Riscos Genômicos e Responsabilidade em Saúde

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Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 19(3), 2006 189
Opinión y análisis / Opinion and analysis
Os riscos genômicos 
e a responsabilidade
pessoal em saúde
Luis David Castiel,1
Maria Cristina Rodrigues Guilam,2
Paulo Roberto Vasconcellos-Silva3
e Javier Sanz-Valero4
1 Fundação Oswaldo Cruz, Departamento de Epidemiologia e Méto-
dos Quantitativos em Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública, Rio
de Janeiro (RJ), Brasil. Enviar correspondência para este autor no se-
guinte endereço: Rua Leopoldo Bulhões 1480, sala 802, CEP 21041-
210, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Fone: +55-21-2598-2674; fax: +55-21-
2270-6772; e-mail: luis.castiel@ensp.fiocruz.br
2 Fundação Oswaldo Cruz, Centro de Estudos em Saúde do Trabalha-
dor e Ecologia Humana.
3 Instituto Nacional do Câncer, Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
4 Universidad de Alicante, Departamento de Enfermagem Comuni-
tária, Medicina Preventiva e Saúde Pública e História da Ciência,
Espanha.
Em geral, o discurso da saúde pública classifica os
riscos em duas categorias: os ambientais e aqueles
resultantes de determinados estilos de vida (1). O
evento das pesquisas genômicas, porém, fez emergir
uma terceira categoria: o risco genético, uma nova
entidade explicativa de saúde e doença. Se os fatores
de risco ambientais estão relacionados às exposições
sofridas pelo indivíduo, em geral de maneira invo-
luntária, e os estilos de vida são, aparentemente, es-
colhas ou opções que o indivíduo adota voluntaria-
mente, o risco genético é algo que está no corpo do
indivíduo e do qual o indivíduo não pode se disso-
ciar: é uma categoria de risco corporificado (2).
Genômica, epidemiologia e saúde pública
Antes de prosseguir, é importante deixar
claro que não se trata aqui de fazer uma crítica
irresponsável a indiscutíveis benefícios veiculados
pelos avanços dos conhecimentos genômicos e de
suas aplicações, mas sim assinalar possíveis insufi-
ciências em termos éticos e sociais, para que tais li-
mitações sejam reconhecidas, enfrentadas e supera-
das. Ainda, é essencial assumir que as pesquisas
genômicas abordam eventos multidimensionais en-
cadeados em vários níveis, tanto em termos verti-
cais como horizontais, que se transformam com
enorme rapidez em função da alta aceleração dos
domínios biotecnológicos, onde se mesclam fortes e
variados interesses de indivíduos e instituições,
tanto públicas como privadas (3).
O termo genômica foi criado há praticamente
duas décadas. Designa um modo de lidar com as
questões do “genoma”—palavra que, por sua vez,
teria sido usada pela primeira vez em 1920, origi-
nada de uma fusão das palavras gene e cromos-
somo, para descrever apenas um dos aspectos do
campo da genética (4). Esse aspecto cresceu de
modo gigantesco e se tornou independente do
campo de onde surgiu, tornando-se ele próprio um
domínio disciplinar; agora, ocupa progressiva-
mente o terreno que antes lhe deu origem.
Se essa sinopse por demais simplista remete
ao conhecido tema da criatura que subjuga seu cria-
dor, há especificidades que merecem ser considera-
das. Os antigos terrenos da genética ficaram inco-
modamente marcados por notórios estigmas
eugênicos. Uma das formas de se livrar dessa pecha
seria, de alguma forma, desvincular-se dessas mar-
cas. Assim, a genômica é a nova genética, que seria
Palavras-chave: ética, eugenia, genômica, pesquisa
em genética.
distinta da velha por afastar-se, em tese, da intimi-
dade desta última com notórias e trágicas propostas
totalitárias (5).
Como é sabido, a capacidade de difusão da
genômica é muito intensa e veloz. Inevitavelmente,
ela se aproximou de disciplinas e campos de pes-
quisa pertencentes à saúde pública e à epidemiolo-
gia. Com isso, assistimos à aparente consumação de
uma aproximação progressiva que teria se deli-
neado com a chamada epidemiologia molecular do
início dos anos 1990 e que agora assumiria um novo
patamar com a genômica populacional. Esse novo
patamar teve um momento inaugural com a criação
da rede de epidemiologia do genoma humano
(Human Genome Epidemiology Network, ou HuGE
Net) em 1998. A HuGE Net é um esforço de colabo-
ração entre indivíduos e instituições voltados à ava-
liação dos efeitos das variações do genoma humano
na saúde das populações. Uma função dessa rede
foi a de produzir protocolos, recomendações e téc-
nicas de verificação e incorporação de informações
epidemiológicas acerca do genoma humano, con-
templando desde a pesquisa primária em genômica
até a disseminação, para efeitos de política e práti-
cas, em relação, por exemplo, à produção de testes
genéticos (6).
As metas dos megaempreendimentos dessa
nova faceta epidemiológica na atualidade se diri-
gem a ampliar o conhecimento das bases genéticas
do desencadeamento, da evolução e da resposta aos
tratamentos de muitas doenças. O propósito unifi-
cador de tantas e diversas atividades tende a ser en-
feixado sob a égide da melhoria dos recursos pre-
ventivos, diagnósticos e terapêuticos (7).
Mais especificamente, no caso das doenças in-
fecciosas, por exemplo, o seqüenciamento dos ge-
nomas de agentes microbianos patogênicos pode
proporcionar informações essenciais para construir
testes diagnósticos, detectar mecanismos de vi-
rulência e determinar as formas de escapar da ação
das defesas dos hospedeiros. Pelo lado destes últi-
mos, os estudos genômicos podem trazer mais co-
nhecimento às variações de suscetibilidade e de re-
ações às infecções humanas. Tais elementos podem
gerar condições para a produção de vacinas efetivas
para doenças como a AIDS, a tuberculose e a malá-
ria, entre outras. As pesquisas do genoma podem
trazer melhores entendimentos dos mecanismos
imunitários envolvidos nos respectivos processos
moleculares etiopatogênicos e viabilizar a criação
de vacinas ou antibióticos mais efetivos (8).
