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 FACULDADE FAVENI – DOM ALBERTO
ENFERMAGEM EM GINECOLOGIA E OBSTRETRÍCIA
	
LUCIRENE PIRES RODRIGUES
 
NOVA GLÓRIA - GO
2020
PREMATURIDADE – FUNÇÃO CLÍNICA E MATERNA
maylovelu@hotmail.com 
Declaro que sou autor(a)¹ deste Trabalho de Conclusão de Curso. Declaro também que o mesmo foi por mim elaborado e integralmente redigido, não tendo sido copiado ou extraído, seja parcial ou integralmente, de forma ilícita de nenhuma fonte além daquelas públicas consultadas e corretamente referenciadas ao longo do trabalho ou daqueles cujos dados resultaram de investigações empíricas por mim realizadas para fins de produção deste trabalho.
Assim, declaro, demonstrando minha plena consciência dos seus efeitos civis, penais e administrativos, e assumindo total responsabilidade caso se configure o crime de plágio ou violação aos direitos autorais. (Consulte a 3ª Cláusula, § 4º, do Contrato de Prestação de Serviços). 
RESUMO
O tema visa a investigação do bebê prematuro objetivando analisar a percepção materna e clinica sobre vivência e aprendizado de cuidado de um bebê prematuro. Pesquisa informativa no Hospital Pio X, com 18 mães de prematuros atendidas no ano de 2019 e 2020 no ambulatório de neonatologia de um hospital geral do SUS, em Ceres - Go. Os dados foram coletados por meio de entrevistas e formulário, submetidos a técnica de análise de conteúdo temática e estatística descritiva. Os resultados da vivência das mães é marcada pelo trauma do parto prematuro. Ocorrem conflitos e sofrimento, decorrentes da inexistência de uma rotina de suporte social perinatal para essas mulheres, ausência da sistematização do acolhimento e capacitação das mães no cuidado de seus filhos, quando internados na UTI neonatal, contrapondo a assistência humanizada praticada na Enfermaria do Hospital Pio X de Ceres, além da dificuldade no acesso ao ambulatório especializado após alta hospitalar, havendo a necessidade de maior organização da assistência materno-infantil, com incorporação da integralidade do cuidado e humanização da relação entre a família e os profissionais de saúde.
Palavras – Chave: Prematuro, ambulatório, família, enfermagem, cuidados.
 
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO --------------------------------------------------------------------------------------------- 5
1. PREMATURO – FUNÇÃO MATERNA E CLÍNICA --------------------------------------------6
2. TIPOS DE PARTO---------------------------------------------------------------------------------------7
2.1. Parto Normal ------------------------------------------------------------------------------------------7
2.2. Parto Natural ------------------------------------------------------------------------------------------7
2.3. Parto Cesariano --------------------------------------------------------------------------------------7 
2.4. Parto na Água ----------------------------------------------------------------------------------------8
2.5. Parto de Cócoras ------------------------------------------------------------------------------------8
2.6. Parto Leboyer -----------------------------------------------------------------------------------------8
2.7. Parto Humanizado ----------------------------------------------------------------------------------9
2.9. Parto Distócico --------------------------------------------------------------------------------------9
3. FUNÇÃO MATERNA ---------------------------------------------------------------------------------10
4. PREMATURIDADE: SEU IMPACTO NO SEU DESENVOLVIMENTO PSICOSSOCIAL E EMOCIONAL DA CRIANÇA ------------------------------------------------12
4.1. Cardíaco ---------------------------------------------------------------------------------------------13
4.2. Snc ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 13
4.3. Olhos ------------------------------------------------------------------------------------------------- 14
4.4. Infecção --------------------------------------------------------------------------------------------- 15
4.5. Rins --------------------------------------------------------------------------------------------------- 15
4.6. Pulmões --------------------------------------------------------------------------------------------- 16
4.7. Hipoglicemia --------------------------------------------------------------------------------------- 17
4.8. Ossos ------------------------------------------------------------------------------------------------- 18
4.9. Hipotireoidismo ------------------------------------------------------------------------------------19
5. CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO BEBÊ PREMATURO ------------------------------- 19
6. CONSTITUIÇÃO DO SUJEITO NO CONTEXTO DA PREMATURIDADE -------------19
CONCLUSÃO --------------------------------------------------------------------------------------------- 23
REFERÊNCIAS ------------------------------------------------------------------------------------------- 24
INTRODUÇÃO
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), prematuro é definido como o recém-nascido (RN) com menos de 37 semanas de gestação (OTONI; GRAVE, 2014). O nascimento de um bebê prematuro é um evento que deixa o recém-nascido vulnerável a ter implicações e complicações no seu desenvolvimento. A prematuridade já foi uma das principais causas da mortalidade infantil, mas com os avanços tecnológicos houve uma diminuição significativa dessa mortalidade. 
