MANUAL TEÓRICO DE HEMATOLOGIA CLÍNICA 2018

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MANUAL TEÓRICO 
DE 
HEMATOLOGIA CLÍNICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROFESSOR MSc EDIBERTO NUNES 
 
BELÉM - PARÁ 
AGOSTO - 2018 
 
 
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ÍNDICE 
 
1 - SANGUE E HEMATOPOESE 03 
2 - ERITROPOESE 07 
3 - ESTUDO DA HEMOGLOBINA 11 
4 - DIAGNÓSTICO DE ANEMIA 14 
5 - ANEMIAS CARENCIAIS 18 
6 - ANEMIAS HEMOLÍTICAS 30 
7 - DISTÚRBIOS GENÉTICOS DA HEMOGLOBINA 33 
8 - INTERPRETAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS NAS ANEMIAS 46 
9 - GRANULOCITOPOESE 53 
10 - AGRANULOCITOPOESE 59 
11 - ESTUDO DOS LEUCÓCITOS 62 
12 - ESTUDO DA HEMOSTASIA 69 
13 - ESTUDO DA COAGULAÇÃO SANGUÍNEA 74 
14 - HEMOGRAMA 78 
15 - INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA 86 
16 - CONSIDERAÇÕES GERAIS DE NEOPLASIAS 97 
17 - LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA 103 
18 - LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA 110 
19 - DISTÚRBIOS MIELOPROLIFERATIVOS 124 
20 - LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA 130 
21 - LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA 136 
22 - LINFOMA DE HODGKIN 143 
23 - LINFOMA NÃO HODGKIN 148 
24 - MIELOMA MÚLTIPLO E DOENÇAS RELACIONADAS 154 
25 - DISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA 161 
26 - DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO 168 
27 - INTERPRETAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS EM P. BENIGNO E MAL. 175 
 LITERATURA CONSULTADA E MATERIAL BIBLIOGRÁFICO UTILIZADO 183 
 
 
 
 
 
 
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1 - SANGUE E HEMATOPOESE 
O sangue é um tecido fluido, formado por uma porção celular que circula em suspensão 
num meio líquido, o plasma. 
 A porção celular representa 45% de um volume determinado de sangue, enquanto o 
plasma representa os 55% restantes. A parte celular é denominada hematócrito. 
 A porção acelular ou plasma é constituído por 92% de água, os restantes 8% são 
formados por proteínas, sais minerais e outros constituintes orgânicos em dissolução. 
 SANGUE 
 Plasma: 55%. 
 Água: 92%. 
 Proteínas Plasmáticas: 7%. 
 Outros Solutos: 1%. 
 Elementos Figurados: 45%. 
 Eritrócitos: 99%. 
 Plaquetas: <1%. 
 Leucócitos: <1%. 
SANGUE E SEUS COMPONENTES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CONCENTRAÇÕES DAS CÉLULAS NO SANGUE PERIFÉRICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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PROTEÍNAS DO PLASMA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 VOLUME SANGUÍNEO 
Num homem adulto e normal, com peso corpóreo de 75 Kg, o volume total de sangue é 
de aproximadamente, 5.000 mL (62,4 mL/Kg de peso, ou seja, 4.680 mL). O volume total dos 
eritrócitos corresponde a 28,2 mL/Kg de peso, ou 2.120 mL. 
Nas mulheres, esses valores são um pouco menores: 61,9 mL/Kg de peso corpóreo, ou 
seja, 3.404 mL de volume sanguíneo total, considerando-se um peso médio de 55 Kg. Os 
eritrócitos compreendem um volume de 1.390 mL ou 25,3 mL/Kg de peso. 
 FLUXO SANGUÍNEO 
O fluxo sanguíneo é mantido normal pelos batimentos cardíacos. As células sanguíneas 
em suspensão são impulsionadas, constantemente, por esses impulsos cardíacos. Forma-se 
dentro dos vasos arteriais uma turbulência que leva a certa organização das células no seu 
interior. 
Os eritrócitos, em número maior do que as demais células situam-se em posição central 
no fluxo sanguíneo. Os leucócitos e as plaquetas circulam ocupando a posição lateral em 
relação à coluna de eritrócitos, próximos à parede vascular. 
 FUNÇÕES DO SANGUE 
 Transporte de gases dissolvidos, nutrientes, hormônios, escórias do metabolismo. 
 Papel regulador na distribuição de calor. 
 Equilíbrio ácido-básico e do equilíbrio osmótico. 
 Defesa contra toxinas e patógenos por intermédio dos leucócitos. 
 Hemostasia do sangue. 
 Manutenção da homeostase orgânica. 
 
 PERÍODOS DA HEMATOPOESE 
 EMBRIONÁRIO: as primeiras células sanguíneas do homem surgem por volta da 7ª ou 8ª 
semana de vida, no saco vitelino e esse período encerra no 4º mês de gestação. 
 
 
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 HEPATOESPLÊNICO: a partir do 2º ao 7º mês de vida fetal as células sanguíneas 
começam a ser produzidas pelo baço e fígado. 
 MIELÓIDE: a partir do 6º mês de vida fetal a porção esponjosa dos ossos assume a 
produção das células sanguíneas e mantém por toda a vida. 
 
 MEDULA ÓSSEA 
 A medula óssea do adulto situa-se nos ossos esponjosos: esterno, ossos ilíacos e 
costelas. 
 Em conjunto, forma um órgão de grande porte, maior do que o fígado, com peso 
aproximadamente de 1.500 g. 
 A medula óssea produtora de células é muito vascularizada (cor vermelho-escura). 
 À medida que deixa de ser ativa, vai se tornando rica em células gordurosas (amarela). 
 
 MICRO AMBIENTE DA MEDULA ÓSSEA 
A medula óssea constitui-se em ambiente adequado para sobrevida, autorrenovação e 
formação das células progenitoras diferenciadas. Esse meio é composto por células do 
estroma e uma rede microvascular. As células do estroma incluem: macrófagos, fibroblastos, 
adipócitos e células endoteliais, e secretam moléculas extracelulares, como: colágeno, 
glicoproteínas (fibronectina e trombospondina) e glicosaminoglicanos (elementos de matriz 
extracelular). Além de secretarem vários fatores de crescimento necessários à sobrevivência 
da célula tronco. 
 HEMATOPOESE 
Também conhecido como hemocitopoese ou hematopoiese é o processo de 
renovação celular do sangue por meio de processos mitóticos, pois estas células possuem vida 
muito curta. Esse processo ocorre nos órgão hemocitopoéticos. 
Célula pluripotente, totipotente, stem cell ou célula-tronco (CT) é uma célula 
indiferenciada capaz de proliferar e de originar outras células-tronco e células com capacidade 
de se diferenciar em células com capacidade funcional normal. Toda célula-tronco tem 
capacidade de auto-renovação e pluripotencialidade, ou seja, tem plasticidade. A plasticidade 
diminui à medida que a célula-tronco se diferencia, ou seja, se compromete com uma linhagem 
celular específica. Elas são divididas teoricamente em CT embrionárias que têm a capacidade 
de dar origem desde as células do sangue até os neurônios. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Livro Fundamentos de Hematologia de A. V Hoffbrand. 
 
 
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Fonte: Livro Fundamentos de Hematologia de A. V. Hoffbrand. 
 FATORES DE CRESCIMENTO HEMATOPOÉTICOS 
 São hormônios glicoprotéicos que regulam a proliferação e a diferenciação das células 
progenitoras hematopoéticas e a função das células sanguíneas maduras. Podem agir no local 
em que são produzidos por contato célula ou podem circular no plasma. Podem causar 
proliferação e também diferenciação celular. Os principais fatores de crescimento são: 
 AÇÕES NAS CÉLULAS DO ESTROMA 
 IL - 1 (Interleuquina - 1). 
 TNT (Fator de Necrose Tumoral). 
 
 AÇÕES NAS CÉLULAS-TRONCO PLURIPOTENTES 
 SCF (Fator de Estimulante de Colônia). 
 FLT3-L. 
 VEGF (Fator de Crescimento do Endotélio Vascular). 
 
 AÇÕES NAS CÉLULAS PROGENITORAS MULTIPOTENTES 
 IL - 3 (Interleuquina – 3). 
 IL - 6 (Interleuquina – 6). 
 GM-CSF (Fator Estimulante de Colônias Granulocíticas e Macrofágicas). 
 G-CSF (Fator Estimulante de Colônias Granulocíticas). 
 Trombopoetina. 
 
 AÇÕES NAS CÉLULAS PROGENITORAS COMPROMETIDAS 
 G-CSF (Fator Estimulante de Colônias Granulocíticas). 
 M-CSF (Fator Estimulante de Colônias Macrofágicas). 
 IL - 5 (Interleuquina - 5) e CSF (Fator Estimulante para Eosinófilo). 
 Eritropoetina. 
 Trombopoetina. 
 
 
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 ESTUDO DO SANGUE DA MEDULA ÓSSEA 
 
 MIELOGRAMA 
É o exame utilizado para estudar os elementos figurados do sangue no ambiente da 
medula óssea. A obtenção da amostra de sangue é pela punção de agulha em ossos longos do 
tipo: fêmur, tíbia e às vezes no esterno e quadril. 
 ESTUDO DO SANGUE PERIFÉRICO 
 HEMOGRAMA 
É o exame utilizado para estudar os elementos figurados do sangue no ambiente 
periférico. A obtenção da amostra de sangue é por punção venosa ou arterial. 
 As células do sangue periférico são estudadas em esfregaços. 
 Os esfregaços são preparados sobre uma lâmina de vidro, onde as células ficam 
distendidas e espalhadas. 
 Após coloração com corantes específicos como: Wright e Giemsa e outros são 
observadas ao microscópio ótico comum. 
 As células dosangue periférico são: eritrócitos, plaquetas, neutrófilos, eosinófilos, 
basófilos, monócitos e linfócitos. 
2 - ERITROPOESE 
A eritropoese é regulada pelo hormônio ERITROPOETINA. Eritropoetina é um 
polipetídio pesadamente glicosilado de 165 aminoácidos, com peso molecular de 34 Kda. Em 
geral, 90% do hormônio é produzido nas células intersticiais peritubulares renais, e 10% no 
fígado e em outros locais. 
Não há reservas pré-formadas, e o estímulo para a produção de eritropoetina é a tensão 
de oxigênio nos tecidos dos rins. A hipóxia induz fatores (HIF 2 α e β) que estimula a produção 
de eritropoetina. 
A eritropoeitina estimula a eritropoese, aumentando o número de células progenitoras 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Livro Fundamentos de Hematologia de A. V. Hoffbrand. 
 
