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vol.2
Manual de Atenção 
Integral à Saúde 
do Sistema Unimed
Organização
CAS Comitê de Atenção Integral à Saúde
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vol.2
Manual de Atenção 
Integral à Saúde 
do Sistema Unimed
Organização
CAS Comitê de Atenção Integral à Saúde
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Volume 2
Fundamentos da Atenção Primária 
à Saúde no Sistema Unimed
São Paulo, 2014
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Impresso no Brasil
Reservados todos os direitos de publicação em língua portuguesa à 
Unimed do Brasil - Confederação Nacional das Cooperativas Médicas
 
Alameda Santos, 1.827 - 15o andar - São Paulo/SP - Brasil - CEP 01419-909 
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É proibida a reprodução total ou parcial desta publicação, para qualquer finalidade, 
sem autorização por escrito da Unimed do Brasil. 
Coordenação 
Eudes de Freitas Aquino
Organização 
CAS - Comitê de Atenção Integral à Saúde
Projeto Gráfico e Editoração 
Depto. de Marketing da Unimed do Brasil
Revisão 
Carolina Waideman Prando 
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Unimed do Brasil
Diretoria Executiva
Gestão 2013-2017
 Eudes de Freitas Aquino Presidente
 Orestes Barrozo Medeiros Pullin Vice-Presidente
 João Luís Moreira Saad Diretor Administrativo
 Euclides Malta Carpi Diretor Financeiro
 Edevard J. de Araujo Diretor de Marketing e Desenvolvimento
 Valdmário Rodrigues Júnior Diretor de Integração Cooperativista 
 e Mercado
 Antonio Cesar Azevedo Neves Diretor de Tecnologia e Sistema
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Palavra do Presidente
 Eudes de Freitas Aquino 11
Apresentações 
 Edevard J. de Araujo 15
 Valdmário Rodrigues Júnior 17
Prefácio 
 Cloer Vescia Alves 21
Organizadores 26
Colaboradores 28
PARTE I
1. Fundamentos da Atenção Primária à Saúde no Sistema Unimed 35
 Por que mudar? 35
 O que é APS? 40
 Como implantar APS? 49
 Mudanças conceituais para transformação dos serviços 50
 Visão de futuro 56
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PARTE II
2. Financiamento e modelos para inserção da APS na saúde suplementar 59
 Introdução 59
 Assegurar nível adequado de financiamento 62
 Modelos de percursos assistenciais 64
 Modelo de percurso assistencial com porta de entrada definida 65
 Modelo de percurso assistencial sem porta de entrada definida 67
 Relacionamento com a rede 71
 Modelo de remuneração do prestador de APS 73
 Recomendação para que o sistema de remuneração seja misto 79
 Formas de contratação de prestadores de APS em sistema cooperativo 82
 Exemplo de modelo de transição 85
3. Governança
 Conceituação e marco teórico
 Níveis de governança
 Do Sistema
 Da Instituição/Operadora
 Do Serviço de Atenção Primária
 Avaliação e qualidade
 Indicadores
 Indicadores de processo, indicadores de resultado e PCA Tools
 Regulação e auditoria
 Comunicação e Marketing
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4. Infraestrutura
 Composição da equipe
 Mínima
 Ampliada
 Perfil, habilitações e competências dos profissionais
 Estrutura física
 Equipamentos
 Ferramentas de TI e PEP
5. Processos e fluxos 
 Carteira de serviços oferecidos pela APS
 Mínimos
 Ampliados
 Formação do painel de pacientes
 Processos internos da clínica
 Relacionamento com a rede
 Fluxos de referência e contrarreferência
6. Ferramentas de apoio à decisão
 MbE
 Diretrizes
 Codificação em APS
 bibliografia de apoio
7. Implantando o modelo
 Passo a passo
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Saúde: um 
compromisso em 
tempo integral
Recordo-me de quando a Unimed era 
considerada um plano de saúde cuja in-
cumbência era as doenças e os doentes. 
Esse rótulo, para mim, era extremamente 
inoportuno, pois já havia quem, no Siste-
ma Unimed, buscasse uma medicina mais 
humanizada e marcada pela proximidade 
entre médico e paciente.
As funções que, hoje, são de jugo do 
Comitê de Atenção Integral à Saúde 
(CAS), foram iniciadas com a dedicação 
e o intelecto de muitos, que estiveram 
presentes nas primeiras visitas a estabe-
lecimentos renomados ou em pesquisas 
de casos de sucesso que culminaram no 
planejamento atual.
Planejamento este que não visa unica-
mente tornar mais eficientes os negócios, 
mitigando o impacto de consultas desne-
cessárias, mas também, e principalmente, 
influenciar de fato na saúde do cliente, 
um valor inegociável, e elevar a manuten-
ção de seu bem-estar ao protagonismo de 
nossos serviços.
Eudes de Freitas Aquino
Presidente da Unimed do Brasil
Eudes de Freitas Aquino
Estamos no rumo certo, mas ainda há 
muito a se fazer. A Unimed do Brasil tem 
proporcionado os subsídios para que as 
cooperativas do Sistema possam aderir à 
atenção integral à saúde. É fundamental 
um redesenho estratégico por todo o Bra-
sil, que contemple a relação entre opera-
dora e prestador, além de primordial o 
engajamento de um número crescente de 
Singulares e Federações no projeto.
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Apresentações
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Edevard J. de Araujo
Diretor de Marketing e Desenvolvimento
da Unimed do Brasil
Edevard J. de Araujo
Edevard J. de Araujo
Diretor de Marketing e Desenvolvimento
da Unimed do Brasil
Uma jornada 
necessária
O desafio de priorizar a atenção inte-
gral e lutar pela mudança do atual mode-
lo hospitalocêntrico é algo inédito na saú-
de suplementar brasileira, mas o cuidado 
com o bem-estar dos clientes e o incenti-
vo a uma medicina mais humana sempre 
foi prioridade no Sistema Unimed.
Agora que progredimos muito neste 
sentido, por meio das atividades do Co-
mitê de Atenção Integral à Saúde (CAS), 
não permitiremos nenhum retrocesso. 
Vamos seguir em frente nesta jornada, 
com a adesão cada vez maior das Singu-
lares e Federações, em busca da transfor-
mação tão necessária, garantindo a efici-
ência de nossos serviços e a qualidade de 
atendimento às pessoas que depositaram 
sua confiança no Sistema Unimed.
Este volume dois do Manual de Aten-
ção Integral à Saúde oferece diretrizes 
para a implantação do novo modelo as-
sistencial. Peço que o leiam com atenção, 
transmitam o conhecimento e compre-
endam não só os trâmites práticos, mas 
também a visão do futuro que queremos 
construir e quais serão seus impactos po-
sitivos em longo prazo.
Nunca hesitamos em debater as ques-
tões que impactam a saúde no Brasil e em 
trabalhar incansavelmente em prol delas. 
Continuemos assim. Esse é o plano!
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O Sistema Unimed está passando por 
um processo de transformação inexorá-
vel do modelo de atenção à saúde, frente 
ao cenário que se impõe no Século XXI, 
marcado predominantemente pela alta in-
cidência/prevalência de Doenças Crônicas 
Não-Transmissíveis (DCNT) e longevidade 
da população, além de outros fatores em 
transição. Neste contexto, a prioridade pas-
sa a ser o “cuidar” muito mais do que ape-
nas “tratar”, visto que as DCNT possuem 
longa duração, sem possibilidade de cura, 
tendo em comum os denominados fatores 
de risco comportamentais, portanto, ditos 
modificáveis. Cada vez mais, relaciona-se 
promoção à saúde e prevenção de riscos e 
doenças com sustentabilidade, sendo que 
novos imperativos associados à aferição 
de resultados apontam para a necessidade 
constante de os sistemas de saúde adota-
rem a qualidade comopremissa. O modelo 
ainda vigente, que funcionou bem ao longo 
de décadas, se exauriu na sua estruturação 
hospitalocêntrica (curativa) e a mudança 
tornou-se indispensável. No entanto, mu-
danças desta magnitude não acontecem 
da noite para o dia. Trata-se de um proces-
Valdmário Rodrigues Júnior
so que necessita estratégia e planejamento 
apurados, a fim de que não ocorram ruptu-
ras e seja mantida a excelência assistencial 
conquistada até aqui, como parte da histó-
ria de sucesso da Unimed. 
A Unimed do Brasil, como protagonis-
ta deste processo de mudança, criou for-
te movimento em torno dessa temática, 
o que desencadeou a criação do Comitê 
de Atenção Integral à Saúde (CAS), cujas 
ações são estruturantes e vêm permitindo 
que se estabeleça o alicerce para a mu-
dança do modelo. A adesão das Federa-
ções e Singulares às propostas emanadas 
do CAS é fundamental para que o movi-
mento tenha alcance e escala, sendo que 
um dos problemas mais sérios a serem 
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Vol. 2 - Fundamentos da Atenção Primária à Saúde no Sistema Unimed Mb.050 Versão 0118 
Valdmário Rodrigues Júnior
Diretor de Integração Cooperativista e Mercado
da Unimed do Brasil
contornados é a diversidade das inicia-
tivas, fruto da singularidade. O CAS tem 
criado normas e diretrizes para que o Sis-
tema Unimed adote uma base conceitual 
e técnica mais homogênea, além de ali-
cerçá-las nas melhores evidências, para 
que delas resultem boas práticas, padro-
nizadas e implantadas sistemicamente. 
Os resultados são promissores e já se 
percebe expressivo envolvimento dos di-
rigentes, cooperados e colaboradores em 
prol da mudança, sendo que o desafio 
maior passa ainda pela mudança de cultu-
ra não somente destes agentes, mas, fun-
damentalmente, dos beneficiários. Dentre 
as ações elencadas nos QUATRO EIXOS 
do CAS, desejamos destacar neste Volume 
2 do Manual de Atenção Integral à Saúde 
as que trazem inovação tanto em conhe-
cimento quanto em método. Nesse senti-
do, acompanhando a tendência mundial e 
com base em modelos de atenção à saúde 
em países com excelentes resultados, re-
forçam-se as ações num dos pilares mais 
importantes, a Atenção Primária à Saú-
de (APS), cujo escore no Sistema Unimed 
ainda é muito baixo. O cuidado necessita 
ser dirigido à pessoa e não à doença, pos-
sibilitando o acompanhamento da saúde 
dos indivíduos, famílias e comunidades ao 
longo do tempo, contanto com novas es-
tratégias para melhor coordenar o cuida-
do, a partir da convergência/sinergia ideal 
entre Medicina Preventiva (preexistente) e 
APS. Esta necessita ser adotada como por-
ta de entrada e elemento regulador (cen-
tral) do Sistema Unimed, pois traz em seus 
princípios (acesso, longitudinalidade, inte-
gralidade e coordenação do cuidado) um 
adequado conjunto de abordagens e de 
processos capazes de melhor consolidar 
as propostas do novo modelo de atenção à 
saúde. Certamente, a mudança não se tra-
ta somente de uma tendência, mas de real 
necessidade e que pode ser evidenciada 
em sistemas de saúde de diversos países 
como Reino Unido, Holanda, Suécia, Cana-
dá, Portugal, Espanha, Alemanha, Nova Ze-
lândia, além de sistemas privados de saúde 
como a Cambridge Health Alliance (CHA) 
e Kaiser Permanente, nos Estados Unidos. 
A atenção integral na base do conjunto de 
ações e serviços disponibilizados em saú-
de passa a ser um dos ingredientes para 
que a Unimed obtenha melhores resulta-
dos, de forma sustentável. 
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Prefácio
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O cenário que se apresenta para a saú-
de no século 21 caracteriza-se pela pre-
valência de condições crônicas de saúde 
(transição epidemiológica), especialmente 
as Doenças Crônicas Não Transmissíveis 
(DCNT), que passaram a representar um 
grande problema de saúde pública, sendo 
responsáveis atualmente por 58,5% de to-
das as mortes ocorridas no mundo e por 
45,9% da carga global de doença, tanto nos 
países ricos quanto nos de baixa renda. Se-
gundo a Organização Mundial da Saúde 
(OMS), em 2020, nos países em desenvol-
vimento, 80% da carga total de doenças 
será provocada por DCNT, cuja etiologia é 
múltipla, com longo período de latência e 
de curso prolongado. Em sua maioria, estão 
ligadas a fatores de risco comportamentais, 
portanto, percebidos como modificáveis. 
Simultaneamente, vem aumentando 
a longevidade (transição demográfica), o 
que faz crescer a demanda por cuidados 
à saúde para um número cada vez maior 
de pessoas e por mais tempo, numa pers-
pectiva de custo crescente pela inserção 
de novas tecnologias na medicina (tran-
sição tecnológica), cujo avanço propicia o 
aumento da expectativa de vida, porém a 
um custo insustentável. Esta tripla asso-
ciação vem aumentando a sinistralidade 
e comprometendo a sustentabilidade de 
muitos sistemas de saúde, o que justifica 
a análise deste contexto em diferentes 
Cloer Vescia Alves
Consultor técnico 
da Unimed do Brasil
países, a partir da verificação daqueles 
modelos de atenção à saúde, compara-
tivamente, buscando-se a melhor com-
preensão possível a respeito das medidas 
adotadas e resultados obtidos naquelas 
diferentes economias/sociedades. 
No Brasil, essas transições vêm ocorren-
do de forma semelhante, exceto a demo-
gráfica, que dar-se-á mais rápido por aqui, 
em pouco mais de duas décadas (IBGE, 
2008). Ao se verificar como a saúde públi-
ca e a saúde suplementar estão enfrentan-
do tais contingências, evidencia-se grande 
disparidade de meios e de resultados. 
No setor público, ainda que tenha 
ocorrido uma profunda reforma sanitária 
na década de 80, a partir da inserção de 
profunda base filosófica e conceitual em 
torno de um sistema de saúde com base 
na Atenção Primária à Saúde (APS), o 
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Vol. 2 - Fundamentos da Atenção Primária à Saúde no Sistema Unimed MB.050 Versão 0122 
Sistema Único de Saúde (SUS) padece da 
falta de financiamento, da carência de boa 
gestão vinculada a resultados e da falta de 
acesso à atenção secundária e terciária. 
Em relação à saúde suplementar, mes-
mo sem os graves problemas mencionados 
que afetam a área pública, há diversos ou-
tros fatores que interferem ainda mais na 
equação econômico-financeira das Ope-
radoras de Planos de Saúde (OPS), cujo 
negócio está se tornando insustentável. As 
causas desse insucesso são múltiplas, mas 
decorrem principalmente da inadequação 
do modelo de atenção à saúde, que, des-
provido de atenção primária, sofre com a 
fragmentação da atenção e desarticula-
ção do cuidado, pois está predominante-
mente calcado na atenção especializada 
(secundária) e hospitalar (terciária), além 
de praticar a ultrapassada modalidade de 
pagamento por produção (fee-for-servi-
ce). Somam-se a isso as excessivas inter-
venções normativas da Agência Nacional 
de Saúde Suplementar (ANS) defendendo 
os interesses governamentais, porém ain-
da sem propor mudanças significativas no 
exaurido modelo. Agregam-se a esse ce-
nário as decisões judiciais que deixam de 
observar os limites contratuais preestabe-
lecidos, impondo excessivo ônus às OPS. 
Quanto aos beneficiários de planos de 
saúde, ainda que se observe sensível me-
lhoria quanto ao nível de esclarecimento, 
principalmente após ter sido promulgada 
a lei que regulamenta o setor, percebe-se 
que a cultura de acesso à alta complexi-
dade ainda permanece como maior valor 
agregado. Reativamente, o mercado tenta 
adequar a prestação de serviços à lógica do 
Código Brasileiro de Defesa do Consumi-
dor, concebido para atender a outras áreas, 
o que gera distorções e instabilidade. 
A população, frente à carência de 
acesso e precariedade da rede pública, 
busca na saúde suplementar uma saí-
da. Todavia, deixapara fazê-lo na idade 
adulta, à medida que as doenças se avo-
lumam, buscando sustentação para as 
necessidades da terceira e quarta idades, 
sem adequada manutenção da saúde e 
sem a oportuna provisão de recursos. 
No Sistema Unimed, frente a tudo isso, 
identifica-se a busca por uma mudança do 
modelo de atenção à saúde, renovando-se 
algumas abordagens, porém ainda de for-
ma tímida, mesclando serviços de Medi-
cina Preventiva com outros preexistentes, 
com nítido viés assistencial. Cresce aqui, 
portanto, a importância da observação e 
análise de estudos a respeito de modelos de 
atenção à saúde em diversos países como 
Portugal, Holanda, Inglaterra, Canadá, Es-
panha e França, entre outros. Nitidamente, 
os sistemas de saúde desses países pos-
suem os três níveis de atenção à saúde, que 
então se articulam em Rede de Atenção à 
Saúde, tendo a APS como porta de entrada 
e elemento central, regulador do sistema.
Portanto, o conhecimento está dispo-
nível e as experiências à mostra. Há que 
se ter também a compreensão de que a 
dimensão do problema vai além da sus-
tentação dos planos de saúde. O impacto 
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Vol. 2 - Fundamentos da Atenção Primária à Saúde no Sistema UnimedCópia impressa controlada pelo usuário 23 
social gerado pela epidemia de DCNT 
que se apresenta ao século 21 é enorme 
tanto pela alta morbidade quanto pelo 
elevado custo assistencial, afetando a 
qualidade de vida e de trabalho das pes-
soas, além de aumentar as incapacidades 
e aposentadorias precoces, o que afeta a 
capacidade produtiva do país. Segundo a 
OMS, essas doenças atingem com maior 
força as populações mais vulneráveis, o 
que traz um desafio enorme aos sistemas 
de saúde, além de comprometer o cres-
cimento e desenvolvimento das nações, 
tanto econômico quanto social. Para me-
lhor enfrentamento, cabe um alinhamen-
to entre as iniciativas nas áreas pública e 
privada, visto que atendem segmentos de 
uma mesma sociedade.
Nesse contexto, a concepção de um sis-
tema de saúde necessita atender tanto às 
demandas mais simples quanto às mais 
complexas, dentro de critérios de qua-
lidade que compreendem segurança do 
paciente, cuidado oferecido a tempo, cen-
trado na pessoa, eficiente, eficaz e equâni-
me. Num sistema de saúde orientado pela 
APS, esses conceitos podem ser evidencia-
dos a partir de um conjunto de ações que 
se desdobram a partir de seus atributos 
principais (acesso, longitudinalidade, in-
tegralidade e coordenação do cuidado). A 
APS, em função desses atributos, consegue 
lidar tanto com problemas de saúde mais 
simples quanto mais complexos, dentro de 
um espectro mais comum, especialmente 
nas etapas iniciais, enquanto ainda mal 
definidas (STARFIELD, 2002). 
