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CLÍNICA MÉDICA Módulo III qualitycursosmedicos.com © 2018 by Quality Health Todos os direitos reservados. A cópia, venda, distribuição ou reprodução deste material, total ou parcial mente, é expressamente proibido. Texto: Bianca Beatriz de Oliveira Capa, projeto gráfico e diagramação: Jorge L. G. M. Herrero Revisão geral: Cleiton Mendes Lopes e Bianca Beatriz de Oliveira Autor: Cleiton Mendes Lopes Revisão especialidades: Pediatria - Dr. Orígenes José Capellani (CRM 12564); Ginecologia - Profª. Tatiana Pinheiro Rocha de Souza Alves; Neurologia - Profº. Elton Gomes da Silva; Clínica médica - Profº. André Fernandes Ribeiro Maia; Clínica cirúrgica - Profº. Amon Mendes Franco Sousa; SUS e Saúde coletiva - MSc. Sandro Jair Moisés Bottini Scarpetta. Este material foi desenvolvido para contribuir na preparação do aluno para o processo de revalidação do diploma médico. Os protocolos do ministério da saúde serviram de principal base para o desenvolvimento deste conteúdo, sendo assim, podem existir divergências em relação às demais fontes (livros, associações, instituições, etc). Av. José Maria de Brito, 1000, Centro Comercial Rorato CEP 85864-320, Sala 04, Segundo Andar Bairro Jardim das Nações, Foz do Iguaçu - PR www.qualitycec.com MÓDULO III 2018 Clínica Médica | Clínica Cirúrgica | Neurologia SUS e Saúde Coletiva | Ginecologia | Pediatria 06 07 07 07 07 08 07 08 08 08 09 09 09 09 09 09 10 10 08 11 12 13 14 15 15 15 16 17 16 17 18 19 19 19 19 Sepse Ressuscitação inicial Processamento de sepse e melhoria de performance Diagnóstico Terapia antimicrobiana Controle de foco Terapia líquida Drogas vasoativas Corticosteróides Hemoderivados Ventilação mecânica Sedação e analgesia Controle da glicose Terapia com bicarbonato Profilaxia de tromboembolismo venoso Nutrição HIV - Vírus da imunodeficiência humana Prevenção e controle Anticoagulantes Aspectos clínicos da infecção pelo HIV Testes e diagnósticos Roteiro para abordagem inicial da PVHIV Terapia anti-retroviral Tuberculose Modos de transmissão Formas clínicas Detecção de casos Diagnóstico Prova tuberculínica O exame sorológico anti-HIV Tratamento Casos de tuberculose meningoencefálica Tratamento da tuberculose multirresistente Os ciclos de vida, suas características e as tarefas a cumprir Substituição de drogas frente aos efeitos adversos Casos de recidiva após cura ou retorno após abandono 19 20 21 21 21 21 22 22 23 24 24 24 24 25 25 25 26 23 26 26 27 28 29 30 31 31 31 32 32 33 36 36 38 39 41 Critérios para encerramento do tratamento Hanseníase Modo de transmissão Período de incubação Manifestações clínicas Diagnóstico Tratamento Esquema terapeutico Dengue Vetores Período de transmissibilidade Fase febril Fase crítica Dengue grave Choque Avaliação hemodinâmica Notificação Fase de recuperação Diagnóstico diferencial Classificação de risco Fluxograma para classificação de risco de dengue Confirmação laboratorial Prova do laço Leptospirose Manifestações clínicas Fase da convalescença Conduta diagnóstica Indicações para internação hospitalar Critérios de alta hospitalar Diagnóstico clínico Diagnóstico laboratorial Tratamento Imunização Doença de chagas 45Febre amarela 48Malária 52Raiva Hepatites 34 CLÍNICA MÉDICA 21Agente etiológico 06 CLÍNICA MÉDICACLÍNICA MÉDICA SEPSE sepse é uma disfunção orgânica potencialmen- te fatal causada por uma resposta do hospe- deiro desregulada à infecção. Sepse e choque séptico são grandes problemas de saúde, afetando milhões de pessoas em todo o mundo a cada ano. A definição ampla de sepse pela nova publica- ção atualizada em 2016 é “presença de disfunção orgânica ameaçadora à vida secundária à resposta desregulada do organismo à infecção”. O diagnóstico clínico de disfunção orgânica se baseia na variação de dois ou mais pontos no escore Sequential Organ Failu- re Assessment (SOFA). A presença dos critérios da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) não é mais necessária para a definição. Todos os casos de sepse devem ser considerados como doença grave, de forma que a expressão “sepse grave” deve ser abolida. Define-se choque séptico como “um subgrupo dos pacientes com sepse que apresentam acentuadas anormalidades circulatórias, celulares e metabólicas e associadas com maior risco de morte do que a sepse isoladamente”. Os critérios diagnósticos de choque séptico são a “necessidade de vasopressor para manter uma pressão arterial média acima de 65mmHg após a infusão adequada de fluidos, associa- da a nível sérico de lactato acima de 2mmol/L”. O uso de um escore SOFA simplificado, deno- minado “quick SOFA” (qSOFA) é uma ferramenta para ser utilizada a beira do leito para identificar rapidamen- te pacientes adultos com maior probabilidade de ter desfechos clínicos desfavoráveis, se eles apresenta- rem infecção. Assim, trata-se de critérios apenas para triagem, que procura identificar pacientes graves, e que não deve ser utilizada para definição de sepse. Ele é positivo quando o paciente apresenta pelo menos dois dos critérios clínicos a seguir: frequência respira- tória > 22/incursões por minuto, alteração do nível de consciência (escore segundo a Escala de Coma de Glasgow inferior a 15), ou pressão arterial sistólica de < 100mmHg. A O paciente apresenta: FLUXOGRAMA DE TRIAGEM PARA PACIENTES COM SUSPEITA DE SEPSE Presença de dois critérios de SIRS e/ou uma disfunção orgânica ? Acionar equipe médica Foco infeccioso suspeito ou confirmado? Finalizar protocolo Dar seguimento ao atendimento fora do protocolo de sepse NÃO NÃO SIM SIM Pacientes em cuidados de fim de vida? Quadro sugestivo de doenças atípicas (dengue, malária, leptospirose)? Dar seguimento ao atendimento, via protocolo específi- co, fora do protocolo de sepse SIM SIRS: FC > 90 bpm FR > 20 rpm T > 37,8º ou T < 35,0ºC Leucócitos > 12.000mm³ ou < 4.000 mm³ ou desvio à esquerda DISFUNÇÃO ORGÂNICA: Hipotensão: PAS ≤ 90 mm Hg Sonolência, confusão, agitação ou Coma SatO ≤ 90% , necessidade de O ou dispneia Diurese < 0,5mL/k- g/hora EXAMES LABORATORIAIS (caso disponíveis) Creatinina > 2.0 mg/dL Lactato ≥ 2,0 mmol/L Plaquetas < 100.000 /mm 3 ou INR > 1.5 ou TTPA > 60 seg Bilirrubinas > 2 mg/dL ² ² 07 DIAGNÓSTICO RESSUSCITAÇÃO INICIAL PROCESSAMENTO DE SEPSE E MELHORIA DE PERFORMANCE Sepse e choque séptico são emergências médicas, e nós recomendamos que o tratamento e a ressuscitação começam imediatamente. Recomendamos que, durante a ressuscitação da hipoperfusão induzida por sepse, pelo menos 30 mL/kg de fluido cristalóide IV seja administrado nas primeiras 3 h. Recomendamos uma pressão arterial média (PAM) inicial de 65mmHg em pacientes com choque séptico que necessitem de vasopressores. Sugerimos orientar a ressuscitação para normalizar o lactato em pacientes com níveis eleva- dos de lactato como marcador de hipoperfusão teci- dual. TERAPIA ANTIMICROBIANA CONTROLE DO FOCO Recomendamos que a administração de anti- microbianos IV seja iniciada logo que possível após o reconhecimento e dentro de uma hora para sepse e choque séptico. Recomendamos terapia empírica de amplo espectro com um ou mais antimicrobianos para pacientes com sepse ou choque séptico para cobrir todos os patógenos prováveis (incluindo cobertura bacteriana e potencialmente fúngica ou viral). Sugerimos que a medição dos níveis de procalcitonina possa ser utilizada para apoiar o encurtamento da duração da terapia antimicrobiana em pacientes com sepse. Sugerimos que os níveis de procalcitonina possam ser usados para apoiar a descontinuação de antibióticos empíricos em pacientes que inicialmente pareciam ter sepse, mas subseqüentemente têm evidência clínica limitada de infecção. Recomendamos que um diagnóstico anatômi- co específico da infecção que requer o controle do foco seja identificadoou excluído tão rapidamente quanto possível em pacientes com sepse ou choque séptico e que qualquer intervenção de controle de origem requerida seja implementada logo que clinica- mente e logisticamente prático após o diagnóstico ser feito. Recomendamos a remoção rápida de disposi- tivos de acesso intravascular que são uma possível fonte de sepse ou choque séptico após a criação de outro acesso vascular. Recomendamos que os hospitais e sistemas hospitalares tenham um programa de melhoria de desempenho para sepse, incluindo rastreio de sepse para pacientes com doenças agudas e de alto risco. Recomenda-se a obtenção de culturas micro- biológicas de rotina (incluindo sangue) apropriadas antes de iniciar a terapia antimicrobiana em pacientes com suspeita de sepse ou choque séptico se isso não resultar em atraso substancial no início dos anti- microbianos. 