AP - 07-07 - RET - 06-07 - MATERIAL ÚNICO - SAUDE MENTAL - ENT 20-06-2020 DEV- 29-06-1-3

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SAÚDE E A SAÚDE MENTAL
TÉCNICO EM ENFERMAGEM
APRESENTAÇÃO DO PROFESSOR
Professora Aline Dal’Santo Bereza. Psicóloga Clínica de orientação psicanalítica e psicóloga escolar em educação especial. Pós-graduanda em Psicopedagogia Clínica, Escolar e Organizacional e em Saúde Mental, Psicopatologia e Atenção Psicossocial.
APRESENTAÇÃO DA DISCIPLINA
A disciplina de saúde mental percorreu os caminhos da origem dos termos “saúde-doença” durante diferentes contextos históricos, verificando as transformações de tais concepções tanto para a ciência, quanto para a filosofia. É a partir do entendimento sobre a subjetividade humana, que podemos avançar e nos aprofundarmos nas questões relacionadas ao que se entende por saúde mental. Tal como o termo “loucura”, que, muitas vezes, é interpretado com certa discriminação a saúde mental também passa pelo crivo do preconceito. Em consequência da ruptura de modelos conservadores, destinados às questões de saúde, surge a preocupação com a saúde da psique humana, o homem volta-se a preocupar-se com os males aprisionados em sua mente e, desta forma, surge uma nova necessidade social, um olhar humanizado em relação às doenças mentais. Desta maneira, a atenção volta-se para a promoção, prevenção e proteção à saúde, tornando-se direito constitucional ao cidadão. 
ÍNDICE DE ILUSTRAÇÕES
QUADRO nº 1: Os problemas e desafios enfrentados pelo SUS e quais as medidas possíveis diante de tais circunstâncias 	23
QUADRO nº 2: Componentes de cada nível de complexidade do SUS	25
QUADRO nº 3: Organização da RAPS por componentes 	27
QUADRO nº 4: Constituição para formulação de um Projeto Terapêutico Singular (PTS) 	37
FIGURA nº 1: “Iceberg” ilustrativo de como o homem consegue acessar seus conteúdos	43
FIGURA nº 2: As instâncias psíquicas no consciente, pré-consciente e inconsciente	45
FIGURA nº 3: Entrelace das estruturas de personalidade	49
QUADRO nº 5: Diferenciação de imagem real e imagem representada 	52
QUADRO nº 6: Diferentes tipos de alucinação	54
QUADRO nº 7: Diferentes tipos de alucinose	55
QUADRO nº 8: Diferentes tipos de depressão	58
QUADRO nº 9: Diferenças existentes em subtipos de bipolaridade	60
QUADRO nº 10: As neuroses existentes e suas singularidades	62
LISTA DE ABREVIATURAS
1. SUS – Sistema único de Saúde
2. Art. - Artigo
3. UBS - Unidades Básicas de Saúde
4. SAMU 192 - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
5. ACS - Agentes Comunitários de Saúde
6. UPA - Unidades de Pronto Atendimento
7. ESF - Equipe de Saúde da Família
8. CAPS – Centro de Atenção Psicossocial
9. RAS – Rede de Atenção à Saúde
10. RUE – Rede de Atenção Urgência e Emergência
11. RAPS – Rede de Atenção Psicossocial
12. SRT – Serviços Residenciais Terapêuticos 
13. CECOS – Centros de Convivência 
14. ABS – Atenção Básica de Saúde
15. PTS – Projeto Terapêutico Singular 
SUMÁRIO
UNIDADE I - DIFERENTES OLHARES ACERCA DOS CONCEITOS SAÚDE E DOENÇA	8
OBJETIVOS DA APRENDIZAGEM	8
PLANO DE ESTUDOS	8
INTRODUÇÃO	9
1 SAÚDE-DOENÇA	9
2 CONCEPÇÃO HISTÓRICA DO CONCEITO SAÚDE-DOENÇA	10
3 SAÚDE MENTAL	16
 FIQUE POR DENTRO	17
 REFLITA	17
 ESTUDO DE CASO	18
 INDICAÇÃO DE LEITURA	18
UNIDADE II - O SUS EM SUA PERSPECTIVA E O ATENDIMENTO EM REDE NA SAÚDE MENTAL	19
OBJETIVOS DA APRENDIZAGEM	19
PLANO DE ESTUDOS	20
INTRODUÇÃO	20
 1 SUS EM SUA PERSPECTIVA	20
 1.1 PRINCÍPIOS E DIRETRIZES DO SUS	21
 1.2 PARTICIPAÇÃO COMPLEMENTAR DAS ORGANIZAÇÕS PRIVADAS...	22
 1.3 PROBLEMAS E DESAFIOS E OS CAMINHOS POSSIVEIS PARA A MELHORIA DA OFERTA DE SERVIÇOS DE QUALIDADE	23
 1.4 NÍVEIS DE COMPLEXIDADE DO SUS	24
2 RAS – REDE DE ATENÇÃO A SAÚDE	26
3 REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL - RAPS	26
4 ATENÇÃO BÁSCIA DE SAÚDE	30
 FIQUE POR DENTRO	38
 REFLITA	38
 ESTUDO DE CASO	39
 INDICAÇÃO DE LEITURA	39
UNIDADE III - A FORMAÇÃO DAS ESTRUTURAS DE PERSONALIDADES E O ESTUDO DE PSICOPATOLOGIAS DE TRANTORNOS MENTAIS	41
OBJETIVOS DA APRENDIZAGEM	41
PLANO DE ESTUDOS	41
INTRODUÇÃO	42
 1 ESTRUTURA E DESENVOLVIMENTO DE PERSONALIDADE	42
 1.1 INCONSCIENTE, PRÉ-CONSCIENTE E CONSCIENTE	42
 1.2 ID, EGO E SUPEREGO...	44
 1.3 ESTRUTURA DE PERSONALIDADE	45
 1.4 FASES DO DESENVOLVIMENTO PSICOSSEXUAL	49
2 MENTE E SUAS ALTERAÇÕES	50
 2.1 ALTERAÇÃO DO TEMPO E ESPAÇO	50
 2.2 ALTERAÇÕES DA SENSOPERCEPÇÃO	51
 2.2.1 Alterações quantitativas da sensopercepção 	52
 2.2.2 Alterações qualitativas da sensopercepção	53
 3 AS GRANDES SÍNDROMES E TRANSTRONOS PSIQUIÁTRICOS	56
FIQUE POR DENTRO	64
 REFLITA	64
 ESTUDO DE CASO	65
 INDICAÇÃO DE LEITURA	65
CONSIDERAÇÕES FINAIS	66
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS	67
DISCIPLINA – SAÚDE E A SAÚDE MENTAL 
UNIDADE I – DIFERENTES OLHARES ACERCA DOS CONCEITOS SAÚDE E DOENÇA 
Professor (a) – Aline Dal’Santo Bereza
OBJETIVOS DA APRENDIZAGEM 
A primeira unidade I, deste material de estudo, tem por objetivo disponibilizar um instrumento teórico, a fim de facilitar o entendimento do aluno sobre o tema saúde e saúde mental. Esse manuscrito abrange, primeiramente a compreensão do que vem a ser a saúde e a doença, em uma perspectiva histórica, conduzindo o entendimento acerca de tais termos, em sua forma mais ampla. Assimilar tais definições em cada contexto da história humana. 
· Dominar as especificidades relacionadas à saúde e, mais precisamente a saúde mental na atualidade; 
· Identificar as principais características da doença, de modo geral;
· Executar no dia a dia na prática da enfermagem a partir da teoria de atendimento humanizado; 
· Entender os traços definidores do conceito prática de tratamento; 
· Apreender as influências dos aspectos social, biológico e psicológico ligados à saúde mental; 
· Compreender, na prática, as diversas maneiras de aplicação teórica no exercício da sua profissão, levando em consideração o indivíduo em sua totalidade e não um fragmento em sua doença.
PLANO DE ESTUDO
Nesta unidade, você estudará os seguintes tópicos: 
· SAÚDE-DOENÇA.
· CONCEPÇÃO HISTÓRICA DO CONCEITO SAÚDE-DOENÇA.
· SAÚDE MENTAL.
INTRODUÇÃO
O técnico em enfermagem, nos diferentes contextos de atuação, deve compreender o paciente em sua totalidade, a fim de fazer um atendimento plural, respondendo por todos os cuidados de forma empática e/ou respeitosa. Deste modo, o profissional deve compreender os procedimentos utilizados, buscando em conhecimentos adquiridos ao longo de sua formação e experiência, a melhor forma de desempenhar o seu papel. Dito isto, o profissional de enfermagem deve estar apto a trabalhar em contextos multiprofissionais, com o fito de levar saúde e bem-estar a quem necessita. 
Compreender o que vem a ser saúde, o que gera dor e sofrimento ao indivíduo, vai além de um procedimento diagnóstico e emergencial, chegando, inclusive às ações preventivas. Sendo assim, o profissional atuar na promoção da saúde e na prevenção de doenças, num trabalho de integralidade e equidade destinado à população. Para isso, conhecer os procedimentos utilizados, o trabalho em rede e o território de atuação, são essenciais para a implantação de um trabalho com propriedade e probabilidade de sucesso em seus atendimentos. Do mesmo modo, é imprescindível o conhecimento da função multiprofissional de sua equipe, com a finalidade de evitar um atendimento generalizado, deixando de fornecer, a quem precisa, um atendimento individualizado que contemple as singularidades de cada sujeito para a promoção de saúde.
1 SAÚDE-DOENÇA
O termo saúde será retratado pelo cenário social, econômico, político e cultural de cada indivíduo e/ou grupo de cada período histórico. Deste modo, dependerá da época, do lugar, da classe social, os valores individuais, das concepções científicas, religiosas e filosóficas presentes em cada época, para que se defina então o que é saúde. Conjuntamente, o mesmo pode-se se aplicar ao termo de doença. O que em um período foi considerado doença, pode-se variar conforme a sociedade se desenvolve. Julgou-se em um tempo que a homossexualidadeera vista como uma doença, uma patologia, um distúrbio mental, sendo que, muitas pessoas foram internadas em instituições mentais, para tratar o que se considerava fora dos padrões de normalidade daquele período histórico. 
Com a evolução, no decorrer dos séculos, o processo de saúde-doença, tem se direcionado de uma visão doenças e morte, para uma concepção vinculada a qualidade de vida, promoção social da saúde. Na qual, para promover saúde, não se torna necessário que o paciente esteja em leito doente, mas sim, trabalhar em um modelo preventivo.
Saúde é então resultado de um processo de produção social que expressa a qualidade de vida de uma população, entendendo-se qualidade de vida como uma condição de existência dos homens no seu viver cotidiano, um “viver desimpedido”, um modo de “andar a vida” prazeroso, seja individual seja coletivamente. (Ações de saúde mental na atenção básica: caminho para ampliação da integralidade da atenção). (TANAKA; RIBEIRO, 2009, p. 478).
Deste modo, sob o ponto de vista daquilo se entende como causa de doenças, seguiu-se um processo de mudança, redirecionando a maneira de se olhar a doença, passou-se de uma visão mono causal, (apenas de fatores biológicos), para uma visão ampliada (associando também a estilos de vida, meio ambiente e sistema de saúde). Com a nova concepção, foi necessário introduzir novas propostas de práticas, migrando para uma renovada forma de entendimento de produção de saúde, como um processo de produção social, a partir de determinantes e condicionantes sociais, econômicos, ideológicos e cognitivos. Ou seja, o indivíduo não é mais visto fragmentado, apenas pela sua doença, e sim como um indivíduo biopsicossocial, por inteiro, dentro de seu meio social. 
2 CONCEPÇÃO HISTÓRICA DO CONCEITO SAÚDE-DOENÇA
