Semiologia neurológica: Anamnese, geral e Nervos cranianos

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Semiotécnica Neurológica
 
1. Anamnese neurológica: pontos importantes
Porto, Semiologia Médica
· De um modo geral, é importante destacar, sobre os sintomas neurológicos:
· Modo de instalação da doença: Início súbito ou agudo sugere traumatismo ou distúrbio vascular. Ao contrário, doenças de instalação lenta sugerem doenças neurodegenerativas, como esclerose lateral amiotrófica, ou neoplasia. 
· Evolução cronológica: 
· Neoplasia cerebral: Sintomas vão surgindo gradativamente, de modo rápido ou não. 
· Doença degenerativa: Evolução progressiva e muito lenta
· AVC e poliomielite: manifestações súbitas, e se o quadro não piorar, ocorre recuperação completa ou incompleta. 
· Esclerose múltipla: Surto agudo, regressão parcial/total dos sintomas, novo surto (mais intenso), regressão... 
· Epilepsia e enxaqueca: Manifestações aparecem de modo paroxístico, e não apresenta nada entre as crises. 
· Alguns antecedentes pessoais podem ser úteis como dados clínicos:
· Condições pre-natais: ocorrência de traumatismos, toxemia gravídica, uso de medicamentos teratogênicos. 
· Condições de nascimento: Tipo de parto e indicação, se foi necessário fórceps, se houve circular de cordão, incubadora, peso e estatura do RN, se houve icterícia, cianose ou palidez, se chorou ao nascer. 
· Desenvolvimento NPM: se o bebê sugou os seios e mamadeiras eficientemente, quando sentou, apoiou a cabeça, andou e falou. 
· Vacinações: especialmente sarampo e poliomielite. 
· Doenças anteriores: viroses comuns na infância, meningite, traumatismo cranioencefálico, teníase, tuberculose, HAS, cardiopatias, carência alimentar...
· Os principais sinais e sintomas de acometimento do sistema nervoso incluem: 
· Distúrbios da consciência: a consciência pode ser perdida de modo agudo e breve (síncopes, convulsões, concussão cerebral por traumatismo), ou comprometida de modo pouco intenso, com estado de alerta discretamente diminuído (obnubilação), perda de atenção, compensamento não claro, podendo surgir alucinações, sem percepção temporoespacial (confusão metal ou delirium), entre outros. 
· Cefaleia: pode ter várias etiologias
· Cefaleia vascular: caráter pulsátil, latejante, que acompanha os batimentos cardíacos. Inclui a enxaqueca (geralmente hemicraniana, precedidas por alterações visuais transitórias ou parestesias, fotofobia, irritabilidade, náuseas ou vômitos) e a cefaleia em salvas (dor muito intensas, pulsátil ou não, na região frontotempororbitária, unilateral, com episódios com duração de 15 a 180 minutos, acompanhada de rinorreia, congestão nasal, lacrimejamento, sudorese). 
· Cefaleia de hipertensão intracraniana: pulsátil e holocraniana, que pode durar até meses e não responde a analgésicos, piora durante a manhã, acompanhada de vômitos em jato. Sintomas concomitantes são diplopia, diminuição da acuidade visual, convulsões e alterações psíquicas. 
· Cefaleia tensional: constritiva, leve a moderada, com fundo doloroso constante e pioras ocasionais. 
· Dor na face: Vários tipos e etiologias. A principal é a neuralgia do trigêmeo: dor extremamente intensa, unilateral no território de um dos ramos, podendo ser desencadeada em alguma área, frequentemente a comissura labial. 
· Tontura e vertigem: Na vertigem há o caráter rotatório subjetivo, enquanto na tontura, prevalecem a sensação de instabilidade do equilíbrio, insegurança durante a marcha. 
· Pesquisar sintomas concomitantes como palidez e sudorese, se a sensação continua mesmo com os olhos fechados, se ocorre escurecimento visual, se diminui quando o paciente está deitado. Possui várias etiologias (distúrbios vestibulares periféricos, queda do fluxo sanguíneo cerebral, entre outros). 
· Movimentos involuntários: 
· Convulsões: movimentos súbitos e incoordenados, paroxísticos, que ocorrem de maneira generalizada ou em apenas um segmento do corpo. As convulsões podem ser tônicas (sustentadas e com articulação imobilizada), clônicas (alterna-se contrações e relaxamentos musculares em ritmos mais ou menos rápidos) ou tônico-clônicas.
· Durante uma crise convulsiva epilética, o quadro mais típico constitui de perda abrupta da consciência, com queda ao solo seguida de enrijecimento (fase tônica), substituída por contrações sucessivas e generalizadas (fase clônica). 
· Em algumas crises epiléticas parciais, não existe alteração no nível de consciência. Descargas na área motora primária determinam abalos no membro e face contralaterais. 
· Tetania: É uma forma particular que se caracteriza por crises exclusivamente tônicas, quase sempre localizadas nas mãos e pés. A compressão do braço do paciente em um nível pressórico entre a pressão sistólica e a diastólica pode desencadear (sinal de Trousseau). Aparece na hipocalcemia e na alcalose respiratória. 
· Fasciculações: Contrações breves, arrítmicas e limitadas a um feixe muscular. Acontecem em virtude da perda de inervação muscular, ocorrendo nas neuropatias periféricas e doenças do corno anterior da medula. 
· Amnésia: É a perda de memória, que pode ser permanente ou transitória, parcial ou total. 
· Distúrbios visuais: A ambliopia (perda da acuidade visual) e a amaurose (perda total da visão) podem ser uni ou bilateral, definitivo ou transitório, de início súbito ou gradual, geralmente associados a lesões na retina, papila ou nervo óptico. A diplopia e a hemianopsia serão detalhados no exame do NCII – Nervo óptico. 
· Náuseas e vômitos: Podem aparecer nas labirintopatias, enxaquecas e doenças que aumentem a pressão intracraniana (meningite, neoplasia, hemorragias, TCE...). Acompanha palidez cutânea e a repulsa alimentar, mas no caso das encefalopatias, não são precedidos de náuseas. 