1 HORA 6 HORAS - PACOTE DE CHOQUE Coleta de lactato Reavaliação de status volêmico e de perfusão Coleta de segundo lactato Hemoculturas Antibimicrobianos Fluidos Vasopressores 08 CLÍNICA MÉDICACLÍNICA MÉDICA TERAPIA LÍQUIDA DROGAS VASOATIVAS HEMODERIVADOS ANTICOAGULANTES CORTICOSTERÓIDES Recomenda-se a utilização de cristalóides como fluido de escolha para ressuscitação inicial e subsequente reposição do volume intravascular em pacientes com sepse e choque séptico. Sugerimos a utilização de cristalóides balan- ceados ou solução salina para ressuscitação de fluidos em pacientes com sepse ou choque séptico. Sugerimos usar cristaloides ao invés de gela- tinas quando ressuscitar pacientes com sepse ou choque séptico. Recomendamos a norepinefrina como vaso- pressor de primeira escolha. Sugerimos a adição de vasopressina (até 0,03 U / min)) ou epinefrina à norepinefrina com a intenção de aumentar a PAM para o alvo ou adicionar vasopressina (até 0,03 U / min) para diminuir a dosa- gem de norepinefrina. Sugerimos usar dopamina como agente vaso- pressor alternativo à norepinefrina apenas em pacientes altamente selecionados (por exemplo, pacientes com baixo risco de taquiarritmias e bradi- cardia absoluta ou relativa). Recomendamos não usar dopamina em baixa dose para proteção renal. Sugerimos a utilização de dobutamina em doentes que apresentem evidência de hipoperfusão persistente apesar da carga de fluidos adequada e do uso de agentes vasopressores. Recomendamos que a transfusão de concen- trado de hemácias ocorra apenas quando a concen- tração de hemoglobina diminuir para <7,0 g/dL em adultos, na ausência de circunstâncias atenuantes, como isquemia miocárdica, hipoxemia severa ou hemorragia aguda. Sugerimos contra a utilização de plasma fresco congelado para corrigir anormalidades de coagulação na ausência de sangramento ou procedi- mentos invasivos planejados. Sugerimos a transfusão profilática de plaque- tas quando a contagem for <10.000 / mm3 (10 × 109 / L) na ausência de sangramento aparente e quando a contagem for <20.000 / mm3 (20 × 109 / L) se o doente tiver um risco significativo de sangra- mento. Recomenda-se maior contagem de plaquetas (≥ 50.000 / mm3 [50 × 109 / L]) para sangramento ativo, cirurgia ou procedimentos invasivos. Recomenda-se a não utilização de antitrombi- na no tratamento da sepse e choque séptico. Não fazemos nenhuma recomendação quanto ao uso de trombomodulina ou heparina para o tratamento da sepse ou choque séptico. Sugerimos contra o uso de hidrocortisona IV no tratamento de pacientes com choque séptico se a reanimação adequada com fluidos e a terapia vaso- pressora forem capazes de restaurar a estabilidade hemodinâmica. Se isso não for possível, sugerimos hidrocortisona IV na dose de 200mg por dia. 09 Recomendamos que a sedação contínua ou intermitente seja minimizada em pacientes com sepse ventilados mecanicamente, objetivando titula- ção de doses alvo específicas por droga. VENTILAÇÃO MECÂNICA TERAPIA COM BICARBONATO PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO NUTRIÇÃO SEDAÇÃO E ANALGESIA CONTROLE DA GLICOSE Recomenda-se a utilização de um volume corrente de 6mL/kg de peso corporal predito (PCP) em comparação com 12mL/kg em pacientes adultos com SDRA induzida pela sepse. Sugerimos usar maior PEEP ao invés de PEEP menor em pacientes adultos com SDRA moderada ou grave induzida pela sepse. Não fazemos nenhuma recomendação sobre o uso da ventilação não-invasiva (VNI) em pacientes com SDRA induzida pela sepse. Sugerimos o uso de bloqueadores neuromus- culares (NMBAs) por ≤ 48 horas em pacientes adul- tos com SDRA induzida por sepsia e uma relação Pao2 / Fio2 <150mm Hg 56. Recomendamos uma estratégia conservadora de fluidos para pacientes com SDRA estabelecida com sepse induzida, que não apresentam evidência de hipoperfusão tecidual. Recomenda-se a não utilização de agonistas β-2 no tratamento de pacientes com SDRA induzida por sepse sem broncospasmo. Recomenda-se não usar o cateter de artéria pulmonar em pacientes com SDRA induzida pela sepse. Recomenda-se que os pacientes com sepse em ventilação mecânica sejam mantidos com a cabeça do leito elevada entre 30 e 45 graus para limitar o risco de aspiração e prevenir o desenvolvi- mento de PAV. Recomendamos uma abordagem protocolar para a gestão da glicemia em pacientes com sepse em UTI, começando a dosagem de insulina quando dois níveis de glicose no sangue consecutivos são> 180mg / dL. Esta abordagem deve visar um nível de glicose no sangue ≤180mg/dL ao invés de um nível de glicose no sangue ≤ 110mg/dL. Recomendamos que os valores de glicose no sangue sejam monitorizados a cada 1 a 2 horas até que os valores de glicose e as taxas de infusão de insulina estejam estáveis e, em seguida, de 4 em 4 horas em doentes recebendo infusões de insulina. Sugerimos contra o uso da terapia com bicar- bonato de sódio para melhorar a hemodinâmica ou reduzir os requerimentos de vasopressores em pacientes com acidemia láctica induzida por hipoper- fusão com pH ≥ 7,15. Recomendamos a profilaxia farmacológica (heparina não fracionada [HNF] ou heparina de baixo peso molecular [HBPM]) contra a tromboembolia venosa (TEV) na ausência de contra-indicações ao uso desses agentes. Recomendamos HBPM em vez de HNF para profilaxia de TEV na ausência de contra-indicações ao uso de HBPM. Sugerimos profilaxia farmacológica de TEV combinada com profilaxia mecânica, sempre que possível. Recomenda-se que não se administre nutrição parenteral precoce ou nutrição parenteral em combi- nação com alimentação enteral (mas sim iniciar a nutrição enteral precoce) em pacientes críticos com sepse ou choque séptico que podem ser alimentados enteralmente. Sugerimos o início precoce da alimentação enteral em vez de um jejum completo ou apenas glico- se IV em pacientes críticos com sepse ou choque séptico que podem ser alimentados enteralmente. Fontes: http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocument s/SurvivingSepsisCampaignInternational_Portuguese_20 18.pdf 10 CLÍNICA MÉDICACLÍNICA MÉDICA PREVENÇÃO E CONTROLE Preservativos – os preservativos, masculinos ou femininos, são as únicas barreiras comprovada- mente efetivas contra o HIV e outras DST, quando usados de forma correta e sistemática. Os estudos demonstram que o uso do preservativo masculino pode reduzir o risco de transmissão do HIV e de outras DST em até 95%. A transmissão pela transfusão de sangue e derivados deve ser prevenida por meio do controle da HIV - VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA HIV ((Human Immunodeficiency Virus ou vírus da imunodeficiência humana) é um retrovírus com genoma RNA, da família Retroviridae e subfamília Lentivirinae. Pertence ao grupo dos retrovírus citopáticos e não-oncogênicos. O HIV utiliza para se multiplicar uma enzima denominada transcrip- tase reversa, responsável pela transcro RNA viral para uma cópia DNA, integrando-se ao genoma do hospe- deiro. As principais formas de transmissão do HIV são: sexual, sanguínea e vertical.Além dessas três formas mais frequentes, pode ocorrer também a transmissão ocupacional, ocasionada por acidente de trabalho, em profissionais de saúde. O qualidade pelos bancos de sangue. Os profissionais de saúde devem estar atentos, e denunciar as irregu-laridades às autoridades sanitárias. Estarão, dessa forma, desempenhando papel de grande relevância na prevenção e controle da transmissão do HIV/HTL- V/Hepatites e outras doenças que podem ser trans- mitidas pelo sangue. Outra importante ação dos profissionais de saúde é solicitar o teste anti-HIV, após aconselhamento, na própria UBS, desestimu- lando, com isso, a procura dos bancos de sangue para a realização desse teste. Prevenção em usuários de drogas injetáveis (UDI) – Os UDI representam uma população particu- larmente importante, em virtude da alta prevalência do HIV nesse grupo. Consequentemente, represen- tam risco de transmissão para os parceiros sexuais e para os que compartilham agulhas e seringas. Res- salta-se, também, o risco da transmissão vertical quando ocorre a infecção da parceira. Entre os exames essenciais do pré-natal inclui-se a obrigatoriedade da oferta do teste anti- -HIV a todas às gestantes, com aconselhamento pré e pós-teste. O diagnóstico precoce permite o contro- le da doença materna e a prevenção da transmissão vertical do HIV. TRANSMISSÃO VERTICAL • Via de parto indicada de acordo com os níveis da carga viral materna, aferida no final da gestação (34ª semana). • Quimioprofilaxia instituída com o AZT injetável na parturiente, no início do trabalho de parto, permane- cendo até o clampeamento do cordão umbilical. • Quimioprofilaxia instituída com o AZT em solu- ção oral no recém-nascido, logo após seu nascimento, permanecendo em uso por 42 dias. • Criança alimentada, exclusivamente, com a fórmula infantil. 11 A transmissão ocupacional ocorre quando profissionais da área da saúde se ferem acidental- mente com instrumentos perfurocortantes contamina- dos com sangue de pacientes portadores do HIV. Estima-se que o risco médio de contrair o HIV, após uma exposição percutânea ao sangue contaminado, seja de aproximadamente 0,03%, aumentando esse risco para aproximadamente 0,1% no caso de exposi- ção de mucosas. O profissional de saúde acidentado com risco de infecção pelo HIV, deverá ser encaminhado nas primeiras horas (idealmente dentro de 1 a 2 horas), após o acidente, para a quimioprofilaxia com anti-re- trovirais. A duração da quimioprofilaxia é de 4 sema- nas. Estudos em animais sugerem que a quimioprofila- xia não é eficaz quando iniciada de 24 a 36 horas após o acidente. TRANSMISSÃO OCUPACIONAL ASPECTOS CLÍNICOS DA INFECÇÃO PELO HIV A infecção pelo HIV pode ser dividida em quatro fases clínicas: 1. INFECÇÃO AGUDA. A infecção aguda, ocorre em cerca de 50% a 90% dos pacientes. Seu diagnóstico é pouco realizado, em razão do baixo índice de suspeição, sendo, em sua maioria, retrospectivo. O tempo entre a exposição e os sintomas, é de 5 a 30 dias. As manifestações clínicas podem variar desde quadro gripal até uma síndrome, que se assemelha à mononucleose. Os achados labora- toriais inespecíficos são transitórios e incluem: linfope- nia seguida de linfocitose; presença de linfócitos atípi- cos; plaquetopenia e elevação sérica das enzimas hepáticas. Os sintomas duram, em média, 14 dias, sendo o quadro clínico autolimitado. Janela imunológica: também chamada de janela bioló- gica, é o tempo compreendido entre a aquisição da infecção e a soroconversão. O tempo decorrido para que a sorologia anti-HIV torne-se positiva é de 6 a 12 semanas após a aquisição do vírus, com o período médio de aproximadamente 2 meses. Os testes utiliza- dos apresentam geralmente níveis de até 95% de soroconversão nos primeiros 6 meses após a trans- missão. 