A pesquisa foi feita no Hospital São Pio X, as causas da prematuridade podem estar relacionadas aos fatores ambientais desfavoráveis no período pré-natal. Isso acaba influenciando a condição de saúde da mãe e do bebê, fazendo com que causas da prematuridade podem estar relacionadas aos fatores ambientais desfavoráveis no período pré-natal. Isso acaba influenciando a condição de saúde da mãe e do bebê, fazendo com que o recém-nascido venha ao mundo mais frágil, necessitando de cuidados e passando por diversos procedimentos que podem causar irritação devido a quantidade de estímulos oferecidos, às vezes de maneira inadequada. 
Estes bebês podem apresentar várias complicações e dificuldades para a adaptação à vida extra-uterina devido à imaturidade dos diversos sistemas orgânicos. Porém, nem todos os prematuros precisam de cuidados intensivos, muitos são assistidos em unidade de cuidados intermediários ou em berçários, dependendo do grau de prematuridade e da gravidade das complicações (CLOHERTY; STARK, 1993 apud MOTA et. al.,2005). 
As causas da prematuridade podem estar relacionadas aos fatores ambientais desfavoráveis no período pré-natal. Isso acaba influenciando a condição de saúde da mãe e do bebê, fazendo com que o recém-nascido venha ao mundo mais frágil, necessitando de cuidados e passando por diversos procedimentos que podem causar irritação devido a quantidade de estímulos oferecidos, às vezes de maneira inadequada. Estes bebês podem apresentar várias complicações e dificuldades para a adaptação à vida extra-uterina devido à imaturidade dos diversos sistemas orgânicos. Porém, nem todos os prematuros precisam de cuidados intensivos, muitos são assistidos em unidade de cuidados intermediários ou em berçários, dependendo do grau de prematuridade e da gravidade das complicações (CLOHERTY; STARK, 1993 apud MOTA et. al.,2005). Pode acarretar comprometimento das atividades motoras amplas como sentar, engatinhar, levantar e habilidades motoras finas além de algumas limitações nas habilidades funcionais. Esses atrasos motores frequentemente estão associados a prejuízos secundários de ordem psicológica e social, como baixa autoestima, isolamento, hiperatividade, entre outros, que dificultam a socialização de crianças e o seu desempenho escolar. Com isso, para que a estimulação sensório motor, percepção cognitiva. Entendendo as diversas causas e conseqüências supracitadas, a avaliação inicial em recém-nascidos pré-termo é importante para que seja possível detectar alterações advindas da prematuridade eassim intervir precocemente minimizando as conseqüências. Sendo assim, o estudo visa analisar o desenvolvimento motor de crianças nascidas prematuramente.
As habilidades locomotoras vão sendo adquiridas com o decorre do desenvolvimento, iniciando com o rolar, rastejar e, posteriormente, o engatinhar dissociado. Esse processo de desenvolvimento da locomoção é importante também para as aquisições comportamentais. A habilidade de engatinhar é um importante marco no desenvolvimento motor, juntamente com a marcha, pois representa mudanças importantes na estrutura corporal, na coordenação e, conseqüentemente, no desempenho motor das crianças.
1. prematuro – Função materna e clínica
Quando bebês nascem com menos de 37 semanas de gestação, estes são considerados prematuros. Quanto à classificação, os bebês pré-termo são divididos em grupos pela idade gestacional e pelo peso ao nascer. São considerados prétermos extremos aqueles bebês que nascem com idade gestacional inferior a 28 semanas. Muito pré-termos são os bebês que nascem com idade gestacional menor que 28 semanas e até 32 semanas. Pré-termos moderados são considerados os bebês que nascem entre 32 semanas e até 37 semanas gestacionais (WHO, 2012). Quanto ao peso, os bebês são classificados como extremamente baixopeso quando nascem com menos de 1 000 g. Bebês que nascem com menos de 1 500 g são considerados muito baixo-peso (Cloherty, Eichenwald, & Stark, 2011).
Em relação aos fatores de risco associados à prematuridade, autores apontam para o baixo-peso materno antes da gestação e ganho de peso materno insuficiente durante a gravidez, extremos de idade materna, histórico de natimorto, tabagismo materno durante a gravidez, sangramento vaginal, infecção do trato geniturinário e hipertensão arterial materna (Barros et al., 2008; Silveira et al., 2008). A hipertensão gestacional e a pré-eclâmpsia são disfunções hipertensivas que ocorrem a partir de 20 semanas gestacionais, acontecendo em 2% a 7% das gestações a nível mundial (Branch, Karumanchi, Yu, & Zhang, 2012). Segundo Souza, Araújo e Costa (2011), no Brasil, cerca de 10% das gestações evoluem para o alto risco, e as Síndromes Hipertensivas Gestacionais (SHG) acabam se tornando a principal causa de morte fetal e materna. Tais síndromes apresentam diversificados sintomas clínicos, e as causas ainda representam um importante ponto de discussão no meio científico. Dessa forma, a prematuridade acaba se tornando uma das mais frequentes complicações das SHG, devido ao decorrente trabalho de parto espontâneo ou à conduta obstétrica de interrupção da gravidez.