· Disfagia: A dificuldade de deglutir, quando de origem neurológica, é mais intensa para sólidos e líquidos. Os líquidos tendem a refluir para ou nariz ou ser aspirado para a laringe. O paciente consegue engolir alimentos pastosos e líquidos por uma colher. Geralmente tem como causa a paralisia dos NCIX, X ou XII. 
· Radiculopatias: É uma dor em choque que segue o trajeto radicular, piorando com os movimentos que distendem a raiz e com a manobra de Valsalva. Podem ocorrer paresterias principalmente na parte distal da raiz. Cada raiz vai apresentar uma manifestação em um local diferente de acordo com o seu território de inervação. 
· Distúrbios esfincterianos, especialmente a bexiga neurogênica. Possuem diferentes manifestações a serem investigadas, que apontarão o local da lesão. Deve-se questionar se ela tem consciência de que vai urinar e se ela consegue segurar. 
· Distúrbios das funções cerebrais superiores:
· Distúrbios da fala:
· Disfonia: “voz rouca”, por lesão nas cordas vocais ou no NCXI (N. Acessório). 
· Disartria: Não consegue articular a palavra, causada por lesão nos nervos NC VII, IX, X ou XII (Facial, Glossofatíngeo, Vago ou Hipoglosso). 
· Disritmolalia: Alteração no ritmo da fala, pode ser “taquilalia” ou “gagueira”. 
· Afasia: O transtorno pode ser na formação da linguagem, na compreensão da fala ou em ambas. 
· Dislexia: dificuldade de capacitar-se para leitura convencionalmente ensinada, com dificuldade na compreensão da palavra. Reflete desorganização temporo-espacial. 
· Agnosia: perda da capacidade de reconhecimento, podendo ser referente a sons (agnosia auditiva), da forma de objetos (estereognosia), reconhecimento de faces (prosopoagnosia), e outros. A lesão geralmente encontra-se no córtex temporal, parietal ou occiptal, por acidentes vasculares. 
· Apraxia: dificuldade ou incapacidade de praticar atividades gestuais conscientes e intencionais. 
2. Exame Físico Neurológico
Porto, Semiologia Médica		Bates, Propedêutica Médica
· O exame físico neurológio compreende a avaliação do estado mental, dos nervos cranianos, do sistema motor, do sistema sensitivo, e dos reflexos tendinosos. 
· Além disso, realiza-se também a avaliação do pescoço e coluna cervical:
· Ausculta das carótidas e das Aa. Subclávias: Ausculta-se as carótidas na borda interna do músculo esternocleidomastóideo e as subclávias na fossa supraclavicular. A existênciade sopros ou frêmitos pode refletir estenose ou oclusão, predispondo a distúrbios vasculares periféricos. 
· Limitação de movimentos: Pede-se ao paciente que execute movimentos de extensão, flexão, rotação e laterização da cabeça, e qualquer dificuldade deve ser assinalada e graduada. 
· A limitação pode ser causada por doenças osteoarticulares e musculares, meningites, radiculopatias e hemorragia subaracnóidea. 
· Rigidez de Nuca: Com o paciente em decúbito dorsal, o examinador coloca uma das mãos na região occiptal e, suavemente, tenta fletir a cabeça do paciente. Se o movimento for fácil e amplo, não há rigidez nucal. Caso contrário, fala-se em resistência, defesa ou rigidez de nuca. 
· Frequentemente encontrada na meningite e na hemorragia subaracnóidea. 
· Prova de Brudzinski: Com o paciente em decúbito dorsal e membros estendidos, o examinador coloca uma das mãos sobre o tórax do paciente e executa uma flexão forçada da cabeça. A prova é positiva quando o paciente flete os membros inferiores ou o joelho, e pode acompanhar face de dor. 
· Na avaliação da coluna lombossacra, avalia-se os seguintes parâmetros:
· Limitação dos movimentos: Pede-se para o paciente executar os movimentos de flexão, extensão, rotação e laterização da coluna, e observa-se a existência de limitação. As causas são as mesmas da coluna cervical. 
· Prova de Laségue: Com o paciente em decúbito dorsal e membros inferiores estendidos, o examinador levanta um dos membros inferiores estendido. A prova é positiva quando o paciente reclama de dor na face posterior do membro examinado, logo no início da prova (30º de elevação). 
· Avalie o grau de elevação no momento em que surge a dor, as características e a distribuição da dor e os efeitos da dorsiflexão. Desconforto ou sensação de retesamento nas nádegas ou nos músculos isquiotibiais são comuns durante essas manobras. Não se deve interpretar isso como “irradiação da dor” ou teste positivo. 
· Irradiação para o membro contralateral é considerado positivo para radiculopatias lombossacra. 
· Prova de Kerning: Consiste na extensão da perna, estando a coxa fletida em ângulo reto sobre a bacia e a perna sobre a coxa. Considera-se positiva quando o paciente sente dor ao longo do trajeto do nervo ciátivo, e tenta impedir o movimento. Essas provas são utilizadas para o diagnóstico de meningite, hemorragia subaracnóidea e radiculopatias ciática. 
· Algumas marchas merecem destaque:
· Marcha ceifante: Ao andar, o paciente mantém o membro superior fletido em 90º no cotovelo e em adução, e a mão fechada em leve pronação. O membro inferior do mesmo lado é espástico, e o joelho não flexiona. Devido a isso, a perna tem de se arrastar pelo chão, descrevendo um semicírculo quando o paciente troca o passo. Esse modo de caminhar lembra o movimento de uma foice em ação. Aparece nos pacientes que apresentam hemiplegia, cuja causa mais comum é acidente vascular cerebral. 
· Marcha anserina (do pato): O paciente para caminhar acentua a lordose lombar e vai inclinando o tronco ora para a direita, ora para a esquerda, alternadamente, lembrando o andar de um pato. É encontrada em doenças musculares e traduz diminuição da força dos músculos pélvicos e das coxas. 