A porta de entrada de um sistema de 
saúde somente funciona com melhor aces-
so, o que permite que um serviço seja reco-
nhecido pela população como o primeiro 
recurso a ser procurado, tanto em caso de 
agravo quanto para simples orientação so-
bre estado de saúde. Esse conceito refere-se 
simultaneamente à ocorrência de um even-
to novo ou à recorrência de algo anterior, 
sem que isso faça diferença, uma vez que se 
trabalha com a premissa de conhecimento 
do histórico do indivíduo, o que é funda-
mental para continuidade do cuidado. 
Ao se prestar o cuidado contínuo, há que 
se fazê-lo longitudinalmente compreen-
dendo a manutenção de uma relação mé-
dico-paciente ou paciente-equipe de saúde 
pelo maior período de tempo possível, in-
dependentemente da gravidade do proble-
ma, o que somente se torna viável a partir 
do conhecimento mútuo e estabelecimen-
to de confiança recíproca. Esse atributo 
pressupõe a existência da atenção à saúde 
ao longo do tempo, o que fortalece o vín-
culo entre as pessoas e, consequentemente, 
reforça a condição de territorialidade com 
vinculação da população a determinados 
profissionais ou equipe, cujas ações em 
saúde buscam a integralidade do cuidado.
Nesse escopo, o cuidado resolutivo ne-
cessita abranger toda a gama de possibilida-
des que afetam os indivíduos, desde promo-
ção à saúde, prevenção de riscos e doenças, 
tratamento, recuperação e/ou reabilitação, 
que compreende o espectro da atenção 
desde o consultório até a visita domiciliar. 
A qualidade no tocante à atenção integral 
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se evidencia a partir da verificação de um 
maior número de ações de prevenção, maior 
adesão aos tratamentos propostos e, funda-
mentalmente, pelo elevado grau de satisfa-
ção da população com o atendimento ofere-
cido pela APS (STARFIELD, 2002). 
De acordo com a mesma autora, a coor-
denação do cuidado exerce papel de ele-
mento-chave para integração e de comu-
nicação da rede de atenção à saúde, o que 
favorece a melhor identificação das ne-
cessidades de cada indivíduo, permitindo 
melhor compreensão e assertividade para 
o que se faz necessário, em termos de ser-
viços e/ou recursos a ser disponibilizados 
para resolução do problema/agravo. Quanto 
maior a complexidade e multiplicidade das 
demandas, mais cresce a responsabilida-
de da APS, pois esta se apresenta também 
como melhor solução para uma situação 
de transição epidemiológica francamente 
marcada por condições crônicas e indiví-
duos com múltiplas morbidades. Acima 
de tudo, a coordenação do cuidado implica 
eficiente registro das condições de saúde 
do indivíduo e de sua família, o que pres-
supõe e exige eficientes meios para troca 
dessas informações entre os diferentes ser-
viços, caracterizando uma verdadeira rede 
integrada de serviços de saúde, aplicando-
se aqui a lógica de um modelo de atenção à 
saúde bem articulado (MENDES, 2011). 
Dessa forma, percebe-se que existem 
fortes evidências e experiências em di-
ferentes países, bem postuladas por dife-
rentes autores, que definem um modelo 
de atenção integral à saúde como sendo 
o mais adequado e sustentável frente às 
exigências do novo cenário da saúde. No 
Sistema Unimed, se identifica em torno do 
Comitê de Atenção Integral à Saúde (CAS) a 
ênfase ao estudo e planejamento das ações 
para dar sequência ao processo de mudan-
ça do modelo de atenção à saúde. Há níti-
da busca também por tais referências no 
êxito obtido em diversos países com esse 
sistema e que contempla todos os níveis de 
atenção, integrando os diversos serviços, 
com base na atenção primária.
Como parte da solução e resposta, mes-
mo que tardia frente à permanente insatis-
fação da população, ressurgem, portanto, 
os princípios voltados aos cuidados pri-
mários à saúde, ainda que estes já tenham 
sido descritos na década de 1920 no Reino 
Unido (Relatório Dawson) e retratados nas 
décadas subsequentes, em diferentes mo-
mentos (Informe Lalonde, em 1974, e na 
Conferência da Alma-Ata, em 1978). Trata-
se de um conceito amplo que reflete uma 
estratégia frente à necessidade de con-
cepção de um novo modelo para a saúde 
com base na integralidade da atenção, ar-
ticulando-se com as modernas práticas de 
gestão e utilizando a epidemiologia clínica 
como ferramenta para melhor gerencia-
mento do risco em saúde, calcado na me-
dicina baseada em evidências. 
Tendo a APS como elemento central, a 
Atenção Integral à Saúde (AIS) traz à tona 
a necessidade de o cuidado passar a exis-
tir como elemento comum nas abordagens 
dos diferentes níveis de atenção, como eixo 
de reorientação do novo modelo. Tanto no 
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Cloer Vescia Alves
Coordenador do Comitê de Atenção Integral à Saúde
da Unimed do Brasil
plano individual quanto no populacional, o 
cuidado – se bem coordenado – atua como 
ponto de magnetismo na rede de atenção 
à saúde, reforçando a convergência dos di-
versos serviços, em torno de um propósito 
ainda maior: a saúde como vetor da quali-
dade de vida dos beneficiários.
As melhores evidências mostram que 
os sistemas baseados numa APS robusta 
estão associados a melhores resultados 
sanitários para a população com relaçãoa todas as causas de mortalidade, a todas 
as causas de mortes prematuras e às cau-
sas específicas de mortes prematuras por 
doenças respiratórias e cardiovasculares, 
o que significa também redução de Anos 
Potenciais de Vida Perdidos. Além disso, 
os sistemas com forte articulação em tor-
no da APS estão associados com maior sa-
tisfação das pessoas usuárias e com menor 
gasto agregado na atenção à saúde, confor-
me diferentes estudos (MENDES, 2011).
Um modelo de atenção integral à saú-
de, articulado e integrado numa verda-
deira Rede de Atenção à Saúde, tendo a 
APS como elemento central, sustenta-se 
adequadamente frente às exigências do 
novo cenário da saúde. No entanto, para 
que tal transformação aconteça mudan-
ças significativas necessitam ocorrer si-
multaneamente nas dimensões política, 
cultural e técnica. Reside aí um dos gran-
des desafios ao Sistema Unimed.
A partir do trabalho contido no Volume 
2 do Manual de Atenção Integral à Saúde, 
que será apresentado em capítulos, a tarefa 
no âmbito da Unimed ficará mais amena, 
especialmente no que tange à compreen-
são do substrato teórico. Ao mesmo tempo, 
exigirá enorme esforço para que seja colo-
cado em prática, pois há diversos óbices 
já identificados. Entre eles, a capilaridade 
do Sistema Unimed impõe reconhecida 
dificuldade em termos de difusão do co-
nhecimento e multiplicação da informa-
ção, o que exige também a edição deste 
material em formato eletrônico e diversas 
abordagens em reforço à divulgação, para 
que haja imediata implantação. Além dis-
so, vez por outra, a singularidade, quando 
motivada pelo ente político, pode produzir 
algum viés com potencial para interferir 
negativamente nas iniciativas que pode-
riam ser mais bem aproveitadas de forma 
sistêmica. Reside aqui um grande desafio 
ao CAS, como o de também vencer resis-
tências à mudança.
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Vol. 2 - Fundamentos da Atenção Primária à Saúde no Sistema Unimed MB.050 Versão 0126 
Valdmário Rodrigues Júnior 
Graduado em Medicina pela UFMT. Especialista em Ginecolo-
gia e Obstetrícia. Tem MBA em Gestão de Cooperativa de Saúde 
pela FGV. Foi Diretor Clínico – por dois mandatos – e Precep-
tor do Serviço de Residência médica da Maternidade Cândido 
Mariano no Mato Grosso do Sul. Foi Conselheiro Fiscal da Uni-
med Campo Grande, também por dois mandatos, e da Federa-
ção Mato Grosso do Sul por um mandato. Ocupou o cargo de 
Primeiro-Secretário da Unimed Campo Grande. Foi Conselhei-
ro Fiscal da Unicred Central Mato Grosso do Sul (um mandato), 
da Unicred Central MS/Paraná (dois mandatos) e do Sinacred 
(um mandato). Foi Diretor Financeiro da Unicred Central Mato 
Grosso do Sul (um mandato). Foi Vice-Presidente da OCB/MS e 
Presidente da Federação das Unimeds do Mato Grosso do Sul. 
Conselheiro Curador da Fundação Unimed e Diretor de Integra-
ção Cooperativista e Mercado da Unimed do Brasil desde 2009. 
Edevard J. de Araújo 
É médico especialista em cirurgia pediátrica. Possui gradua-
ção em Medicina pela Universidade Federal de Santa Catarina, 
doutorado em Técnica Operatória e Cirurgia Experimental pela 
Universidade Federal de São Paulo e especialização em urologia 
pediátrica pela Universidade Autônoma de Barcelona. Trabalha 
no Hospital Infantil Joana de Gusmão e na Universidade Federal 
de Santa Catariana. Ex-presidente da Unimed Grande Florianó-
polis (gestão 2003-2007), ex-presidente do Conselho Regional 
de Medicina de Estado de Santa Catarina (1998-2002) e ex-con-
selheiro Federal pela AMB (2002-2012). Atualmente, preside a 
Unimed Federação Estadual de Santa Catarina (eleito em março 
de 2011) e a FESC - Gestão e Consultoria Ltda. 
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Cloer Vescia Alves
Graduado em Gestão da Atenção Primária em Saúde pela Felu-
ma/Cambridge Health Alliance/Unimed Mercosul. Tem MBA 
em Gestão de Serviços de Saúde (2010). Atua em Clínica Médica 
e como Médico de Atenção Primária (Sistema de Saúde da Aero-
náutica) desde 1990. Médico cooperado da Unimed desde 1992. 
Tem experiência em gestão como Chefe de Serviço de Clínica 
Médica, Chefe de Unidade de Atenção Básica, Chefe de Unidade 
de Pronto-Atendimento e Diretor Técnico de Serviço de Urgên-
cia. Atuou no Ministério da Saúde e como Consultor da Organi-
zação Pan-Americana da Saúde (2007 a 2009). Mestrado em En-
genharia Biomédica com ênfase em Tecnologia da Informação 
- PUCRS (2008). Foi Coordenador do Núcleo de Atenção Integral 
à Saúde da Unimed/RS (2009 e 2010). Foi chefe da Divisão de 
Atenção Integral à Saúde do Hospital de Aeronáutica de Canoas 
(2010 e 2011). Coordenador Regional de Atenção Primária à Saúde 
(Sistema de Saúde da Aeronáutica). Consultor Médico do Comitê 
de Atenção Integral à Saúde (CAS) da Unimed do Brasil. Profes-
sor convidado da Faculdade de Medicina da PUCRS. Coordena-
dor do Curso de Atenção Primária à Saúde da Fundação Unimed. 
Tem artigos e textos publicados a respeito do tema Atenção Inte-
gral à Saúde, tanto na área pública quanto na saúde suplementar.
Silvia Esposito
Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos em 1991; 
residência Médica em Pediatria Geral pela Santa Casa de São Pau-
lo; Especialista em Pediatria; Especialista em Alergia Pediátrica 
pela Escola Paulista de Medicina; Pós graduada em Promoção 
de Saúde realizada na Universidade de São Paulo; Pós graduada 
em Medicina do Trabalho e Coordenação da equipe de Atenção à 
Saúde da Unimed do Brasil. 
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Vol. 2 - Fundamentos da Atenção Primária à Saúde no Sistema Unimed MB.050 Versão 0128 
André Lucio de Cassias
Formado em medicina pela UFPR (Universidade Federal do Paraná) 
- 1999, residência em medicina da família na PUC-PR (Pontifícia Uni-
versidade Católica do Paraná) - 2002; superintendente da Unimed 
RioMafra-SC; trabalha como médico de família em clínica própria 
e internista nos hospitais locais; atua no Comitê de Atenção Primária 
da Unimed Brasil.
Eduardo Antonio Rodrigues de Moraes
Formado na Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de 
Medicina em 1981; Residência Médica em Ortopedia e Traumatolo-
gia no Hospital dos Servidores Públicos do Estado de São Paulo; Título 
de Especialista em Ortopedia e Traumatologia pela SBOT e MEC; Tí-
tulo de Especialista em Cirurgia da Mão pela Sociedade Brasileira de 
Cirurgia da Mão; Pós Graduação em Auditoria Médica pela Faculda-
de de Ciências Médicas de Minas Gerais e Fundação Unimed e Lea- 
der of Integrated Primary Medical Care - CHA - Unimed - Primary 
Care Training Collaborative.
Christian Morato de Castilho 
Formado em medicina pela UFMG (Universidade Federal de Mi-
nas Gerais) – 2007 e possui residência em medicina da família pela 
UFMG (Universidade Federal de Minas Gerais) – 2010 e MBA em 
Gestão em Saúde pela Fundação Getúlio Vargas -2014. Atualmente, 
está enquanto gestor de Assistência e Promoção à Saúde da Unimed 
Belo Horizonte.
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Iberê do Nascimento
Médico (UFSC); Especialista em Medicina do Esporte; Pós Gradua-
ção em Gestão da Atenção Primária; Pós Graduação em Saúde Pú-
blica; Pós Graduação em Administração Pública; Pós Graduação em 
Auditoria de Serviços de Saúde; Diretor Técnico do Departamento de 
Medicina Preventiva da Unimed Grande Florianópolis; Coordenador 
Médico das Unidades Ambulatoriais da Unimed Grande Florianópo-
lis; Professor do Curso de Medicina – UNISUL, disciplina de Atenção 
Primária em Saúde.
Marlus Volney de Morais
Médico, com especialização em Cirurgia Geral e Gastroenterologia 
(com área de atuação em Endoscopia Digestiva); Gerente de Regula-
ção da Assistência à Saúde da Unimed Paraná; Membro da Comissão 
Técnica da Unimed Curitiba; Pós graduado em Auditoria em Saúde 
pela UniversidadeGama Filho; Pós Graduado em Gestão em Saúde 
pela FAE (PR); MBA em Finanças Empresariais pela Unicenp (não 
concluído); MBA em Gestão em Primary Health Care (convênio en-
tre Fundação Faculdade Lucas Machado, Cambridge Health Allian-
ce (Boston, EEUU) e Unimed Mercosul; Atualmente professor da pós 
graduação em Auditoria em Saúde pelas Faculdades Lucas Machado 
em convênio com a Fundação Unimed e em Gestão de Saúde pelas 
Faculdades Pequeno Príncipe, em Curitiba e autor do livro Auditoria 
Hospitalar, publicado pela Ed. Saraiva, em 2014.
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Vol. 2 - Fundamentos da Atenção Primária à Saúde no Sistema Unimed MB.050 Versão 0130 
Paulo Magno do Bem Filho
Graduado em Medicina (2000) pela Universidade Federal de Minas 
Gerais (UFMG); Especialista em Patologia Clínica; MBA Executivo 
em Saúde e Mestre em Medicina pela Faculdade de Medicina da 
UFMG (2007). Atuou como consultor para a Unesco e Organização 
Pan Americana de Saúde. Exerceu a função de Gestor de Assistência 
e Promoção da Saúde na Unimed BH (de 2008 a 2010). Atualmente 
ocupa a função de Superintendente de Atenção à Saúde na Unimed 
Vitória. Tem experiência em Gestão e Planejamento em Saúde, com 
ênfase na implantação de projetos de gerenciamento de crônicos, 
promoção da saúde e atenção primária.
Nathercia Jorge Abrão
Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal 
de Juiz de Fora – MG; Especialidade em Pediatria pela SBP, com 
área de atuação em Nefrologia Pediátrica; MBA – Gestão Empresa-
rial/Saúde pela Fundação Getúlio Vargas; Chefe do Departamento 
de Pediatria do Departamento de Saúde da Criança da Secretaria 
Municipal de Saúde de Juiz de Fora (1992/1996); Diretora de Pro-
vimento de Saúde da Unimed Juiz de Fora; Coordenadora da Me-
dicina Preventiva da Unimed Juiz de Fora e Membro do Comitê de 
Atenção Integral à Saúde da Unimed do Brasil.
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Vol. 2 - Fundamentos da Atenção Primária à Saúde no Sistema UnimedCópia impressa controlada pelo usuário 31 
Suzana Detoie Gums
Médica (UFPR); Especialista em Clínica Médica; Pós Graduada em 
Gestão da Atenção Primária em Saúde pela Cambridge Health Allian-
ce/Feluma e Pós Graduada em Gestão da Promoção e Atenção à Saú-
de (Fundação Unimed); Especialista em Cuidados Paliativos. Dire-
tora Técnica do Centro de Promoção e Atenção à Saúde da Unimed 
Blumenau (2012-2013). Docente da Faculdade de Medicina – FURB 
(2004 a 2011). Médica do Serviço de Atenção à Saúde e Coordenado-
ra Médica do Serviço de Atenção Domiciliar da Unimed Blumenau.
Wilson Liuti Costa Junior
Médico infectologista – Universidade Estadual de Londrina; Mestre 
em Gestão de Serviços de Saúde - Universidade Estadual de Londri-
na; MBA Executivo Gestão Empresarial – ISAE/FGV; Especialista em 
Gestão da Atenção Primária em Saúde – Cambridge Health Alliance/
Feluma e Gestor de Promoção de Saúde na Unimed Londrina.
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PARTE I
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CAPÍTuLO 1
FUNDAMENTOS DA 
ATENÇÃO PRIMÁRIA 
À SAÚDE NO 
SISTEMA UNIMED
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Vol. 2 - Fundamentos da Atenção Primária à Saúde no Sistema UnimedCópia impressa controlada pelo usuário 35 
1 Fundamentos da 
Atenção Primária 
à Saúde no Sistema 
Unimed
1. Por que mudar?
Como atividade profissional qualificada, a assistên-
cia à saúde se fundamenta em conhecimento científico. 
