Cervicites e DIP

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Síntese Problema 7
Juliana Jesus do Carmo Duó
Objetivo 1 – Descrever as infecções do trato reprodutivo que causam cervicites ressaltando definição, agentes etiológicos, fatores de risco, manifestações clinicas, diagnóstico e tratamento. 
As infecções que causam cervcite são gonorreia e clamídia, principalmente. Os fatores de risco são mulheres com vida sexual ativa, múltiplas parcerias, uso irregular de preservativos. 
As cervicites são frequentemente assintomáticas (em torno de 70% a 80%). Nos casos sintomáticos, as principais queixas são corrimento vaginal, sangramento intermenstrual ou pós-coito, dispareunia, disúria, polaciuria e dor pélvica crônica (STAMM, 1999; PATTON, 1985; PAAVONEN; EGGERT-KRUSE, 1999; MARDH, 2004; ROBERTS et al., 2007; BAKKEN et al., 2007; BAKKEN; GHADERI, 2009; LAND et al., 2010). Os principais agentes etiológicos são Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae (BENZAKEN et al., 2010).
Alguns dos sinais presentes no exame físico são: dor à mobilização do colo uterino, material mucopurulento no orifício externo do colo, edema cervical e sangramento ao toque da espátula ou swab. 
Nos casos sintomáticos, ocorrem sinais e sintomas urogenitais (secreção endocervical mucopurulenta, dor pélvica, dispareunia, sangramento irregular, hiperemia vaginal, disúria, polaciúria, sinais e sintomas de acordo com o estágio da DIP) e sinais e sintomas extragenitais, estes de acordo com o tipo de infecção.
Essas infecções, quando não tratadas, podem evoluir para um quadro de dor pélvica, DIP, gravidez ectópica e infertilidade. Caso ocorra mais de um caso de DIP, pode haver sequelas.
Um dos problemas da gonorreia e clamídia é o fato de elas serem, na maioria das vezes, assintomáticas (em até 93,3%). Então, a mulher não sabe que está com essas infecções e continua a cadeia de transmissão, infectando mais pessoas. Já no homem, elas causam a uretrite, sendo mais sintomática. 
Porém, se ela mantém uma rotina anual de exames ginecológicos, é possível observar muco pus-cervical, friabilidade do colo ou teste do cotonete positivo. 
Através do diagnóstico clinico, inicia-se o tratamento para clamídia e gonorreia, pois são os agentes etiologicos que mais causam cervicite.
processo infeccioso e inflamatório da mucosa cervical (epitélio colunar de transição) causado por Neisseria gonorrhoeae (diplococo Gram – intracelular) e Chlamydia trachomatis, podendo propagar-se por via hematogênica, por contiguidade e, ainda, ser carregada pelo próprio espermatozoide.
no exame especular observa-se secreção mucopurulenta, eritema, friabilidade e ectopia cervical. Hiperemia dos orifícios das glândulas de Skene e a mancha de Sanger é considerada patognomonica da gonoccocia crônica. O compromentimento das glândulas de Bartholin também pode ocorrer.
as cervicites também podem estar relacionadas a partos pré-termo, ruptura prematura de membrana, perdas fetais, retardo de crescimento intrauterino e endometrite puerperal, além de conjuntivite e pneumonia do RN. A principal manifestação clinica no RN é a conjuntivite, podendo ocorrer septicemia, artrite, abcessos de couro cabeludo, pneumonia, meningite, endocardite e estomatite. Essa situação pode levar à cegueira, por isso, deve ser tratada imediatamente, principalmente quando causada por N. gonorrhoeae.
A clamídia possui 17 sorotipos diferentes; L1, L2 e L3 são responsáveis pelo linfogranuloma venéreo (LGV), e os sorotipos D a K, pelas DSTs.
Diagnóstico
O diagnóstico laboratorial pode ser feito pela detecção do material genético dos agentes infecciosos por biologia molecular (tanto para casos sintomáticos, como assintomáticos).
Para casos sintomáticos, a cervicite gonocócica pode ser diagnosticada pela identificação do gonococo após cultura em meio seletivo, a partir de amostras endocervicais.
A utilização de técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR, do inglês polymerase chain reaction) (NAAT) para o diagnóstico da clamídia em amostra de urina (primeira amostra) é o exame mais sensível e pode ser utilizado para a detecção da infecção.
A imunofluorescência indireta possibilita o diagnóstico quando os títulos forem superiores ou iguais a 1:64 para imunoglobulina G (IgG) e 1:6 para IgM ou houver aumento de quatro vezes em um intervalo de 2 semanas.
A cultura é o exame-padrão, sendo realizada em células de mamíferos (células de McCoy) a partir de amostra endocervical. Possui especificidade de 100% e sensibilidade de 80 a 90%.
Objetivo 2 – Descrever a doença inflamatória pélvica, relacionando-a p exame físico ginecológico e especular, e sinais e sintomas.
A DIP é uma inflamação do trato genital superior feminino (útero, tubas uterinas, ovário, peritônio). Pode apresentar-se como endometrite, salpingite, peritonite, ooforite ou abcesso tubo-ovariano. 
