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tutoria- obesidade
Objetivos:
1. Elucidar os principais tipos e os tratamentos da obesidade.
2. Compreender os fatores de risco para o desenvolvimento da obesidade (causas).
3. Entender as consequências da obesidade.
4. Conhecer os parâmetros antropométricos.
5. Diferenciar os tipos de distúrbios alimentares.
Elucidar os principais tipos e os tratamentos da obesidade.
Existem dois tipos de obesidade: a visceral (abdome em forma de maçã) que é o acúmulo de gordura abdominal concentrada ao redor dos órgãos peritoneais, e a subcutânea (pera ou ginecoide) que acumula gordura nos quadris e coxas.
Obesidade visceral: ocorre mais frequentemente em homens, embora algumas mulheres também possam sofrer. Neste tipo de doença, a gordura se acumula principalmente no abdome e na cintura, enquanto o resto do corpo permanece fino em relação ao plano mediano. Você pode ver uma figura em forma de maçã. Aqueles com uma evolução deste tipo de obesidade costumam ter pressão arterial alta, colesterol total e triglicérides elevados e diabetes melitos tipo II.
A obesidade visceral é mais fácil de eliminar e controlar, porque o exercício aeróbico utiliza principalmente como fonte de combustível o tecido adiposo abdominal.
obesidade subcutânea: afeta as mulheres normalmente, embora alguns homens possam ter. Caracteriza-se pela silhueta em fora de pera, porque a gordura se acumula principalmente nos quadris, nádegas e pernas. Este tipo de obesidade está associado a doenças como doenças hepatobiliares e insuficiência venosa. A gordura armazenada é muito difícil de remover, porque o tecido adiposo nessa área é resistente à lipólise.
Estes dois tipos de obesidade são as tendências gerais de uma classificação mais completa e sofisticada, no entanto, é necessário saber qual é a sua; precisamos lutar contra outros fatores associados, e assim aperfeiçoar o programa de emagrecimento.
Ambas são perigosas, mas a mais preocupante é a gordura visceral. A obesidade subcutânea tem o acúmulo de gordura entre a pele e o músculo, assim o risco cardíaco é baixo. Já na obesidade visceral, a gordura está aderida aos órgãos. A gordura visceral está aderida ao estômago, intestino, fígado, etc. O risco de ter problemas cardíacos é muito alto.
É importante ressaltar que, muitas vezes, pequenos aumentos de peso em que a gordura se localiza no abdome, trazem maior risco do que um aumento de peso maior no qual a gordura se localiza nas regiões mais periféricas. Portanto, é mais importante muitas vezes a localização da gordura do que a quantidade dela existente no corpo.
Isto explica porque as doenças cardíacas e cerebrais como o infarto e os derrames são muito mais comuns nos homens, que tem predominantemente obesidade abdominal, do que nas mulheres, que geralmente são obesas periféricas.
Antigamente, achava-se que o número de adipócitos só podia aumentar significativamente na infância, o que seria uma obesidade hiperplásica e, acreditava-se também, que os adultos poderiam apenas aumentar o tamanho das células adiposas (obesidade hipertrófica), porém, estudos recentes demonstram que o número de adipócitos pode aumentar em qualquer momento da vida (novos adipócitos se diferenciam de pré-adipócitos, células estas semelhantes aos fibroblastos). Uma pessoa extremamente obesa pode ter até quatro vezes o número de adipócitos, cada um contendo até o dobro da quantidade de lipídios de uma pessoa magra.
Quanto à distribuição de gordura: 
Obesidade ginoide: Ocorre predominantemente no sexo feminino. É também chamada de obesidade baixa, periférica ou glúteo-femoral. Este tipo de obesidade se associa à figura de uma pêra, e acarreta num menor risco de complicações metabólicas. A obesidade periférica é mais associada a problemas circulatórios, como insuficiência venosa e varizes, e osteoartrite nos joelhos, devido à sobrecarga do peso nestas articulações, apesar de também aumentar o risco de doenças cardíacas e diabetes. Isso se dá principalmente:
· Ao aumento do consumo de alimentos ricos em gordura saturada ou açúcares;
· Alimentos de alta densidade energética;
· Escassez de atividades físicas;
· Fatores genéticos;
· Problemas de tireoide, dentre outros.
Obesidade androide: A gordura se deposita principalmente no abdômen e na cintura, podendo também se distribuir pelo peito e rosto. Este tipo de obesidade também é conhecido como obesidade abdominal ou obesidade em forma de maçã, devido à semelhança da silhueta da pessoa com esta fruta, e é mais comum em homens, embora algumas mulheres também possam ter.
A obesidade abdominal está muito associada com grande risco para desenvolver outras doenças cardiovasculares como colesterol alto, doenças cardíacas, infarto, além de diabetes, inflamações e trombose.
Estudos apontam que a obesidade androide oferece maior risco de complicação metabólica. Esta variação é considerada de alto risco pois possui um acúmulo predominante de células gordurosas na região abdominal, o que leva a um aumento de risco de doenças cardiovasculares e morte prematura. As alterações metabólicas relacionadas à obesidade androide incluem as dislipidemias, resistência à insulina, diabetes de tipo 2, síndrome metabólica, inflamações e trombose.
Obesidade homogênea: não há uma predominância de excesso de gordura em uma área localizada, mas essa gordura está distribuída pelo organismo nas mesmas proporções. Isto pode ser perigoso, pois a pessoa pode se descuidar por não haver um grande impacto na aparência física, como nos outros tipos.
Obs.: O que diferencia uma categoria da outra é o local de acúmulo do tecido adiposo. No caso da obesidade ginoide, há uma tendência de acúmulo de gordura nas regiões do quadril, glúteos e regiões femorais. Enquanto isso, na obesidade androide a tendência é o acúmulo gordura na região abdominal. Essas diferenças se devem a fatores hormonais e à distribuição diferenciada dos receptores de gorduras.
A avaliação da distribuição do tecido adiposo através da medida de dobras de pele é considerado um método de baixa reprodutibilidade e eficácia. Hoje em dia, a maior parte dos estudos epidemiológicos é feito com base nas medidas de cintura-quadril. Quando o valor da medida da circunferência da cintura dividida pela circunferência do quadril for menor que 0,9 a obesidade será classificada como ginoide; e quando o resultado for maior ou igual a 0,9 a obesidade será classificada como androide.
Obs.: Ambos são perigosas, mas a que mais assusta é a gordura visceral. A obesidade subcutânia (pêra) tem o acúmulo de gordura entre a pele e o músculo, assim o risco cardíaco é baixo. Já na obesidade visceral (maçã), a gordura está aderida aos órgão. Para entender melhor é só imaginar o coração de galinha que vem com aquela gordura amarela aderida nele. A gordura visceral está aderida ao estômago, intestino, fígado, etc. O risco de ter problemas cardíacos é muito alto.
Quanto à causa: 
Obesidade Alimentar: A obesidade alimentar é causada justamente quando há excesso de ingestão de água e alimentos. Muito frequentemente, apresenta formação de gordura corporal superior, abrangendo a barriga e o peitoral. Como é causada por alta quantidade de alimentos que são ingeridos, sua solução foca-se no oposto: a redução da quantidade de alimentos que serão comidos por dia. É importante também que sejam praticados no mínimo 30 minutos de exercícios diariamente para que o corpo consiga se livrar dos quilos extras.
Obesidade do estômago nervoso: Normalmente, este tipo de obesidade está relacionado a problemas de estresse e ansiedade. Estes dois quadros comportamentais influenciam fortemente no modo que o organismo encara a necessidade de ingestão de alimentos, gerando o acúmulo de gordura na região do abdômen. Também é comum que este tipo de obesidade seja ocasionado pela alta ingestão de doces e alimentos da categoria “junk food”. Para solucionar a obesidade causada por estômago nervoso é recomendado que se pratique pelo menos 30 minutos de exercícios por dia (caminhada, bicicleta, etc.). Também é recomendada a prática de ioga para incrementar a calmae eliminar o estresse e a ansiedade.
Obesidade de glúten: A obesidade de glúten ocorre nas mulheres quando há desequilíbrio hormonal, por isso é comum que se abata sobre adolescentes ou em mulheres na fase da menopausa. Para tratar este tipo de obesidade, recomenda-se primeiramente a eliminação de hábitos nocivos como o tabagismo e o alcoolismo. Além disso, é orientado que se faça exercícios físicos regularmente e que se evite permanecer sentada na mesma posição por muito tempo.