Tipos de Parto
2.1 Parto Normal
É o parto mais convencional, uma vez que a mulher entra em trabalho de parto espontaneamente. Normalmente, ocorre entre a 37º e a 42º semana de gravidez. De início, é indicado para todas as grávidas. Ele se inicia com as contrações, que começam a ficar cada vez mais frequentes e doloridas. 
É importante lembrar que podem ser utilizadas anestesias: tanto a peridural (aplicada sobre a lombar) e a raquidiana (na medula). Porém, por ter um efeito mais rápido, a raquidiana é mais recomendada para ser realizada logo antes do nascimento do bebê.
2.2 Parto Natural
Muitas dúvidas existem a respeito da diferença entre o parto normal e o natural. O parto natural ocorre com o mínimo de intervenções médicas possíveis, ou seja, de acordo com os comandos do corpo. Somos responsáveis e temos participação ativa no momento do nascimento, além de não haver o uso de anestesias. É possível que aconteça em casa, mas sempre com o acompanhamento de pessoas especializadas, como obstetras.
 
2.3 Parto Cesariano
O parto cesariano é recomendado em casos em que o parto normal não é possível de acontecer. A OMS (Organização Mundial da Saúde) sugere que 15% dos partos sejam cesáreas, porém, em alguns serviços privados, os números podem chegar até 85%.  Como é um procedimento cirúrgico, é necessário que tenha um jejum, porém, é possível ficar acordada e presenciar o momento do nascimento do bebê. Em alguns casos, a cesárea pode ser recomendada. Por exemplo, quando o bebê se encontra sentado, se você já realizou outra cesária anteriormente, tem alguma infecção por herpes ou HIV ou quando o cordão umbilical se enrola no pescoço do bebê.
2.4 Parto na Água
Esse é um dos tipos de parto que mais tem sido procurado por nós, mulheres, nos últimos tempos. Isso porque é um dos mais confortáveis que existem. A água permite uma melhor irrigação sanguínea, um relaxamento muscular e a dilatação do colo uterino (o que acelera o parto e gera sensação de bem-estar). Para o bebê  é um dos partos menos traumáticos que existem, pois há menos luz e barulho externo para interferir. Para realizar esse parto, é necessário optar por uma maternidade que ofereça esse tipo de atendimento. É importante que aconteça sempre sob assistência médica. 
2.5 Parto de Cócoras
Nós precisamos adotar a posição de cócoras, ou seja, ficar agachada na hora do nascimento. Normalmente ocorre mais rápido que os outros. Essa posição permite que a musculatura da pelve e do abdômen relaxe, e conta também com a ajuda da gravidade, facilitando a saída do bebê.  Para que ele ocorra, o bebê precisa estar com a cabeça para baixo, não ser tão grande (até 4 quilos) e nós precisamos estar com 10 centímetros de dilatação. Também é necessário que se tenha passado por uma gestação saudável e um bom condicionamento físico. Nesse caso, a anestesia não é possível de ser aplicada. 
2.6 Parto Leboyer
Foi elaborado por um médico francês na década de 70 e também é conhecido como “parto sem violência”. Tem como objetivo não estressar o bebê e tornar seu nascimento menos traumático. Por isso, o parto todo é conduzido pela mãe e o cordão umbilical só é cortado quando para de pulsar. É necessário ocorrer em um ambiente silencioso e com pouca luz. 
2.7 Parto Humanizado
O parto humanizado não pode ser considerado uma nova técnica, mas sim, um parto em que se tem respeito a nós, mulheres. Podemos escolher onde queremos ter o bebê, quem irá nos acompanhar, qual a melhor posição para o processo, se a luz estará acessa ou apagada, se haverá uso da banheira, etc. Pode ter o uso de anestesia e ainda é possível escolher se quer comer alguma coisa durante o trabalho de parto. Claro, mesmo assim, é necessário que o obstetra esteja presente durante todo o processo. 
2.8 Cesárea Humanizada
Como o nome diz, a cesárea ocorre por meio de uma cirurgia. No entanto, na cesárea humanizada, a tentativa é ser similar ao conceito do parto normal. Nós somos mais valorizadas neste processo, com o ambiente da sala de cirurgia mais confortável possível, com acompanhante e até música. O cordão umbilical não é cortado, apenas após parar de pulsar. Além disso, o bebê é colocado junto da mãe logo após o nascimento. 
Independente do tipo de parto, é importante lembrar que sempre é necessário haver acompanhamento de uma equipe médica. 
2.9 Parto Distócico
Parto distócico é o parto em que, apesar do útero se contrair normalmente, o bebé não consegue passar pela bacia por estar bloqueado fisicamente. Entre as complicações imediatas estão o risco do bebé não conseguir receber oxigénio suficiente, o que pode provocar a sua morte, e o risco da mãe contrair uma infeção puerperal, de desencadear uma rotura do útero ou de ocorrer uma hemorragia pós-parto. Entre as complicações a longo prazo para a mãe está o risco de fístula obstétrica. Diz-se que o parto distócico resulta em trabalho de parto prolongado quando a fase ativa do trabalho de parto é superior a doze horas. 
