Nefropatia diabética final

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NEFROPATIA DIABÉTICA
Cícero de Sousa Neto- médico-nefrologista
DURAÇÃO DO 
DIABETES
PRESENÇA DE 
RETINOPATIA
ALBUMINÚRIA
Epidemiologia no mundo
Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia 2013 
Diagnósticos de base dos pacientes em diálise
%
Chart1
		DM		DM		DM
		HAS		HAS		HAS
		GNC		GNC		GNC
		Rins Policísticos		Rins Policísticos		Rins Policísticos
		Outros		Outros		Outros
		Indefinidos		Indefinidos		Indefinidos
2011
2012
2013
28
29
30
35
34
35
11
13
12
4
4
4
12
11
12
9
10
8
Plan1
		Colunas1		2011		2012		2013
		DM		28		29		30
		HAS		35		34		35
		GNC		11		13		12						7.5
		Rins Policísticos		4		4		4
		Outros		12		11		12
		Indefinidos		9		10		8
				2011		2012		2013
		DM		28.4		28.5		29.5
		HAS		35.1		33.8		35.1
		GNC		11.4		12.6		12.3
		Rins Policísticos		3.8		4.3		4.1
		Outros		12		11.4		11.5
		Indefinidos		9.3		9.5		7.5
				DM		HAS		GNC		Rins Policísticos		Outros		Indefinido
		2011		28.4		35.1		11.4		3.8		12		9.3
		2012		28.5		33.8		12.6		4.3		11.4		9.5
		2013		29.5		35.1		12.3		4.1		11.5		7.5
Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia 2013 
Total estimado de pacientes em tratamento 
dialítico por ano
N
Chart1
		2000
		2001
		2002
		2003
		2004
		2005
		2006
		2007
		2008
		2009
		2010
		2011
		2012
		2013
Série 1
42.695
46.557
48.806
54.523
59.153
65.121
70.872
73.605
87.044
77.589
92.091
91.314
97.586
100.397
42695
46557
48806
54523
59153
65121
70872
73605
87044
77589
92091
91314
97586
100397
Plan1
				Série 1
		2000		42695
		2001		46557
		2002		48806
		2003		54523
		2004		59153
		2005		65121
		2006		70872
		2007		73605
		2008		87044
		2009		77589
		2010		92091
		2011		91314
		2012		97586
		2013		100397
Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia 2013 
Número estimado de pacientes novos em diálise 
por ano e por região no Brasil 
Chart1
		Sul		Sul		Sul
		Sudeste		Sudeste		Sudeste
		Centro-Oeste		Centro-Oeste		Centro-Oeste
		Nordeste		Nordeste		Nordeste
		Norte		Norte		Norte
		Total		Total		Total
2011
2012
2013
4448
5936
5249
14622
18072
18700
2863
2733
3608
6001
6050
6019
1089
1480
1668
28680
34366
34161
Plan1
				2011		2012		2013
		Sul		4,448		5,936		5,249
		Sudeste		14,622		18,072		18,700
		Centro-Oeste		2,863		2,733		3,608
		Nordeste		6,001		6,050		6,019
		Norte		1,089		1,480		1,668
		Total		28,680		34,366		34,161
				Para redimensionar o intervalo de dados do gráfico, arraste o canto inferior direito do intervalo.
Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia 2013 
Estimativa de pacientes em fila de espera para 
transplante renal 2011 - 2013
Chart1
		2011
		2012
		2013
Pacientes inscritos para Transpante Renal
32.454
30.447
32454
30447
31351
Plan1
				Pacientes inscritos para Transpante Renal
		2011		32,454
		2012		30,447
		2013		31,351
Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia 2013 
Taxa de mortalidade anual de pacientes em diálise
%
Chart1
		2011
		2012
		2013
2011
19.9
18.8
17.9
Plan1
				2011
		2011		19.9
		2012		18.8
		2013		17.9
Sobrevida dos pacientes em hemodiálise 
Sobrevida dos pacientes transplantados renais
HEMODINÂMICA GLOMERULAR
- INFLUÊNCIA DA FG SOBRE A PRESSÃO HIDRÁULICA INTRAGLOMERULAR -
PCG
PCG
PCG
AA
AE
CAPILAR 
PERITUBULAR
PT
P = PCG- PT
HEMODINÂMICA GLOMERULAR
- INFLUÊNCIA DA FG SOBRE A PRESSÃO ONCÓTICA INTRAGLOMERULAR -
GC
GC
GC
AA
AE
CAPILAR 
PERITUBULAR
T
HEMODINÂMICA GLOMERULAR
- INFLUÊNCIA DA FG SOBRE A PRESSÃO DE ULTRAFILTAÇÃO -
PUF = P - 
PUF
PUF
PUF
AA
AE
CAPILAR 
PERITUBULAR
+
+
0
ACh
Patogênese
Hiperglicemia
Hipertrofia/
Hiperfiltração 
glomerular
Estresse oxidativo
Produtos finais de
 glicosilação 
Nefropatia diabética
Proteina 
Kinase C 
Aldose redutase/
Sorbitol
 TGF-ß
Patogênese
Patogênese
Estágios da nefropatia diabética
Cecil, 23ª edição
Glomerulosclerose nodular
2015 UpToDate 
Microalbuminúria
	 Fator de risco para a Nefropatia diabética
	 Fator preditor de morbi-mortalidade cardiovascular
	 Associação com a neuropatia diabética
Microalbuminúria. Quando solicitar?