· Marcha parkinsoniana: O doente anda como um bloco, enrijecido, sem o movimento automático dos braços. A cabeça permanece inclinada para a frente, e os passos são miúdos e rápidos dando a impressão de que o paciente vai cair para a frente. Ocorre nos portadores de doença de Parkinson. 
· Marcha cerebelar: Ao caminhar, o doente ziguezagueia como um bêbado. Esse tipo de marcha traduz incoordenação de movimentos em decorrência de lesões do cerebelo. 
· Marcha tabética: Para se locomover, o paciente mantém o olhar fixo no chão, os membros inferiores são levantados abrupta e explosivamente, e, ao serem recolocados no chão, os calcanhares tocam o solo de modo bem pesado. Com os olhos fechados, a marcha apresenta acentuada piora ou se torna impossível. Indica perda da sensibilidade proprioceptica por lesão do cordão posterior da medula. 
· Aparece na tabes dorsalis, na mielose funicular, mielopatia vacuolar, mielopatia por deficiência de cobre (após cirurgias bariátricas), e nas compressões posteriores da medula. 
· Marcha de pequenos passos: é caracterizada pelo fato de o paciente dar passos muito curtos e, ao caminhar, arrastar os pés como se estivesse dançando “marchinha”. Aparece na paralisia pseudobulbar e na atrofia cortical da senilidade. 
· Marcha vestibular: O paciente com lesão vestibular (labirinto) apresenta lateropulsão quando anda, é como se fosse empurrado para o lado ao tentar mover-se em linha reta. Se o paciente for colocado em um ambiente amplo e lhe for solicitado ir de frente e voltar de costas, com os olhos fechados, ele descreverá uma figura semelhante a uma estrela, daí ser denominada também marcha em estrela. 
· Marcha escarvante: quando o doente tem paralisia do movimento de flexão dorsal do pe, ao tentar caminhar, toca com a ponta do pé o solo e tropeça. Para evitar isso, levanta acentuadamente o membro inferior, o que lembra o “passo de ganso” dos soldados prussianos. 
· Marcha espástica (em tesoura): Os dois membros inferiores enrijecidos e espásticos permanecem semifletidos, os pés se arrastam e as pernas se cruzam uma na frente da outra, quando o paciente tenta caminhar. O movimento das pernas lembra uma tesoura em funcionamento. Esse tipo de marcha é bastante frequente nas manifestações espásticas da paralisia cerebral. 
· Por fim, avalia-se o equilíbrio estático. 
· Prova de Romberg: Solicita-se ao paciente que permaneça em pé, com os pés juntos, olhando para frente. Em seguida, ordena-se a ele que feche as pálpebras. 
· Quando há algumas afecções neurológicas, ao fechar as pálpebras, o paciente apresenta oscilações do corpo, com desequilíbrio e forte tendência à queda (prova de Rombert positiva). 
· Essa prova é positiva nas labirintopatias, na tabes dorsalis, na degeneração combinada subaguda e na polineuropatia periférica. 
· Em algumas lesões cerebelares, para conseguir manter a postura, o paciente alarga sua base de sustentação pelo afastamento dos pés, compensando a falta de equilíbrio. Isso não deve ser confundido com prova de Romberg positiva (continua sendo negativa). 
3. Nervos Cranianos: Relação anatômica e semiológica
Porto, Semiologia Médica		Bates, Propedêutica Médica		Machado, Neuroanatomia funcional
NCI – Nervo Olfatório
· O nervo olfatório se origina das células nervosas receptoras olfatórias, n membrana mucosa olfatória, na parte superior da cavidade nasal. Feixes dessas fibras entram no bulbo olfatório, onde ocorre sinapses. A partir de então, as fibras continuam pelo trato olfatório, até atingir a substancia perfurada anterior, quando terminam nas estrias medial e lateral, que atingem o córtex olfatório.
· O córtex olfatório é uma pequena área situada na parte anterior do úncus e do giro para-hipocampal, conhecida também como córtex piriforme. 
· A sua avaliação ocorre da seguinte maneira:
· O sentido do olfato é avaliado pela apresentação ao paciente de odores familiares e não irritativos. Primeiro, é preciso ter certeza de que as narinas estão desobstruídas, comprimindo de cada lado o nariz e solicitando ao paciente que fungue pela outra narina. 
· A seguir, o paciente deve fechar os olhos. Cada narina é obstruída por vez, e o olfato é testado por meio de substancias como um dente de alho, cravo, café, sabão ou baunilha. Pergunta-se ao paciente se ele sente algum cheiro e, se sim, pergunte qual é a sua percepção. 
· Repete-se o procedimento do outro lado. Normalmente, a pessoa percebe o odor de ambos os lados e consegue, com frequência, identificar o cheiro. 
· A perda do olfato ocorre em condições relacionadas aos seios da face, traumatismo cranioencefálico, tabagismo, envelhecimento, uso de cocaína e doença de Parkinson. 
· Hipostomia ou anostomia é a perda parcial ou total do olfato. 
NCII – Nervo Óptico
· O nervo óptico e as suas vias contém fibras sensitivas especiais, responsáveis pelavisão. 
· As fibras do nervo óptico são os axônios das células da retina, que convergem para o disco óptico. O nervo óptico sai da órbita pelo canal óptico, unindo-se ao seu contralateral para formar o quiasma óptico. As fibras do quiasma óptico emergem na formação do trato óptico, que termina no corpo geniculado lateral do tálamo. A continuação posterior das fibras do corpo geniculado lateral formam a radiação óptica que termina no córtex visual primário, no lobo occiptal. 
· No quiasma, as fibras da metade medial cruzam a linha média, passando para o trato óptico do lado oposto, enquanto as fibras da metade lateral continuam no trato óptico do mesmo lado. 
· Observe a figura na da página 7. Note que a metade lateral do campo visual é captada principalmente pela metade medial da retina, e vice-versa (as flechas estão em diagonal e se cruzam). A porção em roxo representa a visão binocular.