As principais causas do parto distócico são um bebé grande ou em posição anormal, uma bacia pequena e problemas no canal de parto. Entre as posições anormais está a Distócia de ombro, em que o ombro anterior não passa com facilidade por baixo do osso púbico. Entre os fatores de risco para uma bacia pequena estão a desnutrição e a falta de exposição à luz solar, o que causa deficiência de vitamina D. A condição é mais comum durante a adolescência, quando o crescimentoda bacia pode ainda não estar completo. Entre os problemas relacionados com o canal de parto estão uma vagina ou períneo demasiadamente estreitos, o que pode ter origem em tumores ou em mutilações genitais. Muitas vezes é usado um partógrafo para registar a evolução do trabalho de parto e diagnosticar problemas que, juntamente com o exame físico, pode identificar o parto distócico. A resolução de um parto distócico pode necessitar de uma cesariana ou de extração a vácuo com possível abertura cirúrgica da sínfise púbica.
FUNÇÃO MATERNA
Segundo Bleichmar (1994), quando a mãe investe em seu bebê narcisisticamente, através de atos como acariciar o bebê, fixar o olhar em seus olhos durante a amamentação, acomodar sua cabeça e pernas no colo, de maneira tranqüilizadora, proporciona-lhe derivações na maneira de satisfazer uma pulsão. Pode-se dizer que o bebê adquire a representação totalizante através do narcisismo egóico da mãe, que permite que a pulsão, intrusiva e atacante, encontre de início formas de ligação por vias colaterais; este processo possibilita a constituição do ego, que então inibe os processos primários e supõe a instalação do processo secundário. A criança adquire capacidade de tolerância à frustração, pois tem o registro do princípio da realidade. Quando ocorrem falhas nesse processo, o bebê fica exposto a uma dor constante, ficando apenas o registro de prazer-desprazer, sem tolerância à postergação.
A amamentação é o primeiro tipo de alimentação do bebê e repercute de forma múltipla na mãe, proporcionando um sentimento de proximidade com seu filho, através de um movimento circular de satisfação, que se origina do oferecimento do peito ao bebê, circula pela sucção, retornando de forma glandular e psíquica sobre a mãe. Ainda diz que a primeira forma de expressão da função materna ocorre através do leite, e vai se re-significando através de outros objetos, no decorrer de seu desenvolvimento (Jerusalinsky, 1984).
Em um entendimento lacaniano, a mãe sustenta para o seu bebê o lugar de Outro primordial. Impelida pelo desejo, antecipará em seu bebê uma existência que ainda não está lá, mas que virá a se instalar justamente porque foi suposta. Através do seu olhar, gestos e palavras, a mãe desenha o mapa libidinal que recobre o corpo do bebê (Kupfer, 2000).
O Outro escreve as primeiras marcas no corpo do bebê, as quais serão os alicerces do seu aparelho psíquico. O Outro, ou seja, o adulto encarregado de cuidar da criança, que geralmente é a mãe, irá manipulá-lo de acordo com o que determinem os significantes de sua história e de acordo com o lugar que esses significantes outorguem ao objeto que tem em suas mãos (Coriat, 1997).
A mãe sustenta para o seu bebê o lugar de Outro primordial. Impelida pelo desejo, antecipará em seu bebê uma existência que ainda não está lá, mas que virá a se instalar justamente porque foi suposta. Através do seu olhar, gestos e palavras, a mãe desenha o mapa libidinal que recobre o corpo do bebê (Kupfer, 2000).
Ainda de acordo com a teoria lacaniana, quando a criança apresenta um sintoma, esse é o seu modo de se inscrever no discurso familiar, e advém como um meio de protegê-la da alienação no ideal dos pais, ao receber a mensagem deles de uma forma invertida, marcando a presença de um sujeito desejante. O sintoma da criança, portanto, é uma defesa de um mínimo de subjetividade contra a alienação nos ideais do outro. Em outro caso, quando isso não acontece, a criança recebe a mensagem do Outro de uma forma absolutamente direta, causando a própria anulação da sua subjetividade (Prestes, 2004).
Conforme Manonni (1999), a criança ocupa um lugar determinado no fantasma de cada um dos pais. Enquanto sujeito, está alienada no desejo do Outro; portanto, a criança não pode ser isolada artificialmente de um determinado contexto familiar. Quando tocamos no sintoma da criança, possivelmente emergirá aquilo que servia para alimentar ou, ao contrário, para obturar a ansiedade da mãe e/ou pai.Esta autora também estabelece que, ao mesmo tempo em que a mãe tem a função de prover o bebê nas suas necessidades, ela se torna um agente de frustração. É na ausência materna que se instaura a ordem simbólica, introduzindo, através da linguagem, uma dimensão de novas possibilidades de relacionamentos para a criança. Assim, o dom materno ultrapassa os cuidados básicos, e remetem aos investimentos maternos simbolizantes (Manonni, 1986).
