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Prefeitura do Município de Piracicaba
Secretaria Municipal de Saúde
Centro de Referência de Saúde do Trabalhador
CEREST Piracicaba - SUS
Eduardo Buoso 
Engenheiro de Segurança do Trabalho
Ergonomista
 Cerest Piracicaba:
◦ Atuação histórica na prevenção de acidentes
◦ Tradição de cooperação com universidades
 SIVAT e empresas com acidentalidade acima da média municipal
 Saúde do Trabalhador no SUS
◦ Conceito de Vigilância em Saúde do Trabalhador (atuar em
determinantes, riscos e danos) assumido como eixo estruturante
para a área
◦ Acidentes do trabalho: prioridade para ação
 Momento de construir nova forma de compreender os acidentes.
 Predomínio de análises superficiais resultando em atribuição
de culpa e inibição da prevenção
◦ Ser humano: elo fraco da corrente da segurança
◦ Origens do AT em comportamentos explicados como
escolhas conscientes.
◦ Explicação centrada na pessoa do trabalhador
 Acidentes abordados como eventos individuais, sem
intervenção concebida estrategicamente
 SESMT atuam de modo subalterno a interesses econômicos e
jurídicos
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 O trabalho de Heinrich se apóia em relatórios que não
se preocupavam em chegar a causa raiz.
 Entende que as ações e omissões ocorridas no
trabalho, como produtos de escolhas conscientes,
livres, racionais dos trabalhadores, quando poderiam
agir do jeito “certo e seguro”.
 Desconsidera que a grande maioria das decisões são
tomadas em situações em que o trabalhador não tem
condição de controle absoluto da situação em curso,
com poucas alternativas para escolha.
O retorno do Ato Inseguro
“Ato Abaixo do Padrão”
 Popularidade de PSC sustentam-se na idéia de que a
maioria dos acidentes são causados por “fatores
humanos”.
 Conclusão habitual: O foco da prevenção de acidentes
deve ser mudado de soluções de engenharia para a
adesão / obediência às práticas de trabalho seguras.
 PSC encorajam foco em comportamentos com
determinadas características:
◦ Prontamente observáveis (vistos a olho nu)
◦ Ocorrer com freqüência.
 Entre os comportamentos envolvidos em AT destacam-se:
◦ Atalhos na recuperação de incidentes e disfunções em situações de
pressão de tempo e de produção.
◦ Falhas na implementação de permissões para trabalho, ou de isolar
plantas que devem ser isoladas, ou responder apropriadamente a
alarmes
 O observador casual não identifica esses tipos de
comportamentos
 James Reason (1997) publica a expressão Acidente
Organizacional em contraposição visão dicotômica
prevalente.
 Em sua teoria, o autor apresenta a visão de que o
acidente pode ser decorrência de uma ou mais falhas no
sistema e reconhece que “errar é humano”, ou seja,
que o erro sempre vai existir.
 A prevenção ideal deve basear-se na abordagem de
características do sistema que aumentam as chances de
erro humano.
ERRO HUMANO ...“termo genérico que engloba as situações em que 
uma seqüência planejada de atividades físicas ou mentais falha em 
atingir o resultado desejado...” (Reason, 1999)
◼ cometidos por operadores na “linha de frente”
◼ visíveis
◼ origens próximas no tempo / espaço
ATIVOS
ERROS
LATENTES
◼ cometidos por projetistas, gerentes...
◼ pouco visíveis / invisíveis / silenciosos
◼ distantes no tempo / espaço
“Após o evento é fácil identificar vilões e heróis. É difícil imaginar as
pressões, dilemas e incertezas enfrentados pelos participantes no momento
em que se tomou a decisão do fatídico lançamento. Temos que viajar no
passado para recuperar o que exatamente se sabia, antes do lançamento,
sobre as juntas de vedação e os riscos de falhas” (Collins & Pinch, 1998:32).
 O enfoque ergonômico não julga o comportamento que
fracassa.
 • A análise deve explicar:
– Razões para o fracasso de comportamento (estratégias,
modos operatórios) usados com sucesso no passado.
