Pediatria I

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Anamnese e Exame Físico Pediátrico 
Atendimento pediátrico baseado nas normas de observação clínica: 
® Identificação 
o Importância: estudos estatísticos, nosológicos, permite inúmeras correlações das mais variadas 
naturezas 
o Componentes: 
§ Nome (completo) 
• Sempre colocar o nome da pessoa que está passando as informações e sua relação 
com a criança (mãe, avó, babá) 
§ Idade (ano, meses, dias) 
• Para a criança é essencial saber quantos meses, uma criança de um ano é diferente de 
uma criança de um ano e 11 meses, por exemplo 
• Faixa etária: patologias que afetam determinadas faixas etárias, patologias faixa etária 
dependentes – RN, pré-escolar, escolar, adolescente 
o Ex.: icterícia neonatal é típica de RN, estenose hipertrófica do piloro começa a 
apresentar sintomas a partir de 15 dias de vida até em cerca de 3 meses, 
viroses na primeira infância, convulsão febril benigna da criança é faixa etária 
dependente, 6 meses a 5 anos; casos de DST em adolescentes 
o Patógenos que mais afetam determinadas faixas etárias 
§ Sexo 
• Feminino: infecções de trato urinário, tireoidites, principalmente as autoimunes 
• Masculino: hemofilia, estenose do piloro 
§ Cor 
• Algumas patologias são mais comuns em determinadas raças 
§ Nacionalidade 
• Importação e exportação de doenças, como a gripe espanhola, o sarampo vindo com 
os venezuelanos 
§ Residência atual/tempo de moradia 
• Zonas endêmicas e epidêmicas, esquistossomose, malária, dengue, meningite, 
doenças infecciosas, leptospirose 
• Perguntar se no bairro onde a pessoa mora está tendo algum surto de doença 
• Perguntar se fez alguma mudança recente 
• Saber se a residência é salubre, se é ensolarada, se tem mofo, saneamento básico 
§ Residência anterior 
§ Ocupação (em relação à idade) 
• Entender a rotina da criança, da hora que acorda até a hora que dorme 
® Anamnese 
® Exame físico 
o Geral 
o Especial 
® Exames subsidiários 
® Diagnóstico 
® Prognóstico 
® Tratamento 
Antecedentes: 
® Antecedentes familiares: 
o Constituição familiar – idade dos pais, situação do paciente dentro da irmandade, condições espirituais 
e socioeconômicas da família 
o Antecedentes mórbidos familiares – antecedentes pessoais 
§ Entender se alguém naquela família apresenta alguma doença contagiosa ou genética 
§ Também é importante a renda da família 
§ Casos de consanguinidade 
® Antecedentes pessoais: 
o Pré-natais – planejamento da gravidez, dificuldade em engravidar, número de ordem da gestação da 
paciente, decurso da gravidez, duração da gravidez 
§ É necessário entender desde o pré-natal até o pós-natal. O pré-natal é importante para o 
pediatra saber como a mãe passou a gestação, quantas semanas a criança nasceu, quantas 
gestações a mãe teve, abortos. Quantas consultas foram, se teve alguma intercorrência, 
principalmente no primeiro trimestre, tipo de parto, uso de drogas (tanto ilícitas quanto lícitas), 
uso de medicações, sorologias 
o Natais – duração e tipo de parto, analgésicos e anestésicos, condições de nascimento (apgar), atitude 
dos pais em relação ao sexo da criança, período neonatal, peso, altura, tipagem sanguínea 
o Pós-natais – alimentação, procedimentos imunitários, desenvolvimento, estados mórbidos, aumento 
regular de peso, dentição 
§ Condições habituais de vida: 
• Alimentares (desde o nascimento) 
• Funcionamento intestinal 
• Salubridade da casa, em especial do quarto da criança e frequência de resfriados 
• Desenvolvimento neuropsicomotor – faixas etárias e habilidades desenvolvidas 
• Vacinação 
• Hospitalizações, cirurgias 
Neuropsíquicas: 
® Disciplina 
® Sono 
® Controle esfincteriano, início da marcha e fala 
® Linguagem 
® Escolaridade 
® Interesses sexuais 
® Atividades domésticas, lúdicas e sociais (programa diário) 
® Traços de temperamento, caráter e personalidade 
® Mudanças de temperamento 
Queixa e duração 
História pregressa da moléstia atual (HPMA) 
Interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA) 
® Pele 
® Cabeça e pescoço 
® Olhos 
® Ouvidos 
® Nariz 
® Boca 
® Sistema respiratório 
® Sistema cardiovascular 
® Sistema gastrointestinal 
® Trato urinário 
® Trato genital 
® Sistema endócrino 
® Sistema nervoso central 
® Sistema hematopoiético 
® Sistema musculoesquelético 
® Sistema imunológico 
® Psiquismo 
® Exames realizados, medição em uso 
Exame físico: 
® Dados numéricos: peso, altura, perímetro cefálico (aferição obrigatória até dois anos), frequência cardíaca, 
frequência respiratória, pressão arterial, relação SS/SI 
o Criança em decúbito dorsal 
o Redigir de maneira crânio caudal 
® Exame geral: impressão geral, atitude, consciência, fáceis, estado nutritivo, condições de hidratação, pele 
(afecções dermatológicas), mucosas, tecido celular subcutâneo, esqueleto e musculatura, cabeça, conformação 
geral, fontanela, otalgia, craniotabes, secreção conjuntival e coriza nasal 
Dica: marcar com marca texto as informações essenciais para próximas consultas, como por exemplo as alergias 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A Síndrome do Lactente Chiador 
Introdução: 
- Sibilos: ruído adventício 
- Sinônimos: bronquite asmatiforme, bronquite sibilante, bronquite obstrutiva recidivante do lactente, pseudo asma, 
bronquite espástica, síndrome asmatiforme do lactente 
- Definição – baseada em experiência clínica: 
® Lactentes chiadores: crianças menores de 2 anos de idade com: 
o Quadro de sibilância contínua há pelo menos 1 mês 
o Ou no mínimo três episódios recorrentes de chiado de curta duração por período de 2 meses, iniciados, 
geralmente nos primeiros 6 meses de vida 
- Importância: 
® Demonstração de vários diagnósticos diferenciais 
- Por que lactentes pequenos tem mais predisposição à sibilância? 
® Vias aéreas estreitas: maior resistência a passagem de ar 
® Falta de elasticidade no tórax do lactente 
® Poros Kohn (comunica os alvéolos) e Canais de Lambert (comunica os brônquios): poucos e pequeno número 
® Contração muscular pouco eficiente (gradeado costal muito complacente) 
® Imaturidade imunológica: catabolismo proteico, causando uma baixa imunológica (IgG). IgA secretora é 
importante para as vias aéreas, crianças que são amamentadas tem muito menos infecções, a partir de um ano 
que o bebê começa produzir sua própria IgA 
Avaliação do lactente chiador: 
- Importância: história clínica minuciosa = diagnóstico correto 
- Primeiras crises – diagnóstico difícil, importante acompanhamento e investigação da criança 
Chiado/sibilo: obstrução de bronquíolo. É somente audível, não é palpável 
Diagnóstico diferencial do lactente chiador: 
- Asma: hiperreatividade brônquica (atopia) 
® Na prática, na síndrome do lactente chiador = asma 
® É diagnóstico de exclusão, apesar da incidência alta 
® Índice clínico para diagnóstico de asma no lactente 
® Critérios maiores: 
o Um dos pais com asma 
o Diagnóstico de dermatite atópica 
® Critérios menores: 
o Diagnóstico médico de rinite alérgico 
o Sibilância não associada a resfriado 
o Eosinofilia ≥ 4% 
® Dois critérios maiores ou 1 critério maior e 2 menores devem ser considerados de alto risco para sibilância 
persistente e com provável diagnóstico de asma 
- Sibilância induzida por infecções virais e bronquiolite/bronquiolopatia pós-viral: 
O principal vírus da bronquiolite é o VSR (vírus sincicial respiratório): começa como um resfriado, atinge via aérea alta, 
febre de dois a três dias, tosse, coriza. O vírus progride para via aérea baixa. É uma doença autolimitada, dura em torno 
de 15 dias, pode ocorrer cronificação – isso é denominado de bronquiolopatia pós-viral. A recorrência dessa doença 
entra na classificação de bebê chiador, a partir do segundo episódio de recorrência, chamamos de hiperreatividade viral. 
Os quadros que cronificam, normalmente não são causados pelo VSR, são causadas por vírus mais agressivos, os piores 
causadoressão: Influenza, Adenovírus 
- Sibilância induzida por bactérias: 
® Bordetella pertussis: (tosse comprida, “guincho” no final, sialorréia e cianose muito frequentes, é típica de via 
aérea superior, porém pode progredir para via aérea inferior, sendo um quadro grave, provoca hiperreatividade, 
hipersecreção, metaplasia de parede, gera um bebê chiador 
® Chlamydia trachomatis: mãe gestante que tem corrimento vaginal não tratado e o bebê nasce por parto normal. 
A clamídia se aloja na conjuntiva ou na rinofaringe, a sintomatologia aparece a partir dos 15 dias até os 3 meses 
de vida. Pode gerar hiperreatividade, faz parte da pneumonia afebril do lactente, comprometimento intersticial 
no RX 
- Síndromes aspirativas: 
® Distúrbios localizados na boca e faringe 
® Distúrbios localizados no esôfago 
® Distúrbios localizados na transição esôfago – estômago (RGE) 
Se macroaspirar, gera uma pneumonia aspirativa, vai provocar uma internação e será tratado. As microaspirações 
ocorrem geralmente enquanto a criança dorme, levando a um processo inflamatório de via aérea inferior. Sempre 
pesquisar intercorrências no berçário. Prestar especial atenção aos prematuros, aos neuropatas. A posição em decúbito 
dorsal horizontal é propícia para o RGE, bebês que começam a tossir após alimentação, vômitos, regurgitações, 
engasgos, malformações palatinas, problemas de tubo digestivo primário. A microaspiração gera processo inflamatório 
Bronquiolar 
Pode ser provocado por reflexo vagal também que provoca broncoespasmos 
Algumas crianças têm dismotilidade esofágica, demorando para esvaziar. A mãe coloca o bebê deitado, facilitando a 
microaspiração 
- Aspiração de corpo estranho: a faixa etária mais comum é de 6 meses a 3 anos, depende das propriedades físicas e 
químicas. Um dos piores corpos estranhos a ser broncoaspirado é o oleoso, gera processo inflamatório muito intenso, 
pode levar a até atelectasia. Se ninguém viu a criança aspirando esse corpo estranho, a criança irá apresentar tosse, 
chiado no peito, provocando incômodo. Não apresenta quadro de IVAS pregresso. Pode ou não ser visto no RX, quando 
é radiotransparente, lembrar que as imagens que podem ser encontradas: área com atelectasia, imagem radiológica 
com abscesso pulmonar, sinais de hiperinsuflação (retenção de ar), retificação de arcos, rebaixamento diafragmático 
 - Parasitoses de Ciclo pulmonar: ciclo eosinofílico pulmonar ou síndrome de Loeffler, gera uma eosinofilia sistêmica por 
conta da parasitose: 
® Necator americanos 
® Ancylostoma duodenalis 
® Strongyloides stercoralis 
® Ascaris lumbricoides 
® Toxocara canis e Toxocara catis (eosinofilia muito intensa, mais de 40 eosinófilos – lesão migratória no pulmão, 
devido ao processo inflamatório) 
- Massas mediastínicas: tumores, cistos, nódulos, se tiver algo endobrônquico ou algo que comprima de forma extrínseca 
o bronquíolo, ocorrerá sibilância 
- Fibrose cística: doença autossômica recessiva ligada ao cromossomo 7. A proteína que é responsável por carrear o 
sódio e o cloro através das membranas das células não é produzida, ocorrendo um problema com o transporte iônico. 
Todas as glândulas exócrinas estarão comprometidas (pâncreas, pulmão, glândulas sudoríparas), provocando 
hipersecreção e por consequência obstrução de ductos e bronquíolos. Doença crônica progressiva que leva a fibrose das 
glândulas exócrinas. É supurativa, provocando pneumonias de repetição, brônquios são tão agredidos que causará 
bronquiectasias. Prestar atenção em crianças com diarreia crônica, emagrecimento, desnutrição (mucoviscidose). Bebê 
com íleo meconial no berçário é um dos primeiros sinais a aparecer de mucoviscidose 
- Doença cardíaca: algumas cardiopatias congênitas que cursam com hiperfluxo pulmonar, shunt direito ou esquerdo, 
aumentam a pressão na artéria pulmonar, essa pressão aumentada nesses capilares peribronquiolares também estará 
aumentada, levando a liberação de transudato. É uma doença cardíaca com repercussão pulmonar. CIA, CIV e PCA. 
Prestar atenção aos sopros, o sopro fisiológico é bem mais comum, desaparece em idade escolar e não tem repercussões 
sistêmicas, não tem irradiação 
- Anomalias vasculares: é raro dentro dos bebês chiadores, precisará ser avaliado por um cardiologista. Exemplo clássico: 
duplo arco aórtico, provocará estenose esofágica e traqueal por compressão extrínseca. Quando a criança mama, o 
esôfago irá demorar para esvaziar (demora para clareamento esofágico), se estiver deitada, a criança pode 
broncoaspirar, se acontecerem microaspirações, ocorrerá processo inflamatório nos bronquíolos. Apresenta um sinal a 
mais, por causa da compressão da traqueia ocorrerá uma estenose da mesma, sinal clínico extra será o estridor (ruído 
que demonstra obstrução de via aérea alta) 
- Anomalias da árvore traqueobrônquica: malácia, alteração na estrutura (traqueia, brônquio, bronquíolo), flacidez da 
parede, tendendo ao colabamento. Quando colaba, acontece o chiado. Essa criança apresentará estridor. Encaminhar 
para o otorrino. Raramente é cirúrgico, normalmente melhora a partir dos dois anos 
- Displasia broncopulmonar: lesão do bronquíolo, gerando descamação da parede, processo inflamatório, 
hiperreatividade. A história clássica é a do bebê que nasceu prematuro e que precisou ser intubado, geralmente uso 
prolongada de oxigênio terapia, o oxigênio leva a um barotrauma. Quando: prematuro, oxigênio terapia e sibilância, 
pensar em displasia broncopulmonar. É a criança que tem alto gasto energético, dificuldade de ganho de peso, 
dependendo do nível da lesão pode ter um pulmão equivalente ao de um enfisematoso, provável futuro DPOC. 
Necessário fisioterapia e corticoide terapia inalatória, normal apresentar pneumonias de repetição 
- Alergia alimentar: no bebê, uma alergia muito comum é da proteína do leite da vaca, lembrar que processos alérgicos 
são sistêmicos. Quando: sibilância, distensão abdominal, diarreia e internações por alergias, lembrar da relação de 
alergias alérgicas com sibilância. Aos bebês sibilantes desmamados precocemente e introduzidos ao leite da vaca, 
lembrar desse caso. Normalmente começa a manifestar sinais e sintomas com o desmame. Realizar teste terapêutico: 
retirar todos os alimentos que possuem proteína do leite da vaca. Realizar Rast IgE da proteína do leite de vaca e da 
soja. Normalmente completado por exame de sangue oculto nas fezes. Caso a mãe tome leite de vaca, a proteína do 
leite da vaca pode estar presente no leite materno 
- Bronquiectasias: pneumonias repetitivas levaram a modificação da forma do brônquio, deixando-o tortuoso, 
provocando estenose. Normalmente demonstrado em RX, caso não apareça, pedir tomografia. Deficiência de IgA, que 
causam pneumonias repetitivas. Tratamento cirúrgico 
- Raquitismo com comprometimento funcional da caixa torácica: raro pegar hoje em dia, lembrar de profilaxia com 
vitamina D. Rosário raquítico, dosagem de ferro, fosfatase. Ossos fragilizados, problemas de arcabouço costal, levando 
a colabamento de vias aéreas inferiores 
- Tuberculose: diagnóstico após 15 dias de sinais e sintomas, lembrar da epidemiologia (parentes com tuberculose), tosse 
crônica, febrícula vespertina, emagrecimento. Leva a sibilância por causa do quadro arrastado e por processo 
inflamatório estenosante, além de poder chiar por causa de estenose ganglionar, podendo comprometer gânglios da 
região hilar 
O que comanda o bebê chiador é a hiperreatividade viral é o que mais é visto, asma também é frequente, RGE também 
 
