METÁSTASE CERVICAL DE TUMOR PRIMÁRIO OCULTO

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METASTASE CERVICAL
DE TUMOR PRIMARIO OCULTO
ABRAO RAPOPORT IIIIIII
CARLOS NEUTZLING LEHN
Abrao Rapoport - Livre Docente pela Universidade de Sao Paulo. Coordenador do Curso de
Pos-Graduagao em Ciencias da Saude do Hospital Heliopolis.
Carlos Neutzling Lehn - Doutor em Medicina pela Universidade Federal de Sao Paulo/Escola
Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM). Chefe do Servigo de Cirurgia de Cabega e Pescogo e
Otorrinolaringologia do Hospital Heliopolis.
INTRODUQAO
IAs neoplasias de cabega e pescogo ou, mais precisamente, das vias aerodigestivas superiores
Isao representadas em sua maior parte pelo carcinoma epidermoide. Essa neoplasia tern ori-
Igem na mucosa que recobre todas as superficies das cavidades nasais, dos seios paranasais,
M da cavidade oral, da faringe e da laringe.
AUmadas principals caracteristicas biologicas do carcinoma epidermoide e a disseminagao
m 5 linfatica, o que torna o tratamento das cadeias linfonodais do pescogo particularmente
importante.
A ocorrencia de metastases cervicais em carcinoma epidermoide das vias aerodigestivas supe-
riores e comum e pode ser encontrada com frequencia variavel, na dependence do sitio primario
envolvido e sua extensao. Desta forma, ja foram descritos os padroes de disseminagao linfatica
para cada sitio de tumor primario para os linfonodos cervicais, e e possivel definir quais niveis lin-
fonodais estarao envolvidos.
A necessidade de padronizagao da nomenclatura dos niveis linfonodais levou a criagao de uma
classificagao destes e a sua divisao em subniveis. 0 conhecimento conjunto dessa classificagao
e da anatomia do sistema linfatico do pescogo e indispensavel para o planejamento diagnostico e
terapeutico dos tumores de cabega e pescogo.
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TUMOR
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Aocorrencia de metastases cervicais sem a evidencia de um tumor primario leva a uma dificuldade
diagnostica e terapeutica Impar, visto que o tratamento de uma metastase sem a devida localizagao
e o controle do tumor que a originou sao absolutamente futeis. Esta situagao, embora rara, muda
completamente a abordagem diagnostica nestes casos, que sao genericamente reconhecidos co-
mo tumores primarios ocultos.
1OBJETIVOS
|Ao final da leitura deste capitulo, espera-se que o leitor seja capaz de:
definir a entidade tumor primario oculto;
revisar a anatomia do sistema linfatico do pescogo do ponto de vista oncologico;
estabelecer criterios para a investigagao dos pacientes com metastases cervicais de tumores
primarios ocultos;
revisar a literatura acerca do diagnostico e dos metodos de tratamento para o tumor primario
oculto;
estabelecer o planejamento terapeutico para esses casos.
|ESQUEMACONCEITUAL
Metastase cervical
de tumor primario oculto
Definigao e epidemiologia
Sistema linfatico e metastases
Diagnostico
Tratamento
Caso clinico
Conclusoes
DEFINIQA0 E EPIDEMIOLOGIA
#
A metastase cervical de tumor primario oculto pode ser definida como a situagao em
que existe a comprovagao histopatologica de uma metastase linfonodal cervical sem
a detecgao de um tumor primario apos a investigagao clinica cuidadosa (auxiliada
por metodos paraclinicos).
11
Os casos com metastases cervicais que possam ser relacionadas com tumores tratados previa-
mente ou com diagnostic de linfomas ou metastases de adenocarcinomas sao excluidos dessa
definigao. Na area de cabega e pescogo, a quase totalidade dos casos corresponde a metastases
de carcinoma epidermoide. A ocorrencia dessa condigao e rara, perfazendo cerca de 2 a 3% do
total de casos de tumores de cabega e pescogo (700 a 900 novos casos por ano).1
Os sitios mais frequentes de achado do tumor primario em casos inicialmente considerados como
tumor oculto sao tonsila palatina (43%), base da lingua (39%), recesso piriforme (9%), seguidos
por parede posterior e lateral da orofaringe, valecula e epiglote supra-hioidea.2
SISTEMA LINFATICO E METASTASES
0 sistema linfatico compreende nao so os linfonodos, mas varios orgaos e estruturas. Fazem parte
do sistema linfatico:
figado;
bago;
tonsilas;
adenoides;
timo;
placas de Peyer no intestino.
