uso racional antibioticos

Prévia do material em texto

126 Revista AMRIGS, Porto Alegre, 48 (2): 126-134, abr.-jun. 2004
USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS... Stein et al. SIMPÓSIO DE ATUALIZAÇÃO EM ANTIBIÓTICOS
Uso racional de antibióticos para
médicos de atenção primária
Rational use of antibiotics for the
primary care physician
AIRTON STEIN – Professor Titular de
Medicina Preventiva da Fundação Faculda-
de Federal de Ciências Médicas de Porto
Alegre (FFFCMPA), Assistente de Coorde-
nação de Ensino do Grupo Hospitalar Con-
ceição, Professor do Curso de Pós-Gradua-
ção em Saúde Coletiva da ULBRA.
PAULO BEHAR – Professor Responsável
pela Disciplina de Infectologia da
FFFCMPA, Infectologista do Controle de In-
fecção Hospitalar do Hospital NS Conceição.
CARLO RH CUNHA – Médico de Família
e Comunidade. Mestrando do Programa de
Pós-Graduação em Epidemiologia da FA-
MED-UFRGS.
LILIANA PELLEGRIN – Acadêmica de
Medicina da FFFCMPA.
JORGE ALBERTO SANTIAGO FER-
REIRA – Farmacêutico Bioquímico do
HNSC.
 Endereço para correspondência:
Airton Tetelbom Stein
Rua Sarmento Leite, 245
90050-170 Porto Alegre, RS, Brasil
Fone (51) 3224-8822
 asteins@via-rs.net
SINOPSE
A prescrição de um antibiótico sem uma indicação precisa pode levar ao desenvolvi-
mento de resistência, à emergência de novos patógenos e ao óbito do paciente. O uso
racional de medicamentos significa que o paciente recebe fármacos apropriados para as
suas necessidades clínicas, em doses que satisfaçam suas necessidades individuais, por
um período de tempo adequado e ao menor custo para ele e sua comunidade. Apresenta-se
uma revisão da indicação do uso de antibióticos de infecções mais freqüentes em atenção
primária.
UNITERMOS: Uso Racional de Antibióticos, Atenção Primária.
ABSTRACT
The prescription of an antibiotics that does not have a precise indication can lead to
the development of resistence, the emergence of new pathogens and can even lead to
death. The rational use of medication means that the patient receives appropriated medi-
cines to his or hers clinical needs, in a dose that satisfies the individual needs, for a
period of time that is regarded as adequate, in the lowest cost for himself or herself and to
the community. It is presented a review of the indication of antibiotics for the most fre-
quent infections in primary health care.
KEY WORDS: Rational Use of Antibiotics, Primary Care.
O uso criterioso dos antibióticos é
um objetivo essencial para os médicos
que atuam em atenção primária. De
acordo com o Centers for Disease Con-
trol and Prevention (CDC), metade das
100 milhões de prescrições anuais de
antibióticos realizadas em ambulató-
rios nos Estados Unidos são conside-
radas desnecessárias, as quais são di-
recionadas para resfriados e outras vi-
roses (1).
A prescrição de um antibiótico sem
uma indicação precisa pode levar ao
desenvolvimento de resistência, à
emergência de novos patógenos e ao
óbito do paciente. Assim, a prescrição
racional e responsável dos antibióticos
ultrapassa a dimensão individual do
médico que prescreve. Para a prescri-
ção apropriada de antibióticos, é ne-
cessário educação, conhecimento e
mudança de comportamento. A cam-
panha nacional norte-americana sobre
o uso apropriado de antibióticos con-
duzida pelo CDC investe nessas di-
mensões. Seus alvos não são apenas os
profissionais de saúde, mas toda a po-
pulação do país. Enfatiza orientações
relacionadas ao manejo clínico de pa-
cientes com infecções virais e o uso
de antibióticos em infecções comuns,
como rinossinusites, faringites e
bronquites agudas. A campanha re-
comenda firmemente: “Use antibió-
tico tendo como alvo o patógeno pro-
vável” (1).
O sucesso da antibioticoterapia ba-
seia-se no atendimento personalizado,
em identificar as características da
doença infecciosa, do agente etiológi-
co e dos medicamentos a serem usa-
dos no tratamento do paciente especí-
fico. São necessárias noções mínimas
de farmacologia, de microbiologia, da
clínica das doenças infecciosas e de
relação médico-paciente com um en-
foque integral no atendimento. A arte
do exercício da medicina e o conheci-
mento específico sobre uso racional de
antibioticoterapia são fundamentais
neste contexto, onde a clínica é sobe-
rana, e os aspectos técnicos são cada
vez mais complexos, específicos e
multidisciplinares (2). A aplicação de
medicina baseada em evidência com a
utilização de pesquisas com elevado
grau de robustez, como a aplicação dos
estudos que se caracterizam por en-
saios clínicos randomizados e análise
sistemática deve ser utilizada.
I NFECÇÕES DO TRATO
RESPIRATÓRIO
A maioria dos antibióticos da prá-
tica ambulatorial nos Estados Unidos
Revista AMRIGS, Porto Alegre, 48 (2): 126-134, abr.-jun. 2004 127
USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS... Stein et al. SIMPÓSIO DE ATUALIZAÇÃO EM ANTIBIÓTICOS
são prescritos para sinusite aguda, fa-
ringite aguda, bronquite aguda e infec-
ções inespecíficas do trato respirató-
rio superior (incluindo o resfriado) (3).
Como a diminuição do uso de antibió-
ticos na comunidade se constitui numa
estratégia importante no combate à re-
sistência bacteriana, o CDC se asso-
ciou a um painel de médicos represen-
tantes das disciplinas de medicina in-
terna, medicina de família, medicina
de emergência e infectologia para de-
senvolver a série de artigos “Princípios
de uso apropriado de antibióticos para
tratamento de infecções agudas do trato
respiratório em adultos” (1,3).
Utilizando a revisão Cochrane, en-
contram-se evidências importantes
para a prática médica diária referente
ao manejo diagnóstico e terapêutico
das infecções do trato respiratório
(ITR), como as listadas abaixo:
– O diagnóstico de sinusite bacte-
riana aguda é baseado em critérios clí-
nicos nas crianças com sintomas res-
piratórios persistentes e graves (forte
recomendação baseada em evidência
científica limitada e forte consenso).
– Estudos de imagem não são ne-
cessários para confirmar diagnóstico
clínico de sinusite em crianças < 6 anos
(forte recomendação baseada em evi-
dência científica limitada e forte con-
senso).
– É recomendado o uso de antibió-
tico no manejo de sinusite bacteriana
para alcançar cura clínica mais rápida
(forte recomendação baseada em boa
evidência e forte consenso).
– Em quadros iniciais de ITR, quan-
do vírus são os principais patógenos e
quando o diagnóstico definitivo ainda
não está disponível, o aguardo para
prescrever antibiótico é um meio efe-
tivo para reduzir o uso de antibióticos
em infecções respiratórias agudas (ba-
seado em revisão sistemática de cinco
ensaios controlados) (4).
– Não há evidência suficiente
sobre benefícios importantes do uso
de antibióticos em ITR agudas e há
aumento significativo de efeitos ad-
versos associados ao seu uso (revi-
são sistemática de ensaios clínicos
randomizados) (5).
– Antibióticos trazem um pequeno
benefício para otite média aguda em
crianças. Como a maioria dos casos
resolve espontaneamente, deve-se rea-
lizar um contrabalanço entre o benefí-
cio e os efeitos adversos. O antibióti-
co pode ter um papel importante na
redução do risco de mastoidite em po-
pulações onde essa complicação é co-
mum (revisão sistemática de ensaios
randomizados, comparando antibióti-
cos e placebo em crianças com otite
média aguda) (6).
– Antibióticos têm um efeito bené-
fico modesto em pacientes com bron-
quite aguda. A magnitude desse bene-
fício, entretanto, é similar ao dos po-
tenciais efeitos adversos. Além disso,
pacientes com outros sintomas de res-
friado, doentes há menos de 1 semana
não tem nenhum benefício do uso de
antibióticos (revisão sistemática de
ensaios randomizados comparando
qualquer tratamento antibiótico com
placebo em bronquite aguda ou tosse
produtiva aguda sem outra causa ób-
via em pacientes sem doença pulmo-
nar subjacente) (7).
– O clínico e o pediatra devem es-
tar alerta de que, na perspectiva dos
pais, tosse aguda não é uma situação
trivial e que em algumas crianças, a
tosse persiste por 3-4 semanas. No mo-
mento da negociação do uso de anti-
bióticos, essa informação pode habi-
litar os pais a um maior controle dos
cuidadose reduzir a “medicalização”
(8).
– Sulfametoxazol/trimetoprim con-
tinua sendo uma alternativa importan-
te no tratamento empírico de ITR (9).
