Gastroenterites na Pediatria

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Luciana Santos ATM 2023/22
GASTROENTERITES NA PEDIATRIA
Diarreia aguda: diagnóstico e tratamento (SBP)
Diarreia = ocorrência de 3 ou mais evacuações amolecidas ou líquidas nas últimas 24h. ocorre desequilíbrio entre absorção e secrecao de líquidos e eletrólitos. É um quadro autolimitado.
3 categorias de doença diarreica (OMS):
1. Diarreia aguda aquosa: pode durar até 14 dias. Perda de grande volume de fluidos, pode causar desidratação. Pode ser causada por bactérias e vírus (maioria dos casos). Desnutrição ocorre se não há fornecimento adequado de alimentação ou se episódios sucessivos acontecem.
2. Diarreia aguda com sangue (disenteria): lesão na mucosa intestinal. Pode associar-se com infecção sistêmica ou complicações como desidratação. Principal causa: bactéria Shigella.
3. Diarreia persistente: se estende por 14 dias ou mais. Desnutrição e desidratação podem ocorrer. Alto risco de complicações e letalidade. 
Doença diarreica aguda início abrupto, etiologia infecciosa presumivelmente, autolimitada, duração < 14 dias, aumento no volume e/ou na frequência de evacuações com aumento de perda de água e eletrólitos. A maioria dos casos se resolve em 7 dias. 
Maior parte das vezes: infecção do tubo digestivo por vírus, bactérias ou protozoários. 
CAUSAS
· Vírus: rotavírus, coronavírus, adenovírus, calicivírus (norovírus) e astrovírus.
· Bactérias: E. coli, aeromonas, pleisiomonas, salmonela, shigella, campylobacter jejuni, vibrio cholerae, yersínia.
· Parasitas: entamoeba histolytica, giárdia lamblia, cryptosporidium, isosopora
· Fungos: cândida albicans.
· Imunocomprometidos ou antibioticoterapia prolongada: Klebsiella, Pseudomonas, Aereobacter, C. difficile, Cryptosporidium, Isosopora, VIH.
· Outras causas: alergia ao leite de vaca, deficiência de lactase, apendicite aguda, laxantes e antibióticos, intoxicação por metais pesados. 
· Lactente: diferenciar de invaginacao intestinal
INVESTIGAÇÃO DA CAUSA
· Não é obrigatória
· Realizada nos casos graves e pacientes hospitalizados
· Laboratórios em geral não dispõe de recursos para diagnostico de todas as bactérias e vírus causadores
AVALIAÇÃO CLÍNICA
· Anamnese: duração da diarreia, numero diário de evacuações, presença de sangue, numero de episódios de vômitos, febre ou outra manifestação, praticas alimentares prévias e vigentes, outros casos de diarreia na escola ou em casa. Oferta e consumo de líquidos, medicações utilizadas e imunizações. Diurese e peso recente.
· Pacientes com maior risco de complicações: idade <2 meses, doença de base grave (diabetes melitus, insuficiência renal e hepática), vômitos persistentes, perdas diarreicas volumosas e frequentes (>8 ep por dia), percepção dos pais de que há sinais de desidratação. 
· Exame físico: hidratação, estado nutricional, estado de alerta, capacidade de beber e diurese. 
· Percentual de perda de peso = melhor indicador de desidratação. 
Perda de peso de até 5% = desidratação leve; entre 5-10% = desidratação moderada; perda de mais de 10% = desidratação grave. 
Essa classificação proporciona estimativa de volume necessário para correção: perda de 5% = 50ml/kg; de 5-10% = 50-100ml/kg; mais que 10% = mais de 100ml/kg.
· Gravidade do quadro: nível de alerta, fontanela baixa, saliva espessa, padrão respiratório alterado, ritmo cardíaco acelerado, pulso débil, aumento do TEC, extremidades frias, perda de peso, turgência da pele e sede.
· Avaliação do estado de hidratação (TABELA).
