Anemias Hereditárias e Anemias Hemoliticas - 2017

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Anemias Hereditárias e 
Anemias Hemolíticas
Especialização em Hematologia Clínica e 
Banco de Sangue
Profª Keila Correia de Alcântara
Biomédica UCG/Goiânia
Mestrado e Doutorado em Medicina Tropical/Imunologia– UFG/IPTSP
UFG/ Faculdade de Farmácia:
Hematologia;
Estágio em Análises Clínicas ;
PPG-AAS;
Vice-coordenação do Laboratório Universitário Rômulo Rocha –
Faculdade de Farmácia - 2016
UFG/Hospital das Clínicas:
Vice-coordenação da Residência multiprofissional em 2014
Professora do PRMS – Hematologia e Hemoterapia e UE.
21/11/2017 2Profª Keila Correia de Alcântara
“Nada é por acaso. 
Deus não joga dado”!
21/11/2017 3Profª Keila Correia de Alcântara
"Quando alguém pensa que ainda 
pode aprender, progride 
espiritualmente; mas quando pensa 
que já sabe tudo, torna-se idiota." 
(Friedrich von Logau)
"Os analfabetos do próximo século 
não são aqueles que não sabem ler 
ou escrever, mas aqueles que se 
recusam a aprender, reaprender e 
voltar a aprender." 
(Alvin Toffler)
"Aprender é a única coisa de que a 
mente nunca se cansa, nunca tem 
medo e nunca se arrepende." 
(Leonardo da Vinci)
Parabéns a vocês que estão aqui dispostos a aprender um pouco 
mais!! Que eu possa ser a mediadora de parte deste processo de 
aprendizagem.
Keila Correia de Alcântara
21/11/2017 4Profª Keila Correia de Alcântara
Plano de Aula
Sexta-feira
• 19:00h – Início das atividades. Reconhecer as 
expectativas do grupo. Apresentação do conteúdo 
programático.
• 20:00h – Resgatar o conceito de anemia. Como 
classificar as anemias. O hemograma como pista 
diagnóstica.
• 21:00h – Intervalo
• 21:20h – Princípios da hereditariedade. Diferenciar 
fisiologicamente e laboratorialmente hemólise intra 
e extravascular.
• 23:00h – Encerramento do dia.
Profª Keila Correia de Alcântara 621/11/2017
Sábado
• 08:00h – Revisitando a hemácia. Estrutura da 
membrana: anemias corpusculares por defeito de 
membrana. Via metabólica nas hemácias: 
eritroenzimopatias.
• 9:00h – Revisitando a hemoglobina. Estrutura e 
função. Síntese do Heme: Porfirias.
• 10:00h – Intervalo
• 10:20h – Síntese das hemoglobinas. Regulação 
temporal da síntese das globinas. Principais 
hemoglobinas variantes.
Profª Keila Correia de Alcântara 721/11/2017
• 12:00h – 14:00h: intervalo para almoço.
• Tarde: 
• Anemia falciforme e Talassemias.
• Anemias hemolíticas extra-corpusculares.
Profª Keila Correia de Alcântara 821/11/2017
Domingo
• Encerramento do módulo.
Profª Keila Correia de Alcântara 921/11/2017
Vamos começar?
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 10
O hemograma como pista 
diagnóstica!
Cell-Dyn 1800 Hematology Analyzer
• Sangue total: 
– Aspirado, diluído e dividido em 
duas amostras
– Cels vermelhas e plaquetas
– Células brancas e hemoglobina. 
• Impedância elétrica. 
• No canal RBC
– hemácias e plaquetas: contadas e discriminadas por 
impedância elétrica. 
– Partículas entre 2 e 20 fL = plaquetas
– Partículas ≥ 36 fL = hemácias 
• O Reagente de lise
– dilui amostra, conta leucócitos
– Colapso na membrana dos leucócitos ao redor do núcleo
– Tamanho do núcleo. 
• Após a contagem dos leucócitos:
– diluição lisada é transferida para o canal de hemoglobina
– dosagem da hg.
ERITROGRAMA
• É a parte do hemograma que avalia a massa 
eritróide circulante
• Avaliação : quantitativa e qualitativa
• Avaliação quantitativa:
* contagem de eritrócitos
* dosagem da hemoglobina
* hematócrito
* índices hematimétricos VCM, HCM e 
CHCM. 
– Hematocrito (Hct) é o volume de células vermelhas 
comparado ao volume total de sangue.
– Na automação é calculado:
• VCM x RBC
• Fontes de erro:
– Dependente da contagem de RBC e do VCM;
– Não é tão sensível como a técnica manual.
Cálculo do hematócrito (%)
Ht = 40%
Microcitose “Normocitose” Macrocitose
Hct x VCM x RBC
• Correlacionando os valores de HcT e Hb
– Hb x 3 = HcT
– Examplo: 14.8 x 3 = 44 (resultado do hematócrito 
do paciente é aproximadamente 45 %)
– Não é válido nos casos de hipocromia.
• VCM - Volume Corpuscular Médio – na automação derivado do 
histograma.
– VCM = HcT x 10 ÷ E (fL)
– VR = 80 a 100fL
• HCM –é o conteúdo médio de hemoglobina por eritrócito 
– HCM=Hb x 10 ÷ E (pg/dl)
– Hb = g/dL
106/10-6L
Hb = g/100 . 10-3L Hb = g . 10 . 10-12 picogramas
1012L
– Valores normais: 24-33pg/dL
• CHCM - é a percentagem de hemoglobina em 100 ml de 
hemácias 
– CHCM= Hb / Ht x 100
– Valores normais 31-36%
Hipercromia Normocromia Hipocromia
RDW
• RDW (Red blood cell Distribution
Width) – é a expressão numérica da
anisocitose (presença de diferentes
tamanhos de hemácias)
• Inversamente proporcional a
homogeneidade da população eritróide
• Valores normais: 11 a 14,5
HISTOGRAMA
• Normal
• Anemia microcítica
• Anemia macrocítica
• Dupla população hemática
Histogramas das RBCs e Plaquetas
The black line represents normal cell distribution. The red 
line on the RBC histogram graphically represents a 
Microcytic red cell population.
– 36- 360 fl
– (24- 36 fl ) : 
1- RBCs fragments
2- WBC's fragments 
3- Giant plts
4- Microcyte
– Desvio a direita:
- Leukemia
- Macrocytic anemia 
- Megaloblastic anemia
Desvio a esquerda:
- Microcytic anemia (IDA)
Bimodal
- Cold agglutinin
- IDA, Megaloblastic 
anemia with transfusion.
-Sideroblastic anemia.
Trimodal
- Anemia with transfusion
Red Cells Histogram
Fonte de erros
• Na contagem de células:
• Crioaglutininas- <RBC e >>>VCM
• HcT e CHCM: incorretos
• Quando? MNI, linfomas, Pneumonia por Mycoplasma.
• Hemácias aglutinadas no esfregaço:
– Aqueça a amostra s 37°C e repita a análise.
• Hemácias fragmentadas ou muito microcíticas
– <<RBC
– Flag para plaquetas: histograma plaquetário anormal
– Desvio a esquerda no RDW e à direita no PDW
 