Esse conhecimento, que norteia a evolução das ciências 
da saúde, teve, no século 20, crescimento vertiginoso em 
função da intensificação das pesquisas em saúde e da 
ampliação da capacidade de difusão do conhecimento 
às pessoas.
Tal volume de conhecimento, que nas ciências em ge-
ral teve no cartesianismo uma forma de absorção e aplica-
ção, conduziu as ciências da saúde a um processo de espe-
cialização progressiva, o que gerou, na prática assistencial, 
fragmentação do cuidado e da atenção. Na área médica 
o número de especialidades e de “superespecialidades” é 
sensivelmente maior e vem sendo acompanhado, não só 
pela proliferação de outras profissões relacionadas aos 
cuidados como também por especializações no âmbito 
das outras profissões da saúde1. 
1. O Relatório Flexner: Para o Bem e Para o Mal; The Flexner Report: for Good 
and for Bad; Fernando Luiz PagliosaI; Marco Aurélio Da Rosi; Revista Brasileira 
de Educação Médica; 32 (4) : 492–499; 2008.
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Vol. 2 - Fundamentos da Atenção Primária à Saúde no Sistema Unimed MB.050 Versão 0136 
Alguns reflexos dessas especializações são identificados, por exemplo, pelo aumento 
da longevidade, especialmente na segunda metade do século 202, por uma transição epi-
demiológica que reduziu a mortalidade por doenças infectocontagiosas e pelo avanço 
tecnológico, tanto para o diagnóstico mais preciso como para tratamentos mais eficazes.
Neste espaço de tempo, a sociedade como um todo foi assolada por um incentivo ao 
consumo, tanto de produtos como de serviços, inclusive serviços de saúde e de produ-
tos para a saúde.
Se por um lado a longevidade cresceu, por outro a qualidade de vida e especialmen-
te a de assistência à saúde, como consequência da fragmentação do serviço, geraram 
dificuldades no fluxo dos atendimentos e na capacidade de prover um modelo de aten-
ção integral, pois as pessoas que necessitam de cuidados múltiplos precisam recorrer a 
vários profissionais e a vários recursos diagnósticos que estão dispersos e com diferen-
tes níveis de acesso. 
A fragmentação da assistência obriga a pessoa usuária dos serviços a ser a coorde-
nadora dos processos, entre eles a combinação da agenda dos serviços necessários, da 
comunicação entre os diversos profissionais, ao mesmo tempo em que assume, integral 
ou parcialmente, os custos gerados por essa forma de assistência. 
Recentemente, uma publicação do Journal of American Medical Association (AMA), 
mostrou que há, estatisticamente, uma relação direta entre a satisfação do paciente, au-
mento de custos e o aumento da mortalidade precoce3, o que sugere que a pessoa que 
necessita de cuidados em saúde não é, sozinha, a melhor condutora dos seus cuidados.
A ausência de coordenação exercida por um profissional que conheça as necessi-
dades e as intrincadas relações entre os vários componentes da assistência produz ine-
ficiência e consequentemente custos crescentes, o que, segundo a Harvard4, gera um 
desperdício estimado em 40% em relação ao custo total da assistência.
2. Entre os anos 1950 e a virada para o século 21, a expectativa de vida dos brasileiros cresceu em torno de 50% (de 35 anos em 
média para cerca de 70 anos em média). Essa transição epidemiológica fez com que o Brasil passasse de um país com perfil 
de mortalidade típico de uma população jovem (doenças infectocontagiosas) para um perfil de mortalidade caracterizado 
por enfermidades complexas, mais onerosas e típicas de uma população mais envelhecida (doenças crônicas não transmis-
síveis), representando um impacto substancial no custeio do sistema de saúde. Fonte: http://www.inca.gov.br/conteudo_view.
asp?ID=464 (acesso em julho de 2014).
3. FENTON, J.J. et al. The Cost of Satisfaction A National Study of Patient Satisfaction, Health Care Utilization, Expenditures, 
and Mortality. ARCH INTERN MED/ VOL 172 (NO. 5), MAR 12, p. 405-411, 2012.
4. Harvard Business Review (2010): Os elevados custos dos sistemas de saúde advindos das transições demográfica e epi-
demiológica, do uso indiscriminado de tecnologia médica e da baixa resolubilidade comprometem a sustentabilidadeeco-
nômica da saúde nos países desenvolvidos, levando-os a pesquisar novas formas de organização da atenção com custos 
menores e maior eficiência. Em contrapartida, países com menores rendas per capita e em desenvolvimento sofriam com a 
iniquidade dos seus sistemas de saúde, com a falta de acesso a cuidados básicos, com alta taxa de mortalidade infantil e com 
as precárias condições sociais, econômicas e sanitárias.
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Vol. 2 - Fundamentos da Atenção Primária à Saúde no Sistema UnimedCópia impressa controlada pelo usuário 37 
Esse volume de recursos se deve fundamentalmente à demora na obtenção dos cui-
dados, ao excesso de vários tipos de exames complementares para diagnóstico, à ocor-
rência de internações hospitalares evitáveis e de iatrogenia5, entre outras causas, fatores 
que podem ser evitados; vários mecanismos buscam reduzir a ocorrência desses fato-
res, como o que convencionou-se chamar de prevenção quaternária6, que propõe me-
canismos para que a boa prática em saúde seja buscada7 e, em alguns casos, recuperada.
Diante desse cenário e com foco na atenção centrada no indivíduo que necessita de 
cuidados, urge repensar o modelo de atenção à saúde e, fundamentalmente, também 
a maneira de prestar assistência, para que seja possível aliar eficiência nos cuidados a 
custos adequados, dentro de um padrão desejado de eficácia, com mensuração de re-
sultado em saúde. 
O modelo desejado necessita implantar as seguintes ações: 
1. Ampliar e disponibilizar acesso aos serviços de saúde para que a atenção seja 
oportuna ao paciente;
2. Coordenar os cuidados por meio de profissionais especialmente habilitados8 
para exercer tal tarefa;
3. Garantir a maior abrangência possível de serviços efetivamente necessários, seja 
em sua prestação direta ou na disponibilização de uma rede de serviços que com-
plementem a atenção inicial;
4. Vincular o indivíduo a um grupo de profissionais que possa acompanhá-lo ao 
longo de sua vida e de suas necessidades de cuidados; 
5. Registrar as informações relativas à atenção em meios eletrônicos que garantam 
sua fidelidade, compartilhamento e recuperação, objetivando gestão eficaz do 
processo de atendimento de forma contínua.
5. Iatrogenia refere-se a um estado de doença, efeitos adversos ou complicações causadas por ou resultantes do tratamento 
médico. Em http://pt.wikipedia.org/wiki/Iatrogenia, (acesso em julho de 2014).
6. Jamoulle, M. Quaternary prevention. Em http://ulb.ac.be/esp/mfsp/quat-en.html (acesso em fevereiro de 2013).
7. Além das várias bibliografias médicas disponíveis, podemos referir algumas, entre fontes de consultas rápidas: http://www.
choosingwisely.org, www.projetodiretrizes.org.br, http://cochrane.bireme.br/portal/php/index.php, www.periodicos.capes.org.br. 
8. Porque o clínico especializado em atenção primária (médico de família) tem amplo conhecimento médico e de relacio-
namentos de longo prazo com os seus pacientes, ele é mais capaz de julgar se alguém precisa de atendimento médico espe-
cializado do que o próprio paciente. Dessa forma, os custos de saúde desnecessários são evitados e o aumento dos custos de 
cuidados de saúde pode, potencialmente, ser limitado (in Gerdtham, U., B. Jönsson, M. MacFarlan and H. Oxley (1998), The 
determinants of health expenditure in the OECD countries. In: P. Zweifel, ed., Health, The Medical Profession and Regulation, 
Dordrecht: Kluwer Academic Publishers).
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Vol. 2 - Fundamentos da Atenção Primária à Saúde no Sistema Unimed MB.050 Versão 0138 
Esse conjunto de ações principais, associado a ações complementares descritas nos 
demais itens que se seguem, forma a base do modelo assistencial baseado em Atenção 
Primária à Saúde e foi proposto em Alma Ata (1978) e sistematizado pela Dra. Barbara 
Starfield conforme referido nos parágrafos e capítulos que dão sequência a este Manual9.
De acordo com Luís Pisco10, as justificativas e vantagens de um modelo com as ca-
racterísticas fundadas em Atenção Primária à Saúde são:
A evidência científica a nível internacional indica que os sistemas de saúde baseados 
em cuidados de saúde primários efetivos, com profissionais treinados, prestam cuidados 
com maior efetividade, tanto em termos de custos como em termos clínicos, em compa-
ração com os sistemas com uma fraca orientação para os cuidados de saúde primários.11 
As evidências mostram que os sistemas baseados numa APS forte estão associados 
a melhores resultados de saúde para a população com relação a todas as causas de mor-
talidade, nomeadamente por doenças respiratórias e cardiovasculares, além de maior 
satisfação dos usuários e menor gasto agregado na atenção à saúde. 
As avaliações produzidas pelos numerosos estudos, realizados em grande número 
de países e regiões, permitem concluir que há evidências robustas na literatura inter-
nacional sobre os resultados positivos da APS nos sistemas de atenção à saúde, que são 
mais efetivos porque são a única forma de enfrentar consequentemente a situação epi-
demiológica de hegemonia das condições crônicas e por impactar significativamente 
os níveis de saúde da população. São também mais eficientes porque apresentam me-
nores custos e reduzem procedimentos mais caros.
Têm maior qualidade porque colocam ênfase na promoção da saúde e na prevenção 
das doenças e porque ofertam tecnologias mais seguras para os usuários e para os pro-
fissionais de saúde12. 
9. Hoje já não se fala em níveis hierarquizados e sim redes poliárquicas de atenção à saúde. Na perspectiva a das redes po-
liárquicas não há relações de principialidade ou subordinação, já que todos os pontos de atenção são igualmente importantes 
para que sejam atingidos os objetivos comuns das reedes de atenção à saúde. Nesse contexto a Atenção Primária à Saúde atua 
como ponto de convergência de informações e base da organização do sistema de saúde. MENDES, Eugenio Vilaça. As redes 
de atenção à saúde. Ciênc. saúde coletiva, vol.15, nº 5. Rio de Janeiro, 2010.
10. Apresentação de Luís Pisco na 42ª Convenção Nacional Unimed; 2012; disponível em http://www.unimed.coop.br/pct/
servlet/ServletDownload?id=MjE0NzUxMTM3Mw (acesso em julho de 2014).
11. STARFIELD, B. – The primary solution: put doctors where they count. Boston Review Edsd; November 01, 2005; disponível 
em: http://bostonreview.net/barbara-starfield-the-primary-solution-doctors
12. MENDES, E.V. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da Estraté-
gia Saude da Família; 2012. Disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cuidado_condicoes_atencao_prima-
ria_saude.pdf (acesso em julho de 2014).
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Vol. 2 - Fundamentos da Atenção Primária à Saúde no Sistema UnimedCópia impressa controlada pelo usuário 39 
Para o Sistema Nacional Unimed, a mudança do modelo assistencial teve como passo 
inicial a percepção da insatisfação crescente dos beneficiários/pacientes associada ao 
custo crescente da assistência. A insatisfação é demonstrada pelo crescimento progres-
sivo da judicialização da assistência, do aumento de reclamações em órgãos de defesa do 
consumidor e da intermediação da Agencia Reguladora da Saúde Suplementar (ANS)13.
O estudo do desempenho do Sistema Unimed evidenciou que o modelo atual des-
gastou-se frente ao cenário descrito, não sendo mais possível enfrentar esta realida-
de com ações predominantemente curativas, decorrentes de demandas espontâneas 
e geradas pelas doenças, tendo como modelo de remuneração o pagamento por ser-
viço (fee for service).
Em julho de 2012 o Comitê de Atenção a Saúde da Unimed Brasil (CAS-Brasil) fez 
uma pesquisa obtendo retorno de 42% dentre a totalidade das cooperativas Unimed, 
estabelecendo um diagnóstico que apontou que o Sistema Unimed:
– Carece de uma diretriz na área de Promoção à Saúde e Prevenção de Riscos e Do-
enças,o que traz prejuízos à marca;
– Não possui iniciativa na área de Atenção Primária à Saúde;
– Enfrenta enorme dificuldade de integração das ações em saúde em virtude da 
fragmentação do cuidado;
– Possui grande número de serviços próprios para assistência à saúde dos benefi-
ciários, porém desarticulados e sem um sistema de informação padrão (registro 
eletrônico de saúde);
– Tem deficiente ganho em escala entre as operadoras na área de Promoção à Saú-
de e Prevenção de Riscos e Doenças, a partir de dificuldade para intercâmbio nes-
se segmento de serviços.
Dirigentes do Sistema Unimed, preocupados com a mudança do cenário de saúde, ca-
racterizado pelo aumento da incidência de doenças crônicas e da longevidade, além de 
motivados por bons exemplos do cenário internacional, visando à melhoria dos serviços 
de saúde prestados e otimização dos recursos, estão investindo no processo de transfor-
mação do atual modelo de atenção à saúde14. Para que o Sistema Unimed adote medidas 
13. A ANS instituiu através das resoluções normativas 226/2010 e 343/2013 os chamados procedimentos de Notificação de 
Intermediação Preliminar com a finalidade de melhorar os esclarecimentos das questões divergentes entre operadoras e 
beneficiários diante da frequente discussão de questões relativas à assistência. Também tem havido aumento progressivo 
da busca de solução de questões divergentes através de processos judiciais o que constitui um espectro de ações conhecidas 
como judicialização da saúde.
14. Eudes de Freitas Aquino em palavra do presidente – Manual De Atenção Integral à Saúde do Sistema Unimed, vol. 1.
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Vol. 2 - Fundamentos da Atenção Primária à Saúde no Sistema Unimed MB.050 Versão 0140 
mais efetivas no caminho da mudança, o Grupo Técnico de Atenção Primária em Saúde, 
como segmento do Subcomitê de Inovação em Saúde do CAS, designado EIXO 2, propõe 
neste capítulo diretrizes e definições de conceitos em atenção primária à saúde. 
O trabalho desenvolvido no EIXO 2 do CAS vem coroar o registro das ações que es-
tão sendo propostas dentro do escopo de transformação do atual modelo em prol de um 
novo, voltado à atenção integral à saúde. Trata-se de um processo contínuo e que requer 
movimentos capazes de consolidar cada etapa, a fim de evitar desalinhamentos com 
base em percepções individuais e de caráter singular, o que é bastante comum no Sis-
tema Unimed. Percebe-se que, à medida que um padrão passa a ser observado, o ganho 
em escala se torna mais promissor e o potencial de multiplicação cresce com a adesão.
2. O que é APS? 
A primeira definição que surge como marco histórico sobre a Atenção Primária à 
Saúde (APS) foi proposta na Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de 
Saúde, realizada em Alma-Ata. De acordo com a declaração, a APS corresponde aos 
cuidados essenciais à saúde, baseados em tecnologias acessíveis, que levam os serviços 
de saúde o mais próximo possível dos lugares de vida e trabalho das pessoas, consti-
tuindo, assim, o primeiro nível de contato com o sistema nacional de saúde e o primeiro 
elemento de um processo contínuo de atenção (Alma-Ata, 1978)15. 
História da APS no Mundo
A medicina do século 19 era caótica e irregular. Nos Estados Unidos não havia 
necessidade de concessão estatal para o exercício da medicina, as escolas podiam 
ser abertas indiscriminadamente, sem nenhuma padronização, com critérios de ad-
missão e tempo de duração diferenciados e independentemente de fundamentação 
teórico-científica16 17.
15. Declaração de Alma-Ata. Conferência Internacional sobre cuidados primários de saúde; 6-12 de setembro 1978; Alma-Ata; 
USSR. In: Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Políticas de Saúde. Projeto Promoção da Saúde. Declaração de Alma-Ata; 
Carta de Ottawa; Declaração de Adelaide; Declaração de Sundsvall; Declaração de Santafé de Bogotá; Declaração de Jacarta; 
Rede de Megapaíses; Declaração do México. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2001. p. 15.
16. O Relatório Flexner: para o bem e para o mal; The Flexner Report: for good and for bad; Fernando Luiz PagliosaI; Marco 
Aurélio Da RosII; Revista Brasileira de Educação Médica; 32 (4) : 492–499; 2008.
17. Mendes, E.V. A evolução histórica da prática médica, suas implicações no ensino, na pesquisa e na tecnologia médica. Belo 
Horizonte: PUC/Finep, 1985.
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Além disso, a crescente indústria farmacêutica, a corporação médica e o grande ca-
pital passam a exercer forte pressão sobre as instituições e os governos para a implan-
tação e extensão da “medicina científica”. 
É nesse contexto e em meio a esses interesses que Flexner, professor e crítico das 
escolas americanas, é convidado pelo presidente americano a elaborar estudo sobre a 
situação do ensino médico.
Em seu relatório, em 1910, Flexner considerou a maioria das escolas médicas dos 
EUA e Canadá desnecessária e/ou inadequada e propõe a instalação de uma nova or-
dem para a reconstrução do modelo de ensino médico. Os princípios sobre os quais o 
seu relatório estava embasado parecem triviais hoje: as escolas médicas devem estar 
baseadas em universidades, e os programas educacionais devem ter uma base científi-
ca, porém a repercussão desse modelo foi supervalorizar as especialidades focais.
Se por um lado o trabalho de Flexner, na busca de excelência, permitiu reorganizar e 
regulamentar o funcionamento das escolas médicas, por outro desestimulou as propos-
tas de atenção em saúde que não professassem o modelo de especialização proposto, o 
que levou a um abandono gradativo da formação de médico generalista. O impacto do 
relatório teve repercussões não só nos Estados Unidos como na Europa toda18. 
No Reino Unido, em contrapartida, a ideia de atenção primária surgiu no chamado 
Relatório Dawson, em 1920. Elaborado pelo Ministério de Saúde do Reino Unido, após 
a Primeira Guerra Mundial, é considerado um dos primeiros documentos a utilizar o 
conceito de Atenção Primária à Saúde em uma perspectiva de organização sistêmica 
regionalizada e hierarquizada de serviços de saúde, por nível de complexidade e sob 
uma base geográfica definida. 