 
 
 
Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 
Asma: 
- Definição: 
® A asma é uma doença das vias aéreas inferiores, caracterizada por: 
o Obstrução reversível, espontaneamente ou com tratamento, mas nem sempre completa 
o Inflamação com participação de mastócitos, eosinófilos, linfócitos T e: 
§ Aumento da responsavidade brônquica a uma variedade de estímulos 
§ Hiperreatividade brônquica: tríade – hipersecreção, edema de mucosa, broncoespasmode 
músculo liso 
® É uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, na qual muitas células e elementos celulares tem 
participação. A inflamação crônica está associada à hiperresponsividade das vias aéreas, que leva a episódios 
recorrentes de sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse, particularmente a noite ou no início da manhã. Esses 
episódios são uma consequência da obstrução ao fluxo aéreo intrapulmonar generalizada e variável, reversível 
espontaneamente ou com tratamento 
- Clínica: 
® Manifesta-se por episódios recorrentes de sibilância (chiado no peito, miado de gato), dispneia, aperto no peito 
e tosse, particularmente à noite e pela manha ao despertar 
® Existem períodos assintomáticos (intercrise assintomática) 
® Em geral, inicia-se antes dos 3 anos de idade, a metade dos casos no primeiro ano de vida. Até a puberdade a 
asma é duas vezes mais frequente no sexo masculino 
® Morbidade alta, mortalidade baixa 
- Fatores desencadeantes (existe variação individual): 
® Alérgenos respiratórios (principal) 
o Pó domiciliar 
§ Ácaro 
§ Fungos, lã 
o Pelos de animais, baratas 
o Pólen (primavera) 
o Fumaça, cigarro 
® Por efeito colinérgico – causando broncoconstrição 
o Frio excessivo 
o Mudanças bruscas de temperatura 
o Infecções respiratórias (IVAS: resfriado, gripe, sinusite, rinite) 
o Exercícios físicos 
o Fator emocional 
Alimentos raramente induzem asma. É importante conhecer o ambiente em que a criança vive, como é a limpeza, se 
tem animais, se alguém é fumante 
Existe a asma puramente alérgica e também a mista 
- Etiopatogenia: 
® Fase de sensibilização ou reação de hipersensibilidade número 1 ou resposta imediata: 
o Existe uma predisposição genética (hereditária) 
o 1º contato do organismo com o alérgeno 
o Sensibilização dos mastócitos principalmente. Existem outros: eosinófilos, macrófagos, linfócitos T, 
neutrófilos 
o Síntese de IgE 
® Fase dos sintomas: 
o Existe o 2º contato – reação ao alérgenos, IgE já formada, liberação dos mediadores inflamatórios dos: 
§ Mastócitos: histamina, serotonina, leucotrienos, prostaglandinas 
§ Macrófagos: FNT, interleucina 6, oxido nítrico 
§ Linfócitos: citocinas 
§ Neutrófilos: elastase 
o Como isso ocorre: 
§ Descamação da parede brônquica 
§ Ativação neuronal – reflexo colinérgico (processo vagal) – broncoconstrição 
§ Hipersecreção de muco 
§ Edema da mucosa brônquica (aumento da permeabilidade vascular) – obstrução brônquica 
o A liberação de mediadores depende da quantidade de AMP cíclico celular: 
§ Se o AMPc for elevado, inibe a liberação de mediadores inflamatórios 
§ Se o AMPc for baixo, estimula a liberação de mediadores inflamatórios 
 
- Diagnóstico: 
® Clínico: 
o Um ou mais dos seguintes sintomas: dispneia, tosse crônica, sibilância, aperto no peito ou desconforto 
torácico, particularmente à noite ou nas primeiras horas da manha 
o Sintomas episódicos 
o Melhora espontânea ou pelo uso de medicações especificas para asma (broncodilatadores, AINES) 
o Diagnósticos alternativos excluídos 
® O diagnóstico clínico é sugerido por um ou mais sintomas, como: dispneia, tosse crônica, sibilância, opressão ou 
desconforto torácico, sobretudo à noite ou nas primeiras horas da manhã. As manifestações que sugerem 
fortemente o diagnóstico são a variabilidade dos sintomas, o desencadeamento de sintomas por irritantes 
inespecíficos (fumaças, odores fortes e exercício) ou por aeroalérgenos (ácaros e fungos), a piora dos sintomas 
à noite e a melhora espontânea ou após o uso de medicações específicas para asma 
o O exame físico do asmático geralmente é inespecífico. A presença de sibilos é indicativa de obstrução 
ao fluxo aéreo, contudo, pode não ocorrer em todos os pacientes 
Fisiopatogenia: 
- Doença inflamatória crônica na qual diversas células e seus produtos estão envolvidos. Entre as células inflamatórias, 
destacam-se os linfócitos T, células dendrítica, macrófagos e neutrófilos. Entre as células brônquicas estruturais 
envolvidas na patogenia da asma, figuram as células epiteliais, as musculares lisas, as endoteliais, os fibroblastos, os 
miofibroblastos e os nervos. Dos mediadores inflamatórios já identificados, destacam-se as quimiocinas, citocinas, 
eicosanoides, histamina e óxido nítrico 
- O processo inflamatório tem como resultado as manifestações clínico-funcionais características da doença. O 
estreitamento brônquico intermitente e reversível é causado pela contração do músculo liso brônquico, pelo edema da 
mucosa e pela hipersecreção da mucosa 
- A hiperresponsividade brônquica é a resposta broncoconstritora exagerada ao estímulo que seria inócuo em pessoas 
normais 
- A inflamação crônica da asma é um processo no qual existe um ciclo contínuo de agressão e reparo que pode levar a 
alterações estruturais irreversíveis, isto é, o remodelamento das vias aéreas 
 