2. FASE ASSINTOMÁTICA (LATÊNCIA CLÍNICA). Na infecção precoce pelo HIV, também conhe- cida como fase assintomática, o estado clínico básico é mínimo ou inexistente. Alguns pacientes podem apre- sentar uma linfoadenopatia generalizada persistente, “flutuante” e indolor. 3. FASE SINTOMÁTICA INICIAL OU PRECOCE. Nesta fase, o portador de HIV pode apresentar sinais e sintomas inespecíficos de intensidade variá- vel, além de processos oportunistas de menor gravi- dade, principalmente na pele e nas mucosas. 4. AIDS. Uma vez instalada a aids, as pessoas portadoras do HIV apresentam sinais e sintomas de processos opor- tunistas, representados principalmente pelas seguin- tes doenças: • Infecções oportunistas (pneumonias, meningi- tes e enterites). • Tumores (sarcoma de Kaposi e linfomas). • Alterações neurológicas induzidas pelo HIV. 12 CLÍNICA MÉDICACLÍNICA MÉDICA Os testes para detecção da infecção pelo HIV podem ser divididos, basicamente, em quatro grupos: a) testes de detecção de anticorpos; b) testes de detecção de antígenos; c) testes de amplificação do genoma do vírus; e d) técnicas de cultura viral. As técnicas rotineiramente utilizadas para o diagnóstico da infecção pelo HIV são as baseadas na detecção de anticorpos contra o vírus, os chamados testes anti- -HIV. TESTES DIAGNÓSTICOS TESTES DE DETECÇÃO DE ANTICORPOS EXAMES COMPLEMENTARES • ELISA (ensaio imunoenzimático): essa técnica vem sendo amplamente utilizada na triagem de anticorpos contra o vírus, pela sua facilidade de automação, custo relativamente baixo e elevada sensibilidade e especificidade. • Imunofluorescência indireta: é um teste utilizado na etapa de confirmação sorológica. • Western-blot: esse teste é considerado “padrão ouro” para confirmação do resultado reagente na etapa de triagem. Tem alta especificidade e sensibilidade, mas, comparado aos demais testes sorológicos, tem um elevado custo. • Testes rápidos: dispensam em geral a utilização de equipamentos para a sua realização, sendo de fácil execução e leitura visual. Sua aplicação é voltada para situações emergenciais que requerem o uso profilático com ARV, ou seja, em centros obstétricos, e no paciente-fonte após acidente ocupacional. Esse teste tem aplicação, ainda, em locais onde a avaliação de custo-beneficio justifica seu uso. Os testes rápidos são executados em tempo inferior a 30 minutos. • Contagem de LT-CD4+ e exame de CV-HIV • Genotipagem pré-tratamento(a) Hemograma completo • Glicemia de jejum • Dosagem de lipídios (colesterol total, HDL, LDL, triglicerídeos) • Avaliação hepática e renal (AST, ALT, FA, BT e frações, Cr, exame básico de urina) • Teste imunológico para sífilis(b) • Testes para hepatites virais (anti-HAV, anti-HCV, HBsAg, anti-HBc total e anti-HBs para verificação de imunização) • IgG para toxoplasmose • Sorologia para HTLV I e II e Chagas(c) • Prova tuberculínica (PT)(d) • Radiografia de tórax 13 ROTEIRO PARA ABORDAGEM INICIAL DA PVHIV Explicar a doença: transmissão, história natural, signifi cado da contagem de LT-CD4+ e do exame de carga viral, impacto da terapia antirretroviral (TARV) na morbimortalidade Discutir o tempo provável de soropositividade Fazer revisão e documentação do primeiro exame anti-HIV Checar se há contagens de LT-CD4+ e exames de CV-HIV anteriores Discutir uso de ARV e se houve eventos adversos prévios (ex.: com uso de PEP e PrEP) Avaliar: • História de tuberculose, prova tuberculínica, profi laxia e/ou tratamentoprévio • História de doença mental • IO prévia ou atual e necessidade de profi laxia para IO • Outras infecções ou comorbidades atuais e/ou pregressas • Histórico de imunizações • Uso de medicamentos, práticas complementares e/ou alternativas Avaliar: • Parcerias e práticas sexuais • Utilização de preservativos e outros métodos de prevenção • História de sífi lis e outras IST • Uso de tabaco, álcool e outras drogas • Interesse em reduzir os danos à saúde Avaliar: • Reação emocional ao diagnóstico • Análise da rede de apoio social (família, amigos, organizações não governamentais) • Nível educacional • Condiçõesde trabalho, domicílio e alimentação Discutir / Avaliar: • Desejo de ter fi lhos • Métodos contraceptivos • Estado sorológico da(s) parceria(s) e fi lho(s) Revisar histórico de: • Doenças cardiovasculares e hipertensão • Dislipidemias • Diabetes • Neoplasias Fonte: DIAHV/SVS/MS. I nformações específi cas sobre a infecção pelo HIV História médica atual e passada Riscos e vulnerabilidades História psicossocial Saúde reprodutiva História familiar 14 CLÍNICA MÉDICACLÍNICA MÉDICA O início imediato da TARV está recomendado para todas as pessoas vivendo com o vírus HIV, (PVHIV), independentemente do seu estágio clínico e/ou imunológico. A recomendação de início precoce da TARV considera, além dos claros benefícios rela- cionados à redução da morbimortalidade, a diminui- ção da transmissão da infecção, o impacto na redução da tuberculose – a qual constitui principal causa infec- ciosa de óbitos em PVHIV no Brasil e no mundo – e a disponibilidade de opções terapêuticas mais cômo- das e bem toleradas. A TARV está indicada para todas as PVHIV, em especial as sintomáticas, independentemente da con- tagem de LT-CD4+, uma vez que a presença de sinto- mas já demonstra fragilidade imunológica e incapaci- dade de controle viral. Entendem-se por sintomáticos os pacientes com imunodeficiência avançada (doença definidora de aids) ou moderada. A TARV está indicada para toda gestante infec- tada pelo HIV, independentemente de critérios clíni- cos e imunológicos, e não deverá ser suspensa após o parto, independentemente do nível de LT-CD4+. A TARV poderá ser iniciada na gestante a partir da 14 ª semana de gestação, logo após a coleta de exames e antes mesmo de se ter os resultados de LT-CD4+ e CV, principalmente nos casos de gestantes que iniciam tardiamente o acompanhamento pré-natal, com o objetivo de alcançar a supressão viral o mais rapidamente possível. A TB ativa, sob qualquer apresentação clínica, é sinal de imunodeficiência; portanto, a coinfecção TB-HIV deve caracterizar o portador de HIV como sintomático e indicar o início da TARV. Há evidências consistentes de que o início precoce da TARV nesses casos reduz a mortalidade, especialmente em indivídu- os com imunodeficiência grave. Recomenda-se que pacientes com contagem de LT-CD4+ abaixo de 50 céls/mm³ ou com sinais de imunodeficiência avançada iniciem com rapidez o tratamento anti-TB e comecem a TARV dentro de duas semanas do início do trata- mento para TB. Nos demais pacientes, o tratamento para TB deve ser iniciado também o mais brevemente possível, e a TARV deve ser iniciada na 8ª semana de tratamento anti-TB. Não se recomenda o início conco- TERAPIA ANTI-RETROVIRAL ESQUEMA DE TARV INICIAL PREFERENCIAL PARA ADULTOS Fonte: DIAHV/SVS/MS. mitante do tratamento para ambos os agravos, a fim de reduzir ou evitar a ocorrência de eventos adversos cumulativos das medicações. Um pequeno grupo de indivíduos infectados pelo HIV mantém níveis plasmáticos de CV-HIV abaixo do nível de quantificação durante anos, sem uso de TARV. Esses indivíduos são frequentemente chamados de “controladores de elite”. Há poucos dados sobre o papel da TARV nesses indivíduos. Coinfecção TB-HIV com um ou mais dos critérios de gravidade abaixo(d): LT-CD4+ <100 céls/mm³ Presença de outra infecção oportunista Necessidade de internação hospitalar/ doença grave Tuberculose disseminada Coinfecção TB-HIV(d) sem critérios de gravidade (conforme critérios elencados abaixo) Adultos em início de tratamento(a) TDF /3TC + DTG (300mg/300 mg) “2 x 1”+ 50mg 1x/dia Concluído o tratamento completo para TB, poderá ser feita a mudança (switch) do EFV para DTG. - Concluído o tratamento completo de TB, deverá ser feita a mudança (switch) do RAL para DTG em até 3 meses. TDF= Tenofovir 3TC= lamivudina DTG= dolutegravir EFV= efavirez RAL=Raltegravir (300mg/300 mg/600mg) – DFC 1x/dia (300mg/300 mg) “2 x 1” 1x/dia + 400mg 12/12h (b) (c) (b) (b) TDF /3TC/ EFV TDF /3TC + RAL SITUAÇÃO TERAPIA ANTIRRE- TROVIRAL DOSE DIÁRIA OBSERVAÇÃO Fontes: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. 15 MODOS DE TRANSMISSÃO FORMAS CLÍNICAS TUBERCULOSE uma doença infecciosa e contagiosa, causada por uma bactéria, o Mycobacterium tuberculo- sis, também denominado de Bacilo de Koch (BK). O termo tuberculose se origina no fato da doença causar lesões chamadas tubérculos. A transmissão ocorre por meio de gotículas contendo os bacilos expelidos por um doente com tuberculose pulmonar ao tossir, espirrar ou falar. Quando essas gotículas são inaladas por pessoas sadias, podem provocar a infecção tuberculosa. A propagação do bacilo da tuberculose está associada principalmente às condições de vida da população. Prolifera em áreas de grande concentração humana, com precários serviços de infra-estrutura urbana, como saneamento e habitação, onde coexis- tem a fome e a miséria. Por isso, a sua incidência é Uma vez infectada, a pessoa pode desenvol- ver tuberculose doença em qualquer fase da vida. Isso acontece quando o sistema imunológico não pode mais manter os bacilos sob controle, permitin- do que eles se multipliquem rapidamente. Qualquer órgão pode ser atingido pela tuberculose; mais frequentemente pulmões, gânglios linfáticos, pleura, laringe, rins, cérebro e ossos. Apenas cerca de 10% das pessoas infectadas adoecem, mais da metade delas durante os dois primeiros anos após a infec- ção, e o restante ao longo da vida. É maior nas periferias das grandes cidades, podendo, porém, acometer qualquer pessoa, inclusive em áreas rurais. A transmissão ocorre geralmente em ambientes fechados, nos quais as partículas expeli- das pelo doente de Tuberculose (TB) podem perma- necer no ar, principalmente em locais escuros e pouco ventilados, por longos períodos. Quando uma pessoa inala as gotículas con- tendo os bacilos, muitos deles ficam retidos no trato respiratório superior (garganta e nariz). Se chegarem aos brônquios, os bacilos são aprisionados na secre- ção (catarro) e eliminados pelo movimento ciliar. Contudo, quando os bacilos atingem os alvéolos, a infecção pode se estabelecer. Nos alvéolos, os bacilos multiplicam-se e um pequeno número entra na circulação sanguínea, disseminando-se por todo o corpo. Dentro de 2 a 10 semanas, no entanto, o sistema imunológico inter- vém, principalmente por meio das células brancas sanguíneas, linfócitos e macrófagos, as quais impe- dem que os bacilos continuem a se multiplicar, bloqueando, assim, a evolução da infecção para tuberculose-doença. Os linfócitos e macrófagos formam o granuloma, uma espécie de barreira em torno dos bacilos provocando sua destruição por meio da fagocitose. Graças à formação do granulo- ma, a pessoa pode permanecer infectada, não desenvolvendo a doença e, portanto, não transmitin- do o germe para as pessoas suscetíveis. 