No entanto, diante de enfermidades genéticas
(e também crônico-degenerativas), são vigorosos os
discursos de responsabilização pessoal. Por exem-
plo: uma empresa estadunidense de biotecnologia
(Genzyme) faz questão de ressaltar a responsabili-
dade genética dos pais judeus de ascendência Ash-
kenazim com vistas a conhecer, mediante testes ge-
néticos, a constituição gênica dos filhos em função
do risco de doenças prevalentes nessa população
(9). Dentro do contexto dos potenciais interesses
econômicos que subjazem aos intentos educativos
de uma empresa nesses moldes, é importante per-
ceber a atmosfera culpabilizadora em que essa ar-
gumentação ocorre.
Risco genético como risco corporificado
Os estilos de vida, foco prioritário da pro-
moção e educação em saúde, podem ameaçar a
integridade moral do indivíduo por estarem asso-
ciados (aparentemente) a escolhas e atitudes equi-
vocadas. Quanto aos riscos ambientais, sua
ocorrência não pode ser imputada ao indivíduo,
uma vez que são riscos externos, impostos pelo am-
biente (2). Já os riscos corporificados abrangem os
riscos que o indivíduo carrega em seu corpo—um
gene anômalo que pode trazer doença, atual ou fu-
tura, e que redime o indivíduo de culpa por seu
comportamento ou por seu adoecimento. Estão in-
cluídos na categoria de risco genético indivíduos
portadores de genes anômalos ou pertencentes a fa-
mílias onde há a ocorrência de um defeito genético.
Como, até o momento, não é possível alterar uma
informação genética “equivocada”, as escolhas do
indivíduo em risco genético são bastante limitadas:
submeter-se a testagem genética ou, em se tratando
de uma gravidez de risco para malformações, acei-
tar o diagnóstico genético pré-natal (10).
Em duas situações as aplicações clínicas da
pesquisa em genética molecular já estão estabeleci-
das: no diagnóstico pré-natal e no rastreamento de
desordens relacionadas a um único gene.
O diagnóstico genético pré-natal envolve um
conjunto de exames que possibilitam a detecção de
malformações congênitas intra-útero, como os de-
feitos de fechamento do tubo neural e as anomalias
cromossômicas, das quais a mais conhecida é a sín-
drome de Down. Enquanto o desenvolvimento fu-
turo da genética aplicada à medicina é difícilde
prever com precisão, podemos antever que logo
será possível a testagem para avaliar a predispo-
sição genética a uma variedade de doenças, como
diabetes, doenças cardiovasculares, alguns tipos de
câncer e mesmo alguns comportamentos humanos,
como o alcoolismo.
O risco genético apresenta-se como mais uma
possibilidade de definição de indivíduos em risco.
Esse risco corporificado, contra o qual o indivíduo
pode fazer muito pouco e pelo qual ele não pode ser
responsabilizado, estende-se do plano individual
para a família. A ocorrência de uma doença gené-
tica em um dos membros coloca para ele mesmo e
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para os outros questões difíceis, tais como: quem
quer saber? Quem precisa saber? Como serão as de-
cisões reprodutivas a partir dessa informação?
Em que pese a relativização de seu poder pre-
ditivo pelos próprios cientistas, a idéia de que a
identificação do perfil genético dos indivíduos tra-
ria soluções para doenças e comportamentos huma-
nos torna-se cada vez mais presente no imaginário
social. As pesquisas genéticas e suas possíveis apli-
cações apresentam-se à sociedade como uma grande
promessa para solucionar problemas em diversas
áreas do conhecimento. A dúvida que inevitavel-
mente se coloca se dirige à respectiva capacidade 
de cumpri-las em grau compatível com tais pro-
messas e tendo em conta o surgimento de efeitos
eticamente indesejáveis.
A genômica como a nova panacéia universal
Segundo Melzer e Zimmern (11), na imagi-
nação do público leigo, a ciência genética já nos co-
locou em um mundo onde testes e tratamentos esta-
riam disponíveis para a maioria das doenças. Os
resultados reais e as possibilidades de intervenção,
no entanto, são bem mais modestos. Com exceção
das doenças de alta penetrância, relativamente
raras, e das doenças vinculadas a um único gene, os
testes genéticos diferem muito pouco de outros tes-
tes médicos no tocante ao que podem realmente ofe-
recer: a evidência de risco estatístico, tão-somente.
O estereótipo de um gene determinante de
cada doença é insatisfatório quando aplicado a con-
dições multifatoriais e mesmo quando aplicado a
doenças monogênicas, as quais muitas vezes mos-
tram considerável variação quanto às manifestações
clínicas. As talassemias, por exemplo, mostram uma
grande variação fenotípica, e é comprovada a varie-
dade de fatores —ambientais e genéticos— que in-
fluenciam o seu desenlace. A busca por genes impli-
cados em patologias fez com que a fronteira entre
normal e patológico se desvanecesse, havendo uma
tendência cada vez maior de se incluir na categoria
de “doentes” pessoas sem manifestações clínicas ou
com manifestações muito discretas.
Do ponto de vista clínico, as informações ge-
néticas têm duas amplas aplicações: 1) modificar os
cuidados médicos prestados ao indivíduo; e 2) tor-
nar possível o aconselhamento a casais que desejam
ter filhos.
Em função do espectro de possibilidades li-
gado a fenômenos como penetrância e multifatoria-
lidade, coloca-se, por parte dos médicos geneticis-
tas, a preocupação de que as testagens genéticas se
dêem no contexto da clínica e que sua realização
possa vir a ter um saldo positivo para os pacientes.