Tempo de enchimento capilar: mao da criança deve ser mantida fechada e comprimida por 15 segundos. Abrir a mao da criança e observar o tempo no qual a coloração da pele da mao volta ao normal. 
TRATAMENTO
Três categorias, segundo a presença ou não de desidratação. 
Diarreia e hidratado Plano A. 
Diarreia e algum grau de desidratacao Plano B
Diarreia e desidratação grave Plano C
PLANO A
· Tratamento no domicílio
· Obrigatório aumentar a oferta de líquidos, incluindo o soro de reidratação oral e manutenção da alimentação. Líquidos devem ser administrados/ingeridos após cada evacuação diarreica:
< 1 ano: 50-100ml
1-10 anos: 100-200ml
>10 anos: quantidade que o paciente aceitar
· São considerados líquidos adequados: água de arroz, soro caseiro, chá, sopa de frango com hortaliças e verduras, água de coco, água; ou solução de reidratação oral após cada evacuação diarreica.
· São considerados líquidos inadequados: refrigerantes, líquidos açucarados, chás, sucos comercializados e café.
· Iniciar suplementação de zinco (1 vez ao dia, de 10 a 14 dias) e manter a alimentação habitual.
Zinco até 6 meses de idade: 10mg/dia após 6 meses de idade: 20mg/dia
· Se o paciente não melhorar em 2 dias ou se apresentar qualquer um dos sinais de alarme: aumento da frequência das dejecoes liquidas, vômitos frequentes, sangue nas fezes, recusa a ingesta de líquidos, febre, diminuição da atividade, presença de sinais de desidratação, piora do estado geral. LEVAR AO SERVIÇO DE SAÚDE IMEDIATAMENTE. 
PLANO B
· Realizado na unidade de saúde. Paciente deve permanecer até reidratação completa e reinicio da alimentação. 
· Administrar soro de reidratação oral sob supervisão médica > continuamente, até desaparecerem os sinais de desidratação. Orientação inicial: 50-100ml/kg adm de 2-4h.
· Manter o aleitamento materno e suspender outros alimentos (jejum apenas durante o periodo da terapia de reposição oral). Após o termino da fase de reposição > procedimentos do plano A. 
· Se o paciente, após reidratação, permanecer desidratado > indicar sonda nasogástrica. 
· Se evoluir para desidratação grave: plano C.
PLANO C
· Paciente é mantido no serviço de saúde em hidratação parenteral até que tenha condições de se alimentar e receber líquidos VO. Punção de veia calibrosa se não der, considerar infusão intraóssea.
· Corrigir desidratação grave com terapia de reidratação via parenteral
· Indicações de reidratação venosa: desidratação grave, contraindicação de hidratação oral (íleo paralítico, abdome agudo, alteração do estado de consciência ou convulsões) e choque hipovolêmico.
· Internação hospitalar se: choque hipovolêmico, desidratação grave (perda de peso maior ou igual a 10%), manifestações eurologicas, vômitos biliosos ou de difícil controle, falha na terapia de reidratação oral, suspeita de doença cirúrgica associada ou falta de condições para tto domiciliar.
· Duas fases no plano C:
Fase rápida (expansão): 
 Menores de 5 anos Soro fisiológico a 0,9%. Iniciar 20ml/kg, repetir essa quantidade até hidratar reavaliando a clínica. Se cardiopata ou RN – 10ml/kg. Adm por 20 min.
 Maiores de 5 anos Soro fisiológico a 0,9%, 30ml/kg por 30 minutos. Ringer lactato 70ml/kg – por 2h30min.
Fase de manutenção e reposição
 Soro glicosado a 5% + Soro fisiológico a 0,9% proporção 4:1 manutenção 
 Soro glicosado a 5% + Soro fisiológico a 0,9% proporção 1:1 reposição 
 KCl a 10%
Se não houver melhora da desidratação, aumentar a velocidade de infusão. 