 
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CÉLULAS DA SÉRIE ERITROCÍTICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Livro Fundamentos de Hematologia de A. V. Hoffbrand. 
 CARACTERÍSTICAS CELULARES DA SÉRIE ERITROCÍTICA 
 PRÓ-ERITROBLASTO 
 Célula grande: entorno de 20 micras de diâmetro. 
 Núcleo: grande e cromatina jovem. 
 Nucléolo: um ou dois. 
 Citoplasma: basófilo. 
 Atividade na síntese de proteínas: ainda não sintetiza hemoglobina. 
 OBS: cada pró-eritroblasto, após 20 horas de vida, sofre o processo de mitose e origina 
dois eritroblastos basófilos e no final da eritropoese 16 eritrócitos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Pró-eritroblasto; B) Eritroblasto 
Policromático; C) Eritroblasto Ortocromático 
e D) Eritrócito (SETA). 
A 
C 
B 
B 
D 
 
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 ERITROBLASTO BASÓFILO 
 Característica da célula: circular com o núcleo ocupando 2/3 do volume total. 
 Núcleo: com cromatina jovem não visualiza nucléolo. 
 Citoplasma: basófilo menos intenso. 
 Atividade na síntese de proteínas: começa a sintetizar hemoglobina. 
OBS: o Eritroblasto Basófilo tem vida média de 40 horas e por mitose, origina o 
Eritroblasto 
Policromático. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ERITROBLASTO POLICROMÁTICO 
 Característica da célula: menor que o Eritroblasto Basófilo e se destaca pela 
gradativa incorporação da acidofilia no citoplasma promovida pelo aumento da 
concentração de hemogrobina. 
 Núcleo: diminui proporcional ao seu envelhecimento. 
 Tempo de vida: próximo de 24 horas. 
 Atividade na síntese de hemoglobina: é entre 10 – 25 mmg. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ERITROBLASTO ORTOCROMÁTICO 
 
Legenda: 1) Eritroblasto Basófilo; 2) 
Eritroblasto Policromático e 3) Eritrócito 
(SETA). 
3 
 
Legenda: 1) Eritroblasto Policromático; 
2) Eritroblasto Ortocromático e 3) 
Eritrócito (SETA). 
3 
 
10 
 Característica da célula: ao envelhecer o núcleo desloca-se para a periferia e é expulso 
ou sofre lise. 
 Núcleo: inicialmente localizado no centro da célula e ocupa ¼ do volume celular. 
 Tempo de vida: próximo de 30 horas. 
 Atividade na síntese de hemoglobina: entre 13 – 25 mmg. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Eritroblasto Ortocromático e B) Eritrócito (SETA). 
 RETICULÓCIKTO 
 Característica da célula: caracteriza-se pela presença de estruturas filamentosas 
reticulares ou granulares (RNA) em aproximadamente 0,5 a 2% do total dos eritrócitos. 
 Estas estruturas são distinguidas apenas com coloração supra vital (azul de metileno 
novo ou azul de cresil brilhante). 
 Circulação 24 - 48h (perda de organelas): transforma em eritrócitos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Reticulócito corado pelo método de azul crezil brilhante e B) Eritrócito (SETA). 
 ERITRÓCITO OU HEMÁCIA 
 
A 
A 
B 
B 
 
A 
B 
A 
B 
Antônio Raphael
eritroblasto ortocromatico
 
11 
O eritrócito assemelha-se a um disco bicôncavo, com um diâmetro de 7,5 – 9,0 micras 
de espessura. 
Eritrócito maior de 9 micras é denominado de macrócito e o menor de 6 micras é 
denominado de micrócito. 
Os eritrócitos são preenchidos por uma grande molécula protéica chamada de 
hemoglobina, que consiste de duas partes: uma protéica (globina) e a outra o heme que 
contém ferro. 
 FUNÇÕES: transporte de gases. 
 ANEMIAS: talassemia, ferropriva, falciforme, etc. 
 HEMATÓCRITO: 45 – 55%. 
 VALORES NORMAIS: 
- HOMEM: 4.500.000 – 5.000.000/mm3 de sangue. 
- MULHER: 4.200.000 – 4.500.000/mm3 de sangue. 
 SISTEMA ABO DO GRUPO SANGUÍNEO: A, B, AB e O. 
 VIDA MÉDIA: 120 dias (baço, medula óssea e fígado). 
 FATORES ESSENCIAIS PARA FORMAÇÃO: hormônios (eritropoietina, andrógenos 
e tiroxina), ferro, cobalto, vitaminas (C, E, B6 e B12) e ácido fólico. 
 
3 - ESTUDO DA HEMOGLOBINA 
 
 ESTRUTURA DA HEMOGLOBINA 
 Substância de 64.500 daltons. 
 2 partes: heme e globina (protéica). 
 Função: promover absorção, transporte e liberação de oxigênio nos tecidos. 
 1 molécula de hemoglobina fixa 4 o2 ao ferro (oxihemoglobina). 
 Ferro (heme) chega ao eritroblasto ligado à ferritina. 
 
 GLOBINA 
 Maior porção da molécula de hemoglobina. 
 Síntese no ribossoma citoplasmático. 
 4 cadeias polipeptídicas. 
 Hb A (hemoglobina do adulto), as cadeias são chamadas de globina α e globina β. 
 Cadeias similares: sequência de 141 aminoácidos (cadeia α) ou 146 aminoácidos (cadeia 
β). 
 OBS: cada eritrócito contém aproximadamente 640 milhões de moléculas de hemoglobina. 
 
 HEME 
 Molécula planar: condensação de quatro núcleos pirrólicos (átomo de Fe++). 
 Anel Tetrapirrólico (pontes meteno): protoporfirina ponto em que o ferro é incorporado 
à molécula = HEME. 
 Cada cadeia de globina tem uma bolsa onde se fixa o heme. Esta cavidade é forrada por 
aminoácidos hidrófobos, que impedem a entrada de água, protegendo o ferro contra a 
oxidação. 
 
 SÍNTESE DA HEMOGLOBINA 
 
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 PRODUÇÃO DURANTE A ERITROPOESE: acumulando-se em eritroblastos basófilos, 
policromatófilos e ortocromáticos. 
 SÍNTESE DO HEME: ocorre principalmente nas mitocôndrias por uma série de reações 
bioquímicas que começa na condensação de glicina e succinil-coezima A (Succinil CoA) 
por ação do ácido δ-aminolevulínico sintetase. O fosfato de piridoxina (vitamina B6) é uma 
coenzima dessa reação que é estimulada por eritropoetina. 
 AO FINAL: a protoporfirina combina-se com o FERRO no estado ferroso (Fe2+) para 
formar o HEME: cada molécula de heme combina-se com uma cadeia de globina feita nos 
polirribossomos. 
 SÍNTESE DE GLOBINAS: retículo endoplasmático. 
 A SÍNTESE DE CADEIAS α E DE CADEIAS β: são controladas de maneira independente, 
mas coordenadas. 
 HEME: a quantidade disponível também exerce um controle parcial sobre a síntese de 
globinas. Na anemia ferropriva, onde há uma deficiência na síntese do heme, 
há uma concomitante redução da produção de globina. 
 
 OS DEFEITOS HEREDITÁRIOS DA SÍNTESE DE HEMOGLOBINAS 
 Alterações dos genes da globina. 
 Mutações comuns e variadas. 
 
 DEFEITOS HEREDITÁRIOS DAS HEMOGLOBINAS 
 Alterações estruturais das hemoglobinas: Hemoglobina com estrutura da cadeia de 
globina anormal (HbS, HbC, HbD). 
 Defeitos do ritmo de síntese: nas talassemias (desequilíbrio da síntese das cadeias α 
e β). 
 Persistência hereditária da hemoglobina fetal: quadro assintomático em que persiste a 
síntese de quantidades apreciáveis de HbF na vida adulta. 
 
 MEMBRANA DO ERITRÓCITO 
 São altamente deformáveis. 
 Capacidade de deformação: estrutura anatômica da membrana. 
 Lipídeos (parte externa): fosfolipídeos e colesterol livre. 
- Dupla camada: 
- Porção externa: fosfatidilcolina e esfingomielina. 
- Porção interna: fosfatidileterolamina e fosfatidilserina. 
- Parte hidrofóbica da membrana: (colesterol) flexibilidade e deformabilidade celular. 
 Proteínas (citoesqueleto): 
- Transmembranosas: glicoforinas ”A” e “B”. 
- Periféricas: citoesqueleto eritrocitário (espectrina e actina). 
 Alterações nas proteínas membranosas: instabilidade da camada lipídica (modificações 
dos eritrócitos esféricos). 
 Alterações componentesda membrana: mudanças na forma e diminuição da resistência 
aos traumatismos na circulação (destruição eritrocitária). 
 Para que a hemoglobina esteja em contato estreito com os tecidos e para que ocorra 
sucesso das trocas gasosas, o eritrócito, com 8 micras de diâmetro, deve ser capaz de 
passar repetidamente através da microcirculação, cujo o diâmetro mínimo é de 3,5 micras, 
 
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manter a hemoglobina em forma reduzida (ferrosa) e manter o equilíbrio osmótico, apesar 
da alta concentração de proteína (hemoglobina) na célula. 
 A viagem completa de um eritrócito, ao longo de seus 120 dias de sobrevida, foi calculada 
em 480 Km para executar essas funções. 
 
 METABOLISMO ENERGÉTICO DOS ERITRÓCITOS 
 Sem núcleo e mitocôndrias no citoplasma os eritrócitos normais se mantêm por 120 dias, 
metabolizando a glicose através das vias glicolíticas (Embden-Meyerhof) e de pentose 
fosfato (desvio hexose-monofosfato). 
 Desse modo os eritrócitos são capazes de gerar energia como ATP que é necessário para 
manter a forma e a flexibilidade da célula bem como o conteúdo em cations e água através 
da ação de bombas de sódio e cálcio. 
 Via Rapoport-Luebering: produção de 2,3 difosfoglicerato (2,3-DPG), regula a liberação do 
oxigênio pela hemoglobina no tecido. Quanto maior o conteúdo em 2,3-DPG do eritrócito, 
mais facilmente o oxigênio é liberado. 
 
 VIA DE META-HEMOGLOBINA-REDUTASE 
 Meta-hemoglobina: Fe++ (ferroso) em Fe+++ (férrico). 
 Sistemas redutores: equilíbrio entre oxidação e redução. 
 Meta-hemoglobina redutase: principal via redutor da célula. 
 Sistema redutor eritrócito deficiente: precipitação da hemoglobina (agregados no 
citoplasma - corpúsculo de Heinz). 
 Deficiência de enzimas: glicose - 6 - fosfato: conseqüência (anemia hemolítica). 
 
 DESTRUIÇÃO DOS ERITRÓCITOS 
 100 - 120 dias na circulação (grandes a pequenos capilares): agressões. 
 Atravessar a poupa vermelha do baço: permanecem nos capilares 
(estrutura sinusoidal, revestida por macrófagos). 
 Eritrócitos envelhecidos: membrana rígida e menos deformável 
(retidos nos sinusóides esplênicos, fagocitados - destruição extravascular). 
 Ação de enzimas (citoplasma das células): rompimento. 
 Hemoglobina: heme e globina. 
 Globina: separada em aminoácidos/reutilização no plasma. 
 Heme: liberação do ferro (transferrina plasmática) levados à medula óssea 
(reaproventandos pelos eritroblastos) e converte em bilirrubina. 
 
 BILIRRUBINA 
 É um pigmento verde amarelado, insolúvel em água. 
 Os eritrócitos após 120 dias são desintegrados no Sistema Retículo Endotelial (baço e 
medula óssea), liberando hemoglobina, que por sua vez, é decomposta em 3 
componentes: ferro, protoporfirina e globina. O ferro vai ser armazenado e será reutilizado 
na síntese da hemoglobina. A globina é degradada e volta ao reservatório de aminoácidos 
e a protoporfirina é convertida em bilirrubina indireta (insolúvel) e vai ao sangue. 
 A bilirrubina indireta chegando ao fígado é conjugada com ácido glicurônico, transformando 
em bilirrubina direta (solúvel). 
 A bilirrubina direta é excretada pelas vias biliares. Chegando ao intestino é convertida em 
estercobilinogênio pelas bactérias da flora intestinal. Parte deste estercobilinogênio (10 - 
 
14 
20%) é reabsorvido e eliminado na urina na forma de urobilinogênio e o restante (80 - 90%) 
como estercobilinogênio nas fezes. 
 O aumento da bilirrubina torna-se clinicamente evidente na forma da coloração amarelada 
da pele e das escleróticas (icterícia). 
 Exames utilizados para dosar as bilirrubinas: 
- No soro ou plasma quimicamente dosa-se a BILIRRUBINA DIRETA, INDIRETA e a soma 
das duas teremos a BILIRRUBINA TOTAL. 
4 - DIAGNÓSTICO DE ANEMIA 
 INTRODUÇÃO 
Anemia não é um diagnóstico, mas sim um sinal de doença. Como a febre, ela significa 
que existe uma doença de base e requer explicação, não apenas um tratamento. 
História de pacientes anêmicos deve fornecer dados sobre: 
 Quando a anemia começou: anemia contínua ou surtos de anemia durante muitos anos. 
 A gravidade dos sintomas circulatórios cerebrais relacionados à severidade da anemia. 
 A possibilidade de perda sanguínea crônica: o paciente pode perder uma grande quantidade 
de sangue pelo trato gastrointestinal lentamente e não notar o sangramento. 
 A possibilidade de episódios de hemólise: icterícia leve, urina escura e fezes normais a 
escuras. 
 A presença de sintomas neurológicos: dormência ou queimação nas mãos. 
 Tratamento prévio para anemia: saber a deficiência específica ou causa. 
 
