Caso clinico maria aparecida

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ACOMPANHAMENTO DE CASO CLÍNICO
Nome do paciente (iniciais): M . A Idade: 61 anos Sexo: ( ) Masc ( x )Fem
Clínica/Leito: Clinica Medica 2ºandar ALA 5 quarto 206 leito A
Data de Internação: 03/07/2015
Diagnóstico clínico: Sepse foco indeterminado 
EXAMES BIOQUÍMICOS 
	Exame 
	Valores de Referência 
	Resultados diários  
	
	
	25/08/2015 
	26/08/2015 
	27/08/2015
	28/10/2015 
	Hemoglobina (Hb) 
	12 a 15 g/dL 
	6,0
	6,9
	
8,3
	
8,0
	Hematócrito (Ht)
	36 a 46% 
	--------------------
	
1600
	
19,800
	
17,200
	Leucócitos 
	4,5 a 11,0 
	-----------------
	-----------------
	---------------
	----------------
	Linfócitos 
	1,0 a 4,0 
	-----------------
	-----------------
	---------------
	-----------------
	Glicemia
	60 a 100 mg/dL 
	-----------------
	-----------------
	98
	-----------------
	Proteínas totais 
	6,3 a 8,2g/dL 
	-----------------
	-----------------
	---------------
	-----------------
	Albumina
	3,5 a 5,0g/dL 
	
	
	
	
	Sódio (Na)
	137 a 145 mmol/L 
	135 mmol/L 
	133 mmol/L 
	137mmol/L 
	131mmol/L 
	Potássio (K)
	3,5 a 5,1 mmol/L 
	3,7
	3,2
	----------
	------------
	Ureia 
	Valores de Referência 
	-----------------
	---------------
	--------------
	--------------
	Creatinina 
	
	1
	1,2
	0,8
	1,0
	TGO (AST) 
	12 a 15 g/dL 
	-----------------
	-----------------
	---------------
	-----------------
	TGP (ALT)
	36 a 46% 
	-----------------
	-----------------
	---------------
	-----------------
	Magnésio
	4,5 a 11,0 
	0,58
	1,13
	1,19
	----------------
	Cálcio
	1,0 a 4,0 
	1,22
	------------
	---------------
	---------------
EXAMES DE IMAGEM OU FUNCIONAIS COM LAUDO: Tomografia computadorizada do crânio e do tórax: O estudo tomográfico computadorizado sem injeção EV de contraste iodado mostra: Crânio-encefalo e o tórax apresenta normalidade e preservado. Exame Esofagogatroduodenoscopia: Relatório- Estomago, Esôfago e Duodeno normal. Exame: Broncoscopia: Relatório- Laringe, traqueia, Carina apresenta normalidade. Brônquios: Pequena lesão ovolar na parede interior do Brônquio principal esquerdo
 Ao Exame 
REG DESC + /4 + Hidratado, afebril. Responde pergunta simples aberta ocular espontânea há quase 48 horas bem mais vigil.
Temperatura max de hoje 38° 
PA 120 x 80 mm hg
Dextro 93-132- 148
Diurese +
Evacuação + fezes liquida 
Pupilas mióticas
Edema em ms, mais AD
AVC: RR BRNF 2 T sem sopro
AR: MV + Hipoventilação bibasal
TGI/ Abdome: RHA + DB Negativo, sem VM. 
UPP sacral grau II sem sinais flogisticos, com tecido fibroso em bordas. 
Bolhas em região inguinal ( Alergia a frauda) Regressão.
 
