UE - Pediatria - 1 Choque Pediátrico

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UE - Pediatria - Professor Fernando 
CHOQUE EM PEDIATRIA 
Choque: redução da perfusão dos tecidos em que o 
resultado final é o déficit agudo de O2 nas células. 
Induz o organismo ao estado de anaerobiose, com aumento 
do ácido láctico. 
DC: VSxFC 
Mecanismos compensatórios da criança são diferentes dos 
adultos. A hipotensão em pediatria é um sinal muito tardio, 
e nunca deve-se chegar a esse ponto. 
Existem mecanismos anteriores: taquicardia, com aumento 
da contratilidade cardíaca. Vasoconstrição periférica para 
aumentar pré-carga. Glicólise hepática e lipólise como 
fonte de energia (pulsos amplos, tempo de preenchimento 
capilar elevado). 
A privação prolongada leva a hipóxia celular generalizada 
com desarranjo bioquímico. Se não corrigido, leva a morte 
celular, falência múltipla de órgãos e óbito. 
Função do profissional: reconhecer mecanismos 
compensatórios e sinais de descompensação. 
Choque quanto aos valores de PA: 
Compensado: PA normal. 
Descompensado: PA baixa. Porém em ambos a perfusão 
NÃO está adequada. 
Choque quanto ao débito cardíaco: 
Choque hipodinâmico ou frio: Baixo DC > hipovolêmico, 
séptico e cardiogênico. Pele fria, marmórea (aumento RVS), 
pulsos finos, TEC maior que 2s. 
Hiperdinâmico ou quente: Aumento DC. Extremidades 
quentes e avermelhadas, TEC<2s. 
A fase inicial do choque séptico é quente. 
Choque quanto aos mecanismos: 
Hipovolêmico: mais comum em pediatria (devido a 
gastroenterite > diarreia); pode estar diminuído por trauma 
também. 
Obstrutivo: obstrução física. Tamponamento cardíaco, 
pneumotórax e embolia pulmonar. Coarctação da aorta e 
hipoplasia de ventrículo esquerdo se apresenta como 
choque obstrutivo. 
Cardiogênico: disfunção miocárdica. Atentar para história 
do paciente. 
Importante: teste do coraçãozinho (teste é feito com um 
aparelho chamado oxímetro de pulso. Os sensores são 
colocados na mão direita e em um dos pés do bebê para 
medir a concentração de oxigênio no sangue arterial da 
criança). Em coarctação de aorta, há nítida alteração. 
Distributivo: perda de líquido para o terceiro espaço devido 
ao aumento da permeabilidade vascular, com redução da 
pressão oncótica. Causado por intensa resposta 
inflamatória. Anafilático, neurogênico e séptico. 
Laboratório e exames de imagem devem ser direcionados 
para suspeita clínica. 
 
Caso não consiga acesso venoso periférico (após 3 
tentativas de 20 a 30 segundos), recomenda-se acesso 
intra-ósseo. 
Fornecimento de oxigênio deve ser precoce e 
individualizado. 
IOT: aumento de trabalho respiratório, rebaixamento nível 
consciência (Glasgow <8), instabilidade hemodinâmica 
grave. Perde-se mais por não entubar, do que por entubar. 
RESSUSCITAÇÃO HÍDRICA 
Agressiva: bolus de cristalóide 20ml/kg em até 10 minutos. 
Reavaliação a cada infusão (para evitar sobrecarga hídrica). 
Principalmente em hipovolêmico, séptico e distributivo. 
Cuidadosa: choque cardiogênico (5 a 10ml/kg) em 20 
minutos (para otimizar pré-carga e melhorar DC). 
Se não tenho certeza da etiologia do choque, inicia com 
5ml/kg enquanto colhe-se a história. 
Débito urinário deve ser de 1 a 2ml/kg/h. 
Utiliza-se albumina no tratamento de choque em 
queimados, no geral usa-se cristaloides. 
Concentrado de hemácias: utilizado após trauma com 
choque hemorrágico após 40 a 60ml/kg de cristaloide. 
Utiliza-se 10 a 15 ml/kg. Indicação é individualizada (se já 
souber valor da Hb normal da pessoa, por exemplo, tem Hb 
10 e tá em 8, pode transfundir). 
SUPORTE FARMACOLÓGICO 
Depois da expansão volêmica, se não há melhora dos 
sintoma, inicia-se fármacos vasoativos. 
Inotrópicos, vasopressores e vasodilatadores. 
Fármaco mais utilizado no manejo inicial do choque: 
dopamina. 
 
