Coleta de dados anamnese (4)

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COLETA DE DADOS – Anamnese (Entrevista)
ENTREVISTA
1. Coleta de dados
 Entrevista
	É a parte mais importante na coleta de dados  dados subjetivos/o que a pessoa diz sobre si mesma/ como percebe seu próprio estado de saúde.
	O paciente sabe tudo sobre sua saúde...
	Habilidade de entrevistar  (é necessário vínculo com o paciente para ser bem sucedida).
Entrevista
	Inclui informações subjetivas – 
Os dados da entrevista fornece pistas para validá-los posteriormente com dados objetivos.
Por exemplo: ... relata dificuldade na deambulação  avaliar a marcha e a força muscular...
Entrevista
	Saber ouvir e observar é fundamental para a obtenção de dados significativos e para o bom relacionamento entre enfº e cliente.
1. Coleta de dados
Objetivos da entrevista
▪ Estabelecer relacionamento terapêutico, 
▪ Determinar expectativas do cliente sobre profissionais e o sistema de cuidado,
▪ Obter pistas sobre os dados que precisam de uma investigação mais detalhada,
▪ Identificar os pontos fortes e os problemas,
▪ Fazer ponte para  ex. físico.
Informações obtidas na entrevista
	Saúde,
	Estilo de vida,
	Sistemas de apoio,
	Padrões de doença,
	Padrões de adaptação,
	Forças e limitações,
	Recursos do cliente.
(Potter,Perry, 2013)
FONTES DE INFORMAÇÃO
	CLIENTE
	FAMÍLIA
	PESSOAS SIGNIFICATIVAS
	MEMBROS DA EQUIPE DE SAÚDE
	REGISTROS DE SAÚDE
	EXAME FÍSICO
	 RESULTADOS DOS EXAMES LABORATORIAIS e DIAGNÓSTICOS MÉDICOS
	LITERATURA DE ENFERMAGEM E MÉDICA
Fonte direta ou primária
Entrevita Processo de comunicação
	Comunicação é todo o comportamento, consciente e inconsciente, verbal e não verbal.
	Qualquer comportamento tem significado.
EMISSOR RECEPTOR
Estratégias para uma comunicação efetiva
	 Silêncio
	 Ouvir atentamente
	 Transmitir aceitação
	 Utilizar linguagem do contexto sociocutural do
 cliente
	 O parafraseamento (validar as informações)
	 A explicitação
	 A focalização
	 As observações declaratórias - feedback
	 O oferecimento de informações
	 A sumarização
Fatores que influenciam a comunicação
 
	Internos:
	Externos:
 
Gostar de pessoas
Empatia
Capacidade de ouvir
Privacidade
Interrupções
Ambiente físico*
Vestuário
Anotações
Ambiente Físico
	Temperatura ambiente confortável
	Iluminação suficiente
	Barulho reduzido
	Organização (objetos → distração  afastados)
	Distância entre entrevistador e o paciente de 1,20 a 1,50m (duas vezes o comprimento do braço)
	Evitar ficar de pé
	Altura ao nível dos olhos um do outro
	Você deve ficar face a face com o paciente
Fatores Externos
Técnica de entrevista
	Fase de Orientação
	Fase de Trabalho
	Fase de Finalização
Fase de Orientação
	COMEÇANDO A ENTREVISTA
(Fonte:Jarvis, 2002)
■ Dirija-se a pessoa pelo nome e aperte a mão,
■ Apresente-se e diga sua função,
■ Indique o motivo da 
 entrevista.
Exemplo:
“Sr. Ferreira, gostaria de conversar sobre a doença que o fez procurar o hospital”
	PERGUNTAS ABERTAS → narração
“ Diga-me como posso ajudar”
“ O que o traz ao hospital?”
Se a resposta for com frases curtas →
“ Conte-me mais sobre isso”
	PERGUNTAS FECHADAS OU DIRETAS
→ informações específicas 
Fase Trabalho (operacional)
Comparação entre perguntas abertas e fechadas
 Abertas
	Informação narrativa
	Sentimentos, opiniões e idéias
	Constroem e fortalecem o vínculo
Fechadas, diretivas
■ Informações específicas
■ Levantam dados frios
■ Restringem o vinculo e mantêm a interação neutra
Respostas do enfermeiro que auxiliam a narrativa
	As respostas do enfo ajudam a pessoa a detalhar a história. 