Após 2/3h após inicio da reidratação venosa, se o paciente conseguir, iniciar reidratação VO com SRO mantendo a venosa. Interromper via endovenosa quando o paciente conseguir ingerir SRO em quantidade suficiente 
CUIDADOS COM A ALIMENTAÇÃO
· Aleitamento materno deve ser mantido e incentivado durante o episódio diarreico.
· Durante a reversão da desidratação (etapa da expansão ou reparação) – jejum. Reiniciar alimentação logo após essa etapa ser concluída.
· Não há recomendação de formula sem lactose para lactentes tratados ambulatorialmente. 
· Hospitalizados com diarreia aguda e diarreia persistente há vantagens da prescrição da fórmula sem lactose.
· Os hospitalizados com diarreia persistente devem receber 110 calorias/kg/dia. Receber micronutrientes como folato, zinco, vitamina A, cobre e magnésio. 
REIDRATAÇÃO ORAL
· soro caseiro: mistura de sal de cozinha, açúcar e água. 
· Na prevenção da desidratação: optar por soros com menor concentração de sódio.
· Não deve-se administrar refrigerantes ou sucos de frutas com alta osmolaridade.
· < 12 meses: 50ml de solução para cada evacucao
· > 12 meses: 100ml após cada evacuação.· Na prática! Deve ser oferecida a quantidade de líquidos que a criança aceitar.
· Reversão da desidratação: solução oral com 75-90mmol de sódio por litro, deve ser oferecido sem outros alimentos. 50 a 100ml/kg administrado em 4 a 6 horas.
· Se não houver melhora clinica com a reidratação oral, iniciar reidratação parenteral.
REIDRATAÇÃO PARENTERAL
· Para pacientes com desidratação grave ou que não apresentam sinais de reversão da desidratação após 2h de terapia oral.
· Soluções mais empregadas: soro fisiológico a 0,9% ou ringer lactato. Após correção da desidratação: devem ser realimentados. 
· Soro de manutenção = Regra de Holiday e Segar: 
Até 10kg: 100ml/kg
De 10 a 20kg: 1000ml + 50ml por kg acima dos 10kg
>20kg: 1500ml + 20ml por kg acima dos 20kg
· Soro fisiológico a 0,9% e soro glicosado a 5% em partes iguais. 
ZINCO
· Faz parte da estrutura de varias enzimas. Atua no sistema imune.
· Pode reduzir a duração do quadro de diarreia. 
· Em menores de 5 anos, durante 10 a 14 dias, iniciado no momento de caracterização da diarreia.
· Maiores de 6 meses: 20mg por dia. Menores de 6 meses: 10mg por dia.
VITAMINA A
· Adm nas populações com risco de deficiência dessa vitamina. 
· Reduz risco de hospitalização e mortalidade por diarreia. Mais usada nas áreas carentes do norte e nordeste.
ANTIBIÓTICOS
· Maioria das vezes não são empregados pois os episódios são autolimitados e possuem agentes virais.
· Uso restrito para disenteria, na cólera, na infecção aguda comprovada por Giardia lamblia ou Entamoeba hystolitica, imunossuprimidos, anemia falciforme, portadores de próteses e crianças com sinais de disseminação bacteriana extraintestinal. 
· Antibioticoterapia indicada principalmente quando: disenteria + febre + comprometimento do estado geral realizar coleta de amostra de fezes para coprocultura e antibiograma hipótese de Shigella. E. coli enteroinvasiva, Yersinia, V. Chorelae, C. dificile, Salmonela também indicam antibioticoterapia.
· Suspeita de Shigella: 
1ª escolha: Ciprofloxacino crianças: 15mg/kg 2x ao dia por 3 dias. adultos: 500mg 2x por dia por 3 dias.
2ª escolha: Azitromicina 10-12mg/kg no primeiro dia e 5-6mg/kg por mais 4 dias, VO. 
3ª escolha: Ceftriaxona 50-100mg/kg EV por dia por 3 a 5 dias nos casos que requerem hospitalização. Pode ser usada Cefotaxima também. 
