervos simpáticos cardíacos. Outra complica-
ção comum, acontecendo em até 1/5 dos casos, é a 
retenção urinária aguda (principalmente quando se 
administram opiáceos), que tem evolução benigna, 
com resolução espontânea ou após sondagem vesi-
cal de alívio.
1.2.1. CEFALEIA PÓS-PUNÇÃO
É uma cefaleia holocraniana ou occipital, não pul-
sátil, que piora ao levantar ou sentar e melhora em 
decúbito. Tem início de horas a poucos dias após 
procedimentos de punção lombar. Apesar de não 
ser completamente conhecida, a fisiopatologia de tal 
condição é explicada pela persistência no vazamento 
de líquor pelo orifício de punção da dura-máter, 
levando à hipotensão liquórica.
FLASHCARDS
Como deve ser tratado o paciente com quadro de 
cefaleia occipital iniciada 12h pós-raquianestesia, 
refratária ao tratamento conservador?
Blood patch extradural.
Em casos leves, o tratamento é conservador: hidrata-
ção, repouso em decúbito dorsal horizontal, observa-
ção, analgesia e, apesar de baixa evidência, cafeína. 
Em casos graves, pode-se fazer o blood patch extra-
dural (injeção de 10 a 15 mL de sangue no sítio de 
punção da raquianestesia) no intuito de tamponar 
o extravasamento do líquor.
1.3. ANESTESIA PERIDURAL
FLASHCARDS
Como é feita a anestesia peridural?
Injeção de anestésico no espaço extradural.
O anestésico é injetado no espaço peridural, extra-
dural, ao redor da raiz nervosa, e não no espaço 
intratecal. Leva a um bloqueio de dermátomos 
específicos, de acordo com a raiz nervosa blo-
queada. Traz grandes benefícios no controle álgico 
pós-cirúrgico, pois é usual deixar um cateter após 
a punção para repetir a analgesia durante ou até 
após o procedimento. A anestesia peridural pode ser 
usada em combinação com outros tipos de anestesia 
para proporcionar maior conforto aos pacientes. 
Nos últimos anos, diversos estudos têm mostrado 
que esse métodotraz benefícios pós-operatórios, 
reduzindo a taxa de atelectasias, íleo paralítico e 
outras complicações. Vale ressaltar que este tipo 
de anestesia requer maior quantidade de anesté-
sico para que haja o efeito proposto, o qual é de 
instalação menos precoce e menos previsível. Suas 
complicações envolvem a formação de abscessos 
e sangramentos locais.
Figura 1. Tipos de anestesia.
Fonte: Pinheiro.1
Princípios da anestesia Cap. 2
51
B
lo
co
 A
1.4. BLOQUEIOS REGIONAIS
Bloqueio de plexos nervosos ou nervos específicos 
com anestésicos locais. Causa analgesia apenas na 
área inervada pelo nervo em questão. São usadas 
para procedimentos em extremidades ou superficiais.
2. AGENTES INALATÓRIOS
2.1. HALOTANO
Devido aos efeitos adversos cardiovasculares (de-
pressão miocárdica e arritmias), a hepatotoxicidade 
entrou em desuso. É o anestésico volátil de maior 
potência, ou seja, é aquele que possui a menor con-
centração alveolar mínima (CAM), que é a concentra-
ção necessária do anestésico inalatório no alvéolo 
para impedir responsividade do paciente durante a 
incisão cirúrgica em 50% dos pacientes.
2.2. ENFLURANO
Possui menos efeitos colaterais que o halotano, 
porém caiu em desuso, com o advento de agentes 
mais modernos como isoflurano e sevoflurano.
2.3. ISOFLURANO
É a droga mais utilizada, por possuir uma boa rela-
ção custo-benefício. É mais seguro que o halotano 
e possui pouco metabolismo sistêmico. Possui um 
forte odor desagradável, fazendo com que seja neces-
sária a utilização de outro agente, comumente um 
anestésico venoso, durante a indução.
2.4. SEVOFLURANO
Possui rápido efeito de sedação e despertar. Muito 
utilizado em cirurgia pediátrica.
2.5. DESFLURANE
É o mais volátil e menos potente de sua classe, e 
necessita de equipamento especializado para ser 
administrado. É rapidamente eliminado e possui um 
despertar mais rápido que o sevoflurano. Devido ao 
seu poder e odor desagradável, não é aconselhável 
como droga única na indução.
3. ANESTÉSICOS VENOSOS
Diferentemente dos agentes inalatórios, nenhum 
agente venoso sozinho possui a capacidade de garan-
tir todos os princípios da anestesia, por isso eles são 
utilizados em combinação ou até mesmo apenas no 
período de indução, sendo então substituído pelos 
agentes inalatórios.
3.1. PROPOFOL
Possui apenas efeitos hipnóticos. É um sedativo 
potente, com tempo de ação e despertar extrema-
mente rápido. Pode ser utilizado em infusão única 
para indução ou com doses contínuas de manutenção 
para garantir sedação em uma anestesia venosa 
geral. Pode também ser utilizado em procedimentos 
endoscópicos. O propofol induz a vasodilatação, 
levando à hipotensão e depressão miocárdica.
FLASHCARDS
Qual é a principal consequência do uso de propofol?
Hipotensão e depressão miocárdica.
 DICA O propofol, quando utilizado em doses ele-
vadas e por dias consecutivos, pode causar uma 
condição rara, e quase sempre fatal, chamada de 
Síndrome da infusão do propofol. Apesar de não 
muito bem explicada, acredita-se que alterações 
mitocondriais levem a um quadro de acidose me-
tabólica grave, depressão cardiovascular, hiper-
trigliceridemia, rabdomiólise e outras disfunções. 
O tratamento consiste em interrupção da droga e 
suporte clínico.
Princípios da anestesia Capítulo 2 
52
3.2. KETAMINA
Possui efeito dissociativo, garantindo sedação super-
ficial e analgesia. É considerada a única droga a 
aumentar a pressão arterial, frequência cardíaca e 
dilatar brônquios, por isso é indicada em paciente 
com hipovolemia e choque circulatório (ação vaso-
constritora por estímulo simpático). Causa pouca 
depressão respiratória, por isso pode ser utilizada 
isoladamente para pequenos procedimentos.
FLASHCARDS
Qual é o anestésico venoso utilizado para paciente 
com hipovolemia e choque circulatório?
Ketamina.
Apesar de alguns livros antigos relatarem que a 
Ketamina pode elevar a pressão intracraniana, sendo 
inclusive contraindicada em casos de trauma encefá-
lico ou hipertensão intracraniana, estudos recentes 
questionarem tal efeito e guidelines atuais liberam 
o seu uso. Fique atendo a isso, bancas desatualiza-
das podem cobrar a informação antiga! Seu uso é 
associado a alucinações e delírio, principalmente 
em crianças.
3.3. ETOMIDATO
É um sedativo neutro e seguro, possui poucos efeitos 
cardiovasculares, sendo considerado uma alternativa 
para paciente em choque ou com doenças cardio-
vasculares. Devido ao seu potencial de supressão 
adrenal, é contraindicado em sedação contínua E 
PACIENTES COM SEPSE, sendo utilizado na indução 
anestésica.
3.4. BENZODIAZEPÍNICOS
FLASHCARDS
Qual é o antídoto dos benzodiazepínicos?
Flumazenil.
Classe de sedativos em que seu principal represen-
tante é o Midazolan. Muito usado por possuir efeitos 
ansiolíticos e proporcionar amnésia. Atuam como 
agonistas do GABA e possuem efeito cardiodepres-
sor. O Flumazenil é um antídoto para essa classe.
3.5. OPIOIDES
FLASHCARDS
Qual é o antídoto dos opioides?
Naloxone.
Atuam em receptores específicos no sistema nervoso 
central, levando à analgesia importante. Possui diver-
sos representantes (Morfina, Oxicodona, Tramadol, 
Remifentanil, Fentanil e outros), sendo o Fentanil 
o de maior potência, 100 vezes mais forte que a 
morfina. O remifentanil possui a menor meia-vida 
(poucos minutos) e independe da função renal ou 
hepática. São muito utilizados em associação com 
agentes venosos e inalatórios por, além de serem 
seguros com poucos efeitos hemodinâmicos, agir em 
sinergia e potencializar seus efeitos sedativos. Em 
altas doses, possuem pequenos efeitos sedativos 
e levam à depressão cardiovascular e respiratória. 
Seu antagonista é o Naloxone.
4. BLOQUEADORES 
NEUROMUSCULARES (BNM)
Classe de drogas que atua na placa neuromuscu-
lar, produzindo unicamente paralisia muscular. São 
divididos em duas categorias:
4.1. DESPOLARIZANTES (NÃO 
COMPETITIVOS)
Succinilcolina é o principal representante dessa 
classe e é um dos BNM mais utilizados por possuir 
rápido início e curta duração. Atua formando uma 
ligação estável com os receptores de acetilcolina, 
impedindo o estímulo nervoso. São chamados de 
despolarizante, pois essa ligação inicial gera um 
estímulo (despolarização) que pode ser visto clinica-
mente como uma fasciculação. Devido ao seu meca-
nismo de ação pode levar à hipercalemia, devendo 
Princípios da anestesia Cap. 2
53
B
lo
co
 A
ser evitado em grandes queimados e pacientes com 
traumas musculares extensos.
4.1.1. HIPERTERMIA MALIGNA
FLASHCARDS
Qual é a doença caracterizada por uma resposta 
hipermetabólica após exposição a enflurano e suc-
cinilcolina?
Hipertermia maligna.
É uma doença hereditária autossômica dominante, 
caracterizada por uma resposta hipermetabólica à 
exposição de algumas drogas anestésicas (Halotano, 
Enflurano, Isoflurano e Succinilcolina). É uma condi-
ção latente, potencialmente letal, que se manifesta 
de imediato quando em contato com determinadas 
drogas anestésicas (principalmente a succinilcolina), 
levando à hipertermia, contratura muscular excessiva, 
hipertensão e acidose grave. Sempre que o paciente 
apresentar elevação dos níveis de CO2 expirado à 
capnografia (sinal mais precoce), trismo durante a 
IOT e febre no intra ou pós-operatório imediato, 
essa condição deve ser suspeitada. O diagnóstico 
definitivo se dá pela biópsia muscular; entretanto, 
sempre que suspeitado, deve-se iniciar o tratamento 
com Dantrolene (relaxante muscular), resfriamento 
corpóreo, suporte ventilatório e clínico.
4.2. NÃO DESPOLARIZANTES 
(COMPETITIVOS)
Atuam de forma competitiva com a acetilcolina 
na placa neuromuscular, por isso são considera-
dos reversíveis. Inibidores da acetilcolinesterase 
(neostigmine) não são antagonistas específicos, 
mas abreviam os efeitos por evitarem a degrada-
ção da acetilcolina por essa enzima, aumentando 
assim sua concentração na placa neuromuscular. 
Possuem ação mais longa que a Succinilcolina, por 
isso são mais indicados na manutençãodo bloqueio 
neuromuscular. Seus representantes são: Rocurônio, 
Pancurônio, Vecurônio, Cisatracúrio etc. O único a 
possuir antagonista específico clinicamente dispo-
nível é o Rocurônio: Sugammadex.
5. ANESTÉSICOS LOCAIS
Os anestésicos locais são substâncias que levam à 
interrupção na condução do estímulo nervoso atra-
vés do bloqueio dos canais de sódio na membrana 
do nervo. Podem ser utilizados para procedimentos 
percutâneos (suturas, pequenas cirurgias), bloqueios 
nervosos regionais ou do eixo central (raquianestesia 
e peridural).
FLASHCARDS
Anestésicos locais serão tão mais potentes quanto a...
↑ volume + ↑ concentração + ↑ solubilidade lipí-
dica + ↓ pKa
A eficácia dos anestésicos depende de:
 X Volume: Quanto maior o volume injetado, maior 
a área anestesiada.
 X Concentração: Quanto maior a concentração, maior 
a potência anestésica e menor o tempo de latência.
 X Solubilidade lipídica: Quanto maior a solubilidade, 
maior a passagem através da membrana nervosa 
e, consequentemente, maior e mais rápida a ação.
 X pKa: Os anestésicos são bases fracas, e, ao se-
rem injetados, se comportarão em um equilíbrio 
entre formas não ionizadas (ativas) e ionizadas 
(não ativas). Por definição, pKa é o pH em que 
determinada substância estará metade em forma 
ionizada e metade não ionizada. Os anestésicos 
locais possuem pKa altos, ou seja, em ambientes 
de pH neutro, se apresentam mais na forma ioni-
zada (não ativa) do que não ionizada (ativa). Assim, 
quanto menor o pKa do anestésico, maior a sua 
potência, pois maior será sua proporção de forma 
ativa. É esse o motivo pelo qual os anestésicos 
têm pouca eficiência em ambientes inflamados e 
com abscessos, ambientes de pH baixo (ácidos). 
Pelo mesmo motivo, a diluição do anestésico em 
solução com bicarbonato de sódio reduz a dor 
durante a infusão.
FLASHCARDS
Nos anestésicos locais, quanto menor o pKa...
Maior a sua potência.
Princípios da anestesia Capítulo 2 
54
A maior preocupação ao usar anestésicos locais 
está relacionada aos efeitos tóxicos sistêmicos, 
decorrentes da infusão vascular inadvertida ou 
superdosagem. Os principais sintomas são neuroló-
gicos e cardiovasculares. O sintoma mais precoce é 
o formigamento da língua, lábios e gosto metálico. 
Distúrbios visuais, cefaleia, alterações na fala e 
convulsão podem ocorrer em casos mais graves. 
Não há antídoto para tal intoxicação, e o tratamento 
primário é de suporte.
Os anestésicos locais podem ser associados a um 
vasoconstritor, levando à redução da velocidade de 
absorção (aumento do tempo de ação e redução da 
toxicidade) e redução do sangramento. A preocupação 
dessa mistura encontra-se na promoção de isquemia, 
principalmente quando infundido em extremidades 
como dedos, nariz e orelha.
Tabela 1. Tabela comparativa dos anestésicos locais 
com valores aproximados para infusão intradérmica.
Duração 
em horas
Dose máxima 
sem adrenalina 
(mg/kg)
Dose máxima 
com adrenalina 
(mg/kg)
Lidocaína 1 a 4 4.5 7
Ropivacaína 4 a 12 3 3.5
Bupivacaína 5 a 15 2.5 3
Fonte: Autor.
REFERÊNCIAS (IMAGENS E TABELAS)
1. Pinheiro P. Tipos de anestesia – geral, local e raquidiana e peri-
dural. MD.Saúde. [Internet]; 2019. [acesso em xx]. Disponível em: 
https://www.mdsaude.com/2012/11/tipos-de-anestesia.html.
Princípios da anestesia Cap. 2
55
B
lo
co
 A
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – 2016) Paciente masculino, 
60 anos, em avaliação pré-operatória de artroplastia 
de joelho. Ex-tabagista, apresentando atualmente 
bronquite crônica em uso de terapia broncodilata-
dora. Analise as medidas abaixo e assinale aquelas 
que podem diminuir as complicações pulmonares 
no período pós-operatório deste paciente.
I. Uso de anestesia peridural.
II. Terapia continuada com broncodilatador no pe-
ríodo perioperatório.
III. Fisioterapia pré e pós-operatória.
IV. Uso de antibioticoterapia de amplo espectro.
Estão corretas:
⮦⮦ I e III apenas.
⮦⮧ III e IV apenas.
⮦⮨ I, II e III apenas.
⮦⮩ I, III e IV apenas.
⮦⮪ Todas estão corretas.
dificuldade:  
✔Y Dica do autor: As principais complicações pulmona-
res estão relacionadas com a dor no pós-operatório, 
restringindo a expansão pulmonar adequada e troca 
gasosa devido ao desenvolvimento de atelectasias.
Assertiva l: VERDADEIRA. A anestesia peridural leva ao 
bloqueio do neuroeixo (sensitivo, motor e autonô-
mico), promovendo boa analgesia no intraoperatório 
e pós-operatório (quando instalado cateter peridu-
ral), responsável pela diminuição das complicações 
pulmonares.
Assertiva ll: VERDADEIRA. Uso de broncodilatador no 
pré-operatório em pacientes com DPOC também 
está relacionado com diminuição de complicações 
respiratórias.
Assertiva lll: VERDADEIRA. Fisioterapia pulmonar pré e 
pós-operatória é medida de profilaxia e reabilitação 
de complicações pulmonares, respectivamente, no 
paciente cirúrgico.
Assertiva lV: FALSA. A antibioticoterapia de amplo es-
pectro induz à seleção de germes resistentes e não 
diminui o risco de pneumonia no pós-operatório.
✔✔ resposta: ⮨
Questão 2
(SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE GOIÁS – 2016) A raquia-
nestesia, em relação à anestesia peridural, apresenta:
⮦⮦ Maior tempo de latência.
⮦⮧ Maior tempo de duração.
⮦⮨ Menor risco de intoxicação por anestésico local.
⮦⮩ Maior necessidade de anestésico local.
dificuldade:  
✔Y Dica do autor: Tanto a anestesia peridural quanto 
a raquianestesia são responsáveis por bloquear o 
neuroeixo (bloqueio sensitivo, motor e autonômico). 
A raquianestesia está relacionada com a infiltração 
de anestésico local no espaço subaracnoideo, promo-
vendo ação rápida e previsível, com necessidade de 
infusão de doses baixas para promover seu efeito. Já 
a anestesia peridural ou epidural é aquela aplicada 
externamente à dura-máter, banhando a saída dos 
nervos periféricos. Devido a isso, há necessidade de 
administração de uma dose maior dos anestésicos 
para ocorrência dos efeitos, os quais são mais im-
precisos do que os da raquianestesia.
Alternativa A: INCORRETA. O maior tempo de latência é 
da anestesia peridural.
Princípios da anestesia Capítulo 2 
56
Alternativa B: INCORRETA. O bloqueio peridural pode du-
rar por mais tempo que a raquianestesia, tendo em 
vista que nesse bloqueio pode-se instalar cateter 
para uso no pós-operatório.
Alternativa C: CORRETA. A raquianestesia requer menor 
quantidade de administração de anestésico para 
bloqueio do neuroeixo, apresentando menor risco 
de intoxicação.
Alternativa D: INCORRETA. A raquianestesia requer menor 
quantidade de administração de anestésico.
✔✔ resposta: ⮨
Questão 3
(FACULDADE DE MEDICINA DO ABC – 2017) Droga de escolha 
para tratamento da Hipertermia Maligna:
⮦⮦ Soro fisiológico.
⮦⮧ Adrenalina.
⮦⮨ Amiodarona.
⮦⮩ Dantrolene sódico.
dificuldade:  
Resolução: A hipertermia maligna é uma patologia he-
reditária autossômica dominante caracterizada por 
uma crise hipermetabólica que ocorre após exposi-
ção a determinadas medicações, como anestésicos 
inalatórios halogenados e relaxantes musculares 
despolarizantes. Essas medicações provocam libe-
ração do cálcio do retículo sarcoplasmático através 
dos canais de rianodina, levando à ativação mus-
cular prolongada. Seu tratamento se dá através da 
administração de dantrolene, que é um relaxante 
muscular que bloqueia grande parte da contração 
muscular, evitando progressão do quadro e piora 
clínica do paciente. Hidratar o paciente e fazer uso 
de drogas vasoativas e antiarrítmicos não resolve-
rá a hipertermia maligna. São apenas medicações 
de suporte que podem ser úteis para estabilização 
do paciente.
✔✔ resposta: ⮩
Questão 4
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS – 2017) A raquianestesia e 
a anestesia peridural são duas técnicas anestésicas 
realizadas no neuroeixo que apresentam a seguinte 
diferença:
⮦⮦ A raquianestesia é realizada normalmente com 
agulhas de grosso calibre, enquanto a peridural, 
por agulhas de pequeno calibre.