A ocorrência de testagens genéticas desvinculadas
do atendimento clínico é uma possibilidade real,
que pode ser responsável por mecanismos de iatro-
genia simbólica e social importantes. O que pode
fazer um indivíduo com um resultado positivo de
teste de suscetibilidade para um tipo específico de
câncer, por exemplo, fora de uma perspectiva clí-
nica ou de aconselhamento? Ou ainda, o que pode
significar a disponibilização comercial de testes re-
lativos a características humanas complexas para
aplicação em embriões in vitro em procedimentos
de diagnóstico genético pré-implantatório? Ou a
utilização de testes genéticos para a predição de
uma tendência a doenças crônicas e para definir se-
guros de saúde? (12).
Em um determinado nível, a ciência genética
está nos forçando a reexaminar o conceito de norma-
lidade, por mostrar que o genoma de cada um é
único e que todos somos de alguma maneira “anor-
mais”. Cada um de nós carrega variações genéticas,
muitas das quais não têm impacto detectável em cir-
cunstâncias normais. Algumas vão indubitavel-
mente alterar o nosso risco de doença, enquanto ou-
tras, ao encontrarmos um parceiro que carregue uma
variação similar, podem resultar no nascimento de
uma criança com uma doença genética recessiva.
No entanto, ainda que, em realidade, as apli-
cações clínicas das testagens genéticas sejam bas-
tante limitadas, é inegável a força explicativa que o
gene adquiriu, tornando-se imaginariamente uma
entidade determinista e finalista quanto ao adoeci-
mento e comportamento humanos, criando aquilo
que Nelkin e Lindee (13) chamaram de mística do
ADN.
Genomização e testagem pré-natal
Há, sem dúvida, um interesse renovado por
explicações biologizantes para os fenômenos saúde
e doença, e o discurso que hoje melhor representa
esse interesse é o da genética. A tensão entre expli-
cações reducionistas e explicações mais abrangen-
tes sempre existiu na história da medicina. Ao invés
da compreensão das diferenças sociais ou ambien-
tais, a genética justifica as diferenças com base em
características “naturais” ou “predeterminadas”,
para diferenciar “eles” de “nós” (14).
O discurso genético tem, por um lado, o poder
de gerar um senso de fatalismo e de isentar o indi-
víduo de responsabilidades por suas ações, pois, afi-
nal, os culpados seriam os seus genes. Por outro,
esse discurso reforça um julgamento moral, uma
vez que define os “bons” e os “maus” genes. É inte-
ressante pensar que, muito antes da hereditariedade
ser explicada em bases biológicas —hoje, bases ge-
néticas—, as noções de “sangue” e parentesco eram
usadas para explicar as desigualdades sociais. A su-
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perioridade do sangue azul e a alusão a sementes
más são temas historicamente importantes e que re-
fletem interesses sociais e familiares (15).
Claramente, o gene na cultura popular não é
uma entidade biológica. Embora ele se refira a uma
construção biológica e derive o seu poder cultural
do conhecimento científico, o seu significado sim-
bólico ultrapassa definições biológicas. O gene é um
símbolo, uma metáfora, uma maneira conveniente
de definir pessoa, identidade e relações, é uma
forma de falar sobre culpa e responsabilidade,
poder e privilégio, status intelectual e emocional.
A genética nos impele, portanto, a alterar a
nossa percepção sobre nós mesmos e o outro, sobre
normalidade e anormalidade. Essa mudança encon-
tra uma visibilidade particular na área da repro-
dução, considerando-se o impacto das testagens
pré-natais e das triagens em mulheres.
De qualquer forma, não é absurdo cogitar que
a disponibilização progressiva de testes genéticos,
aliada ao clima de responsabilização pessoal, possa
elevar as pressões para a realização de tais exames
diagnósticos. Como ilustração, vale assinalar que a
responsabilização de parentes consangüíneos em
relação a seus descendentes no que se refere a doen-
ças crônicas pode, inclusive, ampliar-se, em termos
de incluir os avós como responsáveis por doenças
dos respectivos netos. Um indício dessa possibili-
dade aparece em uma investigação que buscou ve-
rificar a associação entre a asma infantil e o hábito
de fumar da mãe e da avó antes, durante e depois
da gravidez. Chegou-se à conclusão de que o hábito
de fumar da mãe e da avó estava associado a um
aumento do risco de asma infantil. O estudo inclui
a possibilidade de intervenção de fatores genéticos
nessa vinculação (16).
Por outro lado, para além dos discursos, bem
justificados ou não, que explicitam e sustentam a ra-
cionalidade biocientífica dos grandes empreendi-
mentos de investigação genômica e de produção de
tecnologia, podem-se perceber certos deslocamen-
tos retóricos que acompanhamesses movimentos.
Não cessam de surgir novos substantivos e adjetivos
que procuram designar parcerias e hibridizações,
disciplinares ou não, com vistas a integrar conteú-
dos provenientes da combinação de múltiplos seto-
res de investigação, por exemplo, epidemiológicos,
genéticos e clínicos, sob a forma de projetos públi-
cos, privados, acadêmicos e empresariais.
A nova retórica da responsabilidade genômica
Um exemplo dos novos substantivos é evi-
dente nas novas subdisciplinas que envergam o
sufixo “ômico”, acompanhando a grande matriz
genômica, e que se voltam a estudar os produtos,
expressões e interações gênicas: “proteômica”,
“transcriptômica”, “metabonômica”, “nutrigenô-
mica” ou “farmacogenômica” (17). Os adjetivos uti-
lizam o recurso de adjudicar o predicado “novo” a
conhecidas disciplinas. A nova epidemiologia gené-
tica (18) seria aquela que procura compatibilizar
impactos recíprocos entre disciplinas.