Obesidade metabólica aterogênica: Neste tipo de obesidade é constatado um tamanho expressivo do estômago, como se ocasionado por grande acúmulo de gorduras. Além da necessidade de orientação médica para seu tratamento, o paciente pode optar por um estilo de vida mais saudável, praticando pelo menos 30 minutos de exercícios por dia e cessando o hábito de fumar ou de beber álcool. Aconselha-se também que doces sejam evitados.
Obesidade venosa: A obesidade venosa é uma consequência justamente de deformidades circulatórias em veias hiper propagadas, por isso é comum que ocorra durante a gestação. Assim como os outros tipos de obesidade, a melhor maneira de tratar a obesidade venosa é através da realização de exercícios físicos. Exercícios que trabalham as pernas, tal qual a bicicleta ergométrica, podem ser muito úteis em sua eliminação.
Obesidade oriunda da inatividade: A obesidade oriunda da inatividade ocorre muito frequentemente em pessoas que praticavam exercícios físicos e já não praticam mais. Isso acontece porque o organismo se acostuma com altas quantidades de nutrientes para alimentar a massa muscular e encara então como excesso quando os exercícios são descontinuados, causando obesidade. Normalmente, diminuir a ingestão de alimentos por alguns dias ajudará a eliminar a gordura extra. Além disso, pode-se praticar exercícios aeróbicos como a bicicleta ergométrica ou a corrida.
Quanto ao risco: 
Normopeso: IMC 18,5 - 24,9 Kg/m2. 
Sobrepeso: IMC 25 -29 Kg/m2. É o primeiro sinal de que a pessoa precisa começar a se cuidar, é um alerta. Neste caso, praticar atividades físicas e evitar comer “porcarias”, principalmente os industrializados, costuma ser suficiente para que a pessoa já retorne ao peso adequado. 
Obesidade grau 1: IMC 30-34 Kg/m2. Nesta fase a pessoa passa a ser considerada obesa, ou seja, é considerada uma “doença”, pois a obesidade pode vir a desencadear uma série de problemas. A simples prática de exercícios esporadicamente (sair do sedentarismo) já não é mais suficiente, é preciso estabelecer uma rotina de exercícios. Além disso, iniciar uma reeducação alimentar é fundamental. 
Obesidade grau 2: IMC 35-39,9 kg/m2. Neste caso, a pessoa já está bem acima do peso e pode, inclusive, já apresentar sintomas de doenças relacionadas em decorrência da obesidade. Precisará ser feita uma dieta alimentar rigorosa, com o acompanhamento de um nutricionista e consultar um médico especialista (endócrino). Também, uma rotina de exercícios intensos, provavelmente aeróbicos (para emagrecer). Neste estágio, é preciso se dedicar muito para conseguir perder peso. Inclusive, dependendo da idade, peso, saúde atual, entre outros fatores, pode vir a ser recomendado pelo médico a utilização de alguns remédios para emagrecer e diminuir o apetite. 
Obesidade grau 3: IMC 40-49,9 kg/m2. Dependendo das suas condições, é provável que receba a orientação de realizar uma cirurgia. Mesmo que difícil a reversão da obesidade grau 3, um tratamento adequado pode solucionar ou diminuir, conseguindo chegar até o sobrepeso. Conheça o método provado e testado aqui. Dentre as opções de cirurgias para a obesidade estão as restritivas (Banda Gástrica e Gastroplastica Vertical), e as mistas, as quais ao mesmo tempo restringem os alimentos ingeridos e também restringe a absorção do organismo dos alimentos ingeridos (Cirurgia Fobi-Capella, Derivação Duodenal e Scopinaro). 
Obesidade grau 4 ou obesidade extrema: IMC >50 kg/m2.
Tratamento 
O objetivo inicial do tratamento é identificar e tratar fatores de risco cardiovasculares associados (HAS, glicose alta, dislipidemia) e evitar mais ganho de peso. Então deve ser determinado o objetivo para a perda de peso: em geral um objetivo inicial de 10% de perda de peso em período de seis meses com manutenção de massa corporal magra é factível e diminui os riscos. Tipicamente, perda de peso mais rápida ocorre com diurese durante as primeiras duas semanas, seguindo-se de perda de peso mais lenta. Em seis meses, a perda de peso se estabiliza e os pacientes podem desencorajar. Estes devem ser lembrados das mudanças metabólicas que ocorrem com a perda de peso e da necessidade de um programa de manutenção.
O tratamento da obesidade envolve necessariamente a reeducação alimentar, o aumento da atividade física e, eventualmente, o uso de algumas medicações auxiliares. Dependendo da situação de cada paciente, pode estar indicado o tratamento comportamental envolvendo o psiquiatra. Nos casos de obesidade secundária a outras doenças, o tratamento deve inicialmente ser dirigido para a causa do distúrbio. 
Reeducação Alimentar: é fundamental, uma vez que, através dela, reduziremos a ingesta calórica total e o ganho calórico decorrente. Esse procedimento pode necessitar de suporte emocional ou social, através de tratamentos específicos (psicoterapia individual, em grupo ou familiar). Nessa situação, são amplamente conhecidos grupos de reforço emocional que auxiliam as pessoas na perda de peso. Independente desse suporte, porém, a orientação dietética é fundamental. Dentre as diversas formas de orientação dietética, a mais aceita cientificamente é a dieta hipocalórica balanceada, na qual o paciente receberá uma dieta calculada com quantidades calóricas dependentes de sua atividade física, sendo os alimentos distribuídos em 5 a 6 refeições por dia, com aproximadamente 50 a 60% de carboidratos, 25 a 30% de gorduras e 15 a 20% de proteínas. Não são recomendadas dietas muito restritas (com menos de 800 calorias, por exemplo), uma vez que essas apresentam riscos metabólicos graves, como alterações metabólicas, acidose e arritmias cardíacas. Dietas somente com alguns alimentos (dieta do abacaxi, por exemplo) ou somente com líquidos (dieta da água) também não são recomendadas, por apresentarem vários problemas. Dietas com excesso de gordura e proteína também são bastante discutíveis, uma vez que pioram as alterações de gordura do paciente além de aumentarem a deposição de gordura no fígado e outros órgãos.
Exercício: O exercício apresenta uma série de benefícios para o paciente obeso, melhorando o rendimento do tratamento com dieta. Entre os diversos efeitos se incluem: a diminuição do apetite, o aumento da ação da insulina, a melhora do perfil de gorduras, a melhora da sensação de bem-estar e autoestima. O paciente deve ser orientado a realizar exercícios regulares, pelo menos de 30 a 40 minutos, ao menos 4 vezes por semana, inicialmente leves e a seguir moderados. Esta atividade, em algumas situações, pode requerer profissional e ambiente especializado, sendo que, na maioria das vezes, a simples recomendação de caminhadas rotineiras já provoca grandes benefícios, estando incluída no que se denomina "mudança do estilo de vida" do paciente. 
Drogas: a utilização de medicamentos como auxiliares no tratamento do paciente obeso deve ser realizada com cuidado, não sendo em geral o aspecto mais importante das medidas empregadas. Devem ser preferidos também medicamentos de marca comercial conhecida. Cada medicamento específico, dependendo de sua composição farmacológica, apresenta diversos efeitos colaterais, alguns deles bastante graves como arritmias cardíacas, surtos psicóticos e dependência química. Por essa razão devem ser utilizados apenas em situações especiais de acordo com o julgamento criterioso do médico assistente. No que se refere ao tratamento medicamentoso da obesidade, é importante salientar que o uso de uma série de substâncias não apresenta respaldo científico. Entre elas se incluem os diuréticos, os laxantes, os estimulantes,os sedativos e uma série de outros produtos frequentemente recomendados como "fórmulas para emagrecimento". Essa estratégia, além de perigosa, não traz benefícios a longo prazo, fazendo com que o paciente retorne ao peso anterior ou até ganhe mais peso do que o seu inicial. 
O tratamento farmacológico da obesidade está indicado quando o paciente apresenta IMC > 30 ou quando o indivíduo tem doenças associadas ao excesso de peso com IMC > 25 em situações nas quais o tratamento com dieta, exercício ou aumento de atividade física e modificações comportamentais tenha provado ser infrutífero. 
Não existe uma medicação que deva ser recomendada para uso rotineiro. O indivíduo obeso deve ser avaliado profundamente em relação a erros em hábitos alimentares e de atividade física, presença de sintomas depressivos, presença de complicações ou doenças associadas à obesidade, possibilidade de desenvolvimento de efeitos colaterais. A escolha de um medicamento antiobesidade deve basear-se também na experiência prévia do paciente com relação ao uso anterior de medicamentos. Ressalte-se que a falência de um tratamento prévio não justifica a não utilização do agente. 