 ASPECTOS CLÍNICOS DA ANEMIA 
As principais adaptações à anemia ocorrem no sistema cardiovascular (com aumento 
do volume sistólico e taquicardia). 
Alguns pacientes com anemia severa podem não ter sinais nem sintomas, enquanto 
outros, com anemia leve, podem ter severa incapacidade. A presença ou a ausência de sinais 
clínicos podem ser consideradas de acordo com quatro fatores principais: 
1) VELOCIDADE DE INSTALAÇÃO DA ANEMIA: anemia rapidamente progressiva causa 
mais sintomas que anemia de instalação lenta. 
2) INTENSIDADE DA ANEMIA: uma anemia leve geralmente não causa sinais e sintomas, 
mas eles estão presentes quando a hemoglobina está abaixo de 9 a 10 g/dL. Mesmo uma 
anemia severa (hemoglobina da ordem de 6 g/dL) pode causar sintomas discretos quando a 
instalação for gradual e acometer um indivíduo jovem sem outra doença. 
3) IDADE: o idoso tolera menos a anemia do que o jovem, devido ao efeito da falta de oxigênio 
nos órgãos quando a compensação cardiovascular está diminuída. 
4) CURVA DE DISSOCIAÇÃO DE OXIGÊNIO DA HEMOGLOBINA: em geral, a anemia é 
acompanhada de aumento de 2,3-DGP nos eritrócitos, de forma que o oxigênio é liberado de 
forma imediata para os tecidos. 
 
 EXAME FÍSICO 
 PELE: palidez isolada sugere uma anemia ferropriva, palidez associada a icterícia leve 
sugere uma anemia com componente hemolítico, palidez com petéquias ou púrpura sugere 
associar com leucemias ou insuficiência global da medula. Úlcera de perna sugere anemia 
falciforme. A palidez das mucosas pode ser notada se o nível de hemoglobina for menor que 
9 a 10 g/dL. 
 
15 
 FUNDO DE OLHO: podem ser vistas hemorragias importantes em qualquer anemia severa 
de qualquer etiologia. 
 BOCA: uma língua lisa sugere a possibilidade de anemia perniciosa ou por deficiência 
severa de ferro. 
 ABDOME: esplenomegalia moderada sugere anemias hemolíticas. 
 SISTEMA NERVOSO: os achados de degeneração subaguda associada significam anemia 
perniciosa. 
 
 AVALIAÇÃO LABORATORIAL INICIAL 
 A AVALIAÇÃO LABORATORIAL DE UMA ANEMIA DEVE COMEÇAR POR 
PROCEDIMENTOS SIMPLES 
 HEMOGRAMA: que inclui a determinação da contagem de eritrócitos, dosagem da 
hemoglobina, hematócrito e os índices hematimétricos (VCM, HCM e CHCM), contagem de 
plaquetas e contagem de leucócitos e avaliação morfológica. 
 CONTAGEM DE RETICULÓCITOS 
 AS FINALIDADES DESTES EXAMES INICIAIS SÃO: 
 Classificar a anemia com base no tamanho dos eritrócitos. 
 Estabelecer a presença ou ausência de anormalidades morfológicas dos eritrócitos. 
 Procurar indicadores morfológicos para o diagnóstico a partir dos leucócitos e plaquetas. 
 Identificar as bases cinéticas para a anemia, como uma produção insuficiente de eritrócitos, 
perda rápida ou ambos. 
 
 VALORES DE REFERÊNCIA 
 HOMEM MULHER 
- ERITRÓCITOS: 4.500.00/mm3 4.200.00/mm3. 
- HEMOGLOBINA: 15 - 17 g/dL 15 - 17 g/dL. 
- HEMATÓCRITO: 45 – 55% 42 - 45%. 
- VCM: 80 - 100 fL. 
- HCM: 26 - 32 pg. 
- CHCM: 32 - 36%. 
- RDW: 12 - 16%. 
 
 AO NÍVEL DO MAR, DEVE SUPEITAR DE ANEMIA EM UM ADULTO QUANDO: 
 HOMEM MULHER 
- ERITRÓCITOS: <4.500.00/mm3<4.000.00/mm3. 
- HEMOGLOBINA: <14,0 g/dL <12 g/dL. 
- HEMATÓCRITO: <41% <37%. 
 
 ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS 
 VOLUME CORPUSCULAR MÉDIO (VCM) 
 CÁLCULO: divide-se o hematócrito pelo número de eritrócitos. VALOR DE REFERÊNCIA: 
80 a 100 fento litro (fL), usa-se para classificar a anemia quanto ao tamanho. Normocítica, 
microcítica ou macrocítica. 
 HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MÉDIA (HCM): é o peso de hemoglobina no eritrócito. 
 CÁLCULO: divide-se a hemoglobina pelo número de eritrócitos. VALOR DE REFERÊNCIA: 
26 a 32 pg. 
 CONCENTRAÇÃO DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MÉDIA (CHCM) 
 
16 
 CÁLCULO: divide-se a hemoglobina pelo hematócrito, isto é, pelo volume de sangue total 
ocupado por eritrócitos. VALOR DE REFERÊNCIA: 32 a 36%. Usa-se para classificar a 
anemia quanto à cor. Normocrômica e hipocrômica. 
 AMPLITUDE DE DISTRIBUIÇÃO DOS ERITRÓCITOS (ADE ou RDW): mede o índice de 
anisocitose. VALOR DE REFERÊNCIA: 12 a 16%. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: ANEMIA MICROCÍTICA E HIPOCRÔMICA. A) Eritrócito microcítico e B) Eritrócito hipocrômico (SETA). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Anemia Macrocítica e Normocrômica e B) Anemia Normocítica e Normocrômica (SETA). 
 MORFOLOGIA DOS ERITRÓCITOS 
 
 ESTUDO DO ESFREGAÇO SANGUÍNEO 
 Ao estudar o esfregaço sanguíneo e observar a presença de macrócitos policromáticos, 
geralmente significa que a eritropoese foi estimulada por quantidades aumentadas de 
eritropoetina, por outro lado uma pequena quantidade de macrócitos e presença de 
eritroblastos ortocromáticos no esfregaço significam diminuição de estímulo da medula 
óssea. 
 
A 
A 
A 
B 
B 
 
A B 
A 
A 
 
17 
 Alterações morfológicas são sugestivas de distúrbios na produção de eritrócitos ou de uma 
hemoglobinopatia, por exemplo: 
 Células ovais ou forma de lágrima são vistas na anemia megaloblástica. 
 Siderócitos, que são células contendo ferro não ligados a hg na forma de grânulos de 
ferritina podem indicar síntese de hg prejudicada, não devido a falta de ferro. 
 Eritrócitos em alvo: são encontrados em pacientes com doença hepática, nas 
talassemias, anemias hemolíticas, etc. 
 Pontilhado basófilo: resulta da precipitação de RNA dos ribossomos, observa-se nas 
talassemias e envenenamento por chumbo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Policromasia; B) Eritroblasto Ortocromático; C) Esferócito e D) Condócito (SETA). 
 AVALIAÇÃO DA DESTRUIÇÃO DOS ERITRÓCITOS 
 
 MORFOLOGIA DOS ERITRÓCITOS 
 A hemólise está frequentemente associada à evidência de eritrócitos danificados ou, de 
alguma forma, anormais no esfregaço de sangue periférico, procuram-se o seguinte: 
 ESFERÓCITOS: são eritrócitos redondos ao invés de bicôncavos, porque perderam partes 
de sua membrana celular. 
 ERITRÓCITOS FRAGMENTADOS: a lesão mecânica aos eritrócitos leva à hemólise 
caracteriza por células fragmentadas. 
 CÉLULAS FANTASMAS: são células que perderam sua hg e podem ser encontradas no 
esfregaço. 
 CÉLULAS AGLUTINADAS: quando a hemólise é causada por um anticorpo contra 
eritrócitos, visualizamos as figuras de “rouleaux”, onde os eritrócitos se empilham. 
 CÉLULAS FALCIZADAS: os eritrócitos não conseguem readquirir uma forma normal 
quando o sangue é exposto ao oxigênio do ar ambiente. 
 CÉLULAS MORDIDAS: ação do Sistema Monocítico Fagocitário. 
 DOSAGEM DE DESIDROGENASE LÁTICA (DHL): aumentada. 
 DOSAGEM DAS BILIRRUBIBAS: aumentadas. 
 
 CARACTERÍSTICAS OU SINAIS DE HEMÓLISE 
 Policromasia. 
 
 
B 
B 
A 
A 
C 
C 
D 
D 
 
18 
 Reticulocitose. 
 Hemoglobinúria. 
 Macrocitose. 
 Esferócitos. 
 Esquizócitos. 
 Codócitos. 
 Inclusões eritrocitárias. 
 Drepanócitos. 
 Bilirrubina indireta aumentada. 
 Desidrogenase Lática (DHL): aumentada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Drepanócito (eritrócito em forma de foice) e B) Esquizócitos (eritrócitos fragmentados) (SETA). 
5 - ANEMIAS CARENCIAIS 
5.1 - ANEMIA FERROPRIVA 
Ocorre quando há diminuição e/ou esgotamento das reservas de ferro nas células do 
Sistema Mononuclear Fagocitário (SMF), em macrófagos, na forma de ferritina. 
É a anemia mais frequente no mundo inteiro atingindo principalmente lactentes, 
mulheres grávidas, crianças em crescimento e idosos. 
A absorção de Fe, que ocorre no duodeno e no jejuno, depende da quantidade de ferro 
nos depósitos e das células da mucosa intestinal, sendo a forma ferrosa a mais solúvel e de 
mais fácil absorção. 
Os fatores que favorecem a absorção incluem o ácido clorídrico, ácido ascórbico 
(vitamina C), ácido cítrico e ácido lático, enquanto substâncias alcalinas, fosfatos, fitatos, café, 
chá, leite e açúcar podem dificultar a absorção. 
O transporte e o armazenamento de ferro ocorrem à custa de três proteínas, a saber, a 
transferrina, o receptor de transferrina e a ferritina. A transferrina transporta o ferro (até 2 
átomos) aos eritroblastos na medula óssea, os quais possuem receptores de transferrina que 
incorporam o ferro à hemoglobina. 
Após cumprir sua vida média, os eritrócitos são destruídos nos macrófagos do sistema 
reticuloendotelial. O ferro da hemoglobina vai para o plasma onde se liga à transferrina como 
 
B 
B 
B 
A 
A 
 
19 
também pode ir para a reserva de ferro do organismo nos casos onde não se tem carência do 
elemento. Portanto, o ferro ligado à transferrina vem do reaproveitamento do mesmo e da 
dieta. 
A ferritina é formada por uma concha protéica externa denominada apoferritina, na qual 
podem ser encontrados de 4000 a 5000 átomos de ferro na forma férrica. A vitamina C está 
implicada na conversão do ferro da forma férrica para a forma ferrosa. Os níveis de ferritina e 
do receptor de transferrina refletem a quantidade de ferro disponível nas reservas do 
organismo. O ferro atravessa a membrana do enterócito graças às integrinas e, dependendo 
das necessidades, se deposita como ferritina ou passa para o sangue, onde é transportado 
pela transferrina. 
A anemia ferropriva pode ter como causas a baixa ingestão de ferro, a diminuição da 
absorção de ferro, o aumento das necessidades de ferro e o aumento das perdas de ferro. 
 