A própria genômica consiste em um campo de
efervescente geração de discussões. Na última dé-
cada e meia, houve uma proliferação de matérias,
estudos, artigos, livros e relatórios sobre o tema,
com um variado espectro de posições. Os pontos de
vista que nos parecem mais proveitosos em termos
críticos —propósito deste texto— são aqueles que
procuram localizar sociologicamente as questões de
responsabilidade emanadas a partir da chamada
nova genética. Mas, sem dúvida, proliferam aque-
les que enfatizam posições individualistas, que re-
ssaltam a necessidade de se difundir informações
com vistas à “escolha informada” dos pacientes, de
modo não-diretivo, de maneira a respeitarem-se os
seus “desejos” e “necessidades” e, também, os de
suas famílias, em função de uma determinada noção
de autonomia—algo que Petersen (19) discute sob o
ângulo do ideal de uma cidadania genética.
Uma variação dessa perspectiva de responsa-
bilidade genética pode se apresentar sob o manto
mais diáfano da solidariedade genética. Em um in-
forme de 2002 (20), um conselho independente do
governo britânico que se dedica a abordar aspectos
sociais e éticos em genética humana afirma que
Compartilhar informação genética pode gerar
oportunidades para ajudar outras pessoas e
para que outras pessoas nos ajudem. Temos
um interesse comum nos benefícios que a pes-
quisa genética possa trazer. Portanto, propu-
semos o conceito de solidariedade genética e
altruísmo [negrito no original]. Isso sustenta a
idéia de que, por exemplo, ainda que ninguém
deva se sentir forçado a participar de uma pes-
quisa genética, quando tomam essa decisão, as
pessoas devem estar conscientes de que, ao
participar, podem ajudar aquelas que sofrem
de doenças [tradução dos autores]. (Pp. 6–7)
Petersen (19) assinala que essa tendência não é
nem uniforme nem absoluta; há, inclusive, movi-
mentos de descrença e resistência por parte de gru-
pos de mulheres, minorias étnicas e portadores de
déficit físico, particularmente no que se refere à cha-
mada reprogenética—a tecnologia genética dirigida
à reprodução. Ainda, para o sociólogo australiano,
tal conceito refletiria um deslocamento do ideal co-
munitário embutido na idéia de solidariedade social,
que se baseava na coesão do tecido social com a pre-
dominância de interesses compartilhados.
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Além disso, na solidariedade genética, tenta-
se replicar uma ordem de sentimentos e laços so-
ciais mais densos para contextos onde predominam
fluidez e transitoriedade, com alto grau de incom-
patibilidade com tais padrões de configuração co-
munitária. É possível, inclusive, interpretar a desig-
nação de “solidariedade” como um eufemismo que
atenua a idéia incômoda de “obrigação”. 
Risco, responsabilidade e genomização
epidemiológica
Com a epidemiologia genômica, estamos pre-
senciando um momento em que a noção de genes
como causas suficientes de doenças (genetização)
parece estar passando por uma significativa in-
flexão. Para além de uma ênfase intensiva que nos
levava a pensar em genes responsáveis por determi-
nadas doenças, adentramos uma nova fase, ensejada
pela epidemiologia do genoma humano, que tam-
bém encara os genes como causas necessárias de
doenças (genomização epidemiológica). Se as doen-
ças sempre apresentam um componente genético,
mesmo que débil, tentar abordá-lo e neutralizá-lo é
benéfico em termos de saúde pública. Por essa
razão, a epidemiologia genômica estuda grandes
contingentes populacionais, de forma a assegurar
aos resultados dessas investigações a robustez ne-
cessária para detectar variações sutis.
Ainda assim, infelizmente, várias das críticas
feitas à genetização (21) continuam valendo para a
genomização, sobretudo se imaginarmos a agressi-
vidade com a qual algumas empresas de biotecno-
logia desenvolvem testes para a detecção de genes
para doenças crônicas prevalentes (como doenças
coronarianas, hipertensão arterial, diabetes e aci-
dentes vasculares cerebrais). Sabe-se que tais doen-
ças são, em grande parte, dependentes do ambiente,
justificando medidas que visam atuar nos aspectos
extragenéticos. Nesse contexto, a genetização está a
um passo dos discursos de responsabilização pes-
soal e culpabilização virtual das vítimas do risco.
Isso porque não é absurdo imaginar o poten-
cial de tais testagens no sentido de atualizar, no
âmbito da promoção da saúde genômica, a criação
de um novo estatuto que represente bem a virtua-
lidade de nossa época: a responsabilização pela pro-
babilidade de algo que ainda não ocorreu, mas pode
acontecer em função de certos indícios. Ou, em ter-
mos mais usuais e enfáticos: diante das evidên-
cias de risco genético, a previsibilidade de nosso
destino, ao invés de aumentar, como se pretendia,
acaba por contribuir para a sensação de incerteza—
uma construção híbrida própria da virtualidade.
Está longe de ser simples a gestão de múltiplas es-
colhas em um contexto abstrato em que se mesclam
elementos manifestos e latentes com vistas a evitar
desfechos indesejáveis. Ademais, os resultados po-
sitivos dos testes com foco na dimensão genética
das doenças crônico-degenerativas de um indiví-
duo podem também afetar os demais membros da
família, tanto no sentido de virem a conhecer aquilo
que prefeririam não saber, ou, ao contrário, de não
lhes ser oferecida ou viabilizada a possibilidade de
acesso a tal informação.
A genomização veiculada pelas testagens ge-
néticas pode levar a uma dupla responsabilização,
tanto no sentido de um peso superdimensionado dos
fatores genéticos sobre os aspectos sociais e ambien-
tais (para além da exposição a ambientes e contextos
de trabalho patogênicos) como em direção ao redu-
cionismo genético e às explicações sociobiológicas do
comportamento humano. Neste último caso, isso
combina com o arcabouço neoconservador vigente
que entende o adoecimento sob o ponto de vista emi-
nentemente individualista e biologicista. Tal pers-
pectiva, como vários autores apontam (21–23), tem
afinidade com a primazia globalizante de criação de
mercados, com o otimismo biotecnológico como
componente fundamental para as práticas de saúde,
com o movimento de diminuição do tamanho do es-
tado e com o aumento do controle social através de
ações tanto “pan-ópticas” de biovigilância (como na
obrigatoriedade de testagens genéticas para a ob-
tenção de emprego) quanto “sinópticas” (24) (como
no caso da estimulação individualista de sentimen-
tos de culpa por não se procurar conhecer, para si ou
para os familiares, os níveis de risco genômico asso-
ciados a várias enfermidades).