Em qualquer discussão sobre o uso racional de medicamentos antiobesidade, é importante entender alguns conceitos: 
· O tratamento farmacológico só se justifica em conjunção com orientação dietética e mudanças de estilo de vida. Os agentes farmacológicos somente ajudam a aumentar a aderência dos pacientes a mudanças nutricionais e comportamentais. 
· O tratamento farmacológico da obesidade não cura a obesidade – quando descontinuado, ocorre reganho de peso. Como qualquer outro tratamento em medicina, os medicamentos não funcionam quando não tomados, isto é, deve-se esperar recuperação do peso perdido quando os medicamentos são suspensos. 
· Medicações antiobesidade devem ser utilizadas sob supervisão médica contínua. 
· O tratamento e a escolha medicamentosa são moldados para cada paciente. Os riscos associados ao uso de um fármaco devem ser avaliados em relação aos riscos da persistência da obesidade. 
· O tratamento deve ser mantido apenas quando considerado seguro e efetivo para o paciente em questão. 
Dispomos de medicações liberadas para tratamento de obesidade como: 
Sibutramina (aumenta a saciedade e efeitos colaterais como taquicardia, dor de cabeça, insônia, boca seca) que não deve ser usada para pessoas com risco cardiovascular. Bloqueia a recaptação de noradrenalina (NE) e de serotonina (SE) e leva a redução da ingestão alimentar. A sibutramina pode levar a uma pequena elevação média de 3-5 mmHg na pressão arterial diastólica e de 2 a 4 bpm na frequência cardíaca, efeitos que devem ser cuidadosamente monitorados..
Orlistate (diminui a absorção de gordura pelo intestino e efeitos colaterais como diarreia e dor abdominal quando se ingere alimentos gordurosos). Seu uso está associado a reduções significativas da pressão arterial que são ainda maiores em hipertensos, além de reduções da insulinemia e da glicemia. Em diabéticos, vários estudos mostraram benefícios com perda de peso, reduções de glicemia de jejum, pós-prandial, insulinemia, hemoglobina glicada, além de benefícios no perfil lipídico e redução da circunferência abdominal. 
Liragltida (análogo do hormônio GLP-1 também usado para tratamento de diabetes, diminui o esvaziamento gástrico e aumenta a saciedade. Seus efeitos colaterais mais comuns são náuseas, diarreia e dor de cabeça geralmente transitórias e que, na maioria dos casos, cessam com o decorrer do tempo). É um agonista do peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP-1) que compartilha 97% de homologia com o GLP-1 nativo, sendo a meia-vida de circulação do GLP-1 aumentada de 1-2 minutos para 13 horas e na dose de 3,0 mg, tem uma ação hipotalâmica em neurônios envolvidos no balanço energético, em centros ligados a prazer e recompensa e uma ação menor na velocidade de esvaziamento gástrico
Frequentemente o que é off-label em um país pode ter indicação em bula em outro. O seu uso tem seu lugar na prática médica e é largamente aceito e praticado pela comunidade médica, não sendo uma violação das boas práticas da Medicina. O Conselho Federal de Medicina, em consulta CREMESP realizada em 2008, avaliou que o uso de medicamentos sem indicação formal em bula é ético quando houver evidência de potencial benefício para o tratamento da doença e quando a terapia padrão for inadequada. São: topiramato, associação de bupropiona e naltrexona e dimesilato de lisdexanfetamina.
O dimesilato de lisdexanfetamina é um pró-fármaco da dextroanfetamina, que inibe a recapta- ção de dopamina e norepinefrina e promove liberação de neurotransmissores de monoaminas, aprovada para tratamento de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) em crianças a partir de 6 anos, adolescentes e adultos. O FDA aprovou esta medicação para o tratamento de transtorno de compulsão alimentar periódica (TCAP).
tratamento comportamental: aplicado em conjunto com técnicas cognitivas, a assim denominada terapia cognitivo-comportamental, é uma das técnicas terapêuticas auxiliares para o controle de peso. Baseia-se na análise e modificação de transtornos de comportamentos associados ao estilo de vida do paciente. O objetivo é programar estratégias que auxiliam no controle de peso, reforçando a motivação com relação ao tratamento, dessa forma evitando a recaída e o consequente ganho posterior de peso. Automonitoramento e controle de estímulos.
Cirurgia bariátrica: As diretrizes para a seleção adequada de candidatos à Cirurgia Bariátrica baseiam-se, ainda, essencialmente nas recomendações da declaração de consenso obtida na Conferência dos National Institutes of Health dos Estados Unidos. Elas foram adotadas internacionalmente pela Federação Internacional para a Cirurgia da Obesidade e Doenças Metabólicas (IFSOMD) e, no Brasil, pelo Ministério da Saúde, pelo SUS e pelo Conselho Federal de Medicina. Contemplam os seguintes aspectos: 
•Obesidade de grandes proporções, de duração superior a 2 anos, com índice de massa corporal (IMC) > 40 kg/m2 e resistente aos tratamentos conservadores, como dietas, exercícios, medicamentos e psicoterapias. 
•IMC > 35 kg/m2 em portadores de doenças associadas graves dependentes da obesidade, como hipertensão arterial, diabetes, apneia do sono, artropatias, hérnias de disco. 
•Idade maior que 18 anos, mas jovens entre 16 e 18 anos, assim como idosos, podem ser operados com precauções especiais e análise multiprofissional prévias. 
•Disponibilidade de instalações hospitalares adequadas. 
•Acesso à equipe multiprofissional no pré, trans e pós-operatório (cirurgião com formação específica, clínico, nutricionista, psicólogo, fisioterapeuta, anestesiologista e enfermeiros). 
Compreender os fatores de risco para o desenvolvimento da obesidade (causas).
DETERMINANTES DO DESEQUILÍBRIO ENERGÉTICO 
Aumento da ingestão: Pequenos aumentos na ingestão alimentar por períodos prolongados são suficientes para provocar ganho significativo de massa adiposa. Em 1 ano, o consumo calórico 5% maior do que o gasto energético promove ganho de 5 kg de gordura corporal. Os mecanismos fisiológicos que determinam a ingestão alimentar são as sensações de fome, de prazer, de saciação e de saciedade. Fome é o estímulo que leva um animal a procurar alimentos e ingeri-los. A sensação de prazer com a alimentação faz um animal continuar com a refeição até que surja a saciação, que é o estímulo para interromper a ingestão alimentar. A saciedade é a sensação que faz com que o animal adie a próxima refeição. Qualquer fator que exerça influência sobre os mecanismos de fome, prazer, saciação e saciedade podem interferir no padrão de ingestão alimentar. 
Diminuição do gasto energético: O gasto energético total (GET) diário é composto do seguinte modo: de 60% a 75% correspondem ao gasto energético de repouso (GER), 15% a 30% ao gasto energético pela atividade física (GEAF) e 10% à termogênese alimentar (TA). 
Aumento da capacidade de armazenar gordura: A conversão de glicose em triglicerídios(liponeogênese) representa parcela mínima do armazenamento de gordura nos adipócitos. Grande parte dos triglicerídios presentes no tecido adiposo é proveniente dos quilomícrons (origem dietética) e do conteúdo das partículas de VLDL (very low density lipoprotein) de origem hepática. A lipoproteína lipase (LPL), enzima produzida pelo adipócito, é a responsável pela captação dos triglicerídios. A LPL é transportada para a membrana endoluminal do endotélio, onde entra em contato com as partículas de quilomícrons e VLDL, hidrolisa os triglicerídios em ácidos graxos, que são então captados pela célula adiposa. Os ácidos graxos livres circulantes no plasma também podem ser captados pelos adipócitos diretamente, independentemente da ação da LPL. Diversos estudos apontam aumento da atividade da LPL no tecido adiposo em indivíduos obesos. Um deles mostra que o aumento da atividade da LPL se correlaciona positivamente ao aumento do IMC. 