• Plaquetas gigantes:
Tamanho das hemácias
Cauda à direita no PDW e a esquerda no RDW. 
• NRBC: eritroblastos
– Interferência na contagem WBC. 
– Em alguns instrumentos serão contados como 
leucócitos/linfócitos.
21/11/2017 34Profª Keila Correia de Alcântara
ANEMIA?
Anemia é uma condição na qual a capacidade das
células vermelhas de transportar oxigênio é
insuficiente para suprir as necessidades
fisiológicas, as quais variam com a idade, gênero,
altitude, hábito de fumar e gravidez.
(OMS, http://www.who.int/topics/anaemia/en/. Acessado em 01/05/2010) 
35Profª Keila Correia de Alcântara21/11/2017
http://www.who.int/topics/anaemia/en/
CLASSIFICAÇÃO 
36Profª Keila Correia de Alcântara21/11/2017
• Eritrócitos
• Hemoglobina
• Hematócrito
• VCM
• HCM
• CHCM
• RDW
MORFOLOGIA
EFEITOS
37Profª Keila Correia de Alcântara21/11/2017
Normocítica e Normocrômica
VCM = 80 - 100fL HCM= 28 - 32pg
Microcítica e hipocrômica 
VCM < 80fL e HCM < 27pg
Macrocítica 
VCM > 100 fL
CAUSAS?
38Profª Keila Correia de Alcântara21/11/2017
Profª Keila Correia de Alcântara 3921/11/2017
Profª Keila Correia de Alcântara 4021/11/2017
Profª Keila Correia de Alcântara 4121/11/2017
Profª Keila Correia de Alcântara 4221/11/2017
Profª Keila Correia de Alcântara 4321/11/2017
Profª Keila Correia de Alcântara 4421/11/2017
45Profª Keila Correia de Alcântara
HEREDITARIEDADE?
21/11/2017
Hereditariedade
• O monge Gregor Mendel (1822 
– 1884) realizou 
experimentações com ervilhas 
cultivadas em seu jardim, no 
mosteiro de Brunn, na Áustria. 
• Experimentos bem elaborados 
e um ponto de vista conceitual 
permitiram a Mendel a 
formulação dos princípios 
fundamentais da herança. 
Profª Keila Correia de Alcântara 4621/11/2017
Profª Keila Correia de Alcântara 4721/11/2017
1ª Lei de Mendel – Lei da segregação 
dos fatores
Profª Keila Correia de Alcântara 48
Amarela x Amarela Verde x Verde
21/11/2017
1ª Lei de Mendel - Lei da segregação dos fatores 
Amarela x Verde Amarela (F1)x Amarela (F1)
Profª Keila Correia de Alcântara 4921/11/2017
1ª Lei de Mendel
• Toda característica é determinada por um par de fatores
(genes).
• Os dois alelos de cada gene presentes em um indivíduo
segregam-se (separam-se) na formação dos gametas.
• Assim cada genitor contribui com metade dos genes
enviados para a prole.
Profª Keila Correia de Alcântara 5021/11/2017
1ª Lei de Mendel: lei da segregação dos fatores
• Os caracteres ou os traços dos pais passam como
"unidades", os fatores individuais de "Mendel" (que nós
chamamos agora "genes") às gerações sucessivas de
acordo com relações do jogo.
• Os indivíduos possuem dois jogos dos fatores: um de cada
um.
• Não faz nenhuma diferença se qualquer um caráter for
herdado do macho ou da fêmea: ambos contribuem da
mesma maneira.
Profª Keila Correia de Alcântara 5121/11/2017
1ª Lei de Mendel: lei da segregação dos fatores
• Os caracteres ou os traços dos pais passam como
"unidades", os fatores individuais de "Mendel" (que nós
chamamos agora "genes") às gerações sucessivas de
acordo com relações do jogo.
• Os indivíduos possuem dois jogos dos fatores: um de cada
um.
• Não faz nenhuma diferença se qualquer um caráter for
herdado do macho ou da fêmea: ambos contribuem da
mesma maneira.
Profª Keila Correia de Alcântara 5221/11/2017
1ª Lei de Mendel: lei da segregação dos fatores
• expressos ou escondidos, mas nunca perdidos.
• Cada "unidade" é passada geralmente (mas não sempre),
independentemente de todas "unidades restantes".
Profª Keila Correia de Alcântara 5321/11/2017
Gene
Profª Keila Correia de Alcântara 54
Alelos
Alelos: fatores alternativos (genes) que
conferem as formas distintas de uma
característica
Loco A p
Loco B q
Alelos
Alelos
21/11/2017
Cromossomo
• Molécula de DNA que apresenta vários genes. 
• O número de cromossomos varia de espécie para 
espécie. 
• Homem → 46 cromossomos 
• Cachorro → 76 cromossomos 
• Drosófila → 8 cromossomos 
• Arroz → 24 cromossomos 
Profª Keila Correia de Alcântara 5521/11/2017
Cromossomos Homólogos
• Um enviado pela mãe e outro pelo pai. 
• Apresentam os mesmos genes nos mesmos loci 
gênicos. 
• Encontrado em indivíduos 2n (diplóides). 
Profª Keila Correia de Alcântara 5621/11/2017
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 57
Genótipo x Fenótipo
• Genótipo 
– Conjunto de genes (constituição genética) que um indivíduo possui. 
– Não pode ser observado. 
– Representado por letras. 
• BB, aa, Dd, etc... 
• Fenótipo 
– Características manifestadas por um indivíduo. 
– Determinado pelo genótipo 
– Muitas vezes o fenótipo resulta da interação entre genótipo e 
ambiente. 
• Ex.: pessoa branca + sol = pessoa morena 
Profª Keila Correia de Alcântara 5821/11/2017
Homozigose x Heterozigose
• Homozigose
• Seres diplóides apresentam duas cópias de cada gene → cada 
um em um cromossomo homólogo. 
• O indivíduo homozigoto apresenta dois alelos de um gene iguais, 
sejam eles genes dominantes ou recessivos. 
• Ex: AA, bb, ZZ, pp. 
• Heterozigose
• Indivíduos que apresentam dois alelos DIFERENTES de um gene 
são chamados heterozigotos. 
• Ex.: Aa, Bb, Pp, Zz... 
Profª Keila Correia de Alcântara 5921/11/2017
Profª Keila Correia de Alcântara 6021/11/2017
Dominância x Recessividade
• Dominância 
– Alelos que se expressam da mesma forma nas condições 
homozigótica e heterozigótica são chamados dominantes. 
– Ex: Indivíduos RR e Rr para o fator Rh são Rh+. 
• Recessividade 
– Característica que se expressa apenas em homozigose 
– Ex.: o alelo r, uma vez que um indivíduo rr é Rh-. 
Profª Keila Correia de Alcântara 6121/11/2017
A Segregação Independente de Genes ou 
Segunda Lei de Mendel 
• Na meiose, a separação dos alelos de um gene (Aa), 
localizados em um par de cromossomos homólogos, 
não interfere na separação dos alelos de um outro 
gene (Bb) localizados em outro par de homólogos. 
• Os alelos de genes localizados em diferentes pares 
de cromossomos homólogos têm segregação 
independente. 
Profª Keila Correia de Alcântara 6221/11/2017
Profª Keila Correia de Alcântara 6321/11/2017
Herança monogênica
• Conceito: É aquela determinado por um único gene, 
ou seja, pelos alelos possíveis em um único locus. 
• Localização: quando os genes se localizam em 
cromossomos autossomos é dita autossômica. 
Quando em cromossomos sexuais é dita herança 
ligada ao sexo 
Profª Keila Correia de Alcântara 6421/11/2017
Herança monogênica mendeliana
• Classificação: 
• Autossômica dominante; 
• Autossômica recessiva; 
• Dominante ligada ao sexo; 
• Recessiva ligada ao sexo. 
Profª Keila Correia de Alcântara 6521/11/2017
O padrão de herança autossômica dominante
• Em geral, o afetado é heterozigoto,
quando se trata de um caráter raro e
seu parceiro(a) é homozigoto para o
alelo normal. A probabilidade de um
filho ser afetado é de 50% e independe
do sexo.
Profª Keila Correia de Alcântara 6621/11/2017
Síndrome de Blackfand-Diamon (DBA)
• Aplasia eritróide congênita
• Diminuição dos progenitores 
eritróides na medula óssea
• Variedades de anormalidades 
congênitas:
– Malformações craniofaciais, 
alterações cardíacas, 
malformações urogenitais...
• Autossômica Dominante.
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 67
Anemias Diseritropoéticas Congênitas
• Transtorno familiar caracterizado por anemia, com eritroblastos
multinucleados, cariorrexia, assincronia nas maturações nuclear e
citoplasmática e várias anormalidades nucleares nos precursores eritrocíticos
da medula óssea (células progenitoras eritróides). Dos 3 tipos, o tipo II é o
mais comum, (freqüentemente citado como HEMPAS, com base na
multinuclearidade Eritroblastária Hereditária) com resultado positivo para o
teste do soro acidificado.
Profª Keila Correia de Alcântara 6821/11/2017
http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=anemia&lang=3
http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=eritroblastos&lang=3
http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=anormalidades&lang=3
http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=medula+%C3%B3ssea&lang=3
http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=medula+%C3%B3ssea&lang=3
http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=medula+%C3%B3ssea&lang=3
http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=c%C3%A9lulas+progenitoras+eritr%C3%B3ides&lang=3
http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=c%C3%A9lulas+progenitoras+eritr%C3%B3ides&lang=3
http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=c%C3%A9lulas+progenitoras+eritr%C3%B3ides&lang=3
http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=c%C3%A9lulas+progenitoras+eritr%C3%B3ides&lang=3
http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=c%C3%A9lulas+progenitoras+eritr%C3%B3ides&lang=3
http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=soro&lang=3
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 69
CDAI: ANEMIA DISERITROPOIÉTICA 
CONGÊNITA
Herança Autossômica Recessiva
Os distúrbios autossômicos recessivos expressam-se apenas em homozigotos,
que, portanto, devem ter herdado um alelo mutante de cada genitor .
Profª Keila Correia de Alcântara 70
Em geral, os progenitores são
normais e heterozigotos Fenótipo
é expresso apenas em
homozigotos.
21/11/2017
Anemia falciforme
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 71
Talassemia alfa 
Profª Keila Correia de Alcântara 7221/11/2017
Talassemia beta
Profª Keila Correia de Alcântara 7321/11/2017
74Profª Keila Correia de Alcântara
HEMÓLISE?
21/11/2017
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 75
Hemoglobinemia
Haptoglobina
S.R.E
Hemoglobina 
livre oxida
Hematina
Albumina
+
Hematina
Hemopexina
+
Hemoglobina livre 
não oxidada
Hemoglobinúria
Hemólise extravascular
Eritrócito envelhecido Macrófago englobando
Profª Keila Correia de Alcântara 7621/11/2017
Hemólise extravascular - Baço
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 80
S.R.E
Ferro 
Transferrina
Globina
Protoporfirina
Bilirrubina 
IndiretaBilirrubina 
Direta
Urobilinogênio
Icterícia
• Refere-se a cor amarelada da pele e escleras
• Causada por:
bilirrubina no sangue  deposição de 
bilirrubina
• Não é uma doença 
• Indica uma condição anormal
Profª Keila Correia de Alcântara 8121/11/2017
Profª Keila Correia de Alcântara 82
Hemólise
Produção 
de bilirrubina
ICTERÍCIA
Excreção de
bilirrubina
Lesão 
Hepática
Obstrução
Biliar
21/11/2017
Profª Keila Correia de Alcântara 83
Tipos de icterícia
• Classificação
• Icterícia hemolítica (pré-hepática)
• Icterícia obstrutiva (pós-hepática)
• Icterícia hepatocelular (hepática)
• Icterícia neonatal
21/11/2017
Profª Keila Correia de Alcântara 84
Icterícia Hemolítica
(Pré-hepática)
• Ocorre após uma lise aumentada de hemácias - ex. 
anemia falciforme
•  produção de bilirrubina que é superior à capacidade de 
conjugação com ácido glicurônico pelo fígado
Produção
normal de bilirrubina
300 mg/dia
Capacidade do fígado de conjugar e 
excretar a bilirrubina é de 3000
mg/dia 
21/11/2017
Mecanismo de Hemólise
• I- Anormalidade da membrana das hemácias
• II- Anormalidades das enzimas eritrocitárias
• III- Anormalidades da hemoglobina
• IV- Fatores extrínsecos às hemácias
Profª Keila Correia de Alcântara 8521/11/2017
Mecanismo de Hemólise
I- Anormalidade da membrana das
hemácias
• II- Anormalidades das enzimas eritrocitárias
• III- Anormalidades da hemoglobina
• IV- Fatores extrínsecos às hemácias
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 86
I- Defeitos da Membrana
1 . Hereditárias:
1.1. Esferocitose
1.2. Ovalocitose
1.3. Piropoiquilocitose hereditária
1.4. Estomatocitose hereditária
Profª Keila Correia de Alcântara 8721/11/2017
Profª Keila Correia de Alcântara 8821/11/2017
Profª Keila Correia de Alcântara 8921/11/2017
CASO 1
WRR- adaptado
Eritrograma Resultados VR
Eritrócitos
milhões/mm3
3,8 4,0 – 5,2
Hb
g/dL
12 12,0 – 16,0
Ht
%
33 36 – 46
VCM
fL
87 80 – 100
HCM 
pg
31,6 26– 34
CHCM 
%
36,4 31 – 37
RDW 20 11 – 15,5
SEXO: F
IDADE: 30 anos
IC: rotina
Hipótese
• Anemia ferropriva
• Anemia megaloblastica
• Eliptocitose
• Esferocitose
Membrana eritrocitária
Profª Keila Correia de Alcântara 95
The Cell: A Molecular Approach. 2nd edition. Cooper GM. Sunderland (MA): Sinauer Associates; 2000.
21/11/2017
http://www.sinauer.com/
Profª Keila Correia de Alcântara 9621/11/2017
Profª Keila Correia de Alcântara 9721/11/2017
• Hemácias elípticas e anemia hemolítica de gravidade 
variável
• Caucasóides 1/ 3.000 hab. e 0,6% do negros da África 
Equatorial
• Herança Autossômica Dominante
Profª Keila Correia de Alcântara 98
Eliptocitose Hereditária (ElH)
21/11/2017
Etiopatogenia da Eliptocitose
• Defeitos na auto-associação dos heterodímeros de 
espectrina;
• Defeitos na proteína 4.1;
• Deficiência de glicoforina c.
Profª Keila Correia de Alcântara 9921/11/2017
Manifestações Clínicas
• Variabilidade clínica: do assintomático até anemia grave;
• Forma leve: ausência de anemia e esplenomegalia (discreta 
reticulocitose).
• Formas graves:
– Intensa fragmentação das hemácias
– Poiquilocitose
– Eliptocitose e esferocitose
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 100
CASO 2
Eritrograma Resultados VR
Eritrócitos
milhões/mm3
1,5 4,0 – 5,2
Hb
g/dL
5,0 12,0 – 16,0
Ht
%
13 36 – 46
VCM
fL
86,7 80 – 100
HCM 
pg
33,3 26– 34
CHCM 
%
38,5 31 – 37
RDW 13 11 – 15,5
SEXO: F
IDADE: 26 anos
IC: esplenomegalia, icterícia
WRR- adaptado
Profª Keila Correia de Alcântara 10421/11/2017
Curva de fragilidade osmótica
• Os eritrócitos de pessoas portadoras de esferocitose são mais frágeis que os eritrócitos
normais em soluções com concentrações diferenciadas de NaCl (0,1%, 0,2% ... a 0,9%). A
hemólise dos eritrócitos é avaliada percentualmente e comparada com o padrão de
normalidade.
Profª Keila Correia de Alcântara 10521/11/2017
a) Estomatocitose
b) Esferocitose
c) Anemia ferropriva
d) Talassemia Beta menor
Esferocitose Hereditária