Esse panorama se ajusta bem com as preocu-
pações em termos da promoção da saúde mediante
um estilo de vida saudável. Se, por exemplo,
mesmo na ausência da elevação dos níveis de coles-
terol, são detectadas predisposições genéticas
(ainda que débeis) à doença coronariana, também
podem-se colocar apelos racionalizantes à respon-
sabilidade individual no sentido de adotar atitudes
saudáveis, com consumo ativo de bens e serviços a
partir de escolhas supostamentebem informadas.
Em outras palavras, instituem-se, para o consumi-
dor, prerrogativas para exercer o seu “direito” de
ser informado para decidir e dispor da “liberdade”
de escolher tecnologias e conhecimentos com vistas
a proteger sua saúde. A opção é balizada pela capa-
cidade de acesso ao consumo e pelo contexto socio-
econômico mais amplo. O que fazer com enormes
grupos populacionais que não podem atuar efetiva-
mente como agentes de consumo? Talvez, na me-
lhor das hipóteses, poderão receber ajuda mediante
campanhas solidárias. Se isso é cabível, em certa
medida, para as necessidades essenciais de sobre-
vivência, como será o acesso a eventualmente sofis-
ticados e onerosos testes genéticos? Possíveis res-
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postas ainda não parecem estimular expectativas
alvissareiras.
Essas dimensões não costumam receber ên-
fase nos discursos dominantes da “nova” genética,
na qual o termo “nova” parece funcionar como in-
dicativo da fronteira entre a antiquada e repressora
genética eugenista e a proposta atual, que cada vez
mais assume a denominação “genômica”, aparente-
mente progressista e liberadora, que a desvincula-
ria de modo cabal daquela. Enquanto a velha euge-
nia operava repressivamente via autoridade estatal,
a genômica moderna atua sobretudo pelos meca-
nismos de mercado e usa a linguagem de poder in-
dividual e da liberdade de escolha do consumidor.
Agora, é preciso traçar uma breve genealogia
das idéias de responsabilidade genética. Podem-se
cogitar suas supostas origens a partir dos evidentes
avanços técnicos e científicos da genética iniciados
nos anos 1970, como a triagem para determinadas
doenças e o florescimento de tecnologias de repro-
dução assistida (25).
A expressão “responsabilidade genética” pode
ser compreendida de duas formas que nem sempre
estão claramente explicitadas, mas que tendem a se
superpor: em termos da esfera gênica de suposta in-
fluência causal e em termos de valores morais que
envolvem dever e culpabilidade. Aqui se destaca a
expectativa dirigida ao indivíduo, que deve admi-
nistrar prudentemente os seus riscos através de de-
cisões supostamente bem informadas quanto a estilo
de vida com base em dados provenientes de exames
genéticos (26). Sem dúvida, as idéias eugênicas se
inscrevem nesse cenário, mas este não é o local apro-
priado para desenvolver esse tema complexo. Pode-
se, porém, avançar e apresentar a “nova eugenia”
(poderíamos, talvez, denominá-la “eugenomia”)
como uma proposta de caráter eugênico que se
funda no discurso do risco genético. Ou seja, se os
resultados de testagens gênicas se configuram em
termos de construções probabilísticas de risco gené-
tico, esses elementos passam a engendrar novas
bases para práticas eugênicas que não mais se diri-
gem a determinados indivíduos ou grupos bem de-
marcados (judeus, insanos ou criminosos), mas po-
tencialmente a todos. Veja-se, por exemplo, o fato de
toda a gravidez estar passível de ser configurada em
termos de risco (27).
Os discursos de responsabilidade genética
podem ser encarados teoricamente sob uma pers-
pectiva foucaultiana como um elemento estratégico
pertencente à governamentalidade ou governância
genética (28). Ou seja, deve-se perguntar como tais
conhecimentos e tecnologias são empregados para a
regulação de indivíduos e grupos humanos e como
as correspondentes práticas médico-sanitárias e
seus dispositivos diagnósticos e epidemiológicos
atuam como tecnologias políticas e morais. Con-
tudo, é possível considerar que a posição de Fou-
cault, mencionada por Coors (28), em relação à
genética, seja mais de resistência do que de anta-
gonismo, e mais de especificação do que de indi-
cação de alguma forma maniqueísta e prescritiva 
de moralidade. Não cabe advogar irresponsavel-
mente contra os enormes benefícios potenciais do
conhecimento genômico. Nossa tarefa é a de tentar
estabelecer quais dimensões dos avanços propicia-
dos pela genômica, sob o manto da imparcialidade
científica, sustentam e ampliam as desigualdades
sociais e subjugam a existência humana como refém
biopolítico de informações genéticas.
As práticas eugênicas responsáveis seriam
aquelas que mesclam a liberdade reprodutiva indi-
vidual com a educação e a discussão pública sobre
procriação responsável, desde que isso não seja a
expressão de desejos relativos a cor de olhos, tipo
de pele e de cabelo, tendência à obesidade ou pre-
ferências sexuais. Kitcher (29) apóia a noção de que
os pais têm o direito de decidir se terão seus filhos
após a devida informação, sobretudo em relação a
graves doenças genéticas (como aquelas descritas
pela empresa Genzyme, entre outras) que irão afe-
tar fortemente a qualidade de vida da criança atin-
gida e provocar profundas dificuldades para a fa-
mília. Nesses contextos, a questão é estabelecer os
limites do que é moralmente admissível. Basica-
mente, tal diferenciação equivaleria à distinção
entre a futilidade do shopping genético (30) e a res-
ponsabilização dos pais quanto ao patrimônio ge-
nético das gerações vindouras. Um dos aspectos
ocultos dessa discussão é o risco de se equacionar
“ser alguém” com “ter algo” (31). 
