Ficha de Atendimento Completa - Previdenciário

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FICHA CADASTRAL – 
	
	 NOME:     
 RUA:         
 BAIRRO:    CEP:   CIDADE:   -  
 RG:             ÓRGÃO EXP:         CPF:
 DATA DE NASCIMENTO:          ESTADO ONDE NASCEU:    
 IDADE:     anos na data do primeiro atendimento.
 TELEF. RES.:                   CELULAR:  
 E-MAIL:                              
 ESTADO CIVIL:      PROFISSÃO:  
 NACIONALIDADE:  ESCOLARIDADE:  
 PESSOA DE CONTATO: ______________________________, ______________________________
                   Pessoa(s) que pode(m) ter acesso as informações do seu processo via telefone
	Prezado cliente, visando eficiência em seu atendimento solicitamos o preenchimento da presente ficha. Destacamos que outros questionamentos lhe serão feitos por ocasião de sua consulta.
	
01) Nasceu na zona rural? Caso positivo responder também a parte III (pág. 3)   (  )Sim   (  )Não
02) Se homem, serviu o exército?                                                                          (  )Sim   (  )Não
03) Fez escola técnica?   (  )Sim   (  )Não                  3.1) Foi aluno aprendiz?    (  )Sim   (  )Não
04) Exerceu algum período de Serviço Público concursado?                            (  )Sim   (  )Não
      4.1) Em caso positivo, há certidão de tempo de contribuição - CTC?                 (  )Sim   (  )Não
      4.2) Em caso positivo, qual era o regime de contratação? (  )Estatutário (  )CLT 
      4.3) É servidor público ativo?                                                                               (  )Sim   (  )Não 
             Em qual órgão/secretaria de lotação?______________________________________
05) Esteve sujeito a risco à saúde em sua profissão (atividade especial)?       (  )Sim  (  )Não
       5.1) Em caso positivo, quais?   ____________________________________
       5.2) Possui SB40, DSS8030, DIRBEN8030, LTCAT, PPRA ou PPP?                (  )Sim  (  )Não
                -SB40, DSS8030 e DIRBEN: Formulários concedidos pela empresa p/ comprovar exposição ao risco.
                -LTCAT: Laudo Técnico Condições Ambientais de Trabalho. Gerado na empresa sobre ambiente do trab. 
                -PPP: Perfil Profissiográfico Previdenciário. Emitido pelo RH da empresa. Indica se houve exposição a:
                           - Agentes nocivos: químicos (gases, vapores, ...) ou biológicos (bactérias, fungos, vírus, ...) 
                           - Agentes físicos (ruído, vibração, calor, pressão, radiação, temperatura, eletricidade, umidade..) 
                           - Atividades insalubres: exposto ao ruído, impactos, calor, radiação, pressão, ...
                           - Atividades penosas: trabalho exposto à dor, exaustão, incômodo (ex. cortar cana à tarde)
                           - Atividades perigosas: atividade com inflamáveis, explosivos, energia elétrica, ...
    5.3) Possui colega de trabalho que já conseguiu tempo especial?                        (  )Sim   (  )Não
06) Já trabalhou como autônomo/contribuinte individual? Tempo: _________ (  )Sim   (  )Não
       6.1) Em caso positivo, possui alvará, contrato social, NFs, recibos, GFIP,
               fotos ou outros documentos que comprovam este trabalho?                      (  )Sim   (  )Não
07) Já trabalhou sem Carteira de Trabalho assinada? Tempo: _________         (  )Sim   (  )Não
08) Já recebeu ou pediu benefício previdenciário?                                              (  )Sim   (  )Não
       8.1) Em caso positivo possui a cópia do processo administrativo?                     (  )Sim   (  )Não
09) Recebe pensão por morte?                                                                               (  )Sim   (  )Não
       9.1) Em caso positivo do INSS ou de servidor público?                                      (  )Sim   (  )Não
10) Já moveu processo judicial trabalhista de ex-empregadora?                       (  )Sim   (  )Não
11) Já teve processo judicial previdenciário?                                                       (  )Sim   (  )Não
12) Já trabalhou fora do Brasil?                                                                              (  )Sim   (  )Não
       12.1) Em caso positivo, em qual país? Quando? _______________________
       12.2) Em caso positivo, possui provas? Possui o passaporte?                           (  )Sim  (  )Não
13) Já recolheu contribuição em carnê (GPS)                                                        (  )Sim  (  )Não
14) Possui senha cadastrada no sistema "Meu INSS". Qual?_____________   (  )Sim  (  )Não
        - Meu INSS: Novo sistema do INSS onde cidadão cria a senha c/ cód de acesso fornecido na agência.
15) Sofreu ou sofre de doença que inviabilize ou dificulte o trabalho?              (  )Sim  (  )Não
16) Já trabalhou na condição de pessoa com deficiência?                                  (  )Sim  (  )Não
17) Teve contrato de experiência?                                                                           (  )Sim  (  )Não
18) Encontra-se vinculado a algum sindicato? Qual? ___________________   (  )Sim  (  )Não
19) Já efetuou o saque de FGTS?                                                                           (  )Sim  (  )Não
20) Possui previdência complementar? Qual? _________________________   (  )Sim  (  )Não
20.1) O plano é vinculado à empresa em que trabalha(ou)?                                     (  )Sim  (  )Não
21) Possui dependentes? Quais? _____________________________               (  )Sim  (  )Não
	PARTE II: BENEFÍCIO POR INCAPACIDADE (Aposent. p/ invalidez, aux. doença, )
*** QUESTÕES 19 a 30 ***
	