Perguntas que devem ser formuladas aos pacientes ou pais para se estabelecer o diagnóstico clínico de asma: 
1. Tem ou teve episódios recorrentes de falta de ar (dispneia)? 
2. Tem ou teve crises ou episódios recorrentes de chiado no peito (sibilância)? 
3. Tem tosse persistente, particularmente à noite ou ao acordar? 
4. Acorda por tosse ou falta de ar? 
5. Tem tosse, chiado ou aperto no peito após atividade física? 
6. Apresenta tosse, chiado ou aperto no peito após exposição a alérgenos como mofo, poeira domiciliar e animais 
ou a irritantes como fumaça de cigarro e perfumes ou após resfriados ou alterações emocionais como riso ou 
choro? 
7. Usa alguma medicação quando os sintomas ocorrem? Com que frequência? 
8. Há alívio dos sintomas após o uso de medicação? 
9. Hereditariedade (asma, rinite, dermatite) 
Diagnóstico funcional: 
- O padrão da limitação do fluxo aéreo é verificado através de testes de função pulmonar: 
® Espirometria: 
o VEF 1: volume expiratório forçado do 1º segundo (expiração forçada e máxima) 
o Três utilidades principais: estabelecer o diagnóstico, documentar a gravidade da obstrução ao fluxo 
aéreo, monitorar o curso da doença e as modificações decorrentes do tratamento 
o Medidas importantes para o diagnóstico da limitação ao fluxo de ar das vias aéreas: VEF1 e CVF, é 
estabelecido através da redução da relação VEF1/CVF. A intensidade dessa limitação é determinada 
pela redução percentual do VEF1 em relação ao seu previsto 
® Peak flow: 
o Mede o pico de fluxo expiratório (PFE) – fluxo máximo que pode ser atingido em qualquer momento 
de um volume expiratório forçado 
o Área verde: sintomas de asma mínimos ou esporádicos. Medidas de peak flow maior a 80% do maior 
valor do paciente 
o Área amarela: fadiga fácil, tosse seca e persistente, chiado e sensação de aperto no peito. Peak-flow 
entre 50 a 80% do maior do paciente 
o Área vermelha: sintomas presentes mesmo com a pessoa em repouso. Baixa resposta ao 
broncodilatador e peak flow abaixo de 50% do maior valor do paciente 
Diagnóstico da alergia: 
- Maioria das crianças com asma é alérgica 
- Deve-se suspeitar de alergia quando: 
® História pessoal de rinite e dermatite atópica 
® História de doenças alérgicas em familiares 
® Exacerbação sazonal 
® Eosinofilia no sangue e no escarro 
® Níveis elevados de IgE total sérica. 80% dos pacientes asmáticos alérgicos tem níveis elevados de IgE 
® Testes cutâneos de leitura imediata positivos para alérgenos inaláveis (ácaros) 
® Rast IgE específico (epitélio de animais, fungos, poeiras domésticas, pólen, alimentos infantis) – exame oneroso, 
não tem sido recomendado rotineiramente 
Diagnóstico diferencial: 
- Apesar da asma ser a causa mais frequente de episódios recorrentes de tosse e sibilância, outros diagnósticos devem 
ser lembrados, particularmente em lactentes: 
® Síndromes aspirativas 
® Sequela de infecções respiratórias (bronquiolite, clamídia) 
® Fibrose cística (mucoviscidose) 
® Displasia broncopulmonar 
® Malformações 
® Aspirações de corpo estranho 
® Síndrome de Loeffler (faselarvária) 
 
Diagnóstico de asma não deve ser fechado antes dos 3 anos, em alguns lugares antes dos cinco anos. Existem patologias 
que produzem quadros clínicos bastante similares 
DRGE em lactentes causa tosse e chiado, porque a criança aspira o conteúdo do refluxo, a sibilância pode ser causada 
por terminações nervosas vagais no esôfago 
Avaliação do Controle Clínico Atual: 
Parâmetros Asma controlada Asma parcialmente 
controlada 
Asma não controlada 
 Todos os parâmetros 
abaixo 
Um ou dois dos parâmetros 
abaixo 
Três ou mais parâmetros da 
asma parcialmente 
controlada 
Sintomas diurnos Nenhum ou menor/igual a 
2x por semana 
Três ou mais vezes por 
semana 
 
Limitação de atividades Nenhuma Qualquer (basta uma, pode 
ser um no mês) 
 
Sintomas/despertares 
noturnos 
Nenhum Qualquer 
Necessidade de medicação 
de alívio 
Nenhum ou menor/igual a 
2x por semana 
Três ou mais vezes por 
semana 
 
Função pulmonar Normal Menor que 80% predito ou 
do melhor prévio (se 
conhecido) 
 
 
É recomendado observar tais parâmetros nas últimas 4 semanas 
Por definição, uma exacerbação em qualquer semana é indicativa de asma não controlada. Qualquer exacerbação é 
indicativa da necessidade de revisão do tratamento de manutenção 
- Crise exacerbada com dispneia 
Tratamento: 
- Objetivos: 
® Controle dos sintomas, incluindo os noturnos e por exercícios 
® Prevenir as exacerbações da asma 
® Utilizar o mínimo de medicamentos 
® Evitar efeitos colaterais dos medicamentos 
® Manter atividade normal (frequência à escola, esportes, sono) 
® Buscar a normalização da função pulmonar 
Medidas não farmacológicas de prevenção: 
- Identificar e controlar os fatores de risco para as exacerbações da asma 
- No caso de ácaros domésticos: controle ambiental 
- Alérgenos de animais domésticos, fungos no ar, insetos (ex.: barata) 
- Ácaros: colchoes, acolchoados, cobertores e tapetes são os principais locais de crescimento de ácaros 
- Orientação: 
® Exposição destes elementos ao sol durante algumas horas 
® Forrar colchoes e travesseiros com material impermeável 
® Poluentes intradomiciliares como fumaça de cigarro e da cozinha devem ser evitados 
® Alimentos e aditivos raramente causam asma 
® Aspirina e anti-inflamatórios devem ser evitados em pacientes com história de reação prévia a estes 
medicamentos 
Pacientes asmáticos tem que ser vacinados com a vacina contra Influenza, porque eles já são propensos a pegar gripes 
e pneumonias 
AINES não devem ser utilizados em pacientes alérgicos, como os asmáticos, porque estes são desencadeantes 
Imunoterapia específica: 
- Indicada no tratamento de asma, causada por polens de gramíneas, ácaros domésticos, pelos de animais e fungos do 
ar 
- Usa-se extratos potentes e padronizados 
- Considerar para imunoterapia: 
® Crianças com mais de 5 anos de idade 
® Presença de sensibilização mediada por IgE relacionada à doença 
® Asma controlada com VEFI e PFE acima de 70% do esperado 
Tratamento com vacinas, só deve ser usada em casos de asma alérgica, ou seja, crise IgE mediada. Esse tratamento é 
realizado por imunologista e alergistas 
Terapêutica farmacológica: 
- Medicamentos de alívio rápido (crise aguda) 
® B2 agonistas com rápido início de ação (primeira escolha): 
o Fenoterol (Birotec), Terbutalina, Salbutamol (Aerolin) 
o Relaxam a musculatura lisa das vias aéreas 
o Aumentam o transporte mucociliar 
o Diminuem a permeabilidade vascular, diminuindo o edema 
o Modulam a liberação de mediadores dos mastócitos, basófilos (ativa adenilciclase) 
o B2 agonistas inalatórios: medicação de escolha nas crises agudas e pré-tratamento da asma induzida 
por exercício físico 
o Efeito broncodilatador dura aproximadamente de 4 a 6 horas 
o Vias de administração: oral, inalatória e parenteral (subcutânea e endovenosa) 
o Vantagem da via inalatória: administrar medicamentos diretamente nas vias aéreas e alcançar altas 
concentrações com menor frequência de efeitos colaterais sistêmicos 
® Brometo de Ipratrópio (anticolinérgico – Atrovent) 
o Bloqueiam vias vagais eferentes pós-ganglionares 
o Produzem broncodilatação por redução do tônus vagal intrínseco das vias aéreas 
o Sua ação broncodilatador é inferior à dos B2 agonistas 
o Na asma aguda grave, tem efeito adicional aos B2 agonistas 
o Muito usado em crise exacerbada com dispneia, é utilizado conjuntamente com B2 agonista 
® Corticoides sistêmicos, usados na crise moderada e grave (oral, parenteral, intramuscular ou endovenoso) 
® Teofilinas de ação curta 
- Profiláticos (drogas de manutenção) 
® Corticoides inalatórios e sistêmicos 
® Cromonas 
o É um AINE 
o Redução da hiperresponsividade brônquica é modesta 
o Estabiliza membrana dos mastócitos, inibindo a degranulação destes 
o Usados em via inalatória 
o Droga segura, raros efeitos colaterais 
o Pode ser usada na manutenção da asma induzida por exercícios físicos 
o Usada em crianças menores de 2 anos com rinite 
® Antagonistas de leucotrienos 
o Bloqueiam a síntese ou as interações com os receptores dos leucotrienos 
o Droga: Montelucasta e Zafirlucaste (antagonistas dos receptores) 
o Efeito anti-inflamatório e, com uso prolongado, reduzem a hiperresponsividade das vias aéreas 
o Tem efeito protetor na broncoconstrição induzida pelo exercício 
o Indicação: 
§ Asma persistente 
§ Asma induzida por exercício físico 
® B2 agonistas de longa duração (LABA): 
o Formoterol, Salmeterol 
§ Profilático 
§ 12/12h 
 
® Teofilina de liberação lenta 
CO: corticoide oral 
B2 agonistas podem ter como efeito colateral tremor, taquicardia 
Combivent: B2 agonista + brometo de Ipratrópio 
- Xantinas (teofilina, aminofilina, bamifilina) 
® As teofilinas são broncodilatadores de baixa potência e elevado risco de efeitos colaterais 
® Parecem ter alguma ação anti-inflamatória 
® É uma opção secundária de broncodilatador para alívio imediato dos sintomas da asma 
® Seu uso como medicação de alívio deve restringir-se a pacientes hospitalizados, de preferência em infusão 
contínua 
® A dose tóxica é próxima da dose terapêutica 
® Situações que aumenta o nível sérico: febre, gravidez, cimetidina, antibióticos macrolídeos 
® Efeitos colaterais náuseas, diarreia, vômitos, cefaleia, irritabilidade, insônia, convulsões, encefalopatia tóxica, 
hipertermia, dano cerebral, morte, arritmias cardíacas, hipotensão, hiperglicemia, hipocalemia 
® Uso em UTI, em casos em que as drogas de primeira linha não deram conta, adiciona-se essa droga. Seu uso é 
bastante raro 
 