Sendo a doença real ou imaginária, principalmente as transmissíveis afligiram e continuam amedrontando a humanidade. Em vista disso, o que se via como doença, acompanhou a natureza humana por todos os períodos históricos, fazendo com que, o homem, em sua essência, tentasse, a seu modo, enfrentar tal ameaça em suas mais diferentes formas. Este enfrentamento adotou como base os conceitos relacionados ao que vem a ser doença e saúde.
Moacyr Scliar (2007) elaborou um panorama histórico acerca das definições dadas pelo ser humano ao que considera doença e saúde: 
- Período primitivo: caracterizava-se como doença e saúde, de acordo com a concepção mágico-religiosa, a doença era resultado da atividade de forças exteriores ao organismo, que neste, eram incorporadas, isto é, invadiam o corpo humano devido ao pecado ou como maldição. Um exemplo, desta concepção diz respeito a distintas culturas, nas quais existia o Xamã, considerado o responsável por curar quem estivesse “doente”, em decorrência de alguma maldição ou castigo. Este sujeito era visto como um feiticeiro tribal, que se incumbia de expelir os maus espíritos que tinham tomado o corpo do indivíduo e, portanto, o causador da doença. Tal feito, se dava em rituais. 
O objetivo é reintegrar o doente ao universo total, do qual ele é parte. Esse universo total não é algo inerte: ele “vive” e “fala”; é um macro corpo, do qual o Sol e a Lua são os olhos, os ventos, a respiração, as pedras, os ossos (homologação antropocósmica). A união do microcosmo, que é o corpo com o macrocosmo faz-se por meio do ritual. (SCLIAR, 2007, p. 32).
- Período Micênico: Apresenta-se a Medicina Grega (Século XII a.C.), na qual, vinculavam à saúde, várias divindades como Asclepius (divindade da medicina), Higieia (divindade da saúde) e Panacea (divindade da cura). Os gregos veneravam ainda Athena, deusa da razão, acreditavam que Hogieia era uma manifestação dessa divindade, e, por isso, reconheciam a importância da higiene, como o próprio nome da deusa sugere. Embora atribuíssem a cura aos deuses, tal como os povos primitivos, ou seja, instigados por uma crença, os gregos acreditavam que a cura era alcançada pela aplicação de métodos naturais e plantas, e não em rituais religiosos.
Outrora, na Grécia Antiga (Séc. XII ao IV a. C.), revela-se Hipócrates de Cós (460-377 a.C.), conhecido como o pai da Medicina, o qual, traz uma visão contrária à crença mágico-religiosa, atribuindo uma visão mais racional sobre a medicina. Hipócrates, em seus textos, vê a visão religiosa como algo de ignorantes, e defende a opinião de que a doença provém de causas naturais. Deste modo, pressupôs a presença de quatro fluidos (humores) principais no corpo: bile amarela, bile negra, fleuma e sangue. Como explica o escritor gaúcho (Ibid., p. 32): “Desta forma, a saúde era baseada no equilíbrio desses elementos. Ele via o homem como uma unidade organizada e entendia a doença como uma desorganização desse estado”. Portanto, em suas obras, há o reconhecimento de uma ciência empírica, na qual, Hipócrates embasou seus estudos clínicos a partir de uma visão epidemiológica do problema de saúde-enfermidade. Suas observações não se referiam apenas ao paciente, mas também a seu ambiente. 
	- Medicina Oriental: De outro lado, temos o Oriente, com ideias e concepções diferentes, todavia, próximas à concepção de Hipócrates. A compreensão a propósito de saúde para estes povos está relacionada a uma forma harmoniosa das forças vitais do corpo, ou seja, se há harmonia, há saúde, caso contrário, surge a doença. Neste sentido, o professor universitário (Ibid., p. 33): “As medidas terapêuticas (acupuntura, ioga) têm por objetivo restaurar o normal fluxo de energia (“chi”, na China; “prana”, na Índia) no corpo”.
- Idade Média: A influência da Igreja Católica manteve a concepção da doença como resultado do pecado e a cura como questão de fé; o cuidado de doentes estava, em boa parte, entregue a ordens religiosas, que administravam inclusive o “hospital’, o qual, era um lugar de conforto, de reestabelecimento do corpo, pela fé. (SCLIAR, 2007).
 Neste período, o doente era separado da sociedade, isolavam-no até a restauração de sua saúde. Como, por exemplo, a lepra, o método de tratamento que o cristianismo utilizava era de que, “o leproso era considerado morto e rezada a missa de corpo presente, após o que ele era proibido de ter contato com outras pessoas ou enviado para um leprosário”. (Ibid., p. 31). Esse tipo de estabelecimento era muito comum, por conta do estereótipo de lepra, já que o contágio era muito alto. Destinados a manter a harmonia do grupo e o afastamento de outros grupos, pode ter funcionado na prevenção de outras doenças presentes naquela fase da história, sobretudo de doenças transmissíveis. Entretanto, houve muitas mortes, pois, o fator de cura era fixado na doença, no isolamento e no caráter de crença, cuja cura era feita através da oração. Aqui, a doença era vista como presságio dos Deuses, de desobediência aos mandamentos divinos: “A enfermidade proclamava o pecado, quase sempre em forma visível, como no caso da lepra, tratasse de doença contagiosa, que sugere, portanto, contato entre corpos humanos, contato que pode ter evidentes conotações pecaminosas”. (Ibid., p. 33).
- Modernidade: A concepção do suíço Paracelsus (1493-1541) obteve força, o médico afirmava que as doenças eram estimuladas por agentes externos ao organismo do indivíduo. Ainda abordava que, os processos que ocorrem no corpo humano eram químicos, e, que para conseguir a cura, eram necessários remédios (minerais e metais), o mais usado, na época, era o mercúrio para o tratamento da sífilis, a qual tinha se tornado epidêmica na Europa nesta fase. (SCLIAR, 2007). 
No século XVII, surgiu René Descartes, com a ideia de dualismo mente-corpo, o filósofo francês acreditava que o corpo “funcionava como uma máquina. Ao mesmo tempo, o desenvolvimento da anatomia, também consequência da modernidade, afastou a concepção humoral da doença, que passou a ser localizada nos órgãos” (Ibid., p. 34), isto é, mente e corpo eram vistos distintamente. A ciência continuou seu avanço, e, no final do século XIX, surgiu a, posteriormente conhecida Revolução Pasteuriana
- Revolução Pasteuriana:Louis Pasteur em pesquisas em seu laboratório e em outros laboratórios, utilizando-se do microscópio, revelou a existência de microrganismos, aos quais o cientista francês atribuiu a propagação de doenças. A partir disso, poderiam ser descobertos a cura, vacinas e soros. Deste modo, as doenças, além de curadas, poderiam ser prevenidas. 
Esses conhecimentos impulsionaram a chamada medicina tropical. O trópico atraía a atenção do colonialismo, mas os empreendimentos comerciais eram ameaçados pelas doenças transmissíveis endêmicas e epidêmicas. Daí a necessidade de estudá-las, preveni-las, curá-las. (SCLIAR, 2007, p. 35).
Com o conhecimento adquirido sobre estatística, provindas de uma necessidade de estudar e prevenir doenças, a fim de cura-las, foi necessário contabilizar os doentes acometidos pela cólera, doença que açoitava a população europeia. John Snow (1813-1858) trabalhou no que se chamava “contabilidade da doença”, no qual, acreditava que “se a saúde do corpo individual podia ser expressa por números” - os sinais vitais -, o mesmo deveria acontecer com a saúde do corpo social: ela teria seus indicadores, resultado desse olhar contábil sobre a população e expresso em uma ciência que então começava a emergir, a estatística” (Ibid., p. 34). Esta Ciência, surgiu na Alemanha e, posteriormente foi contemplada pela Inglaterra.
- Modernidade e Contemporaneidade: Com o conhecimento de expressar a doença em números, por intermédio do método numérico no estudo da sociedade, começaria o estudo intitulado de “anatomia política”, segundo o escritor brasileiro (Ibid., p. 35); “O médico e rico proprietário rural William Petty (1623-1687) iniciara o estudo do que denominava de “anatomia política”, coletando dados sobre população, educação, produção e também doenças”. Seu estudo teve como base a análise de registros de óbitos, tinha início os estudos analíticos estatísticos a respeito da vida, relacionados aos diferentes grupos sociais e doenças. A Inglaterra, a partir dessa coleta de dados obteve as informações ligadas à mortalidade, passou a considerar a idade, sexo e traços específicos dos ambientes de residência. Concluíram por meio dos dados obtidos, que em determinados lugares havia uma taxa maior de mortalidade, e que esses lugares eram o berço da comunidade mais pobre. Com o advento da Revolução Industrial, deu-se início a estudos ligados às classes trabalhadores, pois necessitavam entender o porquê do aumento das doenças neste período, que indicavam os efeitos das desigualdades. 
Esses estudos impulsionaram o estabelecimento de melhores condições sanitaristas para a população trabalhadora inglesa, assim, a saúde pública do país recruta médicos sanitaristas para atender a população mais pobre. Em decorrência destas medidas sanitaristas na Europa, tais estudos estenderam-se ao mundo, chegando à América. O surgimento do estudo sanitarista voltados às populações trabalhadoras, ofereceram a base para as discussões de Karl Marx sobre os males do capitalismo e uma proposta de modificações sociais. As mudanças apontadas pelo filósofo e sociólogo alemão demandavam novas posturas tanto dos capitalistas quanto dos latifundiários, os quais, grosso modo, não poderiam sacrificar a mão de obra de seus trabalhadores. 
No decorrer da história, em contexto de pós-guerra, mais precisamente ao final da Segunda Guerra Mundial, a Grã-Bretanha, vê sua população sofrendo com os reflexos da guerra, se compromete então, a fazer um diagnóstico da situação em que se encontrava na época. Sendo assim, dezoito meses mais tarde, foi criado um plano, que prometia proteção, ou seja, houve o surgimento do Serviço Nacional de Saúde, no qual, viabilizava-se a atenção integral à saúde de toda a população, com recursos dos cofres públicos. A partir daí entendeu-se a necessidade de um conceito universal do termo saúde. 
