Guia de Vigilância em Saúde: Tuberculose

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Pamela Barbieri – T23 – FMBM 
Guia de Vigilância em Saúde 
Tuberculose 
 
Características gerais: 
Doença infecciosa e transmissível, que afeta prioritariamente os pulmões, mas também outros órgãos. 
Agente etiológico: Mycobacterium tuberculosis 
Reservatório: homem (principal); gado, primatas, aves, mamíferos. 
 
Modo de transmissão: 
Inalação de aerossóis oriundos das vias aéreas, expelidos pela tosse, espirro ou fala de doentes com TB pulmonar ou 
laríngea (somente essas formas da TB ativa são transmissíveis). 
Período de latência: 
Situações desfavoráveis ao bacilo (↓ pO2, ↓ pH do órgão em que está alojado ou durante ação de medicamentos) o 
M. tuberculosis pode entrar em estado de latência → multiplica-se muito lentamente durante dias ou até mesmo 
anos. 
Risco de adoecimento ↑ nos primeiros 2 anos após primo-infecção. Mas a pessoa pode adoecer em qualquer 
momento de sua vida. 
Período de transmissibilidade: 
Pode ocorrer enquanto o indivíduo estiver eliminando bacilos no escarro → período identificado pela baciloscopia 
de escarro positiva. 
Início do esquema terapêutico: transmissão diminui gradativamente; 15º dia: níveis insignificantes. 
 
Manifestações clínicas: 
Tuberculose pulmonar: 
Em adolescentes e adultos jovens, o principal sintoma é a tosse. 
Outros sinais e sintomas são: febre baixa vespertina, sudorese noturna, emagrecimento e fadiga. 
Ausculta pulmonar: ↓ do murmúrio vesicular; sopro anfórico; ou normal. 
Crianças menores de 10 anos: manifestações clínicas podem variar; forma pulmonar costuma ser negativa ao exame 
bacteriológico (reduzido número de bacilos nas lesões). Além disso, crianças não são capazes de expectorar. 
Achados: febre moderada (15 dias ou mais) vespertina; irritabilidade, tosse, inapetência, perda de peso e sudorese 
noturna e às vezes profusa. 
✓ Muitas vezes, a suspeita a TB em crianças surge com diagnóstico de pneumonia sem melhora com o uso de 
antimicrobianos para microrganismos comuns. 
 
Pamela Barbieri – T23 – FMBM 
Guia de Vigilância em Saúde 
Tuberculose 
 
 
Tuberculose extrapulmonar: 
Sinais e sintomas a depender do órgão/sistema afetado. 
Principais formas no Brasil: pleural e/ou empiema pleural tuberculose, ganglionar periférica, meningoencefálica, 
miliar, laríngea, pericárdica, óssea, renal, ocular e peritoneal. ↑ ocorrência em pacientes com HIV/Aids; 
imunocomprometidos. 
✓ TB mista é frequente. Todo caso de TB extrapulmonar deve ser investigado para TB pulmonar. 
 
Doenças de diagnóstico diferencial: 
Pneumonias, micoses pulmonares, sarcoidose e carcinoma brônquico, síndrome respiratória aguda grave (SRAG). 
Micobactérias não tuberculosas (MNT): produzem quadros semelhantes à tuberculose. Para diferenciação 
diagnóstica realizar cultura com identificação de espécie; 
✓ Possibilidade de MNT quando: 
●Raio X pulmonar de cavidade com paredes finas; 
●Casos sem melhora clínica, mesmo com o uso de medicação correta para tuberculose; 
●Baciloscopia positiva a partir do 2° mês, mesmo afastada a hipótese de TB resistente; 
●Casos de retratamento, com baciloscopia positiva e TRM-TB negativo. 
 