- Corticoides: 
® Inalatório, oral, parenteral 
® São os fármacos de escolha no tratamento de manutenção dos pacientes com asma persistente 
® Potente anti-inflamatório 
® Mais potente redutor de hiperreatividade brônquica 
® Indicados nas crises agudas intensas prevenindo a progressão da crise (sistêmicos) 
® Menor tempo de hospitalização, menor morbilidade da asma 
® CI: corticoide inalatório, é o medicamento de escolha para o uso profilático 
o São os fármacos que oferecem melhor relação custo/risco/benefícios para o controle da asma 
persistente 
o Comparação de potência tópica entre corticoesteroides: 
§ Flunisolida = Triancinolona < Beclometasona < Budesonida < Fluticasona < Ciclesonida 
o Budesonida, Fluticasona e Ciclesonida tem melhor índice terapêutico que os demais 
o Os CT inalatórios são usualmente utilizados 2x ao dia 
o Em pacientes graves ou durante exacerbações, a frequência poderá ser elevada para três ou quatro 
vezes ao dia 
o Candidíase orofaríngea e disfonia, as vezes observados com uso de corticoides inalados, podem ser 
evitados com o uso de espaçador 
o Uso de espaçador: quando feito diretamente na boca, uma parte do corticoide fica depositada na boca 
e o resto segue para as vias respiratórias, podendo causar Candidíase, rouquidão. Professora 
recomenda o uso independente da idade 
Corticoides inalatórios Dose diária baixaDose diária média Dose diária alta 
Dipropionato de 
Beclometasona 
100 – 200 >200 – 400 >400 
Budesonida 100 – 200 >200 – 400 >400 
Budesonida nebulizada 250 – 500 >500 – 1000 >1000 
Ciclesonida 80 – 160 >160 – 320 >320 – 1280 
Furoato de Mometasona 100 ≥200 ≥400 
Propionato de Fluticasona 100 – 200 >200 – 500 >500 
 
® Corticosteroides sistêmicos: 
o Prednisona e Prednisolona são os corticosteroides mais utilizados, com menos efeitos colaterais 
o São essenciais nas exacerbações quando não há resposta satisfatória, devem ser usados precocemente 
e preferencialmente por via oral 
o Em crises graves ou em pacientes já em uso de doses elevadas de corticoide inalatório, corticosteroide 
oral ou parenteral deve ser empregado 
o Pulsoterapia (curso breve de corticoide oral): 5 a 10 dias, prednisona 1-2mg/kg/dia, máximo de 
40mg/dia 
§ Utilizado preferencialmente pela manhã por causa do ciclo circadiano 
§ Resgaste para se evitar uma piora 
§ Uso em exacerbação com dispneia 
§ Esse método evita que o processo inflamatório evolua 
o O uso de corticosteroide por via oral ou endovenosa tem efeito equivalente 
o Oral, endovenoso, intramuscular: exacerbação com dispneia, indicando que existe uma obstrução 
importante 
o Efeitos colaterais: 
Em casos de dispneia, devem vir duas medicações a cabeça: B2 agonista e corticoide. Considera-se que tirar um paciente 
da crise é sinônimo de ausência de dispneia, ou seja, ela volta a ficar eupneica. Em casos de emergência, pode-se fazer 
até 3 inalações em uma hora (B2 agonista + Brometo de Ipratrópio) e deve ser mandada para casa com medicação de 
resgaste (Broncodilatador de curta duração + Corticoide pulso terapia). Caso a criança não saia da crise, prescreve-se 
broncodilatador, corticoide sistêmico seja oral ou parenteral (dose máxima) 
CO é utilizado no formato de pulso terapia, em caso de crianças dispneicas. Em caso de esquecimento, a criança irá 
retornar pior 
 
Omalizumabe: 
- Droga imunobiológica 
- Anticorpo monoclonal recombinante humanizado específico 
- Inibe a ligação da IgE com o seu receptor 
- Inibe broncoconstrição induzida por alérgenos 
- Indicado a partir de 6 anos com asma alérgica de difícil controle 
- Não é recomendado para pacientes com peso acima de 150kg ou IgE total <30 ou >700ui/ml 
Etapas de Tratamento: 
 
LABA não deve ser utilizado em crianças menores de 5 anos 
Etapa 4: pode-se fazer associação com CO por longos períodos + e/ou tratamento com IgE, etapa 5. Não é utilizado em 
etapas anteriores, porque por longos períodos causa efeitos colaterais 
Normalmente começa-se o tratamento na etapa 2, prestar atenção ao paciente, porque alguns podem começar na 
etapa 4, por exemplo 
A aspiração tem que ser efetiva, caso contrário não aparecerá melhora 
O paciente não pode estar em vigência de gripe, sinusite, rinite. A rinite tem que estar controlada e a sinusite tem que 
ser tratada 
Qual fator que está provocando exacerbação nessa criança 
Antileucotrieno 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dispositivos inalatórios: 
 
 
 
 
Pneumonias na Infância 
Introdução: 
- É uma das principais causas de mortalidade em criança, principalmente nos países em desenvolvimento 
- Segundo OMS: 13 milhões de crianças menores de 5 anos que morrem a cada não no mundo. 95% nos países 
subdesenvolvidos e as pneumonias representam 30% dessas mortes 
Conceito: 
- Pneumonia é um processo inflamatório do parênquima pulmonar, afetando alvéolo, lobos e/ou tecido intersticial dos 
pulmões uni ou multifocal 
- PN: comprometimento homogêneo de lobo ou segmento pulmonar delimitado nitidamente por cisuras interlobulares 
- BCP (pneumonia lobular): imagens multiformes, não respeitam segmento pulmonar, limites irregulares, únicas ou 
múltiplas, uni ou bilaterais 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quadros virais: congestão de vasos, hilo mais notável (congesto), é intersticial, não existe comprometimento alveolar. O 
comprometimento alveolar vai ter pus nos alvéolos, gerando uma imagem branca no RX 
 
 
PL (Pneumonia Lobar) 
® Lobo superior direito inteiro comprometido. 
® Comprometimento homogêneo de um lobo (no 
caso da figura, do lobo superior), delimitado 
nitidamente por cisuras lobares 
® A imagem é densa, branca, homogênea, tem 
limites precisos regulares, delimitado pela cisura 
lobar 
® Branco significa grande quantidade de alvéolos 
com pus. 
 
 
 
Pneumonia Segmentar 
® Um segmento de um lobo comprometido. 
Imagem densa (Branca), nítida, limites 
regulares e precisos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pneumonia Lobular ou Broncopneumonia 
® Imagem multiforme e heterogênea, densa, 
branca, limites imprecisos, não organizadas 
® Não respeitam segmentos pulmonares. 
Únicas ou múltiplas, uni ou bilaterais 
® No caso desta imagem, compromete um 
lóbulo do lobo médio (sei que é lobo médio 
pois borra a silhueta cardíaca) 
® É uma imagem de pneumonia lobular ou 
broncopneumonia (BCP) 
 
 
 
Outro exemplo de Broncopneumonia 
® Imagem heterogênea, limites irregulares 
imprecisos 
® Mas não borra a silhueta cardíaca 
® Poderia ter comprometimento bilateral. 
 