Esse relatório recomendou a criação de um serviço de medicina geral e estabeleceu 
a noção de Atenção Primária à Saúde, distinguindo-a do que era fornecido nos centros 
de saúde de atenção secundária e nos hospitais universitários19. No entanto, demorou 
um quarto de século e outra guerra mundial para, em 1948, criar-se o Serviço Nacional 
de Saúde do Reino Unido (National Health Service – NHS), fortemente embasado em 
atenção primária à saúde. Hoje, os cuidados primários representam cerca de 80% de 
todas as interações entre pacientes e o Serviço Nacional de Saúde20. 
18. O Relatório Flexner: para o bem e para o mal; The Flexner Report: for good and for bad; Fernando Luiz PagliosaI; Marco 
Aurélio Da RosII; Revista Brasileira de Educação Médica; 32 (4) : 492–499; 2008.
19. FRENK, J. Reinventing primary health care: the need for systems integration. Lancet. 2009;374 (9684):170–3.
20. JOHNSON, A. Vision into action. Address to the eleventh annual conference and exhibition of the National Health Service 
Alliance. International Conference Centre, Bournemouth, U.K.; 2008 Oct 16.
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As premissas desse documento e a criação do Serviço Nacional de Saúde britânico 
em 1948 passaram a orientar a reorganização dos sistemas de saúde em vários países 
do mundo.
O documento do governo britânico contrastou-se ao modelo de Flexner, de cunho 
curativo, fundamentado no reducionismo biológico, e constituiu uma referência para a 
organização do modelo de cuidados de saúde britânico, marcado, já naquela altura,por 
elevados custos, complexidade médica e baixa resolução dos problemas dos individuos.
O ministro da saúde do Canadá, Marc Lalonde, publicou um relatório em 1974, em 
meio a esforços de reforma de saúde no país, adicionando promoção da saúde e pre-
venção de doenças como componentes importantes da atenção primária21. O relatório 
definiu um caminho de experimentação de modelos de atenção primária, que ainda 
continua22. Os centros de saúde e os serviços de atenção domiciliar organizam-se de 
acordo com um modelo regional em que a maior parte dos problemas de saúde são re-
solvidos por médicos com formação especializada em Atenção Primária. 23
Assim como nas experiências inglesas, a organização canadense caracterizou-se da 
pela hierarquização dos níveis de cuidados e pela integralidade, pelo fortalecimento 
da relação entre ações curativas e preventivas e passou a influenciar a organização dos 
sistemas de saúde de todo o mundo. 
É neste contexto que, em 1978, a Organização Mundial da Saúde (OMS) realizou a I 
Conferência Internacional sobre Cuidados de Saúde Primários em Alma-Ata, no Caza-
quistão (antiga União Soviética). 
Nessa conferência, a Atenção Primária à Saúde ganha uma definição globalmente aceita: 
(...) o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comuni-
dade com o sistema nacional de saúde, pelo qual os cuidados de saúde 
são levados o mais próximo possível dos locais onde as pessoas habi-
tam e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado 
processo de assistência à saúde.24
21. LALONDE, M. A new perspective on the health of Canadians. Ottawa: Ministry of National Health and Welfare, 1974.
22. ROSSER, W.W., COLWILL, J.M., KASPERSKI, J., WILSON, L. Patient-centered medical homes in Ontario. N Engl J 
Med. 2010;362(3):e7.
23. Nota: No Canadá, o especialista em Atenção Primária chama-se Médico de Família. No Brasil, essa especialidade iniciou 
em residências médicas em 1975 e recebeu o nome de Medicina Geral e Comunitária, sendo renomeada como Medicina de 
Família e Comunidade em 2001. Em: Medicina de Família e Comunidade como especialidade médica e profissão. FALK, J.W.; 
GUSSO, G.; LOPES, J.M.C.L. In: Tratado de Medicina de Familia e Comunidade. GUSSO, G.; LOPES, J.M.C.L., 2012.
24. DECLARAÇÃO de Alma-Ata. In: Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde. Alma-Ata, Cazaquistão, 
URSS: [s.n.]. 1978.
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História da APS no Brasil
A Atenção Primária à Saúde no Brasil surgiu ligada à Saúde Pública e sofreu distorções 
que levaram a um enfraquecimento dos conceitos que a definiriam em outros países. 
No início do século 20, o sistema de saúde público brasileiro se resumia basicamente 
ao chamado sanitarismo campanhista, uma política de saneamento dos espaços de cir-
culação das mercadorias e de erradicação ou controle de doenças que prejudicassem o 
modelo econômico agroexportador 25.
O movimento médico-sanitário defendia a “noção de que o processo saúde-doença 
era um fenômeno coletivo de saúde – portanto, uma questão de saúde pública, mas 
determinado, em última análise, pelas questões próprias das pessoas, dos indivíduos”.26 
Assim, as ações de saúde pública restringiam-se a ações educacionais voltadas à higie-
ne ambiental e individual. Foi criada uma dicotomia entre medicina e saúde pública. 
Na saúde pública o médico estava ligado a questões sanitaristas enquanto a atenção 
clínica era exercida por especialistas em atendimentos privados. A política pública de 
saúde, baseada em programas verticais que pouco valorizavam as reais necessidades 
individuais, norteou as ações governamentais.
O modelo hospitalocêntrico que caracterizou a assistência à saúde na segunda me-
tade do século 20 no Brasil foi um dos principais motivos que resultaram no movi-
mento de reforma sanitária, implementando, na constituição de 1988, o Sistema Único 
de Saúde, cuja premissa era universalizar a assistência, utilizando alguns princípios 
derivados atenção primária: o acesso universal, a integralidade das ações preventivas e 
curativas, a equidade.
A Atenção Primária foi organizada dentro do sistema público brasileiro por meio do 
programa de saúde da família, criado em 1994, que manteve algumas características 
dessas políticas verticais, ainda fortemente influenciada pelas ideias de saúde pública 
vigentes. O médico mantém relação com o sistema de saúde por meio de empregos 
fragilmente regulamentados, atuando em estruturas governamentais, sem poder sobre 
seu ambiente ou sobre sua equipe, sendo geralmente remunerado com de salários que 
não motivam a eficiência. 
A constituição de 1988 também previu a participação da iniciativa privada na as-
sistência à saúde, o que estimulou a expansão da saúde suplementar, que veio a ser 
25. MENDES, E.V. Uma agenda para a Saúde. São Paulo: Editora Hucitec, 1996.
26. MERHY, E.E. A rede básica como uma construção da saúde pública e seus dilemas. In: MERHY, E.E.; ONOCKO, R. Agir em 
Saúde. Um Desafio para o Público. [S.l.]: Hucytec, 1997. p. 197-228.
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regulada, em 1998, pela Lei nº 9.656/9827. Em 2000, a Lei nº 9.96128 instituiu a Agência 
Nacional de Saúde Suplementar (ANS), definindo regras para o funcionamento do setor. 
Atualmente, a saúde suplementar atende cerca de um quarto da população bra-
sileira, o que lhe confere características de um sistema de saúde com ações de forte 
impacto na sociedade. Considerando a intensa regulação do setor, a transição epide-
miológica, a complexidade de gestão para a sustentabilidade da saúde suplementar, 
exige-se uma mudança no modelo de atenção à saúde. Devido a essa nova dimensão, 
a ANS vem estimulando a implementação de ações e processos de gestão em promo-
ção de saúde e prevenção de riscos e de doenças aos beneficiários. Nesse contexto, 
observou-se que as ações de prevenção e promoção à saúde, quando não vincula-
das a um modelo de atenção à saúde baseado nos princípios de atenção primária, 
mostram-se insuficientes para o impacto significativo nos resultados da assistência 
à saúde. O Sistema Nacional Unimed, a partir de um movimento articulado pela atual 
gestão da Unimed Brasil, por intermédio da criação do Comitê de Atenção Integral 
à Saúde (CAS), vem atuando e empreendendo fortemente com base na experiência 
exitosa de outros países, optando pelo desenvolvimento e implantação de um mode-
lo de atenção à saúde capaz de transformar o que necessita ser readequado e manter 
o que alcançou excelência. Destaca-se nesse movimento o caráter preponderante da 
Atenção Primária à Saúde não somente como nível de atenção no desenho do siste-
ma de saúde, mas fundamentalmente como elemento regulador do novo modelo, o 
que traz dupla dimensão à compreensão do que vem a representar a inserção da APS 
no Sistema Unimed.
Com base nessa análise histórica, conclui-se que a boa prática da atenção primária 
se contrapõe a alguns paradigmas que evoluíram tanto na saúde pública quanto na su-
plementar, derivados de distorções da influência do modelo sanitarista, com reforço 
proporcionado pelo contexto histórico, no caso do Brasil, cujo movimento da saúde 
sempre esteve excessivamente atrelado à atenção hospitalar. Para definir uma atenção 
primária de qualidade deve-se resgatar a figura do médico capacitado, com liderança na 
equipe, com qualidades essencialmente clínicas e visão biopsicossocial. Tal condição 
precisa abrir espaço para uma atuação em estrutura onde consiga exercer sua atividade 
dignamente, de forma valorizada e reconhecida, com oportunidade para que a criativi-
dade esteja alinhada com os conceitos e princípios da APS, sem que o profissional per-
27. BRASIL. Lei nº 9.656, de 4 de junho de 1998. Dispõe sobre os planose seguros privados de assistência à saúde. Diário Ofi-
cial, Brasília, DF. Lei nº 9.656/98: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm.
28. BRASIL. Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000. Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e dá outras providên-
cias. Diário Oficial da União - Seção 1 - Edição Extra - 29/1/2000, p. 5 (Publicação Original).
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ca a autonomia, o que é possível a partir do estabelecimento de premissas em termos 
de contratualização. Nesse escopo incluem-se novos pactos em torno do desempenho 
das equipes de saúde e, certamente, horizontes alcançados para uma remuneração com 
base na eficiência (qualidade) e na eficácia das ações (resultados em saúde).
Num contexto ideal, já realidade em diversos países, a Atenção Primária à Saúde 
forma a base, orienta e determina o trabalho de todos os outros níveis dos sistemas de 
saúde, promovendo a organização e a racionalização da utilização dos recursos, tanto 
básicos como especializados, direcionados para a promoção, manutenção e melhoria 
da saúde. Assim, a APS é o nível do sistema de saúde que oferece o acesso do usuário a 
todas as novas necessidades e problemas, fornecendo atenção para a pessoa, não dire-
cionada para a enfermidade, no decorrer do tempo e para todas as condições.
Deve ser vista como uma estratégia flexível, caracterizada por um primeiro contato 
entre pacientes e equipes de saúde, que garante uma atenção integral oportuna e sis-
temática em um processo contínuo, sustentado por recursos humanos cientificamente 
qualificados e capacitados, a um custo adequado e sustentável.
A APS, caracterizada pela hierarquização dos níveis de cuidados e pela integralida-
de, ou seja, o fortalecimento da relação entre ações curativas e preventivas, influenciou 
a organização dos sistemas de saúde de todo o mundo. 
Qual o modelo de organização da Atenção Primária para o Sistema Unimed?
Como já definido, a Atenção Primária a Saúde representa o primeiro nível de contato 
dos indivíduos com o sistema de saúde onde os cuidados são um contínuo processo de 
assistência. Cabe destacar que existem inúmeras formas de se organizar o modelo de 
atenção à saúde para cumprir os princípios preconizados pela APS. 
O Sistema Unimed está desenvolvendo projetos de inserção a APS em diversos luga-
res do Brasil, sendo que essas novas experiências estão desenhando um modelo inova-
dor para a atenção à saúde.
No sistema atual, no qual ocorre fragmentação do cuidado, o atendimento é realiza-
do por especialistas muitas vezes focais29, desencadeado subjetivamente pelo pacien-
te ou por encaminhamentos algumas vezes inadequados. Em contraposição, em um 
29. NOTA: Especialista focal, em medicina, indica o especialista em um órgão, sistema, faixa etária ou gênero. Exemplos, 
respectivamente, são os do nefrologista, endocrinologista, geriatra e ginecologista. Esta definição, ao contrário de ser uma re-
dundância, se materializa por oposição semântica ao especialista dos cuidados médicos integrais, que é o Medico de Família 
e Comunidade (também conhecido como o especialista da Atenção Primária a Saúde).
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sistema orientado por atenção primária de qualidade o cuidado à saúde é centrado na 
pessoa, integral, coordenado e realizado por meio de uma equipe multidisciplinar, con-
tando com a supervisão um médico capacitado em atenção primária.
Quadro 1: Modelo atual (fragmentado) e modelo orientado por APS
Modelo atual 
(fragmentado)
Modelo orientado por Atenção 
Primária à Saúde
Cuidado ao paciente
Cuidado fragmentado,
centrado nos profissionais, 
especialmente os médicos
Cuidado integral – Atenção 
colaborativa realizada por equipes 
multiprofissionais e pessoas usuárias 
e suas famílias e com ênfase no 
autocuidado apoiado
Atenção à saúde Centrado na especialiadade, na enfermidade Centrado na pessoa
Forma de organização Hierarquia Poliarquia
Coordenação da 
atenção Inexistente
Realizada através da equipe APS e 
sistemas logísticos eficazes
Comunicação entre 
componentes Inexistente ou débil
Realizada através de 
sistemas logísticos eficazes, 
corresponsabilização dos cuidados
Redes Foco nas condições agudas, hospitalocêntrica
Foco nas condições agudas e 
crônicas por meio de rede integrada
Objetivos
Objetivos parciais de 
diferentes serviços e 
resultados não aferidos
Objetivos de melhoria da saúde com 
resultados clínicos e econômicos 
medidos por indicadores ligados à 
saúde
Orientação Voltada a indivíduos isolados Voltada à carteira de pessoas classificadas em risco 
Planejamento
Planejamento da oferta, 
baseado em séries históricas 
e definido pelos interesses 
dos prestadores
Planejamento das necessidades, 
definido pela situação das condições 
de saúde das pessoas assistidas e de 
seus valores e preferências
Participação da pessoa Sujeito passivo no cuidado de sua saúde
Agente corresponsável pela própria 
saúde, foco no autocuidado
Ação Reativa, demanda dos pacientes
Proativa, baseada em planos de 
cuidado de cada pessoa, definindo 
riscos coletivos e individuais, 
realizado conjuntamente pela 
equipe APS e pelos usuários
(Adaptado de MENDES, 2001)30.
30. MENDES, E.V. Os grandes dilemas do SUS. Salvador: Casa da Qualidade, tomo II, 2001. 
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A aplicação dos preceitos da Atenção Primária nos mais díspares cenários sociais, 
econômicos e culturais levou a diversas interpretações e algumas distorções do concei-
to. São exemplos:
Atenção Primária Seletiva: destinada a populações e regiões onde o nível de renda 
é mais baixo e entendida como um programa específico destinado a populações de 
baixa renda, a quem se oferece um conjunto de tecnologias simples e de baixo custo 
(“Cesta Restrita”). Esse tipo de interpretação no Sistema Unimed deve ser efetivamente 
excluído, já que, culturalmente, faz referência a “restrições” nos planos e às disfuncio-
nalidades do sistema público de saúde.
Primeiro Nível do Sistema de Saúde: entendida como o modo de organizar e 
fazer funcionar a porta de entrada do sistema, de forma a minimizar os custos eco-
nômicos e responder às demandas da população. Nesta outra interpretação, tam-
bém ocorrem associações mentais com sistemas restritivos, nos quais a porta de 
entrada significa tão somente o menor diâmetro do funil. Neste caso, a atenção pri-
mária restringe-se apenas a consultas e encaminhamentos, sem a preocupação de 
coordenação e longitudinalidade do cuidado, trabalho multidisciplinar e garantia 
de acesso e gestão de risco populacional. Na visão do usuário, o papel do médico 
de atenção primária fica, muitas vezes, reduzido a um “encaminhador”, quase um 
burocrata. Esse tipo de interpretação também deve ser definitivamente evitado no 
Sistema Unimed. 
O Sistema de Saúde Unimed, preocupado em construir um modelo organizacio-
nal que reflita fielmente os princípios e atributos da atenção primária, adota concei-
tos mais amplos.
Estratégia de Organização do Sistema de Saúde: compreendida como uma forma de 
reordenar os recursos do sistema para satisfazer as demandas e necessidades de saúde 
da população. Implica a articulação em rede, o que traz a necessidade de novas moda-
lidades de gestão da rede assistencial, com sistemas de governança mais ágeis, demo-
cráticos e profissionais, que valorizem a transparência, a melhor utilização dos recursos 
e que orientem os cuidados disponibilizados para melhores resultados em saúde para 
cada benificiário. 
Cuidados Integrais (Comprehensive Care): capacidade de prestação de um conjunto 
de serviços nos campos da promoção,da prevenção, da cura, do cuidado, da reabilitação 
e da paliação. Transcende as dicotomias entre atividades preventivas e a prática clínica. 
É um dos pilares da mudança de modelo, já que implica em profundas modificações 
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dos processos da assistência à saúde, da gestão do cuidado, de gestão da clínica31 e do 
produto a ser oferecido.
Quais são os Atributos que qualificam a Atenção Primária à Saúde? 
A partir da definição de Starfield, podemos conceituar quatro atributos essenciais 
da APS32:
- Acesso de primeiro contato do indivíduo com o sistema de saúde: acessibilidade 
e utilização do serviço de saúde como fonte de cuidado a cada novo problema ou 
novo episódio de um mesmo problema de saúde, com exceção das verdadeiras 
emergências e urgências médicas, que podem receber seu primeiro atendimento 
nos serviços de APS;
- Longitudinalidade: existência de uma fonte continuada de atenção, assim como 
sua utilização ao longo do tempo. A relação entre a população e sua fonte de aten-
ção deve se refletir em uma relação interpessoal intensa que expresse a confian-
ça mútua entre os usuários e os profissionais de saúde;
- Integralidade: abrangência dos serviços disponíveis e prestados pelo serviço de 
atenção primária.
Ações que o serviço de saúde deve oferecer para que os usuários recebam atenção 
integral, tanto do ponto de vista do caráter biopsicossocial do processo saúde-doença, 
como ações de promoção, prevenção, cura e reabilitação adequadas ao contexto da APS, 
mesmo que algumas ações não possam ser oferecidas dentro das unidades de APS. In-
cluem os encaminhamentos para especialidades médicas focais, hospitais, entre outros:
– Coordenação da atenção: pressupõe alguma forma de continuidade, por parte do 
atendimento pelo mesmo profissional, por meio de prontuários médicos ou am-
bos, além do reconhecimento de problemas abordados em outros serviços e a 
integração desse cuidado no cuidado global do paciente. O provedor de atenção 
primária deve ser capaz de integrar todo o cuidado que o paciente recebe através 
da coordenação do fluxo dos pacientes entre os diversos serviços de saúde.