• Defeito genético autossômico dominante da espectrina;
• Prevalência: 20 casos/100.000 nos caucasóides
• Hb: entre 7 e 12 g/dL
• Bilirrubina indireta: entre 1 e 4 mg/dL
• Policromatocitose
• Reticulócitos: entre 5 e 25%
• Tratamento: esplenectomia entre 5 e 7 anos
Profª Keila Correia de Alcântara 10721/11/2017
Etiopatogenia
• Deficiência isolada de espectrina;
• Deficiência combinada de espectrina e anquirina;
• Deficiência de banda 3;
• Deficiência de proteína 4.2
Profª Keila Correia de Alcântara 10821/11/2017
Profª Keila Correia de Alcântara 10921/11/2017
Manifestações Clínicas
• Anemia, Icterícia,Hipodesenvolvimento
• Esplenomegalia
• Laboratório
– Hemograma VCM normal,CHCM
– Reticulócitos
– Bilirrubinas
– Desidrogenase lática
– Ferrocinética
– Teste de Fragilidade osmótica dos eritrócitos
Profª Keila Correia de Alcântara 11021/11/2017
Policromasia: Reticulócitos?
Profª Keila Correia de Alcântara 111
Policromasia...reticulócitos?
21/11/2017
Piropoiquilocitose Hereditária
• Defeito de membrana da proteína espectrina, com formação de heterodímeros.
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 112
Manifestações Clínicas
• Icterícia
• Esplenomegalia
• Colelitíase.
• Laboratório
– Hemograma :
Anisocitose,Micropoiquilócitos,esquizócitos.
Reticulocitose
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 113
Estomatocitose hereditária
• Discreto a moderado graus de anemia hemolítica
• Alteração na permeabilidade da membrana a cátions ( Na e 
K)
– Xerocitose: desidratação
– Hidrocitose: Hiper-hidratação
• Herança é do tipo autossômica dominante.
• Defeito da banda 7.2 da membrana eritrocitária
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 114
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 115
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 116
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 117
CASO 3
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 118
• Em uma paciente de 22 anos, aparentemente saudável, foi 
realizado um eritrograma como parte de uma campanha pró-
saúde que revelou:
• E – 3,8 teras/L
• Hb – 12,0g/dL
• HT – 33%
• VCM
• HCM
• CHCM
• Anisocitose++, hipocromia++, poiquilocitose+, ovalócitos ++ 
(cerca de 30%/campo)
• Bilirrubinas: Total = 1,8 µg/dL, Direta = 0,2 µg/dL e Indireta = 
1,6 µg/dL
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 119
CASO 4
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 120
• Uma mulher de 26 anos apresentou-se ao consultório médico
queixando-se de fraqueza, “caroço” do lado esquerdo do
abdômen (esplenomegalia) e icterícia, relatando que já havia
sentindo tais sintomas desde a idade mais jovem. Relatou
também que esse quadro tinha sido observado nos seus dois
irmãos e na mãe, já falecida.
• E – 1,46 teras/L; Hb – 5,2 g/Dl; HT – 13%
• VCM; HCM; CHCM
• Anisocitose++, macrócitos+, micrócitos+, esferócitos++ (cerca
de 25%/campo)
• Bilirrubinas: Total =3,1 µg/dL, Direta = 0,1 µg/dL e Indireta =
3,0 µg/dL
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 121
• Reticulócitos: 2,8%; Teste de Coombs direto: Negativo
• Fragilidade Osmótica: aumentada (hemólise inicial à
concentração salina de 0,7% e completo à concentração de
0,48% de NaCl).
• A paciente foi esplenectomizada após duas transfusões de
papa de hemácias. Noventa dias após, o eritrograma mostrava
níveis normais de hemoglobina com poucos esferócitos e
eritroblastos circulantes (2 por 10 leucócitos).
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 122
Mecanismo de Hemólise
I- Anormalidade da membrana das hemácias
II- Anormalidades das enzimas
eritrocitárias
• III- Anormalidades da hemoglobina
• IV- Fatores extrínsecos às hemácias
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 123
Metabolismo eritrocitário
• Via de Embden-Meyerhof
• Degradação anaeróbia de 90% da glicose 
• Shunt de hexosemonofosfato ou via das 
pentoses
• Degradação de 5 a 10% da glicose
• Via de Luebering- Rapaport
– Produção de 2,3 DPG 
• Via da metahemoglobina redutase
– Redução da metahemoglobinaVia de Embden-Meyerhof
• Produção de ATP, NADH e lactato 
• Produção de 1,3 DPG utilizado no shunt de 
Luebering Rapaport para produção de 2,3 DPG
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 126
Shunt da hexosemonofosfato
(Via das Pentoses)
• Produção de NADPH que em conjunto com a 
glutationa
– Protege o eritrócito de lesão oxidativa.
– Mantém glutationa ox (GSSG) em estado reduzido 
(GSH) 
• Não produz energia para o eritrócito
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 128
Via de Luebering- Rapaport 
• 2,3 DPG
– Regula a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio
– Promove a interação entre as cadeias beta
– Presença da 2,3 DPG no interior da molécula 
facilita a liberação do oxigênio para os tecidos
– Diminui a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio
A 2,3 Difosfoglicerato
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 130
II-Eritroenzimopatias
• Deficiência enzimática
– Deficiências na via Embden-Meyerhoff -esgotamento energético 
prematuro e hemólise;
• Deficiência de Piruvatoquinase (PK);
• Deficiência de glicose-6-fosfatodesidrogenase (G6PD).
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 131
Deficiência da G-6-PD
A deficiência em Glucose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) é uma doença
hereditária recessiva ligada ao cromossomo X (Xq28) que, frequentemente,
desencadeia uma anemia hemolítica.
• Sinais e sintomas:
– icterícia prolongada, crise hemolítica em resposta a certas drogas, certos
alimentos e acidose diabética.
• Drogas e alimentos desencadeantes:
– Sulfonamida, analógos da vitamina K, sulfonas, antipiréticos, analgésicos e
antimaláricos.
– Feijão de fava: leva ao portador desenvolver uma crise hemolítica, esta
crise hemolítica antes era chamada de "favismo".
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 132
FISIOPATOGÊNESE
• Glutationa reduzida: elimina metabolitos oxidativos na
célula, converte H2O2 à H2O (glutationa peroxidase) (Yoshida &
Beutler, 1986).
• Geração de NADPH nas hemácias somente através da ação
da G-6-PD no Shunt da hexose monofosfato (Scriver et al., 1995).
– Maior sensibilidade ao estresse oxidativo;
– É por isso que para pessoas deficientes de G6PD não são
prescritos medicamentos oxidativos, pois as células vermelhas
do sangue desses indivíduos não são capazes de lidar com esse
estresse e segue-se consequentemente a hemólise.
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 133
Formação dos Corpúsculos de Heinz
• Hemoglobina oxidada e desnaturada: lesa membrana do 
eritrócito - hemólise.
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 134
Deficiência da Piruvato Quinase (PK)
• Autossômica recessiva;
• Reduz produção de ATP;
• Sem ATP: alteração no funcionamento da Bomba de Sódio-
Potássio (hem. Espiculadas);
• Diminui deformabilidade e
com isso as hemácias são
destruídas no baço.
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 135
Curva de fragilidade osmótica
• Os eritrócitos de pessoas portadoras de esferocitose são mais frágeis que os eritrócitos
normais em soluções com concentrações diferenciadas de NaCl (0,1%, 0,2% ... a 0,9%). A
hemólise dos eritrócitos é avaliada porcentualmente e comparada com o padrão de
normalidade.
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 136
Mecanismo de Hemólise
I- Anormalidade da membrana das hemácias
II- Anormalidades das enzimas eritrocitárias
III- Anormalidades da hemoglobina
• IV- Fatores extrínsecos às hemácias
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 137
21/11/2017 138
Hemoglobina?
Profª Keila Correia de Alcântara
PROERITROBLASTO
ERITROBLASTO BASÓFILO
ERITROBLASTO POLICROMÁTICO
ERITROBLASTO ORTOCROMÁTICO
RETICULÓCITO
ERITRÓCITO
21/11/2017 139Profª Keila Correia de Alcântara
• Efeito Bohr: modulação da afinidade da Hb por 
O2 pelo pH do meio, facilitando a desoxigenação 
da Hb a nível tecidual.
HEMÁCIASPLASMATECIDOS
Para entender o efeito Bohr , vamos ver como se dão as trocas de gases na Hb, e suas 
propriedades de tampão.
1. Nos tecidos, a pO2 é de 25 a 40 
torr e o pH ligeiramente mais 
ácido (7,2-7,3). O CO2
produzido difunde-se para o 
plasma e para as hemácias.
2. Nas hemácias, o CO2 é 
convertido a H2CO3 pela enzima 
anidrase carbônica.
3. O H2CO3 se dissocia no íon 
bicarbonato HCO3
- e um próton 
H+. Parte do HCO3- (~60%) 
difunde para o plasma, onde 
constitue o principal sistema 
tampão.
4. Uma parte pequena (~8%) do 
CO2 liga-se diretamente ao 
resíduo N-terminal de cada 
globina, formando a 
carbamino-Hb.
CO2 DIFUSÃO CO2
(1)
H
2
CO
3
+H2OAnidrase 
carbônica
(2)
+
Cl
O HCO3
-
transportado no 
plasma representa 
60% do CO2
formado nos 
tecidos
HCO
3
-
HCO
3
-
H
+
Cl
(3)
Hb
NH3
+
Hb
NHCOO-
(4)
pO2 – 25 a 40 torr
Célia R. Carlini
UFRS
HEMÁCIASPLASMATECIDOS
Para entender o efeito Bohr , vamos ver como se dão as trocas de gases na Hb, e suas 
propriedades de tampão.
5. O próton H+ gerado da 
dissociação do H2CO3 é 
tamponado por histidinas que 
ligam o heme.
6. Ao receber o próton, a HbO2
sofre o efeito Bohr, que resulta 
em uma diminuição da 
afinidade pelo o O2, facilitando 
a desoxigenação.
7. Concordando com o efeito 
Bohr, a Hb oxigenada é mais 
ácida (pK ~7.4) do que a Hb 
desoxigenada (pK ~7.6 ).
H
2
CO
3
+H2OAnidrase 
carbônica
CO2 DIFUSÃO CO2
+
Cl
O HCO3
-
transportado no 
plasma representa 
60% do CO2
formado nos 
tecidos
HCO
3
-
HCO
3
-
Cl
H
+
Hb
NH3
+
FeO2
HH
CC
NN NHNH
HCHC CC
(5)
Fe2+
HH
CC
NN NH2N
HCHC CC
Hb
NHCOO-
(5)
(6)
O2 DIFUSÃO
(6)
pO2 – 25 a 40 torr
Célia R. Carlini
UFRS
HEMÁCIASPLASMAALVÉOLOS
Para entender o efeito Bohr , vamos ver como se dão as trocas de gases na Hb, e suas 
propriedades de tampão.
8. No pulmão, a pO2 é de 100 torr e o 
pH é mais alcalino (pH ~7.6). 
9. A Hb desoxigenada recebe O2 e 
libera os prótons H+ recebidos no 
tecido. O efeito Bohr agora resulta 
em um aumento da afinidade pelo o 
O2, facilitando a oxigenação.
10. Esses fatores fazem a anidrase 
carbônica catalizar a reação reversa, 
formando CO2 e H2O a partir de 
H2CO3, resultante da associação 
bicarbonato e H+.
Hb
NHCOO-
Fe2+
HH
CC
NN NHNH2
HCHC CC
FeO2
HH
CC
NN NNH
HCHC CC
Hb
NH3
+
O2 DIFUSÃO
(9)
pO2 – 100 torr
(11)
11. O CO2 ligado à Hb 
é liberado. 
12. O CO2 difunde 
para o plasma e 
daí para os 
alvéolos.
H
+
+ H2O
Anidrase 
carbônica
CO2
(10)
O HCO3
-
transportado no 
plasma representa 
60% do CO2
formado nos 
tecidos
+
Cl
HCO
3
-
HCO
3
-
H
2
CO
3
Cl
(10)
DIFUSÃOCO2
(12)
Célia R. Carlini
UFRS
Síntese da hemoglobina
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 144
21/11/2017 145Profª Keila Correia de Alcântara
Biossíntese do HEME
21/11/2017 146Profª Keila Correia de Alcântara
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 147
21/11/2017 148Profª Keila Correia de Alcântara
Deficiências enzimáticas e porfirias
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 149
Porfirias
• Grupo de doenças herdadas ou
adquiridas que envolvem algumas
enzimas participantes do processo
de síntese do HEME.
• Fatores ambientais, tais como:
medicamentos, álcool, hormônios,
dieta, stress, exposição solar e
outros desempenham um papel
importante no desencadeamento e
curso destas doenças.
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 150
Porfirias
• Como o heme é sintetizado tanto na medula óssea (para a produção de
hemoglobina), quanto no fígado (principalmente, como componente dos
citocromos):
– porfirias eritropoética;
– porfirias hepáticas.
• Segundo a forma de apresentação dos sintomas:
– porfirias agudas, com predomínio sintomas neuropsiquiátricos e viscerais;
– porfirias cutâneas, que se manifestam por foto-sensibilidade cutânea.
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 151
Porfiria Eritropoética Congênita
• Autossômico recessivo (raríssimo)
• Desenvolve após o nascimento
• Presença de pigmento vermelho na urina, eritrodontia, fotosensibilidade cutânea grave, anemia
hemolítica, esplenomegalia.
• O óbito é precoce e bem frequente.
• Presença e coproporfirina e uroporfirina do tipo Ina urina
• O defeito bioquímico mostra baixa atividade de Uroporfirinogenio- III sintase com aumento de
ALA sintase.
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 152
Síntese das Globinas
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 153
GENES DO CROMOSSOMO 11
RCG    
RCG  1 2
GENES DO CROMOSSOMO 16
21/11/2017 154Profª Keila Correia de Alcântara
GENES DO CROMOSSOMO 11
RCG    
RCG  1 2
GENES DO CROMOSSOMO 16
GENES RELACIONADOS A SÍNTESE DE 
HEMOGLOBINA
21/11/2017 155Profª Keila Correia de Alcântara
• Os genes RCG contém
proteínas específicas (RNA
polimerase) para cada um
dos genes , , , E , e
atuam respectivamente nas
fases embrionárias (até
esgotar a RNA polimerase
para ), fase fetal (até se
esgotar a RNA polimerase
para ), e pós-nascimento
nos genes  e , até o fim
da vida.
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 156
Controle da expressão gênica das globinas (temporal)
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 157
http://globin.cse.psu.edu/globin/images/hb-composition.gif (acessado em 26/05/2011)
http://globin.cse.psu.edu/globin/images/hb-composition.gif
http://globin.cse.psu.edu/globin/images/hb-composition.gif
http://globin.cse.psu.edu/globin/images/hb-composition.gif
Composição protéica das cadeias globínicas
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 158
• ALFA: 141 AMINOÁCIDOS
• DELTA: 146 AMINOÁCIDOS
• GAMA: 146 AMINOÁCIDOS
• BETA: 146 AMINOÁCIDOS
• 75% DA COMPOSIÇÃO ESTRUTURAL DE CADA GLOBINA É HELICOIDAL.
• OS AMINOÁCIDOS SE DISPÕEM INTERNAMENTE (HIDROFÓBICOS) E
EXTERNAMENTE (HIDROFÍLICOS)
A estabilidade da molécula
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 159
A ESTABILIDADE DA MOLÉCULA É
REALIZADA POR AMINOÁCIDOS NÃO
POLARES E HIDROFÓBICOS DAS
GLOBINAS ALFA E BETA.
Molécula altamente solúvel.