 
Principais mecanismos de defesa das vias aéreas: 
- Deposição: desde a cavidade nasal existem os cílios, estes servem para brecar as partículas, impedindo-as de chegar 
nas vias aéreas inferiores. Dicotomizações da arvore traqueobrônquica, elas servem para impedir a chegada de corpos 
estranhos, vírus, bactérias até os brônquios e bronquíolos 
- Sistema mucociliar: se existe algo estranho na via aérea inferior, as glândulas vão hipersecretar, o muco envolverá esse 
corpo estranho e os cílios farão com que essas secreções sejam eliminadas pela via superior. Existe uma síndrome 
denominada síndrome dos cílios imóveis, é de difícil diagnóstico, comum pneumonias de repetição 
- Tosse e reflexos respiratórios: algo em via aérea alta causando processo inflamatório provocará espirros, se estiver em 
via aérea inferior, o reflexo é a tosse. Lembrar dos xaropes antitussígenos, que são pedidos pelos pais e a tosse é a 
guardiã dos pulmões, pedir para aumentar a quantidade de água, fluidificando as secreções 
- Imunidade humoral: IgA secretora fornece imunidade local aos pulmões, o bebê necessita do aleitamento materno, 
porque o colostro é rico em IgA. Existem pessoas que tem deficiência de IgA, também apresenta quadros de pneumonia 
de repetição, podem ser quadros transitórios 
- Imunidade celular: os neutrófilos, primeira linha de defesa contra bactérias, e os linfócitos. No pulmão, existe 
predomínio dos linfócitos B 
Fatores predisponentes: 
- IVAS: os vírus abrem portas para infecções secundárias bacterianas, eles prejudicam os cílios e exacerbam a produção 
de muco 
- Falta de aleitamento materno: principalmente por falta de IgA 
- DPC: desnutrição proteico-calórica, a falta de proteínas gera deficiência de imunoglobulinas, o que reduz o sistema 
imune 
® Kwashiorkor: deficiência proteica, bebê fica edemaciado, porém está desnutrido 
® Marasmo: deficiência calórica, bebê fica raquítico 
- Poluição 
- Inalação passiva de fumaça de cigarro: prejudicam o sistema mucociliar 
- Mucoviscidose, asma, bronquiectasias, malformação pulmonar e torácica, C.E., déficit muscular, miopatia, cardiopatias 
com hiperfluxo pulmonar, coma, imobilidade prolongada, estados convulsivos prolongados 
® Mucoviscidose: pneumonias de repetição por hipersecreção, levando a bronquiectasias 
® Asma: hipersecreção, inflamação em vias aéreas inferiores, ambiente propício para infecções bacterianas 
® Cardiopatias com hiperfluxo pulmonar: aumento da pressão da artéria pulmonar, provocando transudatos, 
alvéolos são úmidos, ambiente propício para vírus e bactérias 
® Imunocomprometidos (quimioterapia, HIV, drogas) 
® Anemia falciforme: maior parte da destruição de hemácias ocorre no baço, a criança acaba perdendo um tecido 
reticuloendotelial de defesa,não fará opsonização das bactérias encapsuladas, o grande exemplo de bactéria 
encapsulada é o S. pneumoniae 
® Neuropatas: acamados, a parte neuromotor é lentificada, facilitando as broncoaspirações 
® Crianças em creche 
® Crianças internada ou com internação recente: bactérias hospitalares, curso da doença é mais complicado 
® Calendário vacinal incompleto: 
o Influenza 
o Pertussis (DTP): quando atinge via aérea inferior provoca um quadro bastante complicado. Lembrar de 
crianças parcialmente vacinadas, são necessárias três doses, crianças de 4 meses ainda não tiveram a 
terceira dose 
o Sarampo: leva a queda da imunidade, porta de entrada para pneumonias virais e bacterianas 
o Varicela: leva a uma queda brusca da imunidade e lesões polimorfas que são porta aberta para 
infecções. Varicela + infecção = internação, podem ocorrer quadros de septicemia 
® RN: já possui uma imunidade baixa (IgG e IgA maternas), pode adoecer logo no berçário, se for prematuro, os 
pulmões já não estão bem formados, a imunidade é ainda mais baixa. Canal de parto infectado (estar atento) – 
Streptococcus B hemolítico, Chlamydia trachomatis (deposição em rinofaringe). Infecção Intrautero por via 
hematogênica, por exemplo, mãe que não tratou de uma infecção urinária. Berçário infectado – infecção 
hospitalar 
Diagnósticos diferenciais: 
- Tuberculose: a maioria das pneumonias encontradas no PS são as comunitárias, se entrar com antibiótico, não houver 
resposta, pode-se pensar em uma bactéria diferente, pode-se trocar de antibiótico, mas quadros com duração maior do 
que 15 dias, pensar em tuberculose. Sempre perguntar se tem alguém tratando tuberculose ou com os sinais e sintomas 
da doença 
- Abdome agudo: pneumonias que comprometem pleura diafragmática (com derrame pleural) podem comprometer o 
nervo frênico, levando a dores que simulam a dor da apendicite. Faringoamigdalites com adenomegalia e infarto de 
gânglios mesentéricos 
- Abscesso hepático ou subfrênico: por contiguidade vai gerar derrame e pneumonia, mas o quadro primário é 
abdominal 
- Quando meningismo, convulsão, prostração – pode ser meningite isolada ou complicações de pneumonia: pneumonias 
de ápice provocam muita dor cervical e podem provocar rigidez nucal, pode ocorrer contaminação liquórica e levar a 
pneumonia secundária 
- Hérnia diafragmática (Bochdalek) – pedir exame contrastado do trato gastrointestinal: subida do diafragma, pulmão 
tem seu espaço diminuído 
- Corpo estranho – se houver atelectasias ou abscessos: atentar as atelectasias de difícil controle 
- Cisto pulmonar congênito: importante diferenciar através do RX 
- Taquipneia: diferenciar quadro pulmonar, cardiológico ou de distúrbio metabólico (segue com gasometria arterial e 
RX tórax) 
® Toda criança taquipneia, tem que se pensar em quadros pulmonares (asma, pneumonia, bronquiolite), 
cardiológicos com consequências pulmonares, distúrbios metabólicos com compensação pulmonar – 
hiperventilação (cetoacidose diabética), sempre lembrar do contexto clínico 
A maioria das pneumonias vem com IVAS prévias. É comum quadros de diarreia e vômito acompanhando pneumonia 
Patogenia: 
- Vias de infecção: 
® Respiratória: inalação e aspiração de patógenos. Bactérias normalmente ficam alojadas na rinofaringe e são 
facilmente inaladas ou aspiradas 
® Hematogênica: menos comum, piodermite estafilocócicas, infecção urinária, disenteria, osteomielite 
® Linfática 
® Transdiafragmática 
- Fases de instalação da pneumonia: 
® 1ª fase: hepatização vermelha ou fase de exsudação (1° ou 2° dia) – vasodilatação e aumento da rede vascular, 
não tem imagem radiológica específica, pulmão fica vermelho por causa da grande quantidade de hemácias no 
exsudato 
® 2ª fase: hepatização cinzenta (3° ao 5° dia): imagem radiológica específica (exsudato purulento na infecção 
bacteriana), ausculta de sopro tubário (ar entrando em contato com alvéolos cheios de pus) é patognomônico 
de pneumonias, fase expiratória parece próxima ao ouvido 
® 3ª fase: resolução (6°/7° dia): processo que era denso como a fluidificar, deglutição e expectoração do exsudato, 
na ausculta com crepitação e estertores (líquido em brônquio), são indicadores de melhora, nesse caso GH 
CONTINUAÇÃO (27.02): 
0 a 2 meses: 
- RN < 3 dias: Streptococcus do grupo B, gram negativo (sobretudo E. coli), Listeria SP (pouco comum no nosso meio) 
- > 3 dias: S. aureus, Staphylococcus, Staphylococcus epidermidis e gram negativo 
- 1 a 3 meses: vírus sincicial respiratório, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum 
30 dias a 3 meses: pneumonia atípica afebril do lactente 
2 a 6 meses: vírus, pneumococo, stafilo 
A partir de 60 dias de dia, a bactéria mais importante é a bactéria Streptococcus pneumoniae. A partir de 30 dias, o 
patógeno mais comum é vírus 
6 meses a 5 anos: vírus, pneumococo, Haemophilus, stafilo 
Maior que 5 anos: vírus, pneumococo, mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae 
S. aureus ganha força a partir dos três dias de vida e vai perdendo força a partir dos 2 meses, em especial após os 6 
meses 
 
