Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
PRONTUÁRIO DE ESTÉTICA FACIAL ANAMNESE FACIAL Nome: DN: Endereço Bairro: Cidade: Celular: Profissão: Estado Civil: Indicação: QUEIXA PRINCIPAL: AVALIAÇÃO ( ) Linhas de Expressão ( ) Flacidez ( ) Manchas ( ) Desidratação ( ) Melasma ( ) Envelhecimento precoce ( ) Sequelas de acne/ cicatriz atrófica HISTÓRICO DE DERMATITE ( ) Ausente ( ) Sim, liberado pelo médico dermatologista para tratamento estético ( ) Sim, sem liberação médica para tratamentos estéticos CÂNCER DE PELE ( ) Não ( ) Sim, liberado pelo médico oncologista ( ) Sim, sem liberação do médico oncologista TRATAMENTOS DE MEDICINA ESTÉTICA RECENTES ( ) Não ( ) Lasers ( ) Peeling médio nos últimos 6 meses ( ) Implante botox nos últimos 6 meses ( ) Peeling de fenol nos últimos 6 meses ( ) Preenchimento nos últimos 6 meses ALTERAÇÕES HORMONAIS ( ) Nenhuma ( ) Menopausa ( ) Ovário policístico Outros tratamentos estéticos anteriores ( ) sim ( ) Não Quais: Obteve resultados: Teve alguma reação alérgica durante ou após o procedimento? ( ) Não ( ) Sim O que ocorreu? HISTÓRICO DE DOENÇAS ( ) Nenhuma ( ) Hipertireoidismo ( ) Hipotireoidismo ( ) Diabetes ( ) Intolerância à lactose ( ) Hipertensão ( ) Hipotensão ( ) Alergias ( ) Epilepsia ( ) Portador de marcapasso ( ) Portador de implantes metálicos na cabeça / pescoço ( ) Portador de hepatite B ou C ( ) Portador de HIV ( ) Psoríase com lesões em face ( ) Outras USO DE MEDICAMENTOS ( ) Não ( ) Anticoncepcionais ( ) Tratamento contínuo com corticosteroides ( ) Isotretinoína (Roacutan) ( ) Outros PORTADOR ( ) Marcapasso ( ) placas ( ) pinos ( ) prótese dentária ( ) lente de contato Grau de sensibilidade: ( ) pouco sensível ( ) muito sensível Antecedentes cirúrgicos ( ) Sim ( ) Não Quais: Médico responsável: ESTILO DE VIDA TRATAMENTOS ESTÉTICOS ATUAIS (PROFISSIONAL OU HOME CARE) ( )Não ( ) Ácido cosmético acima de 10% ( ) Ácido cosmético até 10% ( ) Despigmentante ( ) Pomadas cicatrizantes ( ) Peeling mecânico (cristal ou diamante) CUIDADOS ESTÉTICOS Hidratação ( ) Aplica hidratante facial raramente ( ) Aplica hidratante facial diariamente Esfoliação ( ) Realiza esfoliação facial mensalmente ( ) Raramente realiza esfoliação facial REALIZA ATIVIDADES FÍSICAS ( ) Atividade física de alto impacto ( ) Atividade física regular mais de 3 vezes por semana ( ) Atividade física moderada 2 vezes por semana ( ) Não realiza atividade física regular HISTÓRICO DE PRISÃO DE VENTRE ( ) Sim ( ) Não HÁBITOS ALIMENTARES - CONSUMO CALÓRICO ( ) Alimentação hipercalórica ( ) Alimentação equilibrada ( ) Alimentação com restrição calórica CONSUMO DE ÁGUA ( ) Ingere mais de 2 litros de água por dia ( ) Ingere 1 a 2 litros de água por dia ( ) Ingere menos de 1 litro de água por dia HÁBITOS ALIMENTARES SAUDÁVEIS Ingestão de frutas e verduras - 3 doses diárias( ) - 1 dose diária( ) doses esporádicas semanais ( ) raramente ( ) SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINAS Sim ( ) Não ( ) HISTÓRICO DE TABAGISMO Nunca fumou ( ) Ex-fumante ( ) Fumante ativo CONSUMO DE BEBIDAS ALCÓOLICA Não ingere ( ) 1 a 2 doses/semana ( ) 3 a 5 doses/semana ESTRESSE Sim ( ) Não( ) HÁBITOS: Sono nº de horas: Química no cabelo: ( ) sim ( ) não/ Toma sol: ( ) às vezes ( ) diariamente Urina: ( ) normal ( ) pouco GESTANTE ( ) Sim ( ) Não HIGIENE: Lava rosto: 1 a 2 X ao dia ( ) / 3 ou mais X ao dia ( ) Produto: usa cosméticos: ( ) sim ( ) não Limpeza ( ) Tonico ( ) Hidratante ( ) FPS ( ) Usa maquiagem: ( ) sim ( )Não ( ) |Base ( ) Pó ( ) Camuflagem ( ) pó compacto. MARCAÇÕES Concordo com todas as informações acima. Assinatura
Compartilhar