21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 160
ALTERAÇÕES NA ESTRUTURA QUÍMICA DA 
MOLÉCULA POR TROCA DE AMINOÁCIDOS
Hb A- pI 6.8
HbS - pI 6.85
HbG - pI 6.90
HbC - pI 6.95
Hb S: Glu (-)  Val (o): pI 6.85
Hb G: Asn (o)  Lis (+): pI 6.90
Hb C: Glu (-)  Lis (+): pI 6.95
21/11/2017 161Profª Keila Correia de Alcântara
Hemoglobinas variantes
Mais de 1.100 mutações descritas Globin Gene Server Home Page. http://globin.cse.psu.edu
 MUTAÇÕES NAS REGIÕES EXTERNAS
 MUTAÇÕES OU DELEÇÕES NAS REGIÕES INTERNAS
 MUTAÇÕES NOS CONTATOS , , 
 MUTAÇÕES NOS AMINOÁCIDOS DO PACOTE DO GRUPO HEME
 MUTAÇÕES NOS AMINOÁCIDOS QUE SE LIGAM AO GRUPO HEME
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 162
Mutações nos contatos  - 
• NOS CONTATOS DE ESTABILIZAÇÃO:
– Hb INSTÁVEIS
• NOS CONTATO DE OXIGENAÇÃO:
– Hb ANORMAIS COM ELEVADA AFINIDADE AO OXIGÊNIO
• Hb INSTÁVEIS  ANEMIA HEMOLÍTICA
• Hb COM ALTA AFINIDADE AO O2  ERITROCITOSE
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 163
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 164
CASO 5
Eritrograma Resultados VR
Eritrócitos
milhões/mm3
1,8 4,0 – 5,2
Hb g/dL 4,9 11,5 – 15,5
Ht % 17 35 – 45
VCM fL 94,4 77 a 95
HCM pg 27,2 25– 33
CHCM % 28,8 31 – 37
RDW 18 11-15,5
SEXO: M
IDADE: 12 anos
IC: anemia ; icterícia
WRR- adaptado
Exames Resultados VR
Bilirrubinas mg/dL
Total
Direta
Indireta
5,3
0,3
5,0
Contagem de Reticulócitos % 9
Eletroforese de hemoglobina 90% HbS
a) Talassemia beta maior
b) Talassemia alfa
c) Eritroblastose
d) Anemia Falciforme
Anemia Falciforme - drepanocitose
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 171
Anemia Falciforme
• Doença autossômica recessiva;
• 1835 - CRUZ JOBIM (BR);
• 1846 - LEBBY (USA)
• 1896 - HODENPY (USA)
• 1910–HERRICK: descreve cientificamente
a associação de grave anemia
hemolítica com a presença de células
afoiçadas (Sickle Disease).
• ¾ dos casos de doença falciforme estão
na África Sub-Saariana.
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 172
PACIENTES NEGROS COM
ANEMIA GRAVE; ICTERÍCIA e
DORES AGUDAS
Distribuição pelo mundo
• Região dos trópicos
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 173
Distribuição da anemia falciforme na África Distribuição dos casos de malária
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/2/24/Sickle_cell_distribution.jpg
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/6/65/Malaria_distribution.jpg
• 1949 - LINUS PAULING:
DEMONSTROU QUE A
ANEMIA FALCIFORME SE
DEVIA A UMA
HEMOGLOBINA ANORMAL
COM MOBILIDADE
DIFERENTE DA Hb A
(NORMAL). A ESTA Hb
ANORMAL DEU-SE O
NOME Hb S (DE SICKLE
CELL).
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 174
Sinais e Sintomas
• CÉLULAS FALCIFORMES;
• ANEMIA;
• ICTERÍCIA;
• DORES ARTICULARES E ABDOMINAIS;
• ÚLCERAS NOS MEMBROS INFERIORES
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 175
VASOCLUSÃO
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 176
Proposed model of heme-induced stasis. 
John D. Belcher et al. Blood 2014;123:377-390
©2014 by American Society of Hematology
Fe
Alfa
Alfa
B
e
ta S
B
e
ta S
O2
O2O2
O2
Alfa
Alfa
B
e
ta S
B
e
ta S
O2 + H2
H2O2
SOD
H2O
Catalase; GT
O.O
Alteração da bomba de 
Na, K, Ca e ATPase
Aumento da CHCM
Alteração da 
permeabilidade
Fe
Alfa
Alfa
B
e
ta S
B
e
ta S
Oxidação
http://mri-q.com/hemichromes.html
Corpos de Heinz
Fe
O.O
Alteração da 
permeabilidade
Oxidação
Corpos de Heinz
LESÃO E RIGIDEZ DA MEMBRANA DO ERITRÓCITO
Peroxidação 
lipidica
Deformabilidade 
irreversível
Assimetria 
espectrina/actina
Aderência ao 
endotélio
Vaso-oclusão
Hipercoagulabilidade
Estase
Reconhecimento 
imunológico
Fagocitose pelas 
células do SRE
Hemólise
ANEMIA
Interferentes ambientais
MEIO AMBIENTE: POLUIÇÃO, HIGIENE, SANEAMENTO
 NUTRICIONAL: ALIMENTAÇÃO DEFICIENTE E DESBALANCEADA
 ATENÇÃO MÉDICA CARENTE
 CONDIÇÕES SÓCIO-CULTURAIS E ECONÔMICAS
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 180
Genótipos
• SS: Anemia falciforme
• S/Tal.: Microdrepanocitose
• S/Tal.: Microdrepanocitose
• S/PHHF (Persistência Hereditária de Hemoglobina Fetal):
Doença falciforme
• SC, SD, SG: Doença falciforme
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 181
Alterações hematológicas
GENÓTIPOS Hb (g/dl) VCM % Hb S % Hb Clínica
SS 7 - 9 N 90 - 100 2 - 10 G
S/0 Tal 7 - 10  70 - 90 5 - 20 M - G
S/+ Tal 9 - 11  50 - 80 5 - 10(*) M
S/ Tal 9 - 11  80 - 90 10 - 20 (**) M
S/PHHF 11 - 14 N 60 - 80 15 - 30 L
SC/SD 9 - 13 N 45 - 50 - L
• *: Presença de Hb A (10 a 40%), **: Presença de Hb H
• G: Grave; M: Moderado; L: Leve
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 182
GENÓTIPOS ALTERAÇÕES
Hb SS  Falcização (++), Anisocitose, Policromasia, 
Reticulocitose
S/ Tal  Falcização (+), Microcitose, Dacriócitos, 
Reticulocitose
Hb SC  Cristais de Hb SC, Células em Alvo
Hb S/ Tal  Hb H na Eletroforese
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 183
CASO 6
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 184
• Em uma família de negros, os pais e dois filhos, um
com 18 anos e outro com 16 anos, apresentavam-se
sempre discretamente anêmicos com relato de
icterícia ocasional. O filho caçula com 12 anos, estava
sempre doente, anêmico, ictérico e, de vez em
quando, necessitava de transfusão de sangue. Na
ocasião do exame, o filho caçula tinha uma úlcera na
perna direita. Um primeiro filho do casal, além dos
três, morreu aos dois anos. Sem saber relatar a causa
mortis, a mãe lembrou apenas de um “amarelão” e
falta de urinar nas 24 horas que antecederam a
morte.
• Hemogramas dos 5 membros da família:
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 185
Hemogramas
MÃE PAI FILHO 18 
ANOS
FILHA 16 
ANOS
FILHO 12 
ANOS
E teras/L 3,2 4,0 4,0 3,3 1,8
Hb g/dL 9,2 11,0 12 9,3 4,9
Ht % 26 34 35 26 17
VCM fL
HCM pg
CHCM %
Morfologia 
eritrocitária
Anisocitose
Poiquilocito
se
Hipocromia
Anisocitose
Poiquilocito
se
Hipocromia
Anisocitose
Poiquilocitos
e
Hipocromia
Anisocitose
Poiquilocitose
Hipocromia
Anisocitose
Poiquilocitose
Drepanócitos
eritroblastos
Reticulócitos 1,2 1,0 1,7 1,3 8,8
Bilirrubinas
Total
Direta
Indireta
1,3
0,2
1,11,2
0,2
1,0
1,4
0,1
1,3
1,1
0,3
0,8
5,3
0,3
5,0
Eletroforese de Hb
HbA %
HbS %
80
18
70
26
85
12
60
38
5
90
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 186
CASO 7
Eritrograma Resultados VR
Eritrócitos milhões/mm3 2,3 3,7 a 5,3
Hb g/dL 4,1 10,5 – 13,5
Ht % 13,0 33 a 39
VCM fL 56,5 70 a 86
HCM pg 17,8 23 a 31
CHCM % 31,5 30 a 36
RDW 16 11-15,5
SEXO: M
IDADE: 2 anos
IC: ?
Exames Resultados VR
Bilirrubinas mg/dL
Total
Direta
Indireta
10,3
1,5
8,8
0,2 a 1,0
0,1 a 0,4
0,1 a 0,6
HbF%
HbA2
88
9
0-1
2 a 3
a) Talassemia Beta maior
b) Talassemia Beta menor
c) Talassemia alfa
d) Anemia ferropriva
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara
Talassemias
192
Thalassa = mar + Emia= sangue
• Grupo de anemias hereditárias caracterizado pela síntese 
deficiente de uma ou mais cadeias globínicas;
• 1925, Thomas Cooley: primeiro pesquisador a descrever a 
talassemia.
• Inicialmente nos países banhados pelo mar mediterrâneo 
(talassemia beta);
• Talassemia alfa: Ásia e África
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 193
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 194
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara
GENÉTICA
DESEQUILÍBRIO NA SÍNTESE GENÉTICA DAS GLOBINA ALFA E BETA
    