16 CLÍNICA MÉDICACLÍNICA MÉDICA DIAGNÓSTICO DETECÇÃO DE CASOS A busca de casos deve ser feita principalmente entre: • Sintomáticos respiratórios, isto é, portadores de tosse com expectoração há pelo menos três semanas. • Portadores que apresentem sintomatologia compatível com tuberculose: além da tosse com expectoração, febre vespertina, suores noturnos, perda de peso, escarro sanguíneo (hemoptóico) e/ou dor torácica. • Pacientes com história de tratamento anterior para tuberculose; • Contatos de casos de tuberculose (pessoas parentes ou não que coabitam com um paciente de tuberculose); • Populações de risco: pessoas privadas de liberdade, asilos, instituições psiquiátricas, abrigos; • Portadores de doenças debilitantes (diabetes, neoplasias); • Imunodeprimidos por uso de medicamentos; • Imunodeprimidos por infecções, como o HIV; • Usuários de drogas; • Moradores de rua; • Trabalhadores da área de saúde Exame Bacteriológico Direto do Escarro É método fundamental para o diagnóstico.Esse exame, quando executado corretamente, permite detectar de 70 a 80% dos casos de tuberculose pulmonar em uma comunidade. A baciloscopia direta do escarro deve sempre ser solicitada para: • Pacientes adultos que procurem o serviço de saúde por apresentarem queixas respiratórias ou, informarem ter tosse e expectoração há três semanas ou mais; • Pacientes que apresentem alterações pulmonares na radiografia de tórax; • Contatos de casos de tuberculose pulmonar bacilíferos que apresentem queixas respiratórias. Cultura do Bacilo de Koch (BK) É indicada para: • Os casos suspeitos de tuberculose pulmonar negativos ao exame direto do escarro; • O diagnóstico das formas extrapulmonares, como: meningoencefálica, renal, pleural, óssea ou ganglionar; • Os casos com suspeita de resistência bacteriana às drogas; nestes deve ser realizado o teste de sensibilidade; • Os casos com suspeita de infecção por micobactérias não-tuberculosas, notadamente nos doentes HIV positivos ou com Aids, nos quais deverá ser realizada a tipificação do bacilo; • Em pacientes com história de tratamento anterior para tuberculose, com imagens radiológicas sugestivas, porém com baciloscopia persistentemente negativa; nestes casos o objetivo é de afastar a possibilidade de sequela. 17 PROVA TUBERCULÍNICA O EXAME SOROLÓGICO ANTI-HIV A prova tuberculínica é indicada como método auxiliar no diagnóstico da tuberculose. Pessoa reatora ao teste isoladamente é um indicativo tão somente da presença de infecção, não sendo suficiente para o diagnóstico da doença tuberculose. No Brasil, a tuberculina usada é o PPD RT23, aplica- do por via intradérmica, no terço médio da face ante- rior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1 ml, equi- valente a 2 UT (unidades de tuberculina). A leitura da prova tuberculínica é realizada 72 • 0 a 4 mm - não reator - indivíduo não infectado pelo M. tuberculosis ou com hipersensibilidade reduzida; • 5 a 9 mm - reator fraco - indivíduo infectado pelo M. tuberculosis ou por outras micobactérias; • 10 mm ou mais - reator forte - indivíduo infectado pelo M. tuberculosis, que pode estar ou não doente, e indivíduos vacinados com BCG nos últimos dois anos. O exame radiológico É auxiliar no diagnóstico da tuberculose, justificando-se sua utilização, se possível, nos casos suspeitos. É sempre indispensável realizar o exame bacteriológico para um diagnóstico correto: • O exame radiológico permite a identificação de pessoas portadoras de imagens sugestivas de tuberculose ou de outras patologias; • O exame radiológico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como função principal a exclusão de outra doença pulmonar associada, que necessite de tratamento concomitante, além de permitir avaliação da evolução radiológica dos pacientes, sobretudo naqueles que não responderam à quimioterapia. Os resultados das radiografias de tórax deverão obedecer à seguinte classificação: • Normal: não apresenta imagens patológicas nos campos pleuro-pulmonares; • Suspeito: apresenta imagens sugestivas de tuberculose; • Sequela: apresenta imagens sugestivas de lesões cicatriciais; • Outras doenças: o exame radiológico apresenta imagens sugestivas de pneumopatias não-tuberculosas (infecções bacterianas, micoses, abcessos ou neoplasias). a 96 horas após a aplicação, medindo-se com régua milimetrada o maior diâmetro transverso da área de endurecimento palpável. O resultado, registrado em milímetros, classifica-se como: Nos indivíduos vacinados com BCG, sobretu- do entre aqueles imunizados há até dois anos, a prova tuberculínica deve ser interpretada com caute- la porque, em geral, apresenta reações de tamanho médio, podendo alcançar 10 mm ou mais. A todo doente com diagnóstico de tuberculo- se confirmado, deve ser oferecido o teste sorológico anti-HIV. O profissional de saúde deve conversar com o doente sobre a possibilidade de associação das duas infecções e dos benefícios do diagnóstico precoce e tratamento da infecção pelo HIV. 18 CLÍNICA MÉDICACLÍNICA MÉDICA TRATAMENTO DEFINIÇÃO DE CASO DE TUBERCULOSE Tuberculose pulmonar positiva • Duas baciloscopias diretas positivas; ou, • Uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva; ou, • Uma baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de tuberculose; ou, • Duas ou mais baciloscopias diretas negativas e cultura positiva. Tuberculose pulmonar negativa Quando apresenta duas baciloscopias negativas, com imagem radiológica sugestiva e achados clínicos ou outros exames complementares que permitam ao médico efetuar o diagnóstico de tuberculose. Tuberculose extrapulmonar Com base nos achados clínicos e em exames complementares a tuberculose pode ainda se expressar por formas disseminadas, como a miliar, ou formas extrapulmonares, classificadas segundo a localização: pleural, ganglionar periférica, ósteoarticular, geniturinária, meningoencefalica e outras. A tuberculose é uma doença grave, porém curável em praticamente 100% dos casos, desde que os princípios da quimioterapia sejam seguidos. A associação medicamentosa adequada, doses corre- tas, uso por tempo suficiente, com supervisão da tomada dos medicamentos, são os meios para evitar a persistência bacteriana e o desenvolvimento de resistência às drogas, assegurando assim a cura do paciente. As drogas deverão ser administradas prefe- rencialmente em jejum, em uma única tomada ou, em caso de intolerância digestiva, junto com uma refei- ção. Em casos individualizados cuja evolução clíni- ca inicial não tenha sido satisfatória, a administração dos medicamentos deverá ser feita com a orientação de especialistas; o tempo de tratamento poderá ser prolongado, na sua 2.ª fase, por mais três meses (2RHZ/7RH). ESQUEMA BÁSICO- 2RHZ/4RH FASES DO TRATAMENTO DROGAS SIGLAS: R - Rifampicina H - Isoniazida Z - Pirazinamida PESO DO DOENTE 1ª fase (2 meses - RHZ) R H Z 10 10 35 300 200 1000 450 300 1500 600 400 2000 600 400 450 300 300 200 até 20kg (mg/kg/dia) mais de 20kg e até 35kg (mg/kg/dia) mais de 35kg e até 45kg (mg/kg/dia) mais de 45kg (mg/kg/dia) 10 10 R H 2ª fase (4 meses - RH) 19 CASOS DE TUBERCULOSE MENINGOENCEFÁLICA - 2 RHZ/7RH CASOS DE RECIDIVA APÓS CURA OU RETORNO APÓS ABANDONO TRATAMENTO DA TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE (TBMR) REAÇÕES ADVERSAS AO USO DE DROGAS ANTITUBERCULOSE SUBSTITUIÇÃO DE DROGAS FRENTE AOS EFEITOS ADVERSOS • Intolerância à pirazinamida: substituir pelo etambutol, durante os dois meses previstos para o uso da pirazinamida (2 RHE/4RH); • Intolerância à isoniazida: substituir pelo etambutol e pela estreptomicina, nos 2 primeiros meses, e etambutol, durante os quatro últimos meses (2 RESZ/4RE); • Intolerância à rifampicina: substituir pela estreptomicina e etambutol, durante os dois primeiros meses, e pelo etambutol, durante os 10 meses restantes, devendo o período de tratamento passar a ser de 12 meses (2 SEHZ/10 HE). Nos casos de concomitância entre tuberculo- se meningoencefálica e qualquer outra localização, usar o esquema II. A internação é mandatória sempre que se suspeitar do diagnóstico de tuberculose meningoencefálica. Nos casos de tuberculose meningoencefálica em qualquer idade, recomenda- -se o uso de corticosteróides (prednisona, dexame- tasona ou outros) por um período de 1 a 4 meses, no início do tratamento. ESQUEMA BÁSICO + ETAMBUTOL - 2RHZE/4RHE Os casos de recidiva de esquemas alternati- vos por toxicidade ao esquema básico devem ser avaliados em unidades de referência para prescrição de esquema individualizado. O paciente que apre- sentar alteração da visão deverá ser encaminhado para uma unidade de referência