De modo geral o acidente tem origens em constrangimentos da 
Organização do Trabalho que diminuem as margens de 
manobra dos operadores face às variabilidades da atividade.
Segurança normatizada: evitar todos os defeitos ou panes previsíveis pelos
formalismos, regras, automatismos, medidas e equipamentos de proteção,
formações com relação aos “comportamentos seguros” e por um gerenciamento
que assegure o respeito às regras.
Segurança em ação: capacidade de antecipar, de perceber os eventos não
previstos pela organização e de responder a eles. Ela se baseia nos
conhecimentos e na experiência humana, na qualidade das iniciativas, no
funcionamento dos coletivos e das organizações e num gerenciamento atento à
realidade das situações, que favoreçam a articulação entre diferentes tipos de
conhecimentos úteis para a segurança.
A atividade varia durante a jornada de trabalho, conforme 
representação no gráfico abaixo:
Binder C. 2012
Horas de trabalho
Limite de segurança definido 
por procedimento
Atividade de produção Estratégia de controle com 
recuperação do sistema.
➢ Variabilidades: mudanças, perturbações normais
e incidentais.
(“dificuldades que aparecem”)
➢ Regulações ou ajustes: mudanças no Modo
Operatório para corrigir perturbações ou
diminuir custo do Trabalho Normal.
(“ O que ele faz para contorna as dificuldades”).
ESTRATÉGIA DE CONTROLE PARA 
RECUPERAÇÃO DO SISTEMA.
Um velho ditado Finlandês sustenta que ” Repetitio
est mater studiorum” — “Repetição é a mãe da
aprendizagem”.
Aprendizagem pode ser compreendida como um
aumento na capacidade de dominar as variações,
isto é, a habilidade para encontrar a resposta certa
a desafios variados.
➢ O frasco de vaselina é
igual ao de soro
➢ O frasco de vaselina estava
armazenado no mesmo local
em que ficavam os de soro
Como é o sistema de distribuição dos medicamentos?
Armadilha cognitiva:
“Em situações de rotina o controle de ações pelo ser humano se
baseia em automatismos e libera atenção para outros
aspectos da situação de mudanças”.
 Uma nova concepção: O que é o acidente?
◦ Fenômeno sócio-técnico.
◦ Com história representada no modelo da gravata-borboleta.
(Hale et al., 2007)
DISPOSITIVOS 
FÍSICOS
ERGONOMIA FÍSICA
Estação de trabalho
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COMPORTAMENTO INDIVIDUAL
Percepção, atenção, memória, pensamentos
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COMPORTAMENTO GRUPAL E DE EQUIPES
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COMPORTAMENTO ORGANIZACIONAL E GERENCIAL
Cultura, hierarquia de autoridades, definição de metas
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LEIS E REGRAS (ORDENAMENTO REGULADOR)
Constrangimentos à concepção do sistema e às práticas de trabalho
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PRESSÕES SOCIAIS E CULTURAIS
Demandas de membros da sociedade externos ao sistema
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Do posto de trabalho ao sistema sócio técnico aberto
Moray 2000
 Conceitos de uso crescente em estudos de acidentes
em sistemas técnicos complexos podem ser úteis na
abordagem de acidentes de trabalho:
◦ Ergonomia.
◦ Análise de mudanças e análise de barreiras.
◦ Novo olhar sobre a falha humana: o comportamento
situado.
 Acidente: INJEÇÃO DE VASELINA NA VEIA.
◦ Quantos pacientes estavam sob sua responsabilidade?
◦ Qual era a complexidade do cuidado aos demais pacientes?
◦ Qual era o contexto e a dinâmica do setor de emergência
naquele momento?
◦ Quantos funcionários estavam de serviço no dia e quantos
estavam no setor no momento?
◦ Havia supervisor na equipe?
◦ Como funciona a farmácia hospitalar?
◦ Há farmacêutico em todos os plantões?
Binder C. 2012
Horas de trabalho
Limite de segurança definido 
por procedimento
Atividade de produção
Estratégiade controle sem 
recuperação do sistema.