A responsabilidade genética também aparece
nas concepções de Novas e Rose (32) sobre as mu-
danças da subjetividade na contemporaneidade,
mas destituídas de uma perspectiva crítica. Para
esses autores, o indivíduo em risco genético seria o
elemento-chave no aparecimento da nova genética
molecular. Porém, a possibilidade de recatalogar
patologias em um eixo genético não geraria fata-
lismo, mas sim a obrigação de agir preventiva-
mente, ou seja, responsabilidade genética. As lin-
guagens e técnicas genéticas configurariam uma
individualidade somática a partir desses elementos
biológicos, de modo a participar da geração de uma
“qualidade responsável e empreendedora do ser”.
Desse ponto de vista, o indivíduo-paciente deve
ser um aliado do médico, um protoprofissional—e
assumir a sua parte de responsabilidade na me-
lhora (32). Em outras palavras, ao se tornar parte de
uma rede genética, o indivíduo em risco genético
teria, em tese, condições de reavaliar as suas re-
lações familiares e íntimas em termos de risco e
hereditariedade, de modo, inclusive, a conformar o
seu estilo de vida nesses termos.
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Opinión y análisis • Opinion and analysis
Essa racionalidade pode ser entendida sob 
a perspectiva da “governança genética”, uma vez
que há um imperativo de se escolher a prevenção à
doença de modo a subverter os preceitos de não-
influência, autonomia e consentimento informado
que deveriam caracterizar o aconselhamento gené-
tico. No decorrer da transmissão de conteúdos e de
conhecimentos acerca dos riscos genéticos entre es-
pecialistas e usuários dos serviços, há estímulos 
que sustentam a noção de indivíduo autônomo que,
através de sua capacidade de escolha, aceita assumir
a responsabilidade pessoal por si próprio e por seus
entes queridos. Para esses autores, tal prática de en-
genharia de saúde faz parte da manutenção das pro-
postas hegemônicas de produção de conhecimento
com vistas à prevenção de doenças em termos da
grande relevância de ações responsáveis. Nesse pro-
cesso, o conhecimento da condição de risco genético
de cada um se torna necessário e obrigatório para a
prevenção de doença, constituindo-se em uma tec-
nologia social que produz biossubjetividades ao es-
tabelecer modos de relacionamento do indivíduo
consigo mesmo, com a família e com a sociedade.
Outro aspecto discutível em relação à respon-
sabilidade genética proposta por Novas e Rose (32)
se refere aos efeitos do surgimento do que Konrad
define como “pessoas pré-sintomáticas” (33) como
resultado das testagens para doenças genéticas. Este
último estudo antropológico levanta questões sobre
os significados culturais relativos à identidade bioló-
gica (ou somática) e o estatuto dos conhecimentos de
saúde per se. A autora, que trata noartigo do mal de
Huntington, afirma que as pessoas leigas podem se
tornar “prognosticadores morais”. Ou seja, os indiví-
duos com Huntington na família passariam a consi-
derar como moralmente doentes os familiares que
ainda não apresentam os sinais físicos da doença.
Será que cabe cogitar que, no caso de doenças
não-genéticas, poderão surgir diagnósticos morais
de indivíduos em risco—por exemplo, para as
doenças coronarianas, que apresentam alta pon-
tuação nos escores de risco específicos (e não apenas
genéticos)? Essa situação equivale ao aparecimento
de uma nova condição de doença pré-patológica,
um estado intermediário que não é de doença, mas
tampouco é de saúde; algo como um estado de pur-
gatório, no qual o possível conhecimento sobre os
próprios riscos acaba por criar o paciente preven-
tivo, consumidor de medidas de proteção (33).
Notas finais: a genômica como atividade técnica
e científica paradigmática da tardo-modernidade
A genômica é uma atividade que, em suas
redes e vínculos institucionais, políticos e econômi-
cos, organiza-se sob a égide da poderosa indústria
biotecnológica—representante privilegiada do ca-
pital globalizado. Inclui ramos vigorosos de várias
disciplinas das ciências biológicas, da biomedicina
(em suas vertentes acadêmica e clínico-assistencial)
e, também, da epidemiologia. Esses esforços con-
juntos costumam se configurar mediante relações
entre atores localizados em distintas nações. Envol-
vem, também, políticos e gestores preocupados
com o aumento dos gastos públicos com saúde e
com o bem-estar das populações (25).
Segundo alguns estudiosos do âmbito da eco-
nomia (34), a nova genética participa da construção
de subjetividades neo-liberais que devem dedicar-
se responsavelmente à gestão privada de riscos à
saúde e também colabora para o desenvolvimento
de uma economia fundada em tecnoconhecimentos
especialmente voltados para o mercado da assistên-
cia à saúde. Sob o ponto de vista discursivo, a polí-
tica privatizante também destaca a privacidade, a
escolha individual e a autodeterminação. Um de
seus eixos retóricos fundamentais consiste em enfa-
tizar que o formato ideal de organização social é
aquele que estabelece como imperativo que os indi-
víduos autocontrolem as suas existências sem a in-
terferência de outrem. Isso deve se dar no interior
de interações sociais mescladas a relações econômi-
cas em que impere a descrença na busca de soluções
coletivas. Os problemas são individualizados, fora
do alcance de alternativas políticas transforma-
doras. Nessa contingência, a implementação da
agenda globalizada colabora decisivamente para a
transformação da saúde em uma mercadoria muito
dispendiosa, e da assistência à saúde em um negó-
cio privado que envolve investimentos altos e de-
manda retornos garantidos (34). Isso, como é sa-
bido, gera uma configuração altamente precária em
termos de exclusão social e de saúde pública, so-
bretudo se encararmos os contextos dos países ditos
periféricos, que se debatem em fórmulas para lidar
com os ditames econômicos vigentes—e, caso estes
fraquejem, para se ajustar a programas econômicos
geradores de instabilidade política e social. Fica di-
fícil crer que nesse tipo de contexto seja possível um
acesso consistente ao mundo da saúde genômica.
