Sistematização da assistencia de enfermagem

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SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
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Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)
	É o modelo metodológico ideal para o enfermeiro aplicar seus conhecimentos técnicos científicos na prática assistencial, favorecendo o cuidado e a organização das condições necessárias para que ele seja realizado. (Bittar, Pereira e Lemos, 2006).
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 SAE é o método por meio do qual a estrutura teórica é aplicada à prática da enfermagem!
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Processo de Enfermagem
	É um método utilizado para se implantar, na prática profissional, uma teoria de enfermagem(Tannure, Gonçalves, 2008).
	É considerado a base de sustentação da SAE.
	Fornece estrutura para a tomada de decisão durante a assistência, tornando-a mais científica e menos intuitiva.(Jesus, 2002)
	
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		As enfermeiras utilizam o processo de enfermagem como um método para sistematizar a assistência de enfermagem.
Processo de Enfermagem
Sistematização da assistência de Enfermagem
Na literatura utiliza-se os dois termos como sinônimos.
É através do processo de enfermagem que os conhecimentos próprios da enfermagem são aplicados na prática profissional. 
A base teórica para a formulação do corpo de conhecimentos foi através da construção das teorias de enfermagem.
Por que escolher uma teoria?
	As teorias devem direcionar as ações dos enfermeiros, de modo a responsabilizá-los pelos cuidados a prestar aos clientes, não os executando de maneira empírica.
	A teoria deve funcionar como alicerce estrutural para a implantação da SAE. Ela irá fundamentar o processo de cuidar.
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No Brasil:
A partir de 86 (Lei 7498) que regulamenta o exercício da enfermagem e coloca como atividades privativas do enfermeiro a consulta de enfermagem e a prescrição de enfermagem.
Resolução 272/2002 dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem. Incumbe ao profissional enfermeiro a implantação, planejamento, organização, execução e avaliação do processo de enfermagem.
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	Nesse processo deve conter: histórico, exame físico, diagnóstico de enfermagem, prescrição de enfermagem e evolução de enfermagem (segundo resolução 272/2002).
Etapas do Processo de Enfermagem
Investigação
(Histórico)
Diagnóstico de enfermagem
(NANDA)
Planejamento
(NOC)
Implementação
(NIC)
AVALIAÇÃO
Evolução
Primeira etapa:Investigação
Primeira fase para a determinação do estado de saúde do cliente;
Identifica prioridades (determinadas pelo propósito da investigação e condição do paciente);
Organiza e agrupa os dados;
Consta de coleta de dados: diretos (direto do cliente, por meio de anamnese e exame físico) e indiretos (através de outras fontes como família, prontuário, resultados de exames, etc.). 
Os dados coletados podem ser objetivos (que é observável) e subjetivos (que o cliente afirma).
Os dados coletados devem ser atualizados, agrupados, validados e comunicados.
Conceitos importantes sobre o Histórico:
Atividade exclusiva do enfermeiro, 
não podendo ser delegada. Deve ser 
conciso, claro, preciso, individualizado.
Relação de confiança entre paciente-enfermeira:
ouvir com sensibilidade para compreender toda forma de comunicação;
Captar comunicação não-verbal;
Aceitar paciente como ele é;
Estimular o paciente para que expresse medos e ansiedade.
Finalidades do Histórico de Enfermagem:
 identificar problemas que demandem ações de enfermagem;
Conhecer hábitos individuais que facilitem a sua adaptação ao ambiente e tratamento;
Estabelecer relação interpessoal;
Individualizar a assistência de enfermagem.
 Fornecer subsídios para a tomada de decisões;
Tentar abranger o paciente em sua totalidade;
Detectar alterações na situação saúde-doença;
Reduzir ansiedade do paciente;
Aumentar grau de satisfação profissional da enfermeira por meio desse contato direto.
Exame Físico
	Inclui:
Inspeção
Auscultação
Palpação
Percussão
COLETA DE DADOS
História da moléstia atual e correlação com a queixa atual .
