39485347-Toxina-botulinica

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Este texto é direcionado aos colegas médicos iniciantes que se interessam pelo uso da toxina botulínica em estética. As informações sobre a história, mecanismo de ação, outras indicações e contra-indicações estão disponíveis em muitos sites. O que pretendo é compartilhar alguns detalhes que aprendi nos cursos, congressos e workshops.
Autoria: draJMarie@hotmail.com 
Imagens: da internet
Tempo de ação
A toxina botulínica (TB) inibe a liberação da acetilcolina dos neurônios pré-sinápticos na junção neuro-muscular levando à denervação química na placa terminal isolada. Estudos eletromiográficos mostram que a amplitude do potencial de ação dos músculos injetados declina após 48 horas da injeção e atinge seu ponto mais baixo com 21 dias. Nos workshops a recomendação é de que a reavaliação para fins de “retoque” seja feita de 14 a 21 dias após a aplicação. O efeito dura de 3 a 6 meses e este tempo é variável para cada paciente. A fim de prolongar a duração do tratamento, deve-se evitar exercícios musculares na região tratada. Afinal, quando o objetivo é a recuperação de uma paralisia, indicamos exercícios, fisioterapia, microcorrente. No tratamento com a toxina botulínica, queremos exatamente o contrário. A freqüência das administrações pode influenciar na formação de anticorpos neutralizantes, devendo-se evitar o re-tratamento em um período inferior a 3 meses. A segurança e eficácia do tratamento a longo prazo já foi comprovada através de estudos.
Mais tarde, sugiro que vejam um artigo científico neste site:
http://www.abme.com.br/pdfs/TOXINA/toxina_botulinica_tipo_A_Propriedades_farmacologicas_uso_clinico.pdf 
Envelhecimento facial avançado
Pessoas com envelhecimento facial avançado, muitas rugas estáticas e flacidez cutânea notável costumam apresentar resultados pouco satisfatórios à terapêutica com toxina botulínica pois o relaxamento muscular resulta em uma flacidez ainda mais marcante, acentuação das rugas e um semblante pesado. Neste caso, é melhor indicar a realização de um lifting cirúrgico. É muito importante explicar sobre as reais possibilidades do tratamento e quais são os resultados esperados.
Fotografia – Antes e depois
Sempre é importante fotografar o paciente antes do tratamento por vários motivos. Primeiramente, porque o paciente ficará satisfeito em poder comparar as fotografias de antes e depois e constatar que sua fisionomia mudou para melhor. Além disso, como o efeito é progressivo e leva dias para se estabilizar, o paciente pode se esquecer dos detalhes de suas ruguinhas e acabar achando que mudou muito pouco ou quase nada. Outro motivo é que todos nós somos assimétricos, embora este fato possa passar despercebido. Entretanto, quando nos submetemos a um tratamento estético, costumamos passar longos minutos diante do espelho a fim de verificar os resultados e então podemos notar essa assimetria - que sempre existiu - mas, como sua descoberta coincidiu com a realização do procedimento, não será difícil imaginar que ela possa ter sido uma conseqüência do tratamento. Com a fotografia prévia em mãos, podemos solucionar todas essas dúvidas tão comuns.
Devem ser feitas 7 fotografias: em close normal, contraindo o frontal, contraindo a glabela, fechando os olhos com força, sorrindo de frente e nos dois perfis.
Material
Pode-se usar cremes anestésicos à base de lidocaína como Anestop, Dermomax e EMLA antes do procedimento para minimizar a dor das picadas. É bom lembrar que estes cremes agem apenas superficialmente na pele. O uso de gelo local é recomendável para diminuir a dor, o edema e pequenos sangramentos durante a aplicação.
O tratamento é realizada com o paciente sentado ou levemente reclinado. A antissepsia do rosto é feita com álcool ou clorexedine alcoólico e deve-se esperar secar totalmente.
Eu utilizo para a marcação preferencialmente um lápis de maquiagem branco, pois é mais fácil limpar posteriormente. Se preferir lápis preto ou caneta dermográfica, não faça punturas em cima da tinta para evitar tatuagem.
Sobre a reconstituição e o número de unidades usado em cada ponto, depende da marca do produto, por isso não vou entrar em detalhes. 
A seringa mais indicada para este procedimento é BD ultra-fine longa de 0,5 ou 1 ml. Ela já vem agulhada (agulha 29G de 12,7 mm) e o êmbolo vai até o final da seringa evitando assim o desperdiço dessas gotas preciosas.
Marcação de pontos