Desta forma, com o final da Segunda Guerra Mundial, foram criadas a Organização das Nações Unidas (ONU) e a Organização Mundial da Saúde (OMS). O conceito universal sobre o termo saúde, foi divulgada em 7 de abril de 1948 (Dia Mundial da Saúde), no qual se reconhece o direito à saúde para todos como uma obrigação do Estado, o responsável em promover e proteger a saúde: “Saúde é o estado do mais completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de enfermidade” (OMS,1946). Assim sendo: 
Os Estados membros desta Constituição declaram, em conformidade com a Carta das Nações Unidas, que os seguintes princípios são basilares para a felicidade dos povos, para as suas relações harmoniosas e para a sua segurança; (...) Gozar do melhor estado de saúde que é possível atingir constitui um dos direitos fundamentais de todo o ser humano, sem distinção de raça, de religião, de credo político, de condição econômica ou social. (OMS, 1946, cap. III Artigo 4). 
Em 1978, na Conferência Internacional de Assistência Primária à Saúde, realizada na cidade Alma-Ata (atual Cazaquistão), pela OMS, foram desenvolvidos programas com o apoio dos países-membros, que tinham como alvo inicial duas doenças transmissíveis predominantes: malária e varíola. A OMS conseguiu erradicar tais doenças, um fato inédito para a Humanidade. Com o sucesso alcançado, a iniciativa foi ampliada, bem como seus objetivos, decorrentes de uma maior demanda para o desenvolvimento social. O documento destacou a responsabilidade governamental dos países desenvolvidos e subdesenvolvidos no fornecimento de saúde e no interesse da participação de pessoas e comunidades no planejamento e execução dos cuidados à saúde. Tal estratégia baseia-se nos seguintes pontos (OMS, 1978): 
1. As ações de saúde devem ser práticas, exequíveis e socialmente aceitáveis; 
2. Devem estar ao alcance de todos, pessoas e famílias - portanto, disponíveis em locais acessíveis à comunidade; 
3. A comunidade deve participar ativamente na implantação e na atuação do sistema de saúde; 
4. O custo dos serviços deve ser compatível com a situação econômica da região e do país. (OMS, 1978).
Desta maneira, o conceito do sistema nacional de saúde deve estar incorporado ao processo de desenvolvimento social e econômico do país. 
Os cuidados primários de saúde, adaptados às condições econômicas, socioculturais e políticas de uma região deveriam incluir pelo menos: educação em saúde, nutrição adequada, saneamento básico, cuidados materno-infantis, planejamento familiar, imunizações, prevenção e controle de doenças endêmicas de outros frequentes agravos à saúde, provisão de medicamentos essenciais. Deveria haver uma integração entre o setor de saúde e os demais, como agricultura e indústria. (SCLIAR, 2007, p. 39). 
No Brasil, com a promulgação da Constituição Federal de 1988, começou-se a discutir a saúde como um direito integral e universal, definida pela Carta Magna como: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação” (BRASIL, 1988). Tal princípio é norteador do SUS (Sistema Único de Saúde).
3 SAÚDE MENTAL
Como vimos no decorrer deste texto, o entendimento e definição de doença e saúde, são determinados pela cultura na qual o indivíduo está inserido. Portanto, pode-se explicar o adoecimento do psiquismo pela multicausalidade, isto é, consequência de fatores biológicos, sociais, culturais. O conceito de saúde e de doença é variável, não é universal. É um conceito datado historicamente, e, é a partir do contexto histórico que podemos compreender o que acontece hoje. Em cada sociedade, época ou cultura, podemos identificar tipos sociais mais ou menos ideais, mais ou menos sadios, mais ou menos normais, de acordo com cada um dos padrões.
Mas o que vêm a ser considerado doença mental? Como sabemos que a pessoa está saudável mentalmente? Para Foucault (1978, p. 206), “o louco não pode ser louco para si mesmo, mas apenas aos olhos de um terceiro que, somente louco para si mesmo este, pode distinguiro exercício da razão da própria razão”. A loucura, ou a sanidade vem do senso comum, de que uma pessoa que não reage dentro das normas de ética ou da moral de cada meio, pode ser considerada doente. 
Na atualidade, os conceitos de loucura são percebidos como uma manifestação de rigidez e exclusão da vida social, o louco é visto como um doente mental, que representa ameaça. A expressão Saúde Mental tem muitos significados. O mais comum está relacionado à ideia de um campo profissional ou de uma área de atuação. Um primeiro sentido que se atribui à expressão está relacionado à ideia de campo de atuação, ou campo de conhecimento relacionado à saúde mental das pessoas. Falar em saúde mental significa falar de uma grande área de conhecimento, que certamente possuem ações inter e transdisciplinares. Vários saberes se cruzam em torno do campo da saúde mental (medicina, psicologia, sociologia, história). Neste cenário, percebemos como nosso campo de atuação é complexo e difícil, visto que perpassa por inúmeras variáveis de ordem ideológica, política, social.
Para trabalhar com saúde mental, além de analisar como a pessoa reage, e como manifesta seus comportamentos perante a sociedade, se prejudiciais ou não. Deve-se atentar ao fato de a pessoa estar ou não em sofrimento psíquico, e como isso vem afetando o seu cotidiano. 
FIQUE POR DENTRO
Para entender melhor, de forma didática, o que foi a Revolta da Vacina e as consequências históricas da época para a população mais pobre, acesse o link e assista ao vídeo “Revolta da Vacina” do canal “Nerdologia”, disponível no YouTube: https://www.youtube.com/watch?v=SlsHN-OWCkw. 
REFLITA
Tanto o mundo, quanto o Brasil, vivenciaram, em seus diferentes contextos históricos, as consequências da falta de saneamento básico e de saúde de qualidade para a população mais pobre. Deste modo, há ainda, pessoas que defendem a ideia de um Brasil, no qual o SUS deveria ser privatizado e a saúde, mais uma vez, voltaria para o controle de setores privados. Mas será que com a ruptura do SUS e a privatização dos serviços de saúde, a população mais pobre teria acesso universal e integral à saúde?
ESTUDO DE CASO
Analisando a transformação do que é entendido como doença e saúde ao longo da história da humanidade, qual é o ponto de ruptura em que se entendeu a necessidade de olhar o indivíduo como alguém que se angustia e que não deve ser entendido apelas pela sua condição?
INDICAÇÃO DE LEITURA
Título: O Cortiço
Autor: Aluísio de Azevedo
Ano de publicação: 1890
Editora: B. L. Garnier
Sinopse: O livro narra a história de João Romão e sua busca pela ascensão e reconhecimento social, deseja fazer parte da elite da época. Junto à história, a narrativa acompanha a vida de vários moradores de um cortiço, e a luta incessante pela sobrevivência, em uma sociedade que discrimina, veementemente a classe operária. Do mesmo modo que o livro aborda a ascensão social de João Romão, mostra o declínio de quem vive no cortiço. 
DISCIPLINA – SAÚDE E A SAÚDE MENTAL 
UNIDADE II - O SUS EM SUA PERSPECTIVA E O ATENDIMENTO EM REDE NA SAÚDE MENTAL
Professor (a) – Aline Dal’Santo Bereza
OBJETIVO DA APRENDIZAGEM 
A segunda unidade deste material, tem por objetivo, elucidar a história do SUS (Sistema Único de Saúde), apresentar como ocorre a execução de ações deste sistema em nossa sociedade, bem como apresentar seus princípios e diretrizes. Deste modo, esse manuscrito começa abordando as principais modalidades do SUS, percorrendo sua jovem história, a qual, em meio a tantos desafios e críticas, contribui para uma saúde de qualidade à população brasileira. O texto abordará ainda, o que está presente no papel, isto é, uma ideia utópica, e as críticas para as melhorias práticas do SUS. 
· Conhecer o papel do profissional técnico da área de saúde;
· Elencar as competências e habilidades necessárias para a atuação multidisciplinar na Saúde Mental; 
· Contribuir significativamente com a formação do técnico em enfermagem a partir de um arcabouço teórico amplo, preparando-o para enfrentar as possíveis demandas profissionais;
· Enfatizar a função do profissional técnico em enfermagem na promoção, prevenção e elevação da saúde mental a todos aqueles a quem vierem prestar os seus serviços.
PLANO DE ESTUDO
Nesta unidade, você estudará os seguintes tópicos: 
· O SUS EM SUA PERSPECTIVA.
· RAS – REDE DE ATENÇÃO A SAÚDE.
· REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL – RAPS.
· ATENÇÃO BÁSICA DE SAÚDE.
INTRODUÇÃO
O profissional técnico em enfermagem, nos diferentes contextos de atuação, terá como dever, compreender as diversas formas de se trabalhar em Saúde Mental, com o fito de entregar um trabalho de forma integral, para os usuários do SUS. Cabe ainda, a estes profissionais, baseados em preceitos teóricos, flexibilizar seus atendimentos, atuando de forma empática e respeitosa, dentro de um território de atuação, no qual possa contribuir com seus saberes, oriundos de experiências e estudos, nas tarefas multidisciplinares. 
Ressalta-se a importância de um trabalho em rede, multidisciplinar, para que se possa compreender que os conhecimentos de diversas áreas, conjuntamente, levam a vários olhares e estratégias diferenciadas e inovadoras, e que, a união desses saberes, contribuem para a promoção de saúde de qualidade ofertada a todos que a ela recorrem. Entender como esse território funciona, bem como as dificuldades nele encontradas, é fundamental aos profissionais da Enfermagem. A atuação multidisciplinar implica em mudanças de paradigmas, ou seja, é imprescindível apreender que terá que deve sair de sua zona de conforto e trabalhar, procurando estudar as demandas que surgirem. Este trabalho é que faz do SUS, um dos sistemas de saúde mais aplaudidos no mundo.
1 O SUS EM SUA PERSPECTIVA 
O conceito de saúde proposto pelo SUS conforme a redação do Artigo 3º da Lei nº 8.080/90 é: 
A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais [...]. Dizem respeito também à saúde as ações que se destinam a garantir às pessoas e à coletividade condições de bem-estar físico, mental e social. 
A Constituição Federal de 1988 traz no Art. 196. “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. 
 