 CICLO DIÁRIO DO FERRO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Livro Fundamentos em Hematologia de A. V. Hoffbrand. 
 A MANUTENÇÃO DA HOMEOSTASE DO FERRO 
É extremamente importante para que não ocorra falta ou excesso deste metal, uma vez 
que ambas as situações são prejudiciais ao funcionamento do organismo. A eritropoese está 
intimamente ligada à homeostase do ferro, uma vez que constitui o principal destino do ferro no 
homem e em vários vertebrados. A efetividade deste processo depende diretamente da 
manutenção do fornecimento adequado de ferro, mecanismo este regulado principalmente 
pela HEPCIDINA. Sendo assim os avanços na compreensão do metabolismo do ferro e das 
suas interações com a eritropoese podem resultar em avanços no tratamento das doenças que 
envolvem estes processos, desde a anemia ferropriva até as hemoglobinopatias. 
 CAUSAS DA DEFICIÊNCIA DE FERRO 
 HEMORRAGIA: gastrointestinal (varizes esofagianas, úlcera péptica, ingestão de 
aspirina, colite ulcerativa e neoplasias) e uterina. 
 INFESTAÇÃO POR HELMINTOS: Áscaris lumbricóides, Ancilostomídeos, etc. 
 HEMORROIDAS: aguda e crônica. 
 UTERINAS: menorragia antes e pós-parto. 
 VIAS RENAIS: hematúria e diálise crônica. 
 
 
20 
 GRAVIDEZ: transferência para o feto. 
 MÁ ABSORÇÃO: gastrite crônica, gastrectomia parcial ou total e enteropatia induzida pelo 
glúten. 
 DIETA DEFICIENTE: raramente é a causa única ou predominante, especialmente quando a 
maioria é de vegetais. 
 
 AVALIAÇÃO DA DEFICIÊNCIA DE FERRO 
 A DEFICIÊNCIA DE FERRO PODE SER DIVIDIDA EM TRÊS ESTÁGIOS: 
1º) UTILIZAÇÃO DO DEPÓSITO DE FERRO: 
 Ausência de ferro nos macrófagos na medulaóssea. 
 Nível baixo de ferritina sérica. 
 Capacidade total de fixação do ferro elevada. 
2º) ERITROPOESE DEFICIENTE EM FERRO: neste estágio, é fornecido ferro insuficiente aos 
precursores dos eritrócitos em desenvolvimento para síntese normal da hemoglobina. 
Microcitose e Hipocromia inicial. 
3º) ANEMIA FERROPRIVA: neste estágio todos os achados acima estão presentes. 
 Avaliação da presença de ferro: em macrófagos e nos eritroblastos (sideroblastos) na 
Medula Óssea (reação de Pearl). 
 Ferritina sérica: reduzida. 
 Transferrina: aumentada. 
 Ferro sérico: reduzido. 
 Capacidade Total de Ligação ao Ferro: aumentada. 
 Índice de Saturação da Transferrina: reduzido. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Coloração positiva, depósitos normais de ferro, notado pela coloração da Prússia nos macrófagos. 
No destaque, grânulo siderótico em eritroblasto e B) Ausência de coloração azul na deficiência de ferro (SETA). 
Fonte: Livro Fundamentos em Hematologia de A. V. Hoffbrand. 
 
A B 
 
21 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
 HEMOGRAMA: anemia hipocrômica e microcítica. 
 VCM: reduzido. 
 HCM: reduzido. 
 CHCM: reduzido. 
 RDW: aumentado. 
 RETICULÓCITOS: reduzidos (anemia arregenerativa). 
 MEDULA ÓSSEA: não responde com incremento da eritropoese. 
 PLAQUETAS: trombocitose nos casos de hemorragia crônica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: Anemia Microcítica e Hipocrômica. A) Eritrócito hipocrômico; B) Eritrócito na forma de lápis, típico de 
anemia ferropriva; C) Micrócito e D) Dacriócito (SETA). 
 TRATAMENTO DA ANEMIA FERROPRIVA 
 
 
B 
D 
A 
C 
A 
 
22 
Para o adulto, a regra terapêutica mais importante é corrigir a causa da perda crônica de 
sangue. Tratar a anemia com ferro sem descobrir a razão para a perda de sangue poderia 
prejudicar o paciente, retardando, por exemplo, a descoberta de outra causa. 
 TERAPÊUTICA COM FERRO VIA ORAL 
 Somente o ferro ferroso deve ser usado, porque é muito melhor absorvido do que o ferro 
férrico. 
 Aproximadamente 180 mg de ferro por dia. 
 Deve ser ingerido com estômago vazio. 
 Resposta: aumento da hemoglobina de 2g/dL em 4 semanas é uma resposta aceitável. 
 Duração do tratamento: até as reservas de ferro voltar ao normal. 
 TERAPÊUTICA PARENTERAL COM FERRO 
Não é indicado com frequência, mas pode ajudar nas seguintes situações: 
 Quando o paciente precisa receber 100 a 250 mg de ferro por dia. 
 Quando o paciente tem uma doença gastrointestinal. 
 Quando o paciente mostrou-se não confiável para tomar o medicamento. 
OBS: a resposta hematológica ao ferro por via parenteral não é mais rápida que a resposta 
à dosagem adequada de ferro por via oral, mas os depósitos são refeitos com mais rapidez. 
 CONTAGEM DE RETICULÓCITOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
23 
5.2 - ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS 
As anemias megaloblásticas caracterizam-se pela deficiência de dois fatores maturativos 
da eritropoese (deficiência de vitamina B12 e/ou ácido fólico), resultando em anomalias na 
síntese de DNA. 
Alterações megaloblásticas (eritroblastos grandes e assincronismo de maturação) 
são típicas. 
Estas anemias apresentam eritrócitos com tamanho maior consequente à alteração na 
maturação dos precursores da série vermelha a qual se deve a uma anomalia na síntese de 
DNA, afetando também outras séries hematopoéticas. 
As consequências da alteração na síntese de DNA compreendem a eritropoese ineficaz 
por degeneração intramedular dos precursores da série vermelha, bem como o assincronismo 
de maturação núcleo-citoplasmática, resultando em megaloblastos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: Anemia Megaloblástica. A) Eritroblasto ortocromático gigante; B) Pró-eritroblasto gigante (medula 
óssea) e C) Neutrófilo multisegmentado gigante (sangue periférico) (SETA). 
 AS ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS PODEM OCORRER EM CONSEQUÊNCIA 
DE: 
 DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12. 
 DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO. 
 OUTRAS CAUSAS: alteração do metabolismo da vitamina B12 e/ou do ácido fólico 
(deficiência congênita de alguma enzima) e outras alterações da síntese de DNA (uso de 
citostáticos e óxido nitroso). 
 DEFICIÊNCIAS ENZIMÁTICAS ADQUIRIDAS: abuso de álcool, tratamento com 
hidroxicarbamida e citarabina. 
 O homem não pode sintetizar a vitamina B12, apenas os microrganismos. Porém esta pode 
ser adquirida através da ingestão de carne, leite, ovos e pescados. A maioria dos depósitos 
de vitamina B12 está nos rins e fígado. 
 PROCESSO DE ABSORÇÃO DE VITAMINA B12 
A vitamina B12 proveniente do alimento combina-se com uma glicoproteína denominada 
de fator intrínseco (FI), produzida pelas células parietais da mucosa gástrica, formando um 
 
B 
A 
A 
C 
 
24 
complexo. Este complexo vitamina B12-FI passa pelo duodeno e chega ao íleo, onde é 
absorvido. No enterócito há separação da vitamina B12 do FI e a vitamina B12 passa à 
circulação portal, onde se liga à transcobalamina II, a qual é responsável pelo transporte da 
vitamina B12 à medula óssea e a outros tecidos. 
5.2.1 - ANEMIA PERNICIOSA 
É causada por agressão autoimune à mucosa gástrica, levando a atrofia do estômago. A 
produção de fator intrínseco torna-se ausente ou quase ausente. 
Esta anemia, também chamada anemia de Addison-Biermer, consiste na deficiência de 
vitamina B12. 
 PODE TER COMO CAUSAS: 
 INGESTÃO DEFICIENTE (VEGETARIANOS RESTRITOS). 
 ALTERAÇÕES NA ABSORÇÃO: 
 Deficiência de fator intrínseco. 
 Gastrectomia radical. 
 Gastrite atrófica. 
 Deficiência de enzimas pancreáticas. 
 Alterações do intestino delgado. 
 Síndrome de alça cega. 
 Enfermidade infiltrativa intestinal. 
 AUMENTO DAS NECESSIDADES FISIOLÓGICAS: 
 Gravidez. 
 Lactação. 
 MAIOR NECESSIDADE EM DECORRÊNCIA DE DOENÇAS: 
 Hipertireoidismo. 
 Leucemias. 
 Anemias hemolíticas. 
 A VITAMINA B12 POSSUI VÁRIAS FUNÇÕES IMPORTANTES TAIS COMO 
 É cofator da metionina sintase, enzima responsável pela metilação da homocisteína em 
metionina usando metiltetraidrofolato como doador de radical metil, como também participa 
na transformação de metilmalonilcoenzima A em succinil CoA. 
 Níveis elevados de homocisteína no plasma podem estar refletindo níveis baixos de vitamina 
B12. 
 Analogamente, a dosagem de ácido metilmalônico na urina com resultados elevados pode 
também refletir deficiência de B12. 
 AS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS INCLUEM 
 Alterações epiteliais (glossite com língua depapilada, lisa e roxa), subicterícia, alterações 
neurológicas e psiquiátricas (quadros depressivos ou neuróticos e loucura 
megaloblástica). 
 TRÊS CARACTERÍSTICAS IMPORTANTES OCORREM NA ANEMIA PERNICIOSA, A 
SABER: 
 Ausência ou marcada redução de fator intrínseco (FI). 
 Atrofia gástrica (origem auto-imune que afeta as células parietais que secretam HCl e 
FI) e acloridria. 
 
25 
 A origem auto-imune pode ser confirmada pela presença de anticorpos anti-células parietais 
e/ou anticorpos anti-FI. 
 O pico de ocorrência é em torno dos 60 anos, com maior predominância em mulheres. 
5.2.2 - ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO 
 Os folatos são encontrados na maioria dos alimentos (principalmente em verduras 
frescas, legumes e fígado). 
 Estes se encontram em diferentes estados de oxidação, carboxilação e conjugação. São 
ingeridos como poliglutamatos, se convertem em monoglutamatos pela ação de enzimas 
intestinais e são absorvidos no duodeno, transformando-se em metiltetrahidrofolato no 
enterócito. 
 No sangue periférico, 2/3 dos folatos circulam unidos à albumina e 1/3 na forma livre. 
 A deficiência de ácido fólico costuma ser mais comum do que a de vitamina B12, pois as 
necessidades de ácido fólico são maiores. 
Esta anemia pode ter como principais causas: 
 Dieta pobre em vegetais e legumes. 
 Alcoolismo. 
 Alteraçõesna absorção: por grandes ressecções intestinais, má absorção, esteatorréia, 
medicamentos (barbitúricos, anticoncepcionais, metotrexato). 
 Aumento das necessidades de ácido fólico: gravidez, puberdade, hipertireoidismo, 
hemólises, leucemias. 
OBS: a resposta ao tratamento das anemias carenciais pode ser precocemente avaliada no 
laboratório de Análises Clínicas, mediante a contagem de reticulócitos. 
5.2.3 - OUTRAS ANEMIAS MACROCÍTICAS 
 São mais raras e podem ser consequentes a anomalias no metabolismo da cobalamina 
(Vitamina B12) e do ácido fólico (déficit congênito da enzima transcobalamina II), como 
também ao uso de drogas antifólicas (metotrexato). 
 Outros defeitos na síntese de DNA podem ocorrer como deficiência congênita de enzimas 
que participam da síntese de purinas e pirimidinas (por exemplo, a oroticoacidúria que 
consiste em uma deficiência no metabolismo das pirimidinas). 
 O uso de fármacos que inibem as purinas (GMP, GTG) ou as pirimidinas (5-FU) pode 
também alterar a síntese de DNA. 
 Alcoolismo, hipotireoidismo, enfermidade hepática, alguns casos de aplasia medular, 
algumas neoplasias, fármacos citotóxicos, tabagismo, gravidez e hipercolesterolemia. 
 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 
 HEMOGRAMA 
 Hemoglobina reduzida. 
 VCM: elevado. 
 HCM e CHCM: podem estar normais. 
 NEUTRÓFILOS: hipersegmentados e megaloblastos. 
 PLAQUETAS: tendência à plaquetopenia. 
 LEUCÓCITOS: tendência à leucopenia. 
 INCLUSÕES CELULARES NOS ERITRÓCITOS: corpúsculo de Jolly; pontilhado 
basófilo, etc. 
 