0 adulto normal possui cerca de 700 a 900 linfonodos distribuidos por todo o organismo. Sao mais
comuns proximos a grandes veias e junto a articulagoes (axila, cotovelo, regiao inguinal, fossa
poplitea), mas sao particularmente abundantes no pescogo, que contem urn tergo do total de
linfonodos. A razao para essa localizagao preferencial e que a principal interface de contato do
organismo com o meio externo esta situada na boca e no nariz. A presenga de componentes do
sistema imunologico e estrategica e absolutamente necessaria no pescogo. O anel linfatico de
Waldeyer, composto pelas tonsilas palatinas, tonsilas linguais e adenoides, representa a primeira
barreira imunologica junto a principal porta de entrada do corpo humano.
Os linfonodos sao estruturas que contem grande quantidade de linfocitos organizados
em centros germinativos e em seios por onde a linfa drenada dos tecidos flui e entra
em contato com o sistema imunologico. Os vasos linfaticos aferentes, que trazem a
linfa, entram pela parte convexa do linfonodo e se dirigem para o seio marginal. Deste
ponto em diante, a linfa e distribulda pelo restante da estrutura ate emergir pelo vaso
eferente, no hilo, junto com os vasos sangulneos (Figura 1).
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FC
Linfatico
aferenteCentroi germinativoLinfatico
aferente
Ml Seio* .•M3 marginalr.r:% kt. Seioz as?2« >» medu arIS ft *i* £Capsula S'/a s ••VSihfe f*vOSiV m
LinfaticoArteria
eferente
Veia
Figura 1 - Anatomia do linfonodo.
Fonte: Modificada de Ludwig (1962).
A anatomia dos vasos linfaticos pode variar, e essa e uma das razoes para as chamadas “ skip me-
tastases”, ou seja, metastases linfonodais que ultrapassam um ou mais niveis subsequentes.Alguns
vasos linfaticos podem nao estar conectados diretamente ao proximo nivel linfonodal. Isso pode
gerar padroes de metastatizagao diferentes do esperado para um determinado sitio (Figura 2).
13
V#
7/
Tipo I Tipo II
0
Tipo III Tipo IV
TipoV
Figura 2 - Variagoes da relagao dos vasos linfaticos e linfono-
dos.
Fonte: Modificada de Ludwig (1962).
1. Qual a origem do carcinoma epidermoide? Qual e uma das suas principals caracte-
Kj risticas?
2. Qual a localizagao preferencial dos linfonodos? Por que?
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O 3. 0 anel de Waldeyer e composto por:
A) bago, flgado e placas de Peyer.
B) adenoides e linfonodos paratraqueais.
C) tonsilas palatinas e linfonodos cervicais profundos.
D) tonsilas palatinas, tonsilas linguais e adenoides.
4. “ Skip metastases” sao:
A) metastases a distancia nao-localizadas pelo exame cllnico.
B) metastases linfonodais que ultrapassam urn ou mais nlveis linfonodais subse-
quentes.
C) metastases na superflcie cutanea.
D) metastases de tumores ocultos.
Respostas no final do capitulo
DIAGNOSTIC
Tumores (sentido lato) no pescogo sao comuns e nem sempre representam neoplasias malignas.
Em grande parte dos casos, o aparecimento de nodulos no pescogo esta relacionado com doengas
inflamatorias. A propria anamnese do paciente pode esclarecer ou apontar para urn diagnostic
especifico. Na faixa etaria pediatrica, as doengas inflamatorias e congenitas sao responsaveis pela
maior parte dos "tumores” cervicais. No adulto jovem, as causas inflamatorias ainda sao frequentes,
e, a partir dos 40 anos, as neoplasias malignas devem ser consideradas (Quadro 1).
Quadro 1
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DOS TUMORES CERVICAIS DE ACORDO COM A FAIXA ETARIA
Faixa etaria Etiologia do nodulo cervical
Ate 14 anos 1a. Doengas congenitas
2a. Doengas inflamatorias
3a. Neoplasias
14 a 40 anos 1a. Doengas inflamatorias
2a. Doengas congenitas
3a. Neoplasias
Acima de 40 anos 1a. Neoplasias
2a. Doengas inflamatorias
3a. Doengas congenitas
15
Quando se avalia um nodulo cervical, especialmente em uma crianga, devem ser diferenciados os
que se localizam na linha media daqueles situados lateralmenteno pescogo. Uma das principals
causas de aparecimento de nodulo cervical na linha media na faixa etaria pediatrica e o cisto do
ducto tireoglosso. Isso, porem, nem sempre e uma verdade absoluta.