Antecedentes pessoais e familiares.
Medicações em uso
Existência e utilização de contra - referência.
Participação da família no processo saúde - doença.
Condições sócio econômicas e de habitação.
Dicas para a realização do exame físico:
Inicie por onde estão os problemas ou céfalo-caudal;
Promova comunicação entre você e a pessoa examinada ( privacidade, boa técnica de entrevista);
Anote as observações para não esquecê-las;
Organize, utilize um método para a avaliação.
FINALIDADES DO EXAME FÍSICO 
	Coletar dados
	Prestar assistência integral 
	Formular um diagnóstico
Segunda etapa: Diagnóstico de Enfermagem
Origina-se dos termos gregos dia (através) gignoskein (conhecimento).
Qualquer pessoa que chega a uma afirmação ou conclusão sobre a natureza de uma situação ou problema está diagnosticando.
Enfermeiro = diagnostica a natureza ou causa de fenômeno que requer cuidado de enfermagem. 
Evolução Histórica do Diagnóstico de Enfermagem
 MacManus (1950) usou o termo genérico “diagnóstico”.
 Vera Fry (1953) usou pela primeira vez o termo para a Enfermagem.
 Abdellah (1960) listou os 21 problemas de enfermagem
 Handerson (1966) elaborou 
a lista das 14 necessidades humanas básicas.
Levine (1967) “trophicognoses”
Gebbi & Lavin (1973) organizaram
a “Primeira Conferência Nacional
 do DE – ST Luis.
Em 1982 criada a North American Nursing Diagnosis Association (NANDA).
Em 1986 aprovada a Taxonomia I da NANDA.
Em 1992 Taxonomia I Revisada (110 DE).
Em 1994 Taxonomia I Revisada (128 DE – 5 níveis).
2000 Foi proposta a Taxonomia II (155) diagnósticos.
2006 Taxonomia II revisada
 (172) diagnósticos.
2008 Taxonomia II Revisada (187) diagnósticos.
2009-2011 13 domínios -47 classes
201 diagnósticos 
North American Nursing Diagnosis Association - NANDA
	Formada em 1982.
	Em 2002, a Associação passou a chamar-se NANDA Internacional, a fim de refletir sua expansão mundial.
	Juntamente com a ANA (American Nurses Association) trabalha no desenvolvimento de um Sistema Unificado de Linguagem de Enfermagem.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
“É um julgamento clínico das respostas do indivíduo, da família ou da comunidade aos processos vitais ou aos problemas de saúde reais ou potenciais, os quais fornecem a base para a seleção das intervenções de enfermagem, para atingir resultados pelos quais o enfermeiro é responsável.”
* Definição apresentada na nona Conferência da NANDA 
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Diagnósticos de Enfermagem
	Denominações que se atribuem a situações clínicas que podem ser modificadas por ações de enfermagem
	Julgamento clínico
	Respostas humanas aos problemas de saúde ou aos processos de vida
	Base para seleção de intervenções de enfermagem
	Resultados de responsabilidade da enfermagem (exclusiva ou compartilhada)
(NANDA-I, 2007)
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FATORES INTERVENIENTES NO PROCESSO DIAGNÓSTICO 
							
 
Competência no 
 processo diagnóstico
Experiência
Conhecimento teórico
Contexto 
Valores
Habilidade
intelectual 
Coleta de dados
DIAGNÓSTICO
Intuição
Estrutura
	Contém 7 eixos ou dimensões da resposta humana que devem ser levados em conta no processo diagnóstico.
Eixo 1: O conceito diagnóstico.
Eixo 2: o tempo (de agudo a crônico, curta duração, longa duração).
Eixo3: a unidade de cuidado (indivíduo, família, comunidade, grupo alvo).
Eixo 4: a idade (de feto a idoso).
Eixo 5: a potencialidade (real, risco para, oportunidade ou potencial para crescimento / aumentado).