26 
 CONTAGEM DE RETICULÓCITOS: geralmente diminuídos (a alteração está exatamente 
na maturação dos precursores da medula óssea). 
 ANÁLISES BIOQUÍMICAS 
 VITAMINA B12: reduzida. 
 BILIRRUBINA INDIRETA: discretamente elevada. 
 DESIDROGENASE LÁTICA (DHL): aumentada. 
 ÁCIDO METILMALÔNICO: elevado. 
 
 ESTUDO DA MEDULA ÓSSEA 
 ERITROPOESE INEFICAZ: aborto intramedular dos precursores e alterações 
megaloblásticas e hiperplasia da série vermelha, com predomínio de formas imaturas e com 
relação mielóide-eritróide 1:1 (normal 3:1). 
 
 OUTROS: 
 Pesquisa de anticorpos anti-células parietais. 
 Pesquisa de Anticorpo anti-FI (fator intrínseco). 
 Teste de Schilling. 
 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO 
O diagnóstico diferencial entre deficiência de vitamina B12 e de ácido fólico faz-se 
através das dosagens de vitamina B12 e ácido fólico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
27 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
28 
 QUESTÕES DE AVALIAÇÕES CLÍNICAS 
1) Mulher com 48 anos de idade procurou assistência médica devido à sua palidez e fadiga 
aos menores esforços. O exame clínico revelou anemia e o médico solicitou os seguintes 
exames laboratoriais: 
 
Parâmetros Resultados Normalidade Unidade 
Hemoglobina: 8,7 12 - 16 g/dL 
HCM: 20,2 26 - 32 pg 
VCM: 64,5 80 - 100 fL 
Leucócitos: 7.700 5.000 - 10.000 mm
3
 
Plaquetas: 556.000 150.000 - 400.000 mm
3
 
Ferritina: 10 12 - 200 mg/L 
Ferro Sérico: 6 11 - 32 mmol/L 
CTLFe (TIBC): 90 42 - 80 mmol/L 
Vit. B12: 221 > 150 ng/L 
Folatos: 8,2 > 2 mg/L 
 Perguntas: 
a) Como você faria a interpretação dos resultados laboratoriais? 
b) Como você explicaria as causas da anemia? 
 
2) Homem com 35 anos de idade e há 15 anos diagnosticado como portador de Doença de 
Crohn foi submetido a várias cirurgias nos últimos dez anos. Sua mais recente cirurgia 
envolveu a ressecção e anastomose do intestino delgado. Os exames realizados 
recentemente mostraram os seguintes resultados: 
 
Parâmetros Resultados Normalidade Unidade 
Hemoglobina: 8,9 12 - 16 g/dL 
HCM: 27 26 - 32 pg 
VCM: 92 80 - 100 fL 
RDW: 20 12 - 16 % 
Leucócitos: 9.700 5.000 - 10.000 mm
3 
Plaquetas: 398.000 150.000 - 400.000 mm
3 
Ferro Sérico: 9 11 - 32 mmol/L 
Ferritina: 10 12 - 200 mg/L 
CTLFe (TIBC): 80 42 - 80 mmol/L 
Vt.amina B12: 12 > 150 ng/L 
Folatos: 1,8 > 2 mg/L 
 Perguntas: 
a) Como você faria a interpretação dos resultados laboratoriais? 
b) Como você explicaria as causas da anemia? 
 
3) Mulher com 55 anos de idade é portadora de hipertensão essencial, com pressão arterial 
constantemente elevada apesar do uso de quatro drogas diferentes para o tratamento. Há 
poucas semanas o médico iniciou o tratamento com metildopa, porém ontem ela teve que 
procurar a emergência, pois não estava se sentindo bem. Foram solicitados vários exames 
laboratoriais, cujos resultados foram os seguintes: 
 
 
29 
Parâmetros Resultados Normalidade Unidade 
Hemoglobina: 9,2 12 - 16 g/dL 
HCM: 28 26 - 32 Pg 
VCM: 91,8 80 - 100 Fl 
Leucócitos: 7.200 5.000 - 10.000 mm
3 
Plaquetas: 376.000 150.000 - 400.000 mm
3 
Ferro Sérico: 25 11 - 32 mmol/L 
Ferritina: 154 12 - 200 mg/L 
CTLFe – TIBC: 65 42 - 80 mmol/L 
Vit. B12: 198 > 150 ng/L 
Folatos: 6,5 > 2 mg/L 
Bilirrubina Total: 45 Até 1,5 mg/dL 
AST: 25 Até 35 IU/L 
ALT: 22 Até 35 IU/L 
GGT: 15 7 - 33 IU/L 
Fosfatase alcalina: 98 30 - 150 U/L 
Urobilinogênio *: Reator Não Reator - 
Reticulócitos *: 12 0,5 - 2,5 % 
Coombs direto *: Reator Não Reator - 
 Perguntas: 
a) Interprete os resultados. 
b) Qual é o diagnóstico referendado pelos resultados dos exames e história da paciente? 
 
4) M.L.V., 58 anos de idade, morena, solteira, aposentada, residente em Castanhal - PA, há 
aproximadamente 30 dias, apresentando dor e desconforto nas pernas, tonteira e canseira 
para caminhadas. Usou sulfato ferroso 300 mg/dia por vinte dias sem melhora. Nega 
sangramentos, tosse, dispneia paroxística noturna, febre ou emagrecimento. Menopausa 
há 10 anos. Faz uso de Puran T4 há cerca de 2 anos. Tabagista (três cigarros/dia), etilismo 
social. Exame Físico: estado geral preservado; mucosas hipocoradas; obesidade 
significativa; sem linfadenomegalias; sem equimoses ou petéquias. Tireóide palpável, 
aumentada de volume principalmente em lobo esquerdo. PA: 190/100 mmHg; taquicardias, 
pulmões limpos, abdome obeso, baço e fígado não palpáveis. O hemograma evidencia: 
- Eritrócitos: 1.300.000/mm3. 
- Hemoglobina: 4,8 g/dL. 
- Hematócrito: 15%. 
- RDW: 19% (VR: 12 – 16). 
- Leucometria: 2.300/mm3 (VR: 5.000 – 10.000). 
- Contagem Diferencial: Neutrófilo segmentado: 43% (VR: 55 – 65); Neutrófilo bastão: 
3% (VR: 0 - 5), Eosinófilo: 2% (VR: 2 – 4), Linfócito: 42% (VR: 20 – 30) e Monócito: 10% 
(VR: 4 – 8). 
- Plaquetas: 100.000/mm3 (VR: 150.000 – 400.000). 
OBS: - Série Vermelha: presença de esquizócitos, eliptócitos, dacriócitos e policromasia 
(acentuada). 
 Perguntas: 
a) Com base nos dados clínicos e no hemograma o médico concluiu como hipótese 
diagnóstica anemia ferropriva. Você concorda? Por quê? 
 
30 
b) Com a necessidade de aprofundar a investigação diagnóstica o médico solicitou os 
seguintes exames: 
- Dosagem de Vitamina B12 (resultado esperado e por quê?): 
- Dosagem de Ácido Fólico (resultado esperado e por quê?): 
- Dosagem de Ferro Sérico (resultado esperado e por quê?): 
- Contagem de Reticulócitos (resultado esperado e por quê?): 
- Dosagem de Desidrogenase Lática (DHL) (resultado esperado e por quê?): 
- Mielograma (resultado esperado e por quê?): 
- Hipótese diagnóstica: Anemia megaloblástica. 
6 - ANEMIA HEMOLÍTICA 
 
 INTRODUÇÃO 
 Quando os eritrócitos são destruídos rapidamente, a eritropoietina e fatores desconhecidos 
estimulam a medula óssea a aumentar a produção de eritrócitos. A eritropoietina pode 
aumentar aproximadamente 5 vezes acima dos níveis basais dentro de uma semana. 
 Destruição aumentada de eritrócitos acima da capacidade da medula óssea em produzir 
novos eritrócitos (crise hemolítica). 
 Medula óssea para subitamente de produzir novos eritrócitos (crise aplásica). 
 Eritropoese efetiva: resultando na formação de eritrócitos circulantes. 
 Eritropoeseinefetiva: resultando na formação de eritrócitos tão defeituosos que são 
destruídos dentro da medula óssea (hemólise intramedular) ou imediatamente após 
entrarem em circulação. 
 
 CLASSIFICAÇÃO DOS DISTÚRBIOS HEMOLÍTICOS 
Os estados hemolíticos podem ser divididos em 2 grupos: 
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS INTRÍNSECAS, EM QUE A HEMÓLISE SE ORIGINA DE UM 
DEFEITO DOS ERITRÓCITOS: 
 Hemoglobinas anormais, como: Hb S, Hb H, etc. 
 Anormalidades enzimáticas: deficiência em enzimas da via glicolítica principal. 
 Anormalidades de membrana: esferocitose hereditária, eliptocitose hereditária e 
hemoglobinúria paroxística noturna. 
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS EXTRÍNSECAS: fatores externos. 
 Lesão por anticorpos. 
 Lesão mecânica. 
 Agentes infecciosos. 
6.1- ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA 
 Consiste em uma anemia hemolítica consequente a defeitos genéticos quali ou 
quantitativos nas proteínas estruturais envolvidas nas interações verticais entre o esqueleto 
e a camada lipídica dos eritrócitos da membrana. 
 Estas proteínas da membrana do eritrócito compreendem a glicoforina alfa e glicoforina 
beta, espectrina (responsáveis pela flexibilidade do eritrócito), a actina banda 4.1 e a 
actina banda 4.2. 
 
31 
 Esta anemia, a mais comum entre os defeitos de membrana hereditários, caracteriza-se 
por graus variáveis de esferócitos no sangue periférico, com diferentes graus de hemólise. 
A esplenomegalia é um achado frequente. 
 O glóbulo vermelho na medula óssea possui forma de disco bicôncavo, porém, ao circular 
adquire forma esférica. Devido ao defeito estrutural de membrana no eritrócito, ocorre 
perda de partes da membrana consequente à liberação de partes da dupla camada lipídica, 
provocando a alteração da forma e sendo retida e destruída pelo baço. 
 
