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Diabetes Mellitus 1 PROFª SAMILA TORQUATO ANNE FAYMA JULIANA ALENCAR ROSILEA ALVES CENTRO UNIVERSITÁRIO ESTÁCIO DO CEARÁ GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM DISCIPLINA: ENSINO CLÍNICO I Transições em Saúde As várias transições: uma questão mundial Transição Demográfica : Envelhecimento populacional acelerado. Transição Epidemiológica: Mortalidade por DCNT supera DT; Dupla carga de doenças. Transição Nutricional: Mudanças na alimentação e redução da atividade física . Diabetes: uma emergência mundial (IDF, 2015) Diabetes mellitus: problema de saúde pública Ms. Samila Torquato Araújo Diabetes: uma emergência mundial (IDF, 2015) Diabetes mellitus: problema de saúde pública Ms. Samila Torquato Araújo Prevalência do diabetes (IDF, 2015) Epidemiologia Juntamente com a HAS, corresponde ao principal fator de risco para doenças cardiovasculares. As doenças cardiovasculares constituem a principal causa de morbi-mortalidade no Brasil. Mais prevalente nos idosos Até 50% das pessoas com mais de 65 anos de idade sofrem algum grau de intolerância à glicose 7 IMPACTO ECONÔMICO O DM representa em torno de 2,5 a 15% dos gastos nacionais em saúde Metade de todas as pessoas com DM com idade acima de 65 anos são hospitalizadas anualmente Perda de produtividade e aposentadoria precoce Gastos individuais e familiares ansiedade, baixa qualidade de vida 8 Diabetes Mellitus (DM) É um grupo de doença metabólicas caracterizadas por hiperglicemia, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade de a insulina exercer adequadamente seus efeitos (BRASIL, 2013). 9 INSULINA É hormônio produzido pelo pâncreas (ilhotas de Langerhans – cels. β), controla o nível de glicose no sangue ao regular a produção e o armazenamento de glicose. No estado diabético: - ↓ resposta à insulina pelas cels. - Cessação ou ↓ da produção de insulina pelo pâncreas. Complicações metabólicas agudas Complicações a longo prazo 10 INSULINA • Transporta e metaboliza a glicose (energia) • Estimula o armazenamento de glicose no fígado e músculo (glicogênio) • Sinaliza ao fígado para interromper a liberação de glicose (Age em equilíbrio com o glucagon (Células α)) • Estimula o armazenamento de lipídios da dieta no tecido adiposo 11 Diabetes Mellitus 12 FISIOPATOLOGIA Hiperglicemia pós-prandialHiperglicemia em jejum Produção livre de glicose pelo fígado ↓ produção de insulina Destruição das cels β GLICOSÚRIA Diurese osmótica Produção de corpos cetônicos 13 FISIOPATOLOGIA 14 Classificação Categorias referidas como pre-diabetes, que são: ◦ Glicemia de jejum alterada ◦ Tolerancia a glicose diminuida. Essas categorias não são entidades clínicas, mas fatores de risco para o desenvolvimento de DM e doenca cardiovasculares (DCVs). Defeitos genéticos da função das células beta; Defeitos genéticos da ação da insulina, doenças do pâncreas exócrino; Endocrinopatias, Efeito colateral de medicamentos; Infecções; Síndromes genéticas associadas ao DM. Tipos de Diabetes Diabetes Tipo 1; - Destruição das cels β pouca ou nenhuma insulina produzida - Início abrupto, ocorrendo de forma rapidamente progressiva, principalmente, em crianças e adolescentes . Diabetes Tipo 2; - Estado de resistência à ação da insulina, associado a um defeito na sua secreção - Início insidioso e sintomas mais brandos. A maioria dos casos apresenta excesso de peso ou deposição central de gordura,tende ocorrer na fase adulta. 