⮦⮧ A peridural é realizada normalmente na região 
inferior ao términoda medula espinhal, ou seja, 
na região da cauda equina, enquanto a raquianes-
tesia pode ser realizada em qualquer segmento 
toracolombar.
⮦⮨ A peridural é uma técnica mais fácil de ser exe-
cutada e de menor risco devido ao volume anes-
tésico utilizado, enquanto a raquianestesia ne-
cessita de altos volumes anestésicos e oferece 
maior risco de intoxicação.
⮦⮩ A raquianestesia é uma técnica com latência de 
instalação menor, enquanto a peridural tem la-
tência de instalação longa.
dificuldade:   
Alternativa A: INCORRETA. A raquianestesia normalmen-
te é realizada com agulhas de menor calibre, tendo 
em vista que a perfuração do espaço subaracnoideo 
deve ser o menor possível para administração do 
anestésico local, evitando assim o extravasamento 
de líquor e as complicações decorrentes deste ato.
Alternativa B: INCORRETA. A raquianestesia geralmen-
te é realizada na região da cauda equina (altura de 
L3-L4), evitando assim a lesão da medula espinhal.
Alternativa C: INCORRETA. A peridural é mais complexa de 
ser executada tendo em vista que esta técnica não 
ultrapassa a membrana mais grossa que envolve a 
medula, que é a dura-máter. Além disso, como esta 
técnica requer maior quantidade de anestésico para 
bloqueio do neuroeixo, possui risco aumentado de 
intoxicação quando comparada à raquianestesia.
Alternativa D: CORRETA. A raquianestesia é mais rápida 
e previsível, enquanto a peridural possui latência 
maior e é mais imprevisível.
✔✔ resposta: ⮩
Questão 5
(HOSPITAL REGIONAL DE MS – ROSA PEDROSSIAN – 2017) Uma 
paciente afirma ter tido reação alérgica grave a um 
anestésico local. Qual dos anestésicos locais abaixo 
Princípios da anestesia Cap. 2
57
B
lo
co
 A
tem a maior probabilidade de ter desencadeado 
essa reação?
⮦⮦ Lidocaína.
⮦⮧ Procaína.
⮦⮨ Bupivacaína.
⮦⮩ Ropivacaína.
⮦⮪ Levobupivacaína.
dificuldade:  
Resolução: Os anestésicos locais são divididos em 2 
grupos: aminoaminas e aminoésteres. As aminoa-
minas são: lidocaína, bupivacaína, ropivacaína e 
mepivacaína. Os aminoésteres são: tetracaína, ben-
zocaína, procaína e cocaína. Os aminoésteres pos-
suem chance maior de desencadear reação alérgica. 
Dentre as alternativas, a única que é um aminoéster 
é a alternativa B.
✔✔ resposta: ⮧
Questão 6
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – 2018) Um paciente com fe-
rimento corto-contuso na coxa direita apresenta-se 
na sala de sutura do pronto-socorro em que você 
está de plantão. Para a realização desta satura você 
solicita um anestésico local para a inflamação. A 
técnica de enfermagem que está na sala de satura 
informa da disponibilidade de lidocaína com e sem 
epinefrina, e bupivacaína com e sem epinefrina. Den-
tre as alternativas abaixo, qual está correta sobre o 
uso de anestésicos locais?
⮦⮦ A dose de anestésico local com epinefrina é me-
nor que a dose mesmo anestésico sem epinefri-
na, pelo risco de intoxicação pelo vasoconstritor.
⮦⮧ A bupivacaína é preferencialmente indicada, com-
parada à lidocaína pela sua menor toxicidade 
cardíaca.
⮦⮨ A dose de bupivacaína que pode ser utilizada 
neste caso é a de 10 a 15 mg/kg, dependendo da 
adição ou não de epinefrina,
⮦⮩ A dose de lidocaína que pode ser utilizada neste 
caso varia de 7 a 10 mg/kg, dependendo da adi-
ção ou não de epinefrina,
dificuldade:   
✔Y Dica do autor: A absorção sistêmica dos anestési-
cos locais é determinante na sua farmacocinética. 
O uso de vasoconstritores associados aos anesté-
sicos locais diminui a absorção sistêmica da droga, 
aumentando a duração da anestesia e podendo ser 
aplicada em concentrações maiores sem desenca-
dear intoxicação.
Alternativa A: INCORRETA. A dose do anestésico local 
com epinefrina é maior que a dose do anestésico 
local sem epinefrina.
Alternativa B: INCORRETA. A bupivacaína é um potente 
anestésico local e, devido a sua alta potência, a dose 
administrada em relação a anestésicos locais me-
nos potentes (como a lidocaína) é menor. Portanto, 
não é considerada uma boa opção para bloqueios 
periféricos e peridurais, pois esses procedimentos 
requerem grande quantidade de anestésico.
Alternativa B: INCORRETA. A dose máxima de bupivacaí-
na é de 3 mg/kg.
Alternativa D: INCORRETA. A dose de lidocaína sem va-
soconstritor é de 5 mg/kg, e a com vasoconstritor 
é de 7 mg/kg.
✔✔ resposta: Questão anulada.
Questão 7
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – 2018) A utili-
zação de anestésicos locais é prática frequente em 
Cirurgia Plástica, tanto em procedimentos de urgência 
quanto em cirurgias eletivas estéticas e reparado-
ras. Com relação ao uso dos anestésicos locais na 
prática cirúrgica, pode-se afirmar que:
⮦⮦ A solução de lidocaína com adrenalina pode ser 
utilizada até a dose máxima de 4-5 mg/kg de 
peso do paciente.
⮦⮧ Pode-se reduzir a sensibilidade dolorosa causada 
pela infiltração de solução de lidocaína, aumen-
tando-se seu pH.
⮦⮨ A utilização de adrenalina na solução anestésica 
local é útil por reduzir o sangramento, embora não 
tenha influência na duração do efeito anestésico.
⮦⮩ O uso da anestesia tumescente restringe a ad-
ministração de doses máximas de lidocaína a 5 
mg/kg de peso.
Princípios da anestesia Capítulo 2 
58
dificuldade:  
✔Y Dica do autor: O valor do Pka de um anestésico lo-
cal está relacionado com o pH que o anestésico se 
encontra, metade em sua forma ionizada (hidros-
solúvel) e metade na forma não ionizada (liposso-
lúvel). Para que os anestésicos locais exerçam sua 
ação, através do bloqueio dos canais de sódio dos 
neurônios, é necessário que o anestésico entre na 
célula (seja lipossolúvel). Quando o anestésico local 
se encontra em um meio menor que seu pka (meios 
ácidos), ele tende a ionizar-se mais e exercer menor 
ação local. Quando colocado em meio básico, ele se 
ionizará menos e exercerá maior ação.
Alternativa A: INCORRETA. A solução de lidocaína com 
adrenalina pode ser utilizada até a dose máxima 
de 7 mg/kg. Quando não se associa vasoconstritor, 
a dose é menor devido à maior disseminação sistê-
mica da droga, sendo a dose máxima preconizada 
de 5 mg/kg.
Alternativa B: CORRETA. Quanto maior o pH, mais básico 
fica o meio e menos ionizado fica o anestésico local, 
exercendo maior efeito.
Alternativa C: INCORRETA. O uso de vasoconstritor au-
menta a duração do anestésico local, pois diminui 
sua absorção sistêmica.
Alternativa D: INCORRETA. A anestesia tumescente é uma 
técnica que envolve a injeção de anestésico local de 
forma diluída, apresentando menos reações adver-
sas ao paciente. Dessa forma, pode ser utilizada em 
concentrações um pouco maiores.
✔✔ resposta: ⮧
Questão 8
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE SINOP – 2018) Sobre a 
associação entre anestésicos locais e vasoconstrito-
res, assinale a alternativa com a sequência CORRETA:
I. A adição de um vasoconstritor em dose adequada 
aumenta a absorção vascular do anestésico, 
permitindo a presença de menor quantidade 
deste no campo operatório, o que resulta em 
bloqueio mais eficaz e duradouro. ( );
II. Uma vantagem da associação de vasoconstritor 
com anestésicos locais é a importante diminuição 
do sangramento na área operada. ( );
III. Reações sistêmicas causadas pelos vasoconstri-
tores são bastante comuns e facilmente confun-
didas com manifestações psíquicas. Caracteri-
zam-se por palidez e taquicardia, acompanhadas 
de ansiedade. ( );
IV. O vasoconstritor menos empregado é a epine-
frina, cujo efeito máximo é obtido na concen-
tração de 1:200.000. ( )
⮦⮦ V – V – V – F
⮦⮧ V – F – V – F
⮦⮨ F – V – F – V
⮦⮩ F – V – V – F
⮦⮪ V – F – F – V
dificuldade:   
✔Y Dica do autor: A absorção sistêmica dos anestési-
cos locais é determinante na sua farmacocinética. O 
uso de vasoconstritores associados aos anestésicos 
locais diminui o sangramento local e, além disso, di-
minui a absorção sistêmica da droga, aumentando 
a duração da anestesia e podendo ser aplicada em 
concentrações maiores sem desencadear intoxicação.
Assertiva I: FALSA. O uso de vasoconstritor diminui a 
absorção sistêmica do anestésico local.
Assertivall: VERDADEIRA. O uso de vasoconstritores di-
minui o sangramento local.
Assertiva lll: VERDADEIRA. A intoxicação por anestésicos 
locais pode desencadear principalmente sintomas 
neurológicos e cardiovasculares. Dentre eles, dor-
mência perioral, gosto metálico, tontura, zumbido 
e alterações visuais são comuns, podendo ser con-
fundidos com manifestações psíquicas.
Assertiva IV: FALSA. A epinefrina é o anestésico local 
mais utilizado.
✔✔ resposta: ⮩
Questão 9
(HOSPITAL DE CÂNCER DE BARRETOS – 2018) Assinale a alter-
nativa INCORRETA com relação à Hipertermia Maligna:
⮦⮦ É uma crise hipermetabólica potencialmente fatal.
⮦⮧ A suscetibilidade à hipertermia maligna é herda-
da como uma doença autossômica recessiva com 
penetrância variável.
Princípios da anestesia Cap. 2
59
B
lo
co
 A
⮦⮨ Manifesta-se durante ou após exposição a um 
anestésico geral deflagrador em indivíduos sus-
cetíveis.
⮦⮩ Calcula-se que ocorra em 1 em 30.000 a 50.000 
adultos.
dificuldade:  
✔Y Dica do autor: A hipertermia maligna é uma pato-
logia hereditária autossômica dominante caracte-
rizada por uma crise hipermetabólica que ocorre 
após exposição a determinadas medicações, como 
anestésicos inalatórios halogenados e relaxantes 
musculares despolarizantes.
Alternativa A: CORRETA. Essa é a complicação que, ape-
sar de rara, é a mais temida pelos anestesiologistas, 
pois é potencialmente fatal.
Alternativa B: INCORRETA. A herança é autossômica do-
minante.
Alternativa C: CORRETA. Vide dica do professor.
Alternativa D: CORRETA. É uma patologia rara.
✔✔ resposta: ⮧
Questão 10
(FACULDADE DE MEDICINA DO ABC – 2018) Dentre os efeitos 
sistêmicos provocados pela raquianestesia, assinale 
a alternativa correta:
⮦⮦ os efeitos gastrintestinais do bloqueio subarac-
nóideo são devidos ao bloqueio parassimpático
⮦⮧ um bloqueio sensitivo em nível de T6 não pro-
voca alterações cardiocirculatórias importantes
⮦⮨ o bloqueio da condução da dor proporciona con-
dições satisfatórias para realização de cirurgias
⮦⮩ o principal efeito cardiovascular do bloqueio su-
baracnóideo é a vasoconstrição periférica
dificuldade:   
✔Y Dica do autor: A raquianestesia promove bloqueio do 
neuroeixo (sensitivo, motor e autonômico), gerando 
analgesia, relaxamento e diminuição da resposta do 
sistema nervoso simpático.
Alternativa A: INCORRETA. Este efeito é decorrente do 
bloqueio simpático.
Alternativa B: INCORRETA. Um bloqueio acima de T6 é 
considerado alto e é responsável por desencadear 
manifestações cardiovasculares importantes, como 
hipotensão.
Alternativa C: CORRETA. Este é um dos efeitos da ra-
quianestesia.
Alternativa D: INCORRETA. O principal efeito cardiovas-
cular é a vasodilatação, tendo em vista que há blo-
queio do tônus simpático.
✔✔ resposta: ⮨
Fixe seus conhecimentos!
60
FIXE SEU CONHECIMENTO COM RESUMOS
Use esse espaço para fazer resumos e fixar seu conhecimento!
 ___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
61
B
lo
co
 A
Capítulo 
3
RESPOSTA METABÓLICA E 
NUTRIÇÃO EM CIRURGIA
DO QUE VOCÊ PRECISA SABER?
 u Na vigência de um trauma ao organismo, ele responde com alterações endócrinas, metabólicas e imuno-
lógicas. Neste contexto, você deve saber identificar os principais hormônios que exercem papel central 
nessa resposta, bem como as principais consequências clínicas (processo catabólico) provocadas por 
essas reações metabólicas.
 u De suma importância também é o manejo do status nutricional do indivíduo. Procure saber as formas de 
manutenção desse status tanto previamente ao trauma quanto após, assim como é relevante identificar 
as indicações de cada via de alimentação, além das complicações relacionadas à nutrição parenteral.
1. RESPOSTA ENDÓCRINO 
METABÓLICA IMUNOLÓGICA AO 
TRAUMA (REMIT)
Todo trauma, toda agressão que leve a uma resposta 
inflamatória, não importa sua etiologia (cirúrgico, 
físico, infeccioso etc.), gera no corpo uma série de 
alterações que têm o objetivo final de reparar a lesão 
e restaurar a homeostase do organismo. Através de 
complexas interações coordenadas entre as vias 
metabólicas, endócrinas e imunológicas, o corpo 
se mobiliza para fornecer nutrientes necessários 
ao reparo tecidual e a conservação do volume intra-
vascular.
O principal deflagrador da REMIT é o trauma tecidual, 
e sua intensidade será proporcional ao trauma sofrido 
e à quantidade de tecido lesado. Grandes queima-
duras com comprometimento de extensa superfície 
corporal e politraumas complexos levam a maior 
intensidade de REMIT do que traumas cirúrgicos 
planejados, especialmente procedimentos menos 
invasivos, como videolaparoscopia. Apesar de ser 
um processo fisiológico, a depender da extensão do 
trauma, a REMIT pode ser de tamanha intensidade 
que “sai do controle” e se torna maléfica, gerando 
prejuízos ao organismo. O estado metabólico pré-
vio do indivíduo tem importante influência nessa 
modulação. Nestes casos, a intervenção médica se 
faz imprescindível para manutenção da vida.
A lesão celular provoca alterações celulares diver-
sas, que causam o aumento da permeabilidade da 
membranacelular e a liberação de substâncias intra-
celulares que executam diversas ações. O aumento 
da permeabilidade vascular possibilita a perda de 
plasma sanguíneo no local do traumatismo, onde 
se acumulam substâncias e há formação do edema.
1.1. VIAS ENERGÉTICAS
Após o trauma, o corpo busca, através da ativação 
de vias catabólicas, disponibilizar todo o suprimento 
energético possível para manter a população de 
células inflamatórias e garantir o reparo tecidual 
necessário. A glicose é a primeira, e mais eficiente, 
linha energética. Armazenada na forma de glico-
gênio no fígado (principalmente) e músculos, ela é 
quebrada através da glicogenólise e será a princi-
pal fonte energética pelas primeiras 12 a 24 horas, 
entretanto seus estoques são limitados, e outras 
fontes energéticas são necessárias.
Após o uso de todo glicogênio como substrato ener-
gético, as vias de gliconeogênese são ativadas. A 
quebra do tecido adiposo (lipólise) é uma alterna-
tiva. Sua quebra fornece 9 kcal por grama, além de 
Resposta metabólica e nutrição em cirurgia Capítulo 3 
62
ácidos graxo livres (importante fonte de energia 
para o sistema nervoso central e miocárdio, através 
da transformação hepática dessa substância em 
corpos cetônicos) e glicerol, substrato para glico-
neogênese. A quebra das proteínas também leva à 
produção calórica, 4 kcal por grama. Apesar de não 
ser prioridade energética, a proteólise acontece em 
situações de estresse ou ausência de outras fontes 
energéticas. Além das calorias, a quebra de proteínas 
fornece aminoácidos fundamentais à gliconeogênese. 
Nesse contexto, é válido ressaltar a importância da 
alanina (transformada em glicose através do ciclo 
de Felig) e glutamina (utilizada pelos enterócitos 
como imunonutriente), que, devido as suas diver-
sas funções no metabolismo, podem encontrar-se 
criticamente depletadas.
Algumas células do nosso corpo (ao exemplo dos 
neurônios) não têm a capacidade de realizar a quebra 
da proteína ou lipídios, ficando reféns da glicose para 
produção energética. Nesses casos, quando não há 
mais glicose ou glicogênio disponível, nosso corpo 
inicia o processo de gliconeogênese, reação que, 
apesar de energeticamente ineficiente, transforma 
aminoácidos, lactato (através do ciclo de Cori) e 
glicerol em glicose.
1.2. AÇÃO NEUROENDÓCRINA
1.2.1. CORTISOL E ACTH
Imediatamente após o trauma, estímulos sensoriais 
vão ao hipotálamo e provocam a liberação do Hor-
mônio Liberador da Corticotrofina (CRF); este vai 
agir na hipófise, levando à produção e secreção da 
Corticotrofina (ACTH); por sua vez, o ACTH vai agir 
no córtex da suprarrenal, estimulando a secreção 
do cortisol.
O cortisol é um dos primeiros e mais importantes 
hormônios a se elevar. Por definição, o cortisol é 
um hormônio catabólico, e sua ação se concentra 
na mobilização de proteínas para realização de 
gliconeogênese e formação de proteínas de fase 
aguda. De forma geral, o cortisol atinge seu pico nas 
primeiras 24 horas e tende a normalizar em 5 dias. 
Entretanto, em situações de cronificação da inflama-
ção, a manutenção dos altos níveis de cortisol pode 
levar à perpetuação da fase catabólica.
A incapacidade de produzir cortisol em resposta a 
traumas inflamatórios é uma condição grave que 
leva a choque circulatório e óbito, caso não haja 
suplementação externa.
1.2.2. CATECOLAMINAS
As catecolaminas (adrenalina/epinefrina e noradre-
nalina/norepinefrina) são neuro-hormônios que se 
elevam acentuadamente nas primeiras 48 horas após 
o trauma. Além da importante estimulação cardíaca 
e vasoativa, mantendo a volemia e perfusão tecidual, 
as catecolaminas têm função metabólica. Estimulam 
ainda mais a produção de ACTH e agem em sinergia 
com o cortisol. Estimulam a glicólise, glicogenólise 
e a gliconeogênese. Aumentam a liberação de ami-
noácidos e de ácidos graxos. As catecolaminas são as 
responsáveis pela aperistalse intestinal encontrada 
nos dias iniciais da REMIT.
Em grandes traumas, como os pacientes queimados, 
é a perpetuação dos altos níveis de catecolaminas 
que leva ao estado hipermetabólico.
1.2.3. GLUCAGON
Hormônio hiperglicemiante produzido pelas células 
alfa do pâncreas, é o principal estimulador da gli-
cogenólise e gliconeogênese.
FLASHCARDS
Quais os hormônios que classicamente se elevam e 
têm papel central em resposta ao trauma?
Cortisol, catecolaminas, glucagon, ADH e aldosterona.
1.2.4. INSULINA
Importante hormônio anabólico que leva a armaze-
namento de glicose na forma de glicogênio, formação 
proteica e lipídica. Em consonância com as outras 
ações hormonais, a insulina mantém-se baixa nos 
dias iniciais após o trauma para elevar a glicemia. 
A hipoinsulinemia é decorrente da supressão pelos 
hormônios contrainsulínicos e tende a se normalizar 
após a fase catabólica.
 DICA A insulina e o T3 são os únicos hormônios 
que se encontram suprimidos na REMIT.