	Pessoas com necessidades relativamente simples  história é descomplicada
	Pessoas com histórias complexas, com doenças crônicas ou emoções concomitantes ao quadro → respostas do enfermeiro ajudam a colher os dados significativos.
Respostas → Auxiliar a narração
Referência é o PACIENTE 
Referência é o ENFERMEIRO
 Facilitação 
 Silêncio  Reflexão Empatia
 Esclarecimento
  Confronto
  Interpretação 
  Explicitação
  Resumo
Respostas → Auxiliar a narração
■ Facilitação → Demonstra que você está interessado e que continuará a ouvir → Manter contato visual com o cliente. 
Enfo “Sim, estou lhe ouvindo”
■ Silêncio → revela que o paciente terá tempo para pensar . 
 Enfo Tempo para observar e registrar comportamentos não- verbais.
Respostas → Auxiliar a narração
■ Reflexão → Dá eco as palavras ou sentimentos → ajuda a elaborar o problema. 
Paciente: Estou aqui por causa da minha urina. Está difícil.
Enfo: está difícil?
Paciente: Sim, ontem levei uns 30 minutos para urinar. Finalmente consegui um fiozinho de nada e depois, não consegui mais.
Respostas → Auxiliar a narração
 ■ Empatia → Quando se usa uma resposta empática o paciente se sente aceito e consegue lidar abertamente com o sentimento.
Paciente (sarcasticamente): Isso é ótimo. Tenho meu próprio negócio, dirijo há 20 anos empregados todos os dias e agora tenho que ficar aqui chamando você para tudo.
Enfo: “Isso deve ser muito difícil para você, Compreendo”, ou simplesmente coloca a mão sobre o braço da pessoa.
Respostas → Auxiliar a narração
■ Esclarecimento → você solicita confirmação e a pessoa pode, então, concordar ou discordar do que você entendeu.
Enfo: : Pelo o que entendo, esse peso no peito começa quando o senhor varre o quintal ou sobe escadas e passa quando para de fazer essas atividades. É isso?
Paciente: É, é exatamente isso.
Respostas → Auxiliar a narração
■ Confronto → Só utilizar estes últimos tipos de respostas quando a situação justificar. Você fornece um retorno honesto sobre o que vê ou sente.
Enfo: : “Você disse que não dói, mas quando tocam desse lugar, você faz careta”
Enfo: : “Você parece estar triste” ou “Você está irritado?” 
Respostas → Auxiliar a narração
■ Interpretação → sua inferência ou conclusão.
Enfo:“Tenho a impressão de que toda vez que você sente dor no estômago, acabou de ter algum tipo de estresse na vida”
 * Você corre o risco de fazer alguma interpretação incorreta, mas se isso ocorrer o paciente corrigirá você.
Respostas → Auxiliar a narração
■ Explicitação → Com essa estratégia , você informa a pessoa.
Enfo:“O jantar chega as 17:30h”
“O motivo de não poder comer ou beber antes do exame é que a alimentação altera o resultado do teste.”
 ■ Resumo → é uma revisão final do que o enfermeiro compreendeu da narrativa da pessoa. É um tipo de validação no qual a pessoa pode concordar ou corrigi-lo.
Enfo: * Há mais alguma coisa que você gostaria de perguntar?
 
Respostas → Auxiliar a narração
■ Deve incluir aspectos positivos da saúde e qualquer problema de saúde identificados, planos de ação ou uma explicação sobre o exame físico que será realizado a seguir. Na despedida, agradeça ao paciente pelo tempo gasto e pela cooperação.
 
Fase de Finalização
Tipos de entrevista
	 Emergência  perguntas focalizadas no estado físico do paciente  solucionar o problema e identificar que fatores ou condições estão provocando as alterações na saúde do cliente.
	 Unidade de internação (pessoa  doença crônica)  entrevista completa sobre a saúde, hábitos de vida, recursos familiares e sociais e expectativas do cliente.
Entrevista com os pais
	Iniciar a entrevista com o pai/mãe e criança juntos.