Peça ao paciente para contrair cada região a ser tratada a fim de marcar os pontos apenas onde surgirem rugas (isso parece óbvio, mas para alguns, não é), tendo em mente a dinâmica facial para se obter o efeito desejado. Observe uma distância de 2 cm entre os pontos, pois o raio de difusão da toxina é de aproximadamente 1 cm para cada ponto, variando porém com a dose e o volume aplicado. Cuidado com as referências anatômicas em pacientes que já fizeram cirurgia facial ou maquiagem definitiva. A referência deve ser óssea. Nunca injete nada dentro da órbita.
Bem, vamos ao que mais interessa: os pontos de aplicação. Para aplicar toxina botulínica sabendo realmente o que está fazendo, é necessário estudar a anatomia dos músculos da face. 
Músculo frontal
Paralisar totalmente o m.frontal resulta em um efeito artificial, congelado. Na maioria das vezes opta-se por enfraquecer mais as fibras da musculatura medial e menos as laterais para conseguir um efeito lifting e maior naturalidade. No frontal, o ponto mais lateral sempre deve ser mais alto, se a intenção for levantar a sobrancelha. Outra opção é deixar a porção lateral totalmente livre, mas dependendo dos padrões da musculatura, isso pode resultar em um olhar diabólico. Homens preferem uma sobrancelha mais retificada, pois a arqueada fica mais feminina. Na linha pupilar média, é conveniente observar 1,5 cm acima do rebordo orbitário, para prevenir ptose palpebral. Sempre que tratar o frontal, deve-se tratar também a glabela, caso contrário, esta musculatura vai predominar. A injeção é intra-muscular e a agulha é posicionada a 90º , perpendicularmente à pele.
O músculo frontal apresenta variações na distribuição de suas fibras. Podemos observar pedindo ao paciente para enrugar a testa. Não encontrei artigos na internet sobre esse assunto mas o que vou relatar à seguir foi exposto em um workshop.
1º Tipo: O músculo preenche a testa toda e quando contraído, enruga a testa inteira, elevando inteiramente os supercílios. Ao enfraquecer as fibras da região medial, irão predominar as fibras da porção lateral elevando a cauda da sobrancelha.
2º Tipo: O músculo tem as fibras concentradas no meio da testa, e quando contraído, só enruga no meio. A pessoa tem o semblante “triste”. Deve-se explicar ao paciente que este tipo de músculo não consegue elevar muito a cauda, porque há uma escassês de fibras musculares nas porções mais laterais da testa.
3º Tipo: O músculo tem as fibras mais lateralizadas e as rugas ficam mais altas, nas regiões laterais da testa. Se aplicarmos a toxina somente na porção medial, tende a elevar muito a cauda e ficar com o olhar diabólico. 
Glabela
Foi publicado um estudo sobre padrões de contração de rugas glabelares e pontos de aplicação de toxina botulínica que vale a pena ver no seguinte link: http://www.surgicalcosmetic.org.br/public/artigo.aspx?id=51 
Na glabela, a injeção também é intra-muscular. Costuma-se fazer retro-injeção nos músculos prócero e corrugador. A glabela pode ser tratada isoladamente.
Área dos olhos
Para tratar a região lateral do m. orbicular dos olhos, geralmente marcamos 3 a 6 pontos e a injeção é intradérmica, com agulha posicionada em 45º. Trace uma linha que vai da asa do nariz ao tragus e evite fazer pontos abaixo desta linha para proteger o zigomático maior (quando paralisado o paciente não consegue sorrir). Respeite no mínimo 1 cm do rebordo orbitário para prevenir diplopia por difusão. Uma linha traçada à partir da asa do nariz tangenciando o ângulo externo do olho até cerca de 1 cm acima do rebordo orbitário orienta o local do primeiro ponto.
Algumas pessoas ao sorrir apresentam um prolongamentomarcante dos pés de galinha no sentido inferior, ligando-as com as linhas zigomáticas. Explique ao paciente que estas rugas não melhoram com toxina botulínica.
 Linhas zigomáticas
 Flacidez palpebral
Alguns pacientes referem piora das olheiras após o tratamento da porção lateral do m.orbicular dos olhos porque ele é um m. elevador acessório da região malar. Caso já exista uma flacidez na pálpebra inferior, ou pacientes que já fizeram blefaroplastia e naqueles que já apresentam uma prega cutânea no arco zigomático é conveniente não fazer o ponto mais inferior e também evitar os pontos mais mediais para prevenir a pseudo-herniação de gordura na pálpebra inferior, e a aparência de piora das olheiras.
Músculo Nasal
As linhas nasais ou “bunny lines” podem ser uma queixa prévia do paciente ou surgir após o tratamento da glabela. Para tratar estas linhas, são usadas pequenas doses, que podem distribuídas em 1 a 2 pontos de cada lado do nariz. Evite marcar próximo ao sulco naso-geniano para não afetar o m. elevador do lábio superior e evite aplicar muito perto do canto interno do olho para evitar difusão para o m. reto medial o que altera o fechamento dos olhos e causa lacrimejamento. Peça ao paciente para contrair o músculo, que pode ser pinçado para fazer a marcação. A injeção é intra-dérmica, agulha a 45º.
 