Resposta metabólica e nutrição em cirurgia Cap. 3
63
B
lo
co
 A
1.2.5. HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO (ADH)
Como já conhecemos e o próprio nome já diz, o ADH 
vai aumentar a reabsorção hídrica nos rins, reduzindo 
o débito urinário e preservando um maior volume 
plasmático. Para ajudar nessa tarefa, o ADH se eleva 
nos primeiros 5 dias e também eleva a vasoconstric-
ção esplâncnica.
1.2.6. ALDOSTERONA
A queda do volume intravascular, devido ao aumento 
da permeabilidade vascular e sequestro para o ter-
ceiro espaço, é o principal responsável pela ativação 
do eixo renina – angiotensina – aldosterona. Junto 
com o ADH, este mineralocorticoide produzido pela 
suprarrenal age na manutenção do volume plasmá-
tico. Atua conservando sódio e eliminando potássio e 
hidrogênio. Devido à ação conjunta do ADH e aldos-
terona, a urina após o trauma, além de reduzida, se 
encontra com baixa concentração de sódio e alta 
concentração de potássio. Outro efeito encontrado 
é uma tendência à alcalose mista: alcalose metabó-
lica em consequência à eliminação de hidrogênio e 
alcalose respiratória pela hiperventilação.
FLASHCARDS
Quais as características da urina na REMIT?
Volume baixo, densidade alta, baixa concentração 
de sódio e alta de potássio.
1.2.7. HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (GH)
Apesar de ser um hormônio anabólico, o GH apresenta 
um pico nas primeiras 24 horas após o trauma. Sua 
elevação é decorrente de diversos estímulos e, apesar 
das ações anabólicas no metabolismo proteico, ele 
tem uma função catabólica junto aos carboidratos 
e lipídios. Além disso, na REMIT, o IGF-1, principal 
executor do anabolismo estimulado pelo GH, fica 
suprimido pelas catecolaminas.
1.2.8. HORMÔNIO TIREOIDIANO
Mantendo o sentido da preservação energética, nas 
primeiras 24 horas após o trauma acontece uma 
queda nos níveis de T3, relacionadas à redução da 
conversão periférica e aumento do turnover hor-
monal. A manutenção dos níveis normais de TSH se 
deve à alteração na regulação dos mecanismos de 
retroalimentação, envolvendo a expressão gênica 
de TRH. Essa situação é comumente chamada de 
eutireoideo doente.
 DICA Em suma, todas as alterações hormonais na 
fase catabólica (inicial) têm o objetivo de aumentar 
o fornecimento de glicose aos tecidos e retenção 
de volume plasmático.
1.3. RESPOSTA IMUNOLÓGICA
A resposta imunológica ao trauma está intimamente 
ligada à neuroendócrina, e em diversos momentos 
elas se estimulam mutuamente. De forma geral, a 
resposta imunológica possui duas fases, iniciando 
pela curta atuação da resposta inata (neutrófilos, 
macrófagos, células NK, sistema complemento etc.) 
e seguindo com a longa resposta adaptativa.
No processo inflamatório pós-traumático, a ativação 
dos neutrófilos e monócitos (que irão se diferenciar 
em macrófagos) é um dos primeiros acontecimen-
tos. Essas células são as responsáveis por produzir 
uma série de citocinas que, através de ação local e 
sistêmica, irão coordenar a resposta inflamatória.
 X Fator de necrose tumoral alfa (TNF-α): também 
conhecido como catequina, é um mediador libe-
rado por macrófagos ativados quetêm a função 
de estimular as defesas imunológicas. Estimula 
a liberação de outras citocinas como as inter-
leucinas 1, 6 e 8, além de auxiliar na liberação de 
agentes oxidantes. Em suma, sua atuação culmina 
com aumento da atividade fagocitária, ativação 
do complemento, produção de colagenase, ação 
tóxica no endotélio e perpetuação na resposta 
inflamatória. Pode ser inibido através de anticor-
pos monoclonais, anti-inflamatórios e cortisol.
 X Interleucina-1 (IL-1): Produzida por macrófagos, 
linfócitos e células epiteliais, é responsável pela 
estimulação de produção hepática de proteínas 
de fase aguda, TNF, IL-6 e IL-8. Está relacionada 
com a indução da febre através da associação 
com as prostaglandinas.
Resposta metabólica e nutrição em cirurgia Capítulo 3 
64
 X Interleucina-2 (IL-2): Estimula a resposta infla-
matória, tanto inata quanto adaptativa. Atua na 
liberação do TNF-α.
 X Interleucina-4 (IL-4): Inibe a ativação do macrófago, 
inibindo assim a proliferação de fibroblastos e a 
formação de colágeno. Tem ação anti-inflamatória.
 X Interleucina-6 (IL-6): Estimula o eixo hipotálamo 
– hipófise – adrenal, é conhecida por seu papel 
na indução da febre. Pode ser usada como quan-
tificador da inflamação.
 X Interleucina-8 (IL-8): Quimiotático para neutró-
filos e linfócitos, estimula o surto oxidativo por 
neutrófilos e promove angiogênese.
 X Interleucina-10 (IL-10): Inibidor de macrófagos e 
neutrófilos. É a citocina anti-inflamatória mais po-
tente, com papel fundamental no balanceamento 
e controle da inflamação.
 X Interferon (IFN): Existem 3 tipos (α, β e γ): Todos 
são importantes agentes pró-inflamatórios que 
promovem liberação de TNF, IL-1 e IL-6. Aumentam 
a capacidade fagocítica de macrófagos e reduzem 
a replicação viral.
 DICA As citocinas que primeiro se elevam e or-
questram a resposta inflamatória são TNF alfa, IL-1, 
IL-6 e interferons. As citocinas anti-inflamatórias 
são IL-4 e IL-10.
1.4. FASES CATABÓLICA E ANABÓLICA
Conceitualmente, costuma-se dividir a REMIT em duas 
fases. A primeira, conhecida como fase catabólica, 
tem início no momento do trauma e duração até 
3º ou 5º dia (variável, a depender da extensão do 
trauma). É o momento de intenso catabolismo; todo 
o metabolismo está ativado para aumentar o aporte 
de nutrientes e tentar restabelecer a homeostase.
É onde agem os principais hormônios, citocinas 
inflamatórias e proteínas de fase aguda vistas aqui. 
De forma geral, na fase catabólica, encontramos um 
paciente que apresenta:
 X Febre
 X Taquicardia
 X Oligúria
 X Hiperglicemia
 X Redução da massa magra
 X Amenorreia
 DICA Balanço nitrogenado negativo é um termo 
utilizado para representar o estado catabólico. O 
nitrogênio é derivado das proteínas que normal-
mente é utilizado para renovação e crescimento, 
e o balanço é sempre positivo. Nas fases iniciais 
do trauma, esse balanço é negativo, pois esse 
nitrogênio é usado para combustão, e não para 
síntese proteica, o que dificulta o processo de 
cicatrização e anabolismo.
A fase anabólica, que pode durar até um ano, é 
marcada pela reconstituição das reservas gastas 
na primeira. Reconstrução plástica, cicatrização de 
feridas e consolidação de suturas.
Ela pode ser subdividia em duas fases.
 X Glicogênica (precoce): fase inicial com balanço 
nitrogenado positivo, com reconstituição do te-
cido muscular, aumento de força muscular, peso, 
recuperação do apetite e desejo de reintegração 
ao meio.
 X Lipogênica (tardia): ganho ponderal principalmente 
às custas de tecido adiposo (anabolismo lipídico), 
balanço nitrogenado normal e normalização das 
funções vitais.
1.5. ATUAÇÃO DO ENDOTÉLIO
A lesão de células endoteliais desencadeia uma cas-
cata de reações fundamentais à inflamação. Quando 
estimuladas por citocinas ou traumas, elas podem 
sintetizar citocinas e mediadores inflamatórios como: 
prostaglandinas, tromboxano e fatores de ativação 
plaquetária. Tais substâncias são responsáveis por 
auxiliar na coagulação, aumentar a permeabilidade 
vascular, facilitar a migração e adesão de leucócitos.
1.6. PROTEÍNAS DE FASE AGUDA
Durante a fase inicial da inflamação, o fígado, esti-
mulado pelo IL-6, produz uma série de proteínas 
que vão ter diversas funções fisiológicas no sistema 
Resposta metabólica e nutrição em cirurgia Cap. 3
65
B
lo
co
 A
imune. Clinicamente, a proteína C reativa tem uma 
importante função por servir de quantificador da 
resposta inflamatória. Além dela, fatores do com-
plemento, ceruloplasmina e ferritina fazem parte 
desse grupo.
1.7. MODULAÇÃO DA REMIT
Como falado anteriormente, a REMIT é proporcional 
ao trauma tecidual, por isso a redução na ferida ope-
ratória e a manipulação cirúrgica são as principais 
medidas para controlar a resposta inflamatória ao 
trauma. A utilização da videolaparoscopia é uma 
técnica efetiva nesse sentido e deve ser empregada 
sempre que possível, pois modula a resposta imu-
nológica ao trauma. A utilização excessiva do bisturi 
elétrico segue o mesmo raciocínio, sendo desencora-
jada a cauterização excessiva. Cirurgias planejadas 
também levam ao melhor controle da REMIT, uma vez 
que é possível fazer a devida avaliação e correção 
dos distúrbios pré-operatórios.
A anestesia tem grande influência na modulação 
REMIT. Sua atuação vai desde a utilização de medidas 
ansiolíticas pré-operatórias até técnicas específicas, 
como anestesia peridural e epidural que atenuam a 
resposta endócrina por bloquear as vias aferentes 
(neuroeixo), reduzindo a produção de ACTH, cortisol, 
ácidos graxos livres e aldosterona.
2. SUPORTE NUTRICIONAL
Déficits nutricionais ocasionam dificuldade na cica-
trização, alterações na resposta imune, catabolismo 
exacerbado, aumento na disfunção orgânica, atraso 
na recuperação e, em último caso, maior mortalidade. 
Por isso, todo paciente internado deve ser avaliado 
quanto ao status nutricional e ter sua meta calórica 
alcançada, especialmente aqueles na vigência de 
um processo inflamatório (causado por trauma ou 
doença clínica).
 DICA A dieta deve alcançar a meta nutricional. De 
forma geral, a hiperalimentação NÃO é indicada.
O jejum deve ser evitado ao máximo e todo paciente 
deve ter uma via de alimentação. Pacientes cirúrgicos 
devem retomar a alimentação o quanto antes, de 
acordo com sua aceitação. A progressão da consis-
tência da dieta deve ser avaliada diariamente, e sua 
não aceitação ou presença de vômitos devem ser 
vistas como um sinal de alarme. Nesses casos, deve-
-se interromper a progressão e avaliar a presença 
de complicações operatórias. Como já discutido no 
capítulo de complicações cirúrgicas, anastomoses 
intestinais não são contraindicações absolutas para 
alimentação oral ou enteral.
2.1. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Existem diversos métodos que objetivam a quantifi-
cação das reservas de nutrientes de cada paciente.
O primeiro e mais importe será sempre a anamnese 
e exame físico. Histórico de perda de 10% do peso 
não intencionalmente, anorexia, fraqueza com inca-
pacidade para realizar atividades diárias, IMC < 18,5 
ou 20% abaixo do peso ideal podem ser sinais de 
desnutrição. Ferramentas complementares como a 
bioimpedância podem ser utilizadas para alcançar 
valores mais exatos.
Marcadores laboratoriais também podem ser de 
grande ajuda para avaliar o status nutricional do 
paciente. Classicamente, a quantificação da albumina 
e transferrina são utilizadas em tal função; entre-
tanto, por possuírem uma meia-vida relativamente 
longa (15 a 20 dias e 8 a 10 dias, respectivamente), 
podem não representar a real situação. A pró-al-
bumina tem sido usada em seu lugar por possuir 
meia-vida menor (3 dias).
FLASHCARDS
Quais os marcadores de avaliação do status nutri-
cional?
Albumina e transferrina.
Atualmente, a calorimetria indireta é a melhor fer-
ramenta para quantificação dos gastos energéticos. 
Através da quantificação do oxigênio e gás carbô-
nicos trocados na respiração, é possível fazer uma 
estimativa de qual foi a produção calórica, umavez que o O2 é consumido e CO2 liberado durante a 
respiração celular.
Resposta metabólica e nutrição em cirurgia Capítulo 3 
66
2.2. PRÉ-OPERATÓRIO
O suporte nutricional deve ser considerado no pré-
-operatório para todos os pacientes em risco nutri-
cional, mesmo que para isso a cirurgia tenha que ser 
atrasada em até 14 dias (quando possível esperar):
 X Desnutrição
 X Perda de 10 a 15% de peso em 6 meses
 X Albumina < 3
 X Transferrina < 200
Em cirurgias eletivas, o déficit metabólico se inicia 
antes mesmo do ato cirúrgico, com o jejum pré-ope-
ratório. O catabolismo é agravado com a resposta 
inflamatória do trauma cirúrgico, e acentuado ainda 
mais com o jejum pós-operatório. Por isso, garantir 
o adequado estado nutricional é fundamental. A 
ingesta de líquidos claros até 2 horas antes da cirur-
gia é segura e é uma das estratégias para combater 
o catabolismo proteico. A ingesta de líquidos ricos 
em carboidratos nas 24 horas anteriores à cirurgia 
comprovadamente reduz a perda muscular. Estra-
tégias com dietas imunomoduladoras por 5 a 7 dias 
antes e após o procedimento são recomendadas.
FLASHCARDS
Quais estratégias para suporte nutricional pré-ope-
ratório são indicadas atualmente?
Ingestão de líquidos claros e líquidos ricos em car-
boidratos.
 DICA Dieta imunomoduladora é uma dieta suple-
mentada com glutamina, arginina, ácidos graxos e 
aminoácidos. Diversos estudos têm demonstrado 
que a suplementação desses nutrientes tem o po-
tencial de evitar o catabolismo excessivo da REMIT. 
Não é à toa que os nutrientes suplementados são 
os mesmos destacados como fonte calórica no 
REMIT.
2.3. VIAS DE ALIMENTAÇÃO
A via preferencial de alimentação é a oral. Quando 
impossibilitada por sedação, sequelas neurológicas 
ou não alcançar a meta nutricional, o próximo passo 
será a infusão de dieta via enteral através de son-
das. As sondas podem ser posicionadas através do 
nariz e da boca, chegando ao estômago, duodeno ou 
jejuno. De forma geral, utiliza-se a sonda nasoenté-
rica por garantir mais conforto ao paciente e evitar 
a distensão gástrica, entretanto as especificidades 
que indicam cada uma delas devem ser avaliadas 
caso a caso. Para pacientes com previsão de manter 
a dieta via sonda por mais de 4 semanas, é indicada 
a avaliação e confecção de uma gastrostomia como 
via alimentar.
As dietas oral e enteral têm uma grande vantagem 
em relação à nutrição parenteral: além do suporte 
nutricional, proporcionam a homeostase do trato 
gastrintestinal, mantendo o trofismo da mucosa, 
fluxo sanguíneo, flora intestinal e reduzindo a possi-
bilidade de translocação bacteriana. Pacientes com 
instabilidade hemodinâmica e uso de altas doses 
de droga vasoativa (> 0,5 mcg/kg/min) não podem 
receber dieta enteral devido à má perfusão tecidual 
do intestino.
 DICA A via de alimentação preferível é sempre a 
mais fisiológica possível: oral > enteral > parenteral.
2.4. NUTRIÇÃO PARENTERAL (NP)
A nutrição parenteral é definida como o fornecimento 
de nutrientes de forma total ou parcial através de 
acessos venosos. Foi um grande avanço na medicina, 
pois permitiu que pacientes sobrevivam mesmo com 
o trato gastrintestinal não funcionante. A fórmula 
pode variar, mas o padrão é composto 60 a 70% por 
dextrose, 10 a 20% aminoácidos, 10 a 30% de lipídios, 
além de vitaminas e outros micronutrientes.
A depender da osmolaridade da dieta, ela pode ser 
infundida em veia periférica ou central. Quando feita 
através do acesso central, é importante verificar que 
a extremidade do cateter esteja na veia cava.
Por ser a última escolha como via alimentar, as indi-
cações para a nutrição parenteral são compostas 
pelas contraindicações a outras vias alimentares:
 X Síndrome do intestino curto
 X Íleo paralítico e jejum prolongado
 X Fístulas gastrintestinais
Resposta metabólica e nutrição em cirurgia Cap. 3
67
B
lo
co
 A
Ultimamente, devido à redução dos seus custos e 
maior confiança na técnica o uso da NP, tem se tor-
nado mais permissivo, sendo iniciada de forma mais 
precoce (primeiras 48 ou 72 horas) e até em conjunto 
à nutrição enteral para suplementar a oferta calórica.
As maiores complicações associadas à dieta paren-
teral têm relação com o procedimento de passagem 
do acesso venoso central: pneumotórax, hematoma, 
trombose e infecção. É interessante ressaltar que os 
cateteres utilizados para NP têm uma taxa de infecção 
superior àqueles utilizados com outras finalidades. 
Esse fato decorre do fato de que a solução infundida 
fornece melhor meio para o crescimento bacteriano. 
Além disso, a utilização de NP leva ao aumento da 
resposta inflamatória.
FLASHCARDS
Quais as principais complicações relacionadas à nu-
trição parenteral?
Pneumotórax, hematoma, trombose e infecção.
Outras complicações metabólicas podem ocorrer, 
por isso é importante a monitorização laboratorial 
constante. Alterações glicêmicas e hipertrigliceride-
mia são comuns e devem ser corrigidas de imediato.
Resposta metabólica e nutrição em cirurgia Capítulo 3 
68
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – PERNAMBUCO – 2011) Sobre o 
suporte nutricional parenteral (por veia central ou 
periférica), assinale a afirmativa INCORRETA.
⮦⮦ Quando se espera um suporte nutricional mais 
prolongado, a via periférica é preferida, pois evita 
os problemas sépticos do cateter central.
⮦⮧ Ambas devem ser evitadas, se o trato digestório 
for disponível.
⮦⮨ O suporte por veia periférica deve ser evitado em 
pacientes que não toleram sobrecarga de volume.
⮦⮩ Enquanto a veia central requer cateteres apro-
priados, a via periférica pode ser administrada 
pelos acessos venosos periféricos usuais.
⮦⮪ O suporte por via periférica deve incluir carboi-
dratos, lipídeos em associação com aminoácidos.
dificuldade:  
Resolução: A nutrição parenteral pode ser por veia 
central ou periférica. O acesso preferencial é por 
via central se há expectativa de nutrição por esta 
via por mais de 2 semanas ou se infusão de dieta de 
alta osmolaridade. O acesso por via periférica apenas 
pode ser realizado por até 2 semanas e com dieta 
com baixa osmolaridade, a fim de se evitarem com-
plicações locais. Devido a isso, o volume infundido 
pela via periférica deve ser grande para obtenção 
da meta calórica, devendo ser evitada em paciente 
que não tolera volume. Caso o trato digestório esteja 
disponível, a nutrição parenteral deve ser evitada.
✔✔ resposta: ⮦
Questão 2
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE – 2015) A assertiva ver-
dadeira sobre a resposta metabólica ao trauma é 
a seguinte:
⮦⮦ Os primeiros hormônios a serem secretados são o 
hormônio tireoidiano, a aldosterona, e a insulina, 
na tentativa de manter o volume circulante, e a 
energia necessária para a resposta inflamatória.
⮦⮧ Após as primeiras 24 horas de injúria, é que será 
liberada a insulina e haverá a neoglicogênese 
para reposição de energia.
⮦⮨ A resposta metabólica é atenuada quando se 
utiliza a videolaparoscopia em vez de realizar 
uma laparotomia.