Oxidação deficiente das gorduras: Para serem utilizados como substrato energético (oxidados), os triglicerídios armazenados no tecido adiposo precisam ser hidrolisados e convertidos em ácidos graxos, em um processo denominado lipólise. A lipólise é realizada pela enzima “lipase hormônio sensível” (LHS) e libera os ácidos graxos para a circulação, na qual sua meia-vida é de apenas 3 a 4 minutos. Uma vez presentes na circulação, os ácidos graxos podem então ser prontamente oxidados (p. ex., quando existe aumento súbito das necessidades energéticas durante uma atividade física). Quando não são utilizados, os ácidos graxos são reesterificados em triglicerídios no tecido adiposo, fígado e nos músculos. Esses ácidos graxos são os principais precursores da síntese de triglicerídios das partículas de VLDL hepáticas, que redistribuem constantemente os triglicerídios aos tecidos, a depender de diversos fatores como a atividade da LPL. 
CAUSAS DE FATO:
Fatores genéticos: A genética está envolvida na causa da obesidade, principalmente quando os pais são obesos, porque quando tanto o pai, como a mãe são obesos, o filho tem 80% de chances de desenvolver a obesidade. Quando somente 1 dos pais é obeso, esse risco diminui para 40% e quando os pais não são obesos o filho tem apenas 10% de chance de ser obeso. 
Mesmo que os pais sejam obesos, os fatores ambientais tem grande influência no aumento do peso. No entanto, pode ser mais difícil um adolescente ou adulto que é obeso desde a infância conseguir se manter no peso ideal porque ele possui uma maior quantidade de células que armazenam gordura, e que facilmente ficam cheias. 
Alterações hormonais: Doenças hormonais raramente são a causa exclusiva da obesidade, mas cerca de 10% das pessoas que tem alguma destas doenças, tem maior risco de ser obesa: síndrome hipotalâmica, síndrome de cushing, hipotireoidismo, síndrome dos ovários policísticos, pseudo-hipoparatireoidismo, hipogonadismo, deficiência de hormônios do crescimento, insulinoma e hiperinsulinismo. No entanto, é preciso levar em consideração que sempre que a pessoa está acima do peso existem alterações hormonais envolvidas, mas nem sempre isso indica que esta é a cauda da obesidade. Porque com a redução do peso estas alterações hormonais podem ser curadas, sem a necessidade de medicamentos. 
Distúrbios emocionais: A perda de uma pessoa próxima, de um emprego ou uma notícia ruim podem levar a um sentimento de tristeza profunda ou até mesmo depressão, e estas favorecem um mecanismo de recompensa porque comer é prazeroso, mas como a pessoa se sente triste na maior parte do tempo, não encontra energia para se exercitar, para poder gastar as calorias e a gordura que ingeriu à mais num momento de angústia e dor.
Remédios que engordam: O uso de remédios hormonais e corticoides também favorecem o aumento de peso e podem promover a obesidade porque incham e podem levar ao aumento do apetite. Alguns remédios que engordam são diazepam, alprazolam, corticosteroides, clorpromazina, amitriptilina, valproato de sódio, glipizida e até mesmo a insulina. 
Menos dopamina: Outra teoria é a de que pessoas obesas tenham menos dopamina, um neurotransmissor fundamental para se sentir bem e saciado, e com a sua diminuição a pessoa acaba comendo mais aumentando a ingestão de calorias. Acredita-se ainda que mesmo que a quantidade de dopamina esteja normal, a sua função possa estar comprometida. Ainda não está confirmado se essa diminuição da dopamina no cérebro é causa ou consequência da obesidade. 
Anomalias Neurogênicas: a obesidade humana pode também resultar de lesões hipotalâmicas, pois, os centros de apetite do núcleo paraventricular, núcleo arqueado e hipotálamo lateral têm papel central na permissão de consumo excessivo de calorias. Portanto, tumores hipofisários que invadam o hipotálamo podem desencadear uma obesidade. 
Alterações na Leptina e Grelina: Leptina e grelina são dois hormônios importante para regular o apetite, quando seu funcionamento não está devidamente regulado a pessoa sente mais fome e por isso come uma maior quantidade de comida, e mais vezes durante o dia. A grelina é produzida pelas células de gordura e quanto mais células a pessoa tem, mais grelina vai produzir, no entanto, nos obesos é comum encontrar um outro fator que é quando os receptores da grelina não estão funcionando corretamente, por isso ainda que tenha muita grelina no corpo, a sensação de saciedade nunca chega ao cérebro. Já a grelina é produzida no estômago e indica quando a pessoa precisa comer mais, porque ela aumenta o apetite. Estudos em obesos já confirmaram que mesmo após comer muito a quantidade de grelina no corpo, não diminui e por isso a sempre sente sempre mais fome. 
O hormônio grelina, produzido pelo estômago, estimula o apetite e tem papel dominante sobre a leptina, produzida pelos adipócitos, que inibe o apetite. No núcleo arqueado, a proteína-quinase ativada por AMP e relacionada com várias outras moléculas inibem os centros de saciedade dos núcleos arqueado e paraventricular e estimulam o centro de alimentação do hipotálamo lateral, que também diminui o gasto de energia. Hormônios como a insulina, peptídeo YY (PYY) e colecistocinina inibem os centros de alimentação, ativam os centros de saciedade e aumentam o gasto de energia. Nesse sentido, polimorfismos (variações genéticas que aparecem como consequências de mutações, podendo ter diferentes classificações dependendo da mutação original) que afetam secreção ou transdução de sinal em qualquer uma dessas vias pode influenciar o ponto de estabelecimento da composição corporal, em outras palavras, favorecer a obesidade.
A zona de termoneutralidade (ZTN): é o intervalo de temperatura ambiente em que o gasto de energia não é necessário para homeotermia. A exposição a temperatura ambiente acima ou abaixo da ZTN aumenta o gasto de energia levando a perda de gordura. Este efeito foi demonstrado em humanos e em animais através de estudos de curto prazo com evidentes reduções na adiposidade.
Tabagismo: Estudos epidemiológicos e clínicos mostram consistentemente que os fumantes tendem a pesar menos do que os não fumantes e que ocorre ganho de peso depois da cessação do tabagismo. A nicotina tem efeitos termogênicos e redutores do apetite e seus efeitos sobre o apetite são reforçados pela cafeína. Estima-se que a cessação do tabagismo foi responsável por cerca de um quarto do aumento da prevalência do excesso de peso em homens e por cerca de um sexto do aumento em mulheres.
Idade materna: O risco de obesidade na criança aumenta em cerca de 15% para cada incremento de 5 anos na idade materna. Há evidências de que as mães estão engravidando mais tarde e que isso está levando a maior risco de obesidade na descendência.
Vírus: Existem 5 vírus animais e 3 vírus humanos que foram documentados como causadores de obesidade. Os vírus animais obesogênicos incluem vírus da cinomose, vírus 7 Rous-associado, vírus da doença de Borna, agente de tremor epizoótico prion scrapie, e SMAM-1. Os primeiros 4 atacam o sistema nervoso central para produzir a obesidade. SMAM-1, umadenovírus aviário da Índia, atua nos adipócitos e é o único vírus animal que está associado com a obesidade humana. Os 3 adenovírus humanos, adenovírus (Ad) 36, Ad-37, e Ad-5 também afetam diretamente os adipócitos. Estes vírus estimulam as enzimas e os fatores de transcrição que causam acúmulo de triglicérides e a diferenciação de pré-adipócitos em adipócitos maduros. Ad-5 e Ad-37 causam obesidade em animais. O Ad-36 causa obesidade em galinhas, camundongos, ratos e macacos e está presente em 30% dos humanos obesos e 11% dos não obesos.
Flora intestinal: Tanto no intestino grosso como no delgado, alterações nas populações microbianas podem aumentar a permeabilidade do intestino facilitando a translocação de bactérias inteiras ou de componentes bacterianos endotóxicos. Além disso, as comunidades microbianas alteradas podem afetar a produção de sinais de indução de saciedade, e produtos metabólicos bacterianos, tais como ácidos graxos de cadeia curta (acetato, butirato, propionato) e suas proporções relativas, podem alterar a sinalização imune e metabólica mudando a função do tecido adiposo, cérebro, fígado, músculo e pâncreas e induzindo inflamação de baixo grau, resistência à insulina e aumento de peso.
Poluição: Um número limitado de estudos epidemiológicos examinou a associação entre a exposição a poluentes antes, durante e após a gravidez e o risco de obesidade na prole. Um estudo avaliou a associação da obesidade infantil com a exposição materna a hidrocarbonetos aromáticos policíclicos (HAP) no ar ambiente durante a gravidez em crianças nascidas em Nova York. Filhos de mães no tercil mais alto de exposição apresentaram maior massa corporal, Z-IMC e maior risco relativo para a obesidade na idade 5 e 7 anos, em comparação com as crianças de mães no tercil mais baixo de exposição a HAP.