Eixo 6:Descritor (define, limita ou especifica o conceito diagnóstico.
Eixo 7: Topologia (partes/regiões do corpo).
Classificação da NANDA – Internacional
2009-2011
DOMÍNIOS: 13
CLASSES: 47
DIAGNÓSTICOS: 201
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Taxonomia II – Domínios e Classes
Percepção da Saúde
Função gastrintesti-nal
Função integumen-tar
Função respiratória
Função urinária
Autocuidado
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Taxonomia II – Domínios e Classes
Taxonomia II – Domínios e Classes
Tipos de Diagnósticos de Enfermagem segundoa NANDA
Diagnósticos reais
(ou atuais)
Diagnósticos de Risco
Diagnósticos de bem-estar
Observações:
O título diagnóstico, será fornecido pela NANDA e deverá sempre ser escrito na íntegra, conforme encontrado na taxonomia.
Em cada DE só poderá haver um título diagnóstico.
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Diagnóstico
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Componentes estruturais dos diagnósticos da - NANDA
Título – Estabelece um nome para o diagnóstico. É um termo ou frase concisa que representa um padrão de sugestões. DIZ O QUE É.
Exemplos.
Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilização física e circulação comprometida, evidenciada por lesão grau 2 (8cm), na região trocantérica direita.
Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionada a lesões cerebrais evidenciadas por PIC (pressão intracraniana) de 25 mmHg, anisocoria, e agitação psicomotora.
	Exemplo: 
3) Eliminação urinária prejudicada relacionada a dano sensóriomotor evidenciado pela retenção urinária.
Componentes estruturais dos diagnósticos da - NANDA
	Fatores relacionados – É a etiologia do problema, e podem ser de natureza fisiológica, psicológica, sociocultural, ambiental e espiritual. Sugerem as intervenções que podem ser apropriadas ao manejo dos cuidados do cliente. Podem ser descritos como relacionados a, ou associados a. 
	Exemplos.
Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilização física e circulação comprometida, evidenciada por lesão grau 2 (8cm), na região trocantérica direita.
Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionada a lesões cerebrais evidenciadas por PIC (pressão intracraniana) de 25 mmHg, anisocoria, e agitação psico-motora.
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 3 ) Eliminação urinária prejudicada relacionada a dano sensoriomotor evidenciado pela retenção urinária.
Componentes estruturais dos diagnósticos de - NANDA
	Características definidoras – São os sinais e os sintomas, ou melhor, são as manifestações clínicas, as evidências que levaram o profissional a concluir que o problema existe. Podem ser descritas como “evidenciadas por” ou “caracterizadas por”.
	Exemplos.
Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilização física e circulação comprometida, evidenciada por lesão grau 2 (8cm), na região trocantérica direita.
Capacidade adaptativa intracraniana diminuída relacionada a lesões cerebrais evidenciadas por PIC (pressão intracraniana) de 25 mmHg, anisocoria, e agitação psico-motora.
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3) Eliminação urinária prejudicada relacionada a dano sensoriomotor evidenciado pela retenção urinária.
	
Componentes estruturais dos diagnósticos da - NANDA
	Fatores de Risco - Fatores ambientais e elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos ou químicos que aumentam a vulnerabilidade de um indivíduo, de uma família ou de uma comunidade a UM EVENTO INSALUBRE.
	Exemplos.
Risco de infecção relacionado a procedimentos invasivos (sonda vesical de demora, acesso venoso central).
Risco de integridade da pele prejudicada relacionado a imobilização física, idade avançada e proeminências ósseas.
3) Risco de eliminação urinária prejudicada relacionada a dano sensoriomotor.
	
Componentes estruturais dos diagnósticos de - NANDA
	Diagnóstico de bem-estar – Descreve respostas humanas a níveis de bem-estar em um indivíduo, uma família ou uma comunidade que tem potencial de aumento para um estado mais alto.
	Exemplos.