⮦⮩ Pacientes com jejum de mais de 24 horas não 
apresentam alterações no mecanismo de glico-
genólise, nem na utilização da insulina e na dimi-
nuição da hiperglicemia compensatória.
dificuldade:   
✔Y Dica do professor. A resposta metabólica ao trau-
ma corresponde a uma tentativa do organismo de 
reagir a uma agressão, no intuito de fornecer glico-
se e água para os locais que mais necessitam. Esse 
processo se dá através da liberação de determina-
dos hormônios (contra insulínicos) e mediadores 
pró-inflamatórios. Pode ser exacerbado quando a 
agressão é muito intensa, como também pode ser 
atenuado de acordo com algumas medidas.
Alternativa A: INCORRETA. Durante a REMIT, há predo-
mínio de hormônios contrainsulínicos. A insulina 
encontra-se diminuída. A aldosterona (devido a ati-
vação do SRAA) encontra-se elevada. O T3 encon-
tra-se diminuído. O TSH encontra-se em níveis nor-
mais ou diminuídos. O T4 livre encontra-se em níveis 
Resposta metabólica e nutrição em cirurgia Cap.3
69
B
lo
co
 A
normais ou ligeiramente aumentados (Síndrome do 
eutireoideo doente).
Alternativa B: INCORRETA. A insulina está inibida na RE-
MIT. A ativação de vias catabólicas, como a glico-
neogênese, se dá através da liberação de hormô-
nios contrainsulínicos como cortisol, glucagon, GH 
e catecolaminas.
Alternativa C: CORRETA. A cirurgia videolaparoscópica é 
responsável pela diminuição da resposta imunológi-
ca ao trauma. Já o bloqueio peridural é responsável 
pela diminuição da resposta endócrina ao trauma.
Alternativa D: INCORRETA. Pacientes em jejum prolonga-
do ativam vias catabólicas para obtenção de glicose, 
como a via da glicogenólise e da gliconeogênese.
✔✔ resposta: ⮨
Questão 3
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE TAUBATÉ – 2018) A nutrição em 
cirurgia está diretamente correlacionada ao desfe-
cho do sucesso operatório e à mortalidade. Sobre 
isso, é CORRETO afirmar:
⮦⮦ Paciente desnutrido apresenta exacerbação e 
aumento no processo cicatricial e morbimorta-
lidade pós-operatória.
⮦⮧ O metabolismo basal está aumentado em trau-
mas, assim como no jejum prolongado, que su-
pera uma elevação de até 40%.
⮦⮨ De maneira geral, as necessidades calóricas de 
indivíduos adultos, em sua maioria, se situam 
entre 250 e 300 Kcal/kg/dia.
⮦⮩ A nutrição parenteral pode apresentar compli-
cações mecânicas, sendo as mais frequentes: 
pneumotórax, hemo-hidrotórax e punção arte-
rial acidental.
⮦⮪ O paciente desnutrido apresenta diminuição da 
suscetibilidade a processos infecciosos.
dificuldade: 
Alternativa A: INCORRETA. A nutrição perioperatória é 
fundamental para diminuir complicações e morbi-
mortalidade em pacientes com indicação de suporte 
nutricional. O paciente desnutrido geralmente possui 
dificuldade no processo de cicatricial.
Alternativa B: INCORRETA. O metabolismo basal encon-
tra-se diminuído no jejum prolongado. Por falta de 
glicose e glicogênio, o processo de respiração celular 
e formação de ATP fica comprometido. Vias alterna-
tivas para compensar este déficit são ativadas. Este 
processo é chamado de gliconeogênese.
Alternativa C: INCORRETA. As necessidades gerais calóri-
cas em adultos situam-se entre 30 a 35 Kcal/Kg/dia.
Alternativa D: CORRETA. Para realização de nutrição 
parenteral, muitas vezes é necessária a obtenção 
de acesso venoso central. Durante este ato, com-
plicações mecânicas como pneumotórax e punção 
arterial acidental podem ocorrer.
Alternativa E: INCORRETA. O paciente desnutrido apre-
senta aumento da susceptibilidade a processos in-
fecciosos.
✔✔ resposta: ⮩
Questão 4
(UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO – 2018) Em relação ao 
metabolismo da água e dos eletrólitos, o efeito da 
resposta endócrino metabólica ao trauma produz 
uma urina com as seguintes características:
⮦⮦ volume baixo, densidade alta, baixa concentração 
de sódio e potássio.
⮦⮧ volume aumentado, densidade baixa, alta con-
centração de sódio e potássio.
⮦⮨ volume baixo, densidade alta, concentração de 
sódio alta e potássio baixa.
⮦⮩ volume aumentado, densidade baixa, concentra-
ção de sódio e potássio normal.
⮦⮪ volume baixo, densidade alta, concentração baixa 
de sódio e alta de potássio.
dificuldade:  
Resolução: Devemos lembrar que a resposta endócri-
no-metabólica ao trauma é responsável por ativar o 
Sistema renina-angiotensina-aldosterona. Devemos 
lembrar também a ação da aldosterona, a qual é res-
ponsável por ativar a bomba de sódio e potássio no 
túbulo contorcido distal, levando a uma reabsorção 
de sódio e aumento da excreção de potássio. Sendo 
assim, o sódio reabsorvido remove a água do tú-
bulo por um efeito osmótico. O efeito de tudo isso 
na urina é: diminuição do seu volume, aumento da 
Resposta metabólica e nutrição em cirurgia Capítulo 3 
70
sua densidade, diminuição da concentração de só-
dio (FeNa) e aumento da concentração de potássio
✔✔ resposta: ⮪
Questão 5
(FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS – 2018) A 
resposta endocrinometabólica e imunológica ao 
trauma (REMIT) corresponde a uma série de altera-
ções no organismo que tem como objetivo manter a 
homeostase e a vida. Com relação a esse processo, 
assinale a alternativa CORRETA:
⮦⮦ Inicialmente ocorre uma fase catabólica que tem 
como objetivo fornecer glicose para a utilização 
das células através da glicogenólise e gliconeo-
gênese. Nessa fase, há um aumento de hormônios 
como catecolaminas, cortisol e insulina.
⮦⮧ Essa resposta deveria ser fisiológica, porém quan-
do as lesões são graves ou ocorre uma infecção 
secundária, pode haver perda maciça do tecido 
do organismo e disfunção de múltiplos órgãos.
⮦⮨ A proteólise tem como objetivo a liberação de 
aminoácidos que serão utilizadas na glicogenó-
lise para ser convertida em glicose.
⮦⮩ A REMIT pode ser atenuada através da via de aces-
so laparoscópica e da raquianestesia.
⮦⮪ Dentre as consequências da REMIT, ocorridas no 
pós operatório, pode-se citar: íleo paralitico, fe-
bre, edema de ferida operatória e hipoglicemia.
dificuldade:   
✔Y Dica do autor: A resposta metabólica ao trauma cor-
responde a uma tentativa do organismo de reagir a 
uma agressão, no intuito de fornecer glicose e água 
para os locais que mais necessitam. Esse processo se 
dá através da liberação de determinados hormônios 
(contrainsulínicos) e mediadores pró-inflamatórios. 
Pode ser exacerbado quando a agressão é muito in-
tensa, como também pode ser atenuado de acordo 
com algumas medidas.
Alternativa A: INCORRETA. A primeira fase da REMIT é a 
chamada fase catabólica ou adrenérgica-corticoide. 
Nela, as catecolaminas, cortisol, GH, glucagon, ACTH, 
ADH e aldosterona encontram-se aumentados. Por 
serem hormônios contrarreguladores da insulina, a 
insulina encontra-se reduzida.
Alternativa B: CORRETA. Quando o trauma é muito in-
tenso, a resposta pode ser tão exacerbada que pode 
provocar distúrbios orgânicos e descompensação 
clínica do paciente, podendo levar à insuficiência 
de múltiplos órgãos.
Alternativa C INCORRETA. A proteólise é uma via diferen-
te e independente da glicogenólise. A proteólise é 
responsável pelo processo de gliconeogênese, em 
que as proteínas são convertidas em aminoácidos 
(alanina e glutamina), sendo que a alanina, através 
do ciclo de Felig, é transformada em glicose pelo 
fígado. Já a glicogenólise corresponde à degrada-
ção de glicogênio hepático e do tecido muscular 
em glicose. Ambas as vias são ativadas pela REMIT.
Alternativa D: INCORRETA. A cirurgia videolaparoscópi-
ca é responsável pela diminuição da resposta imu-
nológica ao trauma. Já o bloqueio peridural é res-
ponsável pela diminuição da resposta endócrina ao 
trauma. A raquianestesia não tem essa capacidade 
de atenuar a REMIT.
Alternativa E: INCORRETA. Como na REMIT há diminuição 
da ação da insulina, geralmente há hiperglicemia. As 
demais alterações estão corretas
✔✔ resposta: ⮧
Questão 6
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE – 2017) Pacientes com 
doenças oncológicas possuem maior risco nutri-
cional. Sobre a terapia nutricional pré-operatória, 
é correto o seguinte procedimento:
⮦⮦ Não devemos suspender a dieta enteral quando 
se instala distensão abdominal e íleo no pós-
-operatório.
⮦⮧ Terapia nutricional enteral possui a mesma taxa 
de infecção do que a nutrição parenteral.
⮦⮨ Nutrição enteral deve ser a preferência inicial de 
terapia nutricional no pós-operatório de todos os 
pacientes submetidos à cirurgia de grande porte.
⮦⮩ Em pacientes desnutridos graves, quando se 
oferta nutrição parenteral por 7 a 10 dias no pré-
-operatório, há melhora de todos os parâmetros 
nutricionais, como albumina sérica, peso, força 
muscular, balanço nitrogenado.
Resposta metabólica e nutrição em cirurgia Cap. 3
71
B
lo
co
 A
dificuldade:  
Alternativa A: INCORRETA. Discorre sobre nutrição pós-
-operatória e afirma que não devemos suspender 
nutrição se íleo metabólico (esta é uma contraindi-
cação de dieta enteral).
Alternativa B: INCORRETA. A nutrição enteral possui bai-
xas taxas de infecção quando comparadas à nutri-
ção parenteral. Estaúltima é muito mais propensa 
ao desenvolvimento de infecção devido ao uso de 
cateteres intravenosos.
Alternativa C: CORRETA. A nutrição enteral sempre deve 
ser a via de escolha para suporte nutricional pré-
-operatório.
Alternativa D: INCORRETA. Pacientes submetidos à tera-
pia nutricional devem ser nutridos por um período 
mínimo entre 10 a 14 dias para doenças malignas 
e 3 semanas para doenças benignas. Além disso, a 
nutrição pré-operatória objetiva diminuir o risco de 
complicações perioperatórias e não melhorar os pa-
râmetros nutricionais. Na verdade, estes parâmetros 
muitas vezes não se alteram tão rapidamente. Por 
exemplo, a albumina sérica possui meia-vida de 20 
dias. Mesmo após reposição adequada, o seu valor 
será o mesmo nos próximos 20 dias.
✔✔ resposta: ⮨
Questão 7
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PRESIDENTE DUTRA – 2017) Em rela-
ção à resposta metabólica ao trauma anestésico e 
cirúrgico, assinale a alternativa INCORRETA:
⮦⮦ O trauma e a infecção induzem a mudanças subs-
tanciais no metabolismo dos carboidratos, lipí-
dios e proteínas na maioria dos órgãos e tecidos; 
a resposta metabólica inicial é caracterizada pelo 
realce na gliconeogênese, glicogenólise, proteó-
lise da musculatura esquelética e lipólise.
⮦⮧ O grau de dano tissular e a duração da cirurgia 
correlacionam-se com os níveis de liberação da 
interleucina-6, a qual estimula a síntese hepática 
das proteínas de fase aguda, tal como a proteína C 
reativa, fator 3 do complemento e procalcitonina.
⮦⮨ A secreção de hormônios hipofisários e a ati-
vação do sistema nervoso simpático levam ao 
catabolismo, com mobilização de substratos para 
geração de energia, com retenção de sais e água 
para manter o volume fluido e homeostase car-
diovascular.
⮦⮩ O fígado desempenha um papel importante na 
resposta ao estresse determinado pelas grandes 
cirurgias. Ele é considerado um órgão-chave nas 
alterações cardinais no metabolismo da glicose, 
proteínas e lipídios.
⮦⮪ As citocinas pró-inflamatórias (ex.: fator de ne-
crose tumoral alfa) têm um efeito hipoglicemiante 
mediado pelo estímulo na liberação de hormô-
nios contrarregulatórios, que incluem o cortisol, 
adrenalina, noradrenalina e glucagon.
dificuldade:  
✔Y Dica do autor: A resposta metabólica ao trauma cor-
responde a uma tentativa do organismo de reagir a 
uma agressão, no intuito de fornecer glicose e água 
para os locais que mais necessitam. Esse processo se 
dá através da liberação de determinados hormônios 
(contrainsulínicos) e mediadores pró-inflamatórios.
Alternativa A: CORRETA. A REMIT é responsável por ativar 
vias catabólicas através da liberação de hormônios 
contrarreguladores da insulina. As principais vias 
ativadas são a da glicogenólise e da gliconeogênese 
(proteólise e lipólise).
Alternativa B CORRETA. Quanto maior a duração e a in-
tensidade do trauma, maior a REMIT. Na REMIT, há 
liberação de citocinas pró-inflamatórias, como a IL-6, 
que estimula a liberação de proteínas de fase aguda.
Alternativa C CORRETA. A REMIT é responsável por ativar 
vias catabólicas. Estas vias catabólicas são ativadas 
por determinados hormônios, como as catecolaminas, 
GH, ACTH, cortisol e glucagon. Além disso, o SRAA 
também é ativado, levando à retenção de água e sal.
Alternativa D: CORRETA. O fígado é responsável por 
armazenar glicogênio e metabolizar aminoácidos 
e ácidos graxos, participando ativamente dos pro-
cessos de glicogenólise e gliconeogênese na REMIT.
Alternativa E: INCORRETA. As citocinas pró-inflamatórias, 
em conjunto com os hormônios contrarreguladores 
da insulina, possuem efeito hiperglicemiante.
✔✔ resposta: ⮪
Fixe seus conhecimentos!
72
FIXE SEU CONHECIMENTO COM FLUXOGRAMAS
Use esse espaço para construir fluxogramas e fixar seu conhecimento!
FIXE SEU CONHECIMENTO COM MAPAS MENTAIS
Use esse espaço para construir mapas mentais e fixar seu conhecimento!
29
B
lo
co
 A
Capítulo 
1ASMA
DO QUE VOCÊ PRECISA SABER?
 u Dispneia, tosse crônica, sibilância, opressão ou desconforto torácico paroxístico são os achados mais 
comuns na asma.
 u O exame complementar mais importante é a espirometria com broncodilatador.
 u Definir adequadamente o grau de controle dos sintomas.
 u Atentar para as mudanças na etapa 1 do tratamento.
 u Relembrar as medicações de escolha para cada etapa de tratamento.
1. DEFINIÇÃO
A asma é uma doença comum e potencialmente grave, 
caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas 
e hiperresponsividade brônquica. Ela é definida por 
história de sintomas respiratórios (sibilos, falta de 
ar, aperto no peito e tosse) que variam ao longo do 
tempo e em intensidade, além de limitação variável 
do fluxo expiratório.
A obstrução ao fluxo aéreo na asma é parcial ou 
totalmente reversível, espontaneamente ou após 
uso de medicações.
2. EPIDEMIOLOGIA
A asma é uma doença respiratória crônica comum 
que afeta de 1 a 18% da população em diferentes 
países. Segundo dados do DATASUS, a asma brônquica 
atinge de 10-25% da população brasileira, sendo 
responsável, anualmente, por 400 mil internações 
e 2.500 óbitos.
3. FISIOPATOLOGIA
A asma é uma doença inflamatória crônica das vias 
aéreas, na qual diversas células e seus produtos 
estão envolvidos. Entre as células inflamatórias, 
destacam-se os mastócitos, eosinófilos, linfócitos 
T, células dendríticas, macrófagos e neutrófilos. 
Entre as células envolvidas na patogenia da asma, 
estão as células epiteliais, as musculares lisas, as 
endoteliais, os fibroblastos, os miofibroblastos e, 
até mesmo, os nervos. Dentre os mediadores infla-
matórios envolvidos nesse processo, destacam-se 
as citocinas, eicosanoides, histamina e óxido nítrico.
O processo inflamatório tem como resultado as 
manifestações clínico-funcionais características da 
doença, resultando em hiperresponsividade brôn-
quica, que corresponde a uma resposta broncocons-
tritora exacerbada a certos estímulos que seriam 
inócuos em pessoas normais. O estreitamento brôn-
quico paroxístico e reversível é causado pela con-
tração da musculatura lisa do brônquio, pelo edema 
da mucosa e pelo aumento da secreção mucosa. A 
inflamação crônica observada na asma, nada mais é 
que um processo contínuo de agressão e reparação, 
Pneumologia.indb 29 19/12/2019 11:44:15
Asma Capítulo 1 
30
podendo levar a alterações estruturais irreversíveis 
(remodelamento das vias aéreas).
Por tratar-se de uma doença heterogênea, a asma 
pode apresentar diferentes processos subjacentes, 
caracterizando diferentes fenótipos.
3.1. ASMA ALÉRGICA
Este é o fenótipo de asma mais facilmente reconhe-
cido, geralmente com início na infância e associado a 
antecedentes familiares de doença alérgica (eczema, 
rinite alérgica). O exame do escarro induzido revela 
frequentemente uma predominância de eosinófilos. 
Os pacientes com este fenótipo geralmente respon-
dem bem ao tratamento com corticoides inalatórios.
3.2. ASMA NÃO ALÉRGICA
Alguns adultos têm asma não associada à atopia. O 
perfil celular do escarro pode ser neutrofílico, eosino-
fílico ou conter apenas algumas células inflamatórias. 
Os pacientes com asma não alérgica frequentemente 
possuem menor resposta aos corticoides inalatórios.
3.3. ASMA DE INÍCIO TARDIO
Predomina em adultos, particularmente do sexo femi-
nino, com início dos sintomas apenas na vida adulta. 
Esses pacientes, em geral, têm atopia e, muitas 
vezes, requerem doses mais elevadas de corticoides 
inalatórios ou são relativamente refratários a eles.
3.4. ASMA COM LIMITAÇÃO FIXA AO FLUXO 
AÉREO
Alguns doentes com asma de longa duração desen-
volvem uma limitação fixa ao fluxo aéreo, em virtude 
de um processo de remodelamento da parede das 
vias aéreas.
3.5. ASMA E OBESIDADE
Alguns pacientes obesos com asma apresentam 
sintomas respiratórios proeminentes e inflamação 
eosinofílica das vias aéreas.
4. DIAGNÓSTICO CLÍNICO E 
FUNCIONAL
O diagnóstico da asma é sugerido por um ou mais 
sintomas (dispneia, tosse crônica, sibilância, opressão 
ou desconforto torácico, sobretudoà noite ou nas 
primeiras horas da manhã) associado a exames que 
comprovem a variação e limitação ao fluxo aéreo 
expiratório (Tabela 1).
Faz parte da anamnese a busca por atopias, expo-
sições ambientais e ocupacionais, além de fatores 
de piora dos sintomas (medicações, alterações cli-
máticas, exercício, infecções).
Tabela 1. Diagnóstico de asma.
Achados clínicos sugestivos (sibilos, falta de ar, 
aperto no peito e tosse) associados a exames que 
comprovem obstrução variável ao fluxo aéreo
Resposta a 
broncodilatador positiva
VEF1 > 12% e > 200 mL 
após broncodilatador
Variações > 15% e 
> 400 mL aumentam a 
especificidade para asma
Pico de fluxo expiratório 
ao longo de 2 semanas
Variações maiores 
que 10% ao longo do 
dia apontam para 
variabilidade excessiva
Melhora significativa 
da função pulmonar 
4 semanas após 
o tratamento
VEF1 > 12% e > 200 mL 
após broncodilatador
Broncoprovocação Queda no VEF1 ≥ 20% com metacolina ou histamina
Variação excessiva 
na função pulmonar 
entre as avaliações
Variações do VEF1 
maiores que 12% e 200 mL
Fonte: Adaptado do Global Initiative for Asthma.1
O exame físico do asmático geralmente é inespecífico. 