É importante também ressaltar que o apoio emocional do marido à esposa durante o período da gravidez contribui para uma melhor adaptação desta ao processo de gestação e parte, além de auxiliá-la a desenvolver sua função materna mais adequadamente (Brazelton e Cramer, 1992). Para Coppolillo (1990), o pai é um aliado de suma importância para os filhos durante a fase de separação-individuação. A inclusão do pai na relação simbiótica entre mãe-filho é fundamental para o desenvolvimento da autonomia da criança.
Assim, o amparo psíquico da figura materna para com seu bebê é de suma importância para a constituição do eu, sendo a base principal para todos demais relacionamentos do bebê no mundo externo. O sadio relacionamento mãe-bebê representa, desse modo, proteção e segurança para a criança, contribuindo essencialmente para o desenvolvimento adequado do aparelho.
Prematuridade: Seu Impacto no seu Desenvolvimento Psicossocial e Emocional da Criança
A incidência e a gravidade das complicações da prematuridade aumentam à medida que a idade gestacional e o peso ao nascimento diminuem. Algumas complicações (p. ex., enterocolite necrosante, retinopatia da prematuridade, displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular) não são comuns em recém-nascidos pretermo tardios. A maioria das complicações está ligada às disfunções dos sistemas de órgãos imaturos. Em alguns casos, as complicações se resolvem completamente; em outros, há disfunção residual dos órgãos.
4.1 Cardíaco
A incidência geral dos defeitos cardíacos congênitos estruturais entre os pretermos é baixa. A complicação cardíaca mais comum é
· Persistência do ducto arterioso (PDA)
O duto arterioso tem maior probabilidade de não fechar após o nascimento do prematuro. A incidência do DAP aumenta à medida que a prematuridade aumenta; o DPA ocorre em quase metade dos recém-nascidos < 1.750 g de peso ao nascer e em cerca de 80% daqueles < 1.000 g. Cerca de um terço a metade dos recém-nascidos apresenta algum grau de insuficiência cardíaca. Prematuros com ≤ 29 semanas de gestação e que apresentam a síndrome do desconforto respiratório têm 65 a 88% de risco de DAP sintomático. Se as crianças têm ≥ 30 semanas de gestação no momento do nascimento, o canal se fecha espontaneamente em 98% até a alta hospitalar.
4.2 Snc
As complicações do SNC incluem:
· Dificuldade dos reflexos de sucção e deglutição
· Episódios de apneia
· Hemorragia intraventricular
· Atrasos no desenvolvimento e/ou cognitivos
Lactentes nascidos antes das 34 semanas de gestação apresentam coordenação e reflexos inadequados de sucção e deglutição, precisando ser alimentados por via IV ou por sonda.
A imaturidade do centro respiratório do tronco cerebral resulta em crises de apneia (apneia central). A apneia também pode resultar de obstrução isolada da hipofaringe (apneia obstrutiva). Ambas podem estar presentes (apneia mista).
A matriz germinativa periventricular (uma massa muito extensa de células embrionárias disposta sobre o núcleo caudado na parede lateral dos ventrículos laterais e presente apenas no feto) é exposta à hemorragia, que pode se estender para dentro dos ventrículos cerebrais (hemorragia intraventricular). Também pode ocorrer infarto da substância branca periventricular (leucomalacia periventricular) por motivos completamente desconhecidos. Hipotensão, perfusão cerebral inadequada ou instável e picos de pressão sanguínea (como quando líquido ou coloide é injetado rapidamente IV) podem contribuir para infarto ou hemorragia cerebral. Lesão da substância branca periventricular é um fator de risco principal para paralisia cerebrale atrasos no desenvolvimento.
Prematuros, particularmente aqueles com história de sepse, enterocolite necrosante, hipoxia e hemorragias intra e/ou periventriculares, apresentam risco de atraso cognitivo e de desenvolvimento (ver também Desenvolvimento infantil). Esses lactentes necessitam de acompanhamento cuidadoso no primeiro ano de vida para identificar atrasos no desenvolvimento, na audição e na visão. Atenção cuidadosa deve ser dispensada aos marcos de desenvolvimento, tonicidade muscular, aptidões na linguagem e crescimento(peso, comprimento e perímetro cefálico). Lactentes com problemas visuais identificados devem ser encaminhados ao oftalmologista pediatra. Lactentes com retardos no desenvolvimento da audição e neural (incluindo aumento da tonicidade muscular e reflexos de proteção anormais) devem ser encaminhados a programas de intervenção precoce que fornecem terapia física, ocupacional e de linguagem. Lactentes com graves problemas no desenvolvimento neurológico devem ser encaminhados ao neuropediatra.
4.3 Olhos
As complicações oculares incluem:
· Retinopatia da prematuridade (RDP)
· Miopia e/ou estrabismo
A vascularização da retina não está completa até as proximidades do parto de termo. O parto pretermo pode interferir no processo normal de vascularização, resultando em desenvolvimento vascular anormal e, às vezes, defeitos na visão, incluindo cegueira (RDP). A incidência de RDP é inversamente proporcional à idade gestacional. A doença geralmente se manifesta entre 32 semanas e 34 semanas de idade gestacional.