MEDICAMENTOS  
	MEDICAMENTO 
	SUBSTÂNCIA ATIVA 
	INDICAÇÃO PARA O CASO 
	EFEITOS COLATERAIS (relacionados ao TGI) 
	INTERAÇÃO MEDICAMENTO - NUTRIENTE 
	Atelanol 
	Atenolol
	Angina do peito crônica (angina de esforço) (tratamento); hipertensão arterial.
	Quando haja possibilidade de ocorrer insuficiência cardíaca congestiva; insuficiência cardíaca latente (pode levar a insuficiência cardíaca); anafilaxia grave (risco aumentado); paciente submetido a cirurgia com anestesia geral; hipertireoidismo; diabetes mellitus (pode mascarar a taquicardia); insuficiência renal (ajustar a dose).
	Tem sua biotransformação alterada por alimentos.
Deve ser administrado longe das refeições. 
ASPECTOS CLÍNICOS
	Parâmetros 
	Data:
25/08/2015 
	Data:
26/08/2015 
	Data
27/08/2015
	Data:
28/10/2015 
	Pressão Arterial 
	12 X 7 
	12 X 8 
	12 X 7 
	12 X 8 
	Temperatura 
	35,8
	36,6 
	36,1 
	38,5 
	Edema 
	Presente
	Presente 
	Presente
	Presente
	Diurese 
	Presente 
	Presente 
	Presente 
	Presente 
	Evacuações 
	Ausente 
	Ausente 
	Presente 
	Ausente 
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA  
1° dia 
CB : 22 CM 
AJ: 48 CM
PCT:14 MM
Peso estimado; 45,8 kg
Estatura estimada: 1, 54 m
Peso ideal: 59, 1 kg
Peso 
ajustado: 49, 1
IMC estimado: 49,1 kg
Adequação CB:73;5 %
Adequação PCT: 58,3 % 
Escore de depleção 65,9%
Adequação de CMB: 78, 2 %
Diagnostico: desnutrição moderada 
Alvo calórico: 1228 a 1473 KCAL/ Dia 
Paciente recebendo dieta enteral Peptamen HN= volume 45 ml/n – 1300 Kcal e 66 g de proteína + fiber flora 2 x / dia p equilíbrio da flora intestinal. 
Cd: É observado o estado nutricional + trato digestório .
- Segue em acompanhamento pelo EMTN.
Planejamento: manutenção do estado nutricional e auxiliar na recuperação.
2° Dia 
CB: 22 CM 
AJ: 48 CM 
PCT:14
· Peso estimado: 45, 8 kg
· Peso ideal 59, 1 
· Peso ajustado: 1,54 m
· Peso ideal 59, 1
· Peso ajustado 49, 1 kg
· IMC estimado: 19, 37/ kg/ m²
· Adequação de CB: 73,5 
· Adequação de PCT: 58,3
· Escore de depleção: 65,9
· Adequação de CMB: 78, 2%
Alvo Calórico: 1228 a 1473 Kcal ( 25 a 30 kcal/ kg/ dia )
Alvo proteico: 59 g (1,2/ dia).
Foi realizada a reavaliação nutricional, paciente segue mantendo antropometropia e estado nutricional de desnutrição moderada.
Foi utilizado o peso ajustado para a realização do calculo de alvo calórico e proteico. 
Paciente recebendo dieta enteral Peptamen HN= volume 45 ml/n – 1300 Kcal e 66 g de proteína + fiber flora 2 x / dia p equilíbrio da flora intestinal. 
DEMONSTRAÇÃO DOS CÁLCULOS:
Circunferência da CB
Adequação da CB (%) = Cb obtida (cm) X 100
 
 CB percentil 50
CB= 22 x100= 2200 = 71,42
 30,8 30,8
Diagnostico desnutrição moderada 
Adequação da DCT(%) = DCT obtida (mm) x 100=
 DCT percentil 50
DCT= 14 x100= 1400 = 53,84
 26,0 26,0
Diagnostico: desnutrição leve
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL FINAL:   
De acordo com avaliação antropométrica e segundo a classificação do CB, PCT: paciente apresenta desnutrição moderada, alto risco de doença cardiovascular. De acordo com a competência imunológica a paciente encontra-se em com quadro clínico de desnutrição leve.
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
	