1.1 PRINCÍPIOS E DIRETRIZES DO SUS
A fim de assegurar a saúde como direito da população e dever do estado, o SUS fundamenta-se em três princípios norteadores, com intenção de efetivar a qualidade dos atendimentos dirigidos a todos os usuários. Deste modo, é a partir dos princípios da universalidade, equidade e integralidade que presta assistência de forma humanizada.
 
· Universalidade: O SUS é um direito de todos, universal. Antes a saúde era previdenciária, paga e apenas os trabalhadores e quem contribuía, tinham acesso. 
· Equidade: Discriminação positiva. Ofertar o serviço mais preciso para quem mais precisa. Ex.: a demanda do Sul não é a mesma do Norte. • Prioridade na oferta de ações e oferta; • Equidade ≠ Igualdade. 
· Integralidade: Olhar o sujeito em todas as dimensões: físico, mental, social. Tem que oferecer serviços integrais. Considerar as várias dimensões do processo saúde-doença e a proteção continuada de ações e serviços (promoção, proteção, cura e reabilitação). (MINISTERIO DA SAÚDE, 2013, p. 19).
 
Com a possibilidade de um atendimento universal, integral e que preze pela equidade daquele que o necessita, o SUS ainda distribui as responsabilidades nas esferas municipais, estaduais e federais com vistas a evitar que o trabalho se sobrecarregue. Assim, auxilia na diminuição de filas de espera para os atendimentos. Do mesmo modo, acaba não consolidando a ideia de um sistema totalitário, traço comum no modelo hospitalocêntrico,em que o médico e a elite chefiavam tudo o que era relacionado à saúde. Consequentemente, rompe-se com a ideia retrograda, centrada na doença, substituindo-a por um olhar integral do sujeito. Esta nova visão permitiu a participação do homem no seu processo de cura, oportunizando à sociedade uma participação ativa nas questões de saúde pública.
· Descentralizado: Ênfase na municipalização da gestão dos serviços de saúde. Definição de um único gestor em cada espaço político-institucional: ministro da saúde, secretário estadual e municipal. 
· Regionalização: Distribuição organizada dos recursos assistenciais no território, com base na população (equidade), promovendo a integração da rede assistencial (integralidade). 
· Região de saúde: Atenção básica, vigilância em saúde; urgência e emergência, atenção ambulatorial e hospitalar e atenção psicossocial. 
· Território: UBS – 16.000 habitantes. A partir da demanda do território, analisa os pontos positivos e negativos. 
· Hierarquização: Organização por níveis de complexidade na atenção, estabelecimento de fluxos entre os serviços, tendo por base a atenção primária como porta de entrada. (Atenção básica, média e alta complexidade). O fluxo está em rede e não piramidal. 
· Participação da população: Participação dos segmentos sociais organizados nas conferências e nos conselhos de saúde (locais, municipais, estaduais e nacional). 
· Conselho: 50% usuários de SUS e 50% trabalhadores (reuniões mensais). 
Á vista disso, dividir as funções em rede, possibilita que o atendimento relacionado à saúde, seja levado de forma eficaz e rápida. Ou seja, anteriormente o que era tratado somente em hospitais, sobrecarregando o sistema pelo fato de não compreender a importância de entender o homem em sua completude, na atualidade, o usuário é encaminhado para atendimentos pontuais, conforme sua necessidade latente. Uma pessoa que apresenta sintomas deprimidos pode entrar em contato com a sua UBS (unidade básica de saúde), antes de procurar um hospital. Na unidade mesmo, será verificado a necessidade ou não de um encaminhamento para o setor hospitalar. 
1.2 PARTICIPAÇÃO COMPLEMENTAR DAS ORGANIZAÇÕES PRIVADAS 
A participação do setor privado ocorre, quando houver insuficiência na disponibilidade de serviços públicos, nos termos da legislação, a qual estabelece que as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos terão preferência nessa participação e deverão atuar mediante contrato ou convênio, de acordo com as diretrizes do sistema, obedecendo às normas do direito público. (MINISTÉRIO PÚBLICO, 2013). 
· Sistema misto: Sistema Público com participação de organizações privadas em caráter complementar: 
· 15% dos gastos do SUS: Atenção Hospitalar Complementar. 
· Favorecimento do mercado de saúde. 
· 2000: Agência Nacional de Saúde Suplementar. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013). 
Mediante a necessidade relacionada à ocupação de leitos do setor público, em colapso, isto é, falta de leitos disponíveis, o estado deve recorrer ao setor privado, com o intuito de viabilizar à sociedade os recursos para a manutenção do bem-estar a quem necessita deste atendimento. Todavia, o SUS, muitas vezes apresenta dificuldade na execução do que se propõe, neste cenário, demanda esforços e constante atualização para ofertar na prática o que assegura na teoria.
 
1.3 PROBLEMAS E DESAFIOS E OS CAMINHOS POSSÍVEIS PARA A MELHORIA DA OFERTA DE SERVIÇOS DE QUALIDADE PARA POPULAÇÃO
O SUS fundamenta-se em diretrizes com a finalidade de alcançar a maior parte da população, promovendo saúde através de um olhar para o indivíduo de forma empática, sem pré-julgamentos. Entretanto, há falhas na execução de atividades dentro do sistema, e, tais falhas podem prejudicar tanto a população, quanto os trabalhadores. Deste modo, o Quadro 1, a seguir, apresenta os problemas e os desafios enfrentados pelo SUS, bem como, quais os caminhos para o enfrentamento de tais adversidades.
Quadro nº 1 – Os problemas e desafios enfrentados pelo SUS e quais as medidas possíveis diante de tais circunstâncias.
	PROBLEMAS E DESAFIOS DO SUS
	CAMINHOS POSSÍVEIS
	CAMINHOS POSSÍVEIS
	Herança do SUS: instituições e saberes
	Maior investimento e eficiência no uso dos recursos
	Maior investimento e eficiência no uso dos recursos
	Contradições no processo de descentralização/regionalização
	Qualificar a participação social: A consolidação do SUS passa pelo fortalecimento da consciência de cidadania na defesa do direito à saúde
	Qualificar a participação social: A consolidação do SUS passa pelo fortalecimento da consciência de cidadania na defesa do direito à saúde
	Atenção Básica (centrada na medicalização)
	Melhoria efetiva na qualidade das ações de saúde
	Melhoria efetiva na qualidade das ações de saúde
	Desarticulação entre os serviços
	Maior comprometimento dos gestores, com a efetivação dos seus princípios e diretrizes
	Maior comprometimento dos gestores, com a efetivação dos seus princípios e diretrizes
	Ausência de uma política de pessoal
	Ações para transformar a formação dos profissionais
	Ações para transformar a formação dos profissionais
	Fortalecimento da terceirização da gestão de ações e serviços
	Adesão dos profissionais ao ideário do SUS
	Adesão dos profissionais ao ideário do SUS
	Planejamento: em função dos ciclos eleitorais
	