Há maior incidência de miopia e estrabismo independentemente da RDP.
Trato GI
As complicações GI incluem
· Intolerância alimentar, com maior risco de aspiração
· Enterocolite necrosante
A intolerância alimentar é extremamente comum porque os prematuros têm estômago pequeno, reflexos imaturos de sucção e deglutição, e motilidade gástrica e intestinal inadequada. Esses fatores suprimem a habilidade de tolerar alimentação oral ou por sonda nasogástrica e criam o risco de aspiração. A tolerância alimentar aumenta ao longo do tempo, particularmente quando os lactentes podem receber alguma alimentação enteral. A enterocolite necrosante geralmente se manifesta com fezes sanguinolentas, intolerância alimentar e abdome sensível e distendido. É a emergência cirúrgica mais comum entre os prematuros. As complicações incluem perfuração intestinal com pneumoperitônio, formação de abscesso intra-abdominal, estreitamento, síndrome do intestino curto, sepse e morte.
4.4 Infecção
Complicações infecciosas incluem
· Sepse
· Meningite
Sepse ou meningite é cerca de 4 vezes mais provável em pretermos, ocorrendo em quase 25% dos bebês com peso de nascimento muito baixo. O aumento da probabilidade é o resultado do uso de cateter intravascular e tubo endotraqueal, de áreas lesadas da pele e dos níveis séricos acentuadamente diminuídos de imunoglobulinas ( Fisiologia perinatal : Função imunológica neonatal).
4.5 Rins
As complicações renais incluem:
· Acidose metabólica
· Déficit de crescimento
A função renal é limitada, assim os limites de concentração e diluição da urina diminuem. Acidose metabólica tardia e déficit de crescimento podem ser resultado da inabilidade dos rins imaturos de excretar ácidos fixos, que se acumulam com a alimentação com fórmulas contendo alto teor proteico e como resultado do crescimento ósseo. Ocorrem perdas urinárias de sódio e bicarbonato.
5.5 Pulmões
As complicações pulmonares incluem:
· Síndrome do desconforto respiratório
· Insuficiência respiratória da prematuridade
· Doença pulmonar crônica (displasia broncopulmonar)
A produção de surfactantes é frequentemente insuficiente para prevenir o colapso alveolar e a atelectasia, que levam à síndrome do desconforto respiratório (doença da membrana hialina). Muitos outros fatores podem contribuir para o desconforto respiratório na primeira semana de vida. Independentemente da causa, muitos bebês extremamente pretermo e muito pretermo têm desconforto respiratório persistente e necessidade contínua de suporte respiratório (denominada doença de Wilson-Mikity, insuficiência pulmonar crônica da prematuridade ou insuficiência respiratória da prematuridade). Remove-se com sucesso o suporte de alguns bebês ao longo de algumas semanas; outros desenvolvem doença pulmonar crônica (displasia broncopulmonar) com necessidade de suporte respiratório prolongado utilizando cânula nasal de alto fluxo, pressão positiva contínua das vias respiratórias (CPAP) ou outra assistência ventilatória não invasiva, ou ventilação mecânica. Pode-se administrar o suporte respiratório com ar ambiente ou com suplementação de oxigênio. Se suplementação de oxigênio é necessária, deve-se usar a menor concentração de oxigênio possível para manter os níveis alvo de saturação de oxigênio de 90 a 95% ( Alvos de saturação de oxigênio neonatal).
É importante a profilaxia com palivizumabe contra o vírus sincicial respiratório para bebês com doença pulmonar crônica.
Problemas metabólicos
As complicações metabólicas incluem
· Hipoglicemia
· Hiperbilirrubinemia
· Doença óssea metabólica (osteopenia da prematuridade)
4.6 Hipoglicemia 
E hiperglicemia são discutidas em outras partes. Hiperbilirrubinemia ocorre mais frequentemente nos bebês pretermo em comparação àqueles a termo, e kernicterus (lesão cerebral causada por hiperbilirrubinemia) pode ocorrer com níveis baixos de bilirrubina como 10 mg/dL (170 μmol/L) em pequenos pretermos enfermos. Níveis mais elevados de bilirrubina podem decorrer parcialmente do desenvolvimento inadequado dos mecanismos de excreção hepática, incluindo deficiências na captação de bilirrubina do soro, sua conjugação hepática para formar bilirrubina diglucuronide e sua excreção para dentro da árvore biliar. A motilidade intestinal diminuída permite que mais bilirrubina diglucuronídeo seja desconjugada dentro do lúmen intestinal pela ação da enzima betaglucuronidase, permitindo, portanto, a reabsorção elevada da bilirrubina não conjugada (circulação enterohepática da bilirrubina). Reciprocamente, a alimentação precoce aumenta a motilidade intestinal e reduz a reabsorção da bilirrubina e, assim, pode diminuir de modo significativo a incidência e a gravidade da icterícia fisiológica. Raramente, a demora no clampeamento do cordão umbilical (que tem vários benefícios e é em geral recomendada) pode aumentar o risco de hiperbilirrubinemia permitindo a transfusão de eritrócitos e aumentando, portanto, a destruição dos eritrócitos e a produção de bilirrubina.