 
Músculo elevador do lábio superior
Estes pontos são usados para tratar o sorriso gengival. A injeção é feita profunda na junção do sulco nasogeniano com a asa do nariz. O relaxamento do músculo faz aumentar o distância da columela até o lábio superior. Estes pontos são indicados somente para pessoas jovens e ainda assim pode ser necessário complementar o tratamento com um preenchimento do lábio superior. Obteremos melhores resultados se associarmos o tratamento do músculo nasal. 
Músculo depressor do septo nasal
Para tratar a ptose da ponta nasal, fazemos um ponto no septo nasal, mais alto, próximo da ponta, para não atingir por difusão o m. orbicular da boca em sua porção medial. Quando optamos por fazer este ponto, não tratamos o músculo nasal. 
 
 
 
Músculo orbicular da boca
Objetivando o tratamento das rugas radiais labiais fazemos um a dois pontos no quadrante superior próximo ao vermelho do lábio e um único ponto próximo ao lábio inferior. A aplicação deve ser superficial e em pequenas doses para não correr o risco de alterar a movimentação da boca. Respeitar 1 cm medial aos cantos da boca para não afetar o m. elevador do lábio superior e evitar aplicar na linha média para não tirar o desenho do arco de cupido. É necessário se esmerar na simetria desses pontos, e na precisão das doses. Ainda assim, é comum o paciente relatar nos primeiros dias uma sensação estranha ao movimentar a boca. O tratamento destes pontos é contra-indicado em pessoas que usem instrumentos de sopro, cantores e mergulhadores.
Músculo depressor do ângulo da boca
O tratamento deste músculo melhora o sulco lábio-mentoniano. Traçamos um prolongamento do sulco naso-geniano até a mandíbula e fazemos 1 ponto lateral a este sulco, 1 cm acima da borda óssea da mandíbula. Não fazer medial para não correr o risco de atingir o músculo depressor do lábio inferior, o que causaria alterações indesejáveis na movimentação da boca.
Músculo mentoniano
Para melhorar a ruga mentoniana e o aspecto em casca de laranja do mento, fazemos um ponto de cada lado da linha média na parte inferior do mento. Tratar concomitantemente o depressor do ângulo da boca. 
 
Músculo Platisma
Tratamos o platisma associado ao m.depressor do ângulo da boca e ao m.mentoniano para melhorar a definição do contorno facial. 
O chamado lifting de Nefertiti é o tratamento do m. platisma em seu ponto de inserção no ramo da mandíbula - ponto marcado 1 cm acima da borda óssea com o músculo relaxado - associado ao tratamento de suas bandas verticais laterais. Para marcar as bandas verticais, pedimos ao paciente para contrair e a marcação é feita a cada 2 cm na extensão do músculo. Pinçamos o músculo para aplicar a toxina à nível intra-muscular. Nas linhas horizontais do pescoço a injeção é intradérmica. A complicação mais freqüente é equimose mas em doses muito elevadas pode haver migração da toxina para os músculos da deglutição e músculos flexores do pescoço, gerando disfagia, fraqueza do pescoço e alterações da voz.
Como podemos perceber, aplicar toxina botulínica não é como fazer receita de bolo. Embora tenhamos pontos pré-determinados, o tratamento é individualizado conforme a anatomia de cada paciente. É necessário ainda saber a técnica, as indicações e contra-indicações, os riscos envolvidos, o que deve ser evitado e ter um bom senso estético. 
O sucesso do tratamento depende de tudo isso e também da cooperação do paciente.
Com todos estes cuidados, podemos dizer que, para nós, piadinhas como esta estão ultrapassadas...