Aula 4 - Avaliação cardiovascular

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Avaliação Cardiovascular
Cintia Teixeira Rossato Mora
• Definir os problemas do paciente
corretamente
• Desenvolver um programa de tratamento
apropriado
• Verificar o efeito do tratamento sobre os
pacientes
Avaliação
Avaliação
Subjetiva
Listagem dos 
problemas
Objetivos a curto 
e longo prazo
Plano de 
tratamento
Reavaliação
Alta Continuidade no tratamento
Objetiva
• Identificação
• História Clínica – 83% do diagnóstico
– QP
– HMA
– HMP
– HMF
– Hábitos de Vida
Avaliação
Anamnese
• Avaliação clínica
• Distúrbios que aumento a incidência de
doenças cardíacas
• Estudo Framinghan
– Exames de sangue
– Fatores de risco ambientais, sociais e pessoais
– TABAGISMO
– HIPERTENSÃO
– HIPERLIPIDEMIA
Fatores de Risco para Doenças 
Cardiovasculares
Queixas Principais
• Dor precordial
• Dispneia: súbita, repouso, mudança de
decúbito ou com intensidade do esforço
(sem ocorrer anteriormente)
• Fadiga
� Modo de início
� Evolução
� Fatores desencadeantes
� Fatores de alívio
� Sintomas associados
Dor Precordial
• Angina - isquemia miocárdica
– O SNC detecta a falta de oxigênio no miocárdio e
fibras sensoriais das vértebras torácicas
identificam a falta de O2 como estímulo nocivo
que se manifesta região anterior do tórax e/ou
MSE
• “Aperto no peito”
Sinal de Levine
Angina
Dor anginosa
• Piora com exercício
• Melhora com esforço
• Desaparece com
nitroglicerina
Dor não-anginosa
• Muda (aumenta ou
diminuição) com a
respiração
• Muda com a palpação na
área referida ou com
movimentos articulares
• Tipos:
– Dispneia de decúbito: quando o paciente deita
– Dispneia paroxística noturna: paciente dorme sem e acorda
com.
– Dispneia aos esforços (pequeno, médio e grande)
– Ortopneia: posição sentada adotada para tentar o alívio
Dispneia
Cianose
• Cianose central: diminuição
da saturação arterial de
oxigênio secundário;
• Cianose periférica:
geralmente secundária a
vasoconstrição cutânea pelo
baixo débito;
• Cianose mista: característica
da ICC, com um componente
central e periférico
Síncope
• Perda súbita ou transitória da consciência e
do tônus muscular, seguido de recuperação
espontânea
• Geralmente devido redução da perfusão
cerebral
• Arritmias cardíacas, crise convulsiva, FV
(assistolia transitória ou BAV)
OBS: Lipotimia: Perda de tônus postural, porém, sem
perder a consciência
• De origem cardíaca:
– Frio
– Mole
– Indolor
– Vespertino
– Bilateral
• Localização
• Início
• Evolução
• Outros sintomas
Edema
Palpitações
• Palpitações: arritmias cardíacas
• Sensação desconfortável de batimento
rápido e forte do coração, descrita como
“pontada”, “disparo”, “coração acelerado”
• Outros sintomas
• Duração
Tosse
• Tosse: congestão pulmonar
– Seca, que aparece ou se agrava ao deitar ou
no exercício intenso
– As vezes medicamentosa (captopril )
• Marcha e posição adotada:
– Posição genupeitoral: derrame pericárdico
– Ortopneia: insuficiência cardíaca
– Cócoras: tetralogia de Fallot
Exame Geral
• Peso
• Altura
• IMC
• Amplitude respiratória
– Bradipneico
– Taquipneico
– Eupneico
– Taquidispneico
Exame Físico
< 20 Abaixo do peso
20-25 Normal
26-30 Sobrepeso
31-35 Obesidade leve
36-40 Obesidade moderada
>40 Obesidade mórbida
Medida da Circunferência 
Abdominal (MCA)
• Medida realizada na ½ 
da distância entre a 
crista ilíaca e o rebordo 
costal inferior
• Índice antropométrico 
mais representativo
Prof. Christiane Riedi
Medida da Circunferência 
Abdominal
Risco associado a complicações metabólicas 
 Aumentado Muito aumentado 
Homens ≥ 94 cm ≥ 102 cm 
Mulheres ≥ 80 cm ≥ 88 cm 
 Fonte: World Health Organization (1997) 
Avaliação do Risco Cardiovascular
• Baixo risco:
– Sobrepeso + ausência de alterações
metabólicas + MCA normal
• Obesidade de risco aumentado 1:
– Sobrepeso + 1 alteração metabólica e/ou
MCA >80 e < 88 cm (fem) ou >94 e <102 cm
(masc).