Idade: Após a menopausa é frequentes o aumento no peso corporal e modificações na distribuição de gordura. A média de ganho de peso corporal na perimenopausa é estimada em 2 a 4 Kg em três anos, com aumento de 20% na gordura corporal total. O ganho ponderal a partir da quarta década deve-se a manutenção da ingestão calórica e a redução da massa muscular (sarcopenia), que acarreta redução do metabolismo basal balanço com calórico positivo e acúmulo de gordura corporal. Observa-se que há aumento progressivo na relação cintura-quadril com o avanço da idade, que é decorrente de elevação da gordura abdominal da mulher em menopausa.
Falta de atividade física: A falta de atividade física diária é uma das principais causas da obesidade porque fazer exercícios que fazem suar a camisa, durante pelo menos, 40 minutos todos os dias é a melhor forma de queimar as calorias ingeridas ou a gordura acumulada. Ao ser sedentário o corpo não consegue queimar todas as calorias ingeridas através da alimentação e o resultado disso é o acumulo de gordura na região da barriga, braços e pernas, mas quanto mais peso a pessoa tiver mais áreas são preenchidas com gordura, como as costas, embaixo do queixo, e nas bochechas. 
Alimentação rica em açúcar, gordura e carboidratos: O consumo exagerado de alimentos ricos em açúcar, gordura e carboidratos é a principal causa da obesidade porque mesmo que a pessoa tenha outros fatores envolvidos, não haverá acumulo de gordura se a pessoa não comer. Se a pessoa tem um metabolismo baixo, maiores serão as chances de acumular gordura, e nesse caso a saída é comer menos, mas se a pessoa tem um metabolismo mais rápido, pode comer mais e não engordar, mas estas não são a maior parte da população. A compulsão alimentar que é quando a pessoa come muito em poucos minutos também é uma das grandes causas da obesidade mas em todo caso a comida pode ser um refúgio quando suas emoções não estão bem controladas. 
Fatores sociais, ambientais e psicológicos: por exemplo, a maior incidência de obesidade em países industrializados, onde os hábitos alimentares são mais ligados aos fast foods. Além disso, o estresse e ansiedade podem contribuir para um aumento do problema.
Supernutrição infantil: excesso de ingestão de alimentos na infância pode causar obesidade já que nos primeiros anos de vida os adipócitos podem ser formados com mais rapidez. Além disso, pais e avós querem, às vezes, “engordar” seus filhos pois têm em mente a errônea associação entre “gordinho” e saudável.
Fatores genéticos: cerca de ¼ dos casos de obesidade são determinados por causas genéticas. Genes podem desencadear as seguintes anormalidades: desregulação dos centros de apetite e do gasto energético e do armazenamento adiposo. Três causas monogênicas da obesidade são: mutações do MCR-4, deficiência congênita da leptina e mutações dos receptores leptínicos. 
Hipotireoidismo: O hipotireoidismo é uma das doenças endócrinas mais frequentes na Pediatria. Resulta da deficiência de hormônios tireoidianos, que necessitam da integridade do eixo hipotálamo-hipófise-tireoide para que sejam produzidos. Os hormônios tireoidianos atuam em praticamente todos os tecidos, tendo importância significativa no crescimento e desenvolvimento da criança, por agir no metabolismo de proteínas, carboidratos e lipídeos. Em relação aos lipídeos, vale a pena ressaltar que sua falta provoca a diminuição da síntese do colesterol e sua conversão metabólica, favorecendo o aumento dos triglicérides, como observado na paciente em questão. É uma causa comum da obesidade; a medição do hormônio estimulante da tireoide (TSH) possibilita descartar hipertireoidismo facilmente. Grande parte do ganho de peso que ocorre nessa deficiência hormonal se deve ao mixedema.
Outros fatores que também favorecem o aumento de peso: 
· Parar de fumar porque a nicotina que diminuía o apetite deixa de estar presente, favorecendo o aumento da ingestão de calorias.
· Tirar férias porque isso muda a rotina diária e a alimentação tende a ser mais calórica nessa fase. 
· Parar de fazer exercícios porque o metabolismo do corpo abaixa rapidamente, embora o apetite se mantenha o mesmo e com isso mais gordura acaba sendo acumulada.
· Gravidez, devido as alterações hormonais nessa fase, associada a ansiedade e a 'permissão' da sociedade para comer por dois, o que na verdade não está correto. 
Entender as consequências da obesidade.
Coração: as primeiras doenças que costumam afetar o obeso são as do coração. O coração de uma pessoa acima do peso tem que trabalhar mais. Se seu peso ideal é 70kg, seu coração foi feito para trabalhar num corpo de 70 kg. Se você pesa 100, ele tem que trabalhar para um corpo de 70 e mais um de 30 e fica sobrecarregado. Entre as várias doenças do coração está a hipertrofia ventricular, que é o aumento do músculo do coração por excesso de trabalho. A hipertrofia pode evoluir para a insuficiência e gerar arritmia e também aumenta o risco de um acidente vascular cerebral e morte súbita. 
Hipertensão: a hipertensão é outro problema comum entre os obesos. Um estudo americano mostrou que 75% dos hipertensos são obesos. O motivo é a alta produção de insulina; por isso muitas vezes o obeso não é diabético, mas tem problema com a pressão alta. A insulina funciona na manutenção do tamanho dos vasos sanguíneos e também favorece a absorção de água e sódio. Uma alimentação não balanceada somada à compressão dos vasos sanguíneos resulta na pressão alta, que aumenta os problemas no coração. Segundo a Sociedade Brasileira de Hipertensão, o problema é a causa de 40% das mortes por acidente vascular cerebral (avc/derrame). 
Trombose: como o coração do obeso funciona com dificuldade, há um mau bombeamento de sangue para o corpo inteiro, gerando doenças ligadas ao sistema vascular. É comum que obesos tenham varizes nas pernas e enfrentem um risco maior de ter trombose (acúmulo de coágulos de sangue dentro de vasos sanguíneos). Uma pesquisa publicada no American Journal of Medicine, em 2005, mostrou que os pacientes obesos tinham 2,5 vezes mais chance de ter trombose do que os indivíduos não obesos. E esse risco foi maior entre as mulheres obesas do que entre os homens obesos (2,75contra 2,02, respectivamente) e entre os pacientes obesos com menos de 40 anos, em relação aos mais velhos. 
Apneia: apneia é a parada respiratória involuntária durante o sono, muito comum entre os obesos, é pouco conhecida e muito grave. O problema atinge mais da metade dos obesos mórbidos. A apneia acontece mais nos obesos porque eles têm excesso de gordura na região do pescoço e a faringe fica mais estreita, facilitando o fechamento involuntário. Na posição horizontal do corpo durante o sono, a expansão do pulmão para a respiração também é mais difícil. Quem sofre de apneia não tem um sono normal e enfrenta problemas durante o dia, como cansaço, dificuldade de concentração e pressão alta. 
Esteatose hepática: é o acumulo de gordura no fígado, órgão responsável pelo metabolismo dos lipídeos, que viram glicose e vão para o sangue. Quando há um excesso de gordura ingerida, o fígado não consegue metabolizar tudo e parte se acumula no órgão, que pode desenvolver cirrose ou fibrose. A cirrose é normalmente associada à ingestão de álcool, mas neste caso, pode aparecer em pessoas que não bebem. 
Depressão: o problema psiquiátrico afeta uma grande quantidade de obesos. Estatísticas mostram que, na população, 30% das pessoas terão algum tipo de depressão ao longo da vida. Já entre os obesos, esse número sobre para 89%. São pessoas que sofrem muito com a autoestima, principalmente na adolescência, uma fase em que é importante a socialização. A depressão é uma doença tão importante quanto a pressão alta, por exemplo. 
Asma: a asma está relacionada à presença de uma substância produzida no tecido adiposo, capaz de provocar o fechamento dos brônquios. Estudos já mostraram que, quanto maior o índice de massa corporal, maior a quantidade dessa substância é produzida pelo corpo. Por isso, os obesos sofrem mais de asma.