 
Pamela Barbieri – T23 – FMBM 
Guia de Vigilância em Saúde 
Tuberculose 
 
Diagnóstico laboratorial: 
✓ Bacteriológico: 
▪ Baciloscopia direta (de escarro): pesquisa de bacilo álcool-ácido-resistente (método Ziehl-Nielsen). 
→ Indicada para: 
» paciente sintomático respiratório; 
» paciente com suspeita clínica ou radiológica de TB pulmonar independentemente do tempo de 
tosse; 
» acompanhamento do tratamento e confirmação da cura em casos pulmonares com confirmação 
laboratorial; 
→ Deve ser realizada em duas amostras: 
» uma coletada na primeira consulta ou visita domiciliar; 
» outra coletada na manhã do dia seguinte, ao despertar, independentemente do resultado da 
primeira amostra. 
→ Baciloscopia de outros materiais biológicos: TB extrapulmonar; nesses casos deve-se realizar 
cultura com teste de sensibilidade. 
 
▪ Teste rápido molecular para TB (TRM-TB): teste de amplificação de ácidos nucleicos para detecção 
do DNA do M. tuberculosis e triagem de cepas resistentes a rifampicina pela técnica PCR. 
→ Sensibilidade da TRM-TB é menor em crianças menores de 10 anos (resultado negativo não exclui 
diagnóstico). 
→ Pode ser utilizado para amostrar extrapulmonares (nessas amostras não exclui TB). 
 
▪ Cultura para micobactéria com identificação de espécie: ↑ especificidade e sensibilidade no 
diagnóstico da TB. Casos pulmonares com baciloscopia negativa: cultura do escarro pode aumentar 
em até 20% o diagnóstico da TB. 
 
▪ Teste de sensibilidade: detecta resistência dos isolados de M. tuberculosis aos fármacos de 1ª 
linha: rifampicina, isoniazida, etambutol e estreptomicina. 
Resistência detectada: amostra encaminhada ao Lab. de Referência Nacional pelo Lab. Central de 
Saúde Pública para realização de teste de sensibilidade a fármacos de 2ª linha (Canamicina, 
amicacina, capreomicina e ofloxacina. 
 
✓ A baciloscopia direta, a cultura e o TRM-TB são confirmatórios de TB ativa. 
 
✓ Outros exames laboratoriais: 
Histopatológico: verifica se há processo inflamatório granulomatoso. 
Adenosina deaminase: ↑ níveis de ADA são indicativos de tuberculose extrapulmonar, principalmente TB 
pleural. 
Casos suspeitos de TB: realizar baciloscopia de escarro (locais sem acesso) ou TRM-TB (locais com acesso); 
Casos suspeitos de TB em populações vulneráveis: realizar baciloscopia ou TRM-TB, cultura e TS; 
Confirmação de TB com TRM-TB: realizar cultura e TS, independentemente de resistência à rifampicina ou não; 
Suspeito de TB com TRM-TB negativo e persistência de quadro clínico: realizar cultura e TS; 
Retratamento: realizar baciloscopia, TRM-TB, cultura e TS; 
Retratamento, baciloscopia positiva após 2° mês de tratamento e suspeita de falência: realizar cultura e TS. 
 
 
Pamela Barbieri – T23 – FMBM 
Guia de Vigilância em Saúde 
Tuberculose 
 
✓ Diagnóstico por imagem: 
Radiografia do tórax: exame complementar importante; deve ser solicitada para todo paciente com suspeita 
de TB. 
Tem como função principal excluir outra doença pulmonar associada e avaliar acometimento. 
▪ Lesões sugestivas: partes altas e dorsais dos pulmões, podem se apresentar como opacidades, infiltrados, 
nódulos, cavidades, fibroses, retrações, calcificações, linfadenomegalia, aspecto miliar. 
 
✓ Outros exames: broncocospia, utrassonografia, tomografia, ressonância magnética: auxiliares. Teste para 
diagnóstico de HIV (associação TB e HIV: prognóstico negativo). 
 
