Anamnese e exame físico do cotovelo

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Exame clínico e físico do cotovelo
Introdução: Articulações: Úmero-ulnar, Úmero-radial - gínglimo e Rádio-ulnar proximal - trocoide, fazem movimentos de flexoextensão e pronossupinação. Possui semiologia rica, possibilitando esclarecer diversos diagnósticos. Anamnese e EF (inspeção, palpação, avaliação da amplitude de mov, avaliação da força muscular, ex. neurológico e testes específ).
Anamnese – Principal queixa é dor. Pesquisar início, duração, frequência, melhora, piora, eventual ocorrência de dor noturna, uso de medicamentos. A origem pode ser traumática ou atraumática.
Traumáticas: dependem da intensidade dos sintomas. Relacionadas ou não a traumas de alta energia, associada a deformidade articular, equimose e impotência funcional, caracterizando a existência de fraturas ou luxações, e de menor energia, característico de contusões. 
Atraumática: sintomas álgicos podem ser divididos pela localização que envolve diferentes doenças. 
- Dores no compartimento lateral frequentemente irradiam pela face lateral do braço e do antebraço, e podem se confundir com sintomas de instabilidade ou de neuropatia. As principais causas de dor lateral do cotovelo são epicondilite lateral, instabilidade posterolateral rotatória, neuropatia do radial, osteoartrose capitulorradial e plica sinovial. 
- Dor medial pode irradiar pela face medial do braço e antebraço, e pode estar associada às seguintes doenças: epicondilite medial, neuropatia ulnar, lesão do ligamento colateral medial, osteoartrose umeroulnar. 
- Dor anterior geralmente se relaciona com doenças do tendão do braquial ou da extremidade distal do bíceps, além de doenças do nervo mediano. 
- Dor posterior sugere doença na fossa olecraniana e no tríceps. 
- Dor difusa ou periarticular é frequentemente causada por doença articular, como artrite reumatoide. 
- Dor relacionada a processo infeccioso, podem apresentar sinais flogísticos e febre.
A relação entre o comprometimento funcional, das atividades recreacionais ou da vida diária deve ser discutida com o paciente. Os pacientes portadores de artrite reumatoide, podem adotar atitudes antálgicas tornando a dor suportável.
Inspeção: devido a estreita camada de partes moles que envolve o cotovelo, observa-se facilmente: alterações esqueléticas, aumento de volume, atrofia muscular, equimose, feridas e cicatrizes. A presença de sinais flogísticos deve ser avaliada cuidadosamente para diferenciar processos inflamatórios sinoviais de doenças infecciosas.
Atenção às regiões lateral, anterior, posterior e medial. 
Na inspeção da face lateral do cotovelo, o preenchimento do recesso infracondilar, localizado logo abaixo do côndilo lateral do úmero, pode significar derrame articular, proliferação sinovial ou doença na cabeça do rádio. 
Na inspeção da face anterior do cotovelo, a determinação do ângulo de carregamento é realizada com o antebraço em supinação e o cotovelo em extensão. O ângulo formado entre o úmero e o antebraço é então determinado. O valor do ângulo de carregamento varia com a raça, o sexo e a idade, sendo em média no homem de 10o e na mulher de 13o. A limitação da extensão do cotovelo não permite a avaliação correta do ângulo de carregamento. A causa mais comum de alteração do ângulo de carregamento é sequela de traumatismo ou alteração da placa de crescimento. Pode também ocorrer após traumatismo repetido em valgo, como nos esportes de arremesso. A diminuição do ângulo de carregamento determina o “cúbito varo”, deformidade mais frequente. O aumento no ângulo de carregamento determina o “cúbito valgo”.
No aspecto posterior do cotovelo, a proeminência da ponta do olécrano sugere luxação do cotovelo, perda de massa óssea na articulação umeroulnar ou, ainda, artropatia de Charcot. Podemos também visualizar uma bursa olecraniana proeminente quando esta estiver inflamada e distendida. Nódulos reumatoides também podem ser visíveis na borda subcutânea da ulna.
Aspecto medial do cotovelo, há poucas informações. O epicôndilo medial é visível, a não ser em pacientes obesos. O nervo ulnar somente pode ser visto quando estiver muito espessado (hanseníase) ou quando se desloca para a frente (subluxação) durante a flexoextensão.
Palpação: Iniciar com a temperatura – pode indicar processo inflamatório ativo. Acidentes ósseos devem ser palpados em busca de dor. Os epicôndilos e a proeminência olecraniana são parâmetros objetivos da congruência articular, devendo estar alinhados com o cotovelo em extensão e formando um triângulo equilátero com o cotovelo em flexão.
A palpação deve começar na face posterior, com o paciente sentado. É essencial referenciar três pontos anatômicos ósseos (o epicôndilo lateral, o epicôndilo medial e o olecrânio). Quando o cotovelo está a 90º de flexão, a união destes três pontos possibilita o desenho de um triângulo equilátero de vértice posterior (olécrano) e um linha sempre que o cotovelo está em extensão.