4.7 Ossos
Doença óssea metabólica com osteopenia é comum, sobretudo em bebês extremamente prematuros. Ela é causada pela ingestão inadequada de cálcio, fósforo e vitamina D e é exacerbada pela administração de diuréticos e corticosteroides. O leite materno também tem cálcio e fósforo insuficientes e deve ser fortificado. A suplementação de vitamina D é necessária para otimizar a absorção intestinal do cálcio e controlar a excreção urinária.
4.8 Hipotireodismo 
Caracterizado por níveis baixos de tiroxina (T4) e níveis elevados do hormônio estimulante da tireoide (TSH), são muito mais comuns entre pretermos do que entre bebês nascidos a termo. Em bebês com peso ao nascer < 1.500 g, o aumento do TSH pode ser retardado por várias semanas, necessitando de triagem repetida para a detecção. Hipotiroxinemia transitória, caracterizada por níveis baixos de T4 e níveis normais de TSH, é muito comum em bebês pretermo extremos; o tratamento com L-tiroxina não é benéfico .
5 CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO BEBÊ PREMATURO
	Por ainda não estarem desenvolvidos completamente, os cuidados de enfermagem de bebê prematuro, envolvendo o apoio médico, da enfermagem e, claro, das famílias. No processo, o trabalho da enfermagem revela-se fundamental na atenção às necessidades do bebê, já que complicações neonatais são a principal causa de mortalidade entre recém-nascidos. O motivo: a imaturidade fisiológica coloca em risco o quadro geral. Portanto, uma equipe de saúde altamente capacitada é essencial para a evoluçãopositiva do prematuro ao longo de suas primeiras semanas de vida.
	O trabalho da equipe de saúde tem início no acolhimento, assegurando conforto ao paciente. Até mesmo o ciclo de sono do bebê deve ser respeitado, utilizando tom de voz suave e realizando movimentos delicados no trato com o prematuro.
Cuidados para manutenção da estabilidade do quadro, diagnóstico de possíveis patologias (como apneia e bradicardia, que afetam órgãos ainda frágeis) fazem parte do trabalho da equipe. O profissional de enfermagem também deve ser ativo no tratamento de dores e desconfortos, permanecendo atento ao bem-estar do recém-nascido.
O processo de investigação começa com a avaliação e ausculta cardíaca, sempre conversando com a criança e despertando-a gradualmente, caso esteja adormecida. O ambiente para a realização da inspeção precisa ser calmo, bem iluminado, colorido e com temperatura agradável. O enfermeiro neonatal deve atentar para agravamentos decorrentes da prematuridade, antecipando possíveis problemas. Os sistemas auditivo e cardiorrespiratório exigem atenção especial, além da saúde visual e cognitiva.
No processo de avaliação, pais e cuidadores podem ser envolvidos ativamente, sendo orientados e esclarecidos quanto aos procedimentos, às suas finalidades e aos achados durante os exames. Além disso, é normal que eles sejam convidados a dar informações – a parceria entre acompanhantes e enfermeiros tende a se refletir em benefícios após a alta.
No apoio à família, cabe ao enfermeiro oferecer conscientização em relação à condição do bebê – esclarecendo dúvidas e amenizando o sofrimento dos envolvidos. Em meio ao receio de prejudicar o neonato, a equipe de saúde pode estimular inclusive a criação de vínculos afetivos.
Estratégias como o toque de pele entre mãe e bebê são importantes para gerar familiaridade num ambiente estranho. Da mesma maneira, a amamentação é fundamental para a estabilização do quadro. Por fim, a família precisa sentir-se preparada a atender o novo membro, já que os cuidados muitas vezes não terminam com a alta hospitalar
6 CONSTITUIÇÃO DO SUJEITO NO CONTEXTO DA PREMATURIDADE
	É consenso, dentro da psicologia e da psicanálise, a importância da relação precoce mãebebê para a constituição subjetiva da criança. As diferentes abordagens psicanalíticas focalizam as vicissitudes da primeira infância, pois esta é entendida como determinante da personalidade e das escolhas futuras, incluindo, nestas, a escolha pela maternidade. Durante a gravidez, a mulher, no processo de tornar-se mãe, reedita e reatualiza aspectos de sua própria história constitutiva para construir seu lugar materno e, consequentemente, o lugar subjetivo para seu bebê (Ferrari et al., 2006). Entre os aspectos importantes desse processo, pode-se enfatizar a dinâmica narcísica que vai oferecendo um sentido àquele corpo estranho que cresce no ventre. Tanto os movimentos fetais quanto as mudanças corporais maternas são interpretadas a partir das construções imaginativas que a mãe tece em relação ao futuro bebê e a si mesma como mãe. As expectativas quanto ao futuro do bebê e a sua capacidade de ser mãe decorrem de uma dupla identificação – daquilo que ela foi para sua mãe e do que sua mãe foi para ela quando da sua constituição psíquica. Este movimento de renascimento narcísico, bem como a dupla identificação, possibilita que o bebê vá se tornando, para a mãe, um objeto privilegiado (Freud, 1990a [1914]).