com o objetivo de avaliar o uso do etambutol. Pacientes que não se curam após tratamento com os esquemas padronizados e portadores de bacilos resistentes a mais de duas drogas, dentre as quais a rifampicina e a isoniazida, constituemum grupo de doentes classificados no último Consenso Brasileiro de Tuberculose como portadores de tuber- culose multirresistente (TBMR). Esses pacientes e seus familiares serão atendidos por equipe multipro- fissional especializada, em centros de referência que cumpram as normas de biossegurança. Uma vez identificada a droga que está produ- zindo os sintomas, substituí-la da seguinte maneira: Obs.: ao estimar o tempo total de tratamento, considerar, inclusive, o que antecedeu a intolerância medicamentosa. A grande maioria dos pacientes submetidos a tratamento para tuberculose apresenta boa tolerân- cia aos medicamentos e completa o tempo recomen- dado sem sentir qualquer efeito colateral. Todavia, os maiores determinantes dessas reações se referem à dose, horários de administração da medicação, além daqueles fatores predisponentes, como alcoolismo, idade avançada, estado nutricional comprometido, doença hepática ou renal ou infecção pelo HIV. Into- lerância gástrica, manifestações cutâneas variadas, icterícia e dores articulares são os efeitos mais freqüentemente descritos durante o tratamento com o esquema I. Os pacientes devem ser advertidos sobre estas possibilidades; caso ocorram, devem ser orientados a procurar o serviço de saúde para con- sulta, o mais rapidamente possível. 20 CLÍNICA MÉDICACLÍNICA MÉDICA CRITÉRIOS PARA ENCERRAMENTO DO TRATAMENTO Alta por cura: • Será dada alta por cura quando os pacientes pulmonares, inicialmente positivos, apresentarem durante o tratamento, pelo menos duas baciloscopias negativas: uma na fase de acompanhamento e outra no final do tratamento. • Completou tratamento: quando a alta for dada após completar o tratamento, com base em critérios clínicos e radiológicos: • Quando o paciente não tiver realizado os exames de escarro de controle por ausência de expectoração e obtiver alta com base em dados clínicos e exames complementares; • Em caso de tuberculose pulmonar inicialmente negativa; • Em caso de tuberculose extrapulmonar. Alta por abandono: • Paciente, após uso dos medicamentos por mais de um mês, deixa de tomá-los por um período superior a trinta dias da data do último aprazamento. Alta por óbito por TB: • Paciente morre durante o tratamento, em conseqüência da tuberculose ou em decorrência dos efeitos adversos das drogas utilizadas nos esquemas terapêuticos. Alta por óbito por outra causa: • Paciente morre durante o tratamento em decorrência de fatores alheios à doença e/ou ao tratamento. Alta por mudança de diagnóstico: • Constatado erro no diagnóstico durante o tratamento. Alta por transferência: • A alta por transferência ocorre quando o paciente é formalmente transferido para outro município; ou quando o paciente, durante o tratamento, é formalmente transferido para outro serviço, onde é comprovadamente acolhido, fora da abrangência da unidade de origem. 21 Os principais sinais e sintomas da doença são: • Manchas esbranquiçadas (hipocrômicas), acastanhadas ou avermelhadas, com alterações de sensibilidade (a pessoa sente formigamentos, choques e câimbras que evoluem para dormência – se queima ou machuca sem perceber); • Pápulas, infiltrações, tubérculos e nódulos, normalmente sem sintomas ; • Diminuição ou queda de pêlos, localizada ou difusa, especialmente sobrancelhas; • Falta ou ausência de sudorese no local - pele seca. As lesões da hanseníase geralmente iniciam com hiperestesia - sensação dequeimação, formigamento e/ou coceira - no local, que evoluem para ausência de sensibilidade e, a partir daí, não coçam e o paciente refere dormência - diminuição ou perda de sensibilidade ao calor, a dor e/ou ao tato - em qualquer parte do corpo. HANSENÍASE uma doença infecciosa, crônica, de grande importância para a saúde pública devido à sua magnitude e seu alto poder incapacitante, atin- gindo principalmente a faixa etária economica- mente ativa. Acomete principalmente a pele e os nervos periféricos, mas também manifesta-se como uma doença sistêmica comprometendo articulações, olhos, testículos, gânglios e outros órgãos. O alto potencial incapacitante da hanseníase está diretamen- te relacionado à capacidade de penetração do Myco- bacterium leprae na célula nervosa e seu poder imuno- gênico. O M. leprae é um bacilo álcool-ácido resistente e gram-positivo, em forma de bastonete. É um parasita intracelular, sendo a única espécie de micobactéria que infecta nervos periféricos, especificamente as células de Schwann. Este bacilo não cresce em meios de cultura artificiais, ou seja, não é cultivável in vitro. Devido ao padrão de multiplicação do bacilo, a doença progride lentamente. Entre o contato com a pessoa doente e o aparecimento dos primeiros sinais pode levar em média 2 a 5 anos. O homem é considerado a única fonte de infec- ção da hanseníase. A transmissão se dá por meio de uma pessoa doente, sem tratamento, que elimina o bacilo para o meio exterior infectando outras pessoas suscetíveis. Estimase que 90% da população tenha defesa natural contra o M. leprae, e sabe-se que a susceptibilidade ao M. leprae tem influência genética. A principal via de eliminação do bacilo pelo doente e a mais provável via de entrada deste no organismo são as vias aéreas superiores (mucosa nasal e orofaringe), através de contato íntimo e prolongado, muito frequen- te na convivência domiciliar. Por isso, o domicílio é apontado como impor- tante espaço de transmissão da doença. A hanseníase não é de transmissão hereditária (congênita) e também não há evidências de transmissão nas rela- ções sexuais. É AGENTE ETIOLÓGICO MODO DE TRANSMISSÃO PERÍODO DE INCUBAÇÃO MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 22 CLÍNICA MÉDICACLÍNICA MÉDICA Outros sintomas e sinais que têm sido também observados: • Dor e/ou espessamento de nervos periféricos; • Diminuição e/ou perda de sensibilidade nas áreas dos nervos afetados, principalmente nos olhos, mãos e pés; • Diminuição e/ou perda de força nos músculos inervados por estes nervos, principalmente nos membros superiores e inferiores e por vezes, pálpebras; • Edema de mãos e pés; • Febre e artralgia; • Entupimento, feridas e ressecamento do nariz; • Nódulos eritematosos dolorosos; • Mal estar geral; • Ressecamento dos olhos. • Lesão de pele com alteração de sensibili- dade • Acometimento de nervo com espessa- mento neural • Baciloscopia positiva • Eczemátide • Pitiríase Versicolor • Vitiligo • Dermatofitoses • Doenças neurológicas O diagnóstico é feito com a presença de 1 ou mais dos seguintes criterios critérios: A hanseníase pode ser confundida com outras doenças dermatológicas ou neurológicas, que apresentam sinais e sintomas semelhantes aos seus. Portanto, deve ser feito diagnóstico diferencial em relação a essas doenças. As principais doenças são: POLIQUIMIOTERAPIA - PQT/OMS É constituída por rifampicina, dapsona e clofazimina acondicionados em quatro (quatro) tipos de cartelas, com a composição de acordo com a classificação operacional de cada caso: Paucibacilar Adulto, Paucibacilar Infantil, Multibacilar Adulto e Multibacilar Infantil. Visando o tratamento com o esquema PQT/OMS (poliquimioterapia), a classificação opera- cional do caso de hanseníase é baseada no número de lesões cutâneas de acordo com os seguintes critérios: A baciloscopia positiva classifica o caso como mb, independentemente do número de lesões. DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TRATAMENTO CLASSIFICAÇÃO OPERACIONAL DO CASO DE HANSENÍASE • Paucibacilar (PB) – casos com até cinco lesões de pele; • Multibacilar (MB) – casos com mais de cinco lesões de pele. A baciloscopia de pele (esfregaço dérmi- co), quando disponível, deve ser utilizada como exame complementar para a classificação dos casos em PB ou MB. 23 Também conhecidos como reações hansêni- cas são manifestações agudas ocasionadas por alte- rações do sistema imunológico dapessoa atingida pela hanseníase, os quais se exteriorizam por meio de manifestações inflamatórias agudas e subagudas, que podem ocorrer antes, durante ou depois do tratamento com PQT/OMS, tanto nos casos PB como nos MB. Podem ser: A Hanseníase é uma doença de notificação compulsó- ria em todo Território Nacional e de investigação obrigatória. Cada caso diagnosticado deve ser notificado na semana epide- miológica de ocorrência do diagnóstico, utilizando-se a ficha de notificação e investigação do Sistema Nacional de Agravos de Notificação/SINAN. Essas ocorrências deverão ser consideradas como situações de urgência e encaminhadas às unidades de referência para tratamento nas primeiras 24 horas. Nas situações em que há dificuldade de encaminhamento imediato, os seguintes procedi- mentos deverão ser aplicados até a avaliação: I . Reação Tipo um ou Reação Reversa (RR) caracteriza-se por: • infiltração, alterações de cor e edema nas lesões antigas; • surgimento de novas lesões dermatológicas (manchas ou placas); • Comprometimento de nervos periféricos (neurite), com ou sem lesões cutâneas agudas. • Orientar repouso do membro afetado em caso de suspeita de neurite; • Iniciar prednisona na dose de 1mg/kg peso/dia, devendo ser tomadas as seguintes precauções para a sua utilização: registrar o peso, a pressão arterial e a taxa de glicose e fazer tratamento para estrongiloidíase. II . Reação Tipo dois ou Eritema Nodoso Hansênico (ENH) caracteriza-se por: • Apresentar nódulos subcutâneos dolorosos, acompanhados ou não de febre; • Dores articulares e mal-estar generalizado; • Irite ou iridociclite ESTADOS REACIONAIS NOTIFICAÇÃO ESQUEMA