16 Diagnóstico DM1 – Início dos sintomas abrupto; DM2 – Passa por estágios intermediários (glicemia de jejum alterada e tolerância a glicose diminuída). Resistência a ação insulínica e disfunção de celula beta. Tipos de Diabetes Diabetes Gestacional - É a hiperglicemia diagnosticada na gravidez, devido a hormônios secretados pela placenta. - Intensidade variada, geralmente se resolvendo no período pós-parto, mas retornando anos depois em grande parte dos casos. 18 RASTREAMENTO PARA DM EXCESSO DE PESO (IMC >25 KG/M2) E UM DOS SEGUINTES FATORES DE RISCO: 19 História de pai ou mãe com diabetes; Hipertensão arterial; História de diabetes gestacional ou de recém-nascido com mais de 4 kg; Dislipidemia: hipertrigliceridemia (>250 mg/dL) ou HDL-C baix o (<35 mg/dL); Exame prévio de HbA1c ≥5,7%, tolerância diminuída à glicose ou glicemia de jejum alterada; FATORES DE RISCO EXCESSO DE PESO (IMC >25 KG/M2) E UM DOS SEGUINTES FATORES DE RISCO: 20 Obesidade severa, Síndrome de ovários policísticos; História de doença cardiovascular; Inatividade física; OU OU IDADE ACIMA DE 45 ANOS RISCO CADIOVASCULAR MODERADO Rastreamento e prevenção do Diabetes 21 Os objetivos da consulta de rastreamento são: - Conhecer a história pregressa; - Realizar o exame físico; - Identificar fatores de risco; - Avaliar as condições de saúde; - Solicitar exames laboratoriais. Como captar a população de risco ou os portadores de diabetes precocemente??? 22 23 PRINCIPAIS SINTOMAS DE DIABETES Sinais e sintomas clássicos (“os quatro P’s”): Poliúria, polidipsia, polifagia e perda involuntária de peso; Sintomas menos específicos: Fadiga, fraqueza, letargia, visão turva, prurido vulvar e infecções de repetição. 24 25 Diagnóstico do diabetes Glicemia casual; Glicemia de jejum; Teste oral de tolerância à glicose (TTG- 75g); Hemoglobina glicada (HbA1c) 26 Utilização da HbA1c como diagnóstico Diabetes: HbA1c > 6,5% a ser confirmada em outra coleta. Dispensável em caso de sintomas ou glicemia > 200 mgdl. Indivíduos com alto risco para o desenvolvimento de diabetes: HbA1c entre 5,7% e 6,4%. Consulta de Enfermagem ao Paciente Diabético 29 Baseado na Sistematização da Assistência de Enfermagem - Histórico; - Diagnóstico; - Planejamento; - Implementação; - Avaliação 30 HISTÓRICO: •Identificação da pessoa • Antecedentes familiares e pessoais (história familiar de diabetes, hipertensão, doença renal) • Queixas atuais, história sobre o diagnóstico de DM e o tratamento prévio; • Percepção da pessoa diante da doença, tratamento e autocuidado; • Medicamentos utilizados para DM e presença de efeitos colaterais. 31 HISTÓRICO: • Hábitos de vida: alimentação, sono e repouso, atividade física, higiene, funções fisiológicas. • Identificação de fatores de risco (tabagismo, alcoolismo, obesidade, dislipidemia, sedentarismo). 32 EXAME FÍSICO: -Peso, altura , circunferência abdominal e IMC ÍNDICE DE MASSA CORPORAL - IMC IMC = P/ A2 Normal 18,5 – 24,9 Kg/m2 Sobrepeso 25,0 – 29,9 Obesidade I 30,0 – 34,9 Obesidade II 35,0 – 39,9 Obesidade III > = 40 Ministério da Saúde, 2013 34 EXAME FÍSICO: -PA com pessoa sentada e deitada - Alterações de visão; Escala de SNELLEN 35 EXAME FÍSICO: - Exame da cavidade oral; - Avaliação da pele 36 EXAME FÍSICO: - Frequência cardíaca e respiratória - Ausculta cardiopulmonar 37 EXAME FÍSICO: - Avaliação dos pés Avaliação da pele; Avaliação musculoesquelética; Avaliação