A presença de sibilos é indicativa de obstrução ao 
fluxo aéreo, mas não ocorre em todos os pacientes.
4.1. ESPIROMETRIA
A espirometria forçada é o principal exame comple-
mentar no diagnóstico da asma, sendo que o padrão 
Pneumologia.indb 30 19/12/2019 11:44:15
Asma Cap. 1
31
B
lo
co
 A
habitual é a presença de obstrução ao fluxo aéreo 
com prova broncodilatadora positiva. A obstrução 
ao fluxo aéreo é caracterizada pela relação VEF1/
CVF menor que 0,7 (ou menor que o limite inferior 
da normalidade). A resposta ao broncodilatador é 
considerada significativa quando o VEF1 aumenta pelo 
menos 200 mL e 12% do valor pré-broncodilatador 
ou 200 mL de seu valor pré-broncodilatador e 7% 
do valor previsto.
É importante ressaltar que o VEF1, devido a sua 
reprodutibilidade, tem sido a medida isolada mais 
acurada para estabelecer a gravidade da limitação 
ao fluxo aéreo e a resposta imediata ao uso de bron-
codilatador. Em algumas situações, é fundamental as 
medidas de volumes e da resistência de via aérea. A 
espirometria auxilia na estratificação de gravidade 
do paciente.
FLASHCARDS
Qual alteração espirométrica é sugestiva de asma?
Distúrbio ventilatório obstrutivo com resposta ao 
broncodilatador.
 DICA Espirometria normal não afasta o diagnós-
tico de asma. Nesses casos, o teste de broncopro-
vocação deve ser realizado.
4.2. BRONCOPROVOCAÇÃO
As medidas de hiperresponsividade refletem a sen-
sibilidade ou a facilidade com que as vias aéreas 
reagem aos estímulos externos. Caso não ocorra 
queda significativa do VEF1 (redução ≥ 20%), mesmo 
com o uso das doses máximas dessas substâncias, 
o teste é considerado negativo. Quando positivo, 
não confirma necessariamente asma (existem outras 
causas de hiperresponsividade brônquica [HRB], 
como rinite alérgica e doença do refluxo gastroeso-
fágico [DRGE]), mas, se negativo, é capaz de excluir 
o diagnóstico de asma, uma vez que todo paciente 
com asma apresenta HRB.
 DICA Hiperresponsividade brônquica pode ser 
definida como um aumento na facilidade e grau 
de estreitamento das vias aéreas em resposta a 
estímulos broncoconstritores.
4.3. PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO (PFE)
A variação exagerada do PFE (> 20%) ao longo do dia 
é sugestiva de asma.
 DICA O PFE é importante no diagnóstico, moni-
torização, controle da asma e estratificação de 
gravidade durante as crises.
4.4. TESTES ALÉRGICOS
A presença de atopia aumenta a probabilidade de 
que um paciente com sintomas respiratórios tenha 
asma alérgica, mas isso não é específico para a asma 
e nem está presente em todos os seus fenótipos.
4.5. RADIOGRAFIA DE TÓRAX
A radiografia de tórax habitualmente é normal e não 
é essencial para o diagnóstico, mas pode auxiliar na 
exclusão de outras condições.
5. GRUPOS ESPECIAIS
5.1. ASMA INDUZIDA PELO EXERCÍCIO
O exercício físico é um potencial exacerbador da 
asma. É preciso diferenciar a broncoconstrição indu-
zida pelo exercício do descontrole da doença, a fim 
de medicar corretamente ambas as situações (uso 
de β2-agonista de curta ação antes do início das 
atividades e aumento da dose da medicação usual, 
respectivamente).
5.2. ASMA NA GESTANTE
Durante a gestação, ocorre piora em um terço das 
mulheres asmáticas, manutenção dos sintomas em 
um terço, e melhora em outro terço. Os efeitos dele-
térios da asma não controlada durante esse período 
estão relacionados ao aumento na incidência de 
pré-eclâmpsia, prematuridade, baixo peso ao nascer 
e maior necessidade de parto cesariano.
Pneumologia.indb 31 19/12/2019 11:44:15
Asma Capítulo 1 
32
O manejo difere pouco em relação ao tratamento 
de mulheres não grávidas, sendo a budesonida e a 
beclometasona os corticoides inalatórios de escolha.
5.3. ASMA OCUPACIONAL
Estima-se que até 20% dos pacientes com asma de 
início tardio possam ter relação com causas ocu-
pacionais. Perguntar aos pacientes se os sintomas 
melhoram quando estão fora do trabalho (fins de 
semana ou férias) é essencial durante a anamnese.
Asma ocupacional provocada por agentes de alto 
peso molecular (sensibilizantes) é quase sempre 
precedida por rinite, sendo sua prevalência próxima 
de 90% nesse cenário.
Faz parte do tratamento afastar o indivíduo do agen-
te relacionado.
5.4. TOSSE VARIANTE DE ASMA
Em alguns pacientes, a tosse é a única manifesta-
ção da asma, predominando no período noturno. O 
paciente pode permanecer assintomático ao longo do 
dia. Para o seu diagnóstico, é preciso documentar a 
variabilidade da função pulmonar ou a hiperresponsi-
vidade das vias aéreas. A tosse variante da asma deve 
ser diferenciada da bronquite eosinofílica, com esta 
última caracterizando-se por tosse, eosinofilia no 
escarro, porém sem hiperresponsividade brônquica.
6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial em um paciente com sus-
peita de asma varia conforme a idade. Qualquer um 
desses diagnósticos também pode ser encontrado 
em conjunto com a asma (Tabela 2).
Tabela 2. Diagnósticos diferenciais de asma.
Idade Condição Sintomas
6 – 11 
anos
• Síndrome da Tosse crônica das vias Aéreas 
Superiores
• Inalação de corpo estranho
• Bronquiectasias
• Discinesia Ciliar Primária
• Doença Cardíaca Congênita
• Displasia Broncopulmonar
• Fibrose Cística
• Espirros, coceira, nariz entupido, limpeza da garganta
• Início repentino de sintomas, chiado unilateral
• Infecções recorrentes, tosse produtiva
• Infecções recorrentes, tosse produtiva, sinusite
• Sopros cardíacos
• Parto pré-termo, sintomas desde o nascimento
• Produção excessiva de tosse e muco, sintomas gastroin-
testinais
12 – 39 
anos
• Síndrome da Tosse crônica das vias Aéreas 
Superiores
• Disfunção de corda vocal
• Hiperventilação, Respiração disfuncional
• Bronquiectasias
• Fibrose Cística
• Doença Cardíaca Congênita
• Deficiência de alfa-1 antitripsina
• Inalação de corpo estranho
• Espirros, coceira, nariz entupido, limpeza da garganta
• Dispneia, sibilância inspiratória (estridor)
• Tontura, parestesia, respiração suspirosa
• Tosse produtiva, infecções recorrentes
• Tosse excessiva e produção de muco
• Sopros cardíacos
• Falta de ar, história familiar de enfisema precoce
• Início súbito de sintomas
> 40 anos
• Disfunção de corda vocal
• Hiperventilação e respiração disfuncional
• DPOC
• Bronquiectasias
• Falência Cardíaca
• Tosse relacionada a medicação
• Dispneia, sibilância inspiratória (estridor)
• Tontura, parestesia, suspiros
• Tosse, escarro, dispneia aos esforços, tabagismo ou 
exposição nociva
• Tosse produtiva, infecções recorrentes
• Dispneia com esforço, sintomas noturnos
Pneumologia.indb 32 19/12/2019 11:44:15
Asma Cap. 1
33
B
lo
co
 A
Idade Condição Sintomas
> 40 anos 
(continuação)
• Doença Pulmonar Parenquimatosa
• Embolia pulmonar
• Obstrução Central da Via Aérea
• Tratamento com inibidores da enzima conversora daangiotensina (IECA)
• Dispneia com esforço, tosse não produtiva, baquetea-
mento digital
• Início súbito de dispneia, dor torácica
• Dispneia não responsiva aos broncodilatadores
Fonte: Adaptado do Global Initiative for Asthma.1
7. CONTROLE DA ASMA
A principal meta do tratamento da asma é a obtenção 
e manutenção do controle da doença.
O controle das limitações deve ser preferencialmente 
avaliado em relação às últimas quatro semanas, e 
deve abordar os sintomas, necessidade de medicação 
de alívio, limitação de atividades físicas e intensi-
dade da limitação ao fluxo aéreo. A partir desses 
parâmetros, a asma pode ser classificada em três 
grupos distintos: asma controlada, não controlada 
e parcialmente controlada (Tabela 3).
Tabela 3. Critérios para avaliação do controle de asma.
Parâmetro Controlado Parcialmente controlado (presença de um ou dois critérios abaixo) Não controlado
Sintomas diurnos ≤ 2 x/semana > 2 ou mais/semana
Três ou mais 
parâmetros 
presentes em 
qualquer semana
Despertares noturnos Nenhum Pelo menos 1
Necessidade de 
medicamentos de resgate ≤ 2 x/semana > 2 ou mais/semana
Limitação de atividades Nenhuma Presente em qualquer momento
PFE ou VEF1
Normal ou próximo 
do normal
< 80% predito ou do melhor 
individual, se conhecido
Fonte: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.2
 DICA Por definição, uma exacerbação em qualquer 
semana (nas últimas quatro semanas) é indicativa 
de asma não controlada.
FLASHCARDS
Quais os parâmetros utilizados para avaliar o con-
trole da asma?
Sintomas diurnos, despertares noturnos, necessida-
de de medicamentos de resgate, limitação de ativi-
dades e PFE ou VEF1.
Vale ressaltar que essa classificação é dinâmica, 
devendo ser acessada a cada consulta.
8. RISCO FUTURO
Após a classificação do paciente, acessar o risco 
futuro de exacerbação e de evolução com obstrução 
fixa ao fluxo aéreo é fundamental para o seguimento 
do paciente, pois intervenções adequadas são capa-
zes de reduzir esses eventos (Tabela 4).
Pneumologia.indb 33 19/12/2019 11:44:15
Asma Capítulo 1 
34
Tabela 4. Fatores de risco para crise de asma.
Asma não controlada
Uso inadequado ou não prescrição 
de corticoide inalatório
VEF1 < 60% do predito
Uso frequente de broncodilatador de alívio
Gestação
Comorbidades: psiquiátricas, obesidade, 
alergia alimentar e sinusite crônica
Tabagismo ou exposição ocupacional
Eosinofilia (sangue ou escarro), aumento do FENO 
em pacientes usando corticoide inalatório
Intubação prévia ou admissão em UTI
Pelo menos uma exacerbação grave 
nos últimos doze meses
Fonte: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.2
Os principais fatores relacionados à obstrução fixa 
ao fluxo aéreo são prematuridade, baixo peso ao 
nascer, exposição ocupacional, tabagismo, VEF1 baixo, 
bronquite e eosinofilia (escarro ou sérico).
9. CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE
Enquanto o controle da asma expressa a intensidade 
com que as manifestações da asma estão suprimidas 
pelo tratamento, a gravidade refere-se à quantidade 
de medicamentos necessária para atingir o controle 
(etapa do tratamento). Assim, a gravidade da asma 
reflete uma característica intrínseca da doença, 
definida pela intensidade do tratamento requerido, 
e que é alterada lentamente com o tempo, enquanto 
o controle é variável em dias ou semanas, sendo 
influenciado pela adesão ao tratamento ou pela 
exposição a fatores desencadeantes.
A classificação da gravidade da asma (Tabela 5) deve 
ser feita após a exclusão de causas importantes de 
descontrole, tais como comorbidades não tratadas, 
uso incorreto do dispositivo inalatório e não adesão 
ao tratamento.
Tabela 5. Classificação de gravidade da asma e manejo sugerido. Manejo da asma baseado no nível de 
controle para maiores de cinco anos. BD: broncodilatador; CI: corticoide inalatório; LABA: long-acting 
beta2-agonist (beta2 de ação prolongada). As opções em negrito e itálico constituem as primeiras opções.
Etapas do tratamento
Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5
Educação e controle ambiental
Tratamento de manutenção
Escolha: 
baixa dose de 
formoterol/
CI para alívio 
dos sintomas 
Alternativa: CI 
combinado com 
SABA, para alivio 
dos sintomas
Selecione uma das 
opções abaixo
Selecione uma das 
opções abaixo
Selecione uma das 
opções abaixo
Adicionar um ou 
mais em relação 
à etapa 4
Dose baixa de CI Dose baixa de CI + LABA
Dose moderada ou 
alta de CI + LABA
Tiotrópio (se já não 
tiver sido iniciado)
Antileucotrienos Dose média ou alta de CI
Dose moderada ou alta de CI 
+ LABA + antileucotrienos
Omalizumabe ou 
mepolizumabe 
Dose baixa de 
CI + teofilina de 
liberação lenta
Dose moderada ou alta 
de CI + LABA + teofilina 
de liberação lenta
Corticoide oral 
na dose mais 
baixa possível
Dose moderada ou alta 
de CI + LABA + tiotrópio
Tratamento de alívio: Escolha: baixa dose de formoterol/CI; Alternativa: beta agonista de curta ação (SABA)
Fonte: Adaptado do Global Initiative for Asthma.1
Pneumologia.indb 34 19/12/2019 11:44:15
Asma Cap. 1
35
B
lo
co
 A
Pacientes na etapa 1 e 2 são classificados como portadores de asma leve; aqueles na etapa 3, asma mode-
rada e, na etapa 4 e 5, como asma grave.
Tabela 6. Equipotência dos corticoides inalatórios.
Corticoide inalatório Dose baixa Dose média Dose alta
Budesonida 200 – 400 mcg > 400 – 800 mcg > 800 mcg
Beclometasona (HFA) 100 – 200 mcg > 200 – 400 mcg > 400 mcg
Furoato de fluticasona 100 mcg - 200 mcg
Propionato de fluticasona 100 – 250 mcg > 250 – 500 mcg > 500 mcg
Mometasona 200 mcg ≥ 400 mcg > 800 mcg
Ciclesonida 80 – 160 mcg > 160 – 320 mcg > 320 mcg
Fonte: Adaptado do Global Initiative for Asthma.1
10. TRATAMENTO
O objetivo do manejo da asma é a obtenção do controle 
da doença. Controle refere-se à extensão com a qual 
as manifestações da asma estão suprimidas, espon-
taneamente ou pelo tratamento, e compreende dois 
domínios distintos: o controle das limitações clínicas 
atuais e a redução dos riscos futuros (exacerbação, 
efeitos adversos do tratamento e perda funcional).
Para os pacientes que irão iniciar o tratamento (ou 
seja, virgens de tratamento), deve-se iniciar pela 
etapa 2 ou, se o paciente estiver muito sintomático, 
pela etapa 3.
Após o início do tratamento, este deve ser ajustado 
conforme as mudanças que vão ocorrendo de forma 
dinâmica. Esse ciclo engloba acessar, tratar para 
obter o controle e monitorar para manter o controle 
(Figura 1).
Figura 1. Manejo da asma baseado no controle.
Fonte: Adaptado do Global Initiative for Asthma.1
Pneumologia.indb 35 19/12/2019 11:44:15
Asma Capítulo 1 
36
10.1. ETAPA 1 – MEDICAÇÃO DE RESGATE 
PARA O ALÍVIO DOS SINTOMAS
FLASHCARDS
Qual medicação é usada para alívio dos sintomas 
na asma?
β2-agonista de rápido início de ação.
Houve uma mudança importante no tratamento desta 
etapa. Anteriormente, baseava-se no uso apenas de 
broncodilatadores de curta duração para pacientes 
com sintomas ocasionais (tosse, sibilos ou dispneia, 
ocorrendo duas vezes ou menos por semana). A nova 
recomendação baseia-se no uso preferencial de 
formoterol/budesonida em baixas doses, quando 
necessário. Uma alternativa seria a combinação de 
β2 de curta duração e corticoide inalatório.
10.2. ETAPA 2 – MEDICAÇÃO DE ALÍVIO 
MAIS UM ÚNICO MEDICAMENTO DE 
CONTROLE
Os corticoides inalatórios em baixas doses são a 
primeira escolha. Alternativas incluem antileucotrie-
nos para pacientes que não conseguem utilizar a via 
inalatória ou para aqueles que têm efeitos adversos 
intoleráveis mediante o uso de corticoide inalatório.
FLASHCARDS
Qual é o tratamento de primeira escolha para todas 
as formas de asma persistente?
Corticoide inalatório.
 DICA Os espaçadores reduzem a biodisponibili-
dade sistêmica dos corticoides inalatórios, redu-
zindo os efeitos colaterais.
10.3. ETAPA 3 – MEDICAÇÃO DE ALÍVIO 
MAIS UM OU DOIS MEDICAMENTOS DE 
CONTROLE
A associação de um corticoide inalatório em bai-
xas doses com um β2-agonista inalatóriode ação 
prolongada é a primeira escolha. Um β2-agonista 
de início rápido de ação pode ser utilizado para 
o alívio de sintomas conforme necessário. Uma 
alternativa, ao invés de associar um β2-agonista 
de ação prolongada, pode-se aumentar a dose do 
corticoide inalatório. Outras opções são a adição de 
um antileucotrieno ao corticoide inalatório em doses 
baixas ou a combinação com teofilina, nesta ordem.
10.4. ETAPA 4 – MEDICAÇÃO DE ALÍVIO 
MAIS DOIS OU MAIS MEDICAMENTOS 
DE CONTROLE
Na etapa 4, sempre que possível, a escolha con-
siste na combinação de corticoide inalatório em 
doses médias ou altas com um β2-agonista de ação 
prolongada. Como alternativa, pode-se adicionar 
tiotrópio, antileucotrieno ou teofilina à combinação 
citada acima.
10.5. ETAPA 5 – MEDICAÇÃO DE ALÍVIO MAIS 
MEDICAÇÃO DE CONTROLE ADICIONAL
Caso o paciente não esteja em uso de tiotrópio, 
considerar a sua introdução. Caso o paciente per-
maneça sintomático, adiciona-se corticoide oral às 
outras medicações de controle já referidas, mas 
deve-se sempre considerar os efeitos adversos poten-
cialmente graves. Esse esquema somente deve ser 
empregado para pacientes com asma não controlada 
na etapa 4, que tenham limitação de suas ativida-
des diárias e frequentes exacerbações, tendo sido 
exaustivamente questionados sobre a adesão ao tra-
tamento. A dose do corticoide oral deve ser a menor 
possível para manter o paciente controlado. A adição 
de imunobiológicos (omalizumabe, mepolizumabe 
e benralizumabe) é uma alternativa na etapa 5, na 
tentativa de melhorar o controle da asma, reduzir 
o risco de exacerbações e efeitos adversos relacio-
nados ao uso prolongado de corticoide sistêmico.
10.6. TIOTRÓPIO
O tiotrópio (antagonista muscarínico de ação pro-
longada) pode ser usado como terapia adjuvante 
para pacientes adultos ou adolescentes com história 
de exacerbações, estando relacionado a discreta 
Pneumologia.indb 36 19/12/2019 11:44:15
Asma Cap. 1
37
B
lo
co
 A
melhora da função pulmonar e aumento do intervalo 
entre as exacerbações. Vale lembrar que a última 
diretriz brasileira de asma não contemplava essa 
opção terapêutica, porém a Global Initiative for 
Asthma (GINA) já o faz nas suas últimas edições.
10.7. IMUNOBIOLÓGICOS
10.7.1. OMALIZUMABE
FLASHCARDS
Qual é a medicação utilizada na asma refratária ao 
uso de corticoesteroides em altas doses?
Anticorpos monoclonais recombinantes humaniza-
dos (anti-IgE).