31. NOTA: Gestão Clínica compreende uma série de tecnologias que visam à integração do sistema de atenção à saúde, estrati-
ficação da população por riscos e seu manejo, em que os esforços por ações promocionais e preventivas, ênfase no autocuida-
do apoiado, alimento da atenção com as necessidades de saúde e a completa integração entre a APS e a atenção especializada, 
através do uso de tecnologia de informação voltada para a clínica e a consideração das pessoas usuárias como membros das 
equipes de saúde. Em: MENDES, E.V. As Redes de Atenção à Saúde, 2ª ed., 2011.
32. STARFIELD, B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO/Minis-
tério da Saúde, 2002.
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3. Como implantar APS?
Mais difícil do que construir um sistema de saúde baseado na atenção primária 
é realizar a mudança de um sistema desordenado, em que os incentivos financeiros 
estão orientados à produção de procedimentos médicos, para um novo modelo em 
que a saúde do paciente seja a principal motivação e cuja essência esteja voltada 
à integralidade da atenção. No Sistema Unimed vive-se esse dilema. Por mais de 
quarenta anos todas as estruturas construídas e institucionalizadas tinham como 
foco o pagamento dos procedimentos para médicos especialistas, e para melhorar 
os ganhos econômicos os médicos sempre foram estimulados a produzir mais. 
A mudança de paradigma que a Atenção Primária à Saúde propõe é contra-hege-
mônica, o que torna natural o desconforto, a desconfiança e o medo que ela traz para 
todos os envolvidos, tanto na gestão quanto na prática clínica do modelo vigente. Por-
tanto é imprescindível, na condução desta grande reforma institucional, que os líderes 
responsáveis pela implantação dos primeiros programas de APS não negligenciem as 
etapas e as ferramentas da gestão da mudança, além da aquisição dos conhecimentos 
sólidos dos atributos e processo de trabalho da Atenção Primária à Saúde.
Como forma de encontrar respostas para essas indagações, a equipe de traba-
lho deste Manual encontrou boas referências em quem passa pelo mesmo dilema: 
os líderes responsáveis pela reforma no sistema de saúde americano. Naquele con-
texto, diversos pesquisadores refletiram e debateram para encontrar um caminho 
mais eficiente para a mudança, e como fruto deste trabalho, resultou a iniciativa 
Safety Net Medical Home33, que estabeleceu os principais conceitos para sustentar a 
mudança de modelo, que serão descritos neste tópico e devem ser utilizados como 
referência pelos responsáveis pela implantação dos novos programas de APS nas 
singulares do Sistema Unimed. 
33. NOTA: http://www.safetynetmedicalhome.org/change-concept (acesso em agosto 2014)
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Coordenação do cuidado
Ampliação do acesso
Diminuindo 
as barreiras 
do cuidado
Interações centradas no paciente
Cuidado organizado e baseado em evidências
Mudando o 
modo de realizar 
o cuidado
Relações contínuas de cuidados baseadas em equipes de saúde
Formação do painel de pacientes
Estabelecendo 
relacionamentos
Estratégia para melhoria da qualidade
Engajando as lideranças
Construindo 
as bases
Fonte: Safety Net Medical Home Initiative
4. Mudanças conceituais para transformação dos serviços
ETAPA 1: Construindo as bases para mudança de modelo
1. Engajando as lideranças
Dirigentes da Unimed e todas as lideranças têm o papel de implantar a mudança 
no modelo assistencial, priorizando recursos e sustentando o processo de mudança. Os 
líderes mantêm a motivação da equipe frente às resistências ao processo de mudança e 
auxiliam a remover essas barreiras.
Os primeiros motivados a realizar o projeto precisam ser os integrantes dos con-
selhos diretivos das singulares. As equipes responsáveis pela implantação da APS na 
singular precisam promover fóruns de discussão com a diretoria local para um amplo 
entendimento da importância e de dificuldades da mudança de modelo. Somente com 
o comprometimento sincero dos dirigentes o projeto alcançará o sucesso esperado.
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Atitudes principais do líder:
•	 Coordenar a mudança de cultura da organização, desenvolver estratégias especí-
ficas para melhoria da qualidade e disseminação das mudanças;
•	 Garantir que o programa de mudança do modelo de atenção à saúde conte com o 
tempo e os recursos necessários para ter sucesso;
•	 Garantir que os médicos e a equipe de saúde tenham disponibilidade de horário 
para realizar as atividades que vão além do atendimento presencial dos pacientes;
•	 Incorporar os valores de APS nos processos de recrutamento e treinamento 
de equipe.
2. Estratégia de melhoria da qualidade
Um modelo de assistência à saúde orientado pela atenção primária resulta em mui-
tas mudanças nos processos de trabalho, workflows, sistemas de agendamento e outras 
rotinas às quais a instituição está acostumada. Ter uma estratégia bem definida de me-
lhoria da qualidade fornece à equipe as habilidades, a segurança e a confiança necessá-
rias para implementar essas mudanças, sem prejuízos para a assistência.
A chave para isso é a aferição de indicadores de qualidade, o que permitirá que os 
líderes, a equipe de saúde e os pacientes consigam avaliar o impacto de cada mudança 
implementada nos resultadosda unidade, norteando o processo de mudança.
É fundamental uma boa estrutura de tecnologia da informação para suportar o 
acompanhamento destes indicadores.
Pontos-chave para implementar uma estratégia de melhoria:
•	 Escolher e utilizar um modelo formal de ferramenta de melhoria da qualidade;
•	 Estabelecer indicadores para avaliar as ações implementadas e seus resultados e 
envolver toda a equipe em seu acompanhamento;
•	 Otimizar a tecnologia de informação em saúde para suportar esse processo.
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ETAPA 2: Estabelecendo relacionamentos
1. Formação do painel de pacientes (Empanelment)
Empanelment é o processo de organizar os pacientes na forma de um painel e vin-
culá-lo a uma equipe de saúde que será responsável pelo acompanhamento daqueles 
indivíduos ao longo do tempo. É a base da gestão de saúde de populações e a chave para 
a continuidade do cuidado. 
 O fato de a equipe assumir a responsabilidade por um número predefinido e limita-
do de pessoas, em vez de todos que procuram assistência médica, permite que a equipe 
foque no atendimento das principais necessidades de saúde daquele grupo e ofereça 
um cuidado integral a cada paciente daquela população.
Os principais pontos a ser levados em consideração no processo de formação de 
painel de pacientes são:
•	 Registrar todos os pacientes no painel de uma equipe de saúde específica e de-
pois confirmar esse vínculo com a equipe e os pacientes;
•	 Revisar e atualizar periodicamente o painel de pacientes;
•	 Avaliar periodicamente a capacidade de atendimento e a demanda da equipe e 
ajustar a carga de pacientes de acordo com essa avaliação. Por exemplo, equi-
pes responsáveis por um painel com maior prevalência de doentes crônicos terão 
uma demanda diferente daquelas responsáveis por painéis de carteiras com con-
centrações de pessoas mais jovens, como carteiras empresariais; 
•	 Utilizar os dados coletados dos pacientes para, proativamente, entrar em contato, 
educar, gerenciar o paciente conforme sua condição de saúde, os riscos a que está 
exposto e a capacidade para o autocuidado, fazendo a busca ativa daqueles que 
estão com exames preventivos ou vacinas atrasadas, por exemplo.
2. Relações de cuidados contínuas, baseadas em equipes de saúde
A organização de equipes de cuidados é um passo fundamental para transformar 
uma unidade de saúde convencional em uma unidade de atenção primária em saúde. 
As equipes de cuidados são pequenos grupos formados por um médico, profissionais 
da área de saúde e profissionais de áreas de apoio, como de atendimento ao cliente e 
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administrativo, responsáveis pela saúde de um painel de pacientes. A composição da 
equipe e a responsabilidade de cada membro do grupo variam conforme as necessida-
des de cada localidade.
Para implementação dessas equipes é fundamental:
•	 Vincular os pacientes a uma unidade e a uma equipe de saúde, de forma que tan-
to os pacientes quanto os profissionais da equipe se reconheçam como parceiros 
no cuidado;
•	 Assegurar que os pacientes consigam ser atendidos ou entrar em contato com 
sua equipe de saúde sempre que for possível ou necessário;
•	 Definir os papéis e dividir as tarefas entre os membros da equipe de forma que 
cada um saiba qual sua responsabilidade na gestão e assistência ao painel de pa-
cientes, de acordo com as habilitações, competências e habilidades pessoais de 
cada profissional da equipe;
•	 Convergir as ações comuns e relativas ao cuidado existentes na Medicina Pre-
ventiva e APS, para que haja uniformidade e homogeneidade no Sistema Unimed 
quanto a este novo modelo.
ETAPA 3: Mudando o modo de realizar os cuidados
1. Cuidado organizado e baseado em evidências
O cuidado organizado e baseado em evidências é uma forma de aplicar ao painel 
de pacientes condutas terapêuticas baseadas nas principais evidências científicas de 
forma coordenada e garantindo que a saúde de todos seja otimizada. Esse modelo de 
cuidado consiste em planejar cada consulta com a equipe de saúde previamente, de 
forma que as ações preventivas e de controle de condições crônicas nunca sejam ne-
gligenciadas. Os protocolos clínicos estão presentes nas rotinas diárias das equipes de 
saúde e são compartilhados com os pacientes. Os pacientes de alto risco são identifica-
dos e acompanhados de forma diferenciada.
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2. Principais pontos a ser observados:
•	 Estabelecer um plano de cuidados de acordo com as necessidades dos pacientes;
•	 Identificar os pacientes de alto risco e garantir que eles estejam recebendo os 
cuidados adequados de gestão de suas condições crônicas;
•	 Utilizar lembretes nos ambientes de atendimento baseados nos protocolos clínicos;
•	 Manter atualizado o plano de cuidados nos sistemas de informação, de forma que 
todos os envolvidos nos cuidados dos pacientes possam atuar de forma planejada 
e coordenada.
3. Interações centradas no paciente
Para que o cuidado seja feito de forma eficaz, o paciente precisa ser o protagonis-
ta de seu plano terapêutico, por meio da participação na tomada de decisões sobre as 
melhores opções de tratamento, na mudança de comportamento e no autocuidado. O 
novo modelo assistencial proposto respeita os valores e preferências dos pacientes e se 
responsabiliza pela eficácia na comunicação, de forma que o paciente compreenda os 
riscos e benefícios de cada conduta planejada.
Os principais pontos na implementação dessa forma de relacionamento são:
•	 Respeitar as necessidades que o paciente expressa no momento que busca o ser-
viço, os seus valores e de sua família; 
•	 Estimular o paciente a participar das decisões relacionadas ao seu plano de cui-
dados, às mudanças de comportamento e autocuidado necessários; 
•	 Preocupar-se que a comunicação com o paciente seja clara e utilizar uma lingua-
gem que ele possa compreender;
•	 Disponibilizar em cada consulta o suporte para o autocuidado, por meio do estabe-
lecimento de metas e planos de ação desenvolvidos em conjunto com o paciente;
•	 Obter feedback dos pacientes e familiares sobre sua experiência no sistema de 
saúde e utilizar essa informação na melhoria contínua da qualidade.
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ETAPA 4: Diminuindo as barreiras ao cuidado
1. Ampliação do acesso
A ampliação do acesso dos pacientes à sua equipe de saúde é fundamental para me-
lhorar sua situação de saúde, sua satisfação com a experiência da assistência e redução 
de custos. Para atingir esse objetivo é necessário que todos envolvidos nos cuidados 
minimizem as barreiras ao acesso, incluindo aquelas relacionadas à capacidade de pa-
gamentos por parte dos pacientes. Isso significa flexibilidade nos horários de atendi-
mento da clínica; quando a clínica estiver fechada, garantir acesso ao aconselhamento 
sobre o que fazer de acordo com a condição de saúde apresentada. Ferramentas como 
organização da agenda de forma que permita encaixe de pacientes com condições agu-
das, no mesmo dia que eles procuram o serviço, contatos telefônicos ou por email são 
alternativas para ampliação do acesso.
Pontos de mudança para ampliar o acesso:
•	 Garantir que o paciente tenha acesso contínuo dia e noite, em dias de semana ou 
feriados, à equipe de cuidados, por telefone, email ou presencialmente;
•	 Oferecer opções de agendamento de consultas que se enquadrem nas necessida-
des de pacientes e familiares;
•	 Auxiliar os pacientes a compreender seus contratos,direitos e coberturas. 
2. Coordenação do cuidado
O objetivo da coordenação do cuidado é fazer da atenção primária o centro de todas 
as atividades relevantes. Essa coordenação deve extrapolar os limites da unidade e se 
fazer presente na comunidade, em laboratórios, clínicas de especialistas e hospitais. A 
atenção primária deve buscar a integração máxima com esses setores, de maneira que as 
informações sobre o paciente trafeguem de forma apropriada, consistente e sem atrasos.
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Pontos-chave para a coordenação do cuidado:
•	 Aproximar os pacientes dos recursos comunitários para poder atender às de-
mandas sociais;
•	 Integrar a atenção à saúde mental e a atenção especializada por meio de acor-
dos de referência e contrarreferência ou disponibilizá-los na própria unidade de 
atenção primária; 
•	 Conduzir e dar suporte ao paciente quando ele precisa realizar procedimentos 
fora da rede de atenção;
•	 Fazer contato com os pacientes após terem recebido alta de serviços de urgências 
ou hospitalares;
•	 Comunicar aos pacientes seus resultados de exames e planos de cuidados. 
Esses conceitos são organizados na forma de etapas, das quais a evolução depende 
do sucesso da etapa anterior, sob pena de colocar em risco todo o projeto.
5. Visão de futuro
O processo de mudança iniciado dentro da Unimed, motivado pelos fatores críticos 
de sustentabilidade descritos no capítulo “Por que mudar?”, está tomando proporções 
nacionais e visa a uma transformação profunda do sistema de saúde. Sabe-se que o 
impacto na saúde será de dimensões proporcionais aos benefícios da Atenção Primária 
a Saúde e também aos esforços de todos os agentes envolvidos. Para que esse impac-
to seja significativo, diversos estudos e ações estão sendo desenvolvidos no âmbito do 
CAS para que se possa projetar a multiplicação desse novo modelo e, consequentemen-
te, atingir metas de cobertura da carteira de usuários da Unimed por ele. Para isso, será 
necessário um conjunto de esforços que transcendem as ambições individuais e impul-
sionam para o resgate das motivações cooperativistas, além da responsabilidade social 
transformadora de que o Sistema Unimed é detentor.
Ações como formação de novos gestores, novos especialistas capacitados para a 
atenção primária, treinamento e especialização de médicos já especializados em outras 
áreas, reestruturação da graduação em Medicina, educação continuada, mudança cul-
tural e uma série de outras atividades serão necessárias para que se concretize a APS 
na Unimed.
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E como será a Unimed com APS? 
Neste momento, diversas análises e estudos seguem no CAS em prol do movimento de 
transformação do modelo e também em relação ao delineamento da APS, criando uma 
imagem do futuro para o Sistema Unimed. Certamente, não se trata de se estabelecer cri-
vo quanto a qual iniciativa pode ser mais ou menos correta em relação à outra, mas, fun-
damentalmente, de se pactuar conjuntamente e de estabelecer premissas que venham a 
ser observadas e respeitadas para que o novo modelo não nasça com traços de fragmen-
tação e de desarticulação, características tão combatidas no modelo atual. O conceito de 
singularidade no Sistema Unimed traduz sua força enquanto presença em rede, mas pode 
significar fragilidade a partir da divisão provocada pelo desalinhamento. 
O futuro: a nova Unimed
Neste novo horizonte, todo cliente, assim que adquirir o plano, decidirá quem será 
o médico da sua família. Entre as várias opções de médicos de atenção primária dispo-
níveis, ele poderá escolher qual é mais adequado às características da sua família, de 
acordo com o perfil, competências e experiências dos cooperados. 
O beneficiário agendará uma primeira avaliação e a equipe de saúde explicará como 
funciona o serviço, que os cuidados serão oferecidos ao longo da vida e que terá aces-
so a qualquer necessidade, sendo este sempre o primeiro contato com a assistência a 
sua saúde. Após a consulta, a equipe discutirá com o cliente os pontos identificados 
que precisam ser abordados para que este se mantenha saudável e juntos estabelecem 
um plano de cuidados que periodicamente é revisto e discutido. Sempre que o cliente 
deixa de comparecer a algum evento agendado, a equipe entra em contato para saber o 
que aconteceu e agenda uma nova data.
Nos momentos em que a necessidade ultrapassar a capacidade do serviço, a equipe 
da atenção primária entra em contato com outros serviços da rede de atendimento e 
direciona o paciente ao local mais adequado para resolver seu problema. Todas as in-
formações serão compartilhadas e discutidas com a equipe de referência do cliente e o 
cuidado terá continuidade.
Os médicos, nesse novo modelo, trabalharão com outros elementos motivadores, pois 
conseguirão mais tempo para se dedicar a cada paciente, uma vez que eles receberão para 
cuidar dos seus clientes, e não mais para atender inúmeras consultas cada vez mais rá-
pidas. Eles conversarão muito entre si, trocando experiências e opiniões entre diversas 
especialidades. O especialista, por sua vez, poderá dedicar-se exclusivamente às deman-
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das de sua competência técnica, obtendo ainda melhores resultados, pois contará com a 
parceria do médico da atenção primária para as demais situações do paciente.
E com isso o Sistema Unimed poderá se tornar também referência nacional no cui-
dado à saúde e não apenas Top of Mind pela percepção do cliente, ainda motivado pelo 
atual modelo. Esse processo de mudança terá que alcançar a dimensão cultural para 
atrair, a cada dia, clientes que buscam qualidade de vida e médicos que desejam reali-
zação profissional. Os custos assistenciais serão equacionados, pois o desperdício e as 
más práticas não têm lugar neste novo sistema. E então o modelo assistencial adotado 
pelo Sistema Unimed torna-se referência a nível mundial.