	Planejamento dos projetos para que não haja interferencia nas trocas de gestão política.
Fonte: elaborado pelo autor
Com a polarização de modelos hospitalocêntricos, a jornada para uma mudança efetiva torna-se vagarosa, logo, é indispensável um maior investimento para que os recursos necessários para a efetivação de modelos mais progressistas em relação à saúde brasileira, realmente aconteçam. Entretanto, entender a importância do SUS, vai além do que é proposto pelo estado, a sociedade tem que entender quais são os seus direitos e lutar pelos mesmos, participar de forma ativa na busca pelo bem-estar e qualidade de vida, não só individual, mas também coletivo. O mesmo pode ser dito no tocante à qualificação dos funcionários do SUS, estes devem estar bem preparados para enfrentar as dificuldades de seu trabalho, possibilitando ao outro, um atendimento livre de juízos críticos e valores morais. 
1.4 NÍVEIS DE COMPLEXIDADE DO SUS
Para que os atendimentos da saúde púbica sejam executados de forma competente, produtiva e ativa, é necessário o estabelecimento de níveis de complexidade para que os atendimentos sejam realizados de forma ágil, tentando ao máximo, minimizar o tempo e a fila de espera. Ou seja, definir os casos de acordo com a urgência do atendimento. Esta divisão me função das complicações apresentadas, contribuirá com a escolha do melhor método e lugar em que o indivíduo deve ser atendido. 
Nível primário: é um nível de baixa complexidade e é a porta de entrada no SUS, nele se encontram as Unidades Básicas de Saúde (UBS). Neste nível, fica dada a função de agendamento de consultas e exames, além da realização de procedimentos simples, como curativos. Os profissionais se articulam para atuar não apenas na UBS, mas também em diversos espaços da comunidade (como centros comunitários e escolas), além de fazerem visitas domiciliares às famílias.
Nível secundário: é um nível de média complexidade, e nele se encontra atendimentos especializados, como as Unidades de Pronto Atendimento (UPA), hospitais, CAPs (Centro de Atenção Psicossocial) e serviços de urgência e emergência. A organização desse nível é feita com base em macro e microrregiões de cada Estado, devendo apresentar tanto ambulatórios como hospitais.
Nível terciário: é um nível de alta complexidade, nele se encontrem os grandes hospitais. A finalidade aqui, é de assegurar que os procedimentos para a preservação da saúde, e da vida do indivíduo, sejam cuidados. (QUINDERÉ, 2014, p. 257). 
Posto isto, existem tecnologias médicas e profissionais capazes de atender a situações que, nos níveis primário e secundário, não puderam ser tratadas, por serem casos mais raros ou complexos. Como por exemplo, pacientes em tratamentoclínico, cirúrgico, quimioterápico e radioterápico. A ilustração a seguir, (Quadro nº 2), traz um painel sinóptico a respeito das funções e locais de atendimento próprio de cada um desses níveis. 
Quadro nº 2 – Componentes de cada nível de complexidade do SUS
	Atenção Primária
	Nível Intermediário
	Atenção Secundária
	Atenção Terciária
	UBS (Unidades Básicas de Saúde)
	SAMU 192 (Serviço de Atendimento Móvel as Urgência)
	Ambulatorios
	Hospitais de grande porte
	ACS (Agentes Comunitários de Saúde)
	UPA (Unidades de Pronto Atendimento)
	Hospitais
	
	ESF (Equipe de Saúde da Família
	Atendimento de média e alta complexidade feito nos hospitais
	CAPS
	
Fonte: elaborado pelo autor
A subdivisão dos níveis de complexidade facilita o atendimento da população, pois, cada demanda é dirigida para o nível em que melhor será tratado e que condiz com o momento no qual a pessoa se encontra. Caso haja a necessidade de uma transferência para um nível de complexidade maior, por conta da rede de informações disponível para todos os níveis de complexidade, essa ação torna-se mais fácil e rápida. O giro de informações em rede é como uma teia de comunicação, na qual, a informação de cada usuário é disponibilizada para todos os componentes e na constatação de tal necessidade é possível utiliza-las. Diferente do modelo piramidal, empregado no modelo hospitalocêntrico, no qual o médico dispunha de todas as informações e só as viabilizava se achasse necessário, muitas vezes, tais informações não chegavam aos funcionários considerados de “menor nível”.
2 RAS – REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE
O atendimento à população, a partir do Decreto Presidencial nº 7508 de 28 de junho de 2011, foi definido através das Redes de Atenção à Saúde (RAS). As RAS são caracterizadas pela disposição organizativa de ações e serviços de saúde integrados de forma horizontal, procuram atestar a integralidade do cuidado. As primeiras RAS determinadas foram: 
· Rede Cegonha;
· Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE);
· Rede de Cuidado à Pessoa com Deficiência;
· Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas;
· Rede de Atenção Psicossocial (RAPS). (Ministério da Saúde – SUS, 2013).
Além disso, o SUS considera a Atenção Básica como a porta de entrada dos usuários no sistema de saúde.
3 REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL – RAPS
A RAPS é uma rede voltada para a saúde mental, uma ampliação dos serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico, o qual requer uma visão de adoecimento, que não esteja voltada apenas para o quadro. Desta maneira, a noção de hierarquia é substituída pela de poliarquia, amplia-se, fortemente, a rede de atenção psicossocial (RAPS), que passa a integrar o conjunto das redes indispensáveis na constituição das regiões de saúde. Entre os equipamentos substitutivos ao modelo manicomial podemos citar de acordo com dados disponibilizados pelo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013): Centros de Atenção Psicossocial (CAPS); Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT) e Centros de Convivência (CECOS).
Posto isto, a RAPS tem como objetivo criar, ampliar e articular uma rede com pontos de atenção à saúde para pessoas com sofrimento mental. A atenção psicossocial tem seu trabalho desenvolvido, compreendendo a responsabilização a favor do usuário, fundamentando-se no princípio da integralidade, na perspectiva de um “trabalho vivo”, em que se fazem necessários o vínculo, a escuta, a comunicação e a responsabilização com o cuidado, como condutor da prática. Tal responsabilização envolve não apenas a existência de pontos de atenção para dar conta da situação de saúde apresentada, mas de pontos de movimento desse mesmo usuário na RAPS.
Quadro nº 3 - Organização da RAPS por Componentes
	Atenção Básica em Saúde
	· Unidade Básica de Saúde;
· Núcleo de Apoio a Saúde da Família;
· Consultório na Rua;
· Apoio aos Serviços do componente de Atenção Residencial de Caráter Transitório;
· Centros de Convivência e Cultura.
	Atenção Psicossocial Estratégica
	· Centros de Atenção Psicossocial, nas suas diferentes modalidades.
	Atenção de Urgência e Emergência
	· SAMU 192;
· Sala de Estabilização;
· UPA 24 horas e portas hospitalares de atenção à urgência/pronto socorro, Unidades Básicas de Saúde (UBS).
	Atenção Residencial de Caráter Transitório
	· Unidade de Acolhimento;
· Serviço de Atenção em Regime Residencial.
	Atenção Hospitalar
	· Enfermaria especializada em Hospital Geral;
· Serviço Hospitalar de Referência para Atenção às pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades diferentes decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas.
	Estratégias de Desinstitucionalização
	· Serviços Residências Terapêuticos;
· Programa de Volta para Casa.
	Estratégias de Reabilitação Psicossocial
	· Iniciativas de Geração de Trabalho e Renda;
· Empreendimentos Solidários e Cooperativas Sociais.
Fonte: elaborado pelo autor
A RAPS em sua forma mais ampla, subdivide-se em diversos componentes a fim de atender ao usuário de forma integral, traduzindo sua assistência e acolhimento, pela exigência expressa. Consequentemente, atuará empregando arranjos que possibilitem a qualidade dos atendimentos. Para entender a RAPS, deve-se atentar a conceitos básicos, como: 
a. Noção de Poliarquia na RAPS
Na RAPS, a noção de hierarquia é substituída pela de poliarquia, transferindo a ideia de trabalho de poder centrado em médicos e instituições, para as relações horizontais entre os pontos de atenção e centro de comunicação. Cada um dos serviços desenvolve seus Projetos Terapêuticos Psicossociais em conjunto, baseando-se na avaliação de risco psicossocial, englobando não só a dimensão clínica, mas também social, econômica, ambiental e afetiva, em um olhar integral. (CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, 2007). 
b. A Horizontalidade dos Serviços e Ações de Saúde
A rede de ação em saúde, deve estar organizada em um eixo horizontal, que leve em consideração as relações dos outros pontos de atenção entre si no território e com outros pontos da rede. Por exemplo, a comunidade, as famílias e os indivíduos ligados a essa rede. (CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, 2007).
c. Atenção Básica na RAPS
A atenção básica é a porta de entrada do sistema, que deve se apropriar de seu papel de comunicação para a realização dos projetos terapêuticos. Para organizar o sistema de saúde em Rede, é necessária a presença de um profissional com competência psicossocial, que desempenhe o papel de causador de Redes. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013). 
d. Matriciamento
Caracteriza um tipo de arranjo que possa fazer leitura das necessidades e potencialidades do território. É o suporte realizado por profissionais de diversas áreas especializadas, formando uma equipe interdisciplinar com o intuito de ampliar o campo de atuação e qualificar ações. Resume-se em ações de supervisão, atendimento compartilhado e capacitação em serviço, realizado por uma equipe de saúde mental para equipes ou profissionais da atenção básica. A equipe deve ser composta por dois profissionais da área de saúde com competências na área psicossocial, que trabalharão com as problemáticas da comunidade e suas realidades para o planejamento de ações. O modelo matricial tem como finalidade tornar-se um modelo integrador, que busca transformar a lógica tradicional, tecnicista, burocratizada e pouco dinâmica. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013). 
e. Modalidades do CAPS
Segundo o Ministério da Saúde (2017, s/p.): “os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) nas suas diferentes modalidades são pontos de atenção estratégicos da RAPS”. O CAPS oferta serviços de saúde de forma comunitária, por meio de uma equipe multiprofissional, que praticará, em uma perspectiva interdisciplinar, o atendimento a usuários em sofrimento ou com transtorno mental, suprindo suas necessidades, decorrentes do uso de álcool e de outras drogas, ou de caráter biológico, genético e social. A intervenção será em caráter territorial, “seja em situações de crise ou nos processos de reabilitação psicossocial e são substitutivos ao modelo asilar”. Modalidades do CAPS, segundoo Ministério da Saúde (CAPS, 2017): 
· CAPS I: Atendimento a todas as faixas etárias, para transtornos mentais graves e persistentes, inclusive pelo uso de substâncias psicoativas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 15 mil habitantes.
· CAPS II: Atendimento a todas as faixas etárias, para transtornos mentais graves e persistentes, inclusive pelo uso de substâncias psicoativas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 70 mil habitantes.
· CAPS i: Atendimento a crianças e adolescentes, para transtornos mentais graves e persistentes, inclusive pelo uso de substâncias psicoativas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 70 mil habitantes.
· CAPS ad Álcool e Drogas: Atendimento a todas faixas etárias, especializado em transtornos pelo uso de álcool e outras drogas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 70 mil habitantes.
· CAPS III: Atendimento com até 5 vagas de acolhimento noturno e observação; todas faixas etárias; transtornos mentais graves e persistentes inclusive pelo uso de substâncias psicoativas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 150 mil habitantes.
· CAPS ad III Álcool e Drogas: Atendimento e 8 a 12 vagas de acolhimento noturno e observação; funcionamento 24h; todas faixas etárias; transtornos pelo uso de álcool e outras drogas, atende cidades e ou regiões com pelo menos 150 mil habitantes. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2017). 
Caso o município não tenha CAPS, o atendimento dos usuários em saúde mental poderá ser feito pela Atenção Básica. “No Brasil, a atenção básica (AB) é desenvolvida com alto grau de descentralização, capilaridade e próxima da vida das pessoas. Deve ser o contato preferencial dos usuários, a principal porta de entrada e o centro de comunicação com toda a Rede de Atenção à Saúde” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2017). Para tanto, os profissionais contam com os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) e a Estratégia Consultório na Rua: 
 
Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF): tem por objetivo apoiar a consolidação da Atenção Básica no Brasil, ampliando as ofertas de saúde na rede de serviços, assim como a resolutividade, a abrangência e o alvo das ações. 
Estratégia Consultório na Rua: amplia o acesso da população em situação de rua aos serviços de saúde, a qual se encontra em condições de vulnerabilidade e com os vínculos familiares interrompidos ou fragilizado.
Portanto, é a partir do NASF e do consultório de rua, que muitos usuários têm um primeiro contato com a atenção básica, viabilizando um atendimento para o sofrimento que ali se apresenta. Desta forma, a atenção básica pode ser considerada a porta de acesso do usuário ao SUS, bem como, aos níveis de complexidade e seus componentes. 
4 ATENÇÃO BÁSICA DE SAÚDE 
A Atenção Básica de Saúde (ABS) viabiliza o primeiro acesso das pessoas ao sistema de Saúde, sobretudo, acolhendo quem precisa de cuidados em saúde mental. Dito isto, cabe à ABS lidar com situações e problemas de saúde de grande variabilidade (desde os mais simples até os mais complexos), os quais exigem diferentes tipos de esforços de suas equipes. 	
A complexidade se distingue pela exigência de cada situação, das dimensões orgânicas, subjetivas e sociais do processo saúde-doença-cuidado, para que as ações de cuidado possam ter um resultado positivo. Para mais, as equipes da atenção básica estão, diretamente ligadas, a dinâmicas do cotidiano da vida das pessoas em seus territórios. Desta forma, as ações são ampliadas em um território conhecido, proporcionando aos profissionais de Saúde, que ali atuam, possibilidades mais eficientes de conhecer a história de vida dos indivíduos e de seus vínculos com a comunidade/território, bem como dos demais princípios que estão em torno de suas vidas. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013).
A porta de entrada, geralmente, se dá pelas Unidades Básicas de Saúde, presentes em diferentes pontos do território, onde, tanto o usuário pode procurar por atendimento, quanto o próprio serviço pode demarcar a área, percorrendo-a e atuando de forma direta, na procura de demandas, com vistas a implemetar ações de prevenção e de promoção à saúde. Neste contexto, além dos diversos profissionais, em suas mais diversas formações, encontram-se as ACS (Agente Comunitária do SUS) e a ESF (Estratégia Saúde da Família). (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013).
a. A Política Nacional de Atenção Básica
A Atenção Básica tem como atributo, ser a porta de entrada do SUS, atendendo na esfera individual e coletiva, compreendendo a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde. Destina-se a levar um trabalho de qualidade, baseando-se nos princípios da universalidade, da acessibilidade, do vínculo, da continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social. Posto isso, a Atenção Básica respeita o usuário, em sua singularidade, abrangendo seus aspectos biopsicossociais, proporcionando uma atenção integral. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013). Para compreender o indivíduo em sua integralidade, da Atenção Básica são exigidas aplicabilidades para que o funcionamento das Redes de Atenção à Saúde sejam de qualidade, para tal intento os profissionais devem conhecer as funções do RAS: 
· Ser base, atuando no mais elevado grau de descentralização e capilaridade, cuja participação no cuidado se faz sempre necessária; 
· Ser resolutiva, identificando riscos, necessidades e demandas de saúde e produzindo intervenções clínicas e sanitariamente efetivas, na perspectiva de ampliação dos graus de autonomia dos indivíduos e grupos sociais; 
· Coordenar o cuidado, elaborando, acompanhando e criando projetos terapêuticos singulares, bem como acompanhando e organizando o fluxo dos usuários entre os pontos de atenção das ras, assim como as outras estruturas das redes de saúde e intersetoriais, públicas, comunitárias e sociais; 
· Ordenar as redes, reconhecendo as necessidades de saúde da população sob sua responsabilidade, organizando as necessidades desta população em relação aos outros pontos de atenção à saúde, contribuindo para que a programação dos serviços de saúde parta das necessidades de saúde dos usuários. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013.).
Neste contexto, é essencial que o funcionário seja habilitado para atender o usuário em sua integralidade, de modo humanizado, promovendo além de saúde, o bem-estar a quem está em constante angústia. 
b. Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF)
Os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) têm como função, aumentar o alcance e a meta das ações da Atenção Básica, bem como sua eficácia. 
Os NASFs são equipes desenvolvidas por profissionais de diferentes áreas do conhecimento, portanto, operam com profissionais das equipes de Saúde da Família, das equipes de Atenção Básica e da Academia da Saúde, colaborando com suas práticas e suas experiências sobre a saúde nos territórios, trabalhando no apoio matricial às equipes, às quais o NASF está vinculado. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013).
Tanto a equipe do NASF, quanto as equipes de Saúde da Família, buscam, de forma conjunta, elevar a integralidade do cuidado aos usuários do SUS mediante a ampliação da clínica. Desta forma, participando da melhoria da habilidade de análise e de intervenção sobre problemas e necessidades de saúde. São exemplos de ações de apoio desenvolvidas pelos profissionais dos Nasfs: 
· Discussão de casos;
· Atendimento conjunto ou não;
· Interconsulta;
· Construção conjunta de projetos terapêuticos;
· Educação permanente;
· Intervenções no território e na saúde de grupos populacionais e da coletividade;
· Ações intersetoriais;
· Ações de prevenção e promoção da saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013).
Explicitadas as ações, é relevante explicar que, elas são desenvolvidas nas unidades básicas de Saúde, nas academias da Saúde ou em outros pontos do território, isso ocorre de acordo com o que foi proposto dentro da demanda. 
c. Política Nacional de Saúde Mental
Como vimos no decorrer da Unidade I, o Brasil,ao longo da sua história, passou por diversos contextos sociais, em que, muitas vezes, as políticas públicas, ligadas à saúde e saúde mental, eram negligenciadas. Sendo assim, na década de 1980, deu-se inicio à desinstitucionalização de manicômios, os quais, foram substituídos por serviços de atenção psicossocial para realizar a (re) inserção de usuários em seus territórios. A partir deste ponto, novas medidas foram tomadas, para a reformulção de novas polítivas públicas, bem como novas leis para subsidiar o apoio a tantas pessoas em sofrimento mental. (TANAKA; RIBEIRO, 2009). 
Com isso, novos regulamentos federais passam a ordenar a rede de serviços de base territorial. Em 2001, no Congresso Nacional, é sancionada a Lei nº 10.216 que afirma os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e altera o modelo assistencial em saúde mental, desenvolvendo a rede de atenção psicossocial (RAPS), que passa a integrar, a partir do Decreto Presidencial nº 7508/2011, o conjunto das redes indispensáveis na constituição das regiões de saúde. Dentre os equipamentos substitutivos ao modelo manicomial, podemos citar os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT), os Centros de Convivência (CECOS), as Enfermarias de Saúde Mental em hospitais gerais, as oficinas de geração de renda, entre outros (TANAKA E RIBEIRO, 2009). 
d. Intervenção em Saúde Mental
Todos os profissiais da saúde, necessitam, em forma conjunta, entender as práticas em saúde mental na Atenção Básica, bem como, unificá-las. Com o objetivo de levar o cuidado ao território, de modo a obter o estabelecimento do vínculo da equipe de Saúde com os usuários, independentemente desses profissionais serem ou não, especialistas em saúde mental, eles devem desenvolver suas intervenções a partir das vivências nos territórios. A intervenções serão elaboradas através da realidade do dia a dia do território. Por consequênca, é indispensavel considerar o que já se realiza no cotidiano da comunidade ou do usuário, visto que este território disponibiliza informações que representam recursos aos profissionais de Saúde para favorecer a condução das demandas. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013). 
Neste contexto, são necessárias ações terapêuticas comuns aos profissionais da Atenção Básica, sendo elas:
· Proporcionar ao usuário um momento para pensar/refletir;
· Exercer boa comunicação;
· Exercitar a habilidade da empatia;
· Lembrar-se de escutar o que o usuário precisa dizer;
· Acolher o usuário e suas queixas emocionais como legítimas;
· Oferecer suporte na medida certa; uma medida que não torne o usuário dependente e nem gere no profissional uma sobrecarga;
· Reconhecer os modelos de entendimento do usuário. ((MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013, p. 23).
	