Foi a primeira droga com ação anti-IgE disponibi-
lizada para o tratamento da asma. Trata-se de um 
anticorpo monoclonal recombinante humanizado 
que se liga com grande afinidade e especificidade à 
IgE circulante. Pacientes em uso dessa medicação 
apresentam maiores chances de ter redução de mais 
de 50% na dose do corticoide inalado, menor risco 
de exacerbações e hospitalização por asma, além 
de suspensão do corticoide sistêmico. Seu uso fica 
restrito aos pacientes maiores de doze anos, estágio 
5 e com IgE sérico entre 30 e 700 l/mL.
10.7.2. OUTROS IMUNOBIOLÓGICOS
Com o melhor entendimento das vias inflamatórias 
relacionadas à asma, inúmeras classes de imonu-
biológicos vem sendo desenvolvidas.
A classe dos anti-interleucina 5 (mepolizumabe, 
benralizumabe e reslizumabe) e anti-interleucina 4 
(dupilumab) pode ser utilizada na asma eosinofílica 
grave não controlada. Vale lembrar que a última 
diretriz brasileira de asma não contemplava essa 
opção terapêutica, porém a GINA já o faz.
10.8. TRATAMENTO ADJUVANTE
Além dos tratamentos farmacológicos, outras estra-
tégias podem ser consideradas, quando relevantes, 
para ajudar a melhorar o controle dos sintomas e 
reduzir o risco futuro (Tabela 7).
Os betabloqueadores devem ser utilizados com muita 
cautela em pacientes asmáticos, sendo preferidos 
os cardiosseletivos (metoprolol, atenolol, esmolol, 
nebivolol e bisoprolol). Em caso de piora dos sintomas 
após introdução, devem ser suspensos.
Tabela 7. Tratamento adjuvante da asma. 
AINEs, anti-inflamatório não esteroide; BB, 
betabloqueador; AAS, ácido acetilsalicílico.
Cessação do tabagismo Atividade física
Afastar exposição 
ocupacional
Evitar medicações que 
pioram os sintomas 
(AINEs, BB, AAS)
Dieta saudável Controle adequado do peso
Controle das 
comorbidades
Vacina para 
influenza anual
Fonte: Adaptado do Global Initiative for Asthma.1
 DICA O controle ambiental e dos fatores agra-
vantes no manejo da asma são auxiliares no tra-
tamento medicamentoso.
11. SEGUIMENTO DO PACIENTE
O controle dos sintomas do paciente e o tratamento 
no momento da avaliação determinam a escolha e 
a dose dos medicamentos a serem prescritos. Caso 
o paciente não esteja controlado, deve ser feito o 
incremento do esquema terapêutico, aumentan-
do-se as doses e/ou as classes de medicamentos, 
passando para a etapa seguinte de tratamento. Se o 
controle estiver mantido por pelo menos três meses, 
o paciente deve ser avaliado para possível redução 
do tratamento atual. Se a asma estiver parcialmente 
controlada, o médico deve julgar a passagem para a 
etapa seguinte, considerando aspectos como satis-
fação do paciente com o nível de controle, efeitos 
adversos dos medicamentos a serem prescritos, 
atividades do paciente, presença de comorbidades 
e história de asma quase fatal.
Pneumologia.indb 37 19/12/2019 11:44:15
Asma Capítulo 1 
38
11.1. REDUÇÃO DA DOSE (STEP DOWN)
A redução na dose das medicações, após obtenção 
de controle por pelo menos três meses, deve seguir 
uma rotina, a fim de minimizar os riscos ao longo 
desse processo (Tabela 8).
Tabela 8. Sugestões de redução do 
tratamento de controle (step down).
Corticoide inalatório 
(CI) isolado
Reduzir em 50% (dose 
média/alta). Dose única 
diária (dose baixa)
CI/Beta2-agonista 
de longa duração
Reduzir o CI em 50%. 
Quando em dose baixa, 
retirar o beta2-agonista
CI/outras medicações
Reduzir o CI em 50%. 
Quando em dose baixa, 
retirar a outra medicação
CI dose baixa Após doze meses de estabilidade, retirar o CI
Fonte: Adaptado do Global Initiative for Asthma.1
11.2. AUMENTO DA DOSE (STEP UP)
A perda do controle, caracterizada pela recor-
rência ou piora dos sintomas que requer doses 
repetidas de broncodilatadores de alívio por mais 
de dois dias, indica a necessidade de ajustes no 
tratamento.
REFERÊNCIAS (TABELAS E IMAGENS)
1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asth-
ma Management and Prevention. [Internet]; 2019. [aces-
so em xx]. Disponível em: https://ginasthma.org/wp-
-content/uploads/2019/06/GINA-2019-main-report-June-
-2019-wms.pdf.
2. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes 
da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o 
Manejo da Asma – 2012. J Bras Pneumol. 2012; 38(Supl 1): S1-46.
Pneumologia.indb 38 19/12/2019 11:44:15
Asma Cap. 1
39
B
lo
co
 A
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – 2018) Menina de 9 anos de 
idade está em seguimento ambulatorial por quadro 
de sibilância recorrente, iniciada aos 6 meses de ida-
de. Os episódios são desencadeados por infecções 
virais, mudança de temperatura ambiental e expo-
sição a alérgenos (poeira e fumaça). Foi internada 3 
vezes devido a exacerbações, e a última internação 
foi aos 6 anos de idade. Nas últimas 4 semanas a 
mãe refere que a criança tem apresentado tosse e 
cansaço durante a noite, acordando 1 vez por sema-
na devido a estes sintomas. Durante o dia a criança 
fica bem, faz suas atividades habituais sem dificulda-
des, participando, inclusive, das aulas de educação 
física da escola. A mãe refere que a criança não faz 
uso de broncodilatador há mais de 6 meses. Qual é 
a classificação da asma dessa paciente?
⮦⮦ Parcialmente controlada.
⮦⮧ Intermitente moderada.
⮦⮨ Persistente leve.
⮦⮩ Episódica descontrolada.
dificuldade:  
Resolução: Para resolvermos essa questão precisa-
mos nos lembrar da classificação da asma, que é 
dada através dos critérios de Sintomas diurnos, li-
mitações de atividades, sintomas e/ou despertares 
noturnos e necessidadede medicações de alívio. 
Como essa paciente apresenta sintomas noturno 
apenas, ela é classificada como uma asma parcial-
mente controlada.
✔✔ resposta: ⮦
Questão 2
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE – 2018) Sobre a espiro-
metria no diagnóstico e manejo da asma, assinale 
a alternativa INCORRETA:
⮦⮦ Pacientes com sintomas intermitentes ou asma 
controlada geralmente têm espirometria normal.
⮦⮧ Quando a história clínica é característica, mas a 
espirometria é normal, o paciente tem indicação 
de realizar o teste de broncoprovocação para 
definição diagnóstica.
⮦⮨ A espirometria é essencial para a avaliação da 
gravidade da asma.
⮦⮩ A resposta ao broncodilatador é considerada 
significativa e indicativa de asma quando o VEF1 
aumenta pelo menos 200 mL ou 7% de seu valor 
pré-broncodilatador.
dificuldade:  
✔Y Dica do autor: 10% das crianças com asma apre-
sentam hiperinsuflação isolada e não detectada na 
manobra de expiração forçada.
Alternativa A: CORRETA. Uma espirometria normal não 
exclui o diagnóstico de asma. Pacientes com sinto-
mas intermitentes ou asma controlada geralmente 
têm espirometria inteiramente normal antes do uso 
de broncodilatador.
Alternativa B: CORRETA. Em casos de dúvida em relação 
ao diagnóstico, a observação da variabilidade do 
PFE, a repetição da espirometria durante um período 
sintomático ou um teste de broncoprovocação pode 
confirmar ou afastar a suspeita de asma.
Alternativa C: CORRETA. A espirometria é essencial para 
a avaliação da gravidade da asma.
Pneumologia.indb 39 19/12/2019 11:44:15
Asma Capítulo 1 
40
Alternativa D: INCORRETA. A diretriz nacional admite como 
um dos critérios diagnósticos de asma um aumento 
do VEF1 ≥ 200 mL e ≥ 7% do valor previsto.
✔✔ resposta: ⮩
Questão 3
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ – 2018) Para a classificação 
do nível de controle da asma em crianças maiores 
de seis anos, adolescentes e adultos, são avaliados 
os quatro parâmetros listados abaixo. Assinale op-
ção em que todos os parâmetros estão CORRETOS.
⮦⮦ Sintomas de asma diurnos mais que duas vezes 
por semana; limitação da atividade devido à asma; 
saturação de oxigênio menor que 92% nas crises 
de asma e mais que uma exacerbação grave de 
asma no último ano.
⮦⮧ Limitação da atividade devido à asma; uso de 
mais de dois tubos de aerossol dosimetrado de 
β2-agonista de curta duração por mês; despertar 
noturno devido à asma e nível elevado de imu-
noglobulina E (IgE).
⮦⮨ Despertar noturno devido à asma; sintomas de 
asma diurnos mais que duas vezes por semana; 
limitação da atividade devido à asma e necessi-
dade de β2-agonista de curta duração mais que 
duas vezes por semana.
⮦⮩ Despertar noturno devido à asma; limitação da 
atividade devido à asma; sintomas de asma diur-
nos mais que duas vezes por semana e saturação 
de oxigênio menor que 92% nas crises de asma.
⮦⮪ Limitação da atividade devido à asma; despertar 
noturno devido a asma; necessidade de cortico-
terapia sistêmica mais que uma vez por mês para 
tratar crise de asma e sintomas de asma diurnos 
mais que duas vezes por semana.
dificuldade:  
✔Y Dica do autor: Consideramos asma não controlada 
na presença de três ou mais dos parâmetros da asma 
parcialmente controlada.
Resolução: A alternativa C descreve corretamente os 
critérios da classificação da asma quanto ao con-
trole clínico.
✔✔ resposta: ⮨
Questão 4
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE – 2018) Con-
siderando os níveis de controle da asma, relacione 
a COLUNA II com a COLUNA I, associando os parâ-
metros aos graus de controle.
COLUNA I: 1 – Asma controlada; 2 – Asma parcialmente 
controlada; 3 – Asma não controlada.
COLUNA II: ( ) PFE normal. ( ) Três ou mais sintomas 
diurnos por semana. ( ) Limitação das atividades. 
( ) Mais de três parâmetros alterados. ( ) Desper-
tares noturnos.
Assinale a sequência CORRETA.
⮦⮦ 2 2 1 3 1
⮦⮧ 1 2 1 3 2
⮦⮨ 1 2 2 3 2
⮦⮩ 1 1 2 3 1
dificuldade: 
✔Y Dica do autor: Cuidado! Qualquer exacerbação é in-
dicativa da necessidade de revisão do tratamento 
de manutenção.
Associação 1: (1). PFE normal é um critério de asma 
controlada.
Associação 2: (2). Três ou mais sintomas diurnos por se-
mana é um critério de asma parcialmente controlada.
Associação 3: (2). Limitação das atividades é um critério 
de asma parcialmente controlada.
Associação 4: (3). Consideramos asma não controlada 
na presença de três ou mais dos parâmetros da asma 
parcialmente controlada.
Associação 5: (2). Despertares noturnos é um critério 
de asma parcialmente controlada.
✔✔ resposta: ⮨
Questão 5
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE – 2017) Em rela-
ção ao conceito, fenótipos e tratamento da doença 
asma, é correto afirmar:
I. É uma doença heterogênea, não inflamatória, 
associada à obstrução variável do fluxo aéreo 
reversível com ou sem tratamento, hiperrespon-
Pneumologia.indb 40 19/12/2019 11:44:15
Asma Cap. 1
41
B
lo
co
 A
sividade brônquica e quadro clínico variável em 
frequência e intensidade;
II. Os dispositivos inalatórios disponíveis para o 
tratamento da asma liberam os medicamentos 
diretamente nas vias respiratórias inferiores, 
o que proporciona maior concentração local 
da substância administrada e menor risco de 
absorção sistêmica;
III. Os β2-adrenérgicos de ação rápida são consi-
derados as drogas de eleição no tratamento de 
alívio de paciente em crise asmática e corticoide 
sistêmico em todas as crises;
IV. A asma com início na infância associada à doença 
alérgica, seja no paciente ou familiar de primeiro 
grau, responde bem ao tratamento de controle 
com corticoide inalatório, diferentemente dos 
casos de início tardio, especialmente em mulhe-
res, que exigem altas doses de corticoide inala-
tório ou podem ser refratários a eles.
Está CORRETO apenas o que se afirma em:
⮦⮦ I, II e III.
⮦⮧ II, III e IV.
⮦⮨ I, II e IV.
⮦⮩ II e IV.
⮦⮪ III e IV.
dificuldade:  
✔Y Dica do autor: O uso de corticoides por via oral ou 
intravenosa na crise asmática tem efeito clínico 
equivalente.
Assertiva I: FALSA. Asma é uma doença inflamatória 
crônica.
Assertiva II: VERDADEIRA. Descreve corretamente as-
pectos da farcamocinética dos medicamentos ad-
ministrados por via inalatória.
Assertiva III: FALSA. Uma bela casca de banana. O cor-
ticoide sistêmico deve ser utilizado na maior parte 
das crises, principalmente nos pacientes que procu-
ram o pronto-atendimento; porém, de acordo com 
última edição do GINA, crises muito leves podem ser 
tratadas apenas com ajuste das medicações de uso 
diário. Mais uma vez, atenção à linguagem de prova, 
TODAS é uma palavra muito traiçoeira nos concursos.
Assertiva IV: VERDADEIRA. A asma na infância tende a 
ser mais responsiva ao tratamento do que no adulto.
✔✔ resposta: ⮩
Questão 6
(UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA – 2017) Mulher de 30 anos, 
não tabagista e sem comorbidades. Refere tosse e 
dispneia há 2 anos. Durante primeiro atendimen-
to, foi feita a hipótese diagnóstica de asma. Foram 
prescritos budesonida 400 mcg (dose moderada) e 
formoterol 12 mcg, inalatórios de 12/12h, e foi solici-
tada espirometria pré e pós-broncodilatador. Retorna 
após 3 meses, sem qualquer melhora dos sintomas, 
apesar do uso regular das medicações. A espirome-
tria é normal. A conduta adequada é:
⮦⮦ Aumentar a dose do corticoide inalatório.
⮦⮧ Aumentar a dose do β2-agonista.
⮦⮨ Investigar diagnóstico diferencial.
⮦⮩ Associar tiotrópio.
dificuldade:  
Resolução: Na suspeita de asma com uma espirome-
tria normal, pode-se questionar sobre repetir a es-
pirometria com teste broncoprovocativo. Porém, a 
paciente iniciou o tratamento empírico com glico-
corticoide inalatório, que controla a atividade infla-
matória, e mesmo assim os sintomas persistiram e 
a espirometria foi normal. Assim, o mais provável é 
que a paciente não tenha asma, portanto é neces-
sário investigar diagnósticos diferenciais.
✔✔ resposta: ⮨
Questão 7
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CASSIANO ANTÔNIO DE MORAES – 2018) 
A asma é a doença crônica mais frequente na infân-
cia em todosos países do mundo. Sobre a asma, é 
correto afirmar:
⮦⮦ Os principais medicamentos para controle da 
asma são os antileucotrienos.
⮦⮧ As diretrizes atuais recomendam o uso de corti-
coide inalatório diário apenas para crianças com 
asma grave. Os pacientes com asma persistente 
leve e moderada devem fazer apenas broncodi-
latadores nas crises.
Pneumologia.indb 41 19/12/2019 11:44:15
Asma Capítulo 1 
42
⮦⮨ Cerca de 30% a 70% das crianças têm pelo menos 
um episódio de sibilância ao longo da vida, mas 
somente 30% dos pré-escolares com sibilância 
recorrente terão asma na idade de 6 anos.
⮦⮩ Crianças que iniciam sibilância antes de um ano 
de idade terão asma por toda a vida.
dificuldade:  
✔Y Dica do autor: As principais características que têm 
sido utilizadas para prever se a sibilância recorren-
te na criança irá persistir na vida adulta são as se-
guintes: diagnóstico de eczema nos três primeiros 
anos de vida; pai ou mãe com asma; diagnóstico de 
rinite nos três primeiros anos de vida; sibilância sem 
resfriado (virose); e eosinofilia sanguínea > 3% (na 
ausência de parasitoses).
Alternativa A: INCORRETA. Os principais medicamentos 
para controle da asma são os corticoides inalatórios.
Alternativa B: INCORRETA. O step 1 (apenas broncodi-
latadores nas crises) está indicado apenas para 
pacientes com sintomas < 2x/mês, sem despertar 
noturno e sem fatores de risco para exacerbações.
Alternativa C: CORRETA. Ainda não é possível predizer 
com segurança o curso clínico da sibilância entre 
lactentes e pré-escolares, mas estima-se que 30% 
dos pré-escolares com sibilância recorrente terão 
asma na idade de 6 anos.
Alternativa D: INCORRETA.
✔✔ resposta: ⮨
Questão 8
(INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTA-
DUAL – 2017) Com relação às principais doenças pul-
monares, assinale a alternativa CORRETA:
⮦⮦ A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) 
incide apenas em tabagistas.
⮦⮧ O cigarro eletrônico é uma alternativa segura para 
ajudar na cessação do tabagismo.
⮦⮨ Um paciente com asma pode ter um exame de 
função pulmonar normal.
⮦⮩ O refluxo laríngeo-faríngeo não é causa comum 
de tosse.
⮦⮪ Omalizumabe é opção terapêutica inicial para 
asma persistente leve.
dificuldade:  
✔Y Dica do autor: A avaliação funcional da asma, atra-
vés da espirometria, tem três utilidades principais: 
estabelecer o diagnóstico; documentar a gravidade 
da obstrução ao fluxo aéreo; e monitorar o curso 
da doença.
Alternativa A: INCORRETA. DPOC pode ocorrer, por exem-
plo, em pacientes com deficiência de alfa-1-anti-
tripsina.
Alternativa B: INCORRETA. O cigarro eletrônico não está 
recomendado como medida para cessação do ta-
bagismo.
Alternativa C: CORRETA. Uma espirometria normal não 
exclui o diagnóstico de asma. Pacientes com sinto-
mas intermitentes ou asma controlada geralmente 
têm espirometria inteiramente normal antes do uso 
de broncodilatador.
Alternativa D: INCORRETA. DRGE é uma das três princi-
pais causas de tosse crônica no adulto.
Alternativa E: INCORRETA. Omalizumabe (anti-IgE) deve 
ser reservado para pacientes com > 6 anos com asma 
alérgica moderada-grave.
✔✔ resposta: ⮨
Questão 9
(UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ/BELÉM – 2016) A asma é 
uma das doenças crônicas mais comuns que afeta 
tanto crianças quanto adultos, sendo um problema 
mundial de saúde e acometendo cerca de 300 mi-
lhões de pessoas. Estima-se que no Brasil existam 
aproximadamente 20 milhões de asmáticos. A asma 
é uma causa importante de faltas escolares e no tra-
balho. Com relação à Asma, é correto afirmar que:
I. Asma é definida como patologia de acometimento 
das vias aéreas com reversibilidade após o uso 
de broncodilatador.
II. A chave do tratamento da asma é o β-adrenérgico 
inalatório.
III. A asma está relacionada principalmente com 
fatores ambientais e tabagismo e menos com 
genética.
IV. O corticoide inalatório em altas doses está indi-
cado em todos os pacientes asmáticos.
A alternativa que contém todas as afirmativas cor-
retas é:
Pneumologia.indb 42 19/12/2019 11:44:15
Asma Cap. 1
43
B
lo
co
 A
⮦⮦ I
⮦⮧ II e III
⮦⮨ I e IV
⮦⮩ I e II
⮦⮪ I, II, III e IV
dificuldade:  
✔Y Dica do autor: Asma leve é aquela que, para ser 
bem controlada, necessita de baixa intensidade 
de tratamento (etapa 2); asma moderada é aquela 
que necessita de intensidade intermediária (etapa 
3); e asma grave, de alta intensidade de tratamento 
(etapas 4 e 5).
Assertiva I: VERDADEIRA. A asma ocorre como conse-
quência da obstrução ao fluxo aéreo intrapulmonar 
generalizada e variável, reversível espontaneamente 
ou com tratamento.