✓ Atraso na produção
✓ Perda de material
✓ Perda de qualidade
✓ Acidente do trabalho
➢Margens de manobra: liberdade de ajuste
possível. Constrangimentos da variabilidade
de componentes materiais ou ambientais?
Psíquicos (que afetam a compreensão)?
Temporais?
➢Competências: saberes, habilidades, emoções
mobilizados para escolhas de estratégias,
Modo Operatório, regulações, construção de
sentidos ...
ESTRATÉGIA DE CONTROLE PARA 
RECUPERAÇÃO DO SISTEMA.
1
10
30
600
Dano físico sério / fatal
Danos físicos leves
Danos materiais
Incidentes
✓ Atraso na produção
✓ Perda de material
✓ Perda de qualidade
✓ Acidente do trabalho
Frank Bird (1969)
Itens Visíveis e Não Visíveis no Trabalho
1 - Área de trabalho horizontal;
2 - Atividade física geral;
3 - Levantamento de cargas;
4 - Postura de trabalho e movimentos;
5 - Risco de acidentes;
6 - Repetividade do trabalho;
7 - Iluminação; 
8 - Ambiente térmico;
9 - Ruído. 
10 - Conteúdo do trabalho;
11 - Restrições no trabalho;
12 - Comunicação entre trabalhadores e contatos pessoais;
13 - Tomada de decisão;
14 - Atenção;
➢ Compreender:
➢Diferenças entre trabalho prescrito e trabalho real
e suas origens.
➢A singularidade do indivíduo e da atividade. 
➢Não existe trabalho igual.
➢Como o trabalho pode fazer mal ou bem à saúde 
daquele trabalhador?
 Trabalho normal (prescrito e real), variabilidade, ajustes e implicações para
a segurança
◦ Trabalho real é padrão para definir mudanças
◦ Ênfase na historicidade da situação do acidente.
 Descrição do acidente apoiada em:
◦ Análise de mudanças: explorar origens
 Conclusão: falhas na organização do trabalho, na gestão de pessoal, de
tempos, de materiais, de manutenção, de projetos, [...]
 Análise de barreiras: falta, falha e suas origens
◦ Conclusão: falhas na GSST e suas razões
 Ampliação conceitual da análise
 Explicar falha de estratégia usada com sucesso no
passado:
◦ Acidente esperando para acontecer: fragilidade da
Gestão de Saúde e Segurança no Trabalho
 Ênfase na análise de barreiras.
◦ Armadilha cognitiva ou Bypass previsível.
◦ Falhas de compreensão sobre o estado do sistema
 Situação nova é tratada como habitual
 Falha na concepção do sistema: feedback, atraso ...
 Surpresa automática.
 Acidente envolvendo amputação da primeira falange do
segundo dedo da mão esquerda de Supervisor de Turno
Ponto onde o trabalhador puxou a corrente.
Folga apresentada na parte superior da
esteira.
Local onde o trabalhador se posicionou para a
tarefa. A corrente é a mais esticada,
apresentando a folga na parte superior.
 RCI – Relatório de Comunicação de Incidente
da empresa aponta:
“O Líder não estava capacitado e autorizado a efetuar
manutenção em equipamento”
“O Procedimento Operacional determina que a
manutenção é responsabilidade da contratante.”
 A MONOCAUSALIDADE do acidente, apresentada no
relatório, é comum em empresas com sistemas de
gestão de segurança que não permitem o aprendizado
com o acidente.
 Uma nova concepção: O que é o acidente?
◦ Fenômeno sócio-técnico.
◦ Com história representada no modelo da gravata-borboleta.
(Hale et al., 2007)
Antecedentes Distais:
✓ A contratante alterou o contrato reduzindo o número de
trabalhadores e a produção aumentou no período.
✓ O salário é baixo provocando grande rotatividade de mão
de obra.
✓ Estava trabalhando há 35 dias sem folga ( contratação
de novo Líder ).
✓ As quebras dos equipamentos são constantes alterando a
rotina de trabalho.