· Na semiotécnica do nervo óptico, deve-se avaliar a acuidade visual, o fundo do olho e os campos visuais. 
· Para a acuidade visual, solicite ao paciente para cobrir um dos olhos com cartão e leia a menor linha possível do quadro ao lado. Estimule-o a ler a linha seguinte, pois isso pode melhorar o seu desempenho. O paciente que não consegue ler as letras maiores deve ser posicionado mais próximo do quadro, e a distância anotada. Descubra qual é a menor linha impressa que o paciente consegue identificar mais da metade das letras. 
· O paciente que usa óculos deve permanecer usando. 
· A acuidade visual é expressa por uma fração, na qual o numerador indica a distancia que o paciente está em relação ao quadro, e o denominador a distancia que um paciente com visão normal consegue ler. 
· A avaliação do Campo Visual se faz por confrontação. Utiliza-se a combinação de dois testes, o estático e o cinético. 
· Estático: Imagine que os campos visuais do paciente se projetam em uma cúpula de vido que lhe circunda a cabeça. Solicite a ele que olhe na direção de seus olhos e, enquanto você retribui o olhar, coloque suas mãos lateralmente às orelhas do paciente. Mova os dedos das duas mãos ao mesmo tempo, e traga os dedos lentamente para frente e para a linha média, ao longo da superfície da cúpula, em direção à linha de visão central. Em cada posição, peça ao paciente para dizer quando percebe o movimento dos dedos. Com base nesses relatos, é possível mapear a extensão lateral máxima dos campos visuais monoculares direito e esquerdo. Como os dedos do examinador ainda estão no plano horizontal, no nível das orelhas do paciente, será captada parte dos quadrantes superior e inferior. Caso identifique um defeito visual, procure definir seus limites. 
· Cinético: De frente para o paciente, mova um alfinete com cabeça vermelha desde os limites de cada quadrante do campo visual até a linha média, ao longo de uma linha entre os meridianos horizontal e vertical. Peça ao paciente avisar quando percebe a cor vermelha. 
· Testes adicionais: caso identifique um defeito visual, procure definir seus limites, e teste um olho de cada vez. Se suspeitar de um defeito temporal no campo visual esquerdo, cubra o olho direito do paciente, e solicite-o que olhe para seu olho oposto. Em seguida, desloque lentamente seus dedos em movimento, desde a região do defeito até a região de melhor visão, observando o ponto em que o paciente começa a responder. Repita essa manobra em vários níveis, para definir o limite. 
· O exame de fundo do olho é feito através de um oftalmoscópio. Após posicioná-lo, deve-se visualizar 
· O disco óptico, uma estrutura oval, de coloração amarelo-alaranjada e rosa cremoso. Caso haja dificuldade de encontra-lo, deve seguir um vaso sanguíneo até o seu centro. 
· Observa-se, então, a nitidez do disco óptico, a coloração do disco, o tamanho de sua escavação, e comparar essas características com o outro olho. 
· A retina e seus vasos sanguíneos
· A mácula densa
· As alterações que podemos encontrar ao realizar esses exames são, quanto
· a acuidade visual, é a miopia (comprometimento da visão para longe) e a presbiopia (comprometimento da visão para perto, especialmente em idosos). 
· Fala-se em ambliopia quando há diminuição da acuidade visual. 
· ao campo visual, podemos encontrar defeitos das vias anteriores (sugestivos de glaucoma, neuropatia óptica, neurite óptica e glioma) e das vias posteriores (sugestivos de AVC e tumores do quiasma óptico). O local onde ocorre lesão da via indica o tipo de manifestação clínica:
Nervo óptico (nível A): causa amaurose, isto é, cegueira total do olho correspondente. 
Quiasma óptico (nível B): causa hemianopsia heterônima bitemporal, isto é, a perda do campo visual temporal de cada olho. 
Trato óptico (nível C): causa hemianopsia homônima. Se a lesão for no trato óptico direito, há hemianopsia homônima esquerda. Isso ocorre porque essa via tem o trajeto das fibras do lado direito dos dois olhos, que por sua vez captam a parte esquerda do campo visual (note, nas imagens, que tudo que estava em laranja já era, e compare com a imagem de cima que mostra o campo visual). 
Radiação óptica: Sua lesão total, vai causar a mesma manifestação que a lesão do trato óptico. Sua lesão parcial, como mostra no nível D, por exemplo, causará uma quadrantopsia homônima, com a mesma regra quanto à lateralidade. 
· Quanto à oftalmoscopia, a ausência de reflexo vermelho sugere opacificação do cristalino (catarata). Mais raramente, deslocamento da retina ou glaucoma, este último em crianças. Há também, ao avaliar o disco óptico, a possibilidade de encontrar papiledema, que aparece na ocorrência de hipertensão intracraniana. 
· Ele indica, com frequência, patologia cerebral importante, como meningite, hemorragia subaracnóidea, traumatismos e lesões expansivas. 
NCII – Nervo Óptico e NCIII – Oculomotor: Pupila
· Quanto às pupilas, é necessário avaliar tamanho, formato e simetria. A anisocoria (diferença no tamanho pupilar) simples pode ser encontrada em adultos saudáveis. 
· Dois testes são necessários: 
· Teste de reação pupilar à luz: peça ao paciente que olhe para um ponto distante e ilumine obliquamente uma pupila de cada vez, com uma luz forte. Pesquise a reação direta (contração pupilar no mesmo olho) e a reação consensual (contração pupilar no olho oposto). 
· Esse teste deve ser realizado com o aposento escuro, e uma fonte de luz forte.
· Isso serve para a avaliação do reflexo fotomotor. A via aferente (isto é, que leva a informação ao SNC sobre a chegada da luz) corre pelo nervo óptico, enquanto a via eferente (sistema motor que vai contrair a pupila) corre pelo nervo oculomotor. 