 Importante: 
- A terapêutica inicial é empírica 
® Baseia-se em: 
o Faixa etária e agente etiológicos mais incidentes 
o Quadro clínico 
o Quadro radiológico 
- Os agentes virais são muito frequentes na faixa etária de 30 dias até 5 anos de idade 
- Pneumonia afebril atípica do lactente tem a clamídia como principal representante (predomina 15 dias a 3 meses), 
também é importante o vírus sincicial respiratório, citomegalovírus e Ureaplasma normalmente vem de mães 
imunodeprimidas 
- Agentes bacterianos mais comuns: pneumococo e hemófilos geralmente de origem domiciliar (comunitário) 
- Após 5 anos de idade: pneumonia por micoplasma deve ser sempre lembrada, embora possa ocorrer também na faixa 
etária mais jovem 
S. pneumoniae (pneumococo), Hib, S. aureus cepas comunitárias (bactérias causadoras de pneumonia na comunidade) 
Pneumonias virais: 
- A partir dos 30 dias de vida 
- Vírus sincicial respiratório, influenza, Parainfluenza, Metapneumovírus, Rinovírus, adenovírus 
® Os mais agressivos são: Influenza, Metapneumovírus e Adenovírus 
Quadro clínico: 
® Resfriado comum (Parainfluenza ou rinovírus) ou gripe (Influenza). Começa com um quadro de IVAS 
® A transmissão acontece através de perdigotos, para chegar em vias aéreas baixas, precisa ser aspirado ou 
inalado 
® Gripe: mialgia, artralgia e cefaleia (pelo menos um dos três) associado a febre alta, tosse e dor de garganta 
® Resfriado: coriza, febre 
® Febre autolimitada (3 a 4 dias), geralmente não dão febre alta (>40°C), normalmente a temperatura vai 
diminuindo 
® Exsudato não purulento 
® Predominância de bom estado geral (quando o paciente estiver sem febre), ausência de Toxemia, ausência de 
prostração 
® Conjuntivite, faringite, laringite, rouquidão, tosse rouca, eczantema, diarreia, mialgia, presença de crepitações 
(sinais e sintomas que podem acompanhar uma pneumonia e indica que seja viral). Quanto menor a faixa etária, 
mais fácil será de ocorrer taquidispneia ou taquipneia (utilização de musculatura acessória), maior a chance de 
pegar essa criança em insuficiência respiratória 
® Sons pulmonares: crepitações, roncos, sibilos 
® RX de tórax: não tem pus em brônquios ou alvéolos, não tem imagem lobar, segmentar. Vascularização 
aumentada e hilos congestos, infiltrado intersticial, sinais de insuflação pulmonar (mais comum quanto menor 
a criança) – retificação do arcos costais, rebaixamento e retificação diafragmática 
® Internação: insuficiência respiratória (taquipneica ou taquidispneica ou dispneia). Outros casos são tratados em 
casa 
® Tratamento: sintomáticos, água para fluidificar as secreções, inalação com soro fisiológico, curva térmica, sinais 
de alerta (palidez, cianose, dificuldade para respirar, retração de fúrcula, vômitos, febre mais que 72 horas 
® Criança internada menor de 2 anos, pesquisar Influenza A e B e vírus sincicial respiratóriono Swab 
Brônquio de grande calibre: catarro aderido a parede – ronco 
Líquidos (tanto em brônquios, bronquíolos quanto em alvéolos) produzem sons que são denominados crepitações 
De 0 a 60 dias: 60ipm 
De 60 dias a 1 ano: 50ipm 
De 1 ano a 4 anos: 40ipm 
A partir da idade escolar: 16 a 20ipm 
Pneumonia pneumocócica: 
- Streptococcus pneumoniae (diplococo gram positivo capsulado) 
- Duas faixas etárias: 
® Lactente (a partir de 60 dias até 2 anos e 11 meses): sobressai na QD sinais e sintomas inespecíficos (ex.: minha 
criança parou de comer, tem vômitos, diarreia), se atentar ao ISDA, normalmente é aqui que aparecem os 
sintomas de gripe. Se tem processo inflamatório exsudativo purulento, a criança irá tossir, quadro inicial gripal. 
Alta probabilidade de obstrução de vias aéreas baixas, expressando taquipneia, dispneia ou ambas. É essencial 
observar: frequência respiratória, retração de fúrcula, tiragem intercostal. Estado geral conservado, ausência 
de Toxemia, muito frequente sinais de insuficiência respiratória 
o Inspeção e ausculta: crepitações, sibilos, roncos 
o Imagem: pneumonia lobular, densa (por causa da presença de pus em alvéolos), multiforme 
® Pré escolar para frente: assemelha-se ao adulto, prostração, febre com duração maior de 72 horas e progressão, 
abertura do quadro com IVAS, não se deter ao valor da temperatura (pode ser alta ou baixa). Lembrar sempre 
que o estado geral fica comprometido 
o Imagem: normalmente a imagem é lobar, de limites bem definidos 
o EFE: contar frequência respiratória, fazer expansibilidade (diminuída no lado comprometida), frêmito 
tóraco-vocal (aumentado), do lado comprometido macicez à percussão, ausculta (roncos, sibilos, 
crepitações, sopro tubário que é patognomônico de pneumonia bacteriana) 
- Pode-se encontrar abscessos e derrames pleurais 
- Tratamento: sem sinais de insufiencia respiratória ou desidratação ou imagem radiológica com comprometimento 
bilateral, pode se fazer o tratamento em casa. ATB de escolha: Amoxacilina (10 dias de tratamento) via oral ou penicilina 
procaína IM (7 dias, dependendo do peso 2x ao dia). Não se usa mais a benzatina. Alérgicos a penicilina: macrolídeos 
(Eritromicina – 10 dias de tratamento, tem no posto, claritromicina – não tem no posto, produto caro, por 10 dias, ou 
Azitromicina – mais reservada para tratamento de coqueluche, porém é uma opção, 5 dias) 
- Crianças com indicação de internação: penicilina cristalina EV, espera-se a cessação da febre em 48 a 72 horas. 
Normalmente alta em 5 dias, em caso de derrame pleural, a criança ficará mais tempo internada 
® Em casos de derrame pleural: 10 dias de internação 
® Outros casos: tratamento EV, paciente afebril por 2 dias. Internação por 5 dias, pelo seguinte motivo: 3 dias de 
febre e 2 dias afebril. Vai para casa com Amoxacilina, se o paciente tomou penicilina no hospital por 4 dias, 
toma-se 6 dias se Amoxacilina (completar os dias de tratamento apenas) 
® Crianças que estiverem vomitando ou com diarreia, deve-se manter internada, por causa da desidratação. A 
principal complicação do soro oral é o vômito 
- A principal PAC bacteriana 
- PPP: pneumonia pneumococo penicilina 
- Para pacientes esplenectomizados, com anemia falciforme (autoesplenectomia), estes são incapazes de fazer a 
opsonização de bactérias. Benzetacil 1x mês ou Pen-Ve-Oral. Pacientes com síndrome nefrótica com perda de albumina 
- Sempre que der alta para o paciente e este fizer um tratamento domiciliar, alertar sobre os sinais de alerta: aferição 
de temperatura a cada 6h, se tiver mais de 72h de febre, voltar para o hospital. Em casos de prostração sem febre, 
voltar para o hospital. Retração de fúrcula, criança pálida ou cianótica, retornar para o hospital 
Sempre abaixar a temperatura, porque pode-se confundir com prostração 
Normalmente a alergia a Amoxacilina se manifesta no final do tratamento (7º/8º dia). Crianças que tem diarreia 
decorrente do uso de amoxicilina, provavelmente terá sempre que fizer o uso 
Pneumonia por Haemophilus influenzae: 
- Coco bacilo gram negativo capsulado 
- Invasivo 
- Não é muito comum, por causa da vacinação 
- A partir dos 6 meses de vida, até um pouco antes dos 5 anos 
- A vacinação não pega todos os tipos por causa do uso excessivo de antibióticos, H. influenzae resistente 
- Quadro iniciado com IVAS (resfriado, coriza, tosse), baixa da imunidade, de forma lenta ou subaguda, a criança volta 
a ter febre (retorno da febre), geralmente alta. Toxemia (criança extremamente abatida), prostração, quanto menor a 
criança, mais apresenta sinais de insuficiência respiratória. A diferença do pneumococo é que o H. influenzae apresenta 
um quadro insidioso. Em picos febris altos, a criança apresenta tremores (comum nas bacteremias). Prestar atenção 
em: otites, rinossinusites 
- Imagem radiológica: 90% é lobar ou segmentar. Não entrar com penicilina 
o Propedêutica: FR, sinais de dispneia, em crianças maiores: contar frequência respiratória, fazer 
expansibilidade (diminuída no lado comprometida), frêmito tóraco-vocal (aumentado), do lado 
comprometido macicez à percussão, ausculta (roncos, sibilos, crepitações, sopro tubário que é 
patognomônico de pneumonia bacteriana) 
- Tratamento: não usar as penicilinas por que H. influenzae podem ser produtores de beta-lactamase. Amoxacilina, 
paciente afebril por 2/3 dias, caso a febre não passe, entrar com amoxicilina + ácido clavulânico ou cefalosporina de 2ª 
geração acetil cefalexina. Em setores privados, indicar diretamente a Amoxacilina + clavulanato. Em casos de pacientes 
SUS, ver as condições financeiras, a Amoxacilina é dada no posto 
- Pode evoluir para derrame pleural 
- Para pacientes internados, sem derrame pleural, 3 dias afebril após início de tratamento (Amoxacilina + clavulanato 
ou cefalexina EV) 
Se não tiver condições financeiras, internar o paciente por 10 dias e fazer o tratamento completo no hospital 
Pneumonia estafilocócicas: 
- Pneumonias graves, agente bastante invasivo 
- É um coco gram positivo não capsulado 
- Sinônimo: pneumonia septicêmica (caracteriza quadro infeccioso grave) e metastática (porque normalmente tem o 
foco infeccioso primário a distância – pele, osso, partes moles) 
- A maioria ainda é por via respiratória 
- S. aureus é uma bactéria que produz muitas enzimas: hemolisinas (comum estar com pneumonia grave, criança 
internada, Hb de entrada 12 foi para 9/8 em 24 horas – essa baixa é decorrente por ser uma bactéria extremamente 
invasiva e produtora de hemolisina), enterotoxinas (criança com íleo paralitico infeccioso, simula abdome agudo, 
distensão abdominal, para de evacuar, também pode pegar quadros de diarreia) 
- Dados epidemiológicos importantes: a partir de 3 dias de vida até pouco antes de 2 meses, dos 2 meses aos 6 meses 
é o terceiro agente etiológico mais comum, conforme a idade vai aumentando, a bactéria é menos frequente 
- Comorbidades de risco: Imunocomprometidos por drogas, Imunocomprometidos, desnutridos graves, mucoviscidose 
(colonizam bactérias – S. aureus, Pseudomonas aeruginosa), pacientes hospitalizados (Gram negativo, S. aureus) 
- Perguntas importantes: internações prévias, intubações anteriores, traumas torácicos (porta de entrada), 
politraumatizado, pós-influenza, pós-varicela, pós-sarampo e pós coqueluche (crianças com essas afecções estão com 
a imunidade baixíssima, se essa criança estiver albergando S. aureus na rinofaringe, a probabilidade de ser acometida 
pela bactéria é grande) ou em vigência de 
- S. aureus entra na via aérea inferior da seguinte maneira: ou por inalação do germe ou aspiração (germe albergado na 
rinofaringe) ou por via hematogênica (foco primário à distância – osteomielite, pele, conjuntivite, infecção urinária, 
infecção cardíaca) ou por contiguidade (trauma de caixa torácica, Politraumatismo – derrame pleural e depois 
parênquima pulmonar) 
- S .aureus pode causar dois tipos de lesão: microabscesso na parede brônquica(multiplicação, liberação de enzimas) – 
pode ocorrer lise da parede brônquica, o ar entra pela parede lesada formando uma cavidade cística, denominada 
pneumatocele, pode ser uma cavidade preenchida apenas por ar ou por pus, formando um nível hidroaéreo 
(pneumatocele infectada), se por contiguidade epitelizar a parede da cavidade, a parede fica bem definida, formando 
um abscesso pulmonar. Pode aparecer também empiema pulmonar (acontece com certa frequência), pode invadir via 
hematogênica local dos pulmões, caso isso aconteça pode gerar microembolos sépticos pulmonares, levando a micro-
infartos pulmonares. se invadir a pleura e invadir vasos da pleura parietal, pus dentro de espaço pleural, empiema 
pleural; pode evoluir para pneumotórax. Se cair em ductos linfáticos, circulação sistêmica, septicemia 
 
- Quadro clínico: instalação aguda, criança deteriorada, nunca em BEG, evolução rápida (deterioração em horas), 
cianose, alto grau de abatimento, sinais de insuficiência respiratória, prostração, toxemia, saturação baixa, hemograma 
com desvio a esquerda, hemocultura pode vir positiva (não necessariamente), íleo paralitico infeccioso, anemia é 
comum, febre duradoura, independente de antibioticoterapia adequada, 7 a 10 dias de febre, faz parte da evolução da 
pneumonia estafilocócica (S. aureus proporciona ambiente ácido que dificulta a ação do antibiótico), além da 
deterioração clínica de rápida evolução, a deterioração radiológica também acontece, retrações intensas 
- Radiografia: BCP, multiforme, densa, irregular, normalmente unilateral, mas pode ser bilateral, em questão de horas 
pode piorar, radiografar novamente, pode acontecer após de horas: derrame pleural, pneumatocele, empiema, 
abscesso pulmonar, pneumotórax (e/ou entre todas as características) 
- Essas crianças são vistas nos hospitais, rezar para que as mães levem essas crianças rapidamente para o hospital 
- Oferta de oxigênio, muitas precisam ser intubadas, nem todas vão para a UTI, jejum para evitar broncoaspiração, 
monitor de sistema cardiovascular 
- Antibioticoterapia EV: oxacilina, tratamento longo, 21 dias, é necessária margem de segurança de 7 a 10 dias sem 
febre (AFEBRIL), 7 dias tomando oxacilina com febre + 7 dias sem febre – recebe alta + 7 dias de cefalosporina 1ª geração 
(Cefalexina ou Cefadroxila) em casa 
- Existem S. aureus que ficam latentes/remanescentes em macrófagos, monócitos, dificultando a ação dos antibióticos 
- Atentar às crianças pequenas, pacientes de risco 
- Hb < 9, fazer transfusão sanguínea 
- Aos S. aureus resistentes, a droga de escolha é a vancomicina, 21 dias de internação 
Pneumonia por gram negativo: 
E. coli, Klebsiella pneumoniae 
- Bactérias extremamente invasivas 
- Quadro similar da estafilocócica 
- RN são pacientes de risco, imunocomprometidos, comorbidades similares às do S. aureus, crianças submetidas a 
cirurgias de intestino (presença de bactérias G- no intestino), prostração, febre alta ou hipotermia 
- Faixa etária similar 
- Quadro agudo de evolução rápida, sinal de insuficiência respiratória, cianose, toxemia, cara deteriorada, semelhante 
ao quadro de pneumonia estafilocócica 
- RX: normalmente de padrão intersticial, pode ser uma lobular, raramente lobar (exceção Klebsiella pneumoniae), 
quadro com cisura côncava (K. pneumoniae) – denominado lobo pesado 
 
