Exame Físico do Cotovelo

Prévia do material em texto

RESUMO – ORTOPEDIA | GUILHERME GOMES (@GUI.GS) 
EXAME FÍSICO DO COTOVELO
INTRODUÇÃO: 
• Situação intermediária no membro superior. 
• A articulação do cotovelo complementa a do ombro. 
• Local frequente de traumatismo e doenças 
inflamatórias. 
• O exame físico consiste de inspeção, palpação, 
amplitude de movimentos, avaliação da força muscular, 
exame neurológico e testes específicos. 
• Queixa principal: dor (duração, intensidade, frequência 
e eventual ocorrência noturna). 
• Tipo e a quantidade de analgésicos utilizados. 
• As características da dor relacionadas ao cotovelo 
variam de acordo com sua causa. 
 
EXAME FÍSICO: 
 
INSPEÇÃO: 
 
• Articulação subcutânea. 
• As alterações esqueléticas, o aumento de volume, a 
atrofia muscular e as cicatrizes são facilmente 
observados. 
• Realizada em todas as regiões (lateral, anterior, 
posterior e medial). 
 
Lateral: 
 
• Artrite Séptica ou Reumatoide: aumento de volume da 
articulação e atrofia muscular. 
 
 
 
• Derrame articular, proliferação sinovial ou doença na 
cabeça do rádio: preenchimento do recesso 
infracondilar (localizado logo abaixo do côndilo lateral 
do úmero). 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anterior: 
 
• Ângulo de carregamento ou “Q”: realizada com o 
antebraço em supinação e o cotovelo em extensão. O 
ângulo formado entre o úmero e o antebraço varia com 
a raça, o sexo e a idade, sendo em média no homem 10° 
e na mulher 13°. A causa mais comum de alteração é a 
sequela de traumatismo ou alteração da placa de 
crescimento. Pode também ocorrer após traumatismo 
repetido em valgo, como nos esportes de arremesso. 
 
 
 
• A diminuição do ângulo determina o “cúbito varo”, mais 
frequente. 
• O aumento do ângulo determina o “cúbito valgo”, 
menos frequente. 
 
 
 
Posterior: 
 
• Luxação do cotovelo, perda de massa óssea na 
articulação umeroulnar ou artropatia de Charcot: 
proeminência da ponta do olécrano e Bursa 
olecraneana proeminente quando essa estiver 
inflamada e distendida. 
• Borda subcutânea da ulna: nódulos reumatoides. 
 
RESUMO – ORTOPEDIA | GUILHERME GOMES (@GUI.GS) 
 
Medial: 
 
• Poucas informações. 
• Epicôndilo medial visível, exceto em pacientes obesos. 
• Nervo ulnar somente pode ser visto quando estiver 
muito espessado (hanseníase), ou quando se desloca 
para a frente (subluxação) durante a flexoextensão. 
 
PALPAÇÃO: 
 
• Inicia-se pela localização dos epicôndilos, assim como 
pela ponta do olécrano. 
• Quando observados em vista posterior, os pontos dos 
epicôndilos com o olecrano formam um triangulo 
equilátero. 
 
 
 
Lateral: 
 
• Palpam-se o epicôndilo lateral, a origem da musculatura 
extensora do punho, o complexo ligamentar lateral e a 
cabeça do rádio. 
• Epicondilite lateral ou síndrome do túnel radial: dor 
localizada na região do epicôndilo lateral e na origem da 
musculatura extensora do punho. 
 
 
 
• A cabeça do rádio é palpável em uma depressão logo 
abaixo da musculatura extensora do punho. 
• Deve ser feita durante a pronossupinação em graus 
variáveis de flexoextensão. 
• Se o paciente apresentar pronossupinação completa, ¾ 
da cabeça do rádio serão palpáveis. 
• Sinovite ou Osteoartrite: dor a palpação da cabeça do 
rádio. 
• Derrame articular: facilmente identificável por meio da 
palpação do recesso posterior, localizado entre a cabeça 
do rádio e a borda lateral do olécrano. 
 
 
 
• Complexo ligamentar lateral: formado pelo colateral 
radial que se origina no epicôndilo lateral e se insere na 
região lateral da ulna, crista do supinador, e o ligamento 
anular que circunda a cabeça do rádio. O ligamento 
pode ser palpado com os dedos indicador e médio. 
• Traumatismo em varo: dor a palpação do complexo 
ligamentar lateral. 
 