Avaliação do Risco Cardiovascular
• Obesidade de risco médio 2:
– Sobrepeso + 2 alterações metabólicas ou
circunferência abdominal > 88 (fem) Ou > 102
(masc)
– Obesidade I + 1 alteração metabólica e/o MCA >
88 (fem) ou > 102 (masc)
• Obesidade de alto risco
– Obesidade II e III com ou sem alterações
metabólicas. Todas as demais condições
excluídas as citadas em 1,2,3
Sinais vitais
• Frequência cardíaca (FC)
• Frequência respiratória (FR)
• Temperatura (t)
• Pressão arterial (PA)
Frequência Cardíaca
• Normal: 60 a 100 bpm
• Taquicardia: acima de 100 bpm
• Bradicardia: menor que 60 bpm
Frequência Respiratória
• Normal: 12 a 24 ipm
• Taquipneia: acima de 25 ipm
• Bradipneia: menor que 12 ipm
Temperatura
• Normal: 36o C
• Febrícula: até 37,5o C
• Febre: acima de 37,5o C
• Febre alta: acima de 38,5o C
• Hipotermia: abaixo de 35,5o C
Pressão Arterial
• Posição sentada
• Explicar o procedimento ao
paciente
• Certificar que:
– Não está de bexiga cheia
– Não praticou exercícios intensos
– Não ingeriu bebidas alcoólicas.
• Deixar o paciente relaxado
• Localizar a artéria braquial
• Poplítea
• Pediosa
• Cubital
Localização das Artérias
– Colocar o manguito de maneira firme cerca de 2 a 3 cm da
fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre
a artéria braquial
– Manter o braço do paciente na altura do ♥
– Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu
desaparecimento
– Colocar o estetoscópio na artéria braquial na fossa
antecubital
Pressão Arterial
– Solicitar ao paciente que não fale durante a medida
– Inflar rapidamente de 10 em 10mmHg até o nível estimado de
PA
– Proceder a deflação com velocidade constante
– Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do
primeiro som, que se intensifica com a velocidade da deflação
– Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som.
Auscultar cerca da 10 a 2m mmHg para garantia
– Informar ao paciente os valores da PA
Pressão Arterial
Colocação do Manguito
OBS: PAS 10-20% maior nos MMII que pela artéria braquial
• 1 - TC6
• 2 - Teste do degrau
• 3 - Teste ergométrico
Testes específicos - funcionais
1 - Teste de caminhada
Princípio Básico
“Medir a maior distância que o indivíduo é capaz de
percorrer num intervalo de tempo fixo”
Clínico: TC6 minutos
• Adaptação do teste de caminhada de 12 minutos,
• Utilizado na década de 60 com pessoas saudáveis
e posteriormente com DPOC e ICC
AJRCCM 2002:166:111-117
ENRIGHT, P et al.; Chest 2003.
ATS, Am J Respir Crit Care Med, 2002.
TC6
CAPACIDADE FUNCIONAL
TOLERANCIA AO EXERCÍCIO
FÁCIL APLICAÇÃO E
INTERPRETAÇÃO
MEDIDA RÁPIDA E
BARATA BEM TOLERADO
PELOS PACIENTES
AVD’S
TC6- Indicações
• Comparações pré e pós intervenções:
Transplante pulmonar, ressecção pulmonar, reabilitação
pulmonar, DPOC, Hipertensão pulmonar, insuficiência
cardíaca
• Estado Funcional:
DPOC, fibrose cística, insuficiência cardíaca, doença vascular
periférica, fibromialgia, idosos
• Preditor de mortalidade e morbidade:
Insuficiência cardíaca, DPOC e hipertensão pulmonar
primária
AJRCCM 2002:166:111-117
TC6 - Aspectos técnicos
• Localização
Corredor com 30 metros, marcado a cada 3 m, corredores
curtos reduzem a distância percorrida
.