– Sulfametoxazol/trimetoprim tem
um papel crescente na análise de cus-
to-efetividade no tratamento etiológi-
co de ITR e na contenção da resistên-
cia a outros antibióticos (9).
As doenças bacterianas agudas do
trato respiratório incluem otite média
aguda, sinusite, faringite, exacerbações
agudas de bronquite crônica, traqueo-
bronquite purulenta e pneumonia e
suas complicações infecciosas. Com
exceção de faringite, cujo principal
patógeno bacteriano são os estreptoco-
cos dos grupos A, C e G, as demais
infecções descritas são causadas prin-
cipalmente por Streptococcus pneumo-
niae (pneumococo) e Haemophilus in-
fluenzae (hemófilo). Assim, a antibio-
ticoterapia deve ser dirigida para estes
patógenos. Os fatores de risco para re-
sistência bacteriana para outros pató-
genos e fatores relacionados ao pacien-
te e à gravidade da doença infecciosa
são também levados em consideração
no momento da prescrição (10). Os
patógenos menos freqüentemente as-
sociados a infecções do trato respira-
tório são: Moraxella catarrhalis, Pseu-
domonas aeruginosa, Klebsiella pneu-
moniae e demais enterobactérias, anae-
róbios, legionela, micoplasma e clamí-
dia, dentre outros. O uso responsável
e apropriado de antibióticos nesse con-
texto inclui sempre o diagnóstico di-
ferencial das doenças bacterianas
agudas com as doenças bacterianas
crônicas e com as doenças virais e
fúngicas.
A literatura internacional ilustra o
panorama da resistência aos antibióti-
cos. As infecções respiratórias pelos
patógenos descritos acima podem ser
tratadas com sulfametoxazol/trimeto-
prim, penicilina, ampicilina, amoxici-
lina, amoxicilina/ácido clavulânico,
clindamicina (no caso de alergia à pe-
nicilina), cefuroxima, eritromicina,
claritromicina, azitromicina, tetracicli-
na, doxiciclina, gatifloxacina, levoflo-
xacina além de antibióticos não dispo-
níveis na rede de atenção primária à
saúde no Brasil e de outros disponí-
veis apenas fora do país. No entanto, o
filtro mais relevante ao selecionar o
antibiótico é a susceptibilidade local.
Apresentamos a seguir amostras de
pneumococo e de hemófilo, isolados
na Microbiologia do Hospital Concei-
ção, com número de amostras repre-
sentativa da cidade de Porto Alegre
(RS) (Tabela 1) e sua susceptibilidade
aos antibióticos mais utilizados na
atenção primária à saúde no nosso
meio. Como a porta de entrada de
pneumococo e hemófilo tanto para as
infecções do trato respiratório, quanto
para as do sistema nervoso central, é a
mesma, utilizamos, para avaliar a sus-
ceptibilidade desses patógenos, tam-
128 Revista AMRIGS, Porto Alegre, 48 (2): 126-134, abr.-jun. 2004
USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS... Stein et al. SIMPÓSIO DE ATUALIZAÇÃO EM ANTIBIÓTICOS
Tabela 1 – Susceptibilidade de pneumococo à penicilina, GHC,
Porto Alegre, 2001-2003
Espécime n Susceptível (%) Resistência Resistência
intermediária (%) plena (%)
LCR* 54 88,5 9,6 1,9
Sangue 98 72,4 25,6 2
Outro* 114 81,6 7 11,4
Ferreira, Jorge Alberto Santiago. Microbiologia do Laboratório Central do Hospital Nossa Se-
nhora da Conceição. * Líquido cefalorraquidiano (2000-2003; demais espécimes clínicos 2001-
2003). ** Escarro, líquido pleural, aspirado traqueal, secreção ocular, sangue e secreção de
ouvido.
Tabela 2 – Susceptibilidade de hemófilo corrigida pelo teste de produção de beta–
lactamase*, vários espécimes clínicos – GHC, Porto Alegre, 2001-2003
Antibiótico n Susceptível (%) Resistência Resistência
intermediária (%) plena (%)
Ampicilina 513 72,5 2,7 25,3
Ampicilina/
tazobactam 761 99,7 0 0,3
Cefuroxima 822 99,9 0 0,1
Ceftriaxona 817 99,3 0 0,7
Meropeném** 70 98,6 0 1,4
Ofloxacina 798 99,9 0 0,1
Sulfametoxazol/
trimetoprim 399 48,8 0,4 50,8
Cloranfenicol 258 95,6 0 4,4
Ferreira, Jorge Alberto Santiago. Microbiologia do Laboratório Central do Hospital Nossa Se-
nhora da Conceição. * Teste da cefinase. ** Líquido cefalorraquidiano e outros sítios “estéreis”.
Tabela 3 – Susceptibilidade de hemófilo, corrigida pelo teste de produção de beta–
lactamase*, vários espécimes clínicos – GHC, Porto Alegre, 2003
Antibiótico n Susceptível (%) Resistência Resistência
intermediária (%) plena (%)
Ampicilina 220 85,9 - 14,1
Ampicilina/
tazobactam 293 99,6 0 0,4
Cefuroxima 325 99,7 0 0,3
Ceftriaxona 325 99,7 0 0,3
Ofloxacina 323 100 0 0
Sulfametoxazol/
trimetoprim 155 47,7 0 52,3
Ferreira, Jorge Alberto Santiago. Microbiologia do Laboratório Central do Hospital Nossa Se-
nhora da Conceição. * Teste da cefinase. ** Líquido cefalorraquidiano e outros sítios “estéreis”.
bém aqueles isolados a partir de ou-
tros espécimes clínicos.
Em relação às infecções por hemó-
filo, as amostras não produtoras de
beta-lactamase são tratadas preferen-
cialmente com ampicilina ou amoxi-
cilina, por outro lado aquelas que são
produtoras de beta-lactamase devem-
se tratar com amoxicilina/clavulanato,
ampicilina com sulbactam ou tazobac-
tam, cefuroxima, ceftriaxona ou oflo-
xacina. Considerando a baixa sensibi-
lidade do sulfametoxazol/trimeto-
prim, como mostrado nas Tabelas 2
e 3 deve ser utilizado apenas após o
antibiograma.
Em síntese, as suscetibilidades do
nosso meio sustentam o uso empírico
de penicilina para as infecções do tra-
to respiratório causadas por pneumo-
coco e o uso empírico de ampicilina
quando causadas por hemófilo, em pa-
cientes que adquiriram a infecção em
Porto Alegre. Este uso é recomendado
em situações em que os pacientes não
tenham exposição prévia a antibióticos
nos últimos três meses. No caso de
haver uso prévio de antibióticos, as
escolhas são: penicilina para as infec-
ções pneumocócicas do trato respira-
tório, ou seja, não há modificação e
ampicilina/tazobactam ou amoxicilina/
ácido clavulânico ou cefuroxima ou
quinolona quando o agente etiológico
é o hemófilo.
I NFECÇÕES DO TRATO
URINÁRIO
Nesta revisão discutiremos apenas
cistite, a qual compreende uma das
condições que compõem as infecções
do trato urinário. É definida como in-
fecção do trato urinário inferior com
base no quadro clínico: disúria, pola-
ciúria e urgência miccional. Os sinais
sugestivos de infecção do trato uriná-
rio superior (febre, calafrio, dor em
flanco) devem ser identificados assim
como fatores de risco para complica-
ção (diabete, gestação, imunossupres-
são, pielonefrite prévia, duração dos
sintomas há mais de 14 dias). Assim o
profissional de atenção básica à saúde
poderá estabelecer a hipótese diagnós-
tica de cistite não-complicada, que
compreende a grande maioria das in-
fecções do trato urinário. O agente etio-
lógico mais freqüente é a Escherichia
coli (75 a 90% dos casos). Completam
a lista outras bactérias Gram-negativas:
Proteus, Klebsiella, Enterobacter.
Pode acometer pessoas de qualquer
idade e sexo, porém ocorre com maior
freqüência entre mulheres jovens e se-
xualmente ativas. Mais da metade das
mulheres terá no mínimo um episódio
de ITU não-complicada ao longo de
sua vida (11). A abordagem diagnósti-
ca começa pela estimativa da probabi-
lidade de cistite de acordo com os sin-
tomas. Pacientes apresentando disúria,
polaciúria, cistite prévia e vida sexual
ativa, na ausência de sinais de vagini-
te, tem 80% de probabilidade para o
diagnóstico de cistite, não sendo ne-
cessário realização de testes laborato-
riais, devendo ser orientado tratamen-
to (11). A ausência de um dos fatores
Revista AMRIGS, Porto Alegre, 48 (2): 126-134, abr.-jun. 2004 129
USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS... Stein et al. SIMPÓSIO DE ATUALIZAÇÃO EM ANTIBIÓTICOS
citados indica a realização de exame
qualitativo de urina (EQU) e urocultu-
ra para orientar o diagnóstico. Uma
revisão sistemática recente sobre este
tema evidencia que o uso de antibióti-
cos orais pelo período de três dias é
tão efetivo quanto períodos mais pro-
longados (7-10 dias), apresentando
menos efeitos adversos, com menor
custo, porém maior taxa de recidiva
(11). O sulfametoxazol-trimetoprim
(SMT-TMP 800 + 160 mg) de 12 em
12 horas é ofármaco de primeira es-
colha para o tratamento da cistite não-
complicada. As quinolonas aparecem
com baixas taxas de resistência e tam-
bém podem ser utilizadas em regimes
de três dias, porém seu uso deve ser
criterioso justamente para que essas
taxas sejam mantidas. Quando SMT-
TMP está contra-indicado, elas pode-
rão ser usadas. As quinolonas mais uti-
lizadas são: norfloxacina 400 mg 12/
12 h e ciprofloxacina 250 mg 12/12h.