	Estudos como os de Bradley et al. (1993) e de Martins et al. (2005) apontam que crianças nascidas prematuras, com muito baixo peso2 , podem vir a apresentar deficiências cognitivas, problemas de desempenho escolar e dificuldades de comportamento, atrasos de linguagem, de desenvolvimento motor, cognitivo e social, mas que podem ser amenizadas pelas características socioambientais encontradas por esses bebês. Dentre as características que amenizam o impacto da prematuridade, o enfrentamento materno em relação à prematuridade e a readaptação da mãe a esta situação inesperada são colocados como fundamentais (Martins et al., 2005). Muitas vezes, o impacto do nascimento prétermo do bebê faz com que a vivência do parto não possa ser elaborada como um momento de separação que instaura o início da vida subjetiva de outro ser. Este parto é tomado como traumático, visto que excede a capacidade de elaboração possível pelo eu – não há palavras que possam dar conta desse momento. Além das parturientes terem enfrentado momentos de angústia no hospital – em geral há intervenções com o intuito de manter essa gravidez –, quando o parto se impõe, geralmente o bebê é tomado como objeto de cuidados extremos que incluem, muitas vezes, a impossibilidade do toque e do olhar maternos. A iminência da morte do bebê está sempre presente. O nascimento pré-termo faz com que a mulher enfrente uma série de dificuldades que não eram até então consideradas. Lidar com um bebê que pode não sobreviver, lidar com um bebê que não pode ser reconhecido como seu, lidar com a destituição da tarefa materna de cuidar do seu filho, lidar com a interposição da tecnologia e do saber médico sobre os cuidados maternos – são situações muito referidas por aquelas que vivenciam uma situação de parto prematuro.
	Evidenciando este aspecto, Wanderley (1999) relata que é frequente que pais de prematuros utilizem termos técnicos para se referir ao seu filho. Para a autora, esses termos não são apenas repetições daqueles ouvidos quando da estadia do seu filho na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTI Neo), mas revelam uma certa postura frente ao filho e, consequentemente, ao exercício da maternidade. São pais eficientes e eficazes no cuidado diário do seu bebê, que sabem das consequências da prematuridade, dos danos causados, das particularidades desse filho que foi salvo pela medicina. Isto também denota o impacto que as palavras proferidas pelos profissionais, e ouvidas pelos pais, provocam na relação destes com o bebê. Elas são tomadas, muitas vezes, como veredicto e possibilidade de aposta (Cabassu, 1997). O significante que atravessa esse bebê é ser de risco, risco de não sobreviver e por isso mesmo ser alvo de uma série de cuidados específicos no intuito de evitar as consequências do parto prematuro (fonoaudiologia, psicomotricidade, fisioterapia, estimulação precoce).
CONCLUSÃO
Concluindo assim a seguinte pesquisa, observando assim a importância dos cuidados com os prematuros, visando a característica retinopatia da prematuridade está intimamente relacionada a diferentes fatores de risco que propiciam o seu desenvolvimento em recém-nascidos prematuros. Logo, faz-se necessária a utilização criteriosa de medidas que reduzam essa patologia assim como a necessidade de tratamento, por meio da utilização criteriosa da oxigenoterapia e controle dos outros fatores de risco na população de recém-nascidos com peso de nascimento menor ou igual a 1.500 g e idade gestacional menor ou igual a 32 semanas.
Diante dessa situação de vulnerabilidade a qual o recém-nascido está exposto, é de grande importância a assistência de enfermagem no que se refere às medidas preventivas. Assim, cabe ao enfermeiro executar programas de pré-natais bem estruturados, assistir de forma adequada a gestante e difundir informações sobre planejamento familiar, com o intuito de diminuir os partos prematuros.
Além disso, o enfermeiro precisa estar atento ao recém-nascido no que se refere à oxigenoterapia, avaliando o seu uso nos berçários, a fim de diminuir ou atenuar os efeitos de sua utilização, uma vez que a hiperóxia aparece como uma das principais causas para a ocorrência da retinopatia da prematuridade. O enfermeiro participa, ainda, durante todo o exame oftalmológico, assistindo o recém-nascido de maneira humanizada, integral e individual e promovendo a instilação de colírios com o intuito de promover a dilatação pupilar, porém é necessário que toda a equipe de enfermagem receba treinamento prévio para que ocorra o mínimo de intercorrências aos pré-termos.
A vivência do papel materno ea relação com o bebê pré-termo, também sugeriu ligações com aquilo que foi vivido pelas mães acompanhantes na condição de filhas, ou seja, a construção do papel materno parece ter sido influenciada, pela história familiar de cada uma delas. E essa história familiar apontou para um sentimento em comum encontrado na relação mães-filhas e que parece se reeditar na relação mães-bebês prematuros: a ambivalência materna em sua forma extrema, simbolizada pela “rejeição” inconsciente à maternidade.
REFERÊNCIAS
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