Na face posterior é possível palpar a fosseta olecraniana quando se coloca o cotovelo em ligeira flexão, bem como o tendão do músculo tricipital. Nos casos de bursite crônica observa-se um tumefação dessa zona, de consistência variável. Nos casos de bursite infectada a pele está tensa e luzidia. 
Na face lateral os pontos de referência são o epicôndilo lateral proximalmente e a cabeça do rádio distalmente. A cabeça do rádio, localizada cerca de 2 cm abaixo do epicôndilo lateral, pode-se palpar com o dedo polegar, efetuando com a mão contrária movimentos de prono-supinação. Juntamente com o olécrano forma um novo triangulo, em cujo interior se pode palpar diretamente a articulação e proceder ao despiste de espessamentos da membrana sinovial. Os músculos desta zona podem ser identificados por palpação. O músculo braquioradiais palpa-se solicitando ao doente que feche o punho e efetue ao mesmo tempo a flexão do cotovelo com o punho bloqueado pela mão do observador. Os músculos extensores do carpo palpam-se pedindo ao doente que efetue uma extensão contrariada. 
Do lado medial a articulação tem pouca acessibilidade. Neste lado a estrutura mais relevante é o nervo ulnar que passa pela goteira olecraniana. A palpação do nervo revela uma estrutura cilíndrica e flexível que pode ocasionar dor se comprimida contra a zona óssea. Na região medial situa-se o grupo muscular epitroclear constituído pelos músculos pronador redondo, flexor radial do carpo, o palmar longo e o flexor cubital do carpo, que são pronadores e flexores do punho, podendo desencadear dor quando se efetuam este movimentos contra-resistência.
Avaliação da Amplitude dos 4 Movimentos do cotovelo: flexão, extensão, pronação e supinação. 
A flexoextensão ocorre nas articulações umeroulnar e umerorradial, e a pronossupinação, nas articulações radioulnar proximal e distal. O examinador deverá avaliar o arco de movimento do cotovelo tanto ativo quanto passivo. Quando for percebido um bloqueio no arco de movimento, é útil determinar se a limitação é sólida, sugerindo um bloqueio ósseo, ou se é mais complacente, sugerindo uma contratura de partes moles.
Iniciar pela flexoextensão utilizando-se goniômetro posicionado lateralmente. Flexoextensão adequada (amplitude de aprox. 140° a partir da extensão completa). Uma amplitude de flexoextensão de 100°, de 30° a 130° é dita funcional, e permite a maioria das atividades do dia a dia. A presença de hiperextensão deve chamar atenção para a possibilidade de uma frouxidão ligamentar generalizada ou sequela de fratura ou, ainda, instabilidade quando assimétrica.
A seguir, a pronossupinação deve ser avaliada por visão frontal. O paciente pode ser orientado a segurar uma caneta ou pequeno bastão no punho cerrado para facilitar a leitura deste movimento. A pronossupinação deve partir de aproximadamente 80° de pronação até 85° de supinação. O paciente deve ser orientado a manter o cotovelo junto ao corpo durante este exame, já que a abdução do braço pode levar a um engano na leitura. Caso haja déficit na mobilização ativa, a mobilização passiva deve ser tentada a fim de estabelecer se a limitaçãoé decorrente de dor, fraqueza ou bloqueio mecânico. Em relação à pronossupinação, é necessário, para a realização da maioria das atividades, que se tenha 50o em cada uma das direções. Para a maioria dos indivíduos, a pronação é o principal movimento necessário para se alimentar, escrever e utilizar um computador; porém sua perda poderá ser compensada pela abdução do ombro. Por outro lado, a limitação da supinação poderá comprometer a realização da higiene pessoal e a abertura de portas. Movimentos do ombro não compensam a limitação da supinação.
 
Exame Neurológico (Sensibilidade, Força Muscular e Reflexos): compreende os testes que avaliam a força muscular do cotovelo, a integridade do suprimento nervoso, a sensibilidade e a pesquisa dos reflexos.
Para ser completo o exame neurológico do cotovelo, deve-se suspeitar de uma possível radiculopatia cervical.
Sensibilidade: face lateral dermatomos de C5 e C6, medialmente de T1. C8 em face medial do antebraço distal e C7 no dedo médio da mão. 
Força é avaliada em resistência nos movimentos de flexão, extensão, pronação e supinação. 
O reflexo bicipital avalia raízes de C5 e C6 e tricipital C6, C7 e C8.
Testes Específicos: devem ser realizados de acordo com as suspeitas diagnósticas.
Epicondilite Lateral
Teste de Cozen: Com o cotovelo em flexão de 90o e o antebraço em pronação, o paciente deve ser orientado a realizar a extensão do punho contra resistência. A positividade do teste ocorre quando o paciente refere dor na topografia da origem da musculatura extensora no epicôndilo lateral. (imagem ao lado).