NORMAL TAL. ALFA TAL. BETA
195
TALASSEMIA ALFA
AS TALASSEMIAS ALFA OCORREM POR FALHA DO(S) GENE(S) QUE
SINTETIZA(M) A GLOBINA ALFA. A DIMINUIÇÃO DA GLOBINA ALFA
PREJUDICA SUA ASSOCIAÇÃO COM A GLOBINA BETA
NORMAL  - TAL.
   

DOENÇA DE Hb H HIDROPSIA FETAL
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 197
NORMAL
RCG  1 2
RCG  1 2
LESÃO NO 
GENE 2
Alteração gênica no cromossomo 16
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 198
NORMAL
RCG  1 2
 1 2
LESÃO NO 
GENE 1
Alteração gênica no cromossomo 16
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 199
Interferentes eritrocitários
 CONCENTRAÇÃO DA Hb S
 CONCENTRAÇÃO DA Hb FETAL
 INTERAÇÃO COM TALASSEMIA ALFA
 INTERAÇÃO COM DEFICIÊNCIA DE G-6PD
 INTERAÇÃO COM ESFEROCITOSE OU ELIPTOCITOSE
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 200
NORMAL
RCG  1 2
 1 2
LESÃO NO GENE RCG
( RNA polimerase para gene 1 )
Alteração gênica no cromossomo 16
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 201
TALASSEMIA ALFA
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 202
Fisiopatogenia da Talassemia Alfa
• O desequilíbrio /, induz as globinas  a se 
tetramizarem e formarem a Hb H (4);
• Maior afinidade da hemoglobina pelo oxigênio;
• Precipitação da hemoglobina;
• Alterações na membrana da hemácia:
– Destruição pelos macrófagos no baço;
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 203
Precipitação da hemoglobina H
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 204
Incapacidade fisiológica de distribuir oxigênio
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 205
Destruição dos eritrócitos
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 206
Efeitos da talassemia alfa detectados nos 
exames laboratoriais
• NA LESÃO DE UM OU DE DOIS GENES ALFA:
– PODE OCORRER AUSÊNCIA DE ANEMIA OU DISCRETO GRAU DE
ANEMIA (Hb: 10 - 13 g/dl);
– IDENTIFICAÇÃO DE Hb H NA ELETROFORESE ALCALINA;
– Hb H INTRA – ERITROCITÁRIA.
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 207
Fonte: P.C.NAOUM, 2001
Hb H EM ELETROFORESE ALCALINA
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 208
HbH INTRA - ERITROCITÁRIA NA LESÃO DE UM GENE ALFA
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 209
Fonte: P.C.NAOUM, 2001
Efeitos da talassemia alfa detectados nos exames 
laboratoriais
• NA LESÃO DE TRÊS GENES ALFA:
– DOENÇA DE Hb H;
– ANEMIA MODERADA (9 - 10 g/dl) OU GRAVE (7 - 8 g/dl);
– PRESENÇA DE CONCENTRAÇÃO ELEVADA DE Hb H (>15%);
– MUITOS ERITRÓCITOS COM Hb H.
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 210
Hb H NA DOENÇA DE Hb H
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 211
Fonte: P.C.NAOUM, 2001
HIDROPSIA FETAL NA TAL. ALFA HOMOZIGOTA
OCORRE POR AUSÊNCIA TOTAL DE GLOBINA ALFA
 PODE OCORRER MORTE FETAL E ABORTO
 NÃO SOBREVIVE AO NASCIMENTO
 ANEMIA HEMOLÍTICA GRAVÍSSIMA
 ERITROBLASTOSE FETAL
 Hb BART’S (80 - 100%) NA ELETROFORESE
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 212
RN COM HIDROPSIA FETAL
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 213
Eletroforese (Hb H e Hb Bart’s), Precipitado de Hb 
H e Eritroblastos
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 214
Fonte: P.C.NAOUM, 2001