Nitrofurantoína pode também ser in-
dicada, inclusive nas gestantes, na dose
50 a 100 mg 6/6 h.
I NFECÇÕES
GASTROINTESTINAIS
Nessa revisão serão apresentadas
infecções pelo Helicobacter pylori e
gastroenterite.
I NFECÇÃO PELO
HELICOBACTER PYLORI
A doença péptica ulcerosa é abor-
dada como uma doença infecciosa, na
qual a eliminação do agente causal cura
a condição. O H. pylori causa inflama-
ção gástrica contínua em todas as pes-
soas infectadas (12). A prevalência de
infecção pelo H. pylori entre adultos
da meia-idade é mais de 80% em mui-
tos países em desenvolvimento. O H.
pylori é responsável pela maioria das
úlceras duodenais e gástricas. A erra-
dicação do H. pylori diminui muito a
recorrência da taxa do H. pylori as-
sociado à úlcera péptica. Uma revisão
da Cochrane sugere que a erradicação
do H. pylori melhora os sintomas em
somente 9% dos pacientes com dispep-
sia sem úlcera. A meta do tratamento
do H. pylori é a completa eliminação
do organismo. Uma vez que isso tenha
sido conseguido, as taxas de reinfec-
ção são baixas; assim o benefício do
tratamento é prolongado. Os regimes
de erradicação do H. pylori, que sejam
relevantes clinicamente, devem ter
uma taxa de cura de pelo menos 80%
sem efeitos adversos maiores e com
uma indução mínima de resistência
bacteriana. Como a acidez influencia
a efetividade de alguns agentes anti-
microbianos, os quais são ativos con-
tra o H. pylori, os antibióticos são com-
binados com o inibidor da bomba de
próton ou ranitidina. A terapia tríplice
– combinação de um agente antisecre-
tório com dois agentes antimicrobia-
nos por 7 a 14 dias, tem sido extensa-
mente avaliado e o esquema mais re-
comendado é: omeprazole 20 mg duas
vezes ao dia + claritromicina 500 mg
duas vezes ao dia + amoxicilina 1g
duas vezes ao dia por 10 dias. A com-
binação de dois ou mais agentes anti-
microbianos aumenta a taxa de cura e
reduz o risco de resistência ao H. pylo-
ri. Os principais agentes antimicrobia-
nos utilizados nesse regime são amo-
xicilina, claritromicina, metronidazo-
le, tetraciclina e bismuto. A resistên-
cia a amoxicilina e tetraciclina perma-
nece incomum, mas a freqüência de
resistência a claritromicina é cerca de
10% na maioria dos países europeus e
nos EUA e ainda maior no Japão. A
resistência ao metronidazol varia en-
tre 20 a 30% e é mais freqüente entre
mulheres, pelo uso desse medicamen-
to para tratar outras doenças (12).
D IARRÉIA
Apesar da redução na mortalidade
em todo mundo, a diarréia ainda é res-
ponsável por mais de 2 milhões de
mortes anuais (13). A diarréia aguda é
definida como um aumento de defeca-
ção (três ou mais vezes por dia ou pelo
menos 200 g de fezes por dia), duran-
do menos de 14 dias. A avaliação clí-
nica inicial do paciente com diarréia
aguda deve focar na avaliação da gra-
vidade da doença, a necessidade para
reidratação, e a identificação das cau-
sas prováveis com base na história e
exame físico (13). Considerando que
a maioria das doenças diarréicas são
autolimitadas ou viral, e aproximada-
mente metade dura menos que um dia,
a investigação microbiológica não é
habitualmente necessária. A Tabela 4
apresenta as recomendações para agen-
tes etiológicos de diarréia.
I NFECÇÕES DE PARTES
MOLES
É apresentada uma revisão sobre
impetigo, erisipela e celulite, as quais
são os problemas mais freqüentes em
atenção primária.
I MPETIGO
Impetigo é uma dermatose bacte-
riana predominantemente causada por
estafilococos e estreptococos. Apresen-
ta-se sob duas formas: com bolhas (im-
petigo bolhoso que tem como etiolo-
gia os estafilococos) ou em vésico-
crostas (impetigo não-bolhoso, onde
pode ser isolado estafilococo e/ou es-
treptococo). Quando na apresentação
clínica há predominância de crostas, a
presença de estreptococos do grupo A
ocorre em mais de 90% dos casos. A
lesão inicial do impetigo não-bolhoso
é eritêmato-macular, é que em segui-
da se transforma em vésico-papular
com conteúdo purulento. Este conteú-
do, após dessecar, dará origem às cros-
tas melicéricas. No impetigo bolhoso
o quadro inicial manifesta-se com pre-
sença de lesões vésico-bolhosas, que
têm maior duração do que as lesões
iniciais do impetigo não-bolhoso, po-
dendo freqüentemente ser observada
lesão recentemente rompida formada
por erosões e restos da flictena. A base
do tratamento é a limpeza com água
morna e sabão várias vezes ao dia. A
mupirocina, um antibiótico tópico, é
um agente eficaz no tratamento do
130 Revista AMRIGS, Porto Alegre, 48 (2): 126-134, abr.-jun. 2004
USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS... Stein et al. SIMPÓSIO DE ATUALIZAÇÃO EM ANTIBIÓTICOS
impetigo, tendo apresentado resultados
semelhantes ao uso de eritromicina oral
em ensaio clínico randomizado que
avaliou esse desfecho (14). Na presen-
ça de lesões disseminadas, a adminis-
tração de antibiótico sistêmico deverá
ser considerada, utilizando-se penici-
lina G benzatina 1.200.000 U IM em
adultos e crianças acima de 27,5 kg e
50.000 U/kg (no máximo 900.000 U)
IM em crianças abaixo de 27,5 kg
dose única. Eritromicina 500 mg via
oral de 6 em 6 horas em adultos ou
30 a 50 mg/kg/dia via oral dividida
de 6 em 6 horas para crianças poderá
ser utilizada, por 10 dias, principal-
mente nos casos de pacientes alérgi-
cos à penicilina.
E RISIPELA
É uma infecção da pele e do tecido
celular subcutâneo, que acomete habi-
tualmente os membros inferiores e é
causado pelos estreptococos beta-he-
molíticos do grupo A. Muitas vezes é
difícil fazer a diferenciação entre eri-
sipela e celulite. Ambas podem ser
acompanhadas de linfangite e linfade-
nite, sinais sistêmicos (febre) e mani-
festar sinais inflamatórios (eritema,
edema, dor e calor local). Na erisipela
o acometimento ocorre nas camadas
mais superficiais da pele. Isso faz com
que a área afetada fique demarcada
nitidamente pelos sinais inflamatórios
(calor local, edema e eritema), distin-
guindo-se das áreas de pele normal. Na
celulite essa demarcação não é clara,
uma vez que a infecção atinge cama-
das mais profundas da pele e tecido
celular subcutâneo. A penetração do
estreptococo na pele ocorre por solu-
ções de continuidade (as portas de en-
trada do patógeno) causadas por trau-
ma, úlcera de pele ou dermatomicoses
interdigitais. Dados atuais indicam que
mais de 85% dos casos de erisipela
ocorrem nos membros inferiores, con-
trariando a literatura antiga, que con-
siderava a face como local mais fre-
qüentemente acometido (14). O trata-
mento envolve repouso ao leito, ele-
vação do membro afetado e antibioti-
coterapia sistêmica. O antibiótico de
escolha é a penicilina G procaína na
dose de 400.000U intramuscular de 12
em 12 horas para adultos ou 25 a
50.000 U/kg/dia intramuscular admi-
nistrado de 12 em 12 horas para crian-
ças. Para pacientes com alergia à pe-
nicilina poderá ser usado eritromicina
nas doses já descritas anteriormente.
Nas duas opções terapêuticas citadas
a duração do tratamento é de 10 dias.