Controle eficaz do regime terapêutico relacionado a suporte social, suporte econômico e conhecimento adequado, evidenciado por desejo expresso de controlar o tratamento da doença, sua progressão e possíveis seqüelas.
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Componentes estruturais dos diagnósticos de - NANDA
2) Comportamento de busca de saúde relacionado a auto-estima elevada, evidenciado por desejo expresso de buscar um nível mais elevado de bem estar.
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Descreve uma resposta individual 
Orientado para o indivíduo 
Muda com as respostas 
Guia o cuidado independente 
Complementa o Diag. Médico 
Não é ainda universalmente aceito
 
Ex: Eliminação traqueobrônquica ineficaz 
Diagnóstico de Enfermagem
Descreve o processo de doença 
 Orientado para a patologia 
 Mantém-se constante 
 Guia as ações médicas 
 Complementa o D.E. 
 Sistema de classificação bem definido
Ex: Pneumonia 
Diagnóstico Médico
PLANEJAMENTO 
Determinação de um plano de ação para assistir ao cliente a alcançar um objetivo 
Estabelecimento de prioridades: 
 · conceito de triagem 
 · hierarquia das necessidades de Maslow 
 · plano terapêutico 
Estabelecimento dos objetivos: 
 . curto prazo 
 · longo prazo 
Critérios de resultados ou resultados esperados
Classificação de Resultados em Enfermagem -NOC
 Um resultado é definido como “um estado, comportamento ou percepção de um indivíduo,família ou comunidade, medido ao longo de um continuum, em resposta a uma intervenção(ções) de enfermagem”. (Moorhead, Johnson e Maas,2004, p. xix)
	 Início em 1991;
	 Universidade de Iowa, Estados Unidos;
	 Sistema Nursing Outcomes Classification – NOC;
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Classificação de Resultados em Enfermagem -NOC
Cada resultado da NOC possui um título, uma definição, e uma lista de indicadores para avaliar a situação do paciente em relação ao resultado, uma escala tipo Likert com cinco pontos para medir a situação do paciente e uma breve lista de referências bibliográficas.
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Qual é a estrutura da NOC?
	Lista de 260 resultados :
	 247 relacionados ao indivíduo;
	 7 à família e;
	 6 à comunidade.
	 Agrupados em 29 classes e
	 7 domínios: Saúde Funcional; Saúde Fisiológica; Saúde
Psicossocial; Conhecimento e Comportamento de Saúde;
Saúde Percebida; Saúde da Família; Saúde da comunidade.
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Classificação de Resultados em Enfermagem -NOC
Os resultados de enfermagem descrevem:
	 O estado;
	 Os comportamentos e;
	 As percepções ou sentimentos do cliente em resposta ao cuidado que lhe foi prestado.
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Variáveis que influenciam os resultados
	 As intervenções de enfermagem;
	 Ações de outros profissionais;
	 Variáveis organizacionais e ambientais;
	 Circunstâncias específicas do paciente, entre outras causas possíveis.
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Exemplo de um resultado da NOC
 Conceito: Autocontrole da ansiedade
 Definição: Ações pessoais para eliminar ou reduzir sensações de apreensão, tensão ou desconforto decorrentes de fonte não identificável.
Graduação-Alvo do resultado:Manter em ___
Aumentar para ___.
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	Autocontrole da ansiedade
Graduação	Nunca demonstrado
(1)	Raramente demonstrado
(2)	Às vezes demonstrado
(3)
	Muitas vezes demonstrado
(4)
	Consistentemente demonstrado
(5)
	Monitora a intensidade da ansiedade	1	2	3	4	5
	Elimina precursores da ansiedade	1	2	3	4	5
	Reduz estímulos ambientais quando ansioso	1	2	3	4	5
	Busca informações para reduzir a ansiedade	1	2	3	4	5
	Planeja estratégias de enfrentamento para situações estressantes	1	2	3	4	5
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Dicas para o planejamento:
Estabelecer prioridades
Identificar resultados esperados
Selecionar intervenções de enfermagem com base em evidências
Comunicar (registrar) o plano de cuidados.