✓ Que a equipe de manutenção treinou os supervisores
mais antigos para manutenções como a remontagem das
correntes das esteiras;
Antecedentes Proximais: ( influenciaram na decisão )
• Falta de 4 trabalhadores de sua equipe;
• Atraso do turno anterior na descida dos palites
montados, a ser equalizado em seu turno para emissão
do relatório de fechamento até as 8 horas.
• A demora no atendimento da equipe de manutenção;
• Constantes chamados das chefias de produção, via
rádio ou telefone, solicitando a liberação da linha da
central de paletização e do acumulo de palites montados
já existentes.
• Já havia feito este serviço em outras ocasiões;
O RCI – Relatório de Comunicação de Incidente elenca
uma série de ações a serem tomadas. Grande parte delas
está voltada a reorientação sobre o Procedimento
Operacional, entendendo que a falta de adesão por parte
do trabalhador está baseada no desconhecimento.
Prefeitura do Município de Piracicaba
Secretaria Municipal de Saúde
Centro de Referência de Saúde do Trabalhador
CEREST Piracicaba - SUS
Eduardo Buoso 
Engenheiro de Segurança do Trabalho
 Equipe de Manutenção Elétrica
◦ Equipe 1.( 24 horas – 3 turnos )
◦ Equipe 2. ( 13 às 23 horas )
 Sr. X ( 4 anos na empresa)
 Sr. Y ( 1 ano na empresa )
◦ Possuem treinamento NR-10 e Procedimento Operacional 
para Manutenção em Painel.
 Parada de Demanda
◦ Parada total ou parcial de equipamentos de grande porte,
no período das 19 às 22 horas. (Contrato fornecedor
energia)
 Programação de troca de sistema de automação do
Equipamento 1 para dezembro de 2010, com parada
total de 10 dias para o serviço.
◦ Melhoria na manutenção.
◦ Aumento de produção.
 Fracasso na programação por aquecimento de
mercado e o estoque regulador é consumido.
 Equipamento 1 volta a produzir com o sistema
antigo e o cronograma de implantação do novo
sistema é definido para as Paradas de Demanda.
 Supervisor reúne a equipe para o DDS (Diálogo
Diário de Segurança ) e informa as ocorrências da
equipe 1, paradas ocorridas e as soluções tomadas.
 Parada de Demanda: programação para trabalhar
em dupla para a troca de disjuntor do sistema de
refrigeração na sala de painéis elétricos do
Equipamento 1.
 Inspeção na área de responsabilidade para possíveis
manutenções na Parada de Demanda.
 Seguindo o Procedimento Operacional, solicitam
autorização da Supervisão para o início da atividade.
 A permissão foi negada porque a troca do disjuntor
exigia que o painel fosse desenergizado e, naquele
momento, outra equipe finalizava troca do sistema de
automação do Equipamento 1, exigindo painéis
energizados.
( DUAS ATIVIDADES INCOMPATÍVEIS, PROGRAMADAS
PARA A MESMA PARADA. )
 Sem permissão para realizar a atividade
programada os trabalhadores da manutenção
rediscutiram a situação com o Supervisor de área
que, em comum acordo, autorizou a troca em
co-atividade com o painel energizado. Essa
liberação foi influenciada, entre outros, pelos
seguintes fatores:
 A co-atividade evitaria a parada da troca do sistema
de automação que estava atrasada e era realizada
por terceira contratada para essa finalidade.
o A troca do sistema de automação visava aumentar a
capacidade de produção do equipamento 1.
 Adiar a troca do disjuntor para a próxima parada,
aumentaria as chances de defeito no painel e da
consequente parada de produção para correção.
◦ A manutenção do sistema de refrigeração representa mais
de 6 horas de parada de produção.
 De acordo com os entrevistados, se a ação da
equipe de manutenção ocasionasse atrasos na
produção poderia ser punida com anotação de
baixo desempenho, conforme sistema de avaliação
de produtividade adotado pela empresa.
Hastes para 
encaixe dos 
disjuntores 
 Para o procedimento o Sr. X retirou a luva, pois, julgou
que a falta de tato poderia provocar um curto circuito.
O Sr. Y manteve os Equipamentos de Proteção
Individual.
 O painel seria dotado de dispositivo que permitiria
a troca com alguma segurança.