C ELULITE
Como já descrito, a celulite é uma
infecção da derme e tecido subcutâneo
profundo, geralmente desencadeada
por ferimento, úlcera ou dermatoses.
Diferentemente da erisipela, onde vir-
tualmente todos os casos clássicos são
devidos a estreptococo beta-hemolíti-
co, na celulite a definição do agente
etiológico é mais problemática. De
acordo com a localização anatômica e
causa predisponente, poderemos infe-
rir o patógeno de maior probabilidade
para cada situação: celulite periorbital
é mais comumente causada por
Staphylococcus aureus, pneumococo
ou estreptococo do grupo A; celulite
perioral, Haemophilus influenzae (fre-
qüente em crianças de 3 a 24 meses);
celulite secundária à colocaçãode
piercing (pavilhão auricular, nariz, ci-
catriz umbilical), Staphylococcus au-
reus ou estreptococo do grupo A; ce-
lulite secundária à ferida pós-operató-
ria em cirurgia de tórax ou abdome, es-
treptococo do grupo A; em usuários de
drogas injetáveis os patógenos mais
freqüentes são Staphylococcus aureus
e estreptococos grupos A, C, F, G; ce-
lulite perianal, estreptococo do grupo
A. A imunização com a vacina para
Haemophilus influenzae tipo B tornou
a celulite perioral evento raro nas crian-
ças vacinadas (15). Uma vez que a maio-
ria dos casos de celulite são causados
por estreptococos ou Staphylococcus
aureus, antibióticos beta-lactâmicos
com atividade contra S.aureus produ-
tor de penicilinase serão as drogas de
escolha. O paciente deve ser encami-
nhado a tratamento em ambiente hos-
pitalar para uso de antibiótico endove-
noso se a lesão evolui, espalhando-se
rapidamente e há envolvimento sistê-
mico com febre (37,8°C ou mais) e ca-
lafrios ou ainda se existe uma condi-
ção clínica significante (insuficiência
Tabela 4 – Recomendações para o tratamento da diarréia de agentes específicos
em pacientes imunocompetentes
Shigella sulfametoxazol 800 mg e trimetoprim 160 mg (dose pediátrica –
25 mg e 5 mg/kg, respectivamente) duas vezes ao dia por 3 dias
(se suscetível) ou quinolona (300 mg floxacina, 400 mg de norflo-
xacina, ou 500 mg de ciprofloxacina duas vezes ao dia por 3 dias,
ácido nalidíxico 55 mg/kg/dia (pediátrico) ou 1 g por dia por 5 dias.
Salmonela não não recomendado antibiótico, mas se grave ou paciente < 6 me-
tifóide ses ou > 50 anos ou ter prótese valvular, doença cardíaca, ateros-
clerose grave, neoplasia ou uremia, sulfametoxazol e trimetropin
(se suscetível), ou fluoroquinolona como acima duas vezes ao dia
por 5 a 7 dias.
Campylobacter eritromicina 500 mg duas vezes ao dia por 5 dias.
Escherichia coli Enterotoxigênica – sulfametoxazol 800 mg e trimetoprim 160 mg
duas vezes ao dia por 3 dias (se suscetível) ou fluoroquinolona
(300 mg floxacina, 400 mg norfloxacina, ou 500 mg ciprofloxacina
duas vezes ao dia por 3 dias).
Enteroinvasivo – como acima.
Enteropatogênico – como acima.
Enteroemorrágico – evitar drogas antidiarréicas, o papel do anti-
biótico não está claro e a administração deve ser evitada.
Parasitas Giárdia – metronidazole 250-750 mg três vezes ao dia por 7 a
10 dias.
Entamoeba histolytica – metronidazole 750 mg três vezes ao dia
por 5 a 10 dias.
Revista AMRIGS, Porto Alegre, 48 (2): 126-134, abr.-jun. 2004 131
USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS... Stein et al. SIMPÓSIO DE ATUALIZAÇÃO EM ANTIBIÓTICOS
Ta
be
la
 5
 –
 L
is
ta
 d
e 
m
ed
ic
am
en
to
s 
an
tim
ic
ro
bi
an
os
 e
ss
en
ci
ai
s 
su
ge
rid
os
 p
el
a 
O
M
S
A
P
R
E
S
E
N
TA
Ç
Ã
O
cá
ps
ul
a 
ou
 c
om
pr
im
id
o,
 2
50
 m
g,
 5
00
m
g 
(a
ni
dr
a)
; p
ó 
pa
ra
 s
us
pe
ns
ão
 o
ra
l,
12
5 
m
g 
(a
ni
dr
a)
/5
 m
L
co
m
pr
im
id
o,
 5
00
 m
g 
+ 
12
5 
m
g
pó
 p
ar
a 
in
je
çã
o,
 5
00
 m
g,
 1
 g
 (c
om
o
sa
l s
ód
ic
o)
 e
m
 fr
as
co
pó
 p
ar
a 
in
je
çã
o,
 6
00
 m
g 
(=
 1
 m
ilh
ão
U
I),
 3
 g
 (
= 
5 
m
ilh
õe
s 
U
I) 
(c
om
o 
sa
l
só
di
co
 o
u 
po
tá
ss
ic
o)
 e
m
 fr
as
co
pó
 p
ar
a 
in
je
çã
o,
 1
,4
4 
g 
be
nz
ilp
en
i-
ci
lin
a 
(=
2.
4 
m
ilh
õe
s 
U
I) 
em
 f
ra
sc
o
5m
 L
pó
 p
ar
a 
in
je
çã
o,
 1
 g
 (=
1 
m
ilh
ão
 U
I),
3 
g 
(=
3 
m
ilh
õe
s 
U
I) 
em
 fr
as
co
cá
ps
ul
a,
 2
50
 m
g,
 5
00
 m
g 
(c
om
o 
sa
l
só
di
co
)
co
m
pr
im
id
o,
 2
50
 m
g 
(c
om
o 
sa
l p
o-
tá
ss
ic
o)
; 
pó
 p
ar
a 
su
sp
en
sã
o 
or
al
,
25
0 
m
g 
(c
om
o 
sa
l p
ot
ás
si
co
)/5
 m
L
Li
st
a 
co
m
pl
em
en
ta
r
IN
D
IC
A
Ç
Õ
E
S
In
fe
cç
õe
s 
do
 tr
at
o 
re
sp
ira
tó
rio
 s
up
er
io
r,
co
m
o 
si
nu
si
te
s,
 o
tit
e 
m
éd
ia
, e
xa
ce
rb
a-
çõ
es
 d
a 
br
on
qu
ite
 c
rô
ni
ca
. 
E
ris
ip
el
a,
es
ca
rla
tin
a 
e 
ce
lu
lit
e.
 S
al
m
on
el
os
e 
(e
s-
pe
ci
al
m
en
te
, q
ua
nd
o 
há
 r
es
is
tê
nc
ia
 a
o
cl
or
an
fe
ni
co
l).
 N
as
 in
fe
cç
õe
s 
ur
in
ár
ia
s,
ap
en
as
 c
om
 a
nt
ib
io
gr
am
a 
pr
év
io
.
Ú
til
 q
ua
nd
o 
su
sp
ei
ta
 d
e 
in
fe
cç
õe
s 
po
r
ce
pa
s 
re
si
st
en
te
s 
à 
am
ox
ic
ili
na
, 
in
fe
c-
çõ
es
 d
o 
tra
to
 r
es
pi
ra
tó
rio
 s
up
er
io
r 
(s
i-
nu
si
te
, o
tit
e 
m
éd
ia
, t
on
si
lit
e 
re
co
rr
en
te
);
ex
ac
er
ba
çõ
es
 d
a 
br
on
qu
ite
 c
rô
ni
ca
 (e
s-
pe
ci
al
m
en
te
 c
on
si
de
ra
da
 g
ra
ve
), 
br
on
-
co
pn
eu
m
on
ia
; 
in
fe
cç
õe
s 
do
 t
ra
to
ur
in
ár
io
,c
om
o 
ci
st
ite
s 
(e
xc
lu
in
do
-s
e
pr
os
ta
tit
es
); 
in
fe
cç
õe
s 
da
 p
el
e 
e 
te
ci
do
s
m
ol
es
 (c
el
ul
ite
).
In
fe
cç
õe
s 
do
 tr
at
o 
re
sp
ira
tó
rio
, d
o 
tra
to
ga
st
rin
te
st
in
al
, v
ia
s 
ge
ni
tu
rin
ár
ia
s 
e 
m
e-
ni
ng
ite
 b
ac
te
ria
na
. 
B
ac
te
re
m
ia
 e
 e
n-
do
ca
rd
ite
.
M
en
in
gi
te
, 
pe
ri
to
ni
te
 e
 e
nd
oc
ar
di
te
pn
eu
m
oc
óc
ic
as
 (
na
 a
us
ên
ci
a 
de
 r
es
is
-
tê
nc
ia
 à
 p
en
ic
ili
na
). 
