Requerimento-serviço-de-Radio-do-Cidadão-PX-11-metros-ANATEL

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REQUERIMENTO DO
SERVIÇO RÁDIO DO CIDADÃO
ESPAÇO PARA USO DA ANATEL (PROTOCOLO)
1. IDENTIFICAÇÃO (OBS. CASO O INTERESSADO SEJA MENOR DE IDADE OU PESSOA JURÍDICA, PREENCHER TAMBÉM O ITEM 5.2)
NOME
CPF (OU CNPJ) DOCUMENTO DE IDENTIDADE ÓRGAO EMISSOR/UF DATA DE NASCIMENTO
E-MAIL TELEFONE COM DDD
( )
TELEFONE COM DDD
( )
2. ENDEREÇO DE DOMICÍLIO
ENDEREÇO (RUA, AVENIDA, QUADRA, NÚMERO, APARTAMENTO, ETC.)
COMPLEMENTO BAIRRO
CEP MUNICÍPIO UF
3. SOLICITAÇÃO DE SERVIÇO E LICENÇA DE ESTAÇÃO
PEDIDO
INICIAL
RESPOSTA
AO OFÍCIO
PRORROGAÇÃO / NOVA
 AUTORIZAÇÃO DE RF
ATUALIZAÇÃO
DE ENDEREÇO
EXCLUSÃO
TOTAL
OUTROS
(PREENCHER O ITEM 6)
LICENÇA DE ESTAÇÃO MÓVEL
NÃO SIM (Especifique a seguir:) INCLUIR ALTERAR EXCLUIR SEGUNDA VIA
LICENÇA DE ESTAÇÃO FIXA
NÃO SIM (Especifique a seguir:) INCLUIR ALTERAR EXCLUIR SEGUNDA VIA
ESTAÇÃO FIXA INSTALADA NO ENDEREÇO DE DOMICÍLIO? SIM NÃO (PREENCHER TAMBÉM O ITEM 5.1)
4. INFORMAÇÕES DOS EQUIPAMENTOS ATENÇÃO: É OBRIGATÓRIO O USO DE EQUIPAMENTOS HOMOLOGADOS
CÓDIGO DE HOMOLOGAÇÃO / FABRICANTE / MODELO CÓDIGO DE HOMOLOGAÇÃO / FABRICANTE / MODELO
CÓDIGO DE HOMOLOGAÇÃO / FABRICANTE / MODELO CÓDIGO DE HOMOLOGAÇÃO / FABRICANTE / MODELO
5. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES (PREENCHER SOMENTE SE NECESSÁRIO)
5.1 ENDEREÇO DA ESTAÇÃO FIXA, SE FOR DIFERENTE DO DOMICÍLIO ENDEREÇO DE CORRESPONDÊNCIA
COMPLEMENTO BAIRRO
CEP MUNICÍPIO UF
INDICATIVO ANTERIOR 5.2 NOME DO RESPONSÁVEL LEGAL POR MENOR DE IDADE OU PESSOA JURÍDICA
CPF DO RESPONSÁVEL LEGAL DOCUMENTO DE IDENTIDADE ÓRGAO EMISSOR/UF DATA DE NASCIMENTO
6. DESCRIÇÃO DA SOLICITAÇÃO OU INFORMAÇÕES ADICIONAIS
7. DECLARAÇÃO
DECLARO CONHECER AS NORMAS REGULATÓRIAS DO SERVIÇO RÁDIO DO CIDADÃO E SUJEITAR-ME ÀS CONDIÇÕES DE EXECUÇÃO DO SERVIÇO 
NELAS FIXADAS.
DECLARO, AINDA, ESTAR CIENTE DE QUE O NÃO PAGAMENTO DOS BOLETOS DE PPDESS, PPDUR OU TFI DENTRO DO PRAZO E MINHA NÃO 
MANIFESTAÇÃO NOS 30 DIAS SUBSEQUENTES AO VENCIMENTO ENSEJARÁ A EXTINÇÃO DA AUTORIZAÇÃO E COBRANÇA DO(S) DÉBITO(S), 
QUANDO APLICÁVEL, ALÉM DO ARQUIVAMENTO DO PROCESSO EM DEFINITIVO.
RESPONSABILIZO-ME PELA VERACIDADE DAS INFORMAÇÕES PRESTADAS, COMPROVADAS PELOS SEGUINTES DOCUMENTOS ANEXOS:
- CÓPIA AUTENTICADA DO DOCUMENTO DE IDENTIDADE (ANEXAR)
- CÓPIA SIMPLES DO COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA (ANEXAR)
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LOCALIDADE/UF
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DATA
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ASSINATURA CONFORME IDENTIDADE
Formulário ANATEL - Serviço 400 - versão 2012.5
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