Quarta etapa: Implementação (prescrição)
Execução do plano de cuidados. Colocar o plano em ação.
Manutenção da coleta de dados e modificação do plano de cuidados conforme as necessidades
Documentação dos cuidados:
Intervém
Delega
Coordena
NIC - Nursing Intervention Classification
Começou a ser desenvolvida em 1987 na Universidade de Iowa. 
O impulso para seu início foi em parte, com o trabalho da NANDA, uma vez que, quando o enfermeiro formula um diagnóstico de enfermagem, ele tem o dever de resolvê-lo ou minimizá-lo.
Foco das intervenções da NIC:
 comportamento da equipe de enfermagem: o que fazem (tanto ações individuais quanto colaborativas) para que o cliente alcance os resultados esperados.
	Todas as intervenções da NIC têm um título, uma definição e para cada uma delas são descritas atividades que os enfermeiros realizam para solucionar os problemas apresentados pelo cliente.
Taxonomia NIC:7 domínios
30 classes
514 intervenções
+ de 12.000 atividades
 A taxonomia é neutra em termos de teorias.
 Na taxonomia NIC : para cada título diagnóstico estão listadas as intervenções apropriadas, e cabe ao enfermeiro analisar quais delas é apropriada ao cliente que está sob seus cuidados.
 Faz parte da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE)
Exemplo:
Intervenção: Precauções contra aspiração
Definição: prevenção ou minimização de fatores de risco no cliente com risco de broncoaspiração.
Atividades: (algumas atividades listadas:
Monitorar nível de consciência, reflexo de tosse, de náuseas, e capacidade de deglutição
Monitorar função pulmonar
Manter dispositivo para via aérea posicionar decúbito a 90°
Manter cuff traqueal inflado
Manter aspirador disponível
 Itens necessários em uma prescrição de enfermagem:
O que fazer
Como fazer
Quando fazer
Onde fazer
Com que frequência fazer
Por quanto tempo fazer ou quanto fazer
A prescrição deve incluir:
Data
Verbo (ação a ser realizada)
Sujeito (quem deve fazer)
Frase descritiva (como, quando, onde, com que frequência, por quanto tempo ou quanto?)
Assinatura
Exemplo: 
 - Fazer higiene oral com anti-séptico bucal antes do café da manhã e após as refeições 7:30 – 12 – 17 - 23
Quinta etapa: Evolução de Enfermagem
Consiste na ação de acompanhar as respostas do paciente frente a terapêutica
Deve ser clara, objetiva, coerente
Deve estar em concordância com a prescrição de enfermagem
Deve contemplar todos os passos do processo
Meio para garantir qualidade no atendimento de enfermagem.
O enfermeiro avalia, institui medidas corretivas e, se necessário, revê o plano de cuidados (prescrição de enfermagem).
Retrata as condições do paciente e norteia o plano de assistência
Deve ser realizada levando-se em consideração as especificações de cada clientela.
Bibliografia
Diagnóstico de enfermagem da NANDA: definições e classificação – 1999-2000/ organizado por North American Nursing Association – Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 2000.
Diagnóstico de enfermagem da NANDA: definições e classificação –2001-2002/ organizado por North American Nursing Association – Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 2002.
Diagnóstico de enfermagem da NANDA: definições e classificação –2003-2004/ organizado por North American Nursing Association – Porto Alegre: Artmed, 2005.
Diagnóstico de enfermagem da NANDA: definições e classificação –2007-2008/ organizado por North American Nursing Association – Porto Alegre: Artmed, 2008.
Tannure, Meire Chucre. SAE, Sistematização da Assistencia de Enfermagem: Guia Prático – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
http://www.husf.com.br/educacao_continuada/aula01.pdf
Colaboração: Profª Simone de Freitas Duarte Oliveira
 
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