D
ift
er
ia
; 
ab
sc
es
so
pu
lm
on
ar
, e
m
pi
em
a.
R
ec
id
iv
as
 d
e 
fe
br
e 
re
um
át
ic
a;
 s
ífi
lis
 1
a ,2
a
e 
la
te
nt
e.
P
en
um
on
ia
s 
ad
qu
iri
da
s 
na
 c
om
un
id
ad
e
(fr
eq
üe
nt
em
en
te
 p
or
 p
ne
um
oc
oc
os
); 
in
-
fe
cç
õe
s 
de
 p
el
e 
e 
su
bc
ut
ân
eo
: 
im
pe
ti-
go
, e
ris
ip
el
a 
e 
ce
lu
lit
e.
 B
le
no
rr
ag
ia
 (
IM
co
m
 p
ro
be
ni
ci
da
).
In
di
ca
do
 n
as
 i
nf
ec
çõ
es
 p
or
 S
. 
au
re
us
pr
od
ut
or
 d
e 
pe
ni
ci
lin
as
e.
G
en
gi
vo
es
to
m
at
ite
, a
ct
in
om
ic
os
e.
Li
st
a 
co
m
pl
em
en
ta
r
D
E
N
O
M
IN
A
Ç
Ã
O
**
sa
m
ox
ic
ili
na
am
ox
ac
ili
na
 +
ác
id
o 
cl
av
ul
ân
ic
o
am
pi
ci
lin
a
be
nz
ilp
en
ic
ili
na
**
be
nz
ilp
en
ic
ili
na
be
nz
at
in
a
**
be
nz
ilp
en
ic
ili
na
pr
oc
aí
na
di
cl
ox
ac
ili
na
(n
ão
 h
á 
no
 B
ra
si
l)
Fe
no
xi
m
et
il-
pe
ni
ci
lin
a
Li
st
a 
co
m
pl
em
en
ta
r
E
FE
IT
O
S
 A
D
V
E
R
S
O
S
E
xa
nt
em
a 
m
ác
ul
o-
pa
pu
la
r, 
pr
ur
id
o,
 f
e-
br
e,
 d
ia
rr
éi
a,
 e
os
in
of
ili
a,
 e
le
va
çã
o 
da
s
tra
ns
am
in
as
es
, l
eu
co
pe
ni
a.
N
áu
se
a,
 d
ia
rr
éi
a,
 d
or
 a
bd
om
in
al
, 
in
di
-
ge
st
ão
, 
co
lit
e 
ps
ed
om
em
br
am
on
os
a,
ra
sh
 c
ut
ân
eo
, 
ca
nd
id
ía
se
, 
ur
tic
ár
ia
 e
va
gi
ni
te
.
N
áu
se
a,
 d
ia
rr
éi
a,
 d
or
 a
bd
om
in
al
, 
gl
os
-
si
te
, e
st
om
at
ite
, e
nt
er
oc
ol
ite
, c
ol
ite
 p
se
u-
do
m
em
br
an
os
a,
 e
rit
em
a 
m
ác
ul
o-
pa
pu
-
la
r, 
ur
tic
ár
ia
 e
 d
er
m
at
ite
 e
sf
ol
ea
tiv
a;
 e
le
-
va
çã
o 
m
od
er
ad
a 
da
s 
tr
an
sa
m
in
as
es
,
tro
m
bo
ci
to
pe
ni
a.
R
ea
çõ
es
 d
e 
hi
pe
rs
en
si
bi
lid
ad
e,
 e
ru
p-
çõ
es
 m
ác
ul
o-
pa
pu
la
re
s,
 e
ru
pç
õe
s 
ur
ti-
ca
rif
or
m
es
, f
eb
re
, v
as
cu
lit
e 
e 
de
rm
at
ite
.
Le
sõ
es
 d
o 
tip
o 
de
rm
at
ite
 e
sf
ol
ea
tiv
a 
ou
sí
nd
ro
m
e 
de
 S
te
ve
ns
-J
oh
ns
on
.
E
fe
ito
s 
se
m
el
ha
nt
es
 a
os
 c
au
sa
do
s 
pe
la
be
nz
ilp
en
ic
ili
na
.
E
fe
ito
s 
se
m
el
ha
nt
es
 a
os
 c
au
sa
do
s 
pe
la
be
nz
ilp
en
ic
ili
na
.
R
ea
çõ
es
 d
e 
hi
pe
rs
en
si
bi
lid
ad
e,
 e
ru
p-
çõ
es
 u
rti
ca
rif
or
m
es
 e
 m
ác
ul
o-
pa
pu
la
re
s.
E
fe
ito
s 
se
m
el
ha
nt
es
 a
os
 c
au
sa
do
s 
pe
la
be
nz
ilp
en
ic
ili
na
.
Li
st
a 
co
m
pl
em
en
ta
r
P
R
E
Ç
O
 *
**
S
us
p1
25
m
g/
5m
l F
rX
15
om
l R
$ 
7,
59
S
us
p2
50
m
g/
5m
l F
rX
15
0m
l R
$ 
9,
94
S
us
p5
00
m
g/
5m
l F
rX
15
0m
l R
$ 
15
,6
1
C
ap
 5
00
m
g 
B
lX
15
 R
$ 
8,
71
C
ap
 5
00
m
g 
B
lX
21
 R$ 
11
,9
4
C
ap
 5
00
m
g 
B
lX
30
 R
$ 
15
,0
1
S
us
p 
12
5m
g/
5m
l F
rX
75
m
l R
$ 
14
,1
6
S
us
p 
25
0m
g/
5m
l F
rX
75
m
l R
$ 
24
,6
3
P
ot
 5
00
m
g 
co
m
p 
2 
B
lX
6 
R
$ 
31
,1
6
P
ot
 5
00
m
g 
co
m
p 
3 
B
lX
6 
R
$ 
46
,5
7
Fr
 5
00
m
g 
pó
 p
/in
j c
x 
c/
1f
rx
3m
l R
$ 
2,
39
Fr
 1
00
0m
g 
pó
 p
/in
j c
x 
c/
 1
fr3
m
l R
$ 
3,
21
P
ó 
so
l i
nj
 1
.0
00
.0
00
U
I C
x 
c/
25
 fr
 R
$5
1,
53
P
ó 
so
l in
j 5
.0
00
.0
00
U
i C
x 
c/
25
 fr
 R
$ 
12
8,
95
P
ó 
su
sp
 in
j 1
50
.0
00
U
i C
x 
c/
10
0a
m
px
4m
l
R
$ 
42
9,
68
P
ó 
su
sp
 in
j 3
00
.0
00
U
i C
x 
c/
10
0a
m
px
4m
l
R
$ 
50
7,
27
Fr
as
co
/A
m
p 
1g
 4
00
.0
00
U
I R
$ 
5,
41
S
us
p 
80
.0
00
U
I/m
l 6
0 
m
l R
$ 
8,
82
Li
st
a 
co
m
pl
em
en
ta
r
132 Revista AMRIGS, Porto Alegre, 48 (2): 126-134, abr.-jun. 2004
USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS... Stein et al. SIMPÓSIO DE ATUALIZAÇÃO EM ANTIBIÓTICOS
ce
fta
zi
di
m
a
ce
ftr
ia
xo
na
im
ip
en
ém
* +
 c
ila
st
a-
tin
a* az
itr
om
ic
in
a
ci
pr
of
lo
xa
ci
no
cl
or
an
fe
ni
co
l
do
xi
ci
cl
in
a
**
er
itr
om
ic
in
a
es
pe
ct
in
om
ic
in
a*
pó
 p
ar
a 
in
je
çã
o,
 2
50
 m
g 
(c
om
o 
pe
n-
ta
hi
dr
at
o)
 e
m
 fr
as
co
pó
 p
ar
a 
in
je
çã
o,
 2
50
 m
g 
(c
om
o 
sa
l
só
di
co
) e
m
 fr
as
co
pó
 p
ar
a 
in
je
çã
o 
25
0 
m
g 
(c
om
o 
m
o-
no
hi
dr
at
o)
 +
 2
50
 m
g 
(c
om
o 
sa
l s
ó-
di
co
), 
50
0 
m
g 
(c
om
o 
m
on
oh
id
ra
to
)
+ 
50
0 
m
g 
(c
om
o 
sa
l s
ód
ic
o)
 fr
as
co
.
