rupreme e prematuridade

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RUPREME
Definição
· Ruptura prematura das membranas ovulares antes do início do trabalho de parto
· A termo (após as 37 semanas) ou pré-termo (antes de 37 semanas);
· Patogênese desconhecida - desequilíbrio entre metaloproteases (degradam o
· colágeno) e inibidores dessa enzima; 
· O período de lactância (tempo entre a RUPREME e o início do TP) é inversamente
· proporcional à idade gestacional.
· A ruptura prematura de membranas é a ruptura do âmnio que ocorre antes do início do trabalho de parto, independentemente da idade gestacional.
Fatores de risco
· Rupreme prévio (recidiva 16 a 30%)
· TPP
· Infecção (Strepto B, Clamidia, Gardnerella)
· DPP
· Colo curto
· Polidrâmnio
· Corioamionite
· Gemelaridade
· Anormalidades uterinas (ex.: útero didelfo)
· Sangramento vaginal anteparto
· Cerclagem
· Tabagismo
Complicações
· Infecção intra amniótica (sepse neonatal, endometrite pós parto)
· Oligodrâmnio - hipoplasia pulmonar
· Compressão ou prolapso de cordão (quando a bolsa se rompe a o cordão desce na frente do bebê, comprime o bebê contra o colo uterino e pode matar)
· DPP – descolamento prematuro de placenta (ao se esvaziar diminui a pressão interna que ajuda a manter a placenta fixada).
· Apresentação fetal anômala.
· Parto prematuro - disfunção respiratória, hemorragia intraventricular, enterocolite necrosante, retinopatia da prematuridade
· Para ter o desenvolvimento dos pulmões, precisa ser preenchido por líquido amniótico, se não tem vai acontecer uma disfunção respiratória.
Diagnóstico
· História: perda súbita de líquido amniótico pela vagina ou perda intermitente de pequenas quantidades. Diagnóstico diferencial - urina, leucorreia.
· Exame físico - exame especular: saída de LA (líquido amniótico) pelo orifício cervical externo espontaneamente, durante a manobra de Valsava ou manobra de Tarnier (elevação da apresentação e compressão do fundo uterino por via abdominal). Ultrassonografia: evidencia redução do LA em 50 a 70%. LA reduzido não significa RUPREME, principalmente se não houver US recente.
· Perda atípica: perda súbita de líquido amniótico pela vagina em pequena quantidade (mais difícil de fazer o diagnóstico) dá um forro seco para a paciente para colocar na vagina e pede para ela caminhar por 2 horas, se estiver úmido ou molhado, pode pensar no diagnóstico de ruptura
· Líquido amniótico reduzido no US não é sinônimo de ruptura! Pode ser malformação do aparelho urinário do bebê; vasculopatia placentária (aumento da resistência na circulação materna) - QUESTÃO DE PROVA
· Evidência de infecção: febre, dor abdominal - sugestivo de infecção amniótica, deve começar ATB
· Deve ser administrado corticoide também quando a paciente chega em trabalho de parto. → Não há limite máximo para se esperar o parto. 
· Quando há bolsa rota mas sem trabalho de parto se leva a gestação até onde for possível, até que a mãe ou o bebê descompensem.
· Menor de 24 semanas é um bebê inviável, deve orientar a alta chance de infecção e a baixa chance de sobrevivência (os pais devem resolver se querem abortar ou continuar). 
· Vai ter uma hipoplasia pulmonar (não tem líquido o suficiente para ter um desenvolvimento adequado).
· No exame físico é preciso colocar o especulo e ver se está saindo líquido. 
· Se não há saída de líquido – fazer de valsalva – aumentar pressão abdominal interna para ver se sai líquido.
· Azitromicina 500mg 12/12h, Amoxicilina VO se a paciente vai ficar em um tempo mais prolongado até o nascimento. 
· Se já estiver em trabalho de parto: Ampicilina EV 4/4h até o nascimento.
Prematuridade
Conceitos e epidemiologia
· Nascimento pré-termo - entre 20o e 37o semanas (ou < 259 dias DUM);
· Se é abaixo de 20 semanas, não é prematuro, é aborto.
· Taxas crescentes: 5 a 8%; Brasil: 12,3%;
· Espontânea (TPP ou RUPREME - 80%) ou eletiva (complicações materna e/ou fetais).