Atualmente, no âmbito sanitário, para que
haja qualquer tipo de participação nas decisões en-
volvendo ciência, tecnologia e riscos, importa que o
maior número possível de pessoas conheçam as-
pectos e detalhes relativos a essas complexas di-
mensões. Apesar das evidentes dificuldades, os in-
divíduos devem participar de processos de
aprendizagem que levem em consideração as cons-
truções leigas existentes, uma responsabilidade dos
profissionais de saúde.
Contudo, é preciso esclarecer que essa pos-
tura equivale a responder aos problemas da pre-
sente etapa da modernidade, seja como se deseje
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 19(3), 2006 195
Opinión y análisis • Opinion and analysis
chamá-la (tardo-modernidade, pós-modernidade,
supermodernidade, hipermodernidade, segunda
modernidade, etc.), com respostas que marcaram 
a fase anterior. Ou seja: quanto mais, melhor—
técnica, crescimento econômico, ciência, diferen-
ciações funcionais. Ora, uma tal proposição não
mais se sustenta, até porque uma hipótese causal
para o estado atual das coisas transita pela per-
cepção da relação de frenesi recursivo entre respos-
tas que participam ativamente das perguntas, como
assinala Beck (35). Em função das transformações
sociais, políticas e econômicas do planeta, está em
cheque a perspectiva iluminista européia.
No caso das estratégias da gestão de riscos
genômicos em saúde, além dos limites da responsa-
bilidade como discurso que institui a governância,
as buscas de solução que clamam por melhores aná-
lises técnicas baseadas estritamente na ciência pare-
cem não dar conta das muitas dimensões possíveis
para se pensar a condição humana e das concepções
do que é apropriado ou não, “bom” ou “mau”, mais
ou menos arriscado para cada sociedade. Todos
esses elementos são constantemente redefinidos e
negociados, nem sempre da melhor maneira. A pró-
pria ciência não traz respostas satisfatórias para
essas questões e, por mais que tente, não dá conta
das situações de descontrole, incerteza e complexi-
dade que proliferam, como a que rodeia a discussão
acerca dos alimentos geneticamente modificados
(36). Lidar com essas controvérsias e conflitos com
mais técnica, ciência e globalização econômica até
agora não teve os resultados desejados. Longe disso,
como tentamos descrever em várias circunstâncias
ao longo deste texto. Decerto que as investigações
científicas e os estudos técnicos são essenciais para
as decisões responsáveis acerca das formas de lidar
com os riscos; mas a ciência que não as considera di-
mensões vinculadas ao contexto está fadada ao fra-
casso ou então a culpabilizar as vítimas pelas limi-
tações que ela própria, a ciência, possui.
Uma leitura que amiúde escapa desse tipo de
perspectiva é a progressiva habilidade do ser hu-
mano de orientar-se por objetivos, ou seja, planejar
as suas ações em função da realização de projetos.
Tal orientação, em si, não seria tema de debates re-
levantes, como o que aqui se apresenta, se não afe-
tasse a compreensão humana da “natureza das coi-
sas da natureza”. O que dizer quando a referida
orientação a objetivos planificados se ocupa da es-
pécie humana? O corpo que temos, ou o corpo que
somos, é passível de administração responsável e
empreendedora? A natureza das células e tecidos
que definem nossa espécie é de nossa propriedade
e patente? A estranheza que nos causa a enunciação
do termo “autonomia gerencial” talvez se derive
justamente da incômoda convivência do segundo
elemento ao lado do primeiro. Em outras palavras,
a noção de “autogoverno e deliberação segundo a
razão esclarecida” destoa da “orientação a objetivos
em prol de um patrimônio” (no caso genético).
Em suma, está em jogo a autocompreensão da
espécie como projeto liberal que percebe a natureza
humana como o coletivo de corpos modificados
pela ação humana. O argumento da administração
da qualidade responsável e empreendedora do ser
já se presta à defesa de uma espécie de eugenia libe-
ral que não hesita em desfazer as bordas tênues
entre o que somos como espécie e os corpos que pos-
suímos, pessoalidades administráveis na qualidade
de potências geradoras de outros corpos modifica-
dos pela ação humana. Libera às escolhas indivi-
duais dos consumidores do mercado a seleção dos
traços identitários que na verdade não lhe perten-
cem individualmente, mas sim à espécie humana.
SYNOPSIS
Genomic risk and personal responsibility 
in health
With the advent of genomic research, a new category of risk
has emerged—genetic risk—from which an individual can-
not be separated. Among the outcomes of this model is a dis-
cussion on personal accountability, according to which an
individual may both be exempted from events related to cer-
tain states of health (“blame it onthe genes”) or be blamed
for those events (“transmitter of disease”). In addition, the
search for genes to explain disease erases the line between
what is normal and what is pathological, with a growing
tendency towards considering individuals with no or very
mild clinical manifestations as being “ill.” The great em-
phasis on genomics may lead to both an exaggerated atten-
tion to genetics rather than social and environmental factors
and to a reductionism that favors sociobiological explana-
tions for human behavior. In addition, in this scenario, the
right to information may paradoxically stimulate some to
consume goods and services in order to prevent a hypothet-
ical illness that could occur at some point in time as a result
of genetic predisposition—goods and services that may not
be available to everyone. It is essential that such issues be
considered with the same urgency with which the genomic
paradigm is being developed.
Key words: ethics, eugenics, genomics, genetic
research.
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Opinión y análisis • Opinion and analysis
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 19(3), 2006 197
Opinión y análisis • Opinion and analysis
1. Gabe J. Medicine, health and risk: socio-
logical approaches. London: Blackwell;
1996.
2. Kavanagh AM, Broom DH. Embodied
risk: my body, myself? Soc Sci Med.
1998;46(3):437–44.
3. Kaufert PA. Health policy and the new
genetics. Soc Sci Med. 2000;51(6):821–9.