cá
ps
ul
a,
 2
50
 m
g 
ou
 5
00
 m
g;
 s
us
pe
n-
çã
o 
20
0 
m
g/
5 
m
L
co
m
pr
im
id
o 
25
0 
m
g 
(c
om
o 
cl
or
i-
dr
at
o)
cá
ps
ul
a,
 2
50
 m
g;
 s
us
pe
ns
ão
 o
ra
l,
15
0 
m
g 
(c
om
o 
pa
lm
ita
to
)/5
 m
L;
 p
ó
pa
ra
 in
je
çã
o,
 1
 g
 (
co
m
o 
su
cc
in
at
o
só
di
co
) e
m
 fr
as
co
; s
us
pe
ns
ão
 o
le
o-
sa
 p
ar
a 
in
je
çã
o 
0,
5 
g 
(c
om
o 
su
cc
in
a-
to
 d
e 
só
di
o)
/m
L 
em
 a
m
po
la
 d
e 
2 
m
L
cá
ps
ul
a 
ou
 c
om
pr
im
id
o,
 1
00
 m
g 
(c
lo
-
rid
ra
to
)
cá
ps
ul
a 
ou
 c
om
pr
im
id
o,
 2
50
 m
g
(c
om
o 
es
te
ar
at
o 
ou
 e
til
su
cc
in
at
o)
;
pó
 p
ar
a 
su
sp
en
sã
o 
or
al
, 
12
5 
m
g
(c
om
o 
es
te
ar
at
o 
ou
 e
til
su
cc
in
at
o)
;
pó
 p
ar
a 
in
je
çã
o,
 5
00
 m
g 
(la
ct
ob
io
-
na
to
) f
ra
sc
o
pó
 p
ar
a 
in
je
çã
o,
 2
 g
 (c
om
o 
cl
or
id
ra
-
to
) e
m
 fr
as
co
Po
te
nt
e 
co
nt
ra
 in
fe
cç
õe
s 
po
r P
se
ud
om
o-
na
s 
sp
. (
M
el
io
id
os
e)
.
S
ep
se
, m
en
in
gi
te
, b
or
re
lio
se
 d
e 
Ly
m
e,
in
fe
cç
õe
s 
in
tra
-a
bd
om
in
ai
s 
(p
er
ito
ni
te
s,
in
fe
cç
õe
s 
ga
st
rin
te
st
in
ai
s 
e 
bi
lia
re
s)
, i
n-
fe
cç
õe
s 
os
te
oa
rti
cu
la
re
s 
de
 te
ci
do
s 
m
o-
le
s,
 p
el
e 
e 
fe
rid
a,
 in
fe
c.
 e
m
 p
ac
ie
nt
es
im
un
oc
om
pr
om
et
id
os
, 
pr
of
ila
xi
a 
de
 in
-
fe
cç
õe
s 
pó
s-
op
er
at
ór
ia
s.
In
fe
cç
õe
s 
da
s 
vi
as
 u
rin
ár
ia
s,
 r
es
pi
ra
tó
-
ria
s,
 i
nt
ra
-a
bd
om
in
ai
s 
e 
gi
ne
co
ló
gi
ca
s
cu
tâ
ne
as
, t
ec
id
os
 m
ol
es
, ó
ss
eo
s 
e 
ar
ti-
cu
la
re
s.
 Ú
til
 n
o 
tra
ta
m
en
to
 d
e 
in
fe
cç
õe
s
m
is
ta
s 
ca
us
ad
as
 p
or
 o
rg
an
is
m
os
 h
os
pi
-
ta
la
re
s.
In
fe
cç
õe
s 
do
 t
ra
to
 r
es
pi
ra
tó
rio
 in
fe
rio
r,
in
cl
ui
nd
o 
br
on
qu
ite
 e
 p
ne
um
on
ia
; i
nf
ec
-
çõ
es
 d
a 
pe
le
 e
 te
ci
do
s 
m
ol
es
, e
m
 o
tit
e
m
éd
ia
, 
in
fe
cç
õe
s 
do
 t
ra
to
 r
es
pi
ra
tó
rio
su
pe
rio
r, 
in
cl
ui
nd
o 
si
nu
si
te
 e
 f
ar
in
gi
te
/
to
ns
ili
te
. 
N
as
 D
S
Ts
 in
fe
c.
 g
en
ita
is
 n
ão
co
m
pl
ic
ad
as
 p
or
 C
.t
ra
co
m
at
is
 e
 à
N
.g
on
or
rh
oe
ae
 s
em
 re
si
st
ên
ci
a 
m
úl
tip
la
.
In
fe
cç
õe
s 
do
 tr
at
o 
re
sp
ira
tó
rio
: p
ne
um
o-
ni
a 
pn
eu
m
oc
óc
ic
a,
 o
tit
e 
m
éd
ia
, e
nt
er
ite
.
P
re
fe
rid
o 
pa
ra
 tr
at
am
en
to
 d
e 
fe
br
e 
tif
ói
-
de
 e
 p
es
te
 b
ub
ôn
ic
a,
 b
ru
ce
lo
se
, m
en
in
-
gi
te
 m
en
in
go
có
ci
ca
 e
 p
ne
um
oc
óc
ic
a 
em
pa
ci
en
te
s 
al
ér
gi
co
s 
à 
pe
ni
ci
lin
a 
sí
fil
is
.
Tr
ac
om
a,
 u
re
tri
te
 in
es
pe
cí
fic
a;
 ú
til
 n
o 
tra
-
ta
m
en
to
 p
or
 P
ne
um
oc
is
tis
 c
ar
in
ii 
e 
To
-
xo
pl
as
m
a 
go
nd
ii.
 E
fic
az
 c
on
tra
 in
fe
c.
 p
or
riq
ué
ts
ia
, l
in
fo
gr
an
ul
om
a 
ve
né
re
o,
 tr
ac
o-
m
a,
 c
on
ju
nt
iv
ite
 d
e 
in
cl
us
ão
, 
ce
rv
ic
ite
,
có
le
ra
.
P
ne
um
on
ia
 p
or
 L
eg
io
ne
lla
 s
p,
 d
ift
er
ia
,
có
le
ra
, c
oq
ue
lu
ch
e,
 fa
rin
gi
te
, e
sc
ar
la
ti-
na
 e
 e
ris
ip
el
a.
 T
ét
an
o 
e 
sí
fil
is
.
U
til
iz
ad
o 
no
 tr
at
am
en
to
 d
e 
in
fe
cç
õe
s 
po
r
N
ei
ss
er
ia
 g
on
or
rh
oe
ae
.
D
ia
rr
éi
a,
 l
eu
co
pe
ni
a,
 t
ro
m
bo
ci
to
pe
ni
a,
au
m
en
to
 d
as
 t
ra
ns
am
in
as
es
 e
 f
os
fa
ta
-
se
 a
lc
al
in
a.
C
ol
ite
 p
se
ud
om
em
br
an
os
a,
 a
um
en
to
da
s 
tra
ns
am
in
as
es
, l
eu
co
pe
ni
a,
 tr
om
bo
-
ci
to
pe
ni
a,
 la
m
a 
bi
lia
r p
or
 d
ep
os
iç
ão
 d
es
-
te
 s
al
 n
a 
ve
sí
cu
la
.
N
áu
se
as
, d
ia
rr
éi
a 
 (p
rin
ci
pa
lm
en
te
 s
e 
a
in
fu
sã
o 
fo
r r
áp
id
a)
, f
eb
re
, s
up
er
in
fe
cç
ão
(c
om
 b
ac
té
ria
s 
e 
fu
ng
os
), 
co
nv
ul
sã
o,
le
uc
op
en
ia
, 
pl
aq
ue
to
pe
ni
a,
 e
le
va
çã
o
da
s 
tra
ns
am
in
as
es
.
N
áu
se
as
, 
vô
m
ito
s,
 a
no
re
xi
a,
 t
on
te
ira
,
ce
fa
lé
ia
, 
ca
ns
aç
o,
 e
ru
pç
õe
s 
cu
tâ
ne
as
,
di
sp
ep
si
a,
 d
es
co
nf
or
to
 a
bd
om
in
al
 (
do
r/
có
lic
a)
, c
on
st
ip
aç
ão
 e
 fl
at
ul
ên
ci
a.
 M
ai
s
ra
ra
m
en
te
, d
is
fu
nç
ão
 a
ud
iti
va
.
N
áu
se
a,
 d
ia
rr
éi
a,
 d
or
 a
bd
om
in
al
, e
le
va
-
çã
o 
da
s 
tra
ns
am
in
as
es
, l
eu
co
pe
ni
a,
 s
o-
no
lê
nc
ia
, c
on
vu
ls
ão
.
R
ea
çõ
es
 d
e 
to
xi
ci
da
de
 (a
ne
m
ia
, l
eu
co
-
pe
ni
a 
e 
tro
m
bo
ci
to
pe
ni
a)
; 
re
aç
õe
s 
de
hi
pe
rs
en
si
bi
lid
ad
e 
(e
ru
pç
õe
s 
cu
tâ
ne
as
m
ac
ul
ar
es
 o
u 
ve
si
cu
la
re
s)
. R
ea
çõ
es
 d
e
Ja
ris
ch
 –
 H
er
xh
ei
m
er
. 