· Eletiva é quando a mãe ou o bebê tem complicação que precisa fazer o parto antes;
· Extrema (<28 semanas), grave ou moderada (28-32 semanas), tardia (>32 e <37 semanas);
· Quanto menor a IG ao nascimento, maior a morbimortalidade perinatal (maior os problemas que o bebê vai ter depois);
· Complicações do nascimento pré-termo representam a principal causa de morte em crianças < 5 anos. → Terão complicações imediatas e complicações tardias.
Fisiopatologia
· Estágio final de uma doença multifatorial.
· 5 mecanismos básicos:
· Inflamação - cervicite, corioamnionite (pode ter um abscesso dentário ou uma ITU e causar uma inflamação placentária;
· Estresse materno ou fetal - liberação CRH(hormônio liberador de corticotropina).
· Estresse orgânico, não emocional.
· Modificações cervicais (gemelares, polidrâmnio) que são um estímulo a liberação ocitocina e CRH;
· Quanto mais ocitocina circulando, maior o número de contrações e modificação de colo. 
· Trabalho de parto franco.
· Isquemia placentária - vasculopatia decidual (PE) → pré-eclâmpsia (aumento progressivo ao fluxo placentário, gera uma hipóxia crônica que leva a um parto prematuro)
· Hemorragia
Fatores de risco
· História de TPP (parto prematuro em gestação anterior) - 20% 1 TPP prévio, 40% com 2 TPP prévio;
· Gestação múltipla - 50-70% (quanto mais fetos, maior o risco);
· Colo curto 25mm no 2o semestre (via transvaginal - se mede do orifício cervical externo ao interno);
· Anormalidade uterinas (miomas, septos);
· Hemorragia anteparto recorrente (especialmente a placenta prévia);
· Sepse (ex.: abscesso dentário);
· Cirurgias abdominais durante a gestação (ex.: apendicite, colecistectomia, torção de ovário);
· Vaginose bacteriana (gardnerella ou outras bactérias ou fungos visualizados no exame especular ou vista no resultado do CP mesmo que a paciente não tenha queixa se faz tratamento);
· Bacteriúria assintomática → solicitar EQU em todos os trimestres da gestação. Se urocultura positiva, mesmo assintomática, deve ser tratada;
· Polidrâmnio;
· Infecção periodontal (abscesso dentário. Deve orientar consulta ao dentista durante a gestação para evitar esse tipo de complicação. 
· Pode fazer tratamento de canal, extração de dente ou outros procedimentos, a partir de 12 semanas, inclusive com o uso de anestesia local sem vasoconstritor);
· Anemia;
· Tabagismo;
· DSTs;
· Doenças crônicas(pulmonares e cardíacas).
Diagnóstico
· Clínico → contrações regulares + modificação de colo uterino;
· Pelo menos 3 contrações em um intervalo de 10 minutos. Cada contração dura pelo menos 40 segundos.
· Pcte com contrações, porém colo fechado – pode evoluir para modificações de colo e fazer prematuridade. 
· Medida de colo (US);
· Teste da fibronectina fetal (é uma proteína produzida pelo feto que é possível detectar na secreção vaginal materna). → PROVA
· Teste de swab coletado do fundo do saco vaginal – de estiver presente na cavidade vaginal, ela foi liberada de dentro do útero – indicação de risco de parto prematuro.
· Exame não disponível no nosso serviço para ser feito de rotina. 
· Dilatação: orifício interno que deve abrir
· Modificação de colo - abertura de canal, abertura de orifício externo (não significa uma dilatação). No colo normal o canal deve ser visto apenas uma linha hipoecogênica
Caso clínico
Paciente 32 semanas chega ao CO referindo contrações e dor em baixo ventre, sem perda de líquido ou sangramento. Ao exame obstétrico, observam-se 3 contrações em 10 minutos, com duração de 40 segundos cada uma. BCF 144bpm, movimentação fetal presente, realizado exame de toque que mostrou colo 80% apagado, com 3cm de dilatação, bolsa íntegra, apresentação cefálica
O que fazer? Internar!
· Essa paciente precisa internar.
· Monitorar bem estar materno e fetal
· Acesso venoso → hidratação ajuda a reduzir as contrações
· Avaliação para evolução de trabalho de parto prematuro. – indicações para sedar trabalho de parto.
· Solicitar SEMPRE: hemograma, EQU, urocultura e pesquisa de Streptococos do grupo B (nem sempre vem o resultado antes do parto).
· Primeiro: rastrear contraindicaçõespara detenção do parto - ou seja contraindicação de manter o bebê dentro da mãe.