· Deste modo, se houver lesão no nervo óptico esquerdo, quando eu iluminar o olho esquerdo, não haverá nenhuma reação. Contudo, quando eu ilumino o olho direito, o reflexo fotomotor ocorre normalmente. A lesão do nervo oculomotor direito, por sua vez, apenas impedirá que a pupila direita se contraia, em nada interferindo no reflexo do outro olho. 
· Resposta à aproximação de objetos: Testa-se um olho de cada vez e em iluminação normal. Erga seu dedo ou segure um lápis a cerca de 10 cm do olho do paciente. Solicite ao paciente que olhe, alternadamente, para ele e para um ponto distante situado diretamente atrás dele. Observe se já contração pupilar associada ao esforço de focalizar objetos próximos. 
· Miose designa contração pupilar, e ocorre por estímulo parassimpático (que corre pelo nervo oculomotor), enquanto midríase designa dilatação pupilar, que ocorre por estímulo simpático (que corre por nervos da cadeia cervical). 
· Na lesão unilateral do nervo oculomotor, a pupila entra em midríase homolateral (predomínio do simpático), e não há resposta, nesse olho, em nenhum dos dois estímulos (teste de reação pupilar e resposta à aproximação de objetos), pois ambos dependem de uma resposta parassimpática. 
· Na luz escura, a anisocoria é mais acentuada. 
· Na lesão unilateral do nervo óptico, ambos os reflexos estarão abolidos quando o estímulo for no lado lesionado, mas estarão normalmente responsivosquando o estímulo for no lado saudável. 
· Alguns outros achados, mas que não são decorrentes da lesão dos nervos cranianos, incluem:
· Síndrome de Claude Bernard Honer: Ocorre por lesão da cadeia simpática cervical. Os achados incluem enoftalmia, miose e diminuição da fenda palpebral. 
· Sinal de Argyll-Robertson: Ocorre por lesão da região periaquedutal do mesencéfalo. Há abolição do reflexo fotomotor e presença de acomodação. 
· Pupila tônica (de Adie): grande, regular e unilateral. Reação à luz encontra-se lenta ou ausente, reação de acomodação bastante lenta também. Reflexos tendinosos diminuídos. 
NCIII – Oculomotor, NCIV – Troclear, NCVI – Abducente: A motilidade ocular extrínseca
· São nervos motores que penetram na órbita e distribuem-se aos músculos extrínsecos do bulbo ocular. Exceto pelo M. reto lateral e M. oblíquo superior, todos são inervados pelo N. Oculomotor. 
· O N. Abducente inerva com fibras motoras somáticas o M. Reto lateral
· O N. Troclear inerva com fibras motoras somáticas o M. Oblíquo superior. 
· O N. Oculomotor, além de enviar fibras motoras somáticas para todos os demais músculos, leva também fibras parassimpáticas (eferentes viscerais) para o M. ciliar e M. esfíncter da pupila, intrínsecos ao globo ocular (por isso sua lesão impede a contração da pupila, como explicado anteriormente). 
· A semiotécnica para avaliação desses nervos consiste em três testes:
· Reflexo da luz nas córneas: Ilumine diretamente os olhos do paciente, a uma distancia de 60cm, e solicite a ele que olhe para a luz brilhante. Os reflexos devem ser visíveis em um ponto discretamente nasal em relação ao centro das pupilas. 
· A assimetria dos reflexos córneos indica desvio do alinhamento ocular normal. O reflexo luminoso temporal em uma das córneas indica, por exemplo, um desvio nasal desse olho. 
· Movimentos extraoculares: Peça ao paciente que acompanhe seus dedos, enquanto você conduz eles pelas principais direções do olhar conjugado. Traçando um H no ar, conduza o olhar do paciente (1) para a extrema direita, (2) para a direita e para cima, (3) para a direita e para baixo, (4) para a extrema esquerda, (5) para a esquerda e para cima, e (6) para baixo e para esquerda. Faça uma pausa durante o olhar conjugado para cima e para o lado, buscando detectar nistagmo. Verifique:
· Movimentos conjugados normais dos olhos em cada direção ou quaisquer desvios do normal. 
· Nistagmo (oscilação rítmica fina dos olhos). 
· No olhar conjugado lateral, pode ser normal. Se houver suspeita, conduza o dedo de volta para o campo de visão binocular e examine de novo. 
· Retardo palpebral em relação ao globo ocular, quando os olhos se movem para cima e para baixo. 
· Teste de convergência: Peça ao paciente que acompanhe seu dedo ou lápis enquanto você o desloca em direção ao dorso do nariz dele. Os olhos convergentes normalmente acompanham o objeto até cerca de 5 a 8 cm do nariz. 
· Há convergência insatisfatória no hipertireoidismo. 
· O olhar fixo não conjugado (estrabismo) pode surgir em adultos por lesão de um desses nervos:
· Esotropia consiste no estrabismo convergente (desvio para dentro)
· Exotropia consiste no estrabismo divergente (desvio para a lateral)
· O nistagmo possui múltiplas causas, inclusive comprometimento da visão na juventude, transtornos do labirinto e do sistema cerebelar e intoxicação medicamentosa. Quando aparece, é necessário anotar:
· A direção do olhar na qual ele aparece
· A direção das fases rápida e lenta
· O plano dos movimentos
· Alguns padrões de estrabismo são típicos de lesões em um desses nervos:
· Paralisia do NCVI – Abducente: No caso do NCVI esquerdo, os olhos ficam conjugados quando o paciente olha para a esquerda, mas quando ele olha para frente, aparece a esotropia, e quando ele olha para a esquerda, a esotropia é máxima. 
· Paralisia do NCIV – Troclear: No caso do NCIV esquerdo, o olho afetado não consegue olhar para baixo quando voltado para dentro, e ocorre desvio máximo quando o paciente está olhando para baixo e para a esquerda. 
· Paralisia do NCIII – Oculomotor: O olho é “puxado” para fora pela ação do nervo abducente, e os movimentos para cima, para dentro e para baixo ficam comprometidos. Pode coexistir dilatação pupilar e ptose palpebral. A imagem mostra o exemplo do paciente com paralisia do NCIII esquerdo olhando para frente. 