▪ Prova tuberculínica (PT): 
Consiste na inoculação intradérmica de um derivado proteico purificado (PPD) do M. tuberculosis, com 
finalidade de se medir a resposta imune celular a estes Ag. 
→Importante para avaliação de contatos assintomáticos de pessoas com TB: utilizada no diagnóstico da 
infecção latente de tuberculose (ILTB) – paciente com bacilo no organismo, mas não desenvolve a doença. 
→ Importante coadjuvante no diagnóstico de TB ativa em crianças. 
Leitura realizada 48 a 72h após aplicação; verifica-se diâmetro transverso da enduração palpável. 
 
Tratamento: 
A TB é uma doença curável em praticamente todos os casos sensíveis aos medicamentos anti-tuberculose. 
Regime do tratamento: ambulatorial; atenção básica. 
Esquemas de tratamento: 
Fármacos padronizados para TB sensível → rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol. 
✓ Pacientes com 10 anos ou mais: 
• casos novos de tuberculose pulmonar e/ou extrapulmonar (exceto a forma meningoencefálica e 
osteoarticular), infectados ou não pelo HIV; 
• retratamentos, exceto se a forma for meningoencefálica e osteoarticular. 
→ Fase intensiva: combinação dos 4 fármacos (RIPE); 2 meses. 
→ Fase de manutenção: combinação rifampicina e isoniazida; 4 meses. Se a evolução não forsatisfatória, 
prolongar fase de manutenção por mais 3 meses. 
Gestantes: esquema básico + piridoxina 50mg/dia. 
 
✓ Pacientes com menos de 10anos de idade: 
• casos novos de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoencefálica e 
osteoarticular), infectados ou não pelo HIV; 
• retratamentos: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episódio) ou retorno após 
abandono com doença ativa, exceto a forma meningoencefálica e osteoarticular. 
→ Fase intensiva: combinação de rifampicina, isoniazida e pirazinamida; 2 meses. 
→ Fase de manutenção: combinação de rifampicina e isoniazida; 4 meses. 
 
✓ Esquema para tratamento da tuberculose meningoencefálica e osteoarticular: 
▪ Pacientes com 10 anos ou mais: 
• casos novos ou retratamentos: 
→ Fase intensiva: combinação de rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol; 2 meses. 
→ Fase de manutenção: combinação de rifampicina e isoniazida; 10 meses. 
Pamela Barbieri – T23 – FMBM 
Guia de Vigilância em Saúde 
Tuberculose 
 
▪ Pacientes com menos de 10 anos: 
→ Esquema básico (2 meses), com fase de manutenção de 10 meses. Tempo total do tratamento será de 12 
meses. 
Durante o tratamento da TB meningoencefálica: associado corticoesteroide: prednisona (4 sem.) ou 
dexametasona IV em casos graves (4-8 sem.). 
Definição de falência: 
• Pacientes com baciloscopia de escarro positiva ao final do tratamento. 
• Pacientes com baciloscopia fortemente positiva (++ ou +++) no início do tratamento que mantêm essa situação 
até o 4º mês. 
• Pacientes com baciloscopia de escarro positiva inicial seguida de negativação e novos resultados positivos por 
2 meses consecutivos, a partir do 4º mês de tratamento. 
Estratégias que podem melhorar a adesão ao tratamento: 
Acolhimento, tratamento diretamente observado (TDO), PTS. 
✓ Tratamento da ILTB: 
Reduz o risco de adoecimento por TB ativa. 
Obs: não tratar ILTB na presença de sinais clínicos sugestivos de TB ativa. 
→ 9 meses de isoniazida e 4 meses de rifampicina. 
 