 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
 O EXAME LABORATORIAL REVELA 
 HEMOGRAMA: anemia em decorrência da hemólise, VCM e HCM frequentemente 
normais, CHCM com tendência ao aumento; hematoscopia com graus variáveis de 
esferócitos, policromatofilia, inclusões e eritroblastos. 
 Curva de fragilidade osmótica imediata e, se necessário, após 24 horas (à 37°C), com perfil 
característico (deslocada para a direita). 
 Diagnóstico diferencial com incompatibilidade ABO e anemia hemolítica auto-imune 
(AHAI): nestes dois casos o teste de Coombs Direto é frequentemente positivo. 
 Reticulócitos e bilirrubina indireta: aumentados. 
 A eletroforese de proteínas de membrana e o estudo genético (Biologia Molecular) 
constituem úteis ferramentas diagnósticas, todavia, estão restritas a laboratórios 
especializados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6.2 - ELIPTOCITOSE HEREDITÁRIA 
 Consiste em uma anemia hemolítica consequente a defeitos genéticos da proteína de 
citoesqueleto espectrina, levando a uma interação defeituosa. 
 Os portadores heterozigotos (traços de eliptocitose) geralmente são assintomáticos. 
 Os homozigotos desenvolvem uma anemia grave com acentuada hemólise e 
esplenomegalia. 
 A esplenectomia produz uma melhoria considerável na sobrevida dos eritrócitos. 
 
 O EXAME LABORATORIAL REVELA 
 HEMOGRAMA: geralmente normal com mais de 25% de eliptócitos (ovalócitos). 
 RETICULÓCITOS E BILIRRUBINA INDIRETA: normais ou discretamente elevados. 
 
Legenda: Esferocitose Hereditária. A) 
Esferócito e B) Macrócito Policromático 
(SETA). 
A 
A 
B 
B 
 
32 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6.3 - ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE 
Estas anemias ocorrem quando há produção de anticorpos contra as próprias hemácias. 
A ligação destes anticorpos à superfície dos eritrócitos resulta em hemólise. As anemias auto-
imunes são classificadas em tipo "frio" e tipo "quente“. 
 ANEMIA PROVOCADA POR ANTICORPOS TIPO “FRIO" - PODE SER: 
 Os anticorpos tipo "frio" (crioaglutininas) são IgM e fixam complemento em temperatura 
baixa (5 a 25°C). Podem interferir na contagem dos eritrócitos e outros parâmetros do 
hemograma. O aquecimento a 37°C corrige a contagem e, em muitos casos, os grumos 
formados devido à presença de crioaglutininas podem ser visíveis a olho nu. 
 A anemia hemolítica pode ocorrer em doenças malignas (por exemplo, em doenças 
linfoproliferativas), em doenças infecciosas (por exemplo: na mononucleose 
infecciosa e infecção por Mycoplasma pneumoniae) ou pelo uso de determinados 
medicamentos. 
 Os anticorpos se ligam aos eritrócitos principalmente na circulação periférica, onde a 
temperatura é mais baixa, fixam complemento, e provocam hemólises intra e extravascular. 
 O fenômeno da acrocianose pode estar presente na ponta do nariz, nas orelhas e nas 
extremidades em geral. Isto ocorre devido ao efeito de crioaglutininas nas regiões onde 
ocorre uma queda da temperatura corporal. 
 Os anticorpos tipo "quente" são, em geral, IgG, fixam-se aos eritrócitos, que podem ser 
sequestrados pelo baço, fígado e medula óssea ou destruídos na circulação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: Eliptocitose Hereditária. A) Eliptócito 
e B) Eritrócito Normal (SETA). 
A 
A 
B 
 
Legenda: Anemia Hemolítica por 
crioaglutininas. A) Aglomerado Eritrocitário 
(SETA). 
A 
A 
 
33 
 ANEMIA PROVOCADA POR ANTICORPOS TIPO "QUENTE" PODE SER: 
 IDIOPÁTICA. 
 IATROGÊNICA: a metildopa, penicilina, cefalosporinas, etc. 
 SECUNDÁRIA: Lúpus Eritromatoso Sistêmico, reumatismo crônico, Leucemia Linfocítica 
Crônica, AIDS. 
 MISCELÂNEA: pode ocorrer em alguns idosos, em doenças do colágeno, neoplasias e 
infecções crônicas. 
6.4 - ANEMIA HEMOLÍTICA DO RECÉM-NASCIDO 
 Esta anemia ocorre quando há ligação de anticorpos de origem materna, à superfície dos 
eritrócitos do filho com posterior hemólise. 
 Estes anticorpos são produzidos pela mãe em resposta a um antígeno presente nas 
hemácias do filho e herdados do pai, que a mãe não possui. 
 Constitui um tipo de anemia isoimune, ou seja, ocorre quando o anticorpo produzido por 
uma pessoa reage com os eritrócitos de outra resultando em hemólise precoce. 
 Outro exemplo de anemia hemolítica isoimune consiste na hemólise consequente a 
transfusões incompatíveis. 
6.5 - OUTRAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS 
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS PODEM OCORRER TAMBÉM DEVIDO A: 
 Infecções (principalmente malária). 
 Agentes tóxicos como: chumbo e cobre. 
 Venenos de serpentes. 
 Queimaduras. 
 Hiperesplenismo. 
 Compressão mecânica (hemoglobinúria de marcha). 
 Síndrome hemolítica urêmica (SHU): ocorrem em crianças, insuficiência renal, 
fragmentação eritrocítica e plaquetopenia. 
 Próteses cardíacas. 
 
7 - DISTÚRBIOS GENÉTICOS DA HEMOGLOBINA 
 INTRODUÇÃO 
São os distúrbios genéticos de maior prevalência, afetando 7% da população mundial. 
De uma forma resumida, os distúrbios genéticos da hemoglobina podem ser causados 
por: 
 Hemoglobinas variantes (resultante de defeitos nos genes estruturais). Incluem, 
sucintamente, substituição de aminoácidos, fusão de cadeias, deleção de aminoácidos e 
adição de aminoácidos. 
 Redução ou mesmo supressão da síntese de cadeias polipeptídicas (globina): talassemias 
(resultante de defeitos nos genes reguladores). 
Abaixo pode ser vista a composição dos 3 diferentes tipos de hemoglobinas normais de 
acordo com a idade: 
Tipos de Hb normais Concentração (idade > 6 meses) 
 Hb A: Heme + (2a + 2b) 96 - 98%. 
 Hb A2: Heme + (2a + 2d) 2 - 3,5%. 
 Hb F: Heme + (2a + 2g) < 1,5%. 
 
34 
 SINTESE DA HEMOGLOBINA 
Síntese de globina depende de dois agrupamentos de genes situados nos cromossomas 
11 e 16. As moléculas de globina são sintetizadas de genes adequados através de uma 
transcrição de RNA. Após a transcrição, o RNA é processado para remover o RNA redundante 
derivado de íntrons situados dentro da parte codificadora de cada gen. 
7.1 - TALASSEMIAS 
As talassemias são hemoglobinopatias quantitativas, hereditárias, genéticas, decorrente 
de mutações, na maioria dos casos nos genes das globinas αou β, que promovem a redução 
ou a ausência de síntese de uma ou mais cadeias de globina formadoras da hemoglobina. O 
resultado dessas alterações moleculares ocasiona desequilíbrio na produção das cadeias de 
globina, tendo como maior consequência a eritropoese ineficaz (hemólise). Apresentam 
enorme variedade e manifestações clínicas e laboratoriais. 
 As mutações genéticas para talassemia são oriundas do Oriente Médio, da Índia, da 
Ásia Central, do Sul da China, do Extremo Oriente e do Norte da África, tendo chegado ao 
Brasil devido aos movimentos imigratórios, principalmente dos italianos e dos gregos. 
7.1.1 - TALASSEMIA ALFA 
 As Talassemias alfa são classificadas de acordo com o número de genes α afetados. 
 A maioria das talassemias alfa resulta de deleções de genes α. 
 A deleção de um único gene α não produz nenhuma manifestação clínica. 
 A deleção de todos os 4 genes α produz um natimorto com síndrome de hidropisia fetal 
(α0 talassemia). 
 AS DUAS FORMAS DE TALASSEMIA ALFA RECONHECIDAS EM PACIENTES 
VIVOS SÃO: 
a) TRAÇO TALASSEMIA ALFA (HETEROZIGOTO) 
Resulta da deleção de dois genes, produzem os seguintes achados, que são: 
 Um nível de Hb reduzido minimamente e um número de eritrócitos normal a discretamente 
elevado. 
 VCM: entre 60 - 75fL (microcitose). 
 Nenhuma elevação de: Hb A2, Hb F ou Hb E. 
 Pequenas quantidades de Hb H são produzidas, mas são insuficientes para serem 
reconhecidas na eletroforese de hemoglobina. 
 Por estas razões o diagnóstico clínico de traço talassemia α é, em grande parte, um 
diagnóstico de exclusão. 
b) DOENÇA DE HEMOGLOBINA H (HOMOZIGOTO) 
Resulta da deleção de três genes α, produzindo os seguintes achados: 
 O HEMOGRAMA REVELA: 
 Hemoglobina: entre 8 a 10 g/dL. 
 VCM: entre 60 a 70 fL (microcitose). 
 HCM e CHCM: diminuídos (hipocromia). 
 RDW: elevado. 
 Morfologia Eritrocitária: condócito, eliptócitos e eritrócitos com pontilhado basófilo. 
 
35 
 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA: 5 a 40% Hb H. 
 PERFIL DO FERRO: anormal. 
 CONTAGEM DE RETICULÓCITOS: 5 - 12%. 
 BILIRRUBINA INDIRETA E DHL: aumentadas. 
 CORPOS DE HEINZ: frequentes inclusões são observadas quando coradas com azul de 
crezil brilhante. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Corpos de Heinz e B) Eritroblasto ortocromático; condócitos; esquizócitos e eliptócitos (SETA). 
 FISIOPATOLOGIA DA HEMOGLOBINA H 
A hemoglobina “H” embora solúvel nos eritrócitos jovens, é menos estável do que a Hb 
A e começa a precipitar à medida que os eritrócitos circulantes envelhece. Eritrócitos contendo 
precipitado perdem sua deformidade, com resultante lesão na microcirculação e serão 
removidos pelos macrófagos. Sendo a principal causa de anemia hemolítica e esplenomegalia. 
A hemoglobina “H” tem afinidade aumentada pelo oxigênio, sendo assim não funciona 
com eficiência como proteína de transporte de oxigênio. 
 PERFIS ELETROFORÉTICOS DE HEMOGLOBINA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A B 
 
Legenda: Hb A: Hemoglobina A; 
Hb A2: Hemoglobina A2; Hb F: 
Hemoglobina F; Hb S: 
Hermoglobina S e Hb Bart: 
Hemoglobina H. 
 
 
36 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7.1.2 - TALASSEMIA BETA 
 A Talassemia beta pode resultar de diferentes tipos de mutações. 
 Poucas envolvem deleção de gene β sozinho. 
 O gene β mais o gene δ (talassemia δβ), ou o gene β, o gene δ e o gene AƳ (talassemia 
AƳ δβ). 
 A maioria das talassemias beta, no entanto, resulta de mutações pontuais: substituições 
isoladas de nucleotídeos ou deleções no gene β do RNAm. 
 Uma mutação pode tanto suprimir completamente a síntese de cadeia β (talassemia β0) 
quanto prejudicar, mas não evitar totalmente a síntese de cadeia β (talassemia β+). 
a) TALASSEMIA BETA MENOR - TRAÇO TALASSÊMICO (HETEROZIGOTO) 
 O HEMOGRAMA REVELA: 
 Hemoglobina: entre 10 a 13 g/dL. 
 VCM: entre 60 a 70 fL (microcitose). 
 HCM e CHCM: diminuídos (hipocromia). 
 RDW: normal ou discretamente elevado. 
 Morfologia Eritrocitária: dacriócitos, condócito, eliptócitos e eritrócitos com pontilhado 
basófilo. 
 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA: o excesso de produção de cadeias α sobre as 
cadeias β é associado a um aumento de “Hb A2” entorno de 4 - 6%. Já os níveis de “Hb F” 
podem ser normais ou discretamente elevados. 
 PERFIL DO FERRO: normal. 
 CONTAGEM DE RETICULÓCITOS: 2 a 5%. 
 
b) TALASSEMIA BETA MAIOR (HOMOZIGOTO) 
Conhecida também como anemia de Cooley. É uma anemia severa que se apresenta 
a partir da infância e caracteriza por hepatoesplenomegalia crescente, icterícia discreta e 
alterações óssea acentuada devido a uma cavidade medular ampliada pela hiperplasia 
eritróide maciça. Resulta uma facies típico, com proeminência da testa, queixo e maxilar 
 
 
37 
superior. O crescimento e o desenvolvimento físicos podem ser prejudicados. O 
adelgaçamento do córtex ósseo pode resultar em fraturas patológicas. 
 