Existem relatos na literatura, como o de Allard, que, de um total de 1.316 casos de cistos de ducto
tireoglosso, encontrou:3
31,5% dos casos na faixa abaixo dos 10 anos;
20,4% na segunda decada de vida;
13,5% na terceira decada;
34,6% em pacientes com mais de 30 anos.
Para o correto diagnostico de metastases cervicais com tumor primario oculto, a anamnese de-
talhada auxilia no achado de sintomas relacionados as vias aerodigestivas superiores. Deve ser
investigada a historia previa de neoplasias da pele, da tireoide, de irradiagao previa, de lesoes pre-
viamente removidas, de operagoes na pelve e no abdome e de sintomas especificos (rouquidao,
disfagia, odinofagia, otalgia, epistaxe, hipoacusia). Aexposigao aos fatores de risco para neoplasias
tambem deve ser investigada.
0 exame fi'sico do paciente deve ser completo e minucioso e, na eventualidade de nenhuma lesao
ter sido encontrada, o paciente deve ser examinado por um segundo especialista. 0 exame deve
incluir a visibilizagao completa de:
fossas nasais;
rinofaringe;
orofaringe;
cavidade oral;
laringe;
hipofaringe.
A Atengao especial deve ser dada aos si'tios primarios mais provaveis para a origem do
tumor inicial (tonsila palatina, base da lingua, rinofaringe e hipofaringe). As glandulas
salivares e a tireoide tambem devem ser abordadas no exame fisico.
0 exame fisico do pescogo deve incluir a palpagao adequada de todos os niveis e subniveis lin-
fonodais, anotando-se a presenga, o numero, o tamanho, a posigao, o formato, a consistency, a
sensibilidade e a mobilidade dos linfonodos.
LEMBRAR
Um linfonodo clinicamente suspeito geralmente tern formato arredondado, consis-
tency endurecida, e indolor e, por vezes, fixo as estruturas vizinhas.
0 nivel linfonodal comprometido pela metastase pode fornecer subsidios para o diagnostico topogra-
fico do provavel sitio primario. A classificagao proposta por Shah4 esta demonstrada na Figura 3.
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\
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V i'sic
*> j
Iv
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%m> vN f N
IV
Figura 3 - Niveis e subniveis linfonodais cervi-
cais.
Fonte: Modificada de Shah (1990).4
Apresenga de um linfonodo com caracteristicas metastaticas ao exame fisico em um determinado
nivel linfonodal pode levar a suspeigao de um tumor primario em sftios especificos. Por exemplo,
o nivel la (submentoniano) contem linfonodos que drenam o labio inferior e o soalho anterior da
boca; o nivel lib recebe linfaticos que drenam a rinofaringe, e assim por diante. 0 Quadro 2 resume
essas relagoes entre niveis linfonodais e sitios primarios provaveis.
Quadro 2
SITIOS PRIMARIOS PROVAVEIS DE TUMORES
DE ACORDO COM 0 NIVEL LINFONODAL ENVOLVIDO
Nivel linfonodal envolvido Sitio primario provavel
la (submentoniano) Soalho anterior da boca, labio inferior
lb (submandibular) Borda da lingua e soalho lateral
lla (jugular alto) Borda posterior da lingua, orofaringe
lib (espinal alto) Nasofaringe, orofaringe, supraglote
III (jugular medio) Hipofaringe, supraglote
IV (jugular baixo) Tireoide, subglote
V (cadeia espinal) Tireoide, pele do couro cabeludo, nasofaringe
17
LEMBRAR
Deve-se lembrar que a maioria dos linfonodos metastaticos cervicais situados acima
da fossa supraclavicular tern o tumor primario localizado em area de cabega e pes-
cogo. Quando o linfonodo esta localizado nas cadeias mais baixas e na fossa supra-
clavicular, deve ser considerada a probabilidade de origem do tumor primario abaixo
das claviculas (torax, abdome e pelve).
Completa o exame fisico a avaliagao geral do paciente, que sera realizada por meio de:
palpagao de cadeias linfonodais axilares e inguinais;
palpagao do abdome;
ausculta do torax.