OBS.: Amostras de Shigella no brasil possuem altas taxas de resistência ao Sulfa+Trimetropim. 
· Se diarreia por Giardia ou Entamoeba: tratar com Metronidazol ou análogos.
ANTIEMÉTICOS
· Não devem ser utilizados pois os vômitos tendem a desaparecer após correção da desidratação. 
· Ondansetrona pode diminuir os vômitos nos casos que necessitam hidratação parenteral e internação hospitalar. 0,1mg/kg até o máximo de 4mg por VO ou IV. 
PROBIÓTICOS
· Interagem com a microbiota intestinal. Não são usados no tratamento de diarreia aguda.
· Diretrizes europeias: consideram que alguns probióticos podem ser utilizados com coadjuvantes no tratamento. Utilizados em conjunto com outras medidas terapêuticas básicas. Cepas recomendadas para tratamento adjuvante: Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii e Lactobacillus reuteri. 
RACECADOTRILA
· Inibidor da encefalinase (enzima responsável pela degradação das encefalinas produzidas pelo Sistema Nervoso Entérico). 
· As encefalinas reduzem a secreção intestinal de água e eletrólitos que se encontra aumentada nos quadros de diarreia aguda. 
· Pode ser utilizada como coadjuvante no tratamento da diarreia aguda. Foi demonstrado em ensaios clínicos que reduz a perdas diarreicas e na duração da diarreia. 
· Não interfere na motilidade intestinal. 1,5mg/kg de peso, 3x ao dia. Contraindicado para menores de 3 meses. interromper tratamento assim que cessar a diarreia.
LOPERAMIDA (Imosec, Diasec) totalmente contraindicada em pediatria. 
PREVENÇÃO
· Imunização contra infecções por rotavírus e sarampo
· Ênfase no aleitamento natural prolongado
· Suplementação de vitamina A
· Água de boa qualidade higiene pessoal, adequado preparo de alimentos e maior cobertura de saneamento básico.
PAPEL DOS PROBIÓTICOS NA DIARREIA POR ANTIBIÓTICOS
Antibióticos causam disbiose = desequilíbrio da microbiota intestinal. 1/3 dos pacientes apresentarão diarreia durante o tratamento. Tanto administração via oral ou intravenosa podem provocar a diarreia. Maior risco: Amoxicilina associada ou não ao Clavulanato, Cefalosporinas, Clindamicina e qualquer antibiótico contra anaeróbios.
· Diarreia pode ocorrer desde os primeiros dias do uso do antibiótico até 8 semanas após o seu término.
· Clostridium difficile é o agente bacteriano presente em até 20% dos casos de diarreia por uso de antibióticos. É o responsável pelas complicações graves.
· O uso de probiótico seria uma medida profilática para evitar a diarreia secundária aos antibióticos. Alerta: nem todos os probióticos são iguais devem ser individualizados, segundo o mecanismo de ação, indicações, dose recomendada e segurança.
· Sociedade Europeia de Gastroenterologia Pediátrica (ESPGHAN): recomenda Lactobacillus rhamnosus GG e Saccharomyces boulardii para evitar a dirreia por antibióticos. para prevenir a diarreia por C. difficile, essa sociedade sugere o Saccharomyces boulardii.
· Saccharomyces bourlardii é registrado pela ANVISA como medicamento no Brasil pois possui evidencias científicadas. O Lactobacillus rhamnossus GG ainda não é comercializado.
· Esses dois probióticos podem ser benéficos durante a antibioticoterapia, utilizados a partir do início até o final da administração do antibiótico. O Saccharomyces seria benéfico para prevenir diarreia por C. difficile associada ao antibiótico. 
· Infecção por Clostridium difficile: até 24% dos pacientes apresentam recaída dentro de 2 meses após o tto da primeira infecção, e o risco de infecções recorrentes aumenta em até 65% nos pacientes com 2 ou mais ep. prévios.