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FINANCIAMENTO
CAPÍTuLO 2
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2 Financiamento e modelos 
para inserção da APS na 
saúde suplementar
Introdução
A proposição de modelos e desenhos para a organiza-
ção sistêmica do setor de saúde é uma tarefa complexa 
que, para além das fronteiras do Brasil, vem sendo tema 
de relevância global em decorrência dos gastos cres-
centes dedicados ao setor. Diante dessa escalada, outros 
setores econômicos começam a questionar o real valor 
agregado e a eficiência desses gastos, considerando que 
estes fazem parte da riqueza global, em constante dispu-
ta entre as diversas cadeias de valor setoriais. 
Duas vertentes são críticas para as operadoras de pla-
nos de saúde: 
•	 competição entre as diversas cadeias setoriais que 
limitam o gasto da saúde; 
•	 competição dentro da própria cadeia da saúde 
dos diversos elos, desde o desenvolvimento e 
produção de insumos e tecnologia, passando pelo 
asseguramento, até a prestação de serviços pro-
priamente dita. 
A demonstração mais evidente da inviabilidade dessa 
escalada está na reforma em curso, nos Estados Unidos, 
onde o gasto setorial ultrapassou 18% do PIB. Com esse 
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percentual, a saúde passa a afetar os custos de todos os outros setores da economia, tiran-
do a sua competitividadefrente a países que têm conseguido melhores resultados com 
gastos setorias em patamares mais baixos. Os resultados nos indicadores globais de saúde 
das populações não se relacionam – a partir de certos patamares de gastos – à disponibi-
lidade de recursos financeiros. No caso do Brasil, ultrapassamos a casa de 10% do PIB em 
gastos com a saúde, e isso acende um alerta importante para outros setores que passam a 
exigir resultados efetivos desse crescente investimento. Considerando que a cobertura do 
subssetor da saúde suplementar está em 25% da população – esse subssetor é responsável 
por quase 5% dos gastos do PIB –, podemos dizer que a saúde suplementar brasileira tem 
hoje o mesmo patamar de gasto setorial dos Estados Unidos, ou seja, superior a 18% do PIB 
se extrapolarmos para a cobertura de toda a população do país. Assim, parece evidente 
que a sociedade não disponibilizará muito mais recursos para o setor, pois, como no caso 
americano, passaremos a comprometer o desempenho de outros setores da economia. 
Diante dessa constatação, precisamos propor novos modelos para a organização da pres-
tação de serviços, que viabilizem a sustentabilidade setorial de longo prazo.
Além da competição da cadeia da saúde com as outras cadeias setoriais, temos, in-
ternamente, a cadeia da saúde – a disputa pelo financiamento entre os diversos elos 
da nossa própria cadeia. O desenvolvimento tecnológico e a incorporação de novas 
tecnologias agregam custos constantes, e a indústria farmacêutica e de equipamentos 
irá buscar sempre o crescimento do seu percentual dentro do gasto setorial. Também 
hospitais e serviços de saúde, potencializados pelo modelo de financiamento fee for 
service (pagamento por produção) e pela falta de uma organização sistêmica que per-
mita ganhos de escala e escopo, crescem e pressionam os gastos. Por outro lado, ope-
radoras de planos e seguradoras que intermediam o financiamento da maioria do setor 
privado veem suas margens corroídas com risco à sustentabilidade setorial. 
Nesse cenário, inserir novas modalidades de prestação de serviços torna-se um im-
perativo. Entretanto se impõe o desafio de financiar essas mudanças em um ambiente 
de crise e aperto econômicos, viabilizando a realocação dos mesmos recursos setoriais 
de forma mais eficiente, e onde a remuneração do trabalho médico não seja corroída. 
O cliente, cada dia mais exigente – na maioria empresas com suas margens também 
apertadas pela situação econômica nacional –, passa a buscar alternativas de agregação 
de valor a custos mais razoáveis. 
Dessa forma, implantar e incorporar a atenção primária na saúde suplementar tor-
nam-se atividades que exigem planejamento preciso na minimização de riscos de in-
vestimentos equivocados e geradores de desperdícios de recursos, especialmente es-
cassos nesse momento. Como norteadora do sistema, a Atenção Primária à Saúde – APS 
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deve exercer seu papel estratégico de coordenar os cuidados, visando a um modelo 
assistencial mais sustentável.
O objetivo deste manual é fornecer informações e orientações para que executivos e 
gestores em diversos níveis possam tomar as decisões adequadas na implantação de de-
senhos sistêmicos baseados na APS, preservando os princípios que garantam resultados 
e considerando as customizações locais exigidas pela diversidade do Sistema Unimed.
Devido à relevância estratégica desse movimento, cada etapa de implantação é de 
suma importância e não deve ser suprimida ou negligenciada. Enumeram-se aspectos 
essenciais a serem definidos na questão do financiamento no quadro 1.
Quadro 1. Definições de financiamento em Atenção Primária à Saúde
Assegurar financiamento adequado
Modelos de percurso assistencial:
 Percurso assistencial com porta de entrada definida
 Percurso assistencial sem definições de porta de entrada
Relacionamentos com rede prestadora
Modelos de pagamento ao prestador de APS: 
 Pagamento por serviço
 Capitação
 Salário
 Pagamento por indicadores de qualidade
 Orçamentos
 Formas mistas
Formas de contratação do prestador de APS:
 Prestador de APS – Recursos Próprios
 Prestador de APS – componente médico 
 Prestador de APS – componente equipe/estrutura
Este capítulo pontua aspectos do financiamento da atenção primária no Sistema 
Unimed, focado em como as formas de financiamento podem afetar o desempenho 
do modelo assistencial e influir sobre a efetividade dos atributos da atenção primária 
como acesso, integralidade, longitudinalidade e coordenação do cuidado.
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Ao discutir financiamento em APS, consideram-se fundamentais três questões: 
•	 assegurar um nível adequado de financiamento para a atenção primária;
•	 definir níveis e formas de orientação do percurso assistencial e acesso à rede; 
•	 definir formas de pagamento ao prestador de atenção primária capaz de promo-
ver a eficiência e a qualidade na prestação da assistência integral à saúde, com 
ênfase na coordenação dos cuidados. 
Ao se relacionar com nova forma de assistência à saúde, surge a figura do Prestador 
de Atenção Primária no Sistema Unimed. 
Prestador de Atenção Primária da Unimed: responsável pela assistência de 
atenção primária de acordo com atributos e definições preconizados pela 
Unimed do Brasil, que garantam uma assistência integral de qualidade – podendo 
ou não ser um serviço próprio da Singular Unimed – e regidos por contratos de 
gestão específicos. 
Assegurar nível adequado de financiamento
Um sistema de saúde deve assegurar um nível adequado de financiamento para a 
atenção primária se quiser alcançar seus objetivos (OMS 2008). É necessário que seja 
capaz de fazer o melhor uso dos recursos disponíveis com eficiência. A adequação no 
financiamento do setor dos cuidados primários depende de processos de alocação de 
recursos destinados à área. A forma de assegurar esses recursos atribuídos à APS deve-
rá fazer parte da agenda política institucional e de programações estratégicas em cada 
nível gestor e deliberativo do Sistema Unimed. 
Para esse processo de inovação, visando à transição do modelo assistencial, é ne-
cessário um investimento inicial. Para a tomada de decisões, é imprescindível prever e 
analisar a viabilidade da aplicação de recursos financeiros em projetos, estrutura física, 
contratação e desenvolvimento de recursos humanos, sistema de informação, desen-
volvimento do produto, comunicação e publicidade. É fundamental os gestores com-
preenderem que a implantação e a convergência para um modelo fortemente orientado 
por atenção primária trarão impactos na melhoria dos gastos em saúde, porém os resul-
tados serão sentidos em médio e longo prazo. Discute-se que melhorias no sistema em 
saúde ofereçam impacto financeiramente positivo em cinco anos, em média.
O financiamento da Atenção Primária à Saúde, após o período inicial, passa a bus-
car a alocação dos recursos da venda de carteiras específicas, o que somente ocorre de 
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forma eficaz em sistemas amadurecidos para a mudança de modelo. Além disso, em 
todas as fases da implantação, aprovisionamentos específicos são importantes para a 
segurança econômica. 
Financiamento e garantia do acesso no Sistema Unimed 
O Sistema Unimed, ao visar à sustentabilidade econômica, precisa valorizar modos 
eficientes de equidade e acesso à rede assistencial. Garantir que toda a carteira Uni-
med tenha acessibilidade à Atenção Primária à Saúde sem barreiras é fundamental 
para promover não só a adequada atenção mas também a proteção financeira do be-
neficiário, dasempresas e por conseguinte, do próprio Sistema Unimed. A disponibili-
dade equitativa é fundamental para a promoção da eficiência na prestação de serviços, 
pois se a atenção primária não é facilmente acessível, as pessoas atrasam na procura de 
cuidados à saúde, o que pode significar enfermidades mais avançadas e maior custo 
para o tratamento ao utilizar formas mais caras de cuidados, serviços de emergência 
ou internações hospitalares. 
A base de evidência científica de que uma atenção primária forte contribui para a 
melhoria do desempenho do sistema de saúde tem aumentado significativamente ao 
longo do tempo1. Os países são considerados com fortes sistemas de APS quando as 
principais funções e os atributos de cuidados primários são bem desenvolvidos e apoia-
dos por condições essenciais.
Demonstrou-se que uma atenção primária forte está associada à diminuição das ta-
xas de internações desnecessárias e menor desigualdade em sua qualidade. Além disso, 
os países com atenção primária mais abrangente tiveram um crescimento mais lento 
nos gastos de saúde2.
No mercado da saúde suplementar, reajustes nos valores estão entre as principais 
causas pelas quais indivíduos e empresas abrem mão de seus planos de saúde. Com a 
APS, busca-se maior previsibilidade do custo com saúde e menor velocidade do cresci-
mento dos gastos, criando-se em médio e longo prazo um ambiente economicamente 
mais estável e atrativo para empresas e indivíduos.
O Sistema Unimed, ao buscar sustentabilidade, torna a questão de equidade do aces-
so tópico imprescindível na pauta de suas discussões de financiamento, e a Atenção 
Primária à Saúde passa a ser principal ferramenta para este fim.
1. Delnoij et al 2000; Macinko et al 2003; Shi et al 2005; De Maeseneer et al 2007.
2. Kringos et al 2013.
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Modelos de percursos assistenciais
Uma das principais definições estratégicas que devem ser tomadas pela alta direção 
da Singular consiste na definição do modelo de percurso assistencial para a APS, o qual 
pode ser dividido basicamente em: 
•	 modelo com porta de entrada definida;
•	 modelo sem definição da porta de entrada.
Portas de entrada em atenção à saúde são serviços que o paciente procura para 
acessar um sistema de saúde, estabelecendo o primeiro contato para a atenção 
a seu problema. É um ponto estratégico para o percurso assistencial eficiente. 
Diz-se percurso assistencial com porta de entrada definida, quando se estabelece 
como primeiro contato os serviços de atenção primária e emergenciais, e porta 
de entrada não definida, quando o paciente estabelece o primeiro contato em 
qualquer especialista, consultório ou hospitais de forma direta.
General
istas
Hospital
Laboratórios
Especialistas
Pronto-Socorro
Atenção Primária 
à Saúde
Porta de entrada não definida Porta de entrada definida
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Ao ampliar a visão de sistemas com atenção primária, percebe-se que já é exten-
sivamente utilizada em diversos países e em modelos consolidados, porém de formas 
variadas. Há diferentes formas de relação entre a atenção primária e secundária exem-
plificadas no quadro 2.
Quadro 2. Exemplos de modelos de percurso assistencial
Modelos sem definição da porta de entrada:
1. As pessoas têm acesso direto a consultas especializadas. A atenção primária é apenas 
mais uma porta de entrada do sistema e depende da procura dos pacientes: República 
Checa, Luxemburgo
2. A porta de entrada não é imposta, mas as pessoas são encorajadas a obter uma referência 
para alguns ou todos os cuidados especializados, geralmente por meio de incentivos 
financeiros, como ter que pagar valor mais alto ou coparticipação para acesso direto a um 
especialista: Bélgica, Alemanha, Irlanda, França
Modelos com porta de entrada definida:
3. Médicos da APS atuam na porta de entrada, mas as pessoas têm acesso direto a 
especialistas específicos, como pediatras, obstetras: Dinamarca, Estónia, Polônia
4. As pessoas são dirigidas à APS por todos os motivos antes de consultas especializadas: 
Croácia, Holanda, Espanha, Eslovênia, Reino Unido, Austrália, Canadá
A definição sobre o uso de um e/ou outro modelo impacta nos esforços administra-
tivos para a implantação na escolha do grupo de médicos que atuará diretamente na 
atenção primária, na carteira de pacientes, bem como no resultado assistencial e finan-
ceiro do modelo. Assim, é importante que a cooperativa estude e planeje a definição do 
seu modelo de percurso assistencial dentro das suas especificidades.
Modelo de percurso assistencial com porta de entrada definida
Esse modelo apresenta fortes evidências de seu benefício. Nele, os atributos de aces-
so, integralidade, coordenação de cuidado e longitudinalidade podem ser mais facil-
mente gerenciados e estimulados.
A porta de entrada é definida em médicos da atenção primária e serviços emergen-
ciais, ficando a cargo do paciente a escolha de seu médico, dentre os médicos da APS, 
por afinidade e pela percepção de qualidade. A Singular define o uso pela APS, e há 
uma relação contratualizada com o usuário. 
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É necessária a criação de um novo plano assistencial, comumente chamado de “pro-
duto”. Os beneficiários que aderem a esse plano são oriundos de novas vendas ou mi-
grações de outros planos regidos com novos contratos.
Considera-se o novo modelo assistencial com porta de entrada definida como pa-
drão ouro na busca do fortalecimento da APS no Sistema Unimed. Para o sucesso desse 
modelo, são necessárias inúmeras ações descritas neste manual, reforçando, porém, que 
depende de uma mudança cultural dos cooperados e também dos usuários, que devem 
compreender que ao estruturar um sistema de saúde fortemente orientado por APS 
todos terão maiores benefícios.
O novo produto deverá ser registrado como novo plano assistencial na Agência Na-
cional de Saúde Suplementar (ANS). Nessas definições contratuais regidas pela agência, 
a Unimed do Brasil orienta algumas características citadas no quadro 3.
Quadro 3. Orientações para a criação do contrato do novo produto para APS
Denominação 
do produto
Recomenda-se que a denominação do produto faça referência a atributos 
da APS, como integridade ou personalização do cuidado
Segmentação 
assistencial
Ambulatorial + hospitalar com obstetrícia
Pode ser também apenas ambulatorial
Área geográfica 
de abrangência
Recomenda-se a abrangência delimitada por grupos de municípios. 
Como os usuários deverão estar ligados a um serviço de APS local, sua 
referência à rede especializada poderá ser delimitada em grupos de 
municípios determinados desde que ofereçam a cobertura integral do Rol 
de procedimentos da ANS, com acesso e qualidade
Mecanismo 
de porta de 
entrada e 
direcionamento
O mecanismo de porta de entrada definida contratualmente pela 
ANS consiste na avaliação previa, por meio de um profissional da 
operadora, que gerencia e encaminha o beneficiário para a realização de 
procedimentos ou tratamento necessários, cobertos pelo contrato
O direcionamento consiste no encaminhamento pela unidade de porta de 
entrada à rede própria ou credenciada da contratada para a realização de 
consultas, exames, procedimentos ou internamentos
Formação de 
preço Preestabelecido (pré-pagamento)
Cobertura 
adicional
Atendimento de urgência/emergência em âmbito nacional. A abrangência 
sugerida é grupo de municípios, embora atendimento de urgência/
emergência nas operadoras do Sistema Unimed continua sendo admitido
Planos coletivos Empresarial e/ou por adesão
Planos 
individual ou 
familiar
Poderão ser dimensionadosdesde que se respeite a oferta de serviços de 
APS em áreas próximas
Fonte: adaptado de Rosa, 2014
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Modelo de percurso assistencial sem porta de entrada definida
É definido como um modelo de serviço da APS dentro do Sistema Unimed, no qual 
o beneficiário está vinculado a um médico da APS, mas mantém acesso direto à rede de 
especialistas, sem a obrigatoriedade do primeiro contato com este. 
Nesse modelo, alguns atributos característicos do modelo assistencial de atenção 
primária ficam prejudicados, como a coordenação do cuidado. De fácil implantação, 
pode ser buscado como uma forma de viabilizar o serviço de atenção primária antes da 
inserção do modelo de percurso assistencial com porta de entrada definida. 
Beneficiários elegíveis – contemplados
Sendo um modelo de serviço de APS alternativo, implantado como um benefício aos 
clientes Unimed, toda carteira de clientes – ou carteiras específicas – pode se favorecer 
desse atendimento, de acordo com o tamanho e a realidade de cada Singular Unimed. 
Como exemplos de clientes a serem contemplados com esse modelo de serviço de APS, 
podemos citar: beneficiários pertencentes a uma carteira empresarial específica, cola-
boradores da Singular Unimed, população de beneficiários moradores em determinada 
região da cidade, população de beneficiários de certa faixa etária. 
Inclusão de clientes 
Os beneficiários captados podem ser encaminhados ao serviço de APS por todas as for-
mas de relação com o usuário disponíveis na Singular Unimed, como Recursos Próprios, 
serviços de promoção e prevenção das Unimeds, consultórios de especialidades, pronto 
atendimentos, Recursos Humanos de empresas conveniadas ou pela Central de Agenda-
mento de marcações de consultas, de acordo com o público elegido para o atendimento.
As formas de captação de clientes para o painel de pacientes dependerá também de 
estratégias de comunicação com os cooperados e clientes.
Gerenciamento dos serviços de APS sem definições de porta de entrada
Assim como no modelo de APS com porta de entrada definida (produto APS), o 
modelo sem definições de porta de entrada deve ser gerenciado por indicadores, que 
precisam ser os mesmos já preconizados para os serviços de APS mundialmente reco-
nhecidos. Neste manual, sugerimos indicadores mínimos de resultados e processos, que 
devem ser utilizados para a gestão adequada do serviço de APS implantado, na cons-
tante busca de resultados em saúde – qualidade em saúde, satisfação dos beneficiários 
ou resultados financeiros (vide capítulo Governança).
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Vantagens e limitações dos modelos de APS são descritas em revisão sistemática 
listadas no quadro 43 4.