Nos homens, o exame dos testiculos e a avaliagao da prostata devem ser feitos. Nas mulheres, a
palpagao das mamas e o exame ginecologico podem fornecer dados para o diagnostico.
0 exame fisico deve fornecer dados suficientes para o estadiamento do paciente. Nos casos de
metastases cervicais de tumor primario oculto, o unico estadiamento possivel e o do pescogo, e a
classificagao TNM (classificagao de tumores malignos)5 deve ser utilizada (Quadro 3).
Quadro 3
ESTADIAMENTO DO PESCOQO (N)
NX Linfonodos nao podem ser avaliados
NO Ausencia de metastase em linfonodos
N1 Metastase em urn unico homolateral, ate 3cm
N2a Metastase em urn unico homolateral, entre 3 e 6cm
N2b Metastase em linfonodos homolaterais multiplos, ate 6cm
N2c Metastase em linfonodos bilaterais ou contralaterais, ate 6cm
N3 Metastase em linfonodos maior de 6cm
A solicitagao de exames de imagem ou laboratoriais deve responder a duvidas especificas. A
radiografia de torax em incidences postero-anterior e perfil serve para:
diagnosticar tumores pulmonares sincronicos a doenga cervical;
avaliar a presenga de doenga pulmonar cronica ou aguda;
verificar a presenga de lesoes metastaticas nos pulmoes.
Na presenga de uma radiografia de torax alterada ou de lesoes suspeitas e necessaria uma inves-
tigagao especifica que inclui a tomografia computadorizada do torax.
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A tomografia computadorizada da face e pescogo e do mediastino superior tem por objetivo
avaliar:
extensao da doenga linfonodal;
relagao da doenga linfonodal com a arteria carotida e outras estruturas cervicais;
extensao para o mediastino.
Asolicitagao de ressonancia magnetica da cabega e do pescogo com ou sem contraste paramag-
netico (gadolinio) visa a avaliagao da nasofaringe e da base do cranio, na tentativa de localizar urn
tumor primario nao encontrado no exame fisico; se o tumor estiver presente, avalia-se sua extensao
para a musculatura paravertebral, fossa infratemporal, osso temporal, seio esfenoide, clivo, arteria
carotida interna, nervos cranianos e estruturas intracranianas.
A Outro exame bastante util no diagnostico diferencial do tumor primario oculto e a pun-
gao aspirativa por agulha fina. A principal caracterlstica deste exame e a de fornecer
informagao para orientar a investigagao e a localizagao de urn posslvel tumor primario.
Por exemplo, se a pungao indicar metastase de urn adenocarcinoma, e necessaria a
investigagao das mamas, da tireoide e do trato gastrintestinal.
A captagao do isotopo utilizado na tomografia por emissao de positrons (PET) (fluorodeso-
xiglicose) reflete o metabolismo celular e processos celulares que estao presentes em situagoes
como infecgao, inflamagao e neoplasia.
Cerca de urn quarto dos pacientes submetidos a PET tem o tumor primario detectado apesar da
negatividade do exame clinico, da endoscopia e dos metodos radiologicos. As principals limita-
goes da PET sao o tamanho minimo para a detecgao do tumor (0,5-1,Ocm) e a falta de precisao
para alguns sitios anatomicos especificos (que pode ser sanada pela PET-CT). A estrategia te-
rapeutica no tumor primario oculto pode ser alterada em ate 25% dos casos com a utilizagao de
PET, conforme alguns relates.6’7
A PET-CT pode auxiliar na detecgao dos tumores primarios ou de metastases a distancia de casos
considerados inicialmente como tumores primarios ocultos. Em urn estudo realizado na Dinamarca
de 60 pacientes elegiveis- ja submetidos a panendoscopia, tomografia computadorizada (CT), res-
sonancia magnetica (RM) e biopsias multiplas -, a PET-CT indicou a localizagao do tumor primario
ou doenga metastatica em 50% dos casos. Em 25% da casuistica, o metodo levou a alteragao do
piano terapeutico proposto.8
LEMBRAR
Tanto a panendoscopia quanto a PET podem auxiliar na detecgao do sitio primario
de uma metastase cervical em que o exame fisico e metodos de imagem nao tenham
sido efetivos.
Urn grupo de 31 pacientes com diagnostico clinico e citologico (por pungao aspirativa) de metas-
tase linfonodal de carcinoma epidermoide com tumor primario oculto, ja investigados clinicamente,
foi submetido a PET seguida de endoscopiacom biopsia dos sitios suspeitos. Os resultados mos-
traram que a PET foi capaz de detectar o tumor primario em 9 dos 31 casos (29%). Cinco casos
foram diagnosticados com panendoscopia, apesar de ter PET negativa (2 na base da lingua e 3
na tonsila palatina).