 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE TALASSEMIA β MAIOR 
 O HEMOGRAMA REVELA: 
 Hemoglobina: entre 4 a 8 g/dL. 
 VCM: entre 60 a 70 fL (microcitose). 
 HCM e CHCM: diminuídos (hipocromia). 
 RDW: elevado. 
 Morfologia Eritrocitária: dacriócitos, esquizócitos, condócitos, eliptócitos, corpúsculo 
de Howell Jolly, eritrócitos com pontilhado basófilo, policromasia e numerosos 
eritroblastos. 
 PERFIL DO FERRO: elevação do ferro sérico, da saturação de transferrina e da ferritina 
sérica. 
 CONTAGEM DE RETICULÓCITOS: 5 a 15%. 
 BILIRRUBINA INDIRETA: aumentada. 
 DESIDROGENASE LÁTICA (DHL): aumentada. 
 CORPOS DE HEINZ: frequentes inclusões são observadas quando coradas com azul de 
crezil brilhante. 
 HAPTOGLOBINA: diminuída. 
 VITAMINAS B12, B1 E ÁCIDO FÓLICO: normais. 
 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA: as hemoglobinas diferenciam-se entre si por 
possuírem características físico-químicas e mobilidades eletroforéticas distintas. Podem 
ser em pH alcalino (pH 8,6) ou em pH ácido. 
 PERFIL ELETROFORÉTICO DE HEMOGLOBINA: mostra ausência ou grande diminuição 
de Hb A1, sendo a Hb F quase toda a hemoglobina circulante (60 - 90%). O percentual de 
Hb A2 é normal, baixa ou levemente alta. 
 CROMATOGRAFIA LÍQUIDA DE ALTA PERFORMACE (HPLC): método de escolha pela 
sensibilidade e modo de separação. 
 BIOLOGIA MOLECULAR: realizado por meio de reação em cadeia de polimerase (PCR) e 
sequenciamento de DNA. Está indicado quando a supeita de hemoglobinopatias não for 
confirmada pelos testes específicos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Microcitose, hipocromia, anisocitose, esquizocitose, eliptocitose e dacriocitose e B) Anisocitose, 
hipocromia, eritroblasto ortocromático, condocitose; esquizocitose e eliptocitose (SETA). 
 
A B 
 
38 
 PERFIS ELETROFORÉTICOS DE HEMOGLOBINA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: 1) Perfil compatível com hemoglobina AA (normal); 2) Perfil compatível com hemoglobina AF 
(Dosagem de Hb F: 35%; paciente portador de beta talassemia intermediária) e 3) Perfil compatível com 
hemoglobina AA (normal). 
 
 ASPECTOS CLÍNICOS DA TALASSEMIA β MAIOR 
Os pacientes frequentemente morrem na adolescência ou início da vida adulta por 
insuficiência cardíaca secundária a grandes depósitos de ferro no miocárdio. 
 Anemia grave que se nota 3 a 6 meses após o nascimento. 
 Aumento do fígado e do baço ocorre como resultado da destruição excessiva de 
eritrócitos. 
 Há necessidade de transfusão sanguínea por toda a vida. 
 Transfusões regulares de glóbulos vermelhos para manter a hemoglobina sempre acima 
de 10 g/dL. Em geral, são necessárias de 2 - 3 unidades a cada 4 a 6 semanas. 
 Alto risco de infecções bacterianas. 
 Ácido fólico: 5 mg/dia (eritropoese maciça). 
 Terapia quelante de ferro: infusões subcutânea de desferrioxiamina durante 8 a 12 
horas, 5 a 6 noites por semana. 
 Esplenectomia: pode ser necessário para diminuir as necessidades de transfusão 
sanguínea. 
 Tratamento endócrino. 
 Imunizaçõesdiversas. 
 Transplante de células-tronco alogênicas: oferece uma perspectiva de cura permanente. 
O índice de cura é 80 - 90% em pacientes jovens. 
7.2 - ANEMIA FALCIFORME 
 É o resultado da substituição do ácido glutâmico pela valina na sexta posição da cadeia β. 
 A Hb S é insolúvel em baixas tensões de oxigênio e tende a se cristalizar, fazendo com que 
os eritrócitos assumam um aspecto afoiçado. 
 A insolubilidade faz com que os eritrócitos tornem rígidos e deformados, diminuído sua 
sobrevida acentuadamente e são incapazes de passar normalmente pela microcirculação, 
a consequência é uma anemia crônica severa e crises de oclusão vascular dolorosas. 
 
Hb A 
Hb F 
Hb A2 
 
39 
 Aproximadamente 8% dos negros americanos portam um gene para Hb S, o que significa 
que a chance estatística dos portadores casarem entre si e darem origem a um bebê 
homozigoto para Hb S é de aproximadamente 1:650. 
 O homozigoto apresenta uma doença severa. 
 São resistentes a infecção por malária. 
 O termo anemia falciforme se refere apenas ao estado homozigoto. 
 
 OS PRINCIPAIS ESTADOS FALCIFORMES SÃO: 
a) TRAÇO FALCIFORME (HETEROZIGOTO) 
 Os indivíduos com traço falciforme têm um gene βS e um gene βA e virtualmente nenhuma 
doença clínica resultante, embora uma queda acentuada da oxigenação provoque 
falcização dos eritrócitos in vivo. 
 Deve evitar exercícios extenuantes em altas altitudes. 
 Não existe nenhuma contra-indicação para viagens em aeronaves pressurizadas. 
 O exame físico é normal. 
 
b) ANEMIA FALCIFORME (HOMOZIGOTO) 
 Os eritrócitos do paciente homozigoto para o gene da Hb S sofrem falcização contínua in 
vivo, portanto o paciente apresenta uma anemia hemolítica severa que começa dentro de 
semanas após o nascimento (à medida que a Hb S substitui a Hb F) e dura toda a vida. 
 Massas de eritrócitos faciformes entopem repetidamente os vasos da microcirculação, 
levando a crises de oclusão vascular dolorosas. 
 Episódios repetidos de necrose isquêmica levam a lesão orgânica progressiva, começando 
pelo baço. 
 As infecções são frequentes nos lactentes e crianças. 
 De 5 – 10% das crianças ou adultos jovens apresentam acidente vascular cerebral 
importante. 
 À medida que os pacientes evoluem no início da vida adulta, as lesões orgânicas se 
tornam cada vez mais evidentes, havendo falência cardíaca, insuficiência renal, necrose 
tegumentar, osteomielite, etc. 
 Vários pacientes vivem mais de 40 anos, mas pacientes idosos com anemia falciforme 
raramente são encontrados. 
 
 EXAME FÍSICO 
 Alguns, mas nem todos, pacientes são altos e magros com membros e dígitos longos e 
delgados. 
 Icterícia importante. 
 Exame do fundo do olho pode revelar vasos retinianos tortuosos. 
 O coração é aumentado. 
 Úlceras tegumentares. 
 
 
40 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Livro Fundamentos em Hematologia de A. V. Hoffbrand. 
Legenda: Úlceras em membros inferiores em consequência de insuficiência circulatória (crise oclusiva). 
 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA ANEMIA FALCIFORME 
 Teste do Pezinho. 
 Hemograma. 
 Contagem de Reticulócito. 
 Falcização de Eritrócitos. 
 Pesquisa de Corpos de Heinz. 
 Eletroforese de Hemoglobina. 
 Dosagens Bioquímicas: 
- Bilirrubinas. 
- Desidrogenase Lática (DHL). 
 Exames de Biologia Molecular. 
 
 HEMOGRAMA 
 TRAÇO FALCIFORME: hemograma é normal, e não são vistas células falciformes em 
esfregaço de sangue de rotina. 
 
 ANEMIA FALCIFORME 
 Hemoglobina: no intervalo de 6 - 9 g/Dl. 
 VCM: normal. 
 HCM: normal. 
 RDW: elevado. 
 Leucocitose: 12.000 - 15.000 (leucocitose leve a moderada). 
 Numero de plaquetas: aumentado (trombocitose). 
 Morfologia Eritrocitária: drepanócitos, condócitos, eliptócitos, esquizócitos, 
policromasia, eritroblastos e inclusões (corpúsculos de Howell-Jolly, pontilhados 
basófilos e anel de Cabot). 
 
 
41 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A e B) Esfregaço corado pela coloração panótica mostrando drepanocitose, eliptocitose, condocitose, 
normocromia, normocitose e eritroblasto ortocromático (SETA). 
 TESTE DE FALCIZAÇÃO DE ERITRÓCITOS 
 Metabissulfito de sódio a 2% por 3; 6 e 24 horas, onde os eritrócitos modificarão sua 
morfologia bicôncava em falciforme. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Teste de Falcização com metabissulfito de sódio a 2% NEGATIVO e B) Teste de Falcização com 
metabissulfito de sódio a 2% POSITIVO (SETA). 
 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA 
 TRAÇO FALCIFORME: Revela uma banda de Hb S, que constitui de 30% - 40% da 
hemoglobina total e o restante é Hb A (60 - 70%). 
 
B A 
 
A B 
 
42 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ANEMIA FALCIFORME: Revela uma única banda de Hb S, que constitui de 75 - 95% da 
hemoglobina total e às vezes associada a Hb F (5 - 25%). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: AA) Perfil compatível com hemoglobina A1 (normal); AC) Perfil compatível com hemoglobina AC 
(doença da hemoglobina “C”); AGC) Perfil compatível com hemoglobina AGC (doença da hemoglobina “C”); 
SF) Perfil compatível com hemoglobina SF (anemia falciforme) e AS) Perfil compatível com hemoglobina AS 
(anemia falciforme). 
 DOSAGENS BIOQUÍMICAS 
 BILIRRUBINA SÉRICA: Os níveis de bilirrubina podem ser normais, mas geralmente estão 
ligeiramente elevados, resultante da hemólise. A bilirrubina direta pode estar elevada 
resultante da disfunção hepática. 
 DESIDROGENASE LÁTICA: excelente marcador para crise hemolítica. 
 RADIOGRAFIAS DOS OSSOS 
 
 
 
Legenda: 1) Perfil compatível com 
hemoglobina AS (traço falciforme); 2) Perfil 
compatível com hemoglobina AA (normal); 3) 
Perfil compatível com hemoglobina AS (traço 
falciforme) e 4) Perfil compatível com 
hemoglobina AA (normal). 
 
 
43 
 REFLETEM DOIS PROCESSOS: 
 Hiperplasia eritróide acentuada da medula óssea, que causa alargamento dos 
espaços medulares, adelgamento do córtex e trabécular. 
 Necrose isquêmica do osso, que produz espessamento do periósteo e esclerose 
óssea. 
 