AJRCCM 2002:166:111-117
X
Não existe diferença entre os tipos de teste
x
Teste de caminhada em esteira reduz a
distância caminhada em 14% em relação ao
corredor
TC6 - Aspectos técnicos
• Repetir o teste no mesmo dia
para minimizar a variabilidade
intra-dia
• Não é necessário aquecimento
antes do teste
• Repouso na cadeira por 30 a 60
minutos entre os testes
• Segundo teste sempre maior:
efeito de treinamento
AJRCCM 2002:166:111-117
• Controle da PA antes e após o teste
• Monitorização da FC e SpO2
• Avaliação da dispneia através da Escala de
Borg
TC6- Aspectos Técnicos
• Encorajamento
Aumenta significantemente a distância caminhada
Padronização do encorajamento a cada minuto com
frases padrões
“ Você está indo muito bem”
AJRCCM 2002:166:111-117
TC6- Aspectos Técnicos
Acompanhamento: controvérsias 
0
100
200
300
400500
600
sem acompanhamento com acompanhamento
m
et
ro
s
*
TC6- Aspectos Técnicos
• SpO2 < 85%
• Dor torácica
• Dispneia intolerável
• Cãibras
• Aparência pálida
• Tontura
AJRCCM 2002:166:111-117
TC6- Critérios de Interrupção
� Valor absoluto
� Porcentagem
� Mudança na porcentagem do valor previsto
� Recomendado: expressar a mudança como valor absoluto (>50m)
TC6 - Interpretação
AJRCCM 1997:155:1278-1282
Diferença de 54 m apresenta significância clínica (IC 95%)Diferença de 54 m apresenta significância clínica (IC 95%)
Melhor proposta clínica para
expressar mudança no teste, em
termos:
TC6
• Valor de prognóstico de mortalidade:
– Nível I= < 300m
– Nível II= até 374,9m
– Nível III= até 449,9m
– Nível IV= >450m
• Quanto menor a DP maior o índice de
mortalidade e hospitalização
HOMEM
DC6m = (7,57 x altura
DC6m = 1140m 
HOMEM
DC6m = (7,57 x altura,cm)-(5,02x idade,anos) –(1,76 x peso, Kg) – 300m
DC6m = 1140m – (5,61xIMC) – (6,94 x idade, anos)
TC6 - Equações Preditivas
Enright & Sherri l AJRCCM 2002:166:111-117
MULHER
DC6m = (2,11 x altura,cm)-(5,78 x idade,anos)–(2,29 x peso, Kg) +667m
DC6m = 1017m – (6,24xIMC) – (5,83 x idade, anos)
TC6
� Dê estímulos padronizados
�Posicione o acompanhante atrás do
paciente
�Realize no mínimo dois testes
�Utilize corredores >30m
�Disponha de equipamentos de
segurança
�Interprete com valores absolutos
�Não superestimule o paciente
�Não acompanhe a frente do paciente
�Não realize somente um único teste
�Evite esteiras e corredores curtos
�Não ignore os riscos
AJRCCM 2002:166:111-117
Faça Não faça
VO2 estimado
• Velocidade:
– Vel= distância percorrida/tempo (6min)
• VO2:
velocidade velocidade velocidade
50-100 m/min 100-140m/min acima 140m/min
velx0,1+3,5 velx0,15+3,5 velx0,2+3,5
• METS: VO2/3,5 (70 a 80% do valor do METs)
2 – Teste da Escada e degrau
Indicações
• Preditor complicações cardiopulmonares
em pós - operatório ressecções
pulmonares
• Preditor de mortalidade
• Avalia capacidade aeróbica máxima Am J M Sc 1929: 177-223
Olsen et al Chest 1991: 99: 587
Am Heart J 1944: 10:495
1929 Arthur Master
� Objetiva-se impor uma carga de trabalho 
comparável a demanda das atividades 
diárias.