Consequentemente, os profissionais devem pensar além da bolha, analisar o usuário como um indivíduo completo e atuante. É ter um olhar que possibilite uma comunicação entre equipe e que mantenha atualizadas as informações sobre os melhores métodos para compreender a pessoa, que está necessitando de acolhimento. 
e. Sofrimento de pessoas e o cuidado em saúde
A visão dualista do homem permeou a prática dos cuidados em saúde no decurso da História da humanidade, com base em teorias de grandes pensadores mundiais, portanto, havia uma tendência em ver corpo e mente separados. Entretanto, houve um quebra de paradigma, ou seja, não é plausível trabalhar a Saúde Mental contrapondo-a à saúde biológica ou física. Uma nova abordagem vê o sofrimento das pessoas de maneira total. Neste cenário, a Saúde Mental e a Atenção Básica superam esta ideia e, a partir daí, construiu-se um novo modelo dinâmico, baseado no preceito de que o sofrimento vai além da dor física, ela é o prenúncio da ruptura da identidade da pessoa. Assim sendo, a abordagem do sofrimento psíquico é descrita em sofrimento mental comum ou em transtornos graves e persistentes, como as psicoses, é capaz de assumir uma maior clareza e estratégias de ação mais racionais, abrangentes (BRASIL, 2013). 
Desta feita, ao olhar o usuário em sua integralidade, pode-se identificar quais são os fatores de mudança, que vêm trazendo sofrimento e prejuízos significativos a quem os sente. E não cabe somente ao profissional especializado ter esse olhar, esse cuidado ao indivíduo, mas também a todos os profissionais de Saúde, se todos os envolvidos estiverem atentos ao problema, conseguirão formar novos arranjos para lidar com o que vem trazendo dor e sofrimento mental. Olhar de forma integral, é olhar além da doença e do sofrimento, é fornecer vida de forma mais global. (BRASIL, 2013).
f. Rede de cuidados; a intervenção multiprofissional
Ao trabalhar na Atenção Básica, ou, em outros níveis de complexidade do SUS, o profissional precisa ter em mente, a ideia de um trabalho em rede e multiprofissional, além da família e do usuário e suas singularidades. A rede de apoio vai aumentar a probabilidade da intervenção com a família e com o cuidado, considerando os aspectos socioafetivos. Uma rede se forma, em comum acordo, entre os próprios trabalhadores, que formam a linha de frente nas redes do cotidiano dos serviços de Saúde. 
g. Acolhimento
O Acolhimento pela equipe de referência do usuário, principalmente em termos de vinculação e de responsabilização, deve priorizar que o contato seja feito pelo profissional, que melhor se comunique com o usuário. A experimentação propicia tanto o ajuste à realidade de cada unidade como o protagonismo dos trabalhadores na implementação do acolhimento, de forma dialogada e compartilhada. A participação dos trabalhadores na análise e decisão sobre os modos de acolher a demanda espontânea é também fundamental, para a sustentabilidade desse tipo de iniciativa, na medida em que aumentam as chances de autoria e pertencimento coletivos. 
Cada usuário é acolhido pelos profissionais de sua equipe de referência, de modo que, um ou mais profissionais de cada equipe realizam a primeira escuta, negociando com os usuários as ofertas mais adequadas para responder às suas necessidades. O enfermeiro e/ou técnico de enfermagem de determinada equipe fica na linha de frente do acolhimento, atendendo aos usuários que chegam por demanda espontânea de todas as áreas/equipes da unidade. O médico da equipe do acolhimento do dia fica na retaguarda do acolhimento. 
	
h. Clínica Ampliada
A Clínica Ampliada tem como função, a articulação e a inclusão dos diferentes aspectos, linhas de pensamentos, interpretações e disciplinas. Entretanto, a Clínica Ampliada reconhece que, em determinadas circunstâncias, singulares, pode existir a emergência de um tema a ser tralhado, em decorrência da demanda ocasionada do território. A inadiável necessidade de compartilhamento com os usuários dos diagnósticos e condutas em saúde, se faz presente neste processo, pois, quanto mais longo for o seguimento do tratamento, maior será a necessidade de atuação e assentimento dos mesmos em seus projetos terapêuticos. Do mesmo modo, no plano da saúde coletiva, ampliar e compartilhar a clínica é construir processos de saúde nas relações entre serviços e a comunidade de forma conjunta, participativa, negociada. ((MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013, p. 55).
i. Principais Componentes da Atenção Básica
· Unidade Básica de Saúde / ESF /NASF; 
· Equipes de Atenção Básica para populações em situações específicas: 
 
· Consultório na Rua; 
· Equipe de apoio aos serviços do componente Atenção Residencial de Caráter Transitório: oferece suporte clínico e apoio a esses pontos de atenção. Essa equipe multiprofissional coordena o cuidado e presta serviços de atenção à saúde de forma longitudinal e articulada com os outros pontos de atenção da rede;
· Centro de Convivência (será regulamentado, por portaria específica, posteriormente). 
j. Projeto Terapêutico Singular (PTS)
Para trabalhar com o usuário, deve-se ter em mente estratégias de intervenção, a fim de aumentar as possobilidades de sucesso e controle de divergências que possam surgir. O PTS entra nesta categoria de estratégicaspara o trabalho no SUS, como uma forma de cuidado, que possibilita a formação de um grupo de intervenções, decorrentes da discussão e da construção de uma equipe multidisciplinar, com novas propostas de condutas para um usuário ou para um grupo. Deve-se lembrar de que, ao propor um PTS, o conceito de singularidade é o resultado das especificidades, das necessecidades de cada usúario, família ou grupo, que dele serão beneficiados. Para a criação de um PTS, é indispensável a execução de reuniões das equipes, de modo que occorram reflexões, discussões, compartilhamento e corresponsabilização das ações com a horizontalização dos poderes e conhecimentos.
Neste sentido, o PTS deve escutar as necessidades do usúario ou grupo (valores, desejos, vínculos), promover a discussão com a participação conjunta dos membros da equipe e de usuários que se beneficiarão com a implantação do projeto. Além disso, o plano de ações deve ser elaborado entre os diversos níveis de atenção. 
A elaboração de um PTS envolve quatro momentos, os quais contemplam: 
· Diagnóstico;
· Definição das metas;
· Divisão de responsabilidade;
· Reavaliação. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013, p. 56).
À guisa de conhecimento, elaboramos um quadro conciso, (Quadro nº 4), com as características e ações desenvolvidas em cada um destes momentos do PTS.
Quadro nº 4 – Consituição para formulção de um Projeto Terapêutico Singular (PTS)
	Momentos do PTS
	Ações do PTS
	Diagnóstico
	· Identificar:
· Aspectos orgânicos, psíquicos e sociais;
· Redes de apoio familiar e da comunidade;
· Pessoas e outros setores que podem contribuir com as metas definidas;
· Vulnerabilidades e potencialidades.
	Definições das metas
	· Traças metas de curto, médio e longo prazo;
· Negociar com a pessoa envolvida e com as quais possui vínculo.
	Divisão de responsabilidades
	· Definir o papel de cada profissional dentro do projeto;
· Responsabilizar a pessoa pelo seu PTS;
· Estabelecer a participaçãp dos familiares e comunidade;
· Definir o profissional de referência para acompanhar o andamento das ações.
	Reavaliação
	· Identificar resultados alcançados;
· Avaliar as estratégias utilizadas;
· Definir novos rumos do projeto.
Fonte: elaborado pelo autor
FIQUE POR DENTRO
Para não ficar por fora das mudanças dentro do SUS, acesse, constantemente o site do Ministério da Saúde. Lá você pode conferir as legislações, bem como, as novas propostas para a saúde. É buscando informações, que você pode questionar o andamento do investimento federal, estadual e municipal para as questões relacionadas à saúde. Acesse o link: https://saude.gov.br/. 
REFLITA
Quando pensamos em saúde mental, associamos a doença a algo que foge dos padrões sociais pré-estabelecidos. Assim, a loucura ganha lugar e as pessoas são taxadas e excluídas do convívio social. Mas, o que é “normal”? O que é a “loucura”?
Erasmo de Rotterdam, no seu livro “Elogio da Loucura” (2013), esboça inúmeros aspectos que podem ser vistos como normal para uns e loucura para outros, “Um morre de amor por uma mulher e, quanto menos é amado, maior é sua paixão”, (ROTTERDAM, p. 73), como definir o amor não correspondido como loucura ou normalidade? Ainda no mesmo livro, “Para aquele avarento não há nada mais agradável do que viver como mendigo, a fim de enriquecer os herdeiros” (Ibid. p. 73). Deste modo, como podemos definir o que deve ser tratado como normal ou anormal, se para cada pessoa, tal conceito se difere? 
	