Acombinagao de PET com panendoscopia detectou o sltio primario em 45% dos casos. Os autores
concluiram que urn estudo negativo com PET em pacientes com tumor primario oculto nao exclui
a necessidade de investigagao endoscopica e que o risco de nao diagnosticar a lesao com PET e
exame endoscopico negativos e baixo (cerca de 6%).9
O Os metodos de imagem variam em sensibilidade e especificidade na detecgao e lo-calizagao de urn tumor considerado inicialmente oculto. Urn estudo retrospectivo de 69casos de tumor primario oculto demonstrou que, em 33% deles, o tumor primario pode
ser diagnosticado e que a PET teve uma sensibilidade de 69% com urn valor preditivo
negativo de 87%. Ja a CT e a RM mostraram especificidade de 87 e 95%, respectivamente.
Os sltios mais frequentes do tumor primario foram a tonsila e a base da lingua.10
Na rotina diagnostica do tumor primario oculto os metodos de imagem podem nao ser capazes de
detectar lesdes. Quando a CT e a RM nao auxiliarem no diagnostico, a PET pode ser utilizada.
Em uma metanalise11 de 16 estudos tentando identificar o papel da PET em 302 pacientes com
metastase cervical de tumor primario oculto, 25% dos primarios foram identificados pelo metodo.
Simultaneamente, metastases regionais nao identificadas ou metastases a distancia foram locali-
zadas em 27% dos casos.
Como urn dos sltios primarios mais frequentes nos casos de tumor oculto e a tonsila palatina, tern
sido advogada a tonsilectomia de rotina na tentativa de identificar o tumor. Essa pratica pode
trazer bons resultados em pacientes com metastases nos nodulos subdigastricos (nivel II), sub-
mandibulares (nivel lb) ou do nivel III (jugulares medios). Urn estudo com 87 pacientes com tumor
primario oculto mostrou que 26% dos casos tiveram o diagnostico com a tonsilectomia.12
Quando se compara a pratica de biopsia da tonsila palatina com a tonsilectomia para o diag-
nostico do tumor primario oculto, observa-se que a tonsilectomia bilateral obteve positividade em
urn numero tres vezes maior do que a biopsia. A pratica da tonsilectomia bilateral nao acrescenta
morbidade ao procedimento e elimina o problema da assimetria provocada pela tonsilectomia uni-
lateral. Alem disso, em urn estudo sobre o tema, houve uma taxa de 10% de achado de neoplasia
na tonsila contralateral.13
5. Justifique a afirmagao de que tumores (sentido lato) no pescogo sao comuns e nem
sempre representam neoplasias malignas.
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6. A investigagao inicial de um caso considerado como tumor primario oculto deve
abranger obrigatoriamente:
A) endoscopia digestiva, PET-CT e RM.
B) ressonancia magnetica e pungao aspirativa.
C) exame fisico detalhado e endoscopia.
D) biopsias multiplas na mucosa faringea.
7. A PET auxilia no diagnostic dos casos de tumor primario oculto porque:
A) consegue localizar com exatidao e precisao um tumor microscopic.
B) localiza lesoes com alto indice metabolic que podem representar um tumor.
C) tern maior precisao do que a RM.
D) utiliza isotopo radioativo.
8. 0 papel da tonsilectomia no diagnostic de tumor primario oculto:
A) ainda nao pode ser determinado.
B) nao e relevante, visto que a maior parte dos tumores tern origem na nasofaringe.
C) pode prejudicar a resposta terapeutica, pois remove tecido linfoide.
D) e importante, pois aumenta a chance de achado do sltio primario.
Respostas no final do capitulo
TRATAMENTO
0 tratamento-padrao preconizado para os casos de tumor primario oculto e o cirurgico (esvaziamento
cervical), seguido da radioterapia com campos incluindo toda a superficie mucosa da faringe,de forma
a incluir na area tratada todos os sitios mais provavelmente envolvidos na genese desta condigao.
O Existe controversy a respeito da inclusao ou nao dos campos faringeos em relagao aocontrole regional e ao aparecimento tardio da lesao primaria. Diversos metodos tern sidoutilizados para minimizar as sequelas do tratamento com radioterapia, particularmente a
mucosite e a xerostomia resultantes.