DIARREIA AGUDA: MANEJO BASEADO EM EVIDÊNCIAS
Doença diarreica aguda (DDA): problema de saúde pública, principalmente em regiões pobres. Algumas medidas voltadas para a redução da incidência são intervenções além da abordagem médica como:
 Melhoria das condições ambientais: oferta de água, tratamento adequado dos dejetos, educação e segurança alimentar.
 Aleitamento materno exclusivo por no mínimo 6 meses e complementado até os 2 anos tem impacto significativo. 
 O desenvolvimento da vacina contra o Rotavírus vem reduzindo a incidência da DDA.
Doença diarreica aguda:
É o episodio diarreico que apresenta inicio abrupto, etiologia presumivelmente infecciosa, potencialmente autolimitado, com curso de menos de 14 dias, volume e/ou frequência das fezes e perda de nutrientes fecais aumentados.
Principais complicações: distúrbios hidreletroliticos e deficits nutricionais. 
DDA pode ser classificada como:
 Síndrome da diarreia aquosa – grande maioria dos casos.
 Síndrome da diarreia com sangue 
 Diarreia persistente – se estende por mais de 14 dias.
Gravidade: leve (sem sinais de desidratação), moderada (há sinais de desidratacao leves ou moderados e pode reidratar VO) e grave (desidratação mais intensa acompanhada ou não de distúrbios eletrolíticos e requer terapia venosa).
Dois mecanismos básicos envolvidos (fisiopatologia):
· Osmótico: aumento da osmolaridade luminal > dano na mucosa do intestino delgado proximal > redução na concentração da lactase no bordo em escova > aumento da lactose não digerida na luz intestinal > excesso de açúcar ao ser fermentado por bactérias da microbiota dá origem a ácidos graxos, radicais ácidos que dao origem a distensão e dor abdominal, pode haver hiperemia perianal. Diarreia aquosa e explosiva. 
Exemplo: diarreia associada ao Rotavírus.
· Secretor: estímulo dos mediadores da secreção por meio de exotoxinas produzidas por patógenos bacterianos (Vibrio cholerae, E. coli enterotoxigenica) ou de mediadores de inflamação como na diarreia associada a Shigella. Ocorre perda de sódio mais elevada, pode ser maior do que 70mEq se Na por L de fezes.
· Secundário a estes dois mecanismos, podem acontecer alterações na motilidade intestinal.As funções digestivo-absortivas estão mantidas na maioria das crianças. Fornecer aporte calórico. 
HIDRATAÇÃO
Desidratação = principal complicação da diarreia aguda. Avaliação deve ser uma das primeiras atitudes.
Perda aguda de peso durante o episódio é o melhor parâmetro para avaliar desidratação:
· Desidratação leve = <5% de perda de peso
· Desidratacao moderada = 5-10% de perda de peso
· Desidratacao grave = >10% da perda de peso
Sinais mais bem relacionados a desidratação moderada a grave: enchimento capilar lentificado, turgor da pele diminuído, alteração no padrão respiratório. Criança com diarreia de alto débito + vômitos tem maior risco de desidratar.
Escala EDC – para crianças de 1 a 36 meses de idade.
Escore de gravidade = não avalia o estado de hidratação, e sim o impacto da DDA em diferentes populações e as respostas as intervenções.
EXAMES LABORATORIAIS
Não são indicados de rotina, mas podem auxiliar na determinação da gravidade. 
Baixos níveis de bicarbonato sérico (<15mEq/L) e elevação nos níveis de ureia (>10nmol/L) = preditivos positivos para desidratação moderada a grave.
TRATAMENTO
Hidratação
 Reidratação oral preferenciamente. A venosa deve ser usada somente na falha da oral ou casos graves. Não há diferença em relação ao risco de distúrbio metabólico, duração médio do episodio diarreico e necessidade de fluidos em relação a terapia usada.