O cabeamento 
energizado 
permanece fixo
 Bypassa parcialmente o Procedimento Operacional,
deixando de utilizar o sistema de bloqueio de energia
que inclui a instalação de aterramento provisório, em
detrimento da necessidade de implantação do sistema.
o O aterramento afetaria a energização do sistema.
Armário instalado na área dos painéis
Aterramento 
Provisório de Segurança 
disponíveis para uso.
Armário com Equipamentos 
de Segurançaa 9 metros do 
painel em manutenção. 
 O Sr X inicia a troca soltando o dispositivo do
disjuntor antigo, mantendo os cabos fixos, passando
para o Sr Y segurar, enquanto efetua a troca do
disjuntor.
 O Sr X só percebe a diferença entre os disjuntores no
final do processo de troca, quando não consegue
introduzir as conexões do dispositivo no novo
disjuntor. O encaixe de seus três conectores tem
dimensões distintas do anterior.
 Diante da dificuldade encontrada o Sr. X decide cortar
as conexões para possibilitar o encaixe.
 Depois de cortar os dois conectores laterais, ao iniciar
corte do central, o bico do alicate se aproxima de uma
das hastes, que também está energizada, produzindo
arco elétrico, causando queimaduras no operador e
seu colega.
Parte das hastes cortada 
para encaixe no disjuntor 
de marca distinta. 
Posição do 
disjuntor a ser 
trocado
Chave que 
desliga o 
painel
Painel em 
manutenção
Análise das Barreiras
Presentes Efeitos da Barreira Observações 
Sistema de cartão 
de bloqueio, 
cadeado.*
A desenergização do painel 
inviabiliza a implantação do novo 
sistema de automação do 
Equipamento 1, por afetar o 
funcionamento de mecanismos .
O uso das barreiras afetaria 
os trabalhos de implantação 
de sistema de automação.
A equipe de manutenção 
atende à necessidade de co-
atividade no equipamento em 
detrimento da segurança e 
priorizando a produção .
Sistema de 
aterramento 
provisório.*
A instalação de aterramento
provisório afeta a energização do
painel e o funcionamento dos
mecanismos alimentados pelo
mesmo.
* Previsto em Procedimento Operacional da Empresa
Indivíduo
 Nenhuma mudança relacionada ao acidente.
Material
 O disjuntor é de outra marca, com características de
acoplamento de cabo diferentes.
Tarefa
 Retrabalhar as hastes de contato do dispositivo de
encaixe do disjuntor com ele energizado. Trabalhador
é surpreendido com diferenças das dimensões dos
disjuntores. (dimensão cognitiva importante)
 Trabalhador retirar a luva para conseguir obter o
resultado.
 Co-atividade com equipe da implantação de novo
sistema de gerenciamento no Equipamento 1.
Organização do Trabalho
 O aumento das vendas interferiu no cronograma de
implantação do sistema de gerenciamento do
Equipamento 1, pela necessidade de produção para
abastecer o mercado.
 A Supervisão em conjunto com os trabalhadores da
empresa bypassam a Norma de Procedimento
Operacional para evitar atraso na produção.
 Falha elétrica no processo parando a produção.
O que o trabalhador enfrenta. 
 Usa toda sua experiência para localizar a falha para
correção e partida do processo com máxima
urgência.
O que o trabalhador faz para resolver. 
 Comprometimento dos procedimentos de
segurança, colocando-se em risco de choque
elétrico, queimadura, etc.
 A intervenção conduzida pela equipe do
CEREST mostra que a investigação elaborada
pelos profissionais da empresa esta centrada
nos erros dos operadores em um acidente que
tem origens na rede de fatores em interação.
 A empresa possui um modelo de investigação
de AT, pré estabelecido pelos tomadores de
decisão, baseado no diagrama de Ishikawa:
 No diagrama construído pela empresa para a
investigação deste acidente, não são
apontadas alterações na matéria prima
(marca diferente do disjuntor) e no meio
ambiente (questões organizacionais).
 Os demais tópicos analisados são voltados a
não adesão ao procedimento operacional
Uso alicate 
para corte.