 () 

Hb Fetal  0 - 1%
Hb A2  2,0 - 4%
Hb A  96 - 98%
Conseqüências da redução de 
síntese de cadeias alfa
ALFA TALASSEMIA
Traços de Hb H na eletroforese
Precipitados de Hb H nos eritrócitos
Discreta microcitose
Anemia ()


 



RESUMO DAS ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 215
Fonte: P.C.NAOUM, 2001
RESUMO DAS ALTERAÇÕES LABORATORIAIS



 ( )




DOENÇA DE Hb H
•Hb H (10 - 20%) na eletroforese
•Precipitados de Hb H nos eritrócitos
•Anemia microcítica - hipocrômica (+, ++)
•HCM 
•Hb A2 
•Esplenomegalia
Síndrome hidrópica (Hidropsia Fetal)
•Hb Bart’s 80 - 100%
•Hb H  10%
•Anemia eritroblástica (++++)
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 216
Fonte: P.C.NAOUM, 2001
Hb H E Hb BART’S
TEM AFINIDADE AUMENTADA AO OXIGÊNIO
HIPOXIA TECIDUAL
SÍNTESE ELEVADA DE ERITROPOIETINA
ERITROPOIESE AUMENTADA
ERITROCITOSE E 
HIPOCROMIA
DEFORMAÇÕES 
ÓSSEAS
EFEITOS FISIOPATOLÓGICOS
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 217
Fonte: P.C.NAOUM, 2001
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 218
Hb H E Hb BART’S
SÃO MOLÉCULAS INSTÁVEIS
OXIDAM-SE E PRECIPITAM
INDUZ AÇÃO DE MACRÓFAGOS
HEMÓLISE E ANEMIA ESPLENOMEGALIA
EFEITOS FISIOPATOLÓGICOS
Fonte: P.C.NAOUM, 2001
Talassemia Beta
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 219
AS TALASSEMIAS BETA OCORREM POR FALHA DO GENE QUE SINTETIZA A GLOBINA
BETA.
A DIMINUIÇÃO DA GLOBINA BETA PREJUDICA SUA ASSOCIAÇÃO COM A GLOBINA
ALFA.
NORMAL TAL. BETA TAL.+ TAL. 0
MENOR MAIOR MAIOR
    