Infertilidade e gravidez de risco: a produção anormal de hormônio nas mulheres obesas desencadeia uma série de problemas relacionados à gravidez. A alta taxa de gordura no corpo provoca maior produção de testosterona (hormônio masculino), a menstruação fica irregular e a mulher tem mais dificuldade para engravidar. A gravidez da mulher obesa costuma ser de alto risco. Ela pode abortar devido à pressão alta e o bebê também pode ser afetado. Um estudo lançado na revista da Associação Americana de Medicina mostrou que as obesas têm o dobro de chance de ter filhos com problemas congênitos, como má formação da medula espinhal (que pode levar a um aborto ou a falta de movimento dos membros inferiores) e do coração. O diabetes do tipo 2, que afeta muitas mulheres obesas, também é um fator de risco para gerar problemas no sistema nervoso central e no coração do bebê. Os resultados de ultrassonografia também são mais imprecisos em mulheres obesas, pois a camada de gordura abdominal atrapalha o exame. 
Neoplasia: esse tipo de crescimento desordenado de células, que pode ser benigno ou virar um câncer, é facilitado pelo aumento de peso. Obesos têm deficiência de um tipo de linfócito chamado “natural killer” (assassino natural) que combate células mutantes. Muitos casos de câncer são combatidos pelo nosso corpo porque essas células atuam em nossa defesa. Mas, no caso do obeso, as células não conseguem combater sozinhas e o tumor pode se desenvolver. O aumento de massa corpórea é um fator de risco para mulheres desenvolverem câncer de mama e de endométrio. 
Colesterol alto: o colesterol pode ser considerado um tipo de lipídio (gordura) produzido em nosso organismo. Ele está presente em alimentos de origem animal (carne, leite integral, ovos etc.). Em nosso organismo, desempenha funções essenciais, como produção de hormônio e vitamina D. No entanto, o excesso de colesterol no sangue é prejudicial e aumenta o risco de desenvolver doenças cardiovasculares. Em nosso sangue, existem dois tipos de colesterol: • LDL colesterol: conhecido como "ruim", ele pode se depositar nas artérias e provocar o seu entupimento • HDL colesterol: conhecido como "bom", retira o excesso de colesterol para fora das artérias, impedindo o seu depósito e diminuindo a formação da placa de gordura.
Processos inflamatórios: podem ocorrer quando a obesidade é desencadeada por fatores ambientais. Adipocinas (interleucina 6, fator alfa de necrose tumoral, leptina e adiponectina) são produzidas no tecido adiposo e contribuem para um processo inflamatório na obesidade.
Por outro lado, a obesidade diminui os valores plasmáticos de adiponectina em humanos. A queda da adiponectina plasmática observada nos indivíduos obesos (hipoadiponectinemia) é um fator de risco independente para DMT2 e complicações cardiovasculares. Além da sua função como sensibilizadora da insulina, a adiponectina pode proteger a maioria das principais patologias relacionadas à obesidade, incluindo hipertensão, aterosclerose, esteatose hepática, falência cardíaca, inflamação das vias aéreas e câncer de mama. A leptina também desempenha função importante na manutenção da homeostase metabólica, incluindo a sensibilidade à insulina, na regulação dos depósitos energéticos, diminuindo a ingestão alimentar e aumentando o gasto energético, e na fertilidade. Além disso, foi recentemente identificada uma molécula lipídica, o ácido palmitoleico, descrito como uma lipocina sintetizada e secretada pelo tecido adiposo, com habilidade de também associar este tecido ao controle do metabolismo sistêmico. Esse ácido graxo atua como sinal hormonal que emerge do tecido adiposo e aumenta a sensibilidade do fígado e dos músculos à insulina. 
Outros: 
· Falta de ar e dificuldades respiratórias, devido à pressão do peso abdominal sobre os pulmões.
· Dores no corpo, principalmente nas costas, pernas, joelhos e ombros, devido ao excesso de esforço que o corpo faz para suportar o peso.
· Dificuldade para fazer esforços ou caminhadas, devido ao excesso de peso e descondicionamento do corpo.
· Dermatites e infecções fúngicas, devido ao acúmulo de suor e sujeira nas dobras do corpo.
· Manchas escuras na pele, principalmente pescoço, axilas e virilhas, uma reação causada pela resistência insulínica, ou pré-diabetes, chamada de acantose nigricans; 
· Impotência e infertilidade, devido a alterações hormonais e dificuldades para o fluxo sanguíneo nos vasos; 
· Roncos noturnos e apneia do sono, pelo acúmulo gordura no pescoço e vias respiratórias; 
· Maior tendência a varizes e úlceras venosas, devido a alterações nos vasos e circulação sanguínea; 
· Ansiedade e depressão, devido a insatisfações com a imagem corporal e compulsão alimentar 
· Vesícula biliar: Os cálculos biliares, ou como são popularmente conhecidos, as pedras na vesícula, acontecem na maior parte das vezes, quando a bile que está armazenada na vesícula apresenta um teor maior de colesterol, o que a torna mais densa. Dessa forma, mais densa e consequentemente mais espessa, acabam-se formando cálculos de colesterol, o tipo mais comum de “pedra” encontrado na vesícula. 
· Diabetes: A obesidade gera, indiretamente, resistência à insulina, através da dislipidemia, da esteatose hepática ou do consumo de alimentos hiperglicemiantes, que inflamam as células e as tornam resistentes. 
· Doença Renal: Ainda não está totalmente esclarecido o motivo que leva obesos a terem maior risco de DRC, mas, provavelmente, o problema é causado pela sobrecarga contínua de filtragem do órgão e por mecanismos que levam, por exemplo, a uma hipertensão de estruturas dentro do rim. 
Conhecer os parâmetros antropométricos.
Peso: apesar de ser uma das medidas mais simples de ser pesquisada, ainda é excessivamente negligenciada pelos profissionais da saúde. Um estudo multicêntrico brasileiro realizado em 12 estados e o Distrito Federal revelou que apenas 15,1% dos prontuários possuíam o registro de peso do paciente, mesmo havendo uma balança a menos de 50 m do leito dos pacientes avaliados. 
O peso expressa a dimensão da massa ou volume corporal, sendo considerado o somatório de células do corpo, tecidos de sustentação, órgãos, músculose água.
A mensuração do peso é feita através de uma balança calibrada, preferencialmente por um avaliador, pela manhã, em jejum e com a bexiga vazia, utilizando o mínimo de roupa com o paciente permanecendo estático em pé ou deitado.
Algumas definições de peso são importantes para a anamnese neurológica, a citar:
· Peso atual: É aquele medido no momento da avaliação, sendo determinado em balanças.
· Peso habitual (usual): É definido como aquele “normal” que o indivíduo apresenta, quando considerado hígido e exercendo suas atividades usuais. Em geral, é obtido recorrendo-se à memória do paciente: “qual o seu peso antes de adoecer?”
· Peso ideal: São valores subjetivos ideais de peso, de acordo com a estrutura, gênero e idade. Por sua vez, podem ser subdivididos em:
· Peso ideal mínimo = (altura)2 x 19 para mulheres e x 20 para homens.
· Peso ideal médio = (altura)2 x 21,5 para mulheres e x 22,5 para homens.
· Peso ideal máximo = (altura)2 x 24 para mulheres e x 25 para homens.
De todos os dados utilizados para a avaliação do estado nutricional, aquele com maior acurácia é o percentual de peso perdido não intencionalmente, calculado da seguinte forma:
Estatura: é definida como o tamanho ou altura de um ser humano. Sua medida deve ser feita, preferencialmente, de forma direta através de um estadiômetro. O método para medição da estatura deve obedecer às seguintes etapas:
1. O paciente deve permanecer de pé, com os braços estendidos ao longo do corpo, a cabeça erguida, olhando para um ponto fixo na altura dos olhos.
2. Com os calcanhares, ombros e nádegas em contato com o antropômetro/ parede.
3. Com os ossos internos dos calcanhares se tocando, bem como a parte interna de ambos os joelhos, os pés unidos mostram um ângulo reto com as pernas.
4. Abaixar a parte móvel do equipamento, fixando-a contra a cabeça, com pressão suficiente para comprimir o cabelo. Retirar o paciente, quando tiver certeza de que o mesmo não se moveu.
5. Realizar a leitura da estatura, sem soltar a parte móvel do equipamento.
É importante ressaltar que, após os 40 anos de idade, ocorre uma redução da estatura de 1 a 2,5 cm por década, decorrentes da redução dos discos intervertebrais, achatamento das vértebras e acentuação da cifose dorsal, lordose e escoliose.