A radioterapia realizada com tecnica de intensidade modulada tern o potencial de minimizar a toxi-
cidade do tratamento nos casos de tumor primario oculto. Foi realizado um estudo com 21 pacientes
(5 deles como tratamento definitivo e 16 como terapia pos-operatoria). Os resultados mostraram
que a xerostomia resultante foi de graus 1 e 2, e apenas um caso necessitou de gastrostomia para
alimentagao e dois pacientes desenvolveram estenose do esofago cervical.14
A avaliagao da eficacia do tratamento do pescogo com a ressecgao seguida de radioterapia em
casos de tumor primario oculto foi objetivo de estudo retrospectivo de 70 pacientes, realizado no
21
Sidney Head and Neck Cancer Institute. Os resultados mostraram taxas de controle de 84% no
pescogo ipsilateral e 93% no contralateral. Nos casos com pescogo pN1 sem ruptura capsular era
realizado somente o esvaziamento cervical. As sobrevidas a doenga especlfica e global foram de
62 e 56%, respectivamente. A ruptura capsular foi o unico fator significativo relacionado a prog-
nostic) adverso, e a associagao de quimioterapia e radioterapia apos o esvaziamento cervical deve
ser reservada para os casos com este fator e com doenga cervical pN2 ou pN3.15
Aanalise retrospectiva de 113 pacientes com metastase cervical de tumor primario oculto (91 com
intengao curativa) mostrou 46% de sobrevida em cinco anos. Porem, a heterogeneidade de trata-
mentos utilizados (52% com ressecgao seguida de radioterapia, 47% com radioterapia exclusiva
e 18% com quimioterapia associada) nao permite a analise objetiva desses resultados. Ainda nos
resultados sao agregados casos com diagnostic) do tumor primario. 0 principal valor desta refe-
renda e demonstrar que a evolugao dos casos com metastases cervicais de tumor primario oculto
e semelhante a daqueles casos com o tumor diagnosticado.16
Com o objetivo de avaliar a evolugao e os padroes de recorrencia em pacientes com metastases
cervicais de tumores primarios ocultos tratados com radioterapia com ou sem esvaziamento cervical,
61 pacientes foram avaliados na McGill University. Desses, 20 pacientes foram submetidos ao esvazia-
mento cervical e 41 a radioterapia (destes, 32 tiveram biopsia excisional do linfonodo comprometido).
0 seguimento medio foi de 32 meses, e a sobrevida global em cinco e oito anos foi de 64 e 68%, res-
pectivamente. A radioterapia foi eficaz no controle da doenga, e a indicagao de esvaziamento cervical,
particularmente para doenga linfonodal precoce, e controversa, de acordo com os autores.17
0 beneflcio da associagao de quimioterapia concomitante ao tratamento radioterapico pos-
operatorio e descrito. Em uma revisao retrospectiva de prontuarios de 37 pacientes com tumor
primario oculto tratados com ressecgao seguida de radio e quimioterapia concomitantes apos urn
seguimento medio de 42 meses, 89% dos pacientes estavam vivos e sem doenga, 5% tiveram re-
correncia regional e 11%, metastases a distancia.18
Alguns autores defendem a terapia unica (nao combinada) para o tratamento das metastases cer-
vicais de tumor primario oculto. Nos casos com doenga estadiada como N1 ou N2a e sem extensao
extracapsular, o esvaziamento cervical isolado teve taxas de controle em cinco anos de 85% para
pescogos com metastase unica e 58% para metastases multiplas. A utilizagao da radioterapia iso-
lada apos biopsia excisional de nodulo metastatico unico mostrou controle de 88 a 95%. Note-se
que nestes casos o unico nodulo metastatico presente foi removido. Dessa forma, a combinagao de
esvaziamento cervical seguido de radioterapia seria reservada para os casos com extravazamento
capsular, multiplos linfonodos ou linfonodos N3.219
Em relagao ao tratamento radioterapico nos dois lados do pescogo, e necessarioponderar as vantagens e desvantagens associadas. 0 tratamento limitado ao lado com-
prometido do pescogo pode comprometer a indicagao de radioterapia em dose plena
posterior se houver o aparecimento do tumor primario. Por outro lado, a possibilidade
de identificagao de uma lesao primaria na mucosa e maior (mucosite menos intensa).