21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 220
Alteração gênica no cromossomo 11
Alteração gênica no cromossomo 11
NORMAL
RCG    
RCG    
LESÃO NO 
GENE BETA
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 221
RCG 
RCG    
NORMAL
LESÃO NO GENE 
RCG
( RNA polimerase 
para gene )
Alteração gênica no cromossomo 11
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 222
Fisiopatogenia da Talassemia Beta
• As globinas alfa despareadas se precipitam e deformam os 
eritrócitos;
– hemicromos formados pela oxidação das subunidades de
cadeias α, interagem na membrana com as proteinas 4.1,
anquirina e espectrina;
– As membranas ficam mais rígidas e mais instáveis,
provavelmente em razão da ligacão das cadeias α oxidadas a
proteína 4.1;
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 223
http://pt.slideshare.net/jinx11/erythocyte-12639378
Acessado em 08-nov-2015
http://pt.slideshare.net/jinx11/erythocyte-12639378
http://pt.slideshare.net/jinx11/erythocyte-12639378
http://pt.slideshare.net/jinx11/erythocyte-12639378
http://pt.slideshare.net/jinx11/erythocyte-12639378
http://pt.slideshare.net/jinx11/erythocyte-12639378
• Alterações nos receptores de membrana induzem a fagocitose de partes
dos eritrócitos, deformando-os e tornando-os e tornando-os microcíticos:
– hemicromos com a proteína banda 3, na membrana, suscita a ligação de
anticorpos autólogos do tipo IgG, seguida da fixação de complemento e
consequente remoção dos eritrócitos da circulação.
– A redução do ácido siálico, como ocorre em hemácias normais senescentes, leva a
uma maior exposição de resíduos β-galactosil, reconhecidos por anticorpos IgG
anti-galactosil que promovem o sequestro das células pelo sistema
reticuloendotelial;
– aumento de fosfolipídeos e de colesterol;
– aumento do fluxo de cátions e da permeabilidade ao cálcio.
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 225
Fisiopatogenia da Talassemia Beta
Pathophysiology of β-thalassemia. 
Sachith Mettananda et al. Blood 2015;125:3694-3701©2015 by American Society of Hematology
21/11/2017 227Profª Keila Correia de Alcântara
EFEITOS FISIOPATOLÓGICOS
GLOBINAS ALFA LIVRES
PRECIPITAM NOS 
ERITROBLASTOS
LESÃO DE MEMBRANA
ERITROPOIESE INEFICAZ
ANEMIA
PRECIPITAM NOS 
ERITRÓCITOS
LESÃO DE MEMBRANA
SRE (BAÇO) 
ANEMIA
HEMOLÍTICA
ESPLENOMEGALIA
21/11/2017 228Profª Keila Correia de Alcântara
ANOXIA ANEMIAHb 
FETAL
ÚLCERAS
M.I.
INFECÇÕES
ÓBITO
HIPERPLASIA 
ERITRÓIDE
DEFORMAÇÕE
S ÓSSEAS
ERITROGÊNESE 
EXTRA-MEDULAR
HEPATOMEGALIA
EFEITOS FISIOPATOLÓGICOS
21/11/2017 229Profª Keila Correia de Alcântara
HEPATO -
ESPLENOMEGALIA
EXPANSÃO MEDULAR NO 
CRÂNIO
Anemia grave
21/11/2017 230Profª Keila Correia de Alcântara
Talassemia Beta Menor
• Anemia refratária ao ferro;
• Anemia microcítica e 
hipocrômica;
• HbA2 (4-7%);
• HbF (0-5%);
• Resistência osmótica (NaCl
0,36%): positivo
• Ferritina: normal – levemente 
aumentada;
• Reticulócitos: normal ou 
levemente aumentado.
21/11/2017 231Profª Keila Correia de Alcântara
HbF intra-eritrocitária
Teste de Resistência 
Osmótica
Eletroforese de 
Hemoglobina e pH alcalino
21/11/2017 232Profª Keila Correia de Alcântara
ELETROFORESE ALCALINA. Hb FETAL
21/11/2017 233Profª Keila Correia de Alcântara


 




  ()


Hb Fetal  0 - 1%
Hb A2  2,0 - 4%
Hb A  96 - 98%
BETA TALASSEMIA HETEROZIGOTA-MENOR
Hb A2
HCM 
Anemia microcítica - hipocrômica (+)
Cadeias alfa livre
TALASSEMIA BETA menor
21/11/2017 234Profª Keila Correia de Alcântara


  (  )