- Evoluções parecidas as das pneumonias estafilocócicas 
- Na prática, faz-se tratamento de pneumonia estafilocócica e G- ao mesmo tempo quando quadro dramático, dois 
antibióticos, nas dramáticas oxacilina e cefalosporina de 3ª geração 
- Cefalosporina de 3ª geração, 4ª ou 5ª, podemos utilizar aminoglicosídeos (Gentamicina, Amicacina, Garamicina) 
Pneumonia afebril (atípica) do lactente: 
- Podem cursar com antecedentes de conjuntivite e parto vaginal, e sugerem infecção por C. trachomatis e vírus sincicial 
respiratório (perdigotos). Outros agentes responsáveis: citomegalovírus e Pneumoystis carinii, normalmente são 
provenientes de mães imunodeficientes 
- 30 dias a 3 meses, sempre importante lembrar da pneumonia atípica do lactente 
- Importante perguntar qual foi o tipo de parto, se tinha corrimento vaginal. Lembrar que a C. trachomatis fica albergada 
na orofaringe, os sinais e sintomas acontecem a partir dos 30 dias de vida, lembrar da conjuntivite 
- Não tem quadro inicial de IVAS, sem febre ou com subfebril (37°, 37,3°), frequência respiratória elevada, estado geral 
muito bom, ativa, reativa, apresenta sinais de insuficiência respiratória, se obstrução importante, pode apresentar 
palidez, cianose 
- EFE: roncos, sibilos 
- Imagem radiológica: padrão intersticial, ar retido nos pulmões, pode ter sinais de hiperinsuflação pulmonar (retificação 
dos arcos, retificação e rebaixamento diafragmática), interstício mais vascularizado, hilo hiperemiado, sem borramento 
cardíaco 
- Tratamento: 
® Com insuficiência respiratória: hospital 
® Macrolídeos (Eritromicina e Claritromicina por 14 a 21 dias, 21 dias se presença de tosse após 14 dias; 
Azitromicina por 5 dias) 
- Diagnóstico: sorologia da mãe e da criança, IgG e IgM. Não esperar o exame para iniciar o tratamento. Hemograma 
(eosinofilia), PCR e hemocultura (devem ser pedidos para qualquer infecção) 
- Pode evoluir para uma doença pulmonar obstrutiva crônica hiper-reativa, podendo se tornar um bebê chiador 
Pneumonia por micoplasma: 
- Micoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae 
- Muito expressivo a partir dos 5 anos, principalmente dos 5 aos 10 anos. Comum em escolares, adolescentes e adultos 
jovens 
- Quadro clínico: transmissão por perdigotos, são reconhecidos em situações epidêmicas, grupos fechados (domicílios, 
escolas), sempre perguntar se existem pessoas próximas com a mesma clínica. Quadro arrastado de tosse, difícil ser 
diagnosticado em um quadro agudo de tosse, bom estado geral. Presença de febre, pode ser alta ou baixa, todos os 
dias ou dia sim dia não ou 1x na semana, ou seja, não segue padrão. Catarro muito produtivo, tipo mucoide (pegajoso 
e claro). Muito importante a parte epidemiológica. Tem quadro exsudativo de via aérea inferior, normalmente não 
apresenta insuficiência respiratória. TGI: diarreia, dor abdominal, distensão abdominal, vômitos, náuseas. Cefaleia, dor 
de garganta, dor de ouvido. Normalmente o paciente já tomou Amoxacilina e não apresentou melhora 
- Em casos de tuberculose, o quadro clínico deteriora, a criança começa a emagrecer, fica prostrada. O micoplasma não 
apresenta esse quadro de deterioração, é autolimitada, vai encaminhando para a cura 
- Imagem radiológica: pode apresentar congestão de hilos, hiperinsuflação em crianças menores, padrão algodonoso 
em uma das bases dos pulmões (mais comum), pode vir imagem densa e até derrame pleural 
- Tratamento: macrolídeos 
® Eritromicina e Claritromicina por 21 dias 
® Azitromicina por 5 dias 
Avaliação clínica e diagnóstico: 
- O quadro clínico da PAC pode variar com a idade da criança, mais o estado nutricional, a presença de doença de base 
e o agente etiológico, podendo ser mais grave nas crianças mais jovens, desnutridas ou que apresentam comorbidades 
- Sinais e sintomas: febre, tosse, frequência respiratória elevada (taquipneia) e dispneia, de intensidades variáveis 
® Sintomas gripais são bem comuns, bem como otite média 
 
Sinais clínicos para o diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade: 
- Tosse, febre, taquipneia, presença de retrações do tórax (tiragens subcostais), estertores finos (crepitações), dor 
torácica, hipoxemia e sintomas sistêmicos associados fazem parte deste grupo 
- FR: 
® < 2 meses: ≤ 60irpm 
® 2 a 11 meses: ≤50irpm 
® 1 a 4 anos: ≤ 40irpm 
- Sinais de perigo: 
® Crianças de 2 meses a 5 anos com PAC e tiragem subcostal – pneumonia grave 
® Outros sinais sistêmicos de gravidade – pneumonia muito grave (menores de 2 meses: FR ≥ 60irpm; tiragem 
subcostal; febre alta ou hipotermia; recusa do seio materno por mais de três mamadas; sibilância;estridor em 
repouso; sensório alterado com letargia; sonolência anormal ou irritabilidade excessiva); (maiores de dois 
meses: tiragem subcostal; estridor em repouso; recusa de líquidos; convulsão; alteração do sensório e vômito 
incoercível) 
- Diagnósticos diferenciais: 
® Síndrome infecciosa (febre, prostração e sinais inespecíficos de infecção ou toxemia) 
® Quadro de insuficiência respiratória aguda (DD de bronquiolite viral aguda, traqueobronquite aguda e crise de 
asma) 
 
- Importância da radiografia de tórax no diagnóstico da pneumonia: 
® Se há dúvida de diagnóstico, embora radiografia normal não exclua pneumonia e radiografia anormal pode ser 
interpretada como normal 
® Pneumonia com hipoxemia, desconforto respiratório e outros sinais de gravidade 
® Falha de resposta ao tratamento em 48 a 72 horas ou se piora progressiva, para verificar se há complicações 
(empiema, pneumotórax, escavação) 
® Paciente hospitalizado (PA e perfil) 
- Radiografia de controle: 
® Após 4 a 6 semanas, se história de pneumonias recorrentes, sempre no mesmo lobo, suspeita de malformação 
ou aspiração de corpo estranho 
® Deve ser considerado nos casos de pneumonia redonda, presença de colapso pulmonar e/ou sintomas 
persistentes 
- Antibiótico de escolha para o tratamento ambulatorial: 
® Crianças de dois meses a cinco anos: amoxicilina 50mg/kg/dia de 8/8h ou 12/12h 
® Crianças maiores de 5 anos: amoxicilina 50mg/kg/da de 8/8h ou 12/12h 
o Introdução de macrolídeo quando suspeita de clínica de pneumonia atípica 
® Toda criança com pneumonia, com tratamento em casa, tem que ter consulta de reavaliação agendada após 
48 a 72h do início do tratamento ou a qualquer momento se piora clínica 
- Antibiótico de escolha para tratamento hospitalar: 
® Pneumonia sem tiragem intercostal: amoxicilina oral 50mg/kg/dia de 8/8h ou 12/12h por 7 dias 
® Pneumonia grave: ampicilina parenteral 50mg/kg/dose de 6/6h ou penicilina cristalina 150.000U/kg/dia a cada 
6h. gentamicina 7,5mg/kg/dia de 12/12h deve ser associada nos menores de dois meses 
® Amoxicilina com clavulanato ou sulbactam podem ser utilizadas como segunda opção por via oral ou parenteral 
em doses habituais 
® Pneumonia atípica: Azitromicina 10mg/kg/dia dose única por 5 dias ou claritromicina 7,5mg/kg/dose de 12/12h 
por 10 dias 
Derrames pleurais 
Introdução: 
- Anatomia e fisiologia do espaço pleural 
® Derrame pleural: acúmulo anormal de fluido entre as pleuras 
® Pleuras: membranas serosas vascularizadas. Pleura visceral reveste os pulmões e a parietal reveste a caixa 
torácica 
® Pleura visceral: reveste pulmão (não tem sensibilidade dolorosa); possui íntima correlação com os pulmões; é 
irrigada por capilares que vem da artéria pulmonar, a mesma pressão da artéria pulmonar corre nos capilares 
da pleura; a drenagem venosa é através de ramos da veia pulmonar 
® Pleura parietal: reveste parede torácica (tem sensibilidade dolorosa); além da drenagem venosa também possui 
drenagem linfática; os ramos que irrigam a pleura parietal são provenientes da artéria torácica/intercostal; a 
drenagem linfática é feita pelos linfonodos mamários, mediastinais e torácicos. Recebe terminações nervosas 
® Volume de líquido no espaço pleural: 0,1 a 0,2ml/kg de peso 
® Derivado dos capilares pleurais 
® Dor em região torácica, tem que se lembrar de pleurite; a pleura parietal possui terminações nervosas, então 
processo inflamatório será doloroso. Dor do tipo pleurítica 
® O derrame pleural aparece quando há alteração na produção e absorção do fluido pleural 
® Forma uma película lubrificante possibilitando o deslizamento de uma pleura sob a outra durante os 
movimentos respiratórios 
Pleura parietal Pleura visceral 
Circulação sistêmica Circulação pulmonar 
PHS: 30cm H20 PHP: 11cm H20 
pH= -5 pH= -5 H20 
pO: 8 pH: 8cm H2O 
Interstício Interstício 
pO: 34cm H20 pO: 34cm H20 
9cm H20 10cm H20 (absorção) 
pO: pressão osmótica 
Esse líquido é dinâmico. O que determina a entrada e saída de líquido é a variação da pressão, tanto da parte da pressão 
sistêmica, quanto da pulmonar e intersticial. Quando ocorre um desequilíbrio, ocorre acúmulo de líquidos 
 