A dopamina é dose dependente. 
3 a 5mcg/kg/min: efeito beta (vasodilatador renal). 
5 a 10 mcg/kg/min: efeito beta1(inotrópico) > geralmente é 
o que se maneja no choque. 
Após 10, tem efeito alfa, então recomenda associação com 
nora e adrenalina. 
Antibioticoterapia na primeira hora do choque (mesmo se 
não conseguir coletar cultura). 
MANEJO DO CHOQUE DE ACORDO COM O TIPO 
CHOQUE CARDIOGÊNICO: 
● Inotrópicos (amiodarona ou dobutamina). 
● Diuréticos (não adianta dar diurético se não tiver 
melhora da contração cardiáca). 
● IOT precoce: acidose. 
CHOQUE ANAFILÁTICO 
● Contato com medicamento, alimento, inseto. 
● Vasodilatação sistêmica. 
● Epinefrina: diminui liberação de mediador alérgico 
e reverte hipotensão (vasoconstrição). Aplicação 
IM no vasto lateral da coxa. 0,01mg/kg (máximo 
0,3mg). Espera-se melhora em 5-10 minutos. 
Repete-se a dose até melhora 
do paciente. 
● Anti-histamínicos: 
coadjuvantes: ranitidina; 
corticoesteroides (evita 
reação tardia). 
● Corticoesteroides. 
● Início agudo, urticária, edema 
de lábios, língua e úvula. 
Comprometimento 
respiratório. 
● Se hipotensão refratária a 
fluidos e epinefrina IM: 
epinefrima EV contínua. 
CHOQUE NEUROGÊNICO 
● Vasodilatação generalizada por perda da inervação 
simpática da musculatura lisa da parede vascular. 
● Como não tem inervação simpática, NÃO há 
taquicardia compensatória. 
CHOQUE OBSTRUTIVO 
● Suspeitar: abafamento de bulhas, pulso paradoxal 
e distensão de veias do pescoço. 
● Tamponamento cardíaco: ecocardiograma > tratar 
com punção de Marfan. 
● Pneumotórax hipertensivo: trauma torácico ou 
pacientes entubados com piora súbita. Desvio da 
traqueia contralateral. Punção de alívio e 
drenagem torácica. 
● Embolia pulmonar: rara em crianças. 
CHOQUE HIPOVOLÊMICO 
● Choque frio. 
● Alteração do estado mental e oligúria. 
● Hipotensão é sinal tardio, quando aparecer, a 
criança já perdeu de 25 a 30% do volume 
circulante. 
CHOQUE SÉPTICO 
● Principal causa de morbidade em pediatria. 
● Cada hora adicional de persistência do choque, 
está associada a aumento de 50% do risco de 
morte. 
● Diagnostico precoce e tratamento agressivo. 
● TEC <2s: choque quente. TEC>2s: choque frio. 
● Pro-calcitonina é o marcador mais especifico. 
Lactato seriado é importante para 
acompanhamento. 
● Colher culturas. 
● Critérios SIRS (febre ou leucometria alterada + 1 
dos outros): 
o Hiper/hipotermia 
o FC a 2DPs acima. 
o FR a 2DPs acima ou VM. 
o Leucocitose, leucopenia ou presença de 
formas jovens (bastões e 
metamielócitos). 
● IMPORTANTE!! 
 
Se paciente já apresentar hipotensão, não usar ceftriaxona 
mas sim partir para de maior espectro.