Teste de Mill: O examinador deve realizar extensão passiva do cotovelo, pronação do antebraço e flexão do punho. A dor na topografia do epicôndilo lateral indica a positividade do teste.
Epicondilite Medial: O cotovelo é fletido, o antebraço mantido em supinação e o punho em extensão. Em seguida, o cotovelo será estendido vagarosamente, e se o paciente apresentar dor no epicôndilo medial, o exame será sugestivo de epicondilite medial ou, ainda, se ocorrer dor ao realizar a flexão do punho contra a resistência.
Lesão do Tendão Distal do Bíceps Braquial
Hook Test: Com o ombro fletido a 90o e rodado medialmente, cotovelo fletido a 90o, antebraço em supinação e bíceps tensionado, o tendão distal do bíceps é facilmente palpável na região anterior do antebraço, com o segundo dedo da mão do examinador fletido em forma de “gancho”. No caso de lesão, o mesmo não se encontrará palpável.
Teste de Compressão (Squeeze Test): Outra manobra clínica para o diagnóstico de lesão do tendão do bíceps, em que se realiza a compressão da massa muscular do bíceps braquial e observa-se uma leve supinação passiva do antebraço, sugerindo a integridade do tendão.
Instabilidade Crônica em Valgo
Teste da Ordenha (Milking Maneuver): Com ambos os ombros e cotovelos fletidos, antebraços supinados, o polegar do lado a ser examinado deve ser abduzido e seguro pela mão contralateral, como se estivesse retirando leite de vaca, donde o nome milking. Os braços estarão cruzados e a face lateral do cotovelo estudado estará apoiada no antebraço do membro contralateral. A tração do polegar provocará um momento em valgo do cotovelo. A positividade do teste ocorre com a presença de dor na região medial do cotovelo, sinal de um ligamento colateral medial incompetente.
Teste Dinâmico de Estresse em Valgo (The Moving Valgus Stress Test): O examinador realizará uma força em valgo de intensidade moderada, estando o cotovelo em flexão completa. Em seguida, é realizada rapidamente a extensão completa do cotovelo. O teste será positivo se a dor for reproduzida, na topografia do ligamento colateral medial, e de maior intensidade principalmente entre 120o e 70o.
Instabilidade Posterolateral Rotatória
Pivot Shift: O teste é mais facilmente realizado com o paciente em decúbito dorsal, com o examinador posicionado atrás da cabeça do paciente. O cotovelo deve ser estendido lentamente em supinação, aplicando-se estresse em valgo e hipersupinação, visando projetar a cabeça do rádio posteriormente. O exame será positivo quando a subluxação posterolateral da cabeça radial for palpada. Este teste dificilmente será executado em casos de trauma agudo devido à dor que pode provocar. O exame poderá ser realizado, porém, no paciente anestesiado, já que ele não depende da sensação de “apreensão” referida pelo paciente.
Nervo Ulnar
Teste de Tinel: Análogo ao teste homônimo para STC, a percussão do nervo ulnar no túnel cubital a meio caminho entre o epicôndilo medial e o olécrano pode gerar dor irradiada para a borda ulnar da mão ipsolateral.
Triceps Snapping: Realizando o movimento passivo do cotovelo, de extensão para flexão, ocorre uma luxação medial do nervo ulnar com 90o de flexão do cotovelo e da cabeça medial do tríceps com 110o de flexão.
Punção Articular: A punção da articulação do cotovelo pode, em alguns casos, ser útil para a distinção entre o comprometimento extra-articular ou intra-articular do cotovelo. A punção e a infiltração são mais facilmente realizadas com o cotovelo fletido em 90o e o antebraço em repouso sobre o tórax ou apoiado sobre uma mesa. A agulha será introduzida no meio do triângulo formado pelo epicôndilo lateral, cabeça do rádio e ponta do olécrano. Este ponto corresponde ao recesso infracondilar – localizado entre a cabeça do rádio e a borda radial da ulna –, que estará distendido na eventualidade de derrame articular. Após a aspiração, 2 a 3 ml de lidocaína podem ser injetados na articulação, o que oferecerá alívio da dor, confirmando a presença de doença intra-articular.
Músculos flexores do cotovelo: braquirradial, braquial e bíceps braquial. Extensores: tríceps braquial, ancôneo.
Músculos que movimentam a articulação radiulnar proximal: A supinação é produzida pelos músculos supinador (quando não há resistência) e bíceps braquial (quando há resistência e necessidade de força), com alguma ajuda dos músculos ELP e ERLC. A pronação é efetuada pelos músculos pronador quadrado (primário) e pronador redondo (secundário), com algum auxílio dos músculos FRC, palmar longo e braquiorradial (quando o antebraço está na posição de pronação média).