IMC (Índice de massa corporal): O IMC (calculado através da divisão do peso em kg pela altura em metros elevada ao quadrado, kg/m²) é o cálculo mais usado para avaliação da adiposidade corporal. O IMC é um bom indicador, mas não totalmente correlacionado com a gordura corporal. É simples, prático, sem custo. Pode haver diferenças na composição corporal em função do sexo, idade, etnia, no cálculo de indivíduos sedentários quando comparados a atletas, na presença de perda de estatura em idosos devido a cifose, em edemaciados, etc. O IMC não distingue massa gordurosa de massa magra, podendo ser menos preciso em indivíduos mais idosos, em decorrência da perda de massa magra e diminuição do peso, e superestimado em indivíduos musculosos. O IMC não reflete a distribuição da gordura corporal. Como veremos adiante, a medida da distribuição de gordura é importante na avaliação de sobrepeso e obesidade porque a gordura visceral (intra-abdominal) é um fator de risco potencial para a doença, independentemente da gordura corporal total. Indivíduos com o mesmo IMC podem ter diferentes níveis de massa gordurosa visceral. A distribuição de gordura abdominal é claramente influenciada pelo sexo: para algum acúmulo de gordura corporal, o homem tem, em média, o dobro da quantidade de gordura abdominal em relação à mulher antes da menopausa. Além disso, o IMC não é indicador do mesmo grau de gordura em populações diversas, particularmente por causa das diferentes proporções corporais.
-Vantagem do método: resultado eficaz, baixo custo e praticidade. Fácil de medir e calcular
-Desvantagem do método: não discrimina quanto o corpo tem de massa magra (músculos, ossos e órgãos) e gorda (tecido gorduroso). A sua utilização, entretanto, não é recomendada para atletas, pois eles possuem grande quantidade de massa magra, devido ao nível intenso de atividade física que praticam. Não tem em consideração o género e as mulheres têm mais gordura corporal. É de baixa precisão para as crianças.
Medidas de circunferência: 
· Circunferência braquial: Manter o braço não dominante formando um ângulo de 90°. Palpar a extremidade da proeminência do olecrano e da ulna, marcando esses pontos com a caneta. Com a fita métrica, medir a distância entre os dois pontos, marcando um ponto médio. Enfim, contornar o braço com a fita métrica inelástica na altura do ponto médio de forma que a fita fique aderida à pele, mas não pressione os tecidos moles. Registra-se o valor em cm e mm.
· Circunferência da cintura: É medida no ponto médio entre o rebordo costal inferior e a crista ilíaca ântero-superior. Sua medida está altamente associada ao risco cardiovascular, sendo considerado como normalidade valores menores que 94 cm para homens e 80 cm para mulheres.
· Circunferência do quadril: É considerada a maior medida passando-se pelos trocânteres. Já foi muito utilizada para a realização da relação cintura/ quadril, que possui consistente associação com risco cardiovascular (valores de normalidade: RSQ<0,95 em homens e < 0,85 em mulheres), porém vem deixando de ser usada, uma vez que a medida da circunferência da cintura tem demonstrado uma correlação mais fidedigna. 
· Circunferência da panturrilha: A medida deverá ser realizada na perna esquerda, com uma fita métrica inelástica, na sua parte mais protuberante, com o paciente com a perna dobrada formando um ângulo de 90° com o joelho. De acordo com a OMS, a circunferência da panturrilha é aquela que fornece a medida mais sensível da massa muscular nos idosos. Esta medida indica alterações na massa magra que ocorrem com a idade e com o decréscimo na atividade física. É particularmente recomendada na avaliação nutricional de pacientes acamados.
Medição da espessura das pregas cutâneas: mede a gordura localizada nos depósitos debaixo da pele, que está relacionada com a quantidade de gordura interna.
Bioimpedância: exame que analisa a composição corporal, indicando a quantidade aproximada de músculos, ossos e gorduras do corpo. Os aparelhos de bioimpedância conseguem avaliar a porcentagem de gordura, músculo, ossos e água do corpo porque uma corrente elétrica passa pelo corpo através de placas de metal. Essa corrente viaja facilmente pela água e, por isso, tecidos muito hidratados, como os músculos, deixam a corrente passar rapidamente. Já a gordura e os ossos possuem pouca água e, dessa forma, a corrente tem maior dificuldade para passar. basta subir descalço, e sem meias, numa Tanita, por exemplo, ou segurar, nas mãos, as placas de metal de um outro tipo de aparelho menor. A diferença maior entre esses dois métodos de bioimpedância é que, na balança os resultados são mais precisos para a composição da metade inferior do corpo, enquanto no aparelho, que se segura nas mãos, o resultado refere-se à composição do tronco, braços e cabeça. 
Ultrassonografia, tomografia ou ressonância magnética: avaliam a espessura do tecido adiposo nas dobras, e também em tecidos mais profundos nas diferentes regiões corporais, como abdômen, por isso, são bons métodos para avaliar a obesidade abdominal; 
Medida da circunferência abdominal: identifica o depósito de gordura no abdômen e o risco do desenvolvimento de obesidade abdominal, sendo classificada como tendo este tipo de obesidade quando a medida da cintura ultrapassa 94 cm no homem e 80 cm na mulher; 
Relação circunferência abdominal/quadril: mede a relação entre a circunferência abdominal e a do quadril, avaliando diferenças nos padrões de acúmulo de gordura e o risco para desenvolver obesidade, estando alto quando acima de 0,90 para homens e 0,85 para mulheres. 
Razão cintura-estatura: Razão entre a cintura pela estatura, ambas em centímetros, cujo ponto de corte é 0,52 para o sexo masculino e 0,53 para o feminino. 
Pregas cutâneas: Simples,prático e portátil na mensuração da porcentagem de gordura corporal, necessita do aparelho adipômetro e treinamento adequado do examinador. Não mede gordura corporal total nem visceral, apenas estima o percentual de gordura local. A prega subescapular reflete o melhor risco cardiovascular que as pregas periféricas.
-Subescapular: 2 cm abaixo do ângulo inferior da escápula, medida obliquamente no mesmo trajeto da costela
-Tricipital: face posterior do braço, no ponto médio entre acrômio e olécrano, medida no eixo longitudinal
-Suprailíaca: 3 cm acima da crista ilíaca anterior, sob a linha axilar anterior, medida obliquamente
-Abdominal: 2 cm à direita da cicatriz umbilical, no eixo longitudinal. Para homens: %G = (somatório das 4 dobras × 0,153) + 5,783. Para mulheres: %G = (somatório das 4 dobras × 0,213) + 7,9
Peso hidrostático: submersão do indivíduo em uma piscina. Conhecendo o peso e seu volume, a partir do volume de água deslocado é possível chegar e composição corporal e à porcentagem de gordura corporal daquele indivíduo. Método inócuo, não invasivo, de alta reprodutividade. Gordura tem densidade de 0,9 g/cm3 e a massa magra tem densidade aproximada de 1,1 g/cm3.
OBS: Massa Gorda: Indica o acúmulo de gordura e o risco de doenças, como obesidade ou diabetes. 
Massa Magra: O valor de massa magra, normalmente é mostrado em Kg e indica a quantidade de músculo e água no organismo. 
Massa Muscular: A quantidade de massa muscular mostra apenas o peso dos músculos dentro da massa magra, sem contar com a água e outros tecidos corporais, por exemplo. Neste tipo de massa, também estão incluídos os músculos lisos de alguns órgãos, como o estômago ou o intestino, assim como o músculo cardíaco.
Além do cálculo do IMC e da observação visual, existem outros métodos para diagnosticar a obesidade:
A maneira mais fácil de determinarmos o tipo de obesidade é através da medida da cintura.
Para determinarmos a medida da cintura, passamos uma fita métrica em torno do abdômen, na altura da cicatriz umbilical. Nas pessoas nas quais a gordura é localizada um pouco mais abaixo devemos medir a cintura na região onde existe um acúmulo maior de tecido adiposo.
De acordo com o tamanho da sua cintura, poderemos saber qual é o grau de risco em que se encontra no sentido de desenvolver doenças relacionadas à obesidade.
	HOMENS
	MULHERES
	Até 90 cm- normal
	Até 80 cm- normal
	90-94 cm- risco médio
	80-84 cm- risco médio
	94-102 cm- risco alto
	84-88 cm- risco alto
	Acima de 102 cm- risco muito alto
	Acima de 88 cm- risco muito alto
Relação Cintura/Quadril (RCQ): 
Outra maneira de avaliar a distribuição da gordura é através da Relação Cintura/Quadril (RCQ). Isto pode ser feito dividindo-se a medida da cintura pela medida do quadril. O quadril deve ser medido passando-se a fita métrica em torno dos glúteos, no seu maior diâmetro, utilizando-se como referência a altura onde a cabeça do fêmur se encaixa no osso da bacia.