· Absolutas:
· HAS não controlada;
· PE grave;
· DM não controlado;
· DPP;
· Infecção ovular;
· Doença CV ou renal grave;
· Paciente com IR com 3 de creatinina – tentativa do corpo de preservar o feto – não posso sedar o parto.
· Anormalidades fetais incompatíveis com a vida;
· Anencefalia.
· Trissomia do 13 - Patau
· Morte fetal;
· Estado fetal não tranquilizador → FC feto > 80 bpm;
· Taquicardia acentuada.
· Bradicardia acentuada.
· IG ≥ 36 semanas → chance de complicações pequenas.
· Relativas – acima de 34 semanas – não se seda mais.
· HAS controlada;
· CIUR (crescimento intra uterino restrito) → o momento de interromper é quando tiver uma alteração de doppler com sinal de sofrimento fetal;
· DM controlado;
· RUPREME;
· Aloimunização Rh (vai acompanhando com doppler até ter alteração);
· Sangramento materno com instabilidade hemodinâmica (posterga o parto para que tenha uma estabilidade hemodinâmica); 
· Doença CV ou renal controlada;
· IG ≥ 34 semanas → se tiver UTI neonatal pode ser feito o parto.
· Individualizar a conduta, dependendo do quadro clínico.
· Depois de evidenciar que a paciente não tem condições de manter o trabalho de parto – usar topolíticos – por 48horas, Lara dar tempo útil para realização de corticoterapia e transferência da paciente para centro terciario.
· Nifedipina – droga de escolha.
· Dose de ataque de 30 mg
· Dose de 20 mg de 6/6, e vai diminuindo.
· Até 48 horas.
· Salbutamol – não é mais utilizada como primeira escolha. 
· Indometacina via retal – não se usa mais.
· Não pode usar depois de 32 semanas. 
· Corticoide – principal fator para redução da mortalidade neonatal.
· Indicação formarl – fazer quando há risco de nascimento nos próximos 7 dias. 
· Age em pneumocistos tipo 2, estimulando eles a produzir surfactantes.
· Betametasona 24 mg IM – 12 em um dia e 12 no outro.
· Dexametasona 4 doses. 
· Utilizar de IG menor que 34 semanas 
· Entre 34 e 37 semanas, dose única de corticoterapia. (Controverso)
· Paciente diabética – faz corticoide abaixo de 37 – hiperglicemia materna. 
Neuroprotecao fetal 
· Sulfato de magnésio em trabalho prematuro de parto abaixo de 32 semanas 
· Manter até o nascimento ou por até 48 horas se não houver parto.
· 4g EV.
· Monitorar diurese. 
· Verificar frequência respiratória – intoxicação. 
Antibiótico terapia 
· Indicação de profilaxia para estrepto B.
· Paciente com coleta positiva.
· Coleta indicada a partir da 35ª semana.
· Paciente sem coleta.
· Paciente com coleta a mais de 5 semanas.
· Ampicilina 1g EV de 4 em 4 horas até a hora do parto.
· Rupreme - < 34 semanas, sem trabalho de parto
· Com trabalho de parto
· Azitro
· Ampi 
Assistência ao parto
· Verificar bem estar fetal – cuidado com acidose.
· Via de parto obstétrica – bebês abaixo de 28 semanas se beneficiam de cesárea eletiva – risco de trauma.
· Também depende da apresentação do bebê, placenta prévia.
Prevenção 
· Paciente que já vem com contração ou com colo curto.
· Não precisa deixar a paciente em repouso – sem evidência científica.
· Deixa-se a paciente em repouso apenas porque pode gerar mais desconforto.
· Mas repouso não possui alteração sobre trabalho de parto prematuro.
· Hiper-hidratacao. 
· Cerclagem cervical – pacientes com incompetência istmo-cervical, sem contraindicações. 
· Progesterona (Trogestan ®) é usada até 36 semanas (no livro é apenas até 34).
· Via vaginal mais eficaz – 200mg por dia
· Pessario cervical – para pacientes com colo curto – segurar o trabalho de parto até 34, 36 semanas.
Complicações a longo prazo.
· Displasia pulmonar, asma, bronquiolite, hipertensão pulmonar.
· Paralisia cerebral, retardo do neurodesenvolvimento, hidrocefalia, deficiência auditiva.
· Hipertensão crônica.
· Doenças metabólicas na vida adulta.
· Anemia.
· Alteração do Doppler: alteração da diástole (redução até zerar ou inverter). Quanto tiver uma alteração de ducto venoso deve fazer o parto.