	Oferecer brinquedo para a criança.
	Ficar atenta na interação entre os pais e a criança.
(Fonte:Jarvis, 2002)
	A comunicação não verbal é a mais importante.
	Não gesticule muito, as crianças ficam assustadas com gesticulações rápidas e amplas. 
	Não manter contato visual constante, isso pode ser ameaçador.
	Voz tranquila e palavras simples no diálogo desenvolvimento de linguagem da criança.
Entrevista com os pais
	Lactente – manipulação firme e suave e voz tranquila e calma.
	Pré escolar – Explicaçõessimples – são egocêntricas, animísticos. 
	Escolar – acrescenta dados importantes, perguntar primeiro a criança e depois confirme com os pais.
	Adolescente – comunicação honesta, evitar o silêncio, fazer perguntas curtas. 
Entrevista com os pais
Entrevista com o idoso 
	Aborde a pessoa sempre pelo nome,
	O contato físico é uma habilidade não verbal muito importante  empatia em relação à pessoa e o desejo de entender seu problema.
	Evite apressá-lo, isso só reforça o esteriótipo dos idosos sobre o jovem.
(Fonte:Jarvis, 2002)
Comportamentos não-verbais
Positivos
	Aparência adequada
	Assentos em alturas iguais
	Proximidade do paciente
	Inclinar-se levemente na direção da pessoa
Negativos
	Postura tensa
	Manter-se afastado 
	 Gestos críticos ou que gerem distração: apontar o dedo, balançar o pé, olhar no relógio.
Positivos
	Rosto mostrando interesse e animação
	Sorriso adequado à situação
	Contato visual apropriado
Comportamentos não-verbais
Negativos
	Expressão vaga, bocejos,boca tensa 
	Franzir a testa, morder os lábios
	Evitar contato visualanotações 
Positivos
	Tom de voz moderado
	Velocidade moderada da fala
	Contato físico compatível com a situação
Comportamentos não-verbais
Negativos
	Tom de voz agudo e estridente 
	 Fala muito rápida ou muito lenta 
	Contato físico frequente ou inapropriado
Regras para a Entrevista
▪ Planejar a entrevista (roteiro).
▪ Determinar um tempo (máximo 30´). ▪ Assegurar um ambiente adequado 
 (privacidade e sentir-se a vontade).
▪ Concentrar-se na pessoa (identifique-se
 e chame a pessoa pelo nome).
▪ Não ter pressa (ouça as palavras ditas e não ditas, e as que refletem as emoções) 
	O sucesso da entrevista depende do processo de comunicação ou interação enfermeiro – cliente, que levam o paciente a se sentir a vontade para expor seus problemas e esclarecer dúvidas.	
	Perguntas como: O que pode estar causando seu problema? busca compreender as percepções do cliente e o significado que o problema tem para ele.
	 A sensação de causa do problema do cliente ajuda a direcionar o histórico de enfermagem e o planejamento da assistência. 
Avaliação física
1. Coleta de dados
	Pode ser realizado concomitante a entrevista se complementam.
Regras para o exame físico
Escolha um método de avaliação física, 
Verifique exames complementares de diagnóstico para conhecer o funcionamento orgânico de seu cliente, 
Registre dados objetivos (observados) usando termos específicos e mensuráveis, 
Registre os dados subjetivos (relatados).