 TIPOS DE CRISE FALCÊMICA 
 Crises de Oclusão Vascular. 
 Crises de Sequestração Esplênica. 
 Crises Aplásticas. 
 TRATAMENTO DE ANEMIA FALCIFORME 
 Profilaxia das crises: evitar desidratação, anoxia, infecções, estase da circulação e 
resfriamento da pele. 
 Ácido fólico: 5 mg uma vez ao dia. 
 Boas condições gerais: nutrição e de higiene. 
 Vacinação: contra pneumococo, Haemophilus e meningococo ou uso regular de penicilina 
via oral. 
 Crises: tratar com repouso, aquecimento, hidratação por via oral e ou intravenosa. 
Transfusão sanguínea somente é feita se houver sintomas sérios de anemia. 
 Há necessidade de cuidados especiais na gravidez e durante anestesia. 
 Hidroxicarbamida (Hidrea): 15 – 20 mg/Kg por dia, pode aumentar os níveis de Hb F. 
 O transplante de células-tronco: pode curar a doença, e muitos pacientes atualmente 
têm sido tratados com sucesso. 
7.3 - DOENÇA DA HEMOGLOBINA SC 
 A frequência é de aproximadamente 2% em negros americanos. 
 A pessoa com um gene para Hb S e um gene para Hb A, que tem um traço falciforme 
assintomático, o duplo heterozigoto para Hb S e Hb C apresenta doença clínica. Há duas 
razões para isto: 
1) Enquanto os eritrócitos no traço falciforme contêm mais Hb A do que Hb S, os eritrócitos na 
doença de Hb C contém quantidades aproximadamente iguais de Hb S e Hb C, portanto 
tem maior propensão a se tornarem falciformes. 
2) Eritrócitos que contém Hb C, por razões desconhecidas, perdem água e desenvolvem uma 
concentração anormalmente elevada de hemoglobina intracelular (CHCM), aumentando a 
tendência de polimerização. 
7.4 - DOENÇA DA HEMOGLOBINA C 
 O HETEROZIGOTO PARA O GENE DA HEMOGLOBINA C 
 Não apresenta doença clínica. 
 São vistos eritrócitos em alvo e Hb A e Hb C. 
 O HOMOZIGOTO PARA O GENE DA HEMOGLOBINA C 
 Apresentauma doença hemolítica crônica leve. 
 Esplenomegalia. 
 Anemia: leve para moderada. 
 Icterícia: leve para moderada. 
 
44 
 Morfologia Eritrocitária: acentuadamente distorcida, com uma associação de condócitos 
e uma população de célula pequena e deformada. 
7.5 - DOENÇA DA HEMOGLOBINA E 
 É comum na população asiática. 
 A microcitose origina de uma síntese diminuída de cadeias de globina β, presumivemente 
por causa da mutação Hb E, que envolve um nucleotídeo perto de um sítio de união, 
interfere no processamento normal do RNA. 
 
 O HETEROZIGOTO PARA O GENE DA HEMOGLOBINA E 
 O nível de Hemoglobina maior que 12 g/dL. 
 VCM no intervalo de 70 a 80fL ou as vezes normal. 
 Eletroforese de hemoglobina: aproximadamente 70% de Hb A e 30% de Hb E. 
 Hipocromia leve e eritrócitos em alvo frequentes. 
 O HOMOZIGOTO PARA O GENE DA HEMOGLOBINA E 
 O nível de Hemoglobina entre que 11 e 13 g/dL. 
 VCM no intervalo de 60 a 70fL. 
 Eletroforese de hemoglobina: sem Hb A, somente Hb E. 
 Um nível normal de Hb F (<5%). 
 Hipocromia acentuada e condócitos frequentes. 
 
 PERFIS ELETROFORÉTICOS DE HEMOGLOBINA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: 1) Perfil compatível com hemoglobina AS; 2) Perfil compatível com hemoglobina AS; 3) Perfil 
compatível com hemoglobina AS; 4) Perfil compatível com hemoglobina AA (normal); 5) Perfil compatível com 
hemoglobina AA (normal); 6) Perfil compatível com hemoglobina AC; 7) Nenhum perfil; 8) Perfil compatível com 
hemoglobina SS; 9) Perfil compatível com hemoglobina AS; 10) Perfil compatível com hemoglobina AA 
(normal); 11) Perfil compatível com hemoglobina AS e 12) Perfil compatível com hemoglobina SC. 
 
 
45 
 QUESTÕES DE AVALIAÇÕES CLÍNICAS 
1) A mãe da criança refere que, desde o nascimento, a criança apresenta anemia grave, 
necessitando de transfusões esporádicas Ao longo dos anos. Refere que a causa dessa 
anemia nunca foi descoberta e que sua filha também possui baixa estatura e alterações na 
face. Alem disso, não consegue brincar e fazer exercícios como as outras crianças, pois se 
cansa rapidamente. Quando fica cansada no repouso, procura assistência medica e recebe 
transfusão sanguinea. A Mãe também refere que ultimamente a criança vem necessitando 
de transfusões mais freqüentes E notou aumento gradual de uma massa em hipocôndrio 
esquerdo nos últimos meses. 3 dias após O ultimo episodio transfusional, a criança se 
queixou de dor nessa região que piora com a palpação, Segundo a mãe. Como a criança 
permanecia sem diagnostico em sua cidade, procurou o pronto Atendimento da Pediatria 
do HCFMRPUSP. Negou outras queixas, como febre, perda de peso, alteração do habito 
intestinal ou ma alimentação. Exames laboratoriais: Hemograma: Leucócito Total: 
3.200/mm3; Eritrócitos: 2.400.00/mm3; Hb: 5,6 g/dL; Ht: 18,3%; Contagem de reticulocitos: 
17% (VR: 0,5 - 2); Plaquetas: 80.000/mm3; Bilirrubinas totais: 4,5 mg/dL (VR: Até 1,2) e 
Bilirrubina Direta: 1,7 mg/dL (VR: 0,8). OBS: Série Vermelha: presença de eritoblastos 
ortocromáticos (6/100 leucócitos), esquizócitos e condócitos. 
 Perguntas: 
a) Qual a principal hipótese diagnóstica? 
b) Quais outros exames serão necessários para o diagnóstico e por quê? 
c) Explique as principais opções terapêuticas. 
 
2) Homem, 19 anos, mulato, natural do interior da Bahia e procedente de Barrinha - SP, 
desempregado. QD: dor em membros inferiores há 3 dias. HMA: O paciente refere que, há 
cerca de 3 dias, começou a sentir dores em membros inferiores. As dores nas pernas se 
iniciam de forma abrupta e progressiva. No inicio, cediam com uso de analgésicos simples, 
como paracetamol e dipirona, porém há um dia, como as dores haviam piorado, procurou o 
Pronto Socorro de sua cidade para receber analgésicos mais potentes e de forma 
endovenosa. Hoje, pela manha, fez um hemograma em sua cidade e foi constatada anemia 
grave. Foi encaminhado a este serviço para investigar a causa da anemia e da dor em 
membros inferiores. No momento da admissão na Unidade de Emergência, referia dores 
em membros inferiores de forte intensidade. Negava outros sintomas, como: tosse, febre, 
cefaléia, dor abdominal ou mudança do habito intestinal. Referia que desde criança sentia 
dores pelo corpo esporadicamente, semelhante ao quadro atual. Pele e anexos: refere 
palidez cutânea e presença de ulcera na perna esquerda de longa data. Olhos: refere os 
olhos ficam amarelos constantemente. Ouvido, narinas e orofaringe: negou alterações. 
Exames laboratoriais: Hemograma: Leucócito Total: 18.800/mm3; Eritrócitos: 
2.100.000/mm3; Hb: 6,2 g/dL; Ht: 18,4%; plaquetas: 545.000/mm3; Reticulócitos: 11% (N: 
0,5 - 2,0); Bilirrubinas totais: 4,0 mg/dL (VR: Até 1,2) e Bilirrubina Direta: 1,8 mg/dL (VR: Até 
0,8). OBS: Série Vermelha: presença de eritoblastos ortocromáticos (5/100 leucócitos), 
esquizócitos e condócitos. 
 Perguntas: 
a) Qual a principal hipótese diagnóstica? 
b) Quais outros exames serão necessários para o diagnóstico e por quê? 
c) Explique as principais opções terapêuticas. 
 
 
46 
3) J.W.T., 4 anos e 6 meses de idade, negro, masculino, residente em Santa Rita de Minas, e 
encaminhado ao HC devido à anemia persistente. Aos onze meses apresentou palidez, 
prostração e febre sendo internado com diagnóstico de anemia, pneumonia e 
esplenomegalia a esclarecer. Ficou internado oito dias tendo recebido transfusão. Alta 
hospitalar em uso de sulfato ferroso sem esclarecimento diagnóstico. Dois meses após 
ficou novamente pálido, com edema das articulações. Internado, houve melhora dos 
sintomas articulares, mas não da anemia. Feito nesta época o diagnóstico de artrite 
reumatóide. Aos 2 anos nova internação para tratamento de pneumonia estando ainda em 
uso de sulfato ferroso e sem melhora da anemia. Há 3 meses detectou-se icterícia, 
hepatomegalia e febre baixa. Há 15 dias foi internado com infecção pulmonar, tendo 
recebido transfusões. Pais e 2 irmãos sadios. Tio paterno faleceu com "hepatite e anemia". 
Exame Físico: Hipocorado, ictérico, ausência de linfadenomegalias e sem edemas, fígado 
de consistência aumentada e baço não palpável. Exames laboratoriais: Hemograma: 
Eritrócitos: 2.690.000/mm3; Hb: 7,3 g/dL; Ht: 23,4%; RDW: 21%; Leucócito Total: 
21.600/mm3; Neutrófilos Bastões: 08%; Neutrófilos Segmentados: 79%; Eosinófilos: 1%; 
Linfócitos: 10%; Monócitos: 2%; Basófilos: 0%; Plaquetas: 375.000/mm3; OBS: Série 
Vermelha: presença moderada de policromatofilia, condócitos, eliptócitos, corpúsculo de 
Jolly e eritoblastos ortocromáticos (5/100 leucócitos). Reticulócitos: 3,3% (VR: 0,5 - 2); 
Bilirrubinas: BT: 4,0 mg/dL (VR: Até 1,2); BD: 0,3 mg/dL (VR: até 0,4) e Fosfatase Alcalina: 
78 U/L (VR: 50 - 136). 
 Perguntas: 
a) Qual (is) hipótese(s) diagnóstica e por quê? 
b) Quais outros exames serão necessários para o diagnóstico e por quê? 
c) O que está faltando no hemograma para melhor elucidação do caso e por quê? 
d) Explique as principais opções terapêuticas. 
8 - INTERPRETAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS NAS ANEMIAS 
 
HEMOGRAMA 
- Nome do Paciente: E. S. P. - Idade: 77 anos - Sexo: Masculino 
ERITROGRAMA 
 Valor Encontrado Valor de Referência 
- Hematócrito: 23% 42 a 52% 
- Eritrócitos: 2.000.000/mm
3
 4.500.000 a 5.000.000/mm
3
 
- Hemoglobina: 7,3 g/dL 13,5 a 17 g/dL 
- VCM: 115 fL 80 a 100 fL 
- HCM: 36,5 pg 26 a 32 pg 
- CHCM: 31,73% 32 a 36% 
- RDW: 14,9% 12 a 16% 
PLAQUETOGRAMA 
- Plaquetas: 108.000/mm
3
 150.000 a 400.000/mm
3
 
- VPM: 9,5 fL 9,8 a 11 fL 
- PDW: 10,8 fL 11,5 a 14 fL 
LEUCOGRAMA 
- Leucócito Total: 3.030/mm
3
 5.000 a 10.000/mm
3
 
- Basófilo: 0% 0 a 1% 
- Eosinófilo: 4% 2 a 4% 
- Mielócito Neutrófilo: 0% 0% 
- Metamielócito Neutrófilo: 0% 0% 
- Bastão Neutrófilo: 0% 0 a 5% 
- Segmentado Neutrófilo: 61% 55 a 65% 
- Linfócito: 34% 20 a 30% 
- Monócito: 1% 4 a 8% 
 
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- OBS: - Série