Entretanto, a irradiagao bilateral do pescogo e dos sltios mucosos da provavel origem
do tumor primario tern urn resultado significativamente melhor em termos de controle
locorregional. Isso e particularmente importante quando o sitio primario e a base da
lingua, considerada uma estrutura da linha media e com drenagem linfatica cruzada e
bilateral. Nestes casos, o controle local com irradiagao ipsilateral e de 53% comparado
com 90% quando a radioterapia e feita bilateralmente.2021
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22
Alguns fatores devem ser levados em conta quando se considera a evolugao e o prognostico de pa-
cientes com tumor primario oculto. As principals variaveis relacionadas com mau prognostico sao:
presenga de metastases linfonodais supraclaviculares;
doenga linfonodal extensa;
presenga de ruptura capsular linfonodal;
extensao do campo de irradiagao.
Existem tambem relatos (controversos) de que o aparecimento do tumor primario levaria a urn pior
prognostico.22
O A sobrevida global em cinco anos para os tumores ocultos pode chegar a 50% utilizando-se a combinagao de ressecgao e radioterapia pos-operatoria, e as taxas de sobrevidaespeclfica podem chegar a mais de 60%, segundo alguns relatos.23
Os tumores primarios ocultos podem apresentar uma evolugao pior do que os casos com tumores
diagnosticados. Muitas sao as causas desse comportamento. Entre elas, algumas caracteristicas
do ponto de vista molecular podem ser identificadas, tais como:
expressao frequente de oncoprotelnas;
amplificagao de fatores de crescimento epidermico;
angiogenese hiperexpressa;
presenga incomum de genes supressores de tumor.
Essas alteragoes sao provavelmente devidas a urn padrao multigenico de expressao e nao detec-
tadas por estudos de genes isolados.24
9. 0 tratamento-padrao para os casos de metastase cervical de tumor primario
oculto e:
A) esvaziamento cervical seguido de radioterapia incluindo os campos faringeos.
B) quimioterapia associada com radioterapia.
C) remogao da metastase e radioterapia no pescogo.
D) esvaziamento cervical isolado.
10. Os fatores relacionados com mau prognostico em casos de metastase cervical
de tumor primario oculto sao:
A) PET-CT positiva.
B) ruptura capsular linfonodal, linfonodos em cadeias supraclaviculares.
C) doenga cervical N2.
D) aparecimento do tumor primario.
Respostas no final do capitulo
23
CASO CUNICO
Paciente do sexo masculino com 52 anos de idade, natural de Sao Paulo, vendedor de automoveis,
casado, com dois filhos. Durante a anamnese, constatou-se nodulo no pescogo ha dois meses, ini-
cialmente indolor e com crescimento mais acelerado nas ultimas duas semanas; o paciente refere
incomodo no local do nodulo, que e visivel (Figura 4). Negagao de dispneia, disfagia, odinofagia,
rouquidao, emagrecimento. Sem sintomas relacionados com outros sistemas. Tabagista de 20 ci-
garros por dia por 20 anos. Etilista ocasional.
Antecedentes pessoais:
sem co-morbidades relatadas (amigdalectomizado na infancia).
Antecedentes familiares:
sem historia de cancer na famllia.
Ao exame fi'sico locorregional, constatou-se:
rinoscopia anterior - nada digno de nota;
rinoscopia posterior - exame dificultado por hiper-reflexia;
oroscopia - boca dentada, com dentes em bom estado de conservagao, lingua movel, mucosa
oral sem lesoes visiveis;
laringoscopia indireta - pregas vocais moveis, sem lesoes, recessos piriformes livres;
pescogo - presenga de linfonodo jugulocarotideo alto (nlvel lla) esquerdo com 4,0cm no maior
diametro, de consistency dura, indolor, movel aos pianos superficiais e profundos, com super-
ficie bocelada e formato arrendondado.
Exame fi'sico geral:
paciente em bom estado geral, bem nutrido (indice da massa corporea = 24), hidratado, corado,
acianotico, anicterico;
auscultas cardiaca e pulmonar sem alteragoes;
abdome sem tumores palpaveis, ausencia de hepato ou esplenomegalia;
axilas e regioes inguinais sem linfonodos palpaveis;
exame proctologico normal;
toque retal - prostata de consistency e tamanho habituais;
extremidades com pulsos palpaveis e sem alteragoes troficas.
Os exames complementares trazidos pelo paciente demonstraram:
PAAF (pungao aspirativa com agulha fina) do linfonodo - compativel com metastase de carci-
noma epidermoide;
TC do pescogo (Figura 5): presenga de linfonodo no nivel lla esquerdo com cerca de 3,5cm de
diametro e com necrose central.