NCV – Nervo Trigêmeo
· O nervo trigêmeo é um nervo misto, sendo o componente sensitivo consideravelmente maior. Possui como ramos o nervo oftálmico, o nervo maxilar e o nervo mandibular. 
· Os impulsos exteroceptivos (temperatura, dor, pressão, tato) originam-se da pele da face e fronte, conjuntiva ocular, parte da boca, seios paranasais, 2/3 anteriores da língua e dura-máter craniana. 
· Os impulsos proprioceptivos e a inervação motora seguem apenas pelo ramo mandibular, e atingem os músculos da mastigação (masseter, temporal e pterigoideos medial e lateral) e a ATM. 
· Como ele possui uma parte motora e uma sensitiva, ambas devem ser avaliadas. 
· Para avaliar a parte motora, durante a palpação dos músculos temporal e masseter, peça ao paciente que cerre a mandíbula. Observe a força de contração muscular. A seguir, peça ao paciente que mova a mandíbula, primeiro para a direita e depois para a esquerda. 
· A dificuldade para cerrar a mandíbula ocorre na fraqueza do M. masseter, e a dificuldade para movêla de um lado para o outro ocorre na fraqueza do M. Pterigoideo lateral do outro lado. 
· Pesquise fraqueza muscular unilateral nas lesões pontinas do NCV, fraqueza bilateral ocorre na doença hemisférica bilateral. 
· Para avaliar a parte sensitiva, explique ao paciente o que será feito, e verifique a sensibilidade dolorosa na testa, nas regiões malares e na mandíbula, bilateralmente. Os olhos do paciente devem estar fechados. Utilize um objeto de ponta fina, ocasionalmente, alternando com um objeto de ponta romba. Solicite ao paciente que informe se a ponta é fina ou romba e compare os lados. 
· Se encontrar alguma anormalidade, confirme-a avaliando a sensibilidade térmica. Os materiais convencionais são tubos de ensaio ou diapasão. Encoste o objeto na pele do paciente e peça que ele identifique se está frio ou quente. 
· Para pesquisar tato leve, é utilizado um chumaço pequeno de algodão. Peça ao paciente que diga quando o algodão tocar a pele. 
· Comprometida a raiz sensorial, o paciente vai referir dor, limitada à área correspondente à sua distribuição. Em tais casos, usa-se a designação de neuralgia do trigêmeo. Cumpre diferenciar trigeminalgia secundária da essencial ou idiopática. 
· Entre as características que as diferenciam, sobressai o fato de que, na essencial, não se encontram alterações objetivas deficitárias na sensibilidade da face, enquanto, na secundária, tais alterações estão presentes. 
NCV – Nervo Trigêmeo e NCVII – Nervo Facial: O Reflexo Corneano
· A córnea recebe inervação sensitiva do N. trigêmeo, enquanto o músculo orbicular do olho, responsável por fechá-lo, recebe inervação motora do NCVII. 
· Para testar o reflexo corneano, peça ao paciente que olhe para cima e para o lado oposto ao seu. Encoste o chumaço de algodão suavemente na córnea. É importante que o movimento seja feito fora da linha de visão do paciente e sem tocar nos cílios. Verifique se a paciente pisca, a reação normal a esse estímulo. 
· A ausência dessa resposta pode indicar lesão em um dos dois nervos, trigêmeo (que vai levar a informação que o algodão está tocando na córnea), ou facial (que vai fechar o olho). 
NCVII – Nervo Facial
· O nervo facial emerge do sulco bulbopontino através de uma raiz motora e uma sensitiva e visceral. Deste modo, ele oferece inervação:
· Somática eferente para os músculos da mímica facial.
· Visceral eferente parassimpática para as glândulas salivares, exceto a parótida. 
· Visceral aferente especial (gustatórias) para os 2/3 anteriores da língua. 
· Examine a face, tanto em repouso como durante a conversa com o paciente. Observe se existe assimetria, por exemplo das pregas nasolabiais, tiquesou outros movimentos anormais. Peça ao paciente que eleve as duas sobrancelhas, franza a testa, feche os olhos com força de modo que o examinador não consiga abri-los, verificando a força muscular, e por fim, peça que ele mostre os dentes. 
· Na paralisia facial unilateral, a boca “cai” do lado paralisado, quando o indivíduo sorri ou faz caretas. A retificação da prega nasolabial e queda da pálpebra inferior sugerem fraqueza muscular facial. 
· A face inferior da face é controlada por neurônios motores superiores, localizados em apenas um lado do córtex, o lado oposto. A parte superior da face, todavia, é controlada por vias oriundas dos dois lados do córtex. Mesmo que os neurônios superiores à esquerda sejam lesionados, existirão outros no lado direito, e a hemiface direita superior continua a funcionar razoavelmente bem. 
· Por isso, quando ocorre lesão central, ao fechar os olhos, a pálpebra superior desce com discreta fraqueza. Ao franzir a testa, ela se enruga. Há, ainda, paralisia da face inferior da face, bem como a prega nasolabial retificada. 
· Quando ocorre lesão periférica, por sua vez, ao fechar os olhos, a pálpebra superior não desce, e o globo ocular sobe. A testa não enruga, e a sobrancelha não se eleva. Há, ainda, paralisia da parte inferior da face, bem como prega nasolabial retificada. 
NCVIII – Nervo Vestibulococlear
· O nervo vestíbulococlear é exclusivamente sensitivo, e penetra na ponte na porção lateral do sulco bulbopontino, região denominada ângulo pontocerebelar. Compõe-se de uma parte coclear e outra vestibular, que embora unidas em um tronco comum, tem origens, funções e conexões centrais diferentes. 
· A parte vestibular conduz impulsos nervosos relacionados com o equilíbrio, originados em receptores da porção vestibular do ouvido interno. 
· A parte coclear conduz impulsos nervosos relacionados com a audição, originados no órgão espiral situado na cóclea. Todas as fibras do nervo classificam-se como aferentes somáticas especiais. 