EXAME FÍSICO GERAL
	Sinais vitais
	Peso e altura
	Pele e anexos: integridade, coloração, cicatrizes, temperatura, umidade, turgor, oleosidade, textura, higiene, prurido
	Mucosas: integridade, coloração, umidade, higiene, prurido
	Gânglios (quando palpáveis) da cabeça, pescoço, tórax, MMSS e MMII: tamanho, mobilidade e sensibilidade
	Postura: decúbito, capacidade para relaxar, ritmo, amplitude de movimento, deformidades
	Edemas: localização, consistência, dimensões
	Sondas, drenos, cateteres: localização, permanecia, funcionamento
	Uso de próteses: tipo, localização
EXAME FÍSICO GERAL
	Cabeça: tamanho, simetria, posição, sensibilidade dolorosa, lesões, edema
	Couro cabeludo: textura, crostas, protuberâncias, lesões, alopécia, características dos cabelos, pediculose, descamação
	Rosto: expressão, movimento, simetria, pigmentação, síndromes
	Pescoço: amplitude de movimento, rigidez de nuca, simetria, cicatrizes, tamanho, gânglios infartados, nódulos, distensão da jugular
EXAME FÍSICO DETALHADO
	Olhos: lacrimejamento, acuidade, uso de lentes, óculos, próteses, diplopia, fotofobia, dor, ptose, palpebral, edema, exoftalmeia, estrabismos, conjuntivas congestas, cor da esclerótica, pupilas (tamanho e reação a luz)
	Ouvidos: acuidade, uso de aparelhos, zumbido, dor, condições do pavilhão auricular (higiene, deformidades)
	Nariz: olfato, simetria, deformidades, cor da mucosa, coriza, sangramento, higiene
EXAME FÍSICO DETALHADO
	 Boca: halitose, coloração e umidade da mucosa, mastigação, deglutição, paladar, lesões nos lábios, sialorréia, , retração ou sangramento gengival, uso de próteses, cáries, dentição e fala
	Tórax: tamanho, forma, simetria, expansibilidade, cicatrizes, ausculta pulmonar, características da respiração, frêmito, ausculta cardíaca, mamas (simetria, tamanho, nódulos, secreção mamilar, dor, intumescimento, mamilos), axilas (nódulos, gânglios, higiene)
EXAME FÍSICO DETALHADO
	 Abdome: tamanho, simetria, cicatrizes, distensão, tônus muscular, adiposidade, pulsações anormais, ausculta, sensibilidade
	Genitais: conformação anatômica, secreção, sangramento, higiene, edema, dor prurido, ciclo menstrual
	Ânus e reto: hemorróidas, lesões, secreções, fissuras, fístulas, sangramento, dor para evacuar, prurido
EXAME FÍSICO DETALHADO
	MMSS: simetrias, edemas, rede venosa, perfusão, pulsos, sensibilidade, condições de articulações (ombro, cotovelo, punho, dedos), movimentos, força muscular, unhas, higiene
	MMII: marcha, simetria, edemas, varizes, flebite, perfusão, pulsos, sensibilidade, condições de articulações (quadril, joelhos, pés, dedos), movimentos, força muscular, unhas, higiene
EXAME FÍSICO DETALHADO
CONTINUANDO......
Depois de fazer a anamnese e o exame físico (coleta dos dados) a organização dos dados ....
LEVANTAMENTO DOS DADOS
ORGANIZAR OS DADOS
(agrupamento dos dados)
Identificação das necessidades não atendidas
Ex: Agrupamento dos dados 
HORTA (1970)
 NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS
Oxigenação Exercícios e atividade física
Hidratação Sexualidade
Nutrição Abrigo
Eliminação Mecânica corporal
Sono e Repouso Motilidade
Exercícios Cuidado corporal
Sexualidade Integridade cutâneo-mucosa
Abrigo Integridade física
 Regulação Térmica 
 (João Mohana)
Agrupamento dos dados HORTA (1970)
 NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS
Segurança Aceitação 
Amor Auto - realização
Liberdade Auto-estima 
Comunicação Participação
Criatividade Auto- imagem
Aprendizagem(ed.e saude) Atenção
Gregária Lazer
Recreação Espaço
Orientação no tempo e no espaço
 (João Mohana)
Agrupamento dos dados HORTA (1970)
 NECESSIDADES PSICOESPIRITUAIS
	Religião
	Teologia
	Ética
	Filosofia de vida
 
 (João Mohana)
Referências 
	JARVIS, C. Exame físico e avaliação de saúde.
	 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara-koogan. 2013.cap.4.
	POTTER P.A.; PERRY, A.G. -Fundamentos de 
Enfermagem 8ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara-
koogan. 2013.
	BONI, V.; QUARESMA, S.J. Aprendendo a entrevistar: como fazer entrevistas em Ciências Sociais. Revista Eletrônica dos Pós-Graduandos em Sociologia Política da UFSC. vol. 2 nº 1 (3), jan-jul/2005, p. 68-80. www.emtese.ufsc.br