PROACI
SEMCAD
METASTASE
CERVICAL
DE
TUMOR
PRIMARIO
OCULTO
24
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Figura 4 - Aspecto antero-lateral do pescogo do Figura 5 - Tomografia computadorizada do pescogo
paciente. do paciente. Code axial com contraste.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
O 11. Voce solicitaria mais algum exame complementar para este paciente?Justifique.
12. Caso nao seja identificado nenhum tumor primario ao longo da investigagao, qual
seria sua proposta terapeutica? Justifique.
13. Supondo que o linfonodo metastatico nao apresente ruptura capsular linfonodal,
qual sua opiniao sobre o prognostic deste caso?
Respostas no final do capitulo
25
CONCLUSOES
A metastase cervical de tumor primario oculto e uma entidade nosologica pouco frequente (2-3%
dos tumores de cabega e pescogo). Aseguir, apresentamos algumas consideragoes a respeito:
a anamnese e o exame fisico cuidadoso sao fundamentais para o achado de tumores primarios
inicialmente considerados ocultos.
a PET-CT pode ser util na localizagao de tumores ocultos nao identificados com exame cllnico
e endoscopia.
o tratamento-padrao para a metastase cervical de tumor primario oculto e o esvaziamento cer-
vical seguido de radioterapia com a inclusao dos campos farlngeos.
a quimioterapia concomitante a radioterapia pos-operatoria parece aumentar os indices de
controle regional nos casos com doenga cervical avangada (N2, N3) ou na presenga de ruptura
capsular linfonodal.
os fatores relacionados com pior prognostic sao doenga linfonodal extensa, presenga de linfo-
nodos supraclaviculares comprometidos e ruptura capsular linfonodal.
|RESPOSTAS As ATIVIDADES E COMENTARIOS
Atividade 3
Resposta: D
Comentario: 0 anel de Waldeyer esta localizado “em torno” do istmo das fauces e e formado pelas
tonsilas palatinas, linguais e adenoides.
Atividade 4
Resposta: B
Comentario: 0 conceito e exatamente o descrito na alternativa correta.
Atividade 6
Resposta: C
Comentario: 0 exame fisico adequado associado com exame endoscopico pode diagnosticar a
maior parte dos tumores primarios considerados inicialmente ocultos.
Atividade 7
Resposta: B
Comentario: 0 principio da PET-CT e sobrepor uma imagem funcional (representada pelo maior
acumulo de metabolito radioativo) com uma imagem anatomica (tomografia). Seus resultados falso-
positivos podem ser provocados por processos inflamatorios.
Atividade 8
Resposta: D
Comentario: Trabalhos demonstram que a tonsilectomia, alem de nao adicionar morbidade, real-
mente auxilia no diagnostico, visto que grande proporgao dos tumores esta localizada neste sitio.
PROACI
SEMCAD
METASTASE
CERVICAL
DE
TUMOR
PRIMARIO
OCULTO Atividade 9Resposta: A
Comentario: A resposta reflete o principal tipo de tratamento advogado pela literatura.
Atividade 10
Resposta: B
Comentario: A ruptura capsular linfonodal presente geralmente em doenga cervical avangada e a
positividade de linfonodos de cadeias cervicais baixas estao relacionadas a piores resultados.
Atividade 11
Resposta: A endoscopia triplice faz parte da rotina de investigagao desses casos. A nasofibros-
copia pode identificar um tumor primario nos sltios mais frequentes (tonsila, base da lingua ou
nasofaringe).
Atividade 12
Resposta: A proposta terapeutica classica e o esvaziamentocervical seguido de radioterapia in-
cluindo os campos farlngeos. Se o exame anatomopatologico dos linfonodos mostrar ruptura cap-
sular linfonodal ou positividade em cadeias baixas, a associagao de quimioterapia concomitante
a radioterapia pode aumentar a taxa de controle. Pode tambem ser realizada a tonsilectomia na
tentativa de localizar um tumor oculto na tonsila palatina.
Atividade 13
Resposta: Os fatores prognosticos relacionados a recidiva sao ruptura capsular e linfonodos em
cadeia supraclavicular. A estimativa de prognostico e dificil em casos de tumor primario oculto, mas
se nao houver ruptura capsular (que e o principal fator de mau prognostico em qualquer caso de neo-
plasia de cabega e pescogo) pode ser considerado como um fator de bom (relativo) prognostico.
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