Quadro 4. Vantagens e limitações dos modelos de APS
Com porta de 
entrada definida
Sem porta de 
entrada definida
Vantagens Limitações Vantagens Limitações
Eficiência
• Reduz uso 
inapropriado 
de serviços 
especializados
• Reduz custos 
assistenciais 
globais tanto em 
nível ambulatorial 
quanto hospitalar, 
pois está associado 
à redução de dias 
de internação 
hospitalar
• Reduz taxas de 
referenciamento 
para especialidades, 
sem aumento 
em contrapartida 
da utilização de 
cuidados primários 
• Associado à redução 
de utilização dos 
serviços de PS
• Difícil 
implantação 
– exige a 
venda de um 
novo produto 
(produto APS)
• Se houver 
demora para 
o acesso ao 
atendimento 
especializado, 
pode atrasar o 
diagnóstico e 
o tratamento 
de algumas 
condições 
graves
• Aumento de 
consultas na AIS, 
sem redução 
das consultas 
especializadas
• Por não exigir a 
criação de um 
novo produto 
(produto APS), é 
considerado de 
fácil implantação
• Permite, através 
de vínculo, captar 
clientes para o 
serviço, mantendo 
um alto índice de 
satisfação dos 
clientes
• Permite rápido 
acesso às 
consultas de 
especialidades, 
não atrasando 
o diagnóstico 
de algumas 
condições mais 
graves
• Difícil 
gerenciamento 
dos atributos 
vinculados 
ao modelo 
APS, como 
coordenação 
do cuidado e 
longitudinalidade
• Difícil 
gerenciamento 
de indicadores 
necessários 
para avaliação 
e melhorias do 
serviço APS
• Não impede o 
uso inapropriado 
de serviços 
especializados
• Maior taxa de 
referenciamento 
entre as 
especialidades
Qualidade
• Melhor coordenação 
do cuidado
• Associado 
a melhores 
indicadores de 
saúde populacional 
e qualidade de vida 
(como o SF-36)
De acordo com 
determinada 
patologia muito 
específica, pode 
promover menor 
qualidade do 
cuidado em 
relação ao cuidado 
especializado
Piores resultados 
em qualidade 
de vida e custos 
assistenciais quando 
comparado ao 
produto APS
3. The effects of gatekeeping: A systematic review of the literature. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 2011.
4. Expert panel on effective ways of investing in health: Definition of a frame of reference in relation to primary care with a 
special emphasis on financing systems and referral systems. European Comission, 2014. 
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Com porta de 
entrada definida
Sem porta de 
entrada definida
Custos
Associado à redução 
de custos
Temporário 
aumento de custos 
para determinados 
grupos de 
beneficiários
Menor custo de 
implantação
Satisfação
Alta confiança no seu 
médico de atenção 
primária
Há maior risco 
de associação a 
menores taxas 
de satisfação dos 
beneficiários, 
devido à percepção 
da restrição do 
acesso
Mais fácil aceitação 
pelos dirigentes do 
Sistema Unimed, 
cooperados e 
beneficiários
Ausência da 
percepção de 
restrição de acesso
Dúvidas e conflitos 
em relação a 
diferenças nos 
cuidados, nos 
protocolos 
propostos
Sem apoio para o 
direcionamento 
diante da 
necessidade 
encontrada (livre 
escolha sem 
orientação)
Equidade
Reduz diferenças no 
cuidado: MBE para 
toda a população 
assistida
Inequidades podem 
existir através de 
pressão por grupos 
em “vantagens” de 
decisões
Facilita o acesso 
de pacientes com 
doenças complexas 
e de difícil manejo 
dentro de cada 
especialidade
Não garante 
redução nas 
diferenças dos 
cuidados: MBE 
não é garantida 
para todos os 
beneficiários
Fonte: expert panel on effective ways of investing in health: definition of a frame of reference in relation to primary care with 
a special emphasis on financing systems and referral systems. European Comission, 2014 
O modelo assistencial sem especificação da porta de entrada, conforme definido 
anteriormente, pode orientar a porta de entrada para atendimentos eletivos e de de-
manda espontânea para a APS, porém a definição final sobre qual porta de entrada 
será acessada ficará a cargo da decisão individualizada de cada beneficiário. A Sin-
gular poderá orientar o uso preferencial pela APS, no entanto não há uma definição 
contratualizada desse uso com o usuário. 
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Vol. 2 - Fundamentos da Atenção Primária à Saúde no Sistema Unimed MB.050 Versão 0170 
Assim, não será necessária a criação de um novo plano assistencial; os beneficiários 
podem permanecer nos seus respectivos planos e serem convidados a aderir o modelo 
orientado pela APS como um benefício da Singular, sem a mudança da sua respectiva 
rede assistencial contratualizada. Cabe ressaltar que a adesão ou não do modelo orien-
tado pela APS será sempre individualizada e poderá ser influenciada diretamente por 
algumas variáveis citadas a seguir:
•	 efetividade das ações definidas pela Singular para estimular o uso preferencial 
pela APS;
•	 cultura da população assistida sobre o modelo coordenado pela APS;•	 alinhamento entre as equipes da APS e todos os outros pontos de atenção à saúde 
envolvidos na saúde do paciente – stakeholders.
A Singular tem a prerrogativa de se utilizar do modelo para selecionar públicos-alvo 
que poderiam ter maior benefício com a vinculação à APS, como: hiperutilizadores de 
pronto atendimento, benefíciários com doenças crônicas e com registro de internações 
por causas sensíveis à APS. 
É muito importante que haja critérios de seleção para inclusão e exclusão dos in-
divíduos que serão convidados a participar desse modelo, cabendo a cada Singular, 
de acordo com a sua carteira, elaborar quais seriam as suas melhores metodologias. 
Para a inclusão, além dos critérios assistenciais, financeiros e estratégicos da Singular, 
é fundamental avaliar e alinhar a compreensão do beneficiário sobre a coordenação 
do cuidado pela APS e o seu respectivo desejo em aderir ou não a essa nova proposta 
assistencial. Para os critérios de exclusão, não pode haver nenhum relacionado com o 
uso direto de outros pontos de atenção da rede credenciada por parte do beneficiário. 
Assim, o grau de adesão do cliente à APS poderia ser um critério de exclusão adotado e 
medido pela utilização do beneficiário à unidade. Um exemplo seria a definição de um 
número mínimo de consultas que o usuário deveria realizar na clínica, por ano, para se 
manter ativo na carteira dos médicos gerenciadores do cuidado. Alguns exemplos de 
beneficiários preferenciais e critérios de inclusão estão listados no quadro 5. 
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Quadro 5. Exemplo de beneficiários preferenciais e critérios de inclusão/exclusão para 
a APS no modelo sem porta de entrada definida
Critérios de inclusão:
Empresa elegível devido ao perfil demográfico
Proximidade do local da APS
Perfil da carteira na qual será oferecida ao benefício
Hiperutilizadores
Critérios de exclusão:
Necessidade de consultas regulares nos serviços de atenção primária, por exemplo, 
de 4 em 4 meses
Por todas essas características, a Singular terá de refletir cuidadosamente na melhor 
forma de estruturar suas ações para captar os clientes e garantir os resultados desejados.
Relacionamento com a rede
O delineamento e o dimensionamento da rede de relacionamento com a Atenção Pri-
mária a Saúde são fatores primordiais para o sucesso do cuidado do paciente. Entre as con-
dições essenciais para fazer parte da rede, é fundamental que os diversos especialistas fo-
cais compreendam adequadamente o modelo e como as especialidades se inserem nele.
Assim, a comunicação e a capacitação para que compreendam a abrangência são 
as primeiras condições para inclusão. Uma vez explicitadas as necessidades do mo-
delo, além da óbvia capacidade técnica, é preciso que o médico da rede ofereça acesso 
facilitado e ágil, e compreenda que o plano de cuidados deve ser compartilhado sob a 
coordenação do médico da APS que acompanha o paciente.
Por isso é de fundamental importância a avaliação da referência que traduz a ne-
cessidade que o médico da APS tem para encaminhar o paciente aos cuidados do es-
pecialista de determinada área. Após a análise da referência e da adequada avaliação, a 
construção de uma contrarreferência coerente com o plano de cuidados que o paciente 
necessita é fator que possibilitará ao coordenador da assistência progredir na busca da 
solução do caso/motivo da referência5.
Para tanto, o profissional colocado aqui como referência deve perceber uma remu-
neração diferenciada, que precisa ser avaliada em cada contratação, de forma que possa 
ser valorizado.
5. Rosa, Atenção Personalizada à Saúde. Do conceito à Implantação, 2015.
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Além da compreensão e da adesão ao novo sistema, a escolha da rede de referência 
deverá ter outros critérios para a elegibilidade, que repercutam na eficácia dos cuida-
dos, como indicadores de qualidade, acreditações e uso de tecnologia em informação.
Relacionamento de atenção secundária e hospitais
Para que haja maior eficácia no relacionamento da atenção primária e outros servi-
ços, enumeram-se alguns fatores citados no quadro 6.
Quadro 6. Fatores para maior eficácia na referência entre atenção primária e secundária
Alta qualidade do sistema de atenção primária – forte e ágil, organizado em práticas 
interprofissionais e oportunidades para uma segunda opinião em nível dos cuidados primários
Abordagem centrada no paciente, explorando suas necessidades, expectativas e objetivos, 
usando as habilidades de comunicação adequadas –isso inclui a forma de relacionamento 
pessoal entre o médico da APS e o paciente através de uma lista de pacientes 
(painel de pacientes)
Prestadores de cuidados de saúde primários têm acesso ágil aos resultados de exames 
laboratoriais, de imagens e outros exames complementares
Prestadores de cuidados secundários estão envolvidos em atividades de comunicação e 
promoção do modelo fortemente centrado na atenção primária 
Prontuários eletrônicos, sistemas de informação específica ou formulários 
de referência e contrarreferência estruturados são utilizados, reforçando e facilitando 
processos da referência do paciente
Gestão de atenção secundária é articulada com a gestão da atenção primária
Atenção secundária e emergencial responde prontamente e de forma coordenada 
para os pacientes encaminhados a partir da atenção primária, definidos com critérios 
de urgência e de risco
Avaliação das referências, segundo diretrizes e práticas baseadas em evidências, fornecendo 
informações aos profissionais de saúde sobre a qualidade de suas referências (feedback)
Definição de linhas de cuidados e papéis da atenção primária e secundária 
no cuidados dos pacientes, principalmente em rastreamento e enfermidades crônicas
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Modelo de remuneração do prestador de APS
Sabe-se que o contexto em que os prestadores da APS trabalham e a forma em que 
eles são pagos podem exercer efeitos profundos sobre a qualidade, o volume e o custo 
dos serviços de saúde em atenção primária6.
Métodos de pagamento ao prestador de APS devem atender a uma gama de objeti-
vos relativos à qualidade, à capacidade de resposta, à melhoria da saúde, à eficiência e 
aos custos, tal como estabelecido no quadro 7.
Quadro 7. Objetivos de sistemas de pagamento para melhor eficácia do prestador de APS
Habilitar e incentivar os prestadores a entregar procedimentos adequados de atenção 
à saúde dos pacientes em alta qualidade, de forma eficiente e centrada na pessoa
Apoiar e incentivar os prestadores a adoções das melhores práridas baseadas 
em evidência, objetivando a melhoria da eficiência, a qualidade e os resultados 
dos pacientes e os custos reduzidos
Não incentivar ou recompensar overtreatment; utilização de serviços desnecessariamente 
caros; hospitalização desnecessária; prestação de serviços ineficientes; escolhas sobre serviços 
sensíveis à preferência que não são compatíveis com os desejos do paciente
Não recompensar subtratamento de pacientes; exclusão de pacientes com doenças 
graves ou múltiplos fatores de risco; erros do prestador; eventos adversos
Tornar os prestadores responsáveis pela qualidade e custos dentro de seu controle 
e/ou governança
Incentivar pacientes ao autocuidado, a fim de melhorar os resultados
e reduzir os custos da assistência
Fonte: Miller 2007, como citado em Langenbrunner et al 2009.
Assim, a opção por um método de remuneração e contratação das prestadoras de 
APS constitui escolha estratégica para a gestão de sistemas de saúde, uma vez que pro-
duz impacto direto no volume de serviços prestados à população,na qualidade desses 
serviços e nos possíveis graus de universalidade e equidade de acesso, sendo, portanto, 
fator determinante naa qualidade dos gastos setoriais. 
6. Ellis e Miller 2009; Langenbrunner et al 2009, Gosten et al, 1999.
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Além disso, observa-se que o modelo de pagamento escolhido também pode in-
fluenciar positiva ou negativamente na adequada realização dos atributos da Atenção 
Primária à Saúde7.
Em geral, o prestador de APS pode ser compensado de acordo com quatro formas 
diferentes ou com uma combinação delas: 
•	 capitação;
•	 pagamento por serviço (por consulta); 
•	 salário (por dia, por mês);
•	 pagamento por indicadores. 
Ademais, pode receber um valor de orçamento (budget) para compra de serviços. 
Serão discutidas potenciais vantagens e desvantagens em cada sistema de pagamento.
Pagamento por capitação
Pagamento por capitação (capita = cabeça) compreende uma quantidade de paga-
mento predefinida por paciente e, portanto, requer uma listagem de beneficiários, da 
qual o médico da APS é responsável. O prestador de APS recebe uma renda – dado o seu 
número de pacientes – e tem, assim, um incentivo para melhor qualidade de cuidados. 
A capitação também incentiva o médico da APS a oferecer o melhor em medidas pre-
ventivas e cuidados de longo prazo, porque dessa forma os custos futuros podem ser 
reduzidos. Além disso, dá um incentivo para expandir a lista de pacientes, haja vista que 
cada novo paciente traz aumento da renda. Outro benefício desse modelo de remune-
ração é conduzir a busca de melhor qualidade para fidelização da carteira de clientes 
entre os prestadores da APS.
No entanto a capitação também pode levar a um incentivo negativo de discrimi-
nação, chamado cream skimming. Quando o médico da APS recebe um valor fixo por 
paciente, ele tem um “incentivo” para evitar grupos de alto uso (por exemplo, idosos 
ou doentes crônicos). Se os médicos da APS estiverem autorizados a rejeitar pacientes, 
eles podem maximizar o seu lucro líquido pela seleção de pacientes de baixo risco ou 
por desencorajar ativamente a inclusão dos pacientes de alto risco em suas carteiras de 
pacientes. Esse incentivo negativo pode ser diminuído com o ajuste do pagamento por 
capitação através de diferenciação por fatores determinantes, como carga de doenças 
crônicas, idade e sexo. 
7. GUSSO, Tratado de medicina da família, 2013.
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Ajuste de pagamento em capitação
Afirma-se que os pacientes muito novos ou mais velhos – e doentes – demandam 
mais tempo e esforços, o que justificaria um painel menor. A idade e o sexo dos pa-
cientes podem prever a utilização do serviço e refletir essas diferenças, diminuindo 
o risco de discriminação. O ajuste do pagamento por capitação requer uma divisão 
em subgrupos predeterminados com base em critérios, principalmente sexo e idade. 
Faz-se necessária a estimação de uma média de visitas para os pacientes, o que varia 
conforme o local, a cultura e cada subconjunto de idade/gênero e sua relação com a 
taxa média de visita para, assim, determinar a probabilidade de uma visita dentro do 
subconjunto. Por exemplo, um paciente do gênero masculino de até 11 meses de ida-
de, em determinado local, é cinco vezes mais propenso a visitar um médico do que 
um paciente do sexo masculino entre 55 anos e 59 anos. Essa pontuação modula um 
painel de pacientes ajustados para que os prestadores de APS sejam remunerados de 
forma equiparável pelo seu tempo e esforço.
Sofisticados sistemas de informação podem ser usados para ajustar painéis prove-
dores. A opção por sistemas informatizados deve prever esses aspectos, visto que essa 
forma de pagamento é um pilar fundamental na mudança de modelo assistencial e 
organização sistêmica da saúde.
Pagamento de capitação em modelo sem porta de entrada definida
Serviços em que o paciente não tem a obrigatoriedade de procurar primeira-
mente a Atenção Primária à Saúde, o pagamento por capitação poderá ser de di-
fícil gerenciamento, uma vez que o paciente pode buscar especialistas focais de 
maneira direta. A procura pela APS, nesse caso, se dará devido ao melhor acesso, 
à percepção de melhores cuidados e ao vínculo que o paciente desenvolve com o 
prestador de APS. Além disso, poderão ser criados incentivos financeiros para pro-
cura pela APS, como reduções nas coparticipações, nas consultas ou nas consultas 
especializadas referenciadas.
A remuneração ao prestador de APS por capitação em percurso assistencial sem 
porta de entrada definida deverá conter regras que demonstre o vínculo com médico 
da APS, para que incentive os atributos de acesso, integralidade, longitudinalidade e co-
ordenação. Lembre-se de que, ao oferecer atenção primária em percursos assistenciais 
sem porta de entrada definida, podem ser criados critérios para avaliar o vínculo com o 
serviço, porém não é possível restringir a rede.
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Pagamento por serviço (fee for service – F4S)
É um sistema de remuneração cujos médicos da APS são pagos por unidade de aten-
dimento prestado (por exemplo, consultas, visitas, prescrições de medicamentos).
O médico da APS tem um incentivo para maximizar a produção através da reali-
zação de procedimentos extras, consultas e visitas. Os prestadores são motivados a 
induzir o paciente a consumir mais serviços de saúde devido à assimetria de informa-
ção. A produção também pode ser aumentada por captação de pacientes adicionais, 
trabalhando mais horas ou concentrando-se somente em serviços remunerados.
Ao minimizar o período de tempo das consultas, o médico tem a prerrogativa de 
aumentar o número de pagamentos por hora. Isso, no entanto, possibilita a deterio-
ração da qualidade do atendimento. Um médico da APS pago por serviço também 
pode relutar no encaminhamento dos pacientes a especialistas focais, uma vez que 
ele tem incentivo para maximizar a quantidade de serviços de saúde prestados. O 
pagamento por serviço estimula o acesso, porém prejudica a qualidade, além de não 
incitar outros atributos, como coordenação e longitudinalidade.
Outra desvantagem do pagamento por serviço é que ele exige um sistema de con-
trole, isto é, sistemas de auditoria. Sem esse mecanismo, é muito simples para um 
médico da APS declarar procedimentos que ele não realizou. Além disso, há um in-
centivo para atribuir aos procedimentos – códigos de faturamentos mais lucrativos 
–, o up coding.