 Estudos confirmaram o benefício do uso de soluções hipotônicas, com osmolaridade de 245mOsm/kg H20 e concentração de sódio de 60-75mEq/L para diarreias não coléricas.
 Soro oral deve ser dado fracionado. Se houver recusa na ingestão ou vomito, a sonda nasogástrica está indicada, como também na impossibilidade de hidratação venosa ou intraóssea. Demonstrado que hidratação por SNG é tao efetiva quando hidratação venosa na desidratação moderada. 
 Reidratação venosa: é vital na desidratação grave Soluçao salina isotônica (0,9%) é preferível a hipotônica (0,45%) – previne a hiponatremia sem causar hipernatremia. Infusão de 20ml/kg rápida – não há melhora na infusão ultrarrápida. Hidratação venosa deve ser suspensa logo que a criança esteja hidratada e alerta > iniciar VO SRO hipotônico Caso não seja possível, a OMS orienta o uso de outros fluidos salinizados como água de arroz, caldo de legumes e soro caseiro (potencialmente eficaz porém a OMS não recomenda devido ao inadequado preparo).
Alimentação
 Jejum ou restrição alimentar podem retardar o processo de renovação das células danificadas pelo processo infeccioso. Má absorção intestinal pode ocorrer na diarreia em função da lesão causada pelo patógeno. 
 Desidratacao leve a moderada: alimentação deve ser oferecida 4-5h após o início da reidratação. Manutencao do aleitamento materno durante o ep diarreico.
 Quantidade normal de lactose pode ser mantida na maioria das crianças. Grupo menor de crianças: a deficienia transitória de lactase e má digestão da lactose consequente podem agravar o quadro diarreico. Restringir lactose em crianças com desidratação grave e desnutridas – menor oferta de leite, manutenção da dieta caseira. 
 Hospitalizadas: maior ingestão calórica esteve associada a menor duração do episodio e melhor desfecho. 
 Não há evidencia de superioridade de fórmulas industriais em relação a dieta caseira. Evitar sucos com elevado teor de frutose, sacarose e sorbitol = elevada osmolaridade = podem agravar as perdas.
MANEJO MEDICAMENTOSO
Sintomáticos: dor e febre
 Febre: tratada quando acima de 39 graus ou quando associada a sintomas que causem mal-estar a criança. Paracetamol e Dipirona. 
 Dor abdominal tipo cólica é sintoma comum na diarreia osmótica (excesso de fases) - redução na oferta de leite e derivados já ajuda; e o tenesmo é observado quando há componente inflamatório como na Shigella – podem ser oferecidos fármacos com efeito analgésico como Paracetamol ou Dipirona. 
 Não é indicado antiespasmódicos como Escopolamina e antifisiótico como Simeticona.
Antieméticos
 Vomitos esporádicos – não indicar antieméticos. Quando intensos aumento no risco de desidratação e hospitalização podem ser utilizados Bloqueadores dos receptores H1 da histamina (Prometazina, Dimenidrinato), antagonistas de receptores da dopamina (Metoclopramida) e de Serotonina-5HT (Ondansetrona). 
Antidiarreicos
 Não utilizados. Loperamida, Caolin-pectina < NÃO INDICADOS.
Antisecretório
 Racecadotrila pode trazer benefícios nos quadros de diarreia secretória. Facilita a manutenção da hidratação e reduz hospitalização. Adjuvante a TRO. 
Zinco
 Indicação restrita para crianças pertencentes a grupos de risco (regiões mais pobres): menores de 5 anos, desnutridas, historia de episódios anteriores de DDA ou hospitalização.
Probióticos
 Lactobacillus GG e S. boulardii estão sendo estudados.
Antibióticos
 Não estão indicados na maioria dos episódios, mesmo de etiologia bacteriana. Uso para DDA grave associada a Shigella (Ciprofloxacino, Ceftriaxona) e cólera (Tetraciclina, Eritromicina). Se agente é protozoário, o tratamento etiológico raramente está indicado, somente em imunodeprimidos.