Mulher GEB = 655 + (9,6 x P atual) + (1,85 x A) - (4,676 x I)
GEB: 655+ (9,6X 45,8)+ (1,85X 154) – (4,676X 79)
GEB: 655+439,68+284,9 - 369,40=
GEB: 1010,18 KCAL/dia 
	PTN: 66g 
	Fator atividade:  1,2 Fator injúria:  1,4     
	Carboidratos 47% 2 x ao dia 
	GET: 1010,18 X1,2 X1,4 = 1697,10 Kcal/d
	LIP:   33%
	ASPEN: 25 a 30 Kcal / Kg / dia
	A recomendação de liquido para essa paciente é = Líquidos: 1.500+[(61-30)+30]= 1.561ml/d
Mas essa paciente esta com restrição hídrica.
	ASPEN: 1228 a 1473 Kcal/dia
	Consistência: Enteral 
	 
	Via de Acesso: Sonda 
	GET escolhido: 1473 Kcal/d
	 
	 
	 
EVOLUÇÃO NUTRICIONAL
	DATA 
	PRESCRIÇÃO MÉDICA DA DIETA 
	PRESCRIÇÃO DIETÉTICA (DIETA OFERECIDA) 
	% ACEITAÇÃO 
	25/08/2015 
	Dieta por SNE Peptamen HN
	Sonda 
	100
	26./08/2015 
	Dieta por SNE Peptamen HN
	Sonda
	100
	27/08/2015 
	Dieta por SNE Peptamen HN
	Sonda 
	100 
	28/08/2015 
	Dieta por SNE Peptamen HN
	Sonda 
	100
	% MÉDIA DE ACEITAÇÃO:  100 % aceitação
CARACTERÍSTICA DA DIETA 
Peptamen HN Flex 500ml SF 
Peptamen HN é uma nutrição hiperproteica, com fonte proteica 100% soro do leite hidrolisada, combinação adequada de lipídeos - TCM + TCL - em uma embalagem de 500 ml sistema fechado. ISENTO DE LACTOSE. NÃO CONTEM GLUTEN.
Indicação:  Terapia Nutricional Precoce em pacientes críticos, com necessidade de iniciar a Nutrição Enteral em menor volume, pacientes com retardo de esvaziamento gástrico e riscos de broncoaspiração, dificuldade na absorção de proteína intacta associada a desconfortos gastrointestinais e pacientes em desmame de Nutrição Parenteral.
Distribuição energética:
Proteínas 20%
Carboidratos 47%
Gorduras 33%
Fonte de macronutrientes:
· Fonte de proteínas: 100 % proteína do soro do leite hidrolisada
· Fonte de carboidratos: 96% maltodextrina e 4% amido de milho
· Fonte de lipídeos: 76% TCM; 17% óleo de soja; 5% lecitina de soja e 2% mono e diglicerídeos de ácidos graxos
Relação caloria não proteica: gN - 105:1
Osmolalidade: 490 mOsm/kg de água
Formas de apresentação: Sistema Fechado 500 mL
Sabor: Sem sabor
Isentode lactose
Não contém glúten.
FIBERMAIS - Suplemento de Fibras
FiberMais contém 2 tipos de fibras que auxiliam o bom funcionamento do intestino. Seu consumo deve estar associado a uma dieta equilibrada e hábitos de vida saudáveis. Pode ser consumido diariamente por adultos e crianças* que desejam ou sentem necessidade de aumentar a ingestão de fibras. Pode ser utilizada em qualquer tipo de alimento ou bebida (quente ou frio). Prático e fácil de usar possuem ZERO caloria e ZERO açúcar e não altera o sabor e textura dos alimentos.
Disponível em latas de 260 g e caixas com 10 sachês.
* a partir de 4 anos e/ou de acordo com orientação médica.
Recomendação de uso:
Adultos: iniciar com 1 sachê por dia, progredir até 3 sachês, segundo a necessidade e a tolerância
Crianças: iniciar com 1/2 sachê (2,5g) e progredir até 1 sachê (5g). Seguir as orientações de nutricionista e/ou médico.