Questionário pré consulta - sinais e sintomas

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QUESTIONÁRIO DE PRÉ CONSULTA 
SINAIS E SINTOMAS 
 
 
 
NOME: 
 
DATA DE NASCIMENTO: 
 
E-MAIL: 
 
WhatsApp: 
 
CONVÊNIO MÉDICO: 
 
 
 
OBJETIVO(S) do acompanhamento nutricional: 
 
 
DÊ UMA NOTA DE 0 a 5 do menos para mais importante ou frequente 
SISTEMA 
SINAL/SINTOMA DÊ UMA NOTA 
DE 1 A 5 
Neuromuscular/linfático 
Fraqueza muscular 
Dores musculares 
Fadiga crônica ou cansaço constante 
Câimbra noturna 
Câimbra no exercício 
Dores nas pernas 
Dormência dos membros 
Formigamentos 
Inchaço no corpo 
Olho fibrilando (tremendo) 
Articulações 
Artrite 
Artrose 
 
 
 
 
Dores articulares 
Boca 
Halitose (mau hálito) 
Aftas 
Herpes 
Bruxismo 
Respiratório 
Corrimento nasal, espirros 
Renite 
Sinusite 
Asma 
Bronquite 
Amigdalite/Otite com frequência 
Imunológico 
Fica doente com frequência 
Quais doenças? 
 
 
Gastrointestinal 
Falta de apetite 
Náuseas 
Vômitos 
Dificuldade de deglutição 
Refluxo gastroesofágico 
Azia 
Eructação (Arrotos frequentes) 
Esofagite 
Hérnia de Hiato 
Gastrite / Ulcera 
Indigestão 
Flatulência imediata pós-prandial (após as 
refeições) 
 
Gases ao longo do dia 
Sensação de empachamento após comer 
Gases com dor abdominal 
Distensão abdominal 
Evacuação com dificuldade 
Obstipação (intestino preso) 
Uso de laxantes, chás, purgativos 
Diarreia 
Hemorroidas 
Unhas e Cabelos 
Frágeis, quebradiças 
Descamada 
Manchas brancas 
 
 
 
 
Cabelos fracos e quebradiços 
 
 
Sistema 
Nervoso/Hormonal 
Ansiedade 
Estresse 
Dificuldade para pegar no sono 
Sono irregular ou de baixa qualidade 
Oscilação de humor 
Vontade de comer doces 
Dificuldade de memorização 
Dificuldade de concentração 
Libido 
Ciclo menstrual 
Regular 
TPM 
Inchaço 
Vontade de comer doce 
Dor nas mamas 
Irritabilidade 
Sensibilidade 
 
Outros sinais e sintomas relevantes ou doenças presentes: 
 
OUTROS QUESTIONAMENTOS: 
Quais são as gorduras utilizadas nas 
preparações? 
 
Quais são os temperos utilizados nas 
preparações? 
 
O que costuma “passar” no pão? 
Faz as refeições em que local (trabalho, casa, 
restaurante)? 
 
Com quem faz as refeições? 
Quem prepara as refeições? 
A alimentação do final de semana tem muita 
diferença? 
 
Tem alguma alergias ou intolerância 
alimentar? 
 
Aversões alimentares (alimentos que não 
gosta) 
 
 
 
 
 
Qual o horário de maior apetite? 
Quantas refeições você faz ao dia? 
Come muito rápido? 
Mastiga bem os alimentos? 
 
 
 
 
Quais são os alimentos “indispensáveis”, que 
você ama comer? 
 
Faz uso de 
medicamentos/suplementos/polivitamínicos? 
Quais? 
 
 
 
Pratica exercício físico? Qual modalidade, 
quantas vezes por semana e em que horário? 
 
 
Já consultou outro(a) nutricionista? Qual foi 
a maior dificuldade para atingir seu objetivo?