4. Knoppers BM, Scriver C. Genomics,
health and society. Emerging issues for
public policy [monografia]. Toronto:
Policy Research Initiative; 2004. Dis-
ponível em: http://policyresearch.gc.
ca/doclib/genomicbook_e.pdf. Aces-
sado em fevereiro de 2006.
5. Petersen A, Bunton R. The new genetics
and the public’s health. London: Rout-
ledge; 2002. 
6. Khoury MJ, Millikan R, Little J, Gwinn
M. The emergence of epidemiology in
the genomics age. Int J Epidemiol. 2004;
33(5):936–44.
7. Palmer LJ. The new epidemiology:
putting the pieces together in complex
disease aetiology. Int J Epidemiol. 2004;
33(5):925–8.
8. Chokshi DA, Kwiatowski DP. Ethical
challenges of genomic epidemiology in
developing countries. Genomics Society
Policy. 2005;1(1):1–15. 
9. Genzyme Genetics. Massachusetts: Gen-
zyme Corporation; c 2002–2005. Infor-
mation for patients. Disponível em:
http://www.genzymegenetics.com/
patients/gene_p_patient_home.asp
Acessado em fevereiro de 2006.
10. Kenen RH. The at-risk health status and
technology: a diagnostic invitation and
the ‘gift’ of knowing. Soc Sci Med. 1996;
42(11):1545–53.
11. Melzer D, Zimmern R. Genetics and
medicalization. BMJ. 2002;324(7342):
863–4.
12. Correa MV. Novas tecnologias reprodu-
tivas. Limites da biologia ou biologia
sem limites. Rio de Janeiro: Eduerj; 2001.
13. Nelkin D, Lindee MS. DNA mystique:
the gene as a cultural icon. New York:
Freeman and Co; 1995.
14. Lupton D, McCarthy S, Chapman S.
Panic bodies: discourse on risk and HIV
antibody testing. Sociol Health Illn.
1995;17(1):89–108.
15. Paul DB, Spencer HG. The hidden science
of eugenics. Nature. 1995;374(6520):302–4.
16. Li YF, Langholz B, Salam MT, Gilliland
FD. Maternal and grandmaternal smok-
ing patterns are associated with early
childhood asthma. Chest. 2005;127(4):
1232–41.
17. Khoury MJ, Millikan R, Little J, Gwinn
M. The emergence of epidemiology in
the genomics age. Int J Epidemiol. 2004;
33(5):936–44.
18. Davey-Smith G. Genetic epidemiology:
an ‘enlightened narrative’? Int J Epide-
miol. 2004;33(5):923–4.
19. Peterson A. Genetic citizenship [mono-
grafia]. Plymouth: Faculty of Social Sci-
ences and Business, University of Ply-
mouth. Disponível em: http://www.lse.
ac.uk/collections/BIOS/docs/Alan
Petersen.pdf. Acessado em fevereiro de
2006. 
20. Human Genetics Commission. Inside in-
formation. Balancing interests in the use
of personal genetic data [monografia].
London: Department of Health. Dispo-
nível em: http://www.hgc.gov.uk/
UploadDocs/DocPub/Document/
insideinformation_summary.pdf. Aces-
sado em fevereiro de 2006. 
21. Willis E. Public health and genetics:
challenges for the social sciences [mono-
grafia]. Adelaide: School of Social Sci-
ence, La Trobe University; 2000. Dis-
ponível em: http://www.ssn.flinders.
edu.au/soci/staff/riaz/genome project/
4.htm. Acessado em fevereiro de 2006.
22. Lupton D. The imperative of health:
public health and the regulated body.
London: Sage Publications; 1995.
23. Robertson A. Biotechnology, political
rationality and discourses on health.
Health. 2001;5(3)293–309.
24. Bauman, Z. Liquid love: on the frailty 
of human bonds. London: Polity Press;
2003.
25. Kerr A, Cunningham-Burley S. On am-
bivalence and risk: reflexive modernity
and the new human genetics. Sociology.
2000;34(2):283–304.
26. Lemke T. Disposition and determinism—
genetic diagnostics in risk society
[monografia]. Oxford: The Sociological
Review. Disponível em: http://www.
thomaslemkeweb.de/engl.%20texte/
Disposition.pdf. Acessado em fevereiro
2006. 
27. Lemke T. Genetic testing, eugenics and
risk. Critical Public Health. 2002;12(3):
283–90. Disponível em: http://www.
thomaslemkeweb.de/engl.%20texte/
Genetic%20Testing%20II.pdf. [DOI: 10.
1080/09581590210153399]
28. Coors ME. A Foucauldian foray into 
the new genetics: bioethics and the later
Foucault. J Med Humanit. 2003;24(3–4):
279–89.
29. Kitcher P. Lives to come—the genetic
revolution and human possibilities.
New York: Free Press; 1997.
30. Habermas J. O futuro da natureza hu-
mana. São Paulo: Martins Fontes; 2004.
31. Fromm E. Ter ou ser. Rio de Janeiro:
Zahar; 1979.
32. Novas C, Rose N. Genetic risk and the
birth of the somatic individual. Econ
Soc. 2000;29(4):485–513.
33. Konrad M. Predictive genetic testing
and the making of the pre-symptomatic
person: prognostic moralities amongst
Huntington’s-affected families. Anthro-
pol Med. 2003;10(1):23–49.
34. Mykitiuk R. The new genetics in the post-
Keynesian state [monografia]. Disponí-
vel em: http://www.cwhn.ca/groups/
biotech/availdocs/15-mykitiuk.pdf.
Acessado em fevereiro de 2006.
35. Beck U. Un nuevo mundo feliz. La pre-
cariedad del trabajo en la era de la globa-
lización. Madrid: Paidós; 2000.
36. Finucane ML, Holup JL. Psychosocial
and cultural factors affecting the per-
ceived risk of genetically modified food:
an overview of the literature. Soc Sci
Med. 2005;60(7):1603–12.
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