Obs: uma cervicite isolada não faz parte do diagnóstico de DIP, porém pode ser uma das causas, caso não seja tratada. (cerca de 30% das pacientes tem infecção por clamídia ou gonorreia)
A prevalência está entre 2 e 12%, sendo a doença infecciosa mais comum em mulheres nos países desenvolvidos e a quinta causa de hospitalização entre mulheres.
A cervicite causa uma mudança na microbiota cervicovaginal, levando a vaginose bacteriana, facilitando a passagem de bactérias para o trato genital superior. 
A tricomoníase, clamídia, gonorreia e micoplasma são as bactérias que mais causam a DIP.
Os fatores de risco incluem aqueles para doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) e os relacionados com procedimentos ou condições que envolvem a quebra da barreira cervical, como a instrumentação cirúrgica recente do colo uterino. O risco de DIP está relacionado com dispositivo intrauterino (DIU) nas primeiras 3 semanas após a colocação.12 O uso de duchas vaginais não demonstrou ser um fator de risco para DIP.
Pode ser assintomática (60%), sendo um problema, porque as mulheres geralmente ignoram alguns sintomas, como dispaurenia, sangramento irregular e disúria. Ou sintomática, quando apresentam dor pelvica associada a dispaurenia, corrimento vaginal e sangramento pós-coito ou intermenstrual.
O diagnóstico, na maioria da vezes, é clínico, tem alta sensibilidade e segue os seguintes critérios: dor à mobilização do colo uterino, dor uterina e dor anexial. Outros sinais podem ser frebre >38,3ºC, corrimento vaginal ou cervical mucopurulento, presença de vários leucócitos no exame direto a fresco da secreção vaginal, aumento da velocidade de sedimentação globular ou da proteína C-reativa, ou exame positivo para gonococo ou clamídia por exame direto, aumentam a probabilidade de DIP, mas não são necessários para confirmar o diagnóstico, como dito anteriormente.
dor pélvica, ou dor que se intensificou nos últimos 30 dias
fatores de risco para IST (novo parceiro sexual, historia de manipulação uterina, histerossalpingografia ou histeroscopia nas últimas três semanas
disúria 
sangramento uterino anormal
dor epigástrica
alterações do hábito intestinal
uso de método anticoncepcional que não inibem a ovulação (pode haver corpo luteo hemorrágico)
dor lombar intensa em cólica que se erradia para a frente
tosse e dor ventilatória
É feito o exame físico abdominal para verificar se há dor e seu local, além do exame especular, buscando a presença de secreções vaginais ou cervicais anormais e exame pélvico bimanual para verificar a dor uterina, anexial ou à mobilização do colo uterino.
DIAGNÓSTICO
exame de gravidez obrigatório em casos sintomáticos(para descartar)
Na ausência de leucocitose (<10.000 leucócitos/mL), VSG <15 mm/hora, proteína C-reativa <5 mg/dL e exame direto a fresco de secreção vaginal normal (i.e., menos de 3 leucócitos em campo de grande aumento), ausência de clue cells, tricômonas ou hifas, há razão de chances (RC) negativa de 0,005, o que praticamente exclui o diagnóstico de DIP.
TRATAMENTO
Em alguns casos, é indicado o tratamento hospitalar: 
Abscesso tubo-ovariano
Gravidez
Ausência de resposta clinica após 72h do inicio do tratamento com antibioticoterapia oral
Intolerância a antibióticos orais ou dificuldade para seguimento ambulatorialEstado geral grave, com náuseas, vômitos e febre
Dificuldade na exclusão de emergência cirúrgica (ex.: apendicite, gravidez ectopica)
Objetivo 3 – Elaborar o processo diagnóstico de enfermagem para Simone com subsídios na teoria das NHB’s, propondo intervenções fundamentadas.
Coleta de dados:22 anos, dispaurenia, polaciúria, dor pélvica intensa e febre (Tax: 38,5º C), uso irregular de preservativos, múltiplas parcerias e história prévia de IST, presença de sangramento vaginal pós-coito, estado geral regular e abdome difusamente doloroso à palpação profunda, muco cervical mucopurulento, dor à mobilização do colo uterino, edema cervical e sangramento ao toque com espátula de Ayre.
Agrupamento de dados:
· Dispaurenia, dor pélvica intensa, polaciúria, febre, abdome difusamente doloroso à palpação profunda, muco cervical mucopurulento, dor a mobilização do colo uterino, edema cervical, sangramento ao toque com espátula de Ayre
· Uso irregular de preservativos, múltiplas parcerias, história prévia de IST.
Inferência
· Conhecimento insuficiente
· Risco de complicações
NHB
· Psicossocial(aprendizagem/educação para a saúde)
· Psicobiológica (segurança, sexualidade, integridade física e segurança física e meio ambiente)
Diagnóstico 
· Integridade tissular prejudicada caracterizada por dano tecidual, dor aguda e sangramento relacionada a conhecimento insuficiente sobre proteção da integridade tissular
· Conhecimento deficiente caracterizado por comportamento inapropriado relacionado a informações insuficientes.
Intervenções
· Educação sexual
· Solicitar exames 
· Tratamento
· Ênfase na adesão ao tratamento
· Comunicação e tratamento das parcerias sexuais dos últimos 60 dias
Referências
FREITAS, Fernando, et al. Rotinas em ginecologia. Porto Alegre: Artmed, 2017.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecção Sexualmente Transmissível. Brasília: Ministério da Saúde, 2019.