Falta bloqueio.
Falta avaliação de risco.
Realizar atividade com 
sistema energizado.
Sistema 
energizado.
2º trabalhador 
segurando 
dispositivo.
 A metodologia adotada não considerou a
rede de fatores cuja interação levaram ao
acidente, que incluem nas suas origens
imediatas:
◦ Decisão do supervisor, em comum acordo com a
equipe, de permitir trabalho com painel
energizado;
◦ Decisão dos eletricistas, de não aterrar o painel e
nem interromper a troca iniciada ao descobrir, no
final da tarefa, a inadequação de materiais.
 Nas origens das decisões da equipe foi
possível identificar conflito entre interesses
de produção e de segurança decorrentes de
situação de co-atividade em que a
modernização do Equipamento 1 impedia a
realização de tarefa de manutenção
programada para horário de parada de
máquinas.
 Fica evidente a priorização da produção na
Advertência Disciplinar aplicada aos
trabalhadores, onde o texto se refere ao não
cumprimento do Procedimento, o que seria
suficiente para embasamento da pena aplicada,
a empresa faz questão de acrescentar a
seguinte frase: “... o que gerou parada de
produção de 1.600 min. e provocou arco
elétrico, vindo a causar prejuízos à Empresa, ...”
 Contribuiu para a decisão de troca, o fato dos
eletricistas não perceberem antes do início da
troca que haviam recebido disjuntor com
dimensões diferente do que precisava ser
trocado.
 Existe relato de práticas bem sucedidas
adotadas de trabalho real bypassando os
procedimentos de segurança em benefício do
funcionamento do sistema.
Na situação do acidente a ação se dá em
contexto:
 de aumento de pressão de tempo associado a
atraso no início da tarefa,
 com impedimentos à adoção de práticas de
segurança,
 conhecimento da existência de ameaça
associadas ao sistema de avaliação vigente,
 Uso de recursos inadequados descoberto no
final da tarefa, sabendo ser possível concluir
rapidamente a tarefa com a estratégia
escolhida.
 E tudo isso, aparentemente em conjunto com
a incerteza sobre a existência de disjuntor da
mesma marca do que estava sendo trocado.
Disjuntores que 
poderiam desenergizar
o local de manutenção. 
Chave que desliga vários 
painéis.
Não ficou claro se é um 
disjuntor ou somente chave.
 Ao reduzir o ocorrido a mero descumprimento
da proibição prescrita na norma, há perda de
oportunidade para aprendizagem sobre o
trabalho real e para a ampliação do perímetro
das intervenções de prevenção na empresa.
 Fazer isso desconsidera:
◦ segurança em co-atividade e a forma como ela
surge na empresa.
◦ a existência de conflitos e como são resolvidos.
◦ os problemas da gestão de materiais e da
manutenção.
◦ a técnica na montagem dos painéis elétricos.
◦ desconsidera o trabalho real.
 A análise aponta situações de difícil
comprovação, pois estão relacionadas a
relações de comando que não aparecem em
procedimentos ou qualquer outro tipo de
documentação formal. Os dados são colhidos
da verbalização dos trabalhadores, que
apontam os diversos constrangimentos que
determinam a forma de executar sua
atividade.
 A empresa criou todos os procedimentos necessários
a proteção dos trabalhadores, porém existem
determinantes influenciam a execução do prescrito e
impedem a sua execução.
 O entendimento destes determinantes, na
investigação do Acidente, permite a realimentação
dos procedimentos ou ainda a elaboração de
estratégias conjuntas para as situações que fogem ao
prescrito.
 A aprendizagem constante, o interesse em investigar
as causas dos acidentes, a preocupação em
desvendar a trama complexa dos acidentes normais,
em vasculhar o palheiro em busca das agulhas que
são os incidentes e os mecanismos de regulação
cotidianos, em identificar e desarmar as bombas-
relógio que são os acidentes latentes, nada disso
mais instiga os prevencionistas que se limitam a
aplicar as normas para deixar a sua consciência
jurídica dormir em paz.
(Lima FPA, Ávila Assunção, A. 2000)