TERAPEUTICO PAUCIBACILAR: 6 cartelas ADULTO CRIANÇA Rifampicina (RFM): uma dose mensal de 600 mg (duas cápsculas de 300 mg ) com administração supervisionada. Dapsona (DDS): uma dose mensal de 100 mg supervisionada e uma dose diária de 100 mg auto-administrada. Rifampicina (RFM): uma dose mensal de 450 mg (uma cápscula de 150 mg e uma cápsula de 300 mg ) com adminis- tração supervisionada. Dapsona (DDS): uma dose mensal de 50 mg supervisionada e uma dose diária de 50 mg auto-administrada. MULTIBACILAR: 12 cartelas ADULTO CRIANÇA Rifampicina (RFM): uma dose mensal de 600 mg (duas cápsculas de 300 mg ) com administração supervisionada. Dapsona (DDS): uma dose mensal de 100 mg supervisionada e uma dose diária de 100 mg auto-administrada. Clofazimina (CFZ): uma dose mensal de 300 mg ( três cápsulas de 100 mg) com administração supervisionada e uma dose diária de 50 mg auto-administrada. Clofazimina (CFZ): uma dose mensal de150 mg ( três cápsulas de 50 mg) com administração supervisionada e uma dose diária de 50 mg auto-administrada em dias alternados. Rifampicina (RFM): uma dose mensal de 450 mg (uma cápscula de 150 mg e uma cápsula de 300 mg ) com adminis- tração supervisionada. Dapsona (DDS): uma dose mensal de 50 mg supervisionada e uma dose diária de 50 mg auto-administrada. • Orquiepididimite; • Mãos e pés reacionais; • Glomerulonefrite; • Comprometimento de nervos periféricos (neurite). Fontes: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad21.pdf 24 CLÍNICA MÉDICACLÍNICA MÉDICA VETORES PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE FASE FEBRIL DENGUE Doença infecciosa febril aguda, que pode ser assintomática ou sintomática. Quando sinto- mática, causa uma doença sistêmica e dinâmi- ca de amplo espectro clínico, variando desde formas oligossintomáticas até quadros graves, poden- do evoluir para o óbito. Três fases clínicas podem ocor- rer: febril, crítica e de recuperação. Considera-se a dengue um dos maiores proble- mas de saúde pública do mundo, especialmente nos países tropicais, cujas condições sócio-ambientais favorecem o desenvolvimento e a proliferação de seu principal vetor o Aedes aegypti. A dengue é, hoje, uma das doenças mais frequentes no Brasil, atingindo a população em todos os estados, independente da classe social. No Brasil, a principal espécie vetora é o Aedes aegypti, havendo também o Aedes albopictus, o qual não se tem até o momento comprovação de sua impor- tância como transmissor dessa doença no Brasil. A transmissão ocorre pela picada da fêmea do mosquito vetor. O Aedes aegypti é originário da África, possui a cor escura, rajado de branco nas patas e corpo, em tamanho é um pouco menor que um pernilongo comum. O período de transmissibilidade da doença compreende dois ciclos: um intrínseco, que ocorre no ser humano, e outro extrínseco, que ocorre no vetor. A transmissão do ser humano para o mosquito ocorre enquanto houver presença de vírus no sangue do ser humano, chamado período de viremia. O homem está apto a infectar o mosquito a partir de 1º dia antes do aparecimento dos sintomas até o 6º dia da doença. Período de incubação: varia de 3 a 15 dias, sendo em média de 5 a 6 dias A primeira manifestação é a febre que tem duração de dois a sete dias, geralmente alta (39ºC a 40ºC), de início abrupto, associada à cefaleia, à adinamia, às mialgias, às artralgias e a dor retroorbitá- ria. O exantema está presente em 50% dos casos, é predominantemente do tipo máculo-papular, atingin- do face, tronco e membros de forma aditiva, não pou- D MOSQUITO AO PICAR ADQUIRE VÍRUS VIREMIA Período de incubação extrínseco Período de incubação intrínseco VIREMIA MOSQUITO AO PICAR ADQUIRE VÍRUS A fêmea do Aedes aegypti costuma picar as pessoas durante o dia, para viabilizar a maturação dos ovos. Não há transmissão pelo contato de um doente ou suas secreções com uma pessoa sadia, nem em fontes de água ou alimento. 0 5 SER HUMANO 1 SER HUMANO 2 D IA S 8 12 16 20 24 28 DOENÇA DOENÇA pando plantas de pés e palmas de mãos, podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido, frequentemente no desaparecimento da febre. Ano- rexia, náuseas e vômitos podem estar presentes. A diarreia está presente em percentual significativo dos casos, habitualmente não é volumosa, cursando apenas com fezes pastosas numa frequência de três a quatro evacuações por dia, o que facilita o diagnóstico diferencial com gastroenterites de outras causas. Após a fase febril, grande parte dos pacientes recupe- ra-se gradativamente com melhora do estado geral e retorno do apetite. 25 FASE CRÍTICA DENGUE GRAVE CHOQUE SINAIS DE ALARME NA DENGUE • Dir abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua. • Vômitos persistentes. • Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico). • Hipotensão postural e/ou lipotimia. • Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal. • Sangramento de mucosa. • Letargia e/ou irritabilidade. • Aumento progressivo do hematócrito. A primeira manifestação é a febre que tem duração de dois a sete dias, geralmente alta (39ºC a 40ºC), de início abrupto, associada à cefaleia, à adinamia, às mialgias, às artralgias e a dor retroorbitá- ria. O exantema está presente em 50% dos casos, é predominantemente do tipo máculo-papular, atingin- do face, tronco e membros de forma aditiva, não pou- pando plantas de pés e palmas de mãos, podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido, frequentemente no desaparecimento da febre. Ano- rexia, náuseas e vômitos podem estar presentes. A diarreia está presente em percentual significativo dos casos, habitualmente não é volumosa, cursando apenas com fezes pastosas numa frequência de três a quatro evacuações por dia, o que facilita o diagnóstico diferencial com gastroenterites de outras causas. Após a fase febril, grande parte dos pacientes recupe- ra-se gradativamente com melhora do estado geral e retorno do apetite. As formas graves da doença podem manifes- tar-se com extravasamento de plasma, levando ao choque ou acúmulo de líquidos com desconforto respiratório, sangramento grave ou sinais de disfun- ção orgânica como o coração, os pulmões, os rins, o fígado e o sistema nervosocentral (SNC). O quadro clínico é semelhante ao observado no comprometi- mento desses órgãos por outras causas. Derrame pleural e ascite podem ser clinicamente detectáveis, em função da intensidade do extravasamento e da quantidade excessiva de fluidos infundidos. O extra- vasamento plasmático também pode ser percebido pelo aumento do hematócrito, quanto maior sua elevação maior será a gravidade, pela redução dos níveis de albumina e por exames de imagem. O choque ocorre quando um volume crítico de plasma é perdido através do extravasamento, o que geralmente ocorre entre os dias quatro ou cinco (com intervalo entre três a sete dias) de doença, geralmen- te precedido por sinais de alarme. O período de extra- vasamento plasmático e choque leva de 24 a 48 horas, devendo a equipe assistencial estar atenta à rápida mudança das alterações hemodinâmicas. Esta fase pode estar presente em alguns pacientes, podendo evoluir para as formas graves e, por esta razão, medidas diferenciadas de manejo clíni- co e observação devem ser adotadas imediatamente. Tem início com a defervescência da febre, entre o terceiro e o sétimo dia do início da doença, acompa- nhada do surgimento dos sinais de alarme. Dengue com sinais de alarme: Os sinais de alarme devem ser rotineiramente pesquisados e valorizados, bem como os pacientes devem ser orientados a procu- rar a assistência médica na ocorrência deles. A maioria dos sinais de alarme é resultante do aumento da permeabilidade vascular, a qual marca o início do dete- rioramento clínico do paciente e sua possível evolução para o choque por extravasamento de plasma. 26 CLÍNICA MÉDICACLÍNICA MÉDICA Síndrome febril: enteroviroses, influenza e outras viroses respiratórias, hepatites virais, malária, febre tifoide, chikungunya e outras arboviroses (oropouche, zika). Síndrome exantemática febril: rubéola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, exantema súbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovirose, outras arboviroses (mayaro), farmacodermias, doença de Kawasaki, doença de Henoch-Schonlein, chikungunya, zika etc. Síndrome hemorrágica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose, malária grave, riquetsioses e púrpuras. Síndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstrução intestinal, abscesso hepático, abdome agudo, pneumonia, FASE DE RECUPERAÇÃO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O choque na dengue é de rápida instalação e tem curta duração. Podendo levar o paciente ao óbito em um intervalo de 12 a 24 horas ou a sua recupera- ção rápida, após terapia antichoque apropriada. O choque prolongado e a consequente hipoperfusão de órgãos resulta no comprometimento progressivo destes, bem como em acidose metabólica e coagula- ção intravascular disseminada. Isso, por sua vez, pode levar a hemorragias graves, causando diminuição de hematócrito agravando ainda mais o choque. Podem ocorrer alterações cardíacas graves (insuficiência cardíaca e miocardite), manifestando-se com redução de fração de ejeção e choque cardiogênico. Síndrome da angústia respiratória, pneumonites e sobrecargas de volume podem ser a causa do desconforto respira- tório. Nos pacientes que passaram pela fase crítica haverá reabsorção gradual do conteúdo extravasado com progressiva melhora clínica. É importante estar atento às possíveis complicações relacionadas à hiper-hidratação. Nesta fase o débito urinário se normaliza ou aumenta, podem ocorrer ainda bradicar- dia e mudanças no eletrocardiograma. Alguns pacien- Devido às características