Teste da Escada e degrau
• Altura do degrau entre 15 e 20 cm
• Duração entre 5 e 6 minutos (divergências)
• Paciente deve subir e descer do degrau alternando os
MMII (evitar paradas em decorrência da coordenação
com os MMII)
• Paciente deve descer do degrau com o mesmo pé que
subiu
• Contagem do número de degraus
• MMSS apoiados por um suporte
• Mesmos critérios de interrupção que o TC6
TESTE DE ESCADA E 
DEGRAU
Vantagens
Neder & Nery - Fisiologia Clínica do Exercício 2003
Baixo custo
Mínimo equipamento, portátil
Pouco espaço
Aplicação clínica
Reprodutível
SUBMETER O PACIENTE A UM ESTRESSE
FÍSICO PROLONGADO E PERSONALIZADO
METABÓLICA
RESPOSTA CLÍNICA
HEMODINÂMICA ELETROCARDIOGRÁFICA
3 – Teste Ergométrico
TESTE ERGOMÉTRICO
BAIXO CUSTO
FÁCIL EXECUÇÃO
ALTA
REPRODUTIBILIDADE
Indicações
• Pneumopatas: DPOC, asma
• Cardiopatas: DAC, HAS, valvopatias, ICC,
arritmias
• Atletas
• Indivíduos assintomáticos
Determinação da capacidade funcional e
cardiovascular
Contraindicações Absolutas
• Embolia pulmonar
• Enfermidade aguda, febril ou grave
• Limitação física ou psicológica
• Intoxicação medicamentosa
Contraindicações Relativas
• Dor aguda
• Estenose valvares moderadas
• Arritmias extremas
• Insuficiências valvares graves
• Distúrbio hidroeletrolítico e metabólico
• Afecções não cardíacas capazes de
agravamento pelo teste
METODOLOGIA
Equipe - treinada:
� Médicos
� Fisioterapeutas
� Enfermeiros
Área física: Luminosidade,
temperatura ambiente e
dimensões (3 pessoas);
Equipamentos: Ergômetro,
monitor cardíaco e
eletrocardiógrafo,
esfigmomanômetro etc.
Material e medicações para
emergências: material de
suporte básico e avançado.
Metodologia: Tipo de Ergômetro:
Bicicleta Ergométrica
PRÓS
• + barata
• +compacta
• Silenciosa
• Segura
• > movimentação tronco e
MMSS
• Fácil aferição da PA
• Mensuração precisa da
relação potência
aplicada-demanda
metabólica
� CONTRAS
• Desempenho pobre de
alguns indivíduos (idosos)
• Desconforto do selim
• Ajuste da altura do selim e
do comprimento das
alavancas dos pedais
Esteira Ergométrica
� PRÓS
• Exige maior demanda
metabólica
• Maior estresse
cardiovascular e
respiratório
• Mais se aproxima das 
atividades de vida diária
� CONTRAS
• Potência não pode ser
acuradamente medida
• Depende: massa
corporal, velocidade,
inclinação
• Mais caras, imóveis e
volumosas
• Dificuldade para as
medidas de PA
Ergômetro de MMSS
• Semelhante à bicicleta, porém, com massa muscular
envolvida menor
• FCmáx 2-12%menor que na bicicleta
• Maior estresse metabólico, cardiovascular.
• Usado em indivíduos com impossibilidade de
movimentos em MMII
• Avavaliação e treinamento de atletas cuja modalidade
utiliza MMSS
• Demonstrar limitação ventilatória em indivíduos com
baixa reserva mecânica respiratória (DPOC)
Orientações ao paciente
• Motivo do teste ergométrico
• Suspensão ou manutenção do
medicamento
• Procedimento
• Vestimento e alimentação
• Exames complementares
Sinais e Sintomas
• Palidez, tonturas, sudorese, estafa física e
dispneia;
• Dor torácica: detalhar (aparecimento,
intensidade, evolução, fenômenos associados
e irradiação;
• Ausculta cardíaca e pulmonar.
Critérios de interrupção do 
esforço físico
• Elevação da PAD até 120 mmHg (normotensos) e até 140
mmHg (hipertensos);
• Elevação da PAS até 260 mmHg;
• Desconforto torácico exacerbada com o aumento de carga;
• Palidez, tonturas, ataxia e pré-síncope;
• Dispneia desproporcional ao esforço;
• Infradesnível do ST de 3 mm (adicional ao repouso) e
supradesnível de 2 mm;
• Arritmia complexa;
• Alterações na ausculta cardíaca e pulmonar.
Escolha do protocolo
Tipos de protocolos
Tipos de protocolos
Incremental
• Definir a tolerância máxima ao
exercício e seus possíveis
fatores limitantes
• Estimar não invasivamente o
limiar de lactato e outros
componentes da resposta
submáxima ao esforço
progressivo
• Triar candidatos a programas
de reabilitação cardiopulmonar
• Avaliar respostas máximas e
submáximas pós-intervenção
Constante
• Estabelecer precisamente
demandas metabólicas para
dada carga
• Avaliação de respostas pós-
treinamento em condições de
demanda equivalente
• Auxiliar na detecção de
broncocontrição induzida pelo
exercício
• Avaliação de respostas
cinéticas repouso-exercicio
• Aferir necessidade de
oxigenoterapia
OBRIGADA!!