Uma RCQ acima de 0,9 para homens e acima de 0,8 para mulheres é indicativo de excesso de gordura abdominal.
Ao longo das duas últimas décadas, foi observado que aqueles que apresentam uma deposição de gordura na região central do corpo, têm um risco extremamente maior de desenvolverem as clássicas complicações da obesidade – hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2, alterações do colesterol e triglicerídeos, e doença vascular, cardíaca ou cerebral.
É importante ressaltar que, muitas vezes, pequenos aumentos de peso em que a gordura se localiza no abdome, trazem maior risco do que um aumento de peso maior no qual a gordura se localiza nas regiões mais periféricas. Portanto, é mais importante muitas vezes a localização da gordura do que a quantidade dela existente no corpo.
Isto explica porque as doenças cardíacas e cerebrais como o infarto e os derrames são muito mais comuns nos homens, que tem predominantemente obesidade abdominal, do que nas mulheres, que geralmente são obesas periféricas.
EXAMES LABORATORIAIS: 
Os seguintes exames podem ser solicitados pelo médico para a investigação de:
- Doenças cardiovasculares: eletrocardiograma, ecocardiograma;
- Pressão arterial elevada: monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA);
- Esteatose hepática: ultrassonografia hepática, aspartato aminotransferase (TGO) e alanina aminotransferase (TGP), biópsia hepática;
- Hipotireoidismo: TSH, T4 livre, anticorpos anti-tireoglobulina e anti-peroxidase;
- Diabetes mellitus: teste de tolerância à glicose (GTT); Hemoglobina glicada;
- Apneia do sono: polissonografia, medida da saturação de oxigênio (O2), avaliação da retenção de gás carbônico (CO2);
- Alterações ortopédicas: radiografias do quadril, joelhos e pés;
- Síndrome de Cushing: cortisol urinário (urina de 24h) ou medida do cortisol salivar à meia-noite;
- Osteodistrofia Hereditária de Albright (OHA): cálcio e fosfato séricos;
- Hirsutismo e oligomenorreia (irregularidade menstrual): 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) plasmática (basal ou estimulada por corticotropina), dehidroepiandrosterona (DHEAS) plasmática (basal ou estimulada por corticotropina), androstenediona, testosterona, hormônio luteinizante (LH) e hormônio folículo-estimulante (FSH);
- Puberdade precoce: LH e FSH, testosterona (meninos), estradiol (meninas), DHEAS;
- Síndromes específicas: avaliação da atividade do receptor MCR4, hibridização in situ fluorescente (para Síndrome de Prader-Willi), avaliação de síndrome do cromossomo X frágil (análise cromossômica de alta resolução).
Diferenciar os tipos de distúrbios alimentares
Considera-se uma disfunção ou um transtorno alimentar qualquer alteração relacionada à alimentação de alguém. Esta alteração pode ser devida a fatores metabólicos ou psicológicos. A faixa etária mais atingida é a adolescência, tanto devido às adaptações sofridas no corpo quanto a fatores sociais e emocionais envolvendo a convivência na família, na escola, no trabalho, etc. Porém, outras faixas etárias também são atingidas pelas mesmas doenças.
Desnutrição: Esta, pode-se dizer que é a única das doenças acima citadas da qual o indivíduo é completamente vítima. Não acontece por escolha, mas devido à situação socioeconômica em que ele se encontra.
É uma doença causada por uma dieta inapropriada para as necessidades físicas do indivíduo. Nela há a ausência da quantidade de calorias e de proteínas necessárias ao bom funcionamento do corpo. Acontece principalmente em pessoas de baixa classe social e em crianças de países subdesenvolvidos, mas pode acontecer também como consequência da anorexia.
Anorexia Nervosa: Pacientes diagnosticados com anorexia nervosa se autoavaliam com excesso de peso – ainda que estejam abaixo do peso ideal. Exercício físicos exagerados, uso indevido de laxantes, diuréticos, entre outros, fazem parte da rotina do portador de anorexia nervosa. A pessoa é levada a parar de ingerir alimentos quase completamente. Pode tomar atitudes como pesar os alimentos, medir a quantidade de líquido que vai tomar, etc. Além disso, o corpo pode começar a rejeitar os alimentos e o vômito acontece de modo não intencional logo depois que a pessoa se alimenta. Pode também sentir fortes dores estomacais, rejeitando, ainda assim, alimentar-se. Alguns se recusam a comer na frente de outras pessoas.
A anorexia pode ser detectada de maneira mais fácil que a bulimia, pois a pessoa apresenta uma perda de peso rápida e muito exagerada. O indivíduo pode enxergar uma imagem distorcida de si, ou seja, mesmo tendo ficado esquálido ainda continua a enxergar-se acima do peso.
Bulimia Nervosa: Pessoas diagnosticadas com bulimia nervosa comem em grande quantidade. Vômitos forçados, uso de laxantes e diuréticos, jejum e exercícios físicos excessivos, está na rotina de quem é portador desse transtorno alimentar. Esses comportamentos podem ocorrer em qualquer lugar e em várias vezes na semana e ao dia. O que diferencia a bulimia da anorexia nervosa é que uma boa parte dos pacientes conseguem preservar o peso que é considerado saudável pelo Índice de Massa Corporal (IMC). Sentimentos devergonha e desprazer está no comportamento do bulímico, por isso a execução das práticas costuma ocorrer em segredo. 
A pessoa se alimenta ingerindo uma quantidade exorbitante de alimento, compulsivamente, e após a ingestão seu propósito é livrar-se dos alimentos ingeridos. Por se sentirem culpadas, as pessoas podem tomar atitudes como ingerirem uma grande quantidade de laxantes e diuréticos ou de remédios que induzem o vômito, jejuar por longos períodos ou exercitar-se freneticamente em busca de queimar as calorias adquiridas.
A perda de peso, porém, não é tão rápida, pois a pessoa continua se alimentando, podendo assim viver anos com a doença sem que ninguém suspeite. Isso faz com que o início do tratamento seja mais difícil e com que a recuperação da pessoa seja mais lenta. Muitas vezes acontecem recaídas, a pessoa não admite ter a doença, entre outras complicações.
Obesidade: É um distúrbio caracterizado pelo excesso de peso no indivíduo. Este, alimentando-se indiscriminadamente, adquire um peso muito acima do previsto para a sua altura, idade e sexo e desenvolve, a partir daí, outras complicações na sua saúde física e mental como: altas taxas de colesterol e glicose no sangue, problemas de circulação, cardíacos e respiratórios, baixa autoestima, depressão, etc.
Na maioria dos casos o indivíduo tem consciência do problema que adquiriu, por ser muito aparente, mas sofre preconceitos e piadinhas, o que dificulta a sua ida a um médico. É uma doença perigosa e que tem atingido uma grande quantidade de pessoas, na maioria dos casos por falta de balanceamento na alimentação e de atividades físicas.
Ortorexia: A ortorexia é a obsessão por alimentos biologicamente puros, por uma alimentação saudável, enquanto a vigorexia é a obsessão por um corpo perfeito. Tem atingido mais aos jovens do sexo masculino, os quais, para atingir tal objetivo, acabam por utilizar suplementos alimentares e esteroides, associados a uma atividade física intensa.
Apesar de ainda pouco conhecida, é preocupante, pois ameaça a saúde do corpo e a saúde e emocional das pessoas. A preocupação exagerada com o que irá comer desvia a maior preocupação, que deveria ser com a saúde do corpo.
Vigorexia: Transtorno de ansiedade que faz com que o paciente tenha uma distorção de sua imagem. Comum com pessoas do sexo masculino, a vigorexia também é conhecida pelos exercícios físicos intensos. O que a diferencia da anorexia nervosa é que o paciente costuma se enxergar fraco do que realmente está, por isso a compulsão pelo aumento de massa.
Transtorno de Compulsão Alimentar: A compulsão é dos distúrbios alimentares mais comuns. Pode ser visto em pessoas que perdem o controle sobre o consumo de alimentos. Ao contrário da bulimia e anorexia nervosa, as pessoas com transtorno compulsivo, após os períodos de compulsão alimentar, não seguem comportamentos compensatórios (como exercício físico excessivo ou jejum). É comum os pacientes geralmente terem sobrepeso ou obesidade. O fator preocupante é que eles são as pessoas com maiores riscos de desencadear doenças cardiovasculares e pressão arterial elevada. Culpa, vergonha e angústia em frente à situação, são sentimentos que podem levar à uma compulsão excessiva.