· O primeiro passo da avaliação semiotécnica consiste no teste da voz sussurrada, buscando verificar perda da capacidade auditiva.
· Fique em pé 60cm atrás do paciente sentado, de modo que ele não consiga ver seus lábios. Tampe a orelha que não está sendo avaliada com um dedo da mão, e delicadamente friccione o trato em um movimento circular, evitando a transferência de som. 
· Expire bem antes de sussurrar para garantir que a voz sairá baixa, e sussurre com uma combinação de três números e letras, como 3-U-1. Use uma combinação diferente para testar a outra orelha. 
· Se o paciente repete a sequencia inicial corretamente, está normal. Se ele errar, e você repetir o teste, com outra sequência, considera-se normal se ele acertar pelo menos 3 de 6 números/letras. 
· Se ele errar e você repetir, e ele errar quatro dos seis, é porque algo de errado não está certo. 
· Se o teste da voz sussurrada indicou que há perda auditiva, deve-se identificar se essa perda é neurossensorial ou de condução. Para isso, lançamos mão do teste de Weber e do teste de Rinne. 
· O Teste de Weber é usado para identificar a lateralização. Apoie, com firmeza, a base do diapasão no vértice da cabeça do paciente, ou no meio da fronte. Pergunte em que lado ele escuta o som, se em um ou em ambos. Normalmente, a vibração é percebida na linha média ou de maneira igual nas duas orelhas. Se o paciente não escutar nada, tente novamente, aplicando uma compressão um pouco mais firme do diapasão. 
· Na perda condutiva unilateral, o som é percebido na orelha alterada, já na perda neurossensorial unilateral, o som é percebido na orelha sem alterações. 
· O Teste de Rinne é para avaliar a condução óssea e aérea. Apoie a base do diapasão em vibração suave no processo mastoide, por trás da orelha, e no mesmo nível do meato acústico. Quando o paciente deixar de escutar o som, aproxime rapidamente o diapasão do meato acústico e verifique se o paciente volta a escutar o som. Nesse momento, o U do diapasão deve estar virado para frente, para ampliar ao máximo o som para o paciente. Normalmente, o som é escutado mais tempo quando conduzido pelo ar do que pelo osso. 
· Na perda condutiva, o som é percebido pelo osso por um período igual ou superior ao som conduzido pelo ar. Na perda auditiva neussensorial, o som é escutado por mais tempo através do ar. 
· O padrão normal, em um indivíduo saudável, é a condução aérea (CA) ser maior que a condução óssea (CO). 
			
· Assim, concluímos que:
· Em uma perda condutiva: 
· Weber: Ocorrerá laterização do som para a orelha comprometida.
· Rinne: Condução óssea maior que a aérea. 
· Em uma perda neurossensorial:
· Weber: Ocorrerá laterização do som para a orelha hígida. 
· RInne: Condução aérea maior que a óssea, prevalecendo o padrão normal. 
· EXEMPLO:
Durante a avaliação dos nervos cranianos, notou-se uma perda auditiva pelo teste do sussurro. Procedeu-se então, ao teste de Webber, que apontou para uma lateralização para a orelha esquerda. Isso significa então que:
1. Esse paciente tem uma perda condutiva na orelha esquerda, OU
2. Esse paciente tem uma perda neurossensorial na orelha direita. 
Ao realizar o teste de Rinne na orelha esquerda, o paciente disse que a condução óssea foi maior que a aérea:
Hipótese diagnóstica: Perda condutiva na orelha esquerda. 
Contudo, em um outro paciente, mas com a mesma laterização que apontou o teste de Weber anterior, procedeu-se ao teste de Rinne, e este paciente disse que, na orelha esquerda, a condução aérea foi maior que a óssea, o que é esperado. 
Hipótese diagnótica: Perda neurossensorial na orelha direita. 
NCIX – Nervo Glossofaríngeo e NCX – Nervo Vago
· O nervo glossofaríngeo é um nervo misto que emerge do sulco lateral posterior do bulbo e sai do crânio pelo forame jugular. As fibras que ele carrega são:
· Aferente visceral especial (fibras gustatórias): para o terço posterior da língua. 
· Aferente visceral reflexa: para o terço posterior da língua. 
· Aferente somática geral: para o pavilhão auditivo e meato acústico externo. 
· Eferente visceral parassimpática: para a glândula parótida. 
· Eferente visceral especial*: para os músculos constritor superior da faringe e m. estilofaríngeo. 
· O nervo vago, por sua vez, é o maior nervo craniano e é essencialmente visceral. Os principais tipos de fibras que esse ervo carrega inclui:
· Aferente visceral especial (gustação): epiglote. 
· Aferente visceral reflexa: vias respiratórias superiores, vísceras torácicas e abdominais. 
· Eferente visceral parassimpático: vias respiratórias superiores, vísceras torácicas e abdominais.
· Eferente visceral especial*: alguns músculos da faringe e da laringe. 
* Fibras eferentes viscerais especiais são fibras de origem embriológica visceral, mas que inervam músculos esqueléticos, como o sistema motor somático. Para entender esse tópico, considere a função dela como análoga à inervação somática. Para entender a semiotécnica, foque no que está em negrito.
· Durante anamnese, observe a fala do paciente. Rouquidão ocorre na paralisia das cordas vocais, voz anasalada na paralisia do palato, e deglutição comprometida sugere fraqueza muscular do palato. 
· No exame físico, você deve avaliar o palato e o reflexo do vômito. 
· Peça ao paciente que abra a boca sem por a língua para fora, e peça para ele dizer “AH”, ou, se não for possível, use um abaixador de língua. Observe então a elevação do palato mole. 
· Normalmente o palato sobe de modo simétrico, a úvula permanece na linha média e cada lado da parte posterior da faringe se move medialmente, como se fosse uma cortina. 
· Na paralisia bilateral do nervo vago, o palato não sobe. Na paralisia unilateral, no lado atingido, o palato mole não se eleva, e a úvula está desviada para o lado oposto. 