22) Qual era sua atividade habitual/trabalho? ________________________________________
22.1) Quais atividades eram realizadas? Descrever resumidamente
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
23) Quando ficou incapacitado para o trabalho/atividade habitual e, de que maneira as doenças lhe impossibilitam o trabalho?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
24) Quando foi vertida a última contribuição para o INSS?
_______________________________________________________________________________
25) Quais são as doenças que lhe acometem? Em que ano iniciaram?
______________________________________________________________________________
26) Recebeu auxílio-doença ou aposentadoria por invalidez? Qual era o valor?    
        (   ) Sim, auxílio-doença            (   ) Sim, aposentadoria por invalidez           (   ) Não
27) Caso a resposta "sim" no item 08, qual o valor do benefício quando começou a receber,
      se lembrar, qual foi o último valor recebido quando da cessação:  (  ) Não se aplica
          Valor no início do recebimento: R$_______
          Valor do último pagamento antes do corte pelo INSS: R$________ 
28) Quando o benefício acima foi concedido?
       (  ) Foi concedido, sendo a data de início _______________  (   ) Não foi concedido  (   ) N/A
29) Quando o benefício acima foi cessado? 
       (  ) Foi cessado, sendo a data ________________________ (   ) Não foi cessado     (   ) N/A
30) O benefício resultou de acidente de trabalho/doença ligada ao trabalho?  (  ) Sim (  ) Não 
      25.1 Houve abertura de CAT? Comunicação de Acidente de Trabalho - CAT    (  ) Sim  (  ) Não
31) Quantas perícias já fez no INSS? Saberia informar os nº de benefício (NB)?
_______________________________________________________________________________
32) Vem realizando tratamento médico? Possui documentação médica recente?
      (  ) Sim, realizo tratamento e tenho documentos recentes      (  ) Não venho me tratando
	PARTE III: ATIVIDADE EM ZONA RURAL *** QUESTÕES 31 a 44 ***33) Período:  início (ano) ______   fim (ano) _______     Cidades ____________, _____________
34) A terra era dos pais?                                                                                           (  )Sim   (  )Não
      Qual era aproximadamente a área? (em hectares ou módulos rurais) ____________________ 
      Em caso negativo eram arrendadas, meação, comodato ou outro sistema? _______________
       Qual era aproximadamente esta área arrendada, cedida? (hectares ou módulos rurais) ______
35) Quantos irmãos o autor teve? Número de irmãos, qual posição (1º, 2º, ... filho)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
36) Tem registro de imóveis da terra?                                                                    (  )Sim   (  )Não
       Nome da propriedade/fazenda: __________________________________________________
       Especificamente desta fazenda: Qual é área total ? _________  Área cultivada _________
       Nome do proprietário _____________________ CPF do proprietário _________________
       Município _______________ Estado ___ Ponto de referência _______________________
37)O que plantavam na propriedade? Produção era para subsistência ou comercialização?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
37.1) Houve beneficiamento/industrialização artesanal c/ IPI (produção de queijo, farinha, etc. ) 
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
38) Recebeu outra renda e/ou exerceu outra atividade, diferente de segurado especial (emprego, prestação de serviço, benefício, atividade turística, artesanal, dirigente sindical ou de cooperativa:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
39) Houve afastamento da atividade rural?   início (ano) __________ fim (ano) ___________
      Motivo do afastamento: ________________________________________________________
40) Adotavam o sistema de troca de dia?                                                                    (  )Sim  (  )Não
       Havia empregados ou prestadores de serviço contratados?                                (  )Sim  (  )Não
41) Tem certidão do INCRA?                                                                                      (  )Sim   (  )Não
42) Frequentou hospital/posto de saúde na zona rural em que possua cadastro?     (  )Sim  (  )Não
43) Fez escola rural?                                                                                                   (  )Sim   (  )Não
44) Se homem, tem o certificado de reservista original/declaração equivalente?       (  )Sim  (  )Não
45) Casou na zonal rural?                                                                                            (  )Sim  (  )Não
46) Tem NFs ou equivalentes sobre a aquisição de insumos ou venda de produtos?(  )Sim  (  )Não
47) Os pais ou irmãos contaram tempo rural para se aposentarem?                          (  )Sim (  )Não
48) Há testemunhas? Podem comprovar todo o tempo ou períodos distintos?          (  )Sim  (  )Não
IMPORTANTE: As testemunhas não podem ser seus parentes ou seus amigos íntimos
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Certifico e dou fé dos dados descritos acima. 
Local, dia ___/____/_____.
        
Assinatura: ________________________________________