ESTUDO DE CASO
Ao entendemos a importância da consolidação de um vínculo entre profissional e usuário, bem como, um acolhimento empático, percebemos que tais aspectos podem influenciar no sucesso ou não do atendimento. Responda quais são as particularidades que tornam o atendimento do SUS diferente do modelo hospitalocêntrico?
INDICAÇÃO DE LEITURA
Título: O Holocausto Brasileiro
Autor: Daniela Arbex
Ano de lançamento: 2013
Editora: Geração Editorial
Sinopse: Por meio de denúncias, o livro relata o descaso com a população de um hospital psiquiátrico de Barbacena em Minas Gerais, o qual levou ao genocídio de 60 mil pessoas. O livro traz o relato de barbáries que ocorriam dentro do hospital, conhecido como “colônia”. A “colônia” recebia, além de pessoas com o diagnóstico de doenças mentais, homossexuais, prostitutas, mulheres que haviam engravidado sem serem casadas, pessoas em situação de rua, ou qualquer tipo de pessoa que não se enquadrava dentro dos padrões de normalidade social. Através de relatos e entrevistas com ex-funcionários e sobreviventes, mergulhamos no horror vivido por pessoas dentro de um hospital psiquiátrico. 
Para saber mais sobre a concepção de trabalho retrogrado, executado em hospitais psiquiátricos, assista o seguinte documentário, O Holocausto Brasileiro, baseado no livro acima e disponível no YouTube, acesse o link: https://www.youtube.com/watch?v=rVWwGPtQjZg. 
DISCIPLINA – SAÚDE E A SAÚDE MENTAL 
UNIDADE III - A FORMAÇÃO DAS ESTRUTURAS DE PERSONALIDADES E O ESTUDO DE PSICOPATOLOGIAS DE TRANTORNOS MENTAIS
Professor (a) - Aline Dal’Santo Bereza
OBJETIVO DA APRENDIZAGEM 
A terceira unidade, deste material, tem como função apresentar o significado do conceito personalidade, pelo viés psicanalítico. Deste modo, o texto propõe uma passagem da formação da personalidade até a sua consolidação. 
· Entender conceitos da psicologia, consciente e inconsciente, estruturas psíquicas de personalidades e instâncias psíquicas; 
· Compreender a integração de tais conceitos e suas alterações da mente, a fim de entender o funcionamento da mesma, e o que pode ou não ser a quem os sente. 
· Apreender as particularidades relacionadas a quadros clínicos, transtornos, ilusões, alucinação, dentre outros conceitos dentro da saúde mental.
PLANO DE ESTUDO
Nesta unidade, você estudará os seguintes tópicos: 
· ESTRUTURA E DESENVOLVIMENTO DA PERSONALIDADE.
· A MENTE E SUAS ALTERAÇÕES.
· AS GRANDES SÍNDROMES E TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 
 INTRODUÇÃO
Embora os conceitos de personalidade, alterações da mente e patologias serem frequentemente estudadas em áreas psicológicas e psiquiátricas, é fundamental, em um atendimento integral a um indivíduo que, profissionais técnico em enfermagem as conheça. Para levar um atendimento de qualidade em saúde mental, é imprescindível que o profissional se contextualize e se utilize de recursos teóricos para embasar a sua prática. Sendo assim, é essencial o aluno tenha conhecimento teórico sobre a formação e consolidação da personalidade, bem como as alterações da mente e as psicopatologias. O futuro profissional, deve sair da zona de conforto, de uma mentalidade de senso comum, e atuar num modelo profissional, no qual entenderá as diferenças entre conceitos básicos, como depressão, ansiedade, o que diferencia alucinação e ilusão, e assim por diante. O técnico em enfermagem, em seu campo de trabalho, deve ter consigo, conhecimento empírico e não apensas de suas vivências fora do âmbito profissional.
1. ESTRUTURA E DESENVOLVIMENTO DA PERSONALIDADE
Para compreender o termo “personalidade”, faz-se necessário percorrer os aspectos psicanalíticos, desenvolvidos por Sigmund Freud (1856 – 1939), um psiquiatra e neurologista austríaco, considerado o pai da psicanálise.
1.1. INCONSCIENTE, PRÉ-CONSCIENTE E CONSCIENTE
Para Freud, a infância tem papel fundamental na formação da personalidade, pois é nesta fase da vida que a sexualidade, os desejos, as pulsões, começam a aparecer. As crianças lidam com os conflitos entre os impulsos biológicos inatos, ligados às pulsões e às exigências da sociedade. São em episódios da fase infantil, mesmo quando “esquecidos”, que podem permanecer por toda a nossa vida, transbordando as percepções, emoções e crenças do indivíduo. 
Deste modo, Freud concebeu, a compreensão do inconsciente, termo este que embasaria toda a sua teoria sobre a personalidade humana, bem como, seu comportamento. Baseou-se em experiência clínica, na qual, percebeu que a fonte das perturbações emocionais estava nas experiênciastraumáticas, reprimidas nos primeiros anos de vida. (FREUD, 1923).
· Consciente é somente uma pequena parte da mente, que inclui todas as coisas das quais temos consciência em um dado momento. É a capacidade de ter percepção dos sentimentos, pensamentos, lembranças e fantasias.
· Pré-consciente é uma parte do inconsciente que pode tornar-se consciente com facilidade. São as porções da memória que nos sãos facilmente acessíveis. É no pré-consciente que estão os pensamentos, as ideias, as experiências, os conhecimentos, as lembranças de ontem, que podem ser trazidas à consciência, com algum esforço.
· Inconsciente abriga elementos instintivos, que não são acessíveis pela consciência. Há também o que foi excluído da consciência, censurado e reprimido. Este material não é esquecido nem perdido, entretanto não é possível ser lembrado. (FREUD, 1923 apud DE LIMA, 2009, p. 280).
Deste modo, Freud compreendeu que tais instâncias psíquicas eram diretamente e indiretamente ligadas à consolidação da personalidade do indivíduo e de comportamentos aparentes na vida adulta. O que se apresentava como de fácil acesso para a mente do indivíduo. A lembrança localizava-se no consciente ou no pré-consciente, já aquelas que não se apresentavam de fácil acesso, estavam localizadas no inconsciente, termo este, utilizado em toda a teoria de Freud. Para tornar mais claro, devemos pensar na psique humana como um Iceberg, veja a Figura nº 1, no qual, a ponta que fica para fora é o nosso consciente, o que um barco, ou nós, podemos ver; já o que está, logo abaixo da água, é o pré-consciente, que, com algum esforço, podemos enxergar; o inconsciente seria a maior parte, na qual temos que mergulhar através de nossos impulsos para podermos acessá-lo, e, mesmo assim, não saberemos por completo a sua dimensão. 
Figura nº 1 – “Icerberg” ilustrativo de como o homem consegue acessar seus conteúdos
Fonte: elaborado pelo autor
A partir do momento em que entendemos a existência de um inconsciente e como este influencia, diretamente o nosso comportamento, comprovamos a importância de compreender de que forma cada conteúdo permanece no nosso inconsciente, e, de que modo, elas podem ou não, vir para a consciência 
1.2. Id, Ego e Superego
Com a compreensão da existência de uma instância psíquica, denominada inconsciente, Freud, em suas observações, verificou uma sequência ininterrupta de conflitos psíquicos (um instinto se opondo ao outro). Esses conflitos, provinham de desejos, que se chocavam com as proibições sociais. Dito isto, Freud organizou estes conflitos, propondo três instâncias psíquicas da formação da personalidade: id, ego e superego (Ibid. 2009, p. 281).
· Id: É visto como uma reserva dos desejos e impulsos inconscientes, no qual, busca a satisfação por meio do prazer. É a origem e o depósito de toda a energia psíquica do indivíduo, que estimula as outras duas instâncias (ego e superego). Tais desejos e impulsos são originários de fatores genéticos, herdados que se acham presentes no nascimento. O id procura uma satisfação imediata a um estímulo instintivo, sem considerar as circunstâncias da realidade. Contudo, ao Id, é atribuído o papel de descarregar as tensões.
· Ego: Ego tem a função vistoriar os instintos do Id, determinado se serão ou não satisfeitos. O ego busca o prazer e evita o desprazer, seu funcionamento, parte será consciente, parte pré-consciente e também inconsciente. Encarrega-se pelo princípio da realidade, no qual, configura o ambiente a solução dos conflitos entre o organismo e a realidade. Como o ego está entre o id e o superego, é ele quem desempenha a função de obter controle sobre as exigências das pulsões, decidindo se elas devem ou não ser satisfeitas.
· Superego: O Superego se desenvolve a partir do Ego e atua como um juiz, um crítico e muitas vezes, como um censurador sobre as atividades e pensamentos. É nesta instância que se encontra as condutas morais. Dito isto, o Superego restringe, proibi ou julga a atuação consciente, e em alguns momentos, pode operar inconscientemente. As limitações inconscientes são indiretas e podem aparecer sob a forma de compulsões ou proibições, formando-se a personalidade moral e social. O superego constitui-se por interiorização das exigências e das interdições parentais. (DE LIMA, 2009, p. 281).
Cada instância psíquica estará presente na psique humana, contudo, definirá características diferentes a quem o sente. Uma pessoa pode agir com um superego mais rígido, outra com os impulsos do Id mais aflorado e, outra, mantendo o equilíbrio, por meio do fortalecimento do ego. Consequentemente, como cada instância tem suas especificidades, ela estará ora mais presente na consciência, ora no pré-consciente ou no inconsciente. 
Figura nº 2 – As instâncias psíquicas no consciente, pré-consciente e inconsciente
	
	
Fonte: elaborado pelo autor
A forma como cada indivíduo traduz suas angústias e traumas, e transportam os mesmos para a consciência, implicará, diretamente em sua personalidade, bem como, aqueles traumas submersos no inconsciente, que, muitas vezes, o indivíduo tem receio de entrar em contato. 
1.3. ESTRUTURA DE PERSONALIDADE
A personalidade é abstrata, complexa e única a cada indivíduo. Seus primeiros passos de construção, se formam nos primeiros anos de vida e vai se modificando com o passar do tempo, devido às novas experiências e vivências. Essas mudanças vão até o final da adolescência, mais ou menos, aos 18 anos de idade. Tais transformações podem ser positivas e negativas, e algumas delas podem ser desencadeadas por problemas psicológicos. Os traumas vão se ressignificando a partir da influência do meio em que o sujeito está inserido, bem como do seu contexto histórico e fatores orgânicos. Sendo assim, a psicologia psicanalítica analisa três estruturas de personalidade: neurose, psicose e perversão. (CHAVES, 2018). 
· Neurose: A neurose é uma estrutura da personalidade, em que o indivíduo preserva a racionalidade, consegue distinguir o certo do errado. Segue as normas sociais, e quando não o faz, sente-se culpado, precisa justificar seu comportamento, e, para isso, recorre a argumentos que falem de capacidade ou necessidade. Contudo, isso não é garantia de alívio. Na neurose, a culpa e a ansiedade se encontram, e, juntas moldam a maneira de o sujeito lidar com a ansiedade e mudanças, que geram angústia. (MACEDO, 2009).
 Freud em 1924, no texto “Neurose e Psicose”, estabelece a diferença básica entre neurose e psicose, indicando onde se encontra em cada uma o ponto de conflito: “A neurose seria o resultado de um conflito entre o eu e o id, ao passo que a psicose seria o resultado de uma perturbação nas relações que o “eu” mantém com o mundo externo” (p. 95).
	Dentre os vários tipos de neurose, destacamos três: a fóbica, a histérica e a obsessiva. Ressalta-se que a neurose é vista como mais saudável, quando comparada à psicose, por conseguir percorrer a vida social, sofre menos danos, já que possuem um bom prognóstico de tratamento e podem incluir transtornos de humor e ansiedade. (DUNKER, 2014).
Segundo Dunker (2014, p. 80): 
Histeria, Neurose Obsessiva e Fobia são três classes diagnósticas que pertencem a mesma ordem das neuroses de defesa porque têm em comum o recalcamento (Verdrängung) como operação formadora de sintomas. Elas se diferenciam pelos diferentes destinos para o afeto separado da representação: ideia, na neurose obsessiva; objeto fóbico, na fobia; e corpo, na conversão histérica. (DUNKER, 2014, p. 80). 
 
Resumidamente, podemos definir esses três tipos de neurose, a neurose fóbica está relacionada ao medo de locais, objetos, situações e pessoas, logo, os comportamentos do indivíduo acometido por esse tipo de neurose são a esquiva, o isolamento social e a fuga. 
A neurose histérica, grosso modo, relaciona-se à necessidade de chamar a atenção e obter a piedade alheia, há casos em que o paciente é incapaz de encontrar a causa das suas frustrações. Atinge um número maior de mulheres, principalmente aquelas que