· Ao testar o reflexo do vômito, avise o paciente. Estimule delicadamente a parte posterior da garganta de cada lado e observe. Espera-se que haja elevação da língua e do palato mole, e constrição dos músculos faríngeos. 
· A ausência unilateral desse reflexosugere lesão do nervo glossofaríngeo. 
NCXI – Nervo Acessório
· O nervo acessório é formado por uma raiz bulbar e cerca de 5 ou 6 medulares. Após passar pelo nervo vago, divide-se em um ramo interno, que se junta ao vago e passa a acompanha-lo, e um ramo externo, que se dirige para baixo, levando fibras motoras somáticas para os músculos esternocleidomastóideo e trapézio, além de outras que não vem ao caso nesse momento. 
· Para a semiotécnica:
· Fique atrás do paciente e verifique se há atrofia ou fasciculações no músculo trapézio e compare um lado com o outro. Solicite ao paciente que mova os ombros para cima e contra a resistência que você impõe com as mãos. Verifique, assim, a força e a contração dos músculos trapézios. 
· A seguir, peça ao paciente que gire a cabeça para um lado e para o outro, contra a resistência que você impõe com as mãos. Observe a contração do músculo esternocleidomastóideo oposto, e a força do movimento contra sua mão. 
· A fraqueza do musculo trapézio associada com atrofia e fasciculações indica um transtorno do nervo periférico. Na paralisia do músculo trapézio, o ombro cai e a escápula é deslocada para baixo e para fora. 
· Um paciente em decúbito dorsal com fraqueza bilateral do esternocleidomastóideo tem dificuldade para levantar a cabeça do travesseiro. 
	
NCXII – Nervo Hipoglosso
· O nervo hipoglosso é essencialmente motor, sai do sulco lateral anterior do bulbo e tem um trajeto descendente, dirigindo-se para os músculos intrínsecos e extrínsecos da língua levando fibras eferentes somáticas. 
· Durante o exame físico
· Inspecione a posição da língua no assoalho da boca. Verifique se há atrofia ou fasciculações. 
· A seguir, peça ao paciente que coloque a língua para fora e verifique se há assimetria, atrofia ou desvio da linha média. Solicite ao paciente que mova a língua para a direita e esquerda. Se houver dúvidas, peça ao paciente que pressione a língua contra a parte interna de cada bochecha
· Atrofia e fasciculações da língua ocorrem na esclerose lateral amiotrófica ou na poliomielite. Se houver lesão cortical unilateral, a língua protrusa se desvia temporariamente para o lado oposto da lesão, onde tem fraqueza muscular. 
· Se há lesão do nervo hipoglosso direito, a língua está desviada para o lado direito. 
4. Córtex, Núcleos da base e Cerebelo: Motricidade
Porto, Semiologia Médica		Bates, Propedêutica Médica	
Motricidade Voluntária
· Os atos motores podem ser de três tipos: voluntário, involuntário e reflexo. Os movimentos voluntários são comandados por dois neurônios. O superior é aquele que começa no córtex e forma o trato piramidal (corticospinal), e o segundo é aquele que está no nervo periférico. 
· Para estudar a motricidade voluntária, avaliamos 
· Motricidade espontânea: solicita-se ao paciente executar uma série de movimentos, especialmente dos membros, tais como abrir e fechar a mão, estender e fletir o antebraço, abduzir e elevar o braço, fletir a coxa, estender a perna e o pé.
· É necessário avaliar se estão sendo realizados na amplitude normal, e se não estiverem, deve-se avaliar o grau da limitação. 
· Nas síndromes piramidais, existe diminuição da velocidade dos movimentos, e nas extrapiramidais, como na doença de Parkinson, há diminuição da tanto da velocidade quanto da amplitude do movimento. 
· Força muscular: O paciente tem que realizar os mesmos movimentos, mas com oposição do examinador. Vale lembrar que o membro dominante tende a ser mais forte, e que enquanto alongado é mais fraco, e enquanto encurtado é mais forte. Graduamos então essa força:
· Grau V: força normal
· Grau IV: movimento completo contra a força da gravidade e contra certa resistência aplicada pelo examinador
· Grau III: movimento contra a força da gravidade. 
· Grau II: movimento completo sem a força da gravidade. 
· Grau I: discreta contração muscular. 
· Grau 0: nenhum movimento. 
· Tônus muscular: O tônus pode ser considerado como o estado de tensão constante a que estão submetidos os músculos. Para essa avaliação, o paciente deve estar deitado e relaxado. Segure uma mão do paciente e, enquanto da suporte ao cotovelo, flexione e estique os dedos da mão, punho e cotovelo dele, e o movimento do ombro. A seguir
· Inspeção: Verifica a existência ou não de achatamento das massas musculares de encontro ao plano do leito. É mais evidente nas coxas e só tem valor significativo na acentuada diminuição do tônus. 
· Palpação: averígua-se o grau de consistência muscular, a qual se mostra aumentada nas lesões motoras centrais e diminuídas nas periféricas. 
· Movimentos passivos: Imprimem-se movimentos naturais de flexão e extensão nos membros, e observam-se:
· A passividade: se há resistência (tônus aumentado) ou se ela está além do normal (tônus diminuído) 
· A extensibilidade: isto é, se existe ou não exagero no grau de extensibilidade da fibra muscular. Assim, na flexão da perna sobre a coxa, fala-se em diminuição do tônus quando o calcanhar toca a região glútea de modo fácil. 
· Balanço passivo: O examinador, com as suas duas mãos, segura e balança o antebraço do paciente, observando se a mão movimenta-se de forma normal, exagerada (na hipotonia) ou diminuída (na hipertonia)
· Para avaliar o tônus dos membros inferiores, dê suporte à coxa do paciente com uma mão, segure o pé do paciente com a outra mão e flexione e estique o joelho e o tornozelo, repita no outro lado. 
O bates vai começar a falar sobre a avaliação de cada um dos grupos musculares, e o Porto sobre hipotonia e hipertonia. 
Júlio Caminski			Página | 2