vascular; Avaliação neurológica 38 EXAME FÍSICO: Avaliar a pele Higiene dos pés e corte das Unhas; Pele ressecada e/ou descamativa, Unhas espessadas e/ou onicomicose, intertrigo micótico Presença de edema, bolhas, ulceração ou áreas de eritema. Acúmulo de líquidos nos espaços intercelulares; Verificado através da pressão dos tornozelos na região do maléolo ou tíbia; Escala de graduação de edema: 1 +Cacifo discreto, ausência de edema perceptível; 2 + Cacifo moderado, a pressão cede rapidamente; 3 + Cacifo intenso, pressão permanece e o inchaço é visivelmente percebido; 4 + Cacifo muito intenso, pressão demorada a voltar ao normal e o inchaço é intenso. EXAME FÍSICO – EDEMA 20/03/2017 40 EXAME FÍSICO: Avaliar pulsos arteriais periféricos PULSO TIBIAL POSTERIOR PULSO PEDIOSO 41 EXAME FÍSICO: Avaliação Neurológica - Teste com o diapasão de 128 Hz - avaliar a sensibilidade vibratória 42 Teste de sensibilidade – Monofilamento 10g Testar no 1º, 3º e 5º cabeças dos metatarsos Utiliza-se um objeto pontiagudo para testar a percepção tátil dolorosa da picada como uma agulha ou palito, na superfície dorsal da pele próxima a unha do hálux Teste para o reflexo aquileu Com o tornozelo em posição neutra, utiliza-se um martelo apropriado para percussão do tendão de Aquiles. O teste é considerado alterado quando há ausência da flexão do pé EXAME FÍSICO Teste da Picada 20/03/2017 44 EXAMES LABORATORIAIS: ROTINA COMPLEMENTAR MÍNIMA PARA PESSOA COM DM • Glicemia de jejum e HbA1C. • Colesterol total (CT), HDL e triglicerídeos (TG). • Creatinina sérica. • Exame de urina tipo 1 • Fundoscopia Exames Complementares GLICOSÚRIA Teste que mede a quantidade de glicose na urina. Esvaziar a bexiga, ingerir água, aguardar 30 minutos, urinar e efetuar a glicosúria. Resultado deve ser negativo ou inferior a 5 g/l Exames Complementares CETONÚRIA É o exame que nos indica o nível de cetona na urina, o que ocorre quando há um acentuado estado de descontrole metabólico. Este teste deve ser realizado sempre que a glicemia capilar estiver acima de 250 - 300 mg/dl. 47 DIAGNÓSTICOS Dificuldades e déficit cognitivo, analfabetismo; Diminuição da acuidade visual e auditiva; Problemas emocionais, sintomas depressivos e outras barreiras psicológicas; Sentimento de fracasso pessoal, crença no aumento da severidade da doença; Medos: da perda da independência; de hipoglicemia, do ganho de peso, das aplicações de insulina; 48 Dieta Medicação Exercícios físicos Educação em diabetes Equilíbrio emocional Motivação pessoal Controle domiciliar da glicemia Disciplina e força de vontade Apoio social e familiar PLANEJAMENTO TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO 49 Terapia nutricional e educação alimentar Interrupção do tabagismo Atividade física Educação ALIMENTAÇÃO Dieta fracionada 5-6 refeições/lanche por dia. Ingestão de 50-60% de carboidratos. Porém evite comer dois carboidratos Encorajar a comer alimentos ricos em fibras, como frutas, verduras, legumes, feijão e cereais integrais. As frutas devem ser consumidas ao natural, não muito maduras, se possível com cascas. Procure evitar ata, caju, manga, jaca, sapoti, uva quando sua glicemia estiver descontrolada; Todas as verduras e legumes podem fazer parte da sua alimentação, mas as batatas, beterraba e jerimum devem ser usados em pequenas quantidades. Substitua o açúcar por um adoçante natural para adoçar café ou sucos Evitar sucos concentrados e