Assertiva II: FALSA. A chave do tratamento da asma é 
o corticoide inalatório.
Assertiva III: FALSA. A asma está muito relacionada 
com fatores genéticos, enquanto fatores ambientais 
atuam como desencadeantes/agravantes.
Assertiva IV: FALSA. Corticoide inalatório em altas doses 
está indicado nos steps 4 e 5 do tratamento da asma. 
A maioria dos pacientes responde a doses baixas.
✔✔ resposta: ⮦
Questão 10
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO – 2016) 
O maior benefício do uso de antileucotrienos na 
asma é em:
⮦⮦ substituição aos corticoides inalatórios.
⮦⮧ substituição aos β-agonistas de longa duração.
⮦⮨ adição aos β-agonistas de curta duração usados 
como resgate.
⮦⮩ adição aos corticoides inalatórios, na ausência 
de controle clínico realizado com estes.
dificuldade:  
Resolução: A base da terapia de manutenção da asma 
crônica é o uso de corticosteroides inalatórios. Caso 
esses medicamentos não sejam o suficiente para le-
var ao controle da asma, podemos adicionar outras 
drogas ao tratamento, sendo os leucotrienos uma 
das opções.
✔✔ resposta: ⮩
Pneumologia.indb 43 19/12/2019 11:44:15
Fixe seus conhecimentos!
44
FIXE SEU CONHECIMENTO COM FLUXOGRAMAS
Use esse espaço para construir fluxogramas e fixar seu conhecimento!
FIXE SEU CONHECIMENTO COM MAPAS MENTAIS
Use esse espaço para construir mapas mentais e fixar seu conhecimento!
Pneumologia.indb 44 19/12/2019 11:44:16
45
B
lo
co
 A
Capítulo 
2CRISE ASMÁTICA
DO QUE VOCÊ PRECISA SABER?
 u A crise asmática geralmente ocorre em resposta à exposição a um agente infeccioso (principalmente 
os vírus), poluição, mudança climática, exercício físico, odores fortes ou aeroalérgenos.
 u O paciente deve ser classificado quanto à gravidade do quadro a partir da impressão clínica geral, do 
estado mental e da avaliação cardiorrespiratória.
 u A terapia inicial envolve a administração repetida de broncodilatadores de curta ação, introdução 
precoce de corticosteroides sistêmicos e suplementação controlada de oxigênio (objetivando manter 
a SpO2 entre 93-95%).
 u Anticolinérgicos de curta ação são indicados, em associação ao β2-agonista, nas exacerbações graves 
ou muito graves.
 u O sulfato de magnésio pode ser utilizado em caso de falha ao tratamento inicial.
1. VISÃO GERAL
A asma é uma doença pulmonar inflamatória crônica, 
caracterizada pela obstrução variável ao fluxo aéreo 
e hiperresponsividade das vias aéreas inferiores. A 
doença cursa com episódios recorrentes de exacer-
bações, caracterizadas pelo aumento progressivo de 
sintomas como dispneia, tosse, sibilos e opressão 
torácica, com diminuição da função pulmonar.
A “crise asmática” representa uma alteração do 
estado usual do paciente, que demanda a modificação 
do tratamento habitual. Pode ocorrer em indivíduos 
com diagnóstico prévio de asma ou ser a apresen-
tação inicial da doença. É um evento temido devido 
à sua morbidade, porém de prognóstico favorável 
quando bem conduzido.
2. ETIOLOGIA
As exacerbações geralmente ocorrem em resposta à 
exposição a um agente externo, como infecção viral 
do trato respiratório superior, poluição, mudança 
climática, exercício físico, odores fortes e aeroalér-
genos. Também estão mais susceptíveis à perda 
do controle da doença aqueles pacientes com má 
adesão ao tratamento de manutenção e portadores 
de múltiplas comorbidades.
3. FISIOPATOLOGIA
A principal anormalidadeda função pulmonar durante 
um episódio de asma consiste na redução do fluxo 
aéreo. O fluxo mesoexpiratório máximo diminui na 
crise de asma, correlacionando-se à gravidade do 
quadro, podendo não normalizar, mesmo após a 
resolução clínica da crise.
4. QUADRO CLÍNICO E 
CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE
Os sintomas de dispneia, sibilos, desconforto/opres-
são torácica e tosse podem estar presentes isola-
damente ou em associação, principalmente à noite 
Pneumologia.indb 45 19/12/2019 11:44:16
Crise asmática Capítulo 2 
46
e pela manhã, ao acordar. A evolução dos sintomas 
varia de dias a semanas, com piora da sua intensi-
dade nas últimas horas.
FLASHCARDS
Qual o significado de hipercapnia na crise asmática?
Iminência de parada cardiorrespiratória.
O grau de dispneia na crise não necessariamente se 
correlaciona com a intensidade da obstrução das 
vias aéreas.
Sinais de gravidade da exacerbação devem ser ativa-
mente pesquisados – nível de consciência alterado, 
dificuldade em completar frases, uso de musculatura 
acessória, taquicardia e taquipneia.
As crises devem ser classificadas de acordo com sua 
gravidade (Tabela 1).
Tabela 1. Classificação da gravidade da exacerbação.
Achado
Intensidade das exacerbações
Leve a moderada Grave Muito grave(insuficiência respiratória)
Impressão clínica geral Sem alterações Sem alterações Cianose, sudorese,exaustão
Estado mental Normal Normal ou agitação Agitação, confusão,sonolência
Dispneia Ausente ou leve Moderada Intensa
Fala Frases completas Frases incompletas Frases curtas ou monossilábicas
No lactente: choro curto, 
dificuldade alimentar
No lactente: dificuldade 
alimentar
Musculatura acessória Retrações leves/ausentes Retrações acentuadas Retrações acentuadas
Sibilância Ausentes com MV normal, localizados ou difusos Localizados ou difusos
Ausentes com MV
diminuído
FR, ciclos/min Normal ou aumentada Aumentada Aumentada
FC, BPM ≤ 110 > 110 > 140 ou bradicardia
PFE, % previsto > 50 30-50 < 30
SpO2, % > 95 91-95 ≤ 90
PaO2, mmHg Normal Ao redor de 60 < 60
PaCO2, mmHg < 40 < 45 ≥ 45
MV: murmúrio vesicular. A presença de vários parâmetros, mas não 
necessariamente de todos, indica a classificação geral da crise.
Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.1
Pacientes classificados com crise leve/moderada ou 
grave devem ser conduzidos inicialmente em uni-
dade de emergência e, dependendo da resposta ao 
tratamento, poderão ser internados ou receber alta 
hospitalar. Já aqueles considerados com exacerbação 
muito grave devem ser prontamente encaminhados 
à unidade de terapia intensiva para monitorização 
e tratamento (Tabela 2).
Pneumologia.indb 46 19/12/2019 11:44:16
Crise asmática Cap. 2
47
B
lo
co
 A
FLASHCARDS
Na crise de asma grave, qual a definição de pulso 
paradoxal?
Queda superior a 10 mmHg na pressão arterial sis-
tólica durante a inspiração.
Tabela 2. Indicações de transferência do 
paciente com exacerbação de asma para UTI.
Parada 
cardiorrespiratória 
e necessidade de
ventilação mecânica.
Hipercapnia, acidose (pH 
< 7,30) ou hipoxemia.
Níveis elevados de 
lactato sérico.
Hipotensão arterial 
ou arritmias 
cardíacas graves.
Presença de sinais e 
sintomas de gravidade 
(sonolência, confusão 
mental, exaustão, 
cianose, silêncio 
respiratório ou PFE < 
30% do valor previsto).
Necessidade de 
monitorização 
acurada em função da 
gravidade da doença 
ou do tratamento a 
ser utilizado (exemplo, 
utilização de suporte 
ventilatório não invasivo).
Fonte: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.1
Metade dos pacientes admitidos em UTI requerem 
ventilação mecânica, com mortalidade em torno 
de 10%.
Em caso de falência cardíaca ou respiratória, dete-
rioração do status mental ou hipoxemia grave, o pa-
ciente deve ser submetido à intubação orotraqueal.
5. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da crise de asma é essencialmente 
clínico. Deve-se iniciar a avaliação com uma breve 
história acerca do quadro respiratório associada ao 
exame físico direcionado, concomitante ao pronto 
estabelecimento da conduta terapêutica.
É de grande importância a identificação precoce 
de fatores preditores de pior evolução (Tabela 3), 
definindo-se a gravidade da exacerbação e guiando, 
dessa forma, o tratamento necessário para manejo 
adequado da crise. Pacientes com fatores de risco 
de gravidade para morte relacionada à asma devem 
ser orientados a procurar atendimento médico de 
urgência precocemente durante uma exacerbação.
Tabela 3. Fatores de risco que indicam pior prognóstico.
Crise prévia quase fatal com necessidade 
de intubação e ventilação mecânica.
Hospitalização ou ida à emergência no último ano.
Uso atual ou interrupção recente 
do de corticosteroide oral.
Tratamento crônico com corticosteroide sistêmico.
Ausência de tratamento atual 
com corticoide inalatório.
Uso de dois ou mais frascos de 
broncodilatador de alívio/mês.
Má aderência ao tratamento.
Má percepção do grau de obstrução ao fluxo aéreo.
Baixa renda, problemas psicossociais, 
doença psiquiátrica.
Presença de comorbidades.
Fonte: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.1
Ao exame físico, devem ser avaliadas as frequên-
cias respiratória e cardíaca, temperatura, saturação 
periférica de oxigênio (SpO2), estado geral, nível de 
consciência, grau de hidratação, presença de pali-
dez, cianose ou de esforço respiratório, e auscultas 
cardíaca e pulmonar (sibilos, murmúrio vesicular 
diminuído ou abolido).
Embora o diagnóstico seja clínico, sempre que pos-
sível, medidas seriadas do pico de fluxo expirató-
rio (PFE) e volume expiratório forçado no primeiro 
segundo (VEF1) devem ser realizadas e comparadas 
com a função pulmonar prévia ou os valores predi-
tos para o indivíduo. Preferencialmente, antes de 
ser instituído o tratamento, deve-se medir o PFE ou 
VEF1, com reavaliação após uma hora da instituição 
da terapia medicamentosa, e periodicamente até 
melhora evidente ou estabilização do quadro.
A oximetria de pulso é de grande importância para 
avaliar a gravidade da exacerbação. Saturação peri-
férica de O2 (SpO2) menor que 90% em ar ambiente 
Pneumologia.indb 47 19/12/2019 11:44:16
Crise asmática Capítulo 2 
48
é sinal de necessidade de suporte em unidade de 
terapia intensiva. Além disso, a presença de pulso 
paradoxal, hiperinsuflação acentuada do tórax e 
utilização da musculatura acessória do tórax são 
sinais de obstrução grave da via aérea.
6. EXAMES COMPLEMENTARES
FLASHCARDS
Qual o achado gasométrico esperado na crise as-
mática?
Hipocapnia.
Os exames complementares a serem solicitados em 
uma exacerbação de asma são:
 X Medida da função pulmonar: é fortemente re-
comendada, mas não deve atrasar o início do 
tratamento. PFE ou VEF1 devem ser realizados 
conforme orientação citada anteriormente.
 X Gasometria arterial: solicitar apenas nos casos 
de exacerbação muito grave; PFE ou VEF1 < 30% 
do predito ou com SpO2 < 93%. O distúrbio mais 
comumente observado é a alcalose respira-
tória, seguida de hipoxemia em crises graves. 
O achado de PaO2 menor que 60 mmHg e/ou 
PCO2 maior que 45 mmHg indica insuficiência 
respiratória.
FLASHCARDS
A radiografia de tórax é fundamental na estratifica-
ção da crise asmática?
Não!!!
 X Radiografia de tórax: não recomendada rotinei-
ramente. Nas formas graves, pode evidenciar 
sinais de hiperinsuflação pulmonar (depressão 
diafragmática e hipertransparência pulmonar). 
Deve ser considerada em caso de complica-
ção ou diagnósticos alternativos (pneumonia, 
insuficiência cardíaca, pneumotórax, derrame 
pleural).
 X Hemograma e proteína C reativa: realizar na 
suspeita de processo infeccioso.
 X Eletrólitos: pedir para pacientes internados que 
apresentem comorbidades ou uso de B2 ago-
nista em altas doses.
6.1. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Tabela 4. Diagnósticos diferenciais da crise asmática.
Doença pulmonar obstrutiva crônica 
exacerbada (tabagismo).
Insuficiência cardíaca congestiva 
descompensada (edema).
Tromboembolismopulmonar (dispneia súbita).
Bronquiolite (crianças).
Pneumonite de hipersensibilidade 
aguda (exposição a mofo e aves).
Disfunção de pregas vocais.
Aspiração de corpo estranho (sibilo localizado).
Fonte: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.1
7. TRATAMENTO
Após a identificação e classificação da gravidade da 
crise, define-se o manejo na emergência. A terapia 
inicial envolve a administração repetida de bronco-
dilatadores de curta ação, introdução precoce de 
corticosteroides e suplementação controlada de 
oxigênio. O objetivo é o rápido alívio da obstrução 
ao fluxo aéreo e hipoxemia, assim como a prevenção 
de recaídas.
Pneumologia.indb 48 19/12/2019 11:44:16
Crise asmática Cap. 2
49
B
lo
co
 A
7.1. TERAPIA FARMACOLÓGICA
7.1.1. B2 AGONISTA INALATÓRIO DE CURTA 
AÇÃO (SABA)
Consiste na terapia de primeira linha do tratamento 
da crise asmática, devido ao seu potente efeito 
broncodilatador, podendo ser usado na forma de 
nebulização a fluxo contínuo ou spray acoplado a 
espaçador. Recomenda-se, na primeira hora, ina-
lações a cada vinte minutos. A preferência é por 
salbutamol 2,5 a 5 mg (10 a 20 gotas) em nebuliza-
ção com 3 a 5 mL de solução fisiológica 0,9% e 6 a 8 
litros de ar comprimido ou oxigênio; ou salbutamol 
spray (100 mcg/jato) com espaçador de 4 a 8 jatos. 
O fenoterol também é utilizado nas mesmas doses 
para nebulização e spray. Após a primeira hora, a 
dose varia de 4 a 10 jatos a cada 3 a 4 horas até 6 a 
10 jatos a cada 1 a 2 horas, a depender da gravidade e 
evolução do caso. Os SABA intravenosos geralmente 
não são recomendados em adultos.
FLASHCARDS
Qual a conduta terapêutica imediata na crise asmá-
tica leve a moderada?
Nebulização ou spray com β-2 agonista de curta ação 
a cada 10-30 minutos (total de 3 doses).
Uma abordagem razoável é a administração de nebu-
lização contínua nos pacientes com crise mais grave, 
seguida do uso intermitente sob demanda para 
os pacientes hospitalizados ou em crises leves/
moderadas.
Os efeitos adversos são dose-dependentes e incluem 
taquicardia, palpitação, tremores e hipocalemia.
7.1.2. CORTICOSTEROIDES SISTÊMICOS (CS)
São benéficos no tratamento, diminuindo as recidivas 
e acelerando a resolução da exacerbação. Recomen-
da-se a administração precoce, se possível dentro 
da primeira hora da apresentação, especialmente 
se houver deterioração clínica a despeito do uso 
de SABA; se a exacerbação ocorrer em vigência do 
uso de CS; ou se o paciente apresenta história de 
exacerbação prévia com necessidade de CS. Levam 
cerca de 4 horas para produzir melhora clínica.
Todos os pacientes em exacerbação da asma devem 
receber dose de CS no pronto-socorro, variando a 
dose e tempo de uso conforme gravidade.
A dose preconizada é de 1 mg/kg/dia de predni-
sona ou equivalente, máximo de 50-60 mg/dia por 
3 a 7 dias. Hidrocortisona (mineralocorticoide de 
meia-vida curta) e metilprednisolona endovenosas 
podem ser usadas.
A via oral é tão efetiva quanto a intravenosa, essa 
última reservada aos pacientes que apresentam 
incapacidade de deglutir pela gravidade da dispneia, 
vômitos, intubação ou necessidade de ventilação 
mecânica não invasiva.
7.1.3. CORTICOSTEROIDE INALATÓRIO (CI)
Altas doses administradas na primeira hora de apre-
sentação reduzem a necessidade de hospitalização 
nos pacientes que não receberam corticosteroides 
sistêmicos. Quando associado ao CS, seu benefício 
durante a exacerbação não é bem definido, porém 
após alta hospitalar a maioria dos pacientes receberá 
o CI como medicação de manutenção, para evitar 
exacerbações futuras.
FLASHCARDS
Quando iniciar a corticoterapia sistêmica na exacer-
bação da asma?
O mais precoce possível.
7.1.4. ANTICOLINÉRGICOS DE CURTA AÇÃO 
(SAMA)
Recomendados em associação ao fenoterol (ou sal-
butamol) nas exacerbações graves ou muito graves, 
com efeito na redução de hospitalizações e maior 
melhora funcional quando comparado à monoterapia 
com SABA. A dose inicial do brometo de ipratrópio 
é de 5 mg (40 gotas).
Pneumologia.indb 49 19/12/2019 11:44:16
Crise asmática Capítulo 2 
50
7.1.5. SULFATO DE MAGNÉSIO
Não recomendado rotineiramente, porém é capaz 
de reduzir a hospitalização em alguns pacientes. 
Pode ser usado na dose de 2 g (diluídos em 50 mL de 
solução fisiológica) infundida lentamente (superior 
a 20 minutos), em asmáticos com VEF1 menor que 
25-30% do previsto à entrada, ou naqueles com 
falha ao tratamento inicial e hipoxemia persistente.
7.1.6. AMINOFILINA E TEOFILINA 
(METILXANTINAS)
Não são recomendados rotineiramente, possuem 
pobre eficácia e baixo perfil de segurança, com 
efeitos colaterais potencialmente fatais.
7.1.7. ANTIBIOTICOTERAPIA
Indicada somente nos casos com forte evidência 
de infecção pulmonar (febre, escarro purulento ou 
evidência radiológica de pneumonia).
FLASHCARDS
Quando utilizar sulfato de magnésio na crise asmática?
Na falha ao tratamento inicial e hipoxemia persisten-
te, sempre associado aos broncodilatadores.
7.2. TERAPIA NÃO FARMACOLÓGICA
7.2.1. OXIGENOTERAPIA
Deve ser titulada através da oximetria de pulso, 
objetivando manter a SpO2 ≥ 92%. Em gestante e 
crianças, manter ≥ 94%.
7.2.2. VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA 
(VNI)
Há pouca evidência sobre a sua utilização, mas deve 
ser considerada em casos de exacerbação grave 
associada ao uso de musculatura respiratória aces-
sória, principalmente na presença de hipercapnia. A 
resposta à VNI deve ser monitorada cautelosamente 
e, diante de qualquer indício de falha, a intubação 
orotraqueal não deve ser postergada.
7.2.3. VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA (VM)
FLASHCARDS
Quais os efeitos colaterais do sulfato de magnésio?
Rubor cutâneo e náuseas.
A intubação orotraqueal seguida de VM deve ser 
realizada nos pacientes com falência cardíaca ou 
respiratória, rebaixamento do nível de consciência, 
hipoxemia grave ou naqueles sem resposta a curto 
período com VNI. A VM do paciente asmático deve 
permanecer com resistência das vias aéreas menor 
que 20 cmH2O/L/s, baixo volume corrente (6 mL/kg de 
peso predito) e baixa frequência respiratória (menor 
que 15 ipm) para objetivar maior tempo expiratório 
e, consequentemente, menor risco de auto-PEEP e 
barotrauma. A sedação de manutenção do paciente 
asmático é preferencialmente realizada com cetamina 
ou propofol, pois ambas diminuem a resistência das 
vias aéreas, relaxando a musculatura lisa brônquica. 
Benzodiazepínicos e fentanil também podem ser 
utilizados, porém sem o efeito broncodilatador.