N
áu
se
as
, 
vô
m
i-
to
s,
 d
ia
rr
éi
a 
e 
irr
ita
çã
o 
pe
rit
on
ea
l.
E
fe
ito
s 
ga
st
rin
te
st
in
ai
s,
 p
iro
se
, n
áu
se
as
e 
vô
m
ito
s.
 F
ot
os
se
ns
ib
ili
da
de
, o
ni
có
lis
e
e 
pi
gm
en
ta
çã
o 
da
s 
un
ha
s.
D
or
 e
pi
gá
st
ric
a,
 fe
br
e,
 e
os
in
of
ili
a,
 e
ru
p-
çõ
es
 c
ut
ân
ea
s;
 h
ep
at
ite
 c
ol
es
tá
tic
a 
é 
o
ef
ei
to
 c
ol
at
er
al
 m
ai
s 
no
tá
ve
l.
U
rt
ic
ár
ia
s,
 c
al
af
rio
s,
 f
eb
re
, 
ve
rt
ig
en
s,
ná
us
ea
s 
e 
in
sô
ni
a.
P
ó 
so
l i
nj
 1
g 
c/
01
 fr
as
co
/a
m
p 
R
$ 
17
,3
6
P
ó 
in
j 1
00
0m
g 
IM
 a
m
p 
di
lX
10
 R
$ 
14
,3
4
P
ó 
in
j 5
00
m
g 
IM
 a
m
p 
di
l X
2 
R
$ 
 9
,5
4
• C
om
p 
50
0m
g 
cx
 c
/ 0
2 
co
m
pr
 R
$ 
22
,4
1
C
om
p 
50
0m
g 
cx
 c
/ 0
3 
co
m
pr
 R
$ 
31
,7
1
P
ó 
p/
 s
us
p 
60
0m
g 
15
 m
l 
c/
 d
ilu
en
te
 R
$
24
,4
8
C
om
p 
25
0m
g 
c/
6c
om
p 
re
v 
R
$ 
16
,9
8
C
om
p 
50
0m
g 
c/
6c
om
p 
re
v 
R
$ 
29
,4
3
• C
ap
 1
00
m
g 
c/
15
 R
$ 
18
,8
7
C
ap
 1
00
m
g 
c/
20
 R
$ 
23
,7
5
• •
Ta
be
la
 5
 –
 L
is
ta
 d
e 
m
ed
ic
am
en
to
s 
an
tim
ic
ro
bi
an
os
 e
ss
en
ci
ai
s 
su
ge
rid
os
 p
el
a 
O
M
S
 (c
on
tin
ua
çã
o)
Revista AMRIGS, Porto Alegre, 48 (2): 126-134, abr.-jun. 2004 133
USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS... Stein et al. SIMPÓSIODE ATUALIZAÇÃO EM ANTIBIÓTICOS
O
to
to
xi
ci
da
de
, n
ef
ro
to
xi
ci
da
de
.
N
áu
se
a,
 d
or
 a
bd
om
in
al
, d
ia
rr
éi
a,
 c
ef
a-
lé
ia
, s
en
sa
çã
o 
de
 g
os
to
 m
et
ál
ic
o,
 p
ar
es
-
te
si
a.
 S
ín
dr
om
e 
se
m
el
ha
nt
e 
à 
pr
od
uz
i-
da
 p
el
o 
di
ss
ul
fir
am
, 
qu
an
do
 i
ng
er
id
a
co
m
 á
lc
oo
l.
N
áu
se
a,
 c
ef
al
éi
a 
e 
to
nt
ur
a.
 E
ru
pç
õe
s
cu
tâ
ne
as
, f
ot
os
se
ns
ib
ili
da
de
 e
 a
rtr
al
gi
a.
N
áu
se
as
, v
ôm
ito
, d
ia
rr
éi
a,
 c
al
af
rio
s,
fe
br
e,
 ic
te
ríc
ia
, a
ne
m
ia
 h
em
ol
íti
ca
.
N
áu
se
a,
 v
ôm
ito
s,
 d
ia
rr
éi
a,
 a
ne
m
ia
, l
eu
-
co
pe
ni
a,
 t
ro
m
bo
ci
to
pe
ni
a,
 d
ep
re
ss
ão
,
ac
id
os
e 
tu
bu
la
r, 
an
af
ila
xi
a,
 s
ín
dr
om
e 
de
St
ev
en
s-
Jo
hn
so
n
N
áu
se
a,
 v
ôm
ito
s,
 d
ia
rr
éi
a,
 a
ne
m
ia
, l
eu
-
co
pe
ni
a,
 tr
om
bo
ci
to
pe
ni
a,
 d
ep
re
ss
ão
.
D
ia
rr
éi
a,
 c
ol
ite
, d
or
 a
bd
om
in
al
.
N
áu
se
a,
 v
ôm
ito
, d
ia
rr
éi
a,
 c
ef
al
éi
a,
 e
ru
p-
çã
o 
cu
tâ
ne
a,
 fe
br
e,
 d
ep
re
ss
ão
 e
 ic
te
rí-
ci
a.
Fe
br
e,
 f
le
bi
te
, 
ca
la
fr
io
s,
 h
ip
ot
en
sã
o,
sí
nd
ro
m
e 
do
 h
om
em
 v
er
m
el
ho
, l
eu
co
-
pe
ni
a,
 e
os
in
of
ili
a,
 n
ef
ro
to
xi
ci
da
de
 e
ot
ot
ox
ic
id
ad
e.
B
ac
te
re
m
ia
, e
nd
oc
ar
di
te
, i
nf
ec
çõ
es
 d
as
vi
as
 u
rin
ár
ia
s 
nã
o 
co
m
pl
ic
ad
as
.
P
os
su
i e
sp
ec
tro
 re
st
rit
o 
a 
in
fe
cç
õe
s 
po
r
an
ae
ró
bi
os
: 
ab
sc
es
so
s 
pu
lm
on
ar
es
,
ab
do
m
in
ai
s 
ou
 c
er
eb
ra
is
, v
ag
in
os
e 
ba
c-
te
ria
na
 e
 c
ol
ite
 p
se
ud
om
em
br
an
os
a 
as
-
so
ci
ad
a 
a 
an
tib
ió
tic
o.
Ú
te
is
 n
o 
tra
ta
m
en
to
 d
e 
in
fe
cç
õe
s 
de
 v
ia
s
ur
in
ár
ia
s.
P
re
ve
nç
ão
 e
 tr
at
am
en
to
 d
e 
in
fe
cç
õe
s 
de
vi
as
 u
rin
ár
ia
s.
In
fe
cç
õe
s 
do
 t
ra
to
 r
es
pi
ra
tó
rio
 a
lta
s 
e
ba
ix
as
; i
nf
ec
çõ
es
 d
o 
tra
to
 u
rin
ár
io
 e
 re
-
na
is
; i
nf
ec
çõ
es
 d
os
 g
en
ita
is
 e
m
 a
m
bo
s
os
 s
ex
os
; i
nf
ec
çõ
es
 d
o 
tra
to
 g
as
tri
nt
es
-
tin
ai
s 
(s
al
m
on
el
os
e)
; i
nf
ec
çõ
es
 d
a 
pe
le
e 
te
ci
do
s 
m
ol
es
.
U
til
iz
ad
o 
em
 a
ss
oc
ia
çã
o,
 e
m
 g
er
al
, c
om
su
lfa
m
et
ox
az
ol
.
In
fe
c.
 p
or
 a
na
er
ób
io
s,
 fa
rin
gi
te
 u
lc
er
at
i-
va
, a
bs
ce
ss
o 
pu
lm
on
ar
, e
m
pi
em
a,
 g
en
-
gi
vi
te
, t
ét
an
o,
 g
an
gr
en
a 
ga
so
sa
.
R
ec
id
iv
a 
de
 fe
br
e 
re
um
át
ic
a 
em
 c
as
o 
de
hi
pe
rs
en
si
bi
lid
ad
e 
à 
pe
ni
ci
lin
a.