refrigerantes substituí- los por sucos naturais diluídos Ingestão de no máximo 30% de gordura. Eliminar manteiga, margarina, óleo, molhos de saladas e creme na comida ou durante o preparo da refeição. A carnes devem ser magras. Preparadas cozidas, grelhadas ou ao forno. Retire a pele da galinha, separe a gordura da carne. Tome leite desnatado. Tome cuidado com o que pedir em restaurantes e lanchonetes. As comidas do gênero "fast food" geralmente têm muita gordura. Procure evitar alimentos refinados, ricos em amido. Exemplos: bolacha doce, torrada, biscoitos, salgadinhos tipo “chips”, doces, açúcares, mel, caldo de cana, rapadura, bombons, achocolatados; A pressão arterial alta é comum em pessoas com diabetes. Por isso, utilize pouco sal nos alimentos, mesmo no seu preparo. Use temperos naturais, como alho em pó, cebola, pimenta e ervas. ATIVIDADE FÍSICA Roupas adequadas Calçados confortáveis Alimentar-se antes da atividade Transportar algo que contenha açúcar Controle glicêmico –acima de 250 mg/dl o exercício está contra indicado, principalmente se cetose. Pacientes que usam insulina devem evitar nadar em mar aberto, praticar asa-delta, pois poderão necessitar de glicose ATIVIDADE FÍSICA Iniciar exercícios de forma gradual, caminhadas por 5-10 minutos, até 30-60 minutos por 5-7 dias. Evitar exercícios de intensidade elevada e de longa duração Levar sempre no bolso um carboidrato simples em casos de hipoglicemia Se retinopatias – avaliação médica Tratamento Mudança de estilo de vida (MEV); Controle metabólico; Prevenção das complicações crônicas. Tratamento DM2 MEV – Atividade física e alimentação saudável. Moderação no uso de álcool Abandono do tabagismo Tratamento farmacológico: ADO e ou/insulina Tratamento DM1 MEV – Atividade física e alimentação saudável. Moderação no uso de álcool Abandono do tabagismo Tratamento Farmacológico: Insulinas TRATAMENTO MEDICAMENTOSO Hipoglicemiantes orais: Biguanidas (reduzem a resistência insulínica) Primeira droga de escolha Ex: Metformina Sulfonilúreias (aumentam a secreção de insulina) Associada com a Metformina Ex: Glibenclamida TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 60 INSULINAS Propriedades Farmacocinéticas da Insulina Conservação da Insulina Insulina em uso pode ser mantida a temperatura ambiente (15ºC a 30ºC); Observar Prazo de validade das insulinas em uso; Não usar a insulina se notar alterações Para transporte colocar os frascos de insulina em bolsa térmica ou caixa de isopor. Não colocar gelo! Jamais expor ao sol ou calor, ou congelar (2ºC). Técnica de Aplicação Material Necessário: Seringa e agulha estéreis Insulina Chumaço de Algodão 64 65 66 Locais de aplicação da Insulina Localização: braços – face externa e superior, coxas - face anterior e lateral externa. abdome - regiões laterais direita e esquerda nádegas - quadrante superior lateral externo da região glútea. LOCAIS DE APLICAÇÃO 68 INSULINAS: locais de aplicação Aplicação da Insulina Prevenção de Complicações Lipodistrofia hipertrófica Lipoatrofia Insulínica Reutilização de seringas e agulhas A Divisão Medicamentos (DIMED ) no Brasil, proíbe qualquer prática na reutilização descartável em serviço hospitalar público ou privado, porém nenhuma legislação vigente cita esta prática a nível doméstico. A ADA descreve esta prática, baseada nos aditivos bacteriostáticos (fenol e metacresol), contidos no frasco de insulina, que inibem o crescimento