da dengue, pode-se destacar seu diagnóstico diferencial em síndromes clínicas: AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA: SEQUÊNCIA DE ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS PARÂMETROS CHOQUE AUSENTE CHOQUE COMPENSADO (fase inicial) CHOQUE COM HIPOTENSÃO (fase tardia) Frequência cardíaca Extremidades Intensidade do pulso periférico Enchimento capilar Pressão arterial Ritmo respiratório Diureses Normal Temperatura normal e rosadas Pulso forte Normal (<2 segundos) Normal para a idade e pressão de pulso normal para a idade Normal para a idade Normal 1,5 a 4 ml/kg/h Taquicardia Distais, frias Pulso fraco e filiforme Prolongado (>2 segundos) Redução de pressão do pulso ( <= 20 mm Hg) Taquipneia Oliguria < 1,5 ml/kg/h Taquicardia intensa, com bradicardia no choque tardio Frias, úmidas, pálidas ou cianóticas Tênue ou ausente Muito prolongado, pele mosqueada Hipotensão (ver a seguir). Pressão de pulso <10 mm Hg. Pressão arterial não detectável Acidose metabólica, hiperpneia ou respiração de Kussmaul Oliguria persistente. < 1,5 ml/kg/h tes podem apresentar um rash cutâneo acompanha- do ou não de prurido generalizado. Infecções bacte- rianas poderão ser percebidas nesta fase ou ainda no final do curso clínico. Tais infecções em determinados pacientes podem ter um caráter grave, contribuindo para o óbito. infecção urinária, colecistite aguda etc. Síndrome do choque: meningococcemia, septicemia, meningite por influenza tipo B, febre purpúrica brasileira, síndrome do choque tóxico e choque cardiogênico (miocardites). Síndrome meníngea: meningites virais, meningite bacteriana e encefalite. 27 Síndrome febril: enteroviroses, influenza e outras viroses respiratórias, hepatites virais, malária, febre tifoide, chikungunya e outras arboviroses (oropouche, zika). Síndrome exantemática febril: rubéola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, exantema súbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovirose, outras arboviroses (mayaro), farmacodermias, doença de Kawasaki, doença de Henoch-Schonlein, chikungunya, zika etc. Síndrome hemorrágica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose, malária grave, riquetsioses e púrpuras. Síndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstrução intestinal, abscesso hepático, abdome agudo, pneumonia, CLASSIFICAÇÃO DE RISCO No atual cenário epidemiológico do Brasil, com confirmação de casos autóctones de chikungunya a partir de 2014 e de infecções pelo vírus zika em 2015, algumas particularidades a respeito do diagnóstico diferencial entre dengue e estas doenças merecem destaque e estão descritas a seguir: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: DENGUE X CHIKUNGUNYA A classificação de risco do paciente com dengue visa reduzir o tempo de espera no serviço de saúde. Para essa classificação, foram utilizados os critérios da Política Nacional de Humanização do Ministério da Saúde e o estadiamento da doença. Os dados de anamnese e exame físico serão usados para fazer esse estadiamento e para orientar as medi- das terapêuticas cabíveis. infecção urinária, colecistite aguda etc. Síndrome do choque: meningococcemia, septicemia, meningite por influenza tipo B, febre purpúrica brasileira, síndrome do choque tóxico e choque cardiogênico (miocardites). Síndrome meníngea: meningites virais, meningite bacteriana e encefalite. MANIFESTAÇÃO CLÍNICA/LABORATORIAL DENGUE CHIKUNGUNYA Intensidade da febre ++ + (D5-D7) ++ +/- +++ ++ -/+ +++ +++ ++ +++ Fadiga +++ ++ (D1-D4) + +++ + -/+ - + ++ +++ + Artralgia crônica Exantema Mialgia Artralgia Dor retrorbital Sangramentos Choque Plaquetopenia Leucopenia DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: DENGUE X ZIKA CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE ACORDO COM OS SINAIS E SINTOMAS MANIFESTAÇÃO CLÍNICA/LABORATORIAL DENGUE ZIKA Intensidade da febre ++ + (D5-D7) ++ +/- +++ -/+ ++ -/+ +++ +/ausente +++ (D2-D3) + + ++ +++ - - - Exantema Mialgia Artralgia Dor retrorbital Conjuntivites Sangramentos Choque Leucopenia / trombocito- penia Linfopenia Neutropenia Evolução após fase aguda +++=70-100% dos pacientes ++=40-69% +/-=<10% +=10-39% -=0% Azul: GRUPO A Verde: GRUPO B Amarelo: GRUPO C Vermelho: GRUPO D Atendimento de acordo com o horário de chegada Prioridade não-urgente Urgência, atendimento o mais rápido possível Emergência, paciente com necessidade de atendimento imediato 28 CLÍNICA MÉDICACLÍNICAMÉDICA FLUXOGRAMA PARA CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE DENGUE SU SP EI TA D E D EN GU E N ot ifi ca r t od o ca so s us pe ito d e de ng ue D en gu e se m s in ai s de a la rm e, s em co nd iç ão e sp ec ia l, se m r is co s oc ia l e se m c om or bi da de s D en gu e se m s in ai s de a la rm e, c om co nd iç ão e sp ec ia l, ou c om r is co so ci al e c om c om or bi da de s GR U PO A GR U PO B GR U PO D D en gu e gr av e GR U PO C Si na is d e al ar m e pr es en te e si na is d e gr av id ad e au se nt es Te m s in al d e al ar m e ou d e gr av id ad e? Pe sq ui sa r s an gr am en to e sp on tâ ne o de p el e ou in du zi do (p ro va do la ço , c on di çã o cl ín ic a es pe ci al , r is co s oc ia l o u co m or bi da de s) N Ã O SI M SI M Ac om pa nh am en to Ac om pa nh am en to Ac om pa nh am en to Ac om pa nh am en to A m bu la to ri al N Ã O Em le ito d e in te rn aç ão at é es ta bi liz aç ão Em le ito d e em er gê nc ia Em le ito d e ob se rv aç ão a té r es ul ta do de e xa m es e r ea va lia çã o cl ín ic a In ic ia r hi dr at aç ão d os p ac ie nt es d e im ed ia to d e ac or do c om a c la ss ifi ca çã o, e nq ua nt o ag ua rd a ex am es la bo ra to ri ai s. H id ra ta çã o or al p ar a pa ci en te s do g ru po A e B . H id ra ta çã o ve no sa p ar a pa ci en te s do s gr up os C e D . C on di çõ es c lín ic as e sp ec ia is e /o u ri sc o so ci al o u co m or bi da de s: la ct en te s (< 2 a no s) , g es ta nt es , a du lto s co m id ad e > 65 a no s, co m h ip er te ns ão a rt er ia l ou o ut ra s do en ça s ca rd io va sc ul ar es , d ia be te s m el lit us , D po c, do en ça s he m at ol óg ic as c rô ni ca s (p rin ci pa lm en te a ne m ia fa lc ifo rm e) , d oe nç a re na l c rô ni ca , do en ça á ci do p ép tic a e do en ça s au to im un es . E st es p ac ie nt es p od em a pr es en ta r ev ol uç ão d es fa vo rá ve l e d ev em te r ac om pa nh am en to d ife re nc ia do . • D or a bd om in al in te ns a (r ef er id a ou à pa lp aç ão ) e c on tín ua . • V ôm ito s pe rs ist en te s. • A cú m ul o de lí qu id os (a sc ite , d er ra m e pl eu ra l, d er ra m e pe ric ár di co ). • H ip ot en sã o po st ur al e /o u lip ot im ia. • H ep at om eg al ia m ai or d o qu e 2 cm ab ai xo d o re bo rd o co st al . • Sa ng ra m en to d e m uc os a. • Le ta rg ia e /o u irr ita bi lid ad e. • A um en to p ro gr es siv o do h em at óc rit o. • Ex tr av as am en to g ra ve d e pl as m a, le va nd o ao c ho qu e ev id en ci ad o po r ta qu ic ar di a; ex tr em id ad es d ist ai s fr ia s; pu lso fr ac o e fil ifo rm e; en ch im en to c ap ila r le nt o (> 2 se gu nd os ); pr es sã o ar te ria l co nv er ge nt e (< 2 0 m m H g) ; t aq ui pn ei a; ol ig ur ia (< 1 ,5 m l/k g/ h) ; h ip ot en sã o ar te ria l ( fa se ta rd ia d o ch oq ue ); ci an os e (fa se ta rd ia d o ch oq ue ); ac um ul aç ão d e líq ui do s co m in su fic iê nc ia r es pi ra tó ria . • Sa ng ra m en to g ra ve . • C om pr om et im en to g ra ve d e ór gã os . Fo nt e: D en gu e – di ag nó st ic o e m an ej o cl ín ic o- M in ist ér io d a sa úd e R el at o de fe br e, u su al m en te e nt re d oi s e se te d ia s de d ur aç ão , e d ua s ou m ai s da s se gu in te s m an if es ta çõ es : n áu se a, vô m it os ; e xa nt em a; m ia lg ia s, a rt ra lg ia ; c ef al ei a, d or re tr o- or bi ta l; pe té qu ia s; p ro va d o la ço p os it iv a; le uc op en ia . T am bé m po de s er c on si de ra do c as o su sp ei to to da c ri an ça c om q ua dr o fe br il ag ud o, u su al m en te e nt re d oi s e se te d ia s de d ur aç ão , 29 CONFIRMAÇÃO LABORATORIAL Fonte: World Health Organization – WHO (2009), com adaptações. Métodos indicados: Sorologia – Método Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA). Deve ser solicitada a partir do sexto dia do início dos sintomas. b) Detecção de antígenos virais: NS1, isolamento viral, RT-PCR e imunohistoquímica. Devem ser solicitados até o quinto dia do início dos sintomas. Se positivos confirmam o caso; se negativos, uma nova amostra para sorologia IgM deve ser realiza- da para confirmação ou descarte. 