Características epidemiológicas: 
↑ incidência em áreas de grande concentração populacional e precárias condições socioeconômicas e sanitárias. 
Doença infecciosa que mais mata no mundo. 
No Brasil, entre 2006 e 2015, em média, anualmente, foram diagnosticados 71 mil casos novs. 
Há uma tendência decrescente do coeficiente de incidência da tuberculose no país, sem variações cíclicas ou 
sazonais. 
Para interromper a cadeia de transmissão da tuberculose e, reduzir o coeficiente de incidência, a OMS preconiza que 
o percentual de cura seja de 85%, e de abandono, menor que 5%. 
O Brasil, no ano de 2014, registrou 75,1% de cura e 11,3% de abandono de tratamento. 
Vigilância epidemiológica: 
Objetivo: reduzir morbimortalidade por TB, conhecer magnitude da doença, sua distribuição e tendência e os fatores 
associados, fornecendo subsídios para ações de controle. 
Definição de casos: 
● Suspeito de TB pulmonar: tosse com duração de 3 semanas ou mais, acompanhada ou não de outros sinais e 
sintomas sugestivos (febre vespertina, sudorese noturna, emagrecimento, inapetência). 
 
 
Pamela Barbieri – T23 – FMBM 
Guia de Vigilância em Saúde 
Tuberculose 
 
Confirmado: 
Critério laboratorial: pelo menos uma amostra positiva de baciloscopia ou de cultura ou de TRM-TB. 
Clínico: caso suspeito, que não atendeu critério laboratorial, mas resultados de exames de imagens/histológicos 
sugestivos para TB. 
Doença de notificação compulsória. 
• caso novo – é o caso de TB ativa que nunca utilizou medicamento antiTB ou o utilizou por menos de 30 dias. Deve-
se verificar insistentemente, com o paciente e seus familiares, se não houve tratamento prévio para tuberculose por 
30 dias ou mais; 
• recidiva – é o caso de TB ativa que foi tratado anteriormente e recebeu alta por cura comprovada ou por ter 
completado o tratamento; 
• reingresso após abandono – é o caso de TB ativa, tratado anteriormente por mais de 30 dias, mas que deixou de 
tomar o medicamento por 30 dias consecutivos ou mais; 
• não sabe – refere-se ao caso com TB ativa e com história prévia desconhecida. Deve ser registrado apenas quando 
esgotadas todas as possibilidades de investigação da história anterior do paciente; 
• transferência – refere-se ao paciente que compareceu à unidade de saúde, para dar continuidade ao tratamento 
iniciado em outra unidade, desde que não tenha havido interrupção do uso do medicamento por 30 dias ou mais. 
Neste último caso, o tipo de entrada deve ser “reingresso após abandono”. Todo paciente transferido deve ser 
notificado pela unidade que o recebe; 
• pós-óbito – É o caso de tuberculose ativa que nunca foi registrado no Sinan e foi notificado após a morte, em 
decorrência da realização de investigação epidemiológica. 
✓ Notifica-se apenas caso confirmado de TB (critério laboratorial ou clínico). 
 
Investigação de contatos: 
• Caso índice – é o paciente inicialmente identificado com TB em um ambiente em que outras pessoas possam ter 
sido expostas. É aquele em torno do qual a investigação de contato é direcionada, embora nem sempre corresponda 
ao caso fonte (caso infectante). 
• Caso fonte – é o caso infectante, não necessariamente o primeiro caso identificado. 
• Contato – é toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso índice ou, ainda, com o caso fonte, no 
momento do diagnóstico da tuberculose (casa, trabalho, escola). 
A avaliação dos contatos deve ser individual, considerando a forma da doença, o ambiente e o tempo de exposição; 
Grupos com prioridade na avaliação: 
• crianças menores de 5 anos; 
• pessoas de todas as idades com sintomas sugestivos de tuberculose; 
• pessoas vivendo com HIV/aids; • portadores de outras condições (doenças ou tratamentos) imunodepressoras ou 
imunossupressoras; e 
• contatos de casos-índice com tuberculose multidrogarresistente (MDR-TB) ou resistência extensiva (XDR-TB). 
Orientações: 
• Entrevistar o caso índice e/ou fonte, o quanto antes, para identificação dos contatos. 
• Estabelecer uma lista contendo dados relevantes: nome, idade, tipo de convívio (casa, ambiente de trabalho, 
escola), formas de localização dos contatos (endereço e/ou telefone) e outros dados. Para isso, sugere-se a utilização 
do ecomapa, instrumento empregado na Estratégia de Saúde da Família (ESF). 
• Convidar todos os contatos para comparecerem à unidade de saúde, a fim de que sejam realizados exame físico e 
criteriosa anamnese: os contatos sintomáticos deverão ser investigados, prioritariamente, para TB ativa; e os 
assintomáticos, para ILTB. 
• Realizar busca ativa/visitar os contatos que não comparecerem à unidade de saúde. 
Pamela Barbieri – T23 – FMBM 
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Tuberculose 
 
