Ficha facial avaliação

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FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL 
DADOS PESSOAIS:
Nome: _________________________________________________________________________________
Data de nascimento: _____\_____\______ Sexo: _____
Endereço: ____________________________________ número: _______Bairro:______________________
E-mail: _____________________________________________________ Telefone(s):__________________
Profissão_________________________________ Estado civil: __________________ filhos:____________
Queixa Principal: _________________________________________________________________________
ANÁLISE DA PELE:
Exame Físico:
Fototipo (Fitzpatrick): ( )I ( )II ( )III ( )IV ( )V ( )VI
Tipo de pele: ( ) eudérmica/normal ( ) mista ( ) alípica/seca ( ) lipídica/oleosa ( ) sensível l ( )desidratada ( ) manchada ( ) outros
Pilosidade: ( ) Face ( ) Buço ( ) Pescoço
Acne
( ) Ausente
( ) Grau I Comedões
( ) Grau II Comedões abertos, pápulas, seborréia, com ou sem inflamação de pústulas
( ) Grau III Comedões abertos, pápulas, pústulas, seborréia e cistos
( ) Grau IV Todas as complicações acima com a presença de grandes nódulos purulentos
Óstios
( ) imperceptíveis ( ) dilatados ( ) normais
Classificação do Fototipo (Fitzpatrick)
( ) Tipo I Muito sensível – queima facilmente e nunca pigmenta
( ) Tipo II Sensível – queima moderadamente e pigmenta levemente
( ) Tipo III Moderadamente sensível – queima levemente e pigmenta facilmente
( ) Tipo IV Muito pouco sensível – nunca queima e esta sempre pigmentado
( )Tipo V Nunca queima e pigmenta mais que a média
( ) Tipo VI Pele negra
Flacidez de Pele: ( ) Não ( ) Sim
Localização: _____________________________________________________________________________
Rugas: ( ) Não ( ) Sim
Localização: ( ) Glabelar ( ) Frontal ( ) Malar ( ) Periorbicular ( ) Perioral ( ) Nasogeniano ( ) Mentoniana ( ) Cervical anterior
Tipo: ( ) Estática ( ) Dinâmica ( ) Gravitacional 
Classificação de Tsuji
( ) Superficial – desaparece ao estiramento da pele
( ) Profundas – não desaparece ao estiramento da pele
Grau (Classificação de Lapiere e Pierard)
( ) Grau I – rugas de expressão
( ) Grau II – afinamento dermoepidérmica
( ) Grau III – alteração gravitacional com modificações dermoepidérmicas, musculares e tecido adiposo
Palpação:
Quanto à espessura: ( ) Lisa ( ) Áspera ( ) Fina
Coloração: Normal ( ) Pálida ( ) Manchada ( ) Avermelhada ( )
Temperatura: Normal ( ) Quente ( ) Fria ( ) Mista ( )
Hidratação: ( ) Sim ( ) Não
ELASTICIDADE:
Teste do pinçamento: ( ) Pele retorna com facilidade ( ) Pele demora a retornar
ALTERAÇÔES CUTÂNEAS:( ) Rinofima
( ) Acrocórdon 
( ) Ceratose Solar
( ) Hiperplasia Sebácea 
( ) Verruga
( )Siringoma 
( ) Nevo acrômico
( ) Foliculite 
( ) Hiperplasia sebácea
( ) Lesão de atrito(escoriações) 
( ) Telangectasias
( ) Manchas de atrito
( ) Herpes labial 
( ) Couperose
( ) Milium 
( ) Lentigo Solar
( ) Rosácea 
( ) Melasma
( ) Xantelasma 
( ) Hemangioma
( ) Dermatite Seborréica 
( ) Efélides/sardas
( ) Dermatose Papulosa Nigra 
( )Vitiligo
( ) Telangiectasias 
Sequela de acne – Hipotróficas ( ) Hipertróficas ( )
Cicatriz- Qual?___________________________________________________________________________
Alguma irregularidade não descrita acima:_____________________________________________________
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estou ciente e de acordo com todas as informações relacionadas e das técnicas que serão aplicadas, bem
como dos produtos que serão utilizados, me propondo assim a realizar cuidados em casa e ter constância no
tratamento, para contribuir com os resultados. Declaro estar ciente também de que as técnicas utilizadas
têm resultados variáveis para cada indivíduo e podem apresentar em alguns casos efeitos adversos dos
quais tenho plena consciência.
Preciso avisar com pelo menos 3 horas de antecedência senão minha sessão será dada como feita.
Concordo em tirar foto do antes e depois para ter registro do tratamento. O profissional não vai colocar
em rede social sem minha previa concordância.
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 Assinatura do profissional Assinatura do cliente