7.3. REAVALIAÇÃO APÓS AS MEDIDAS 
INICIAIS
A revisão da resposta deve ser constante, com tra-
tamento adicional titulado de acordo os achados 
posteriores (Figura 1).
Pneumologia.indb 50 19/12/2019 11:44:16
Crise asmática Cap. 2
51
B
lo
co
 A
Figura 1. Algoritmo de atendimento de crise asmática do adulto no pronto-socorro.
Rápida avaliação da gravidade: 
clínica, PFE, SpO2
Até 3 doses de B2- agonista a cada 10-30 min
O2 por cateter nasal 1-3 L/min se SpO2 ≤ 92% 
ou indisponível
Cuidados intensivos
Não consegue falar, exaustão, cianose, 
rebaixamento de consciência
Reavaliação da gravidade em 30 min
Boa
Sem sinais de 
gravidade
PFE > 70% do 
predito
Parcial
Redução dos sinais
de gravidade
PFE = 50-70% do 
predito
Ausente/pequena
Persistência dos 
sinais de gravidade
PFE = 35-50% do 
predito
Piora
Piora dos sinais de 
gravidade
PFE < 35% do 
predito
Alta
Manter B2-agonista por via 
inalatória, 2-5 jatos cada
4h por 48h. Prednisona, 
ou equivalente a 1 mg/kg. 
Max. 40-60 mg. v.o. no PS 
e em casa por 3-7 dias
Manter no PS
B2-agonista a cada 30-
60 min até 4h. Associar
ipratrópio. Prednisona, 
ou equivalente, 60 mg.
Manter no PS
B2-agonista a cada 20-30 
min até 4h. Associar
ipratrópio e/ou xan�na e 
cor�coesteroide i.v: 
me�lprednisolona, 40-60 
mg, ou hidrocor�sona, 
200 mg
Reavaliar resposta em 1-4 horas
INTERNAR
Parcial ou sem resposta
Sinais de gracidade ou asma de 
risco
PFE < 70% 
Boa
Sem sinais de gravidade ou fatores
de risco.
PFE > 70% (aceitável> 50%)
Alta
Con�nuar B2-agonista em dose alta.
Orientar técnica de uso dos 
disposi�vos
Prednisona 40-60 mg por 7-10 dias.
Encaminharao especialista
Dose dos medicamentos
Inalador dosimetrado + espaçador de grande volume
B2-agonista, 5 jatos; ipratrópio, 3 jatos
Nebulizador de jato + soro fisiológico, 3-5 mL; O2, 6L/min; máscara bem
adaptada à face
B2-agonista, 2,5 mg (10 gotas); ipratrópio, 250 µg (20 gotas)
Pacientes graves podem se beneficiar com o dobro da dose usual
Fonte: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.1
Pneumologia.indb 51 19/12/2019 11:44:16
Crise asmática Capítulo 2 
52
A função pulmonar deve ser mensurada de trinta 
minutos a uma hora após o início das medicações e 
os pacientes com deterioração funcional (piora de 
PFE ou VEF1), a despeito de uma agressiva terapia 
broncodilatadora e tratamento com corticosteroi-
des, devem ser transferidos para unidade de terapia 
intensiva.
Se após o tratamento inicial o PFE ou VEF1 apresen-
tar-se maior que 70% do predito e não houver sinais 
de gravidade, a alta hospitalar deve ser considerada, 
com reavaliação ambulatorial precoce, idealmente 
dentro de 7 dias.
FLASHCARDS
Quais os parâmetros mais úteis para permitir a alta 
hospitalar após a crise asmática?
Ausência de sinais de gravidade clínicos e PFE > 70%.
Aqueles que possuem sinais de gravidade, fatores 
de risco de pior prognóstico e/ou não alcançaram 
melhora dos parâmetros funcionais devem perma-
necer no pronto-atendimento para nova avaliação.
Deve-se aproveitar a oportunidade, após o controle 
de uma exacerbação, para revisar a compreensão 
do paciente sobre a causa de sua exacerbação, a 
identificação de fatores de risco modificáveis, os 
hábitos de vida (incluindo tabagismo passivo e ativo), 
orientações sobre o uso correto do dispositivo, das 
medicações, suas doses e ajustes do plano de ação 
de automanejo. Na alta, manter a prescrição do cor-
ticoide oral por 5 a 7 dias, assim como o corticoide 
inalatório (associado ou não a um beta-2 de longa 
duração) caso o paciente não faça uso deles.
Todos os pacientes com asma devem possuir um 
plano de ação para o automanejo domiciliar nos casos 
de exacerbação da doença. É de grande importância 
a ampla implementação de programas educacionais, 
ajudando os doentes e familiares a reconhecer e res-
ponder apropriadamente à piora da asma. Esse plano 
deve incluir orientações claras sobre a modificação 
do tratamento de manutenção e uso de medicação 
de alívio, como utilizar o corticoide oral e quando se 
dirigir a um serviço médico para avaliação.
REFERÊNCIAS (IMAGENS E TABELAS)
1. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes 
da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o 
Manejo da Asma – 2012. J Bras Pneumol. 2012; 38(Supl 1): S1-46.
Pneumologia.indb 52 19/12/2019 11:44:16
Crise asmática Cap. 2
53
B
lo
co
 A
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTA-
DUAL – 2016) Alguns dados da história clínica de uma 
pessoa asmática indicam um maior risco de evolução 
para uma crise de asma quase fatal ou fatal, exceto:
⮦⮦ asma lábil, caracterizada por variabilidade acen-
tuada da função pulmonar.
⮦⮧ má percepção do grau de obstrução por parte 
do paciente.
⮦⮨ presença de doença do refluxo gastroesofágico.
⮦⮩ baixo nível socioeconômico.
⮦⮪ intubação prévia por asma.
dificuldade:  
✔Y Dica do autor: São problemas que dificultam o con-
trole da asma: fatores desencadeantes (ambientais, 
medicamentos, tabagismo), comorbidades (doença 
do refluxo gastresofágico, rinossinusite, distúrbios 
psicossociais), má adesão ao tratamento, e técnica 
inadequada de uso dos aerossóis.
Resolução: Os fatores de risco para crise de asma 
quase fatal ou fatal são: crise grave prévia com ne-
cessidade de ventilação mecânica ou internação em 
unidade de terapia intensiva (constituem os fatores 
de risco mais fortemente associados a crises fatais 
ou quase fatais); três ou mais visitas à emergência 
ou duas ou mais hospitalizações por asma nos últi-
mos doze meses; uso frequente de corticosteroide 
sistêmico; uso de dois ou mais frascos de aerossol 
dosimetrado de broncodilatador por mês; problemas 
psicossociais (por exemplo, depressão, baixo nível 
socioeconômico, dificuldade de acesso à assistên-
cia, falta de aderência a tratamentos prévios); pre-
sença de comorbidades (doença cardiovascular ou 
psiquiátrica); asma lábil, com marcadas variações 
de função pulmonar (> 30% do PFE ou do VEF1); má 
percepção do grau de obstrução. A DRGE pode difi-
cultar o controle, mas não está associada a maior 
gravidade das crises.
✔✔ resposta: ⮨
Questão 2
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BARRA MANSA – 2017) No 
tratamento de crise de asma, a conduta correta, 
após uma resposta parcial ao uso de ß2 – agonistas 
e oxigênio, é:
⮦⮦ manter atendimento com ß2 inalatório e O2 e asso-
ciar corticoide sistêmico e brometo de ipratrópio.
⮦⮧ dar alta ao paciente, já que os sintomas logo 
desaparecerão.
⮦⮨ encaminhar o paciente para a unidade de trata-
mento intensivo.
⮦⮩ manter atendimento com ß2 inalatório e O2 e 
associar corticoide inalatório.
dificuldade:  
✔Y Dica do autor: O efeito do corticoide sistêmico na 
crise de asma tem início após 4-6 horas.
Resolução: De acordo com as diretrizes, na presença de 
resposta incompleta, a conduta é: manter/adicionar 
prednisona oral ou similar (1-2 mg/kg, máx. 40 mg) e 
continuar nebulização cada 20 min com β2 (0,15 mg/
kg) ou nebulização contínua com β2. Pode-se ainda 
associar brometo de ipratrópio (125-250 µg/dose, 10-
20 gota). Não há indicação de corticoide inalatório 
na crise de asma.
✔✔ resposta: ⮧
Pneumologia.indb 53 19/12/2019 11:44:16
Crise asmática Capítulo 2 
54
Questão 3
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE MACEIÓ – 2017) Em relação 
à asma, julgue os itens a seguir.
I. Uma piora aguda ou subaguda dos sintomas de 
asma associada à piora do grau de obstrução 
usual das vias aéreas inferiores do paciente 
caracteriza a exacerbação da asma;
II. As infecções respiratórias virais, especialmente 
por rinovírus, têm importante papel na precipi-
tação da crise de asma em crianças.;
III. A perda progressiva da função pulmonar pode 
ocorrer em decorrência de crises de asma fre-
quentes, mesmo que leves.
Os itens CORRETOS estão contidos em:
⮦⮦ I e II, apenas.
⮦⮧ I e III, apenas.
⮦⮨ II e III, apenas.
⮦⮩ I, II e III.
dificuldade:  
✔Y Dica do autor: Em pacientes com asma, mediadores 
inflamatórios podem atingir o epitélio ciliado, cau-
sando-lhe dano e ruptura. Como consequência, cé-
lulas epiteliais e miofibroblastos, presentes abaixo 
do epitélio, proliferam e iniciam o depósito inters-
ticial de colágeno na lâmina reticular da membrana 
basal, o que explica o aparente espessamento da 
membrana basal e as lesões irreversíveis que podem 
ocorrer em alguns pacientes com asma.
Assertiva I: VERDADEIRA. Descreve corretamente o con-
ceito da exacerbação da asma.
Assertiva II: VERDADEIRA. Infecções respiratórias são 
desencadeantes e/ou agravantes de asma.
Assertiva III: VERDADEIRA. Alguns pacientes com asma 
mal controlada podem desenvolver obstrução irre-
versível após muitos anos de atividade da doença.
✔✔ resposta: ⮩
Questão 4
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO PRETO – 2018) Em re-
lação ao tratamento da crise de asma, não apresenta 
suficiente nível de evidência para recomendação o 
uso de:
⮦⮦ Oxigênio inalatório
⮦⮧ β2-agonista de curta ação com inalador dosime-
trado e espaçador
⮦⮨ Corticoide sistêmico por via oral
⮦⮩ Aminofilina
dificuldade:  
✔Y Dica do autor: A aminofilina apresenta estreita fai-
xa terapêutica, para a alta frequência de interações 
medicamentosas e para os efeitos adversos cardio-
vasculares, neurológicos e gastrointestinais.
Resolução: Uso de aminofilina como tratamento inicial 
ou principal em detrimento dos broncodilatadores 
β2-agonistas por via inalatória é considerado mane-
jo inadequado da exacerbação de asma. As demais 
alternativas apresentam medicaçõesque devem 
ser utilizadas.
✔✔ resposta: ⮩
Questão 5
(HOSPITAL NACIONAL DO CÂNCER – 2016) Adolescente de 15 
anos de idade é atendida com quadro de exacerbação 
aguda de asma. Exame físico com preservação do 
sensório e dispneia moderada, associada à presença 
de retrações subcostais. Ausculta respiratória com 
presença de sibilos difusos e saturimetria mostran-
do 93% de oxigenação. Em relação à classificação 
de gravidade da crise asmática, esta adolescente é 
classificada como em:
⮦⮦ Crise asmática grave.
⮦⮧ Crise asmática leve.
⮦⮨ Crise asmática moderada.
⮦⮩ Crise asmática muito grave.
dificuldade:  
✔Y Dica do autor: Não confunda: as Diretrizes Brasileiras 
para o Manejo da Asma classificam a crise de asma 
em: moderada/leve, grave e muito grave.
Resolução: De acordo com as Diretrizes Brasileiras 
para o Manejo da Asma, o paciente apresenta crité-
rios de crise grave: estado mental normal; dispneia 
Pneumologia.indb 54 19/12/2019 11:44:16
Crise asmática Cap. 2
55
B
lo
co
 A
moderada; retrações subcostais e/ou esternocleido-
mastoideas acentuadas; sibilos difusos; e saturação 
entre 91/95%.
✔✔ resposta: ⮦
Questão 6
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE MACEIÓ – 2017) Assinale a 
alternativa INCORRETA quanto às orientações te-
rapêuticas relativas ao tratamento inicial da crise 
de asma:
⮦⮦ A avaliação da gravidade da crise de asma deve, 
sempre que possível, conter a mensuração obje-
tiva da função pulmonar pelo Pico de Fluxo Expi-
ratório (PFE) ou pelo Volume Expiratório Forçado 
no primeiro segundo (VEF1) e da oximetria digital.
⮦⮧ O uso de tratamento de manutenção da asma, 
incluindo posologia prescrita, técnica de inalação, 
aderência ao tratamento, mudanças recentes nas 
doses e resposta à terapia, deve ser verificado 
na história clínica do paciente.
⮦⮨ A saturação de oxigênio abaixo de 95%, antes de 
iniciar o tratamento, está associada à alta mor-
bidade e provável necessidade de internação, 
assim como a presença de agitação, sonolência 
e confusão pode significar hipóxia cerebral.
⮦⮩ Para classificar a asma de leve a moderada, de-
ve-se levar em conta a presença de sibilância, 
esforço respiratório e expiração prolongada.
dificuldade:  
✔Y Dica do autor: A resposta ao tratamento inicial (en-
tre 30 e 60 minutos) e a reclassificação do paciente 
representam os critérios mais úteis para se deter-
minar o prognóstico com respeito à admissão, alta 
e necessidade de medicação posterior.
Alternativa A: CORRETA. PFE, VEF1 e oximetria são pa-
râmetros úteis para a classificação de gravidade da 
exacerbação de asma.
Alternativa B: CORRETA. Descreve corretamente aspec-
tos que devem ser considerados em toda consulta 
ambulatorial de pacientes asmáticos.
Alternativa C: INCORRETA. Os valores de SpO2 < 90-92% 
é que estão mais relacionados ao aumento de mor-
bidade. Ler com atenção todas as alternativas é 
FUNDAMENTAL. Não escorregue em detalhes que 
você já sabe.
Alternativa D: CORRETA. Sibilância, esforço respirató-
rio e expiração prolongada são critérios clínicos de 
gravidade da exacerbação de asma.
✔✔ resposta: ⮨
Questão 7
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – 2018) Um pa-
ciente de 28 anos de idade, asmático, procurou aten-
dimento no serviço de emergência, queixando-se de 
rinorreia, tosse seca e dispneia há um dia. Relatou 
ter esquecido medicação de resgate em casa e que-
rer apenas “fazer uma inalação”. No momento do 
exame, queixava-se de dispneia leve, mas se apre-
sentava dispneico, taquicárdico, com FR de 28 ipm, 
com sibilos difusos e saturação de O2 de 90% em ar 
ambiente. Considerando essa situação hipotética, 
assinale a alternativa correta.
⮦⮦ O paciente apresenta alto risco para evolução 
desfavorável.
⮦⮧ Está indicado o uso de antibiótico, pois a princi-
pal causa de exacerbação é a infecção bacteriana 
das vias aéreas.
⮦⮨ O paciente apresenta uma crise de asma leve e 
está pouco sintomático.
⮦⮩ A terapêutica inicial deverá ser: oferta de oxigê-
nio; inalação com β2-agonista; brometo de ipra-
trópio; e sulfato de magnésio.
⮦⮪ Se necessária a intubação orotraqueal, etomidato 
seria a droga de escolha para sedação.
dificuldade:  
Alternativa A: CORRETA. Por estarmos diante de uma 
crise grave, é esperado que o risco desse paciente 
evoluir seja desfavoravelmente é elevado.
Alternativa B: INCORRETA. As duas principais causas de 
exacerbação da asma são exposição a alérgenos e 
infecção viral.
Alternativa C: INCORRETA. Estamos diante de um pacien-
te com crise asmática grave: dispneia em repouso + 
saturação de oxigênio < 91%.
Alternativa D: INCORRETA. O tratamento inicial poderá 
ser realizado com broncodilatador β2-agonista, oxi-
gênio suplementar, e brometo de ipratrópio, porém o 
Pneumologia.indb 55 19/12/2019 11:44:16
Crise asmática Capítulo 2 
56
uso de sulfato de magnésio deve ser reservado para 
os casos que não respondem às condutas iniciais.
Alternativa E: INCORRETA. No caso de intubação, a ke-
tamina é a droga de escolha no paciente asmático.
✔✔ resposta: ⮦
Questão 8
(HOSPITAL ORTOPÉDICO DE GOIÂNIA – 2018) Em relação à cri-
se asmática aguda, assinale a alternativa correta.
⮦⮦ Hipercapnia ocorre precocemente.
⮦⮧ O mecanismo da hipercapnia se dá por meio de 
efeito shunt.
⮦⮨ Auto-PEEP e barotrauma são as complicações 
mais temidas.
⮦⮩ Não está indicado o uso de ventilação não inva-
siva.
⮦⮪ Acidose respiratória é a complicação mais comum, 
ocorrendo em mais de 50% dos pacientes.
dificuldade:  
✔Y Dica do autor: Em adultos, as exacerbações são res-
ponsáveis por aproximadamente 2% das admissões 
em UTI, sendo que metade desses pacientes requer 
ventilação mecânica, com mortalidade hospitalar 
em torno de 10%.
Alternativa A: INCORRETA. Aumento da PaCO2 é um sinal 
tardio e indica falência respiratória.
Alternativa B: INCORRETA. Hipercepnia na asma ocorre 
por fadiga respiratória com retenção de CO2.
Alternativa C: CORRETA. Auto-PEEP e barotrauma são 
consequências de aprisionamento aéreo grave, po-
dendo complicar, por exemplo, com pneumotórax.
Alternativa D: INCORRETA. VNI está indicada para casos 
selecionados.
Alternativa E: INCORRETA. A maioria dos pacientes apre-
senta alcalose respiratória por hiperventilação inicial.
✔✔ resposta: ⮨
Questão 9
(UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ/BELÉM – 2017) Quanto à 
asma aguda grave, é correto afirmar que:
⮦⮦ A avaliação da saturação de oxigênio pela oxi-
metria de pulso não orienta quanto à gravidade 
da asma, sendo apenas critérios clínicos impor-
tantes no seu diagnóstico.
⮦⮧ Medições de função pulmonar indicam de forma 
objetiva o grau de obstrução brônquica, devendo 
ser usada em todas as crianças que chegam às 
urgências pediátricas com crise de asma, inde-
pendentemente da idade.
⮦⮨ Pacientes que necessitaram de ventilação mecâ-
nica, que interromperam uso de corticoide oral 
recentemente e pacientes que usam mais de um 
aerossol dosimetrado por mês de agentes β 2 
agonistas de curta duração são considerados 
pacientes com alto risco de óbito.
⮦⮩ Bronquiolite, aspiração de corpo estranho e dis-
função de cordas vocais não fazem parte do diag-
nóstico diferencial da asma aguda.
⮦⮪ Na asma aguda grave, deve-se iniciar o tratamento 
com broncodilatador endovenoso, em virtude da 
gravidade do quadro.
dificuldade:  
Alternativa A: INCORRETA. A oximetria de pulso é um pa-
râmetro definidor de gravidade na asma, sobretudo 
em crianças, cujos sinais clínicos não refletem bem 
a intensidade da obstrução.
Alternativa B: INCORRETA. A medida da função pulmonar 
com espirometria convencional ou fluxômetro portátil 
não é realizada rotineiramente em crianças menores 
de 6 anos devido à dificuldade técnica.
Alternativa C: CORRETA.
Alternativa D: INCORRETA. As patologias citadas são 
diagnósticos diferenciais importantes de asma. Al-
ternativa E: INCORRETA. O tratamento inicial deve ser 
feito com broncodilatador inalatório e corticoide.
✔✔ resposta: ⮨
Pneumologia.indb 56 19/12/2019 11:44:17