 
Mecanismos envolvidos na formação de derrames pleurais: 
® Obstrução de linfáticos 
o Radioterapia 
o Anomalias congênitas 
o Doenças neoplásicas 
® Aumento da pressão hidrostática: 
o Insuficiência cardíaca congestiva 
o GNDA 
® Bloqueio capilar: 
o Inflamação 
o Doenças do tecido conjuntivo 
o Infecção 
o Neoplasias 
o Trauma 
o Mixedema 
® Diminuição da pressão osmótica: 
o Síndrome nefrótica (aumento da permeabilidade vascular) 
o Cirrose 
o Desnutrição proteico-calórica 
A maioria dos derrames pleurais vistos são decorrentes de pneumonia, ocorre bloqueio capilar por processo 
inflamatório da pleura; a primeira a ficar inflamada é a pleura visceral. O capilar inflamado fica bloqueado. Saída de 
proteína e água para o terceiro espaço 
As doenças reumatológicas tem um processo inflamatório decorrente de desequilíbrio imunológico. A artrite 
reumatoide infantil e o LES causam serosite 
A maioria dos derrames pleurais nas crianças: processos infecciosos 
- Classificação: 
® Transudatos 
o Pleura está intacta 
o Alterações: aumento da pressão hidrostática ou diminuição da pressão oncótica 
o Ex.: síndrome nefrótica, DPC grave, GNDA, ICC 
® Exsudatos 
o Existe inflamação dos folhetos pleurais 
o Alterações: aumento da permeabilidade vascular e diminuicao da reabsorção – perda de proteínas para 
o espaço pleural 
o Ex.: processos infecciosos pleuropulmonares mais raramente, infarto pulmonar, pancreatite, neoplasia, 
colagenosas, abscesso hepático 
Possuem características bioquímicas próprias 
Derrames pleurais parapneumônicos: 
- Fisiopatologia: as bactérias alcançam o espaço pleural por disseminação hematogênica, linfática ou contiguidade. Pode 
apresentar desde efusão serosa e estéril até líquido purulento (empiema) 
- Empiema: 3 fases 
® Exsudativa (dura cerca de 48 horas, presença de material fluido, pequeno volume, ainda infectado) – não deve 
ser puncionada, porque a quantidade é frustra 
® Fibrinopurulenta – a partir do terceiro dia, dura de 5 a 7 dias. Nessa fase, houve invasão bacteriana. Deve ser 
realizada a punção. Forma uma carapaça proteica, frequentemente encontramos traves de fibrinas no espaço 
pleural e lojas com líquidos purulentos. Essa é a fase diagnóstica. Formação da carapaça inelástica, na fase de 
expansão o pulmão precisa de elasticidade. As pleuras são recobertas por carapaças de fibrina, o espaço pleural 
está cheio de líquido purulento, os pulmões terão mais dificuldade de expandir, chegando ao ponto em que o 
pulmão não consegue mais expandir. Pode levar a insuficiência respiratória, dor pleurítica 
® Organização – após drenagem, as pleuras vão aos poucos voltando ao normal, geralmente demora 6 meses 
- Empiema: líquido de aspecto purulento, predomínio de neutrófilos 
Se não houver disseminação bacteriana, apenas exsudato não purulento. Se ocorrer disseminação bacteriana, empiema 
- Etiologia: 
® Empiema: maior frequência bactérias aeróbicas 
® Bactérias mais comuns: S. pneumoniae (44 a 53%); S. aureus (18 a 39%) e Haemophilus influenzae (4 a 7%) 
® 20% das crianças com pneumonia viral e pneumonia por Mycoplasma pneumoniae levam a derrame pleural, 
geralmente é transitório e de pouca importância clínica 
® Empiema estafilocócico: deve ser lembrado em crianças menores de 2 anos e portadoras de fibrose cística, 
osteomielite e/ou lesões de pele 
® Empiema H. influenzae tipo B: maior frequência nos lactentes e pré-escolares até 5 anos 
® Vacinação: menor incidência 
® Empiema por S. B hemolítico grupo A: especialmente entre escolares, menor grau entre os adolescentes, 
doença reemergente 
® Empiema por Pseudomonas aeruginosa: crianças debilitadas e com ventilação pulmonar mecânica prolongada 
- Diagnóstico: 
® Quadro clínico: as crianças com DPP apresentam-secom sinais e sintomas de: 
o Infecção 
o Insuficiência respiratória aguda 
o Pneumonia: estes sinais e sintomas são variados e dependem do agente etiológico, grau de 
desnutrição, extensão do DPP e doenças associadas 
o Sinais e sintomas de infecção: comprometimento do estado geral, febre alta, ausência de sorriso 
espontâneo 
® Lactentes = sinais inespecíficos: vômitos, diarreia, irritabilidade, desidratação, convulsão, rigidez nucal 
® Sinais e sintomas de insuficiência respiratória aguda: gemência, taquipneia, taquicardia, batimento de asas de 
nariz, cianose, respiração bucal, retração intercostal e tiragem 
® Sinais e sintomas de pneumonia: 
o Crianças muito pequenas: podem não apresentar sinais de condensação do exame físico devido a 
transmissão dos sons pulmonares do lado sadio. Para hemitórax acometido, e é difícil realização da 
percussão do tórax 
o Crianças maiores: diminuição MV e redução da expansibilidade; Submacicez a percussão (sinal de 
Signorelli), atrito pleural, contratura da musculatura paravertebral no lado afetado (sinal de Ramond), 
abaulamento intercostal no final da expiração, ausculta de sopro tubáreo e estertores alveolares, o 
comprometimento das bases pulmonares pode ocasionar dor abdominal e suspeita de apendicite, 
vários estudos mostram que escoliose é um sinal de gravidade e indica drenagem pleural 
- Exames complementares: 
® RX de tórax: 
o Incidências: 
§ PA posição ortostática 
§ Perfil do lado afetado 
§ Decúbito lateral com raios horizontais (incidência de Hjelm-Laurell) 
o Objetivos: identificar, avaliar volume e mobilidade do derrame pleural 
o Imagens vistas no RX dependem do volume do DP 
§ Velamento dos seios costofrênicos 
§ Espessamento pleural 
§ Velamento parcial ou total de um hemitórax 
§ Desvio do mediastino 
§ Desaparecimento parcial ou total da imagem do diafragma 
 
Traqueia desviada contralateralmente: algo com efeito de massa. Sinal da coluna vertebral nua, por causa do desvio da 
traqueia, a coluna vertebral fica totalmente visível 
 
 
® USG de tórax: 
o Auxilia na diferença entre derrame e espessamento pleural 
o Dá diagnóstico de septações 
o Orienta punção torácica 
o Recentemente tem-se conseguido estabelecer diagnóstico diferencial entre diversos tipos de DP, bem 
como a probabilidade de evolução para empiema 
o A presença de nódulo pleural é sugestiva de neoplasia 
o Quando houver dúvida no RX entre derrame e espessamento pleural e a USG não estiver disponível, a 
punção pleural deve ser realizada 
o No acompanhamento evolutivo do empiema, a USG de tórax é o. exame mais indicado, menos invasivo, 
com alta especificidade e seguro 
® TC de tórax: 
o Indicações: 
§ Abscessos, atelectasias, pneumatocele, doenças do mediastino; quando existem alterações 
concomitantes, com pleura, parênquima e mediastino 
o É muito útil nas crianças com opacificação total de um hemitórax 
o Limitação da pediatria: necessidade de anestesia, alto custo, as vezes indisponível no hospital 
Padrão ouro para tórax opaco 
® RM de tórax 
o É muito caro e não trás informações adicionais para uso rotineiro no diagnóstico e evolução do DP 
o Tem eficácia maior que TCT na diferenciação entre coleções líquidas e massas intratorácicas 
® Punção pleural (toracocentese): 
o Em todos os casos com suspeita clínica ou radiológica de DP é obrigatória a punção torácica 
o Exceção: derrames laminares (que não se modificam no RX em decúbito lateral) 
o O líquido puncionado pode ter aspecto: seroso, purulento, quiloso ou hemorrágico 
o Líquidos citrinos sugerem boa evolução, enquanto a presença de pus sugere evolução complicada 
o Técnica: punção por agulha no 5º ou 6º espaço intercostal ao nível da linha axilar média ou posterior, 
após anestesia dos planos cutâneos e muscular, manter a agulha na borda superior da costela inferior 
do espaço escolhido a fim de se evitar o feixe vasculonervoso 
o No caso de septação: dirigir-se pelo USG 
o A punção deve ser o mais esvaziadora possível, porém a retirada deve ser lenta, especialmente nos 
derrames volumosos para se evitar fenômenos vasovagais decorrentes de deslocamento brusco do 
mediastino 
o Enviar amostra do líquido para: 
§ Citologia (4,5ml + 0,5ml de citrato) 
§ Bioquímica (DHL, PT e glicose) mesmo frasco da amostra anterior 
§ Determinação do pH (1ml em seringa heparizada) 
§ Bacterioscopia e cultura (tubo seco estéril) 
§ Contraimuno eletroforese (tubo seco a ser enviado a laboratório especializado) 
o Concomitante solicitar exame sangue para: 
§ Bioquímica (DHL, PP, glicemia) 
§ Hemoculturas 
o Tais exames permitem identificar os derrames com maior probabilidade de evolução para empiema e 
consequentemente drenagem torácica, e o patógeno responsável pela infecção 
o Deve ser realizado RX de tórax pós punção para verificar eficácia do procedimento e presença de 
possíveis complicações como pneumotórax e hemotórax 
o Interpretação dos exames solicitados: 
§ pH normal = alcalino 
• pH < 7,2: empiema ou derrames serosos que evoluirão para purulentos 
• pH < 7,3: curso clínico favorável, com resolução espontânea 
• pH entre 7,2 e 7,3: tratamento clínico com nova punção em 24 horas 
§ glicose 
• < 50mg/dl empiema 
• < 20mg/dl: sugestivo de ARJ 
§ Proteína: 
• ≥0,5 exsudato 
• <0,5 transudato 
§ DHL: 
• ≥0,6 exsudato 
• <0,6 transudato 
§ Celularidade: tem menor valor na diferença entre exsudato e transudato; leucócitos ≥ 
10mil/mm3 sugere exsudato 
§ Bacterioscopia e cultura: 
• Identificar agente etiológico 
• No líquido pleural, o agente é obtido com maior frequência que no sangue, escarro e 
aspirado traqueal 
• Culturas negativas podem ser: uso prévio de antibióticos, colheita e semeadura 
inadequadas, derrame em fase inicial não contaminado e etiologia não bacteriana 
§ Biópsia pleural: 
• Indicação: suspeita de tuberculose ou neoplasia 
§ Hemograma: 
• Hb, plaqueotose, leucocitose com desvio a esquerda 
Caracterização do líquido pleural Exsudato Transudato 
pH <7,2 >7,2 
PLP/PP ≥0,5 <0,5 
DHL – LP/DHL sérica ≥0,6 <0,6 
DHL pleural >2/3 da sérica <2/3 da sérica 
Proteínas ≥3g <3g 
 
- Tratamento: 
® Maioria: tratamento clínico – toracocentese e antibioticoterapia 
® Alguns casos: toracocentese + drenagem cirúrgica = tubo de toracostomia ou decorticação + antibioticoterapia 
® Medidas de suporte: 
o Repouso no leito 
o Analgésicos 
o Maior oferta de líquido ou hidratação EV se aumento de FC 
o Oxigênio: sinais de hipoxemia e fadiga muscular, monitorização com gasometria e S/N em UTI 
o Drenagem pleural 
o Deve ser instituída em todos os casos de derrame francamente purulento ou cujas características 
sugiram sua evolução para empiema 
o 
® Toracostomia é determinada pelas características do líquido pleural (glicose menor que 40mg/dl; pH<7,2; 
Bacterioscopia e cultura positiva para bactérias = drenagem cirúrgica) 
® Dreno de tórax: é colocada na mesma posição da toracocentese obedecendo uma orientação oblíqua, de 
maneira a criar um túnel subcutâneo 
® Principal complicação: hemotórax decorrente de lesão de veia ou artéria intercostal 
® Objetivo da drenagem: retirada de ar e líquidos e reexpansão pulmonar 
® Pneumotórax e/ou DP: drenagem sob selo d’água inclusive com aspiração a vácuo se houver fístula 
traqueobrônquica 
® Empiema septados: toracotomia para decorticação 
® Remoção do dreno: quando cessar a saída de líquido do espaço pleural. Antes da remoção: RX de tórax, e se 
ainda houver derrame = troca de dreno. A persistência do derrame pleural sugere presença de septação que é 
melhor visível no USG de tórax 
® Sempre realizar RX de tórax após retirada de dreno 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Refluxo gastroesofágico 
Introdução: 
- Conceito: 
® RGE fisiológico ou não complicado 
o Fisiológico: nada de mal acontece a criança, não apresenta repercussões 
® Doença do RGE 
o Manifestações locais e/ou sistêmicas da doença