	 DM tipo 1: após 5 anos de doença e repetir anualmente
	 DM tipo 2: no momento do diagnóstico e repetir anualmente
	 Deve-se pedir em amostra isolada juntamente com a creatinina na urina. 
	 Para o diagnóstico de microalbuminúria persistente precisa-se de pelo menos 2 positivas em intervalo de 3-6 meses.
Microalbuminúria
Fatores de risco
Brenner and Rectors. The Kidney. 9° edição
SRA
Obesidade
Restrição 
protéica
Tabagismo
 
Polimorfismo 
da ECA
Hipertensão 
arterial
Hipertensão 
Glomerular
Proteinúria
Controle
glicêmico
Dislipidemia
Tratamento
HIPERFILTRAÇÃO
MICROALBUMINÚRIA
NEFROPATIA CLÍNICA
DCCT 
UKPDS
DCCT
ADVANCE 
CONTROLE
GLICÊMICO
CONTROLE
PRESSÓRICO
CONTROLE 
MULTIFATORIAL
BENEDICT(IECA)
TRANSCEND(BRA)
MICRO-HOPE
IRMA-2
DRT
IDNT
RENAAL
STENO-2
Impacto do controle glicêmico no diabético tipo I
Papel do IECA na prevenção da nefropatia diabética no DM I
The Microalbuminuria Study Group, Diabetologia 1996; 39:587
Prevenção secundária- IRMA-2 Study
Controle da proteinúria
Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al. N Engl J Med 1994; 330:877.
Papel da dieta hipoproteica 
Walker JD, Bending JJ, Dodds RA, et al, Lancet 1989; 2:1411.
Zeller K, Whittaker E, Sullivan L, et al. N Engl J Med 1991; 324:78.
STENO-2 trial: Impacto da intervenção multifatorial
	 	Standard	Intensive
	Systolic blood pressure (mmHg)	<160	<140
	Diastolic blood pressure (mmHg)	<95	<85
	HbA1c (percent)	<7.5	<6.5
	Serum triglycerides (mg/dL)	<194	<150
	Serum total cholesterol (mg/dL)	<250	<193
	Serum HDL cholesterol (mg/dL)	>35	>42
	ACE inhibitor therapy independent of blood pressure	No	Yes
	Aspirin therapy in patients with known ischemia	Yes	Yes
	Aspirin therapy in patients with peripheral vascular disease	No	Yes
STENO-2 trial: Impacto da intervenção multifatorial
Treatment goals Steno type 2 study
Prevenção secundária- STENO-2 TRIAL
Brenner and Rectors. The Kidney. 9° edição
KDOQI DIABETES GUIDELINE: 2012 Update
	Recomenda-se o alvo de HBA1c de 7% para prevenção e retardo da progressão das complicações microvascular(1A).
	 Recomenda-se o tratamento da dislipidemia com estatina ou estatina/ezetimibe como prevenção primária ou secundária da nefropatia diabética(1B)
	 Não é recomendado o uso de IECA e BRA para prevenção primária de nefropatia diabética em pacientes normotensos e normoalbuminúrico
(1 B)
Estágios da Nefropatia diabética
Cecil, 23ª edição
Quando pensar em uma doença renal não-diabética?
	 Início da proteinúria com menos de 5 anos de diagnóstico do DM tipo 1
	 Sedimento urinário com hematúria e cilidros hemáticos
	 Ausência de retinopatia diabética
	 Sinais e sintomas de outra doença sistêmica
	 Perda de função renal em 2-3 meses após a introdução do IECA