• Registrar o resultado da avaliação do contato em prontuário. 
• Orientar os pacientes quanto aos resultados laboratoriais: não sendo constatada a tuberculose ou não existindo 
indicação de tratamento da infecção latente, solicitar que retornem à unidade de saúde em caso de aparecimento 
de sinais e sintomas, particularmente sintomas respiratórios. 
Contatos infectados pelo HIV deverão tratar a ILTB independentemente do resultado da prova tuberculínica. 
 
Pamela Barbieri – T23 – FMBM 
Guia de Vigilância em Saúde 
Tuberculose 
 
Vacinação: 
BCG – bacilos vivos atenuados; cepas do Mycobacterium bovis; 
Dose única de 0,1 ml, preferencialmente logo após o nascimento (0 a 4 anos); 
Obrigatória para menores de 1 ano. 
→Não previne o adoecimento, evita o desenvolvimento das formas graves da doença. 
Aplicação via ID, no m. deltoide direito; 
Indicado para recém nascidos com mais de 2kg e crianças vacinadas sem cicatriz vacinal após 6 meses (revacinar 1x); 
Pessoas expostas ao HIV: vacinar ao nascimento ou se for menor de 5 anos não vacinados sem imunodepressão. A 
partir dos 5 anos não vacinar. A revacinação não é indicada. 
Precauções: adiar vacina em recém nascidos contatos somente após tratamento da TB ou quimioprofilaxia; 
tratamento com imunodepressores ou com corticosteroides em doses altas (adiar por 3 meses), recém nascidoscom 
menos de 2kg (adiar até que atinjam) e pessoas hospitalizadas com comprometimento do estado geral. 
Contraindicações: indivíduos a partir de 5 anos com imunodeficiência congênita ou adquirida; indivíduos com 
neoplasias malignas; pacientes em tratamento com corticosteroides em doses elevadas; pacientes 
imunodeprimidos; e gestantes. 
Quimioprofilaxia é indicada para grupos de alto risco → principalmente pacientes coinfectados pelo HIV e pelo M. 
tuberculosis; 
 
Grupos de risco: 
●Recém nascidos contatos; 
●Crianças menores de 15 anos contatos não vacinadas; 
●Indivíduos com aumento na resposta tuberculínica; 
●População indígena contato; 
●Imunodeprimidos contatos; 
●Reatores fortes à tuberculina. 
→ Uso de isoniazida diariamente por 6 meses. 
Roteiro: 
Como é a distribuição da tuberculose no país? 
Qual é o agente etiológico responsável pela doença e qual(is) é(são) o(s) hosperdeiro(s)? 
Como é o modo de transmissão? 
Qual é o período de incubação e de transmissibilidade? 
Quais são as manifestações clínicas? 
Quais são as doenças que devem ser consideradas como diagnóstico diferencial? 
Quais são os exames realizados para o diagnóstico laboratorial? 
Como é realizado o tratamento? Não é necessário saber as doses. Saber as drogas e como devem ser utilizadas. 
Quais são os principais aspectos epidemiológicos para a doença? 
Qual é o papel da vigilância epidemiológica? 
Como e quando realizar a notificação? 
Como se deve proceder com os contatos? 
Como é realizada a vacinação e a quimioprofilaxia?