Enquanto o pagamento por serviço é, muitas, vezes visto como um sistema inefi-
ciente, porque há um incentivo para a superprodução, existem, porém, algumas van-
tagens: pode aumentar a produtividade ao incentivar o médico da APS a gerir o seu 
tempo de forma eficiente. Ademais, a taxa de serviço tende a premiar os médicos da 
APS que são eficientes, mais trabalhadores e atraentes para os pacientes. Por fim, sis-
temas de pagamento por serviço têm uma vantagem gerencial: proporcionam grande 
quantidade de informações sobre o conteúdo da assistência médica, a sua distribuição 
e a eficiência de sua prestação.
Salário
Em um sistema de salário, ao médico da APS é pago uma quantia fixa de dinheiro 
por hora trabalhada. Esse pagamento tem algumas vantagens, pois é administrati-
vamente simples, oferece ao médico uma renda fixa e não contém incentivos para 
comportamento dos custos autogerados. Por outro lado, visto que o médico da APS 
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não assume o risco financeiro do tratamento,ele também não tem incitação para 
conter os custos, atrair pacientes ou ser sensível às suas necessidades. Devido à sua 
renda fixa, o médico da APS tem um estímulo para minimizar seus custos pessoais 
e esforço. Pode ocorrer, da mesma forma que a capitação, a seleção de pacientes de 
baixo risco (cream skimming) e encurtar as consultas ou limitar o número delas. A 
deterioração da qualidade e as listas de espera podem ser o resultado. Se os paga-
mentos de horas extras são disponíveis, os médicos de APS assalariados têm incen-
tivos para trabalhar.
Pagamento por indicadores de qualidade
Sob um sistema de pagamento por indicadores de qualidade, a remuneração do mé-
dico da APS é de alguma forma vinculada a metas que são definidas pelo financiador 
como sendo desejável. Essa modalidade de pagamento refere-se na literatura como 
pagamento por performance (pay for performance – P4P), porém, ao distinguir alguns 
aspectos deste, denomina-se de pagamento por indicadores de qualidade. Esse sistema 
não é um procedimento de remuneração em si, mas uma abordagem utilizada para re-
finar os métodos tradicionais de pagamento. Ele pode ser definido como: “a adaptação 
dos métodos de pagamento aos prestadores para incluir incentivos e métricas específi-
cas, explicitamente para promover a busca da qualidade e outros objetivos de desem-
penho do sistema de saúde.”
Os programas de pagamento por indicadores de qualidade podem ajudar a estabe-
lecer ou a manter um ciclo de melhoria de desempenho no sistema de saúde ao for-
talecer os sistemas de dados, permitir a análise do trabalho (feedback) e reforçar uma 
cultura de responsabilidade. Desta forma, eles podem consentir uma mudança nos 
sistemas de pagamento a prestadores que definem melhores desfechos, por exemplo, 
especificar a continuidade dos cuidados, o manejo da doença e as orientações clínicas, 
mantendo prestadores responsáveis não apenas pelo volume mas também para pro-
cessos e resultados.
Esse pagamento é desvantajoso quando se torna muito improvável que a meta seja 
alcançada. O incentivo, então, desaparece, uma vez que não é mais valioso para o médi-
co da APS esforçar-se para atingir a meta.
Porém a literatura demonstra dificuldade de comprovar avanços consistentes alia-
dos à evidência de consequências negativas não intencionais como a redução da moti-
vação intrínseca. Devido a esses aspectos, sugere-se que as medidas de desempenho e 
pagamentos de incentivos devem desempenhar um apoio em vez de um papel central.
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Para a elaboração de um pagamento por indicadores de qualidade, há fatores que 
aumentam a eficácia nos resultados e outros que enfraquecem o incentivo confor-
me o quadro 8.
Quadro 8. Fatores que contribuem para a eficácia e características que enfraquecem o 
incentivo positivo do pagamento por indicadores de qualidade
fatores que contribuem para a eficácia:
Definição precisa dos objetivos de qualidade
Definição de indicadores e coleta dos dados – que vão influenciar reembolso – acessíveis
Programas alinhados a estratégias abrangentes, objetivos e diretrizes clínicas aceitos 
pelas partes interessadas
Incentivo integrado que complemente o sistema de pagamento subjacente
Foco em problemas de desempenho específicos, mudanças da prática médica 
ou incorporação de novas tecnologias
Estruturas de governança e auditoria que garantam ao sistema de remuneração 
funcionar como proposto
o que evitar:
Adesão compulsória ou contrária aos interesses das partes
Deixar de consultar as partes interessadas sobre a concepção de incentivos 
para maximizar o apoio e minimizar a resistência
Deixar de explicar adequadamente regras (ou ter regras demasiadamente complexas)
Indicadores que impliquem muito ou pouco risco financeiro
Ter muitos ou imprecisos indicadores de desempenho ou metas inalcançáveis para a melhoria
Cercear a autonomia das partes, fazendo com que não sejam capazes de responder plenamente 
aos novos incentivos
Deixar de monitorar consequências não intencionais, avaliar, aprender e rever
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Orçamento 
Incentivos financeiros não estão apenas embutidos no sistema de remuneração mas 
também surgem quando são dados a médicos da APS, orçamentos com os quais têm de 
comprar serviços de saúde (por exemplo, cuidados secundários ou exames). Se o mé-
dico da APS puder reter quaisquer excedentes orçamentais ou usá-los de uma forma 
que lhe beneficie, ele vai ter um incentivo para que a “compra” seja mais rentável. A 
realização de orçamento tem sido desencorajada, porque estimula o médico da APS a 
manter ou a diminuir seus custos, podendo levar ao risco de discriminação ou a busca 
por serviços de má qualidade (cream skimming), além disso, os médicos da APS ainda 
não estão organizados com força suficiente, a fim de pressionar melhores negociações 
no mercado em saúde.
Recomendação para que o sistema de remuneração seja misto
Observa-se que não existe um método perfeito de pagamento médico, uma vez que 
todos apresentam vantagens e desvantagens que afetam, ao mesmo tempo, a quantida-
de e a qualidade da atividade clínica, conforme apresentado no quadro 8. 
Desta forma, a melhor maneira de remuneração seria um modelo misto, pois pos-
sibilitaria maior chance de minimização ou correção dos pontos negativos. Assim, a 
tendência é de que qualquer forma de remuneração mista seja melhor que uma forma 
única. Logo, o modelo de capitação, corrigido por idade e gênero – e se possível por risco 
e vulnerabilidade social –, resultaria no modo adequado de remuneração isolada para 
a atenção à saúde.
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Quadro 9. Pontos positivos e negativos dos modelos de remuneração médica
Pontos positivos Pontos negativos aspectos políticos e administrativos
Capitação
Estimula o atendimento 
não presencial
Estimula cuidado 
longitudinal e ações 
preventivas
Minimiza custos e 
esforços
Referenciamento maior do 
que o desejado
Risco de evitar pacientes 
com potencial de 
hiperutilizar o sistema 
(idosos e doentes crônicos) 
- cream skimming 
Necessidade de ajuste 
do valor per capita por 
fatores epidemiológicos, 
como sexo e idade para 
diminuir a discriminação 
de pacientes 
hiperutilizadores
Necessidade de mudança 
administrativa 
Produção FFS
Estimula melhor 
manejo do tempo
Estimula o aumento da 
produção
Informa o sistema sobre 
tendências
Risco de sobreutilizar 
os serviços e diminuir o 
tempo de consulta
Papel de regulador sai 
do médico e vai para o 
financeiro da instituição
Valorizações de 
procedimentos mais caros 
- up coding
Necessidade de auditoria 
Pagamento 
por hora 
trabalhada ou 
salário
Administrativamente 
simples
Não estimula o 
comportamento de 
aumento de custo
Não há incentivo para 
conter custo, atrair 
pacientes ou ser sensível 
às suas necessidades, 
em especial o acesso 
ao sistema (consultas 
burocráticas)
Incentiva o médico a 
diminuir seu esforço 
pessoal e a reduzir número 
de consultas
Pagamento 
por 
indicadores de 
qualidade
Estimula que todos os 
profissionais trabalhem 
em sinergia por uma 
meta comum a ser 
alcançada
Meta é o fim (não há 
incentivo para ir além)
Risco de focar apenas 
nas metas, abandonando 
pacientes que não ajudem 
a atingi-las
Necessidade de estipular 
indicadores e metas 
adequados, sistemas de 
avaliações (auditorias) e 
estímulos à qualidade e à 
melhoria contínua
Fonte: adaptado de Tratado de Medicina da Família, Gusso, 2013.
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Na prática, nenhuma forma de pagamento de maneira “pura” é capaz de alcançar 
todos os objetivos de sistemas de pagamento do prestador de APS; cada um tem vanta-
gens e desvantagens8.
Como os métodos de pagamento puros contêm incentivos conflitantes para a pro-
dutividade e controle de custos, e raramente promovem a qualidade, sistemas de saúde 
adaptaram o pagamento a formas mistas para alcançar os resultados desejados. Tais 
formas envolvem o pagamento por salário ou capitação associado a pagamento por 
produtividade – associados ou não a pagamento por indicadores de qualidade.
Gráfico 1. Capitação x pagamento por produção 
PRodUÇão ffS
Estimula melhor manejo do tempo
Informa o sistema sobre tendências
 produção
 oferta de serviços
 serviços de maior custo
 tempo de consulta
Necessidade de auditoria
CaPiTaÇão
 atendimento não presencial
 cuidado longitudinal
 ações preventivas
 custos e esforços
 produção
 referenciamento
Risco de evitar pacientes 
de alto custo
Ressalta-se que associar o componente de pagamento por indicadores de qualidade 
edificando os atributos de longitudinalidade, acesso e integridade pode ter o mesmo 
valor do que um componente de pagamento por produção para minimizar incentivos 
negativos do pagamento por capitação.
Além da relação de componentes de capitação e produção, pode-se associar um ter-
ceiro componente de indicadores de qualidade em situações especiais, como enfermi-
dades específicas sazonais, rastreamento, incorporações de novas tecnologias, neces-
sidades de mudanças da prática médica para enfrentamento de resistências culturais.
8. An Optimal Remuneration for General Practitioners, Nederlandse Zorgautoriteit.
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Chegar a um sistema ideal de pagamento ao médico da APS é muito difícil, depen-
derá de especificidades locais, como oferta de médicos. Porém, por inúmeras recomen-
dações, sabe-se que o pagamento ao médico da APS deve conter um componente mais 
estável, preferencialmente capitação – que seja a parte mais significativa da remune-
ração total –, e outro componente mais variável, como pagamento por indicadores ou 
pagamento por produção (FFS) variando da remuneração total. A incorporação de com-
ponente de pagamento por indicadores de qualidade tem sido demonstrada efetiva em 
situações especiais, descritas ateriormente, sendo mais vantajosas quando incorpora-
das a acordos conjuntos com os prestadores (médicos da APS) e responsáveis adminis-
trativos, com fins claramente definidos.
Gráfico 2. Recomendações de remuneração aos prestadores de APS
Componente estável Componente variável
Capitação/Salário
60 - 70%
indicadores de Qualidade
e/ou ffS
30 - 40%
Formas de contratação de prestadores de APS 
em sistema cooperativo
O prestador de APS pode ser uma estrutura própria da Unimed, Recurso Próprio, ou 
prestador contratado.
O pagamento ao prestador de APS tem dois componentes: 
•	 componente do médico cooperado;
•	 componente da equipe/estrutura da APS.
No prestador de APS em Recursos Próprios da Unimed, o médico cooperado pode 
ser remunerado pelo vínculo cooperativo e o restante da equipe e estrutura é dado de 
forma habitual, como colaboradores, podendo ou não ter incentivos variáveis.
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Pagamento do prestador de APS – componente médico 
Na Unimed, a atuação do cooperado como médico da PS é possível sem o vínculo 
trabalhista, pois ele estará executando o trabalho médico – que é a finalidade da coo-
perativa. Entretanto é recomendado que além de uma seleção democrática e criteriosa, 
estabeleçam-se formas de acordo para que os princípios fundamentais da atenção pri-
mária sejam cumpridos, o que remete primordialmente a um contrato de trabalho em 
que os processos tenham o objetivo de alterar o atual modelo. 
Critérios para a seleção do melhor perfil de médico, recomendados para a seleção de 
médicos da APS, estão descritos no capítulo Infraestrutura. 
Também, nessa situação, a contratação deve proporcionar as limitações da carteira a 
ser atendida e os indicadores que permitam aos gestores da cooperativa acompanhar o 
desempenho da equipe e os resultados em saúde9.
Recomenda-se que o médico seja remunerado através dos modelos já discutidos –
puros ou mistos de capitação – acrescidos de componente variável.
Além disso, o pagamento ao médico pode ser complementado com pagamentos es-
pecíficos como sobreaviso.
Pagamento do prestador de APS – componente equipe/estrutura
A contratação do prestador de APS em um sistema cooperativo envolve o pagamen-
to por serviços que transcendem o trabalho médico em consultório comum que o mo-
delo vigente tem remunerado. Como exposto no capítulo Infraestrutura, a equipe mul-
tiprofissional é indispensável para a realização da Atenção Primária à Saúde e necessita 
ser remunerada através de pagamento extra à consulta, o qual pode ser efetuado por in-
termédio de pessoa jurídica da clínica, excetuando o componente do trabalho médico.
Contratualização com o prestador de APS
Ao avançar na gestão de prestadores da APS, impera a necessidade de contratuali-
zar de forma detalhada para que haja instrumentos formais de negociação e busca de 
resultados desses serviços.
9. Rosa, Atenção Personalizada à Saúde. Do conceito à Implantação, 2015.
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Quadro 10. Características que devem conter em contratos com prestadores de APS, 
regimentos e estatutos
Definição do perfil do prestador de APS e profissionais elegíveis para contratação
Regras de funcionamento do serviço: 
- Horário de funcionamento 
- Definição de necessidade e pagamento por horas extras
- Uso de prontuário eletrônico específico
Definição de serviços essenciais (carteira de serviços essenciais)
Definição de serviços ampliados (carteira de serviços ampliados)
Determinar se haverá sobreaviso por telefone
Definição se haverá exclusividade da clínica
Definição de garantia de renda mínima aos médicos (principalmente nos casos de exclusividade)
Promover a capacitação e a Educação Continuada
Descrição do modelo de pagamento e forma de contratação
Na capitação – definição de critérios e métodos para ajustes
Descrição de critérios de inclusão e exclusão de pacientes
Descrição de indicadores de qualidade
Definição de quantidades de dias e de horas de trabalho por médico para atendimento de 
determinado tamanho e características do painel de pacientes:
Tópicos discutidos no capítulo Infraestrutura
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Exemplo de modelo de transição
Um modelo de transição usado na França, quadro 11, ficou conhecido como modelo 
do médico preferido. Nele, o beneficiário escolhe quem o atenderá como médico de 
atenção primária em todas as situações. A partir dessa designação, o médico e o pa-
ciente terão alguns estímulos para a adesão ao modelo, desde que aceitem as regras do 
programa. Os incentivos podem ser a redução na coparticipação para o beneficiário ou 
o pagamento por capitação para o médico, além disso, devem estar motivados à pro-
moção e prevenção da saúde. O Sistema Unimed pode se utilizar desse modelo transi-
tório para ampliação da APS e orientação da cultura de porta de entrada, e capacitação 
de médicos especialistas a tornarem-se médicos de APS, desde que definam as regras 
através de contratos e compreendam – médicos e beneficiários – as vantagens da APS. 
As regras do programa são dadas para a maior força possível nos atributos da atenção 
primáriaconforme quadro 11.
Quadro 11. Médico preferido – modelo de transição para APS
Incentivos à adesão como redução da coparticipação a pacientes
O médico deve ser eleito pelo paciente
O paciente deverá vincular-se ao modelo através de contrato com o médico e a Singular
O paciente deverá vincular-se à equipe de atenção à saúde em serviços próprios (programas de 
promoção e prevenção ou órgãos administrativos)
A equipe poderá atuar diretamente no consultório médico, subsidiada por incentivos extras, ao 
atingir determinado número de beneficiários capitados
Características do médico para adesão ao programa:
Deve ter, no mínimo, uma formação básica em conceitos da atenção primária
Deve possuir um prontuário informatizado e registro eletrônico conforme recomendação 
da Unimed
Remuneração diferenciada, incluindo capitação e pagamento por indicadores de qualidade 
(que reflitam atributos da APS)
Possibilidade de remuneração diferenciada para Educação Continuada
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A rede de especialidades de referência deve ser homologada pela fonte pagadora, 
segundo critérios de qualidade e princípios da APS
Quadro 12 – O exemplo do médico preferido – modelo francês
Desde 2004 (reforma do seguro de saúde da França), todos aqueles que se 
beneficiam de cobertura de seguro de saúde devem escolher o seu “médico 
preferido”. Como resultado, a consulta com um especialista diretamente, 
sem ser indicado por seu médico preferido, tem maior custo para o paciente. 
Essa forma de suave regulação da porta foi geralmente bem-aceita, talvez 
porque uma série de especialidades foi excluída do sistema de referência, 
por exemplo: ginecologia, dermatologia, psiquiatria, oftalmologia e pediatria. 
Além disso, a adesão ao “regime médico preferido” refletiu, principalmente, os 
padrões existentes de acesso. 
De fato, em 2006, 92% dos pacientes que tinham escolhido um médico 
preferido, já possuíam esse médico como o médico de família habitual. 
Ademais, em 2007, após a aplicação do regime, a percentagem de pacientes 
de consultas fora do sistema de porta de entrada foi de 20%, em média, para 
todas as categorias de especialistas, ao passo que era de apenas 30% antes da 
implementação do sistema. Isso mostra que, antes da reforma, os pacientes 
franceses já estavam seguindo uma espécie de modelo de regulação da porta, 
apesar de desfrutar de uma grande liberdade de escolha. 
Por fim, a liberdade de escolha dos médicos não tem realmente sido 
restringente, já que os pacientes são capazes de escolher quais os médicos que 
querem visitar, tendo sido referido ou não, e ainda podem mudar facilmente 
de médicos preferenciais através do preenchimento de um formulário com o 
médico de sua escolha. 
Fonte: Durand-Zaleski, 2010.
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