M
en
in
gi
te
 p
ne
um
oc
óc
ic
a 
(r
es
is
te
nt
e 
a
m
úl
tip
lo
s 
ag
en
te
s 
m
ic
ro
bi
an
os
), 
ba
ct
e-
re
m
ia
, a
bs
ce
ss
os
, e
nd
oc
ar
di
te
, p
ne
um
o-
ni
a,
 o
st
eo
m
ie
lit
e,
 c
el
ul
ite
.
in
je
çã
o,
 1
0 
m
g,
 4
0 
m
g 
(c
om
o 
su
lfa
-
to
)/m
L 
em
 fr
as
co
 2
m
L
co
m
pr
im
id
o,
 2
00
-5
00
 m
g;
 i
nj
eç
ão
,
50
0 
m
g 
em
 fr
as
co
 1
00
 m
L;
 s
up
os
i-
tó
rio
, 5
00
 m
g,
 1
 g
; s
us
pe
ns
ão
 o
ra
l,
20
0 
m
g 
(c
om
o 
be
nz
oa
to
)/5
 m
L
co
m
pr
im
id
o 
25
0 
m
g,
 5
00
 m
g
co
m
pr
im
id
o,
 1
00
 m
g
co
m
pr
im
id
o,
 1
00
 m
g 
+ 
20
 m
g,
 4
00
m
g 
+ 
80
 m
g;
 s
us
pe
ns
ão
 o
ra
l, 
20
0
m
g 
+ 
40
 m
g/
5 
m
L;
 in
je
çã
o,
 8
0 
m
g 
+
16
 m
g/
m
L 
em
 a
m
po
la
 5
m
L 
e 
10
 m
L
co
m
pr
im
id
o,
 1
00
 m
g,
 2
00
 m
g;
cá
ps
ul
a,
 1
50
 m
g;
 in
je
çã
o,
 1
50
 m
g
(c
om
o 
fo
sf
at
o)
/m
l
co
m
pr
im
id
o,
 5
00
 m
g;
 in
je
çã
o,
 2
50
m
g 
(s
al
 s
ód
ic
o)
 e
m
 a
m
po
la
 4
 m
L
pó
 p
ar
a 
in
je
çã
o,
 2
50
 m
g 
(c
om
o 
cl
o-
rid
ra
to
) e
m
 fr
as
co
ge
nt
am
ic
in
a
m
et
ro
ni
da
zo
l
na
lid
íx
ic
o,
 á
ci
do
 *
**
ni
tro
fu
ra
nt
oí
na
**
su
lfa
m
et
ox
az
ol
 +
tri
m
et
op
rim
Tr
im
et
op
rim
cl
in
da
m
ic
in
a
**
su
lfa
di
az
in
a
va
nc
om
ic
in
a
A
m
p 
16
0m
g 
2m
l R
$ 
5,
05
A
m
p 
28
0m
g 
2m
l R
$8
,0
7
C
om
p 
25
0m
g 
2 
B
l X
10
 R
$ 
4,
92
• • C
om
p 
40
0m
g+
80
m
g 
c/
20
 R
$1
3,
09
• S
ol
 in
j 3
00
m
g 
am
pX
2m
l R
$ 
6,
26
S
ol
 in
j 6
00
m
g 
am
pX
4m
l R
$ 
6,
91
• •
Ta
be
la
 5
 –
 L
is
ta
 d
e 
m
ed
ic
am
en
to
s 
an
tim
ic
ro
bi
an
os
 e
ss
en
ci
ai
s 
su
ge
rid
os
 p
el
a 
O
M
S
 (c
on
tin
ua
çã
o)
*A
 r
el
ev
ân
ci
a 
pa
ra
 a
 s
aú
de
 p
úb
lic
a 
e/
ou
 a
 e
fic
ác
ia
 e
/o
u 
se
gu
ra
nç
a 
de
st
e 
ite
m
 te
m
 s
id
o 
qu
es
tio
na
da
 e
 s
ua
 p
er
m
an
ên
ci
a 
ne
st
a 
lis
ta
 s
er
á 
re
vi
sa
da
 n
o 
pr
óx
im
o 
en
co
nt
ro
 d
o 
C
om
itê
 d
e
E
sp
ec
ia
lis
ta
s.
**
 M
ed
ic
am
en
to
s 
di
st
rib
uí
do
s 
pe
la
 S
ec
re
tá
ria
 M
un
ic
ip
al
 d
e 
S
aú
de
 d
e 
P
or
to
 A
le
gr
e/
R
S
.
**
*V
al
or
es
 p
es
qu
is
ad
os
 ju
nt
o 
à 
lis
ta
 d
e 
pr
eç
os
 d
e 
m
ed
ic
am
en
to
s 
lib
er
ad
a 
pe
la
 A
nv
is
a,
 c
on
si
de
ra
nd
o,
 s
eg
un
do
 a
s 
do
sa
ge
ns
 s
ug
er
id
as
 n
a 
lis
ta
 d
a 
O
M
S
, o
s 
m
en
or
es
 v
al
or
es
 e
nt
re
 s
im
ila
re
s
e 
ge
né
ric
os
.
• 
M
ed
ic
am
en
to
s 
nã
o 
en
co
nt
ra
do
s 
na
 li
st
a 
de
 p
re
ço
s 
da
 A
nv
is
a.
M
ed
ic
am
en
to
 p
ar
tic
ip
an
te
 d
a 
lis
ta
 d
e 
ge
né
ric
os
.
134 Revista AMRIGS, Porto Alegre, 48 (2): 126-134, abr.-jun. 2004
USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS... Stein et al. SIMPÓSIO DE ATUALIZAÇÃO EM ANTIBIÓTICOS
cardíaca ou renal, imunosupressão, cir-
rose, neutropenia). Após controlado o
quadro de evolução rápida inicial, o
tratamento poderá ser alterado para via
oral com o uso de cefalexina 500 mg
de 6 em 6 horas por um período de 7 a
14 dias. Para os casos de celulite não
complicada está indicado o uso de ce-
falexina 500 mg de 6 em 6 horas por 7
a 14 dias (15).
Na Tabela 5 apresenta-se um elen-
co mínimo de medicamentos necessá-
rios para um sistema básico de aten-
ção à saúde.
R EFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
1. Centers for Disease Control and Preven-
tion. Get smart. Know when antibiotics
work. Disponível em URL:http://
www.cdc.gov/drugresistance/communi-
ty//#campaign. Acessado em 15/03/2004.
2. BEHAR, P. “A Escolha do Antibiótico:
Critérios e Avanços.” Ed. A. B. M. Bran-
dão. Rio de Janeiro: Revinter, 1998. 225-
33.
3. GONZALES R, BARTLETT JG, BES-
SER RE, COOPER RJ, HICKNER JM,
HOFFMAN JR, SANDE MA. Principles
of appropriate antibiotic use for treatment
of acute respiratory tract infections in
adults: background, specific aims, and
methods. Annals of Internal Medicine.
March 20, 2001; 134:479-486.
4. ARROLL B, KENEALY T, KERSE N.
Do delayed prescriptions reduce antibio-
tic use in respiratory tract infections? A
systematic review. Br J Gen Pract. 2003
Nov;53(496):871-7.
5. ARROLL B, KENEALY T. Antibiotics
for the common cold. Cochrane Databa-
se Syst Rev. 2000;(2):CD000247.
6. GLASZIOU PP, DEL MAR CB,
HAYEM M, Sanders SL. Antibiotics
for acute otitis media in children. Coch-
rane Database Syst Rev. 2000; (4):
CD000219.
7. SMUCNY J, FAHEY T, BECKER L,
GLAZIER R, McISAAC W. Antibiotics
for acute bronchitis. Cochrane Database
Syst Rev. 2000;(4):CD000245.
8. HAY AD, WILSON A, FAHEY T, PE-
TERS TJ. The duration of acute cough
in pre-school children presenting to pri-
mary care: a prospective cohort study.
Fam Pract. 2003 Dec:20(6):696-705.
9. MASTERS PA, O’BRYAN TA, ZURLO
J, MILLER DQ, JOSHI N. Trimetho-
prim-sulfamethoxazole revisited. Arch
Intern Med. 2003 Sep 8;163(16):1975-
6; author reply 1976.
10. MANDELL LA, BARTLETT JG, DO-
WELL SF, FILE JR TM, MUSHER DM,
WHITNEY C. Update of Practice Gui-
delines for the Management of Commu-
nity-Acquired Pneumonia in Immuno-
competent Adults.Clinical Infectious Di-
seases 2003;37:1405–33.
11. FIHN SD. Acute Uncomplicated Urina-
ry Tract Infection in Women. N Engl J
Med 2003; 349: 259-66.
12. DOOLEY CP, COHEN H, FITZGIB-
BONS PL, et al. prevalence of Helico-
bacter pylori infection and histologic gas-
tritis in asymptomatic persons. N Engl J
Med 1989; 321:1562-6.
13. THIELMAN NM, GUERRANT RL.
Acute infectious diarrhea. N Engl J Med
350(1):38-47, 2004.
14. BISNO AL, STEVENS DL. Streptococ-
cal infection of skin and soft tissues. N
Engl J Med 1996; 334: 240-45.
15. SWARTZ MN. Cellulitis. N Engl J Med
2004; 350: 904-12.
Páginas na internet sugeridos relaciona-
dos ao uso de antibióticos:
http://familydoctor.org/659.xml
http://www.idsociety.org
http://www.cdc.gov/drugresistance/commu-
nity//#campaign
http:/www.who.int/medicines/organization/
par/edl/expcom13/eml13
http:/www.anvisa.gov.br
http:/www.medicamentogenerico.org.br
http:/www.saude.se.gov.br