BETA TALASSEMIA MAIOR- fenótipo TAL.+
Hb A 
Hb Fetal 
Anemia microcítica - hipocrômica (+++)
Cadeias alfa livre em exceso
Aumento da bilirrubina indireta
Esplenomegalia
BETA TALASSEMIA MAIOR – fenótipo TAL. 0
Ausência de Hb A
Hb Fetal 
Anemia microcítica - hipocrômica (++++)
Cadeias alfa livre em excesso
Aumento da bilirrubina indireta
Esplenomegalia
21/11/2017 235
Profª Keila Correia de Alcântara
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 236
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 237
CASO 8
• Uma moça de 21 anos, filha de pais turcos, 
bom nível sócio-econômico, sempre 
apresentou a pele e mucosa ligeiramente 
descoradas, sem entretanto, queixar-se de 
qualquer manifestação de fraqueza ou 
indolência. O hemograma mesmo após 
administração de ferro e polivitamínicos 
apresentou os resultados abaixo:
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 239
• E – 4,9 teras/L
• Hb – 9,0 g/dL
• HT – 30%
• VCM
• HCV
• CHCM
• Anisocitose++, hipocromia ++, micrócitos ++, poiquilócitos ++, 
Codócitos + e pontilhado basófilo +.
• FERRO sérico 210 µg/dL
• Siderofilina livre 115 µg/dL
• Eletroforese de hemoglobina: HbF – 10%
• HbA2 – 5% da total
• HbA – 85%
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 240
CASO 9
• Uma criança com 2 anos de idade, sexo 
masculino, filho de pais italianos, até os seis 
meses apresentou apenas um pequeno 
retardamento no desenvolvimento físico. 
Começou então aumento do baço e fígado, 
acentuando-se gradativamente. A icterícia e a 
palidez manifestaram-se ao aproximar-se dos 
2 anos de idade. Encaminhado ao 
hematologista foram solicitados os seguintes 
exames.
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 242
• E – 2,3 teras/L
• Hb – 4,1 g/dL
• HT – 13%
• VCM; HCM; CHCM
• Anisocitose+++, hipocromia +++, micrócitos ++, poiquilócitos 
+++, Esquizócitos +; pontilhado basófilo ++, cdócitos ++ e 
Corpúsculo de Howell Jolly.
• FERRO sérico 180 µg/dL
• Siderofilina livre 200 µg/dL
• Eletroforese de hemoglobina: HbF – 88%
• HbA2 – 9% da total
• Bilirrubinas: Total =10,3 µg/dL, Direta = 1,5 µg/dL e Indireta = 
8,8 µg/dL
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 243
Dica do dia:
É sempre bom ser legal 
com as pessoas, porque...
As coisas mudam ao longo 
do tempo!
Grãos de Feijão
• Reza a lenda que um monge, próximo de se aposentar, 
precisava encontrar um sucessor. 
• Entre seus discípulos, dois já haviam dado mostras de 
que eram os mais aptos, mas apenas um poderia 
sucedê-lo. 
• Para sanar as dúvidas, o mestre lançou um desafio para 
colocar a sabedoria dos dois à prova: ambos receberiam 
alguns grãos de feijão que deveriam colocar dentro dos 
sapatos, para então empreender a subida de uma 
grande montanha.
• Dia e hora marcados, começa a prova. 
Nos primeiros quilômetros, um dos discípulos começou 
a mancar. No meio da subida, parou e tirou os sapatos. 
• As bolhas em seus pés já sangravam, causando imensa dor. 
Ficou para trás, observando seu oponente sumir de vista.
• Prova encerrada, todos de volta ao pé da montanha, para 
ouvir do monge o óbvio anúncio. 
• Após o festejo, o derrotado aproxima-se e pergunta como é 
que ele havia conseguido subir e descer com os feijões nos 
sapatos:
• Antes de colocá-los no sapato, eu os cozinhei - foi a resposta.
• Carregando feijões ou problemas, há sempre um jeito mais 
fácil de levar a vida. 
• Problemas são inevitáveis. Já a duração do sofrimento é você 
quem determina....
APRENDA A COZINHAR SEUS FEIJÕES! 
Mecanismo de Hemólise
I- Anormalidade da membrana das hemácias
II- Anormalidades das enzimas eritrocitárias
III- Anormalidades da hemoglobina
• IV- Fatores extrínsecos às hemácias
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 247
21/11/2017 248Profª Keila Correia de Alcântara
Anemia Hemolítica extra-
corpuscular
Causas das Anemias Hemolíticas Extra-
Corpusculares
1. Ruptura mecânica dos eritrócitos
2. Agentes biológicos ou microrganismos
3.Anemias Hemolíticas Imunes
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 249
1. Ruptura mecânica dos eritrócitos
• Anemia hemolítica das próteses valvulares
• Anemia hemolítica das queimaduras
• Anemia hemolítica microangiopática
• Síndrome urêmico-hemolítica
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 250
CASO 10
• Homem 63 anos, anemia, insuficiência coronariana,
válvula aórtica mecânica, sopro sistólico moderado,
icterícia.
– HT 21%
– Reticulócitos 3%
– DHL 1686
– BI 3,4 mg/dL
– Sangue periférico com esquizócitos e hemácias
hipocrômicas
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 252
Hipóteses
• Evidência de anemia hemolítica
• Sangue periférico sugere hemólise traumática 
e deficiência de ferro
• Condição da válvula aórtica deve ser 
investigada
• Avaliar outras causas de hemólise
• Investigar deficiência de ferro
• Reposição de ferro /eritropoetina/troca de 
válvula?
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 253
Hemólise mecânica
• Primariamente intravascular
• Hemossidenúria
• Esquizócitos
• Ocorre em PTT, SHU, CIVD
• Pode haver deficiência de ferro pela hemossidenúria
• Vasculopatia/vasculite renal
• Hemoglobinúria da marcha
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 254
CASO 11
Relato de caso (Moreira EM et al Rev. bras. hematol. hemoter. 2008;30(4):335-338)
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 256
Possíveis causas da síndrome hemolítica urêmica
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 257
2. Agentes biológicos ou microrganismos
• Sepsis por Clostridium;
• Bactérias G+ ou G-;
• Mycoplasma; Mononucleose; Epstein barr;
• Malária;
• Babesiose.
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 258
CASO 12
Eritrograma Resultados VR
Eritrócitos milhões/mm3 1,9 4,0 – 5,2
Hb g/dL 6,2 12,0 – 16,0
Ht % 21 36 – 46
VCM fL 110 80 – 100
HCM pg 32,6 26– 34
CHCM % 29,5 31 – 37
RDW 17 11 – 15,5
SEXO: F
IDADE: 40 anos
IC: Adenopatia axilar periódica, dores articulares, esplenomegalia, icterícia e 
urina escura
Exames Resultados VR
Bilirrubinas mg/dL
Total
Direta
Indireta
6,5
0,6
5,9
0,2 a 1,0
0,1 a 0,4
0,1 a 0,6
Contagem de 
Reticulócitos %
21 0,5 a 1,5
Teste de Coombs direto Positivo Negativo
Teste de Coombs
indireto
Negativo Negativo
HbA%
HbF
HbA2
96
2
2
>95
0-1
2 a 3
a) Anemia sideroblástica
b) Anemia hemolítica imunológica
c) Anemia megaloblástica
d) Anemia hemolítica mecânica
3. Anemias Hemolíticas Imunes
• Anticorpos quentes
–Idiopáticas;
– Secundárias: doenças autoimunes, doenças linfoproliferativas, 
imunodeficiências, neoplasias.
• Anticorpos frios
– Idiopáticas e secundária
• Anticorpos mistos
• Anticorpos induzidos por drogas.
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 265
21/11/2017 266Profª Keila Correia de Alcântara
Anticorpos
21/11/2017 267Profª Keila Correia de Alcântara
CONCEITOS 
IMPORTANTES
• ANTÍGENOS
• IMUNÓGENOS E 
IMUNOGENICIDADE
• TOLERÂNCIA IMUNOLÓGICA
21/11/2017 268Profª Keila Correia de Alcântara
ANTICORPOS
 Proteínas solúveis
 Classe das globulinas: 
Imunoglobulinas
 Características mais 
importantes: 
especificidade e 
atividade biológica
21/11/2017 269Profª Keila Correia de Alcântara
CLASSIFICAÇÃO DAS 
IMUNOGLOBULINAS
• ORIGEM
– HETEROANTICORPOS: ACS. PRODUZIDOS 
CONTRA ANTÍGENOS DE ESPÉCIES 
DIFERENTES
– ALOANTICORPOS: ACS. PRODUZIDOS CONTRA 
ANTÍGENOS DE INDIVÍDUO DA MESMA 
ESPÉCIE (IMUNIZAÇÃO POR TRANSFUSÃO)
– AUTO-ANTICORPOS: ACS. DIRIGIDOS CONTRA 
AGS. PRÓPRIOS
21/11/2017 270Profª Keila Correia de Alcântara
• ESTÍMULO
– IMUNES: APÓS A TIVAÇÃO DO SISTEMA 
IMUNE (TRANSFUSÃO, GRAVIDEZ)
– NATURAIS: OS ACS, FORMAM-SE CONTRA 
ANTÍGENOS NÃO PRESENTES NO INDIVÍDUO
– REGULARES: A OCORRÊNCIA É ESPERADA 
(ANTI-A, ANTI-B)
– IRREGULARES: A OCORRÊNCIA NÃO É 
ESPERADA (ALOIMUNIZAÇÃO)
21/11/2017 271Profª Keila Correia de Alcântara
• COMPORTAMENTO
– COMPLETOS: PROMOVEM AGLUTINAÇÃO 
DE HEMÁCIAS EM MEIO SALINO (IgM)
– INCOMPLETOS: REAGEM COM O 
ANTÍGENO, PORÉM, NÃO PRODUZEM 
AGLUTINAÇÃO DAS HEMÁCIAS.
21/11/2017 272Profª Keila Correia de Alcântara
AHAI é a mais comum
• IgG (Quente)
– Contra antígenos a 37°C 
– Hemólise extravascular
– Esferócitos
• IgM (Frio)
– ativação de complemento
– Hemólise direta
– Hemólise intravascular
21/11/2017 Profª Keila Correia de Alcântara 273
LABORATÓRIO
• Anemia leve a severa
• Macrocitose ou normocitose
• Reticulocitose
• Reticulocitopenia se:
– Deficiência de folato, infecção ou infiltração da medula óssea
• Aumento da BI
• Aumento da DHL
• Esferócitos e precursores nucleados no sangue.
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• Coombs direto (Tesde direto da antiglobulina 
Humana) positivo (IgG e C3);
• Coombs indireto (Teste Indireto da Antiglobulina 
Humana);
• Auto anticorpos na circulação
• Necessária avaliação imuno-hematológica.
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Fonte : J. Manuel Zarandona* and Mark H. Yazer. CMAJ • January 31, 2006; 
174 (3). doi:10.1503/cmaj.051489, acessado em 28/05/2011.
http://www.cmaj.ca/content/vol174/issue3/images/large/13ff1.jpeg
CASO 13
Relato de caso
(Vasconcelos RS et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2008;30(6):505-506 )
• Paciente masculino, 52 anos, recebeu transplante hepático
em 20 de setembro de 2002 por cirrose hepática. Terapia
imunossupressora inicial consistia de FK506 18 mg/dia e
prednisona 15 mg/dia. Em 15 de outubro de 2002 foi
internado no Hospital de Clínicas - UFPR por quadro de
anemia grave sintomática.
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• Hb: 7,5 g/dL, HT: 22%, VCM: 82,7.
– anisocitose, poiquilocitose, policromatofilia importante, presença de 
micrócitos, ovalócitose e alguns esquistócitos
• Leucócitos: 5,85 x 109/L, neutrófilos: 3,97 x 109/L,
• Plaquetas: 63 x 109/L, 
• Reticulócitos: 10,7%. Na análise do
• LDH 415 U/l,
• Bilirrubina total: 5,86 mg/dL, bilirrubina indireta: 4,53 mg/dL,
• TGO (AST): 11u/l, TGP (ALT): 28 u/l
• Coombs direto e Coombs indireto: negativos,
• Ham: negativo, sacarose: negativo, teste de fragilidade osmótica negativo,
• eletroforese de hemoglobina normal,
• triagem para deficiência de G6PD negativa,
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Anemia hemolítica 
microangiopática (por uso de drogas)
• FK506 por CyA na dose de 400 mg/dia em 06 de novembro 
de 2002
• Agravamento da anemia em 13/12/2002
• CyA 400 mg/dia por micofenolato mofetil 2 g/dia.
• Normalização do hemograma em 3 meses.
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CASO 14
Caso clínico
• Mulher 37 anos, dor abdominal severa. Encontrada 
trombose mesentérica. Anticoagulada evolui com 
regressão do quadro. Ao ex. físico observada icterícia leve, 
pequena esplenomegalia. Laboratório: HT 32%, reticulócitos 
8%, BI 5,0 mg/dL, DHL 1024. Anemia hemolítica? Coombs 
Direto negativo. M.O.=mielodisplasia
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Hemólise intravascular – trombose - pancitopenia
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HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA
SUSPEITAR DE 
• Doença clonal. Alteração da Stem cell.
• Urina vermelha: hemoglobina
• Hemácia não possui na superfície, proteína que ancora 
inibidor do complemento;
• Hipersensibilidade a Complemento Ativado.
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HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA
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• GPI: Glicosilfosfatidilinositol
• Deficiência presente em todas as células
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• Hemossidenúria –
Ferropenia
• Teste de HAM – acidificação 
do meio ativa complemento
• Citometria de Fluxo com 
monoclonais para CD59 e 
CD55
• Anamia aplástica – 20% tem 
HPN
• Mielodisplasia – 20 % tem 
HPN
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CASO 15
• Uma doméstica da zona rural deu a luz ao 3º 
filho. Os dois primeiros nasceram saudáveis 
com o auxílio de uma parteira. Quatro dias 
após o nascimento, a icterícia que seria 
normal tornou-se acentuada e a mãe 
procurou auxílio do médico pediatra.
• Exame clínico: esplenomegalia, criança muito 
sonolenta e intensamente ictérica.
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• Laboratório:
• E – 4,6 teras/L; Hb – 14,5g/Dl; HT – 46,0%
• VCM; HCM; CHCM
• Anisocitose++, macrócitos ++, eritroblastos 
10.000/mm3
• Reticulócitos: 8,0%
• Bilirrubinas: Total = 29 µg/dL, Direta = 1,0 
µg/dL e Indireta = 28,0 µg/dL
• Teste de Coombs Direto: Positivo
• Coombs indireto da mãe: Positivo
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CASO 16
• Uma funcionária pública de 38 anos, branca, 
descendente de italianos, há três anos 
queixava-se de adenopatia axilar periódica 
com dores articulares e discreta 
esplenomegalia sem definição de diagnóstico. 
Passou dá então a sentir-se fraca, ictérica, com 
dores abdominais e apresentar urina escura.
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• E – 1,9 teras/L
• Hb – 6,2g/dL
• HT – 21%
• VCM; HCM; CHCM
• Anisocitose+++, hipocromia+, poiquilocitose+, macrócitos+, 
micrócitos+, esferócitos+, Eritroblastos 5 por 100 leucócitos.
• Leucocitose com neutrofilia.
• Bilirrubinas: Total =6,5 µg/dL, Direta = 0,6 µg/dL e Indireta = 5,9 
µg/dL
• Reticulócitos: 21%
• Teste de Coombs direto: Positivo
• Teste de Coombs Indireto: Negativo
• Eletroforese de Hb: HbA – 96%
• HbF: 2%
• HbA2: 2%
• FAN: negativo
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Dúvidas?
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"Sou um só, mas ainda assim sou 
um. Não posso fazer tudo..., mas 
posso fazer alguma coisa. Por não 
poder fazer tudo, não me recusarei a 
fazer o pouco que posso."
FIM
Especialização em Hematologia Clínica e 
Banco de Sangue
Profª Keila Correia de Alcântara
keilalcantara@yahoo.com.br
http://www.incursos.net/
A lei de ouro do comportamento é a tolerância 
mútua, já que nunca pensaremos todos da mesma 
maneira, já que nunca veremos senão uma parte da 
verdade e sob ângulos diversos.
Mahatma Gandhi