30 CLÍNICA MÉDICACLÍNICA MÉDICA PROVA DO LAÇO A prova do laço deve ser realizada na triagem, obrigatoriamente, em todo paciente com suspeita de dengue e que não apresente sangramento espontâ- neo. A prova deverá ser repetida no acompanhamento clínico do paciente apenas se previamente negativa. Verificar a pressão arterial e calcular o valor médio pela fórmula (PAS + PAD)/2; por exemplo, PA de 100 x 60 mmHg, então 100+60=160, 160/2=80; então, a média de pressão arterial é de 80 mmHg. Insuflar o manguito até o valor médio e manter durante cinco minutos nos adultos e três minutos em crianças. Desenhar um quadrado com 2,5 cm de lado no antebraço e contar o número de petéquias formadas dentro dele; a prova será positiva se houver 20 ou mais petéquias em adultos e 10 ou mais em crianças; atenção para o surgimento de possíveis petéquias em todo o antebraço, dorso das mãos e nos dedos. Se a prova do laço apresentar-se positiva antes do tempo preconizado para adultos e crianças, ela pode ser interrompida. A prova do laço frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque. Fontes: Dengue – diagnóstico e manejo clínico- Ministério da saúde 31 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS FASE DA CONVALESCENÇA CASO SUSPEITO DE LEPTOSPIROSE LEPTOSPIROSE leptospirose é uma zoonose de importância mundial, causada por leptospiras patogênicas transmitidas pelo contato com urina de animais infectados ou água e lama contaminadas pela bactéria. Um amplo espectro de animais sinantrópicos, domésticos e selvagens serve como reservatório para a persistência de focos de infecção. No meio urbano, os principais reservatórios são os roedores (especial- mente o rato de esgoto); outros reservatórios são os suínos, bovinos, equinos, ovinos e cães. O homem, hospedeiro terminal e acidental da doença, infecta-se ao entrar em contato com a urina de animais infectados de modo direto ou indireto, por meio do contato com água, lama ou solo contamina- dos. A penetração do microrganismo ocorre através da pele com lesões, pele íntegra quando imersa em água por longo tempo ou mucosas. A transmissão inter-hu- mana é muito rara e de pouca relevância epidemiológi- ca. É uma doença infecciosa febril de início abrup- to, cujo espectro clínico pode variar desde quadros oligossintomáticos, leves e de evolução benigna a formas graves. A síndrome de Weil, comumente des- crita como icterícia, insuficiência renal e hemorragias, é a manifestação clássica de leptospirose grave. No entanto, a síndrome de hemorragia pulmonar vem sendo reconhecida como uma forma grave e emergen- te da doença. A letalidade de formas graves de leptos- pirose é de aproximadamente 10% e chega a 50% quando ocorre a síndrome de hemorragia pulmonar. O período de incubação da doença varia de 1 a 30 dias, sendo mais frequente entre 5 e 14 dias. A doença apresenta manifestações clínicas variáveis, desde formas assintomáticas e oligossintomáticas até quadros clínicos gravesassociados a manifesta- ções fulminantes. Didaticamente, as apresentações clínicas da leptospirose foram divididas dentro das fases evolutivas da doença: a fase precoce (leptos- pirêmica) e a fase tardia (fase imune). A fase precoce da doença é caracterizada pela instalação abrupta de febre, comumente acompanhada de cefaleia e mialgia e, frequentemente, não pode ser diferenciada de outras causas de doenças febris agudas. Em aproxi- madamente 15% dos pacientes, a leptospirose progride para a fase tardia da doença, que é associa- da a manifestações graves e potencialmente letais. Por ocasião da alta do paciente, astenia e anemia podem ser observadas. A eliminação de leptospiras pela urina (leptospirúria) pode continuar por uma semana ou, mais raramente, por vários meses após o desaparecimento dos sintomas. A icte- rícia desaparece lentamente, podendo durar dias ou semanas. Os níveis de anticorpos, detectados pelos testes sorológicos, diminuem progressivamente, mas, em alguns casos, permanecem elevados por vários meses.. Uveíte unilateral ou bilateral, caracterizada por irite, iridociclite e coriorretinite, pode ocorrer até 18 meses após a infecção, podendo persistir por anos. Indivíduo com febre, cefaleia e mialgia, que apresente pelo menos um dos seguintes critérios: A 32 CLÍNICA MÉDICACLÍNICA MÉDICA CONDUTA DIAGNÓSTICA INDICAÇÕES PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Os seguintes exames deverão ser solicitados, inicialmente, numa rotina de suspeita clínica de leptospirose, com o objetivo de ajudar na diferencia- ção de outras doenças e avaliação da gravidade do caso: hemograma e bioquímica (ureia, creatinina, bilirrubina total e frações, TGO, TGP, gama-GT, fosfa- tase alcalina e CPK, Na+ e K+). Se necessário, também devem ser solicitados: radiografi a de tórax, eletrocardiograma (ECG) e gasometria arterial. Nas fases iniciais da doença, as alterações laboratoriais podem ser inespecífi cas porém o leucograma pode ser útil, principalmente após o 3º dia de início dos sintomas, em diferenciar leptospirose de infecções virais agudas quando a leucometria se apresentar normal ou aumentada. Os métodos sorológicos são eleitos para o diagnóstico da leptospirose. Os mais utilizados em nossa rotina são os testes: ELISA-IgM e a microaglu- tinação (MAT), que serão descritos posteriormente. A presença de um ou mais sinais clínicos de alerta listados a seguir indicam a possibilidade de gravidade do quadro clínico e sugerem a necessida- de de internação hospitalar Considerando-se que a leptospirose tem amplo espectro clínico, os principais diagnósticos diferenciais são: Critério 1: antecedentes epidemiológicos sugestivos nos 30 dias anteriores à data de início dos sintomas: • exposição a enchentes, alagamentos, lama ou coleções hídricas • exposição a esgoto, fossas, lixo e entulho • atividades que envolvam risco ocupacional como coleta de lixo e de material para reciclagem, limpeza de córregos, trabalho em água ou esgoto, manejo de animais, agricultura em áreas alagadas • vínculo epidemiológico com um caso confi rmado por critério laboratorial • residir ou trabalhar em áreas de risco para a leptospirose Critério 2: pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: • sufusão conjuntival • sinais de insuficiência renal aguda (incluindo alterações no volume urinário) • icterícia e/ou aumento de bilirrubinas • fenômeno hemorrágico Fase precoce: dengue, influenza (síndrome gripal), malária, riquetsioses, doença de Chagas aguda, entre outras. Fase tardia: hepatites virais agudas, dengue hemorrá- gico, hantavirose, febre amarela, malária grave, febre tifoide, endocardite, riquetsioses, doença de Chagas aguda, pneumonias, pielonefrite aguda, apendicite aguda, sepse, meningites, colangite, colecistite aguda. Sinais clínicos de alerta: • Dispneia, tosse e taquipneia • Alterações urinárias, geralmente oligúria • Fenômenos hemorrágicos, incluindo hemopti- se e escarros hemoptoicos • Hipotensão • Alterações do nível de consciência • Vômitos frequentes • Arritmias • Icterícia Esses exames deverão ser realizados pelos Laboratórios Centrais de Saúde Pública – Lacens, pertencentes à Rede Nacional de Laboratórios de Saúde Pública. Exames complementares de maior complexidade, não disponibilizados nos Lacens, podem ser solicitados por meio destes ao Laborató- rio de Referência Nacional para Leptospirose (ex.: imuno-histoquímica, técnicas baseadas em PCR e tipagem de isolados clínicos). 33 Para ter alta hospitalar, os pacientes interna- dos precisam preencher todos os critérios a seguir: regressão das manifestações clínicas – sangramen- tos, plaquetopenia, quadro pulmonar, insuficiência renal e poliúria. Obs.: a icterícia residual não contraindica a alta, pois regride lentamente em dias ou semanas. Fontes: Lepstospirose - Diagnóstico e manejo clínico http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2014/dez embro/02/Miolo-manual-Leptospirose-17-9-2014.pdf CRITÉRIOS DE ALTA HOSPITALAR CONDUTA ANTIBIOTICOTERAPIA CONDUTA Os seguintes critérios deverão ser considera- dos para internação do paciente em UTI: Fase precoce: Adultos - Amoxicilina: 500 mg, VO, 8/8h, por 5 a 7 dias ou - Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12h, por 5 a 7 dias. Crianças - Amoxicilina: 50 mg/kg/dia, VO, divididos, 8/8h, por 5 a 7 dias; Importante: a Doxiciclina não deve ser utilizada em crianças menores de 9 anos, mulheres grávidas e em pacientes portadores de nefropatias ou hepatopatias. A azitromicina ou claritromicina são alternativas para pacientes com contraindicação para uso de amoxicilina e doxiciclina. Fase tardia: Adultos - Penicilina G Cristalina: 1.5 milhões UI, IV, de 6/6 horas; ou - Ampicilina : 1 g, IV, 6/6h; ou - Ceftriaxo- na: 1 a 2 g, IV, 24/24h ou Cefotaxima: 1 g, IV, 6/6h. Alter- nativa: Azitromicina 500 mg, IV, 24/24h Crianças - Penicilina cristalina: 50 a 100.000 U/kg/dia, IV, em quatro ou seis doses; ou - Ampicilina: 50-100 mg/kg/dia, IV, dividido em quatro doses; ou - Ceftriaxo- na: 80-100 mg/kg/dia, em uma ou duas doses, ou Cefo- taxima: 50-100 mg/kg/dia, em duas a quatro doses. Alternativa: Azitromicina 10 mg/kg/dia, IV Duração do tratamento com antibióticos intravenosos: pelo menos 7 dias. 1. Se o paciente apresentar um ou mais dos sinais de alerta acima relacionados, deve-se indicar a inter- nação, iniciar a antibioticoterapia e as medidas de suporte direcionadas para os órgãos-alvo acometidos, principalmente pulmões e rins. 2. Os pacientes que não apresentarem sinais de alerta poderão ser tratados ambulatorialmente. A antibioticoterapia é indicada sempre que há suspeita do diagnóstico de leptospirose. Alguns trabalhos suge- rem que sua efetividade é maior quando iniciada no início da doença, na primeira semana de início dos sintomas, porém sua indicação pode ser feita em qual- quer momento da doença. 3. Os pacientes que não apresentarem sinais de alerta deverão ser orientados quanto à hidratação, uso de sintomáticos e busca por atendimento médico para reavaliação após 24 a 72 horas, ou retorno, a qualquer momento, se constatarem o aparecimento de sinais de alerta ou piora do quadro clínico. Coledocolitíase, esteatose aguda da gravidez, síndrome hepatorrenal, síndrome hemolítico-urêmica, outras vasculites incluindo lúpus eritematoso sistêmi- co, entre outras. • dispneia ou taquipneia (FR > 28 ipm) • hipoxemia (PO2 < 60 mmHg em ar ambiente) • escarros hemoptoicos ou hemoptise • tosse seca persistente • infiltrado em radiografia de tórax, com ou sem manifestações de hemorragia pulmonar (hemoptoicos ou hemoptise) • insuficiência renal aguda • distúrbios eletrolíticos e ácido-base que não respondem à reposição intravenosa de volume e/ou eletrólitos • hipotensão refratária a volume • arritmias cardíacas agudas • alteração do nível de consciência • hemorragia digestiva. 34 CLÍNICA MÉDICACLÍNICA MÉDICA HEPATITES s hepatites
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