bacteriano no frasco, porém não existe normatização legal a respeito. O profissional de saúde deverá enfatizar, junto ao paciente, que o risco de infecção ao reutilizar a seringa é real. Descarte do material utilizado O descarte de material pérfuro-cortante de forma inadequada pode causar sérios transtornos às pessoas e ao meio-ambiente. O depósito do material utilizado (seringas e agulhas) pode ser feito em recipientes industrializados apropriados. Na falta destes, poderá ser feita a utilização de um recipiente com paredes rígidas, com boca larga e tampa . METAS DO TRATAMENTO DE DM Hemoglobina glicada < 7% GLICEMIA DE JEJUM < 70-130 mg/dl GLICEMIA PÓS-PRANDIAL < 180 mg/dl COMPLICAÇÕES DO DM AGUDAS: Hipoglicemia Cetoacidose diabética Coma hiperosmolar Hipoglicemia SINAIS/SINTOMAS: Tremores; Sudorese intensa (suor frio) Palidez; Fome intensa Visão borrada; tontura, cefaléia Perda da consciência; Coma 75 Hipoglicemia Conduta: Conduta: • Oferecer alimento com carboidrato de absorção rápida • 20ml de glicose 50% EV e/ou Glucagon IM ou SC • Encaminhar ao hospital • Detectar causa do episódio • Mais frequente e perigoso no idoso 76 Cetoacidose 77 Definida como uma disfunção metabólica grave causada pela deficiência relativa ou absoluta de insulina e caracteriza-se clinicamente por desidratação, respiração acidótica e alteração do sensório; e laboratorialmente por: ◦ - Hiperglicemia (glicemia > 250 mg/dl); ◦ - Acidose metabólica (pH < 7,3 ou bicarbonato < 15 mEq/l); ◦ - Cetonemia e cetonúria. Sinais / sintomas • Poliúria - polidipsia • Dor abdominal • Desidratação • Rubor facial • Hálito cetônico • Hiperventilação • Náuseas • Sonolência • Vômitos 78 CETOACIDOSE Conduta • Tratar a doença intercorrente • Monitorar a glicemia a cada 2 horas, nas primeiras 12 horas e, depois, a cada 4-6 horas • Aplicar suplementos de insulina regular subcutânea, conforme a glicemia: - Até 200mg/dl não se aplica insulina - 201 a 300mg/dl = 4 unidades - ≥ 300mg/dl = 8 unidades - Ou IR, 8 a 10U/h • Se persistirem vômitos, descompensação metabólica ou redução do sensório, encaminhar para hospital COMA HIPEROSMOLAR Estado de hiperglicemia grave (> 700 mg/dl) Desidratação intensa Hipertermia Sonolência Obnubilação mental e coma Conduta: Encaminhar ao hospital CRÔNICAS: Microvasculares: retinopatias, nefropatias e neuropatias. Macrovasculares: cardiopatias, doença cerebrovascular e vascular periférica (isquemia). RETINOPATIA É a principal causa de cegueira A retinopatia é assintomática nas suas fases iniciais, não sendo possível detectá-la sem a realização de fundoscopia. NEFROPATIAS Constitui-se por alterações nos vasos dos rins, fazendo com que haja a perda de proteína na urina. É uma situação em que o órgão pode reduzir sua função lentamente, porém de forma progressiva, até a paralisação total. Até 40% dos pacientes apresentam nefropatia, após 20 anos da doença. NEUROPATIA DIABÉTICA É a complicação mais comum; Afeta: Sistema nervoso sensitivo-motor Autonômico: gastroparesia, disfunção erétil e bexiga neurogênica. PÉ DIABÉTICO Sinais e sintomas: Diminuição dos reflexos Diminuição na sensibilidade térmica e dolorosa Fatores de Risco Proeminências (calos) Dedos em garra Limitação das articulações – aumento da pressão plantar Calçados inadequados Unhas erroneamente cortadas Traumas 85 86 87 Proporcione QUALIDADE DE VIDA ao paciente! OBRIGADA!
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