 
 
Anterior: 
 
• Fossa cubital: limitada pelos músculos braquial e 
pronador redondo, existem 4 estruturas, que de lateral 
para medial são: nervo cutâneo lateral do antebraço, 
tendão do bíceps, artéria braquial e nervo mediano. 
• Nervo cutâneo lateral do antebraço: encontra-se entre 
o musculo braquiorradial e o tendão do bíceps, não é 
palpável e confere sensibilidade à porção lateral do 
antebraço. 
• Tendão do bíceps: facilmente palpável quando o 
paciente realiza a flexão do cotovelo contra a 
resistência, com o antebraço em supinação. 
• OBS: Lacertous fibrosus: expansão medial do tendão do 
bíceps, recobrindo a massa flexora, assim como a artéria 
braquial e o nervo mediano. 
• Pulso braquial: palpável medialmente ao tendão do 
bíceps. 
• Nervo mediano: localiza-se medialmente à artéria 
braquial. 
RESUMO – ORTOPEDIA | GUILHERME GOMES (@GUI.GS) 
 
 
Posterior: 
 
• Bursa olecraneana: encontra-se sobre a aponeurose do 
músculo tríceps e estará espessa e dolorosa à palpação 
quando houver processo inflamatório local. 
• Esporão ósseo: pode ser palpável nessa região. 
 
 
 
• Com o cotovelo em flexão é possível palpar 
simultaneamente os epicôndilos e a ponta do olécrano. 
• Pode-se também palpar a articulação umeroulnar e a 
borda posteromedial do olécrano. 
 
Medial: 
 
• Nervo ulnar: localiza-se no sulco formado entre o 
epicôndilo medial e o processo olecraneano. 
• Proliferação de tecido cicatricial decorrente de 
traumatismo, artrose ou proliferação sinovial (AR): o 
sulco do nervo ulnar é útil na identificação de 
compressão. 
• Expressão clínica inicial: alteração da sensibilidade do 
dedo mínimo e anular, seguida da hipotrofia dos 
músculos intrínsecos da mão. 
• OBS: Nervo ulnar expressado faz pensar na 
possibilidade de hanseníase. 
 
 
 
• A palpação do nervo ulnar deve ser realizada de forma 
delicada. 
 
 
 
• Grupo muscular medial: origina-se no epicôndilo medial 
e é constituído por 4 músculos de lateral para medial: 
pronador redondo, flexor radial do carpo, palmar longo 
e flexor ulnar do carpo. 
• Devem ser palpados para a verificação de sua 
continuidade e presença de dor. 
• A dor existirá quando houver processo inflamatório 
local, que pode ocorrer nos jogadores de golfe, tenistas, 
digitadores e em outras atividades que exijam o esforço 
em flexão. 
 
 
 
• Ligamento colateral medial: principal estabilizador do 
cotovelo em valgo, com origem no epicôndilo medial. 
• Deve ser palpado com o cotovelo em 30° e 60° de flexão 
com a atenção para a presença de dor em seu trajeto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESUMO – ORTOPEDIA | GUILHERME GOMES (@GUI.GS) 
AMPLITUDE DE MOVIMENTOS: 
 
• O cotovelo apresenta 4 tipos e movimentos: flexão, 
extensão, pronação e supinação. 
• A flexoextensão ocorre nas articulações umeroulnar e 
umerorradial. 
• A pronossupinação ocorre nas articulações radioulnar 
proximal e distal. 
 
AVALIAÇÃO DO ARCO DE MOVIMENTO: 
 
• Avaliar tanto ativo quando passivo. 
• A presença de crepitação audível ou palpável deve ser 
registrada. 
 
Flexão: 
 
• A amplitude normal da flexão é em média de 140°. 
 
 
 
Extensão: 
 
• A amplitude normal da extensão é em média de 0°. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pronação: 
 
• A amplitude normal da pronação é em média 75°. 
 
 
 
Supinação: 
 
• A amplitude normal da supinação é 80°. 
 
 
 
AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR E EXAME 
NEUROLÓGICO: 
 
• A força de extensão do cotovelo, em geral, corresponde 
a 70% da força de flexão, e a supinação é 15% maior que 
a força de pronação. 
 
Flexão: 
 
 
 
 
 
 
 
RESUMO – ORTOPEDIA | GUILHERME GOMES (@GUI.GS) 
Extensão: 
 
 
 
 
 
Supinação: 
 
 
 
 
 
Pronação: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TESTES ESPECÍFICOS: 
 
Instabilidade: 
 
• Na ausência de lesão cartilaginosa, a integridade dos 
ligamentos colaterais ulnar e radial é difícil de ser 
avaliada por causa da estabilidade conferida ao cotovelo 
pela morfologia da articulação. 
• Mas, na presença de destruição articular consequente a 
artrite reumatoide ou após excisão da cabeça do rádio, 
a instabilidade pode ser demonstrada por estresse em 
varo ou valgo. 
• A pesquisa da instabilidade em varo ou valgo é realizada 
com o cotovelo discretamente fletido, em torno de 15°,o que relaxará a cápsula anterior, além de retirar o 
olécrano de sua fossa. 
• A instabilidade em varo é pesquisada com o úmero em 
rotação interna completa e estresse em varo é realizado 
no cotovelo. 
 
 
 
• A instabilidade em valgo é pesquisada com o úmero em 
rotação externa, cotovelo fletido em 15°, e então 
estresse em valgo é realizado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESUMO – ORTOPEDIA | GUILHERME GOMES (@GUI.GS) 
Teste de Pivô: 
 
• A insuficiência do ligamento colateral lateral é 
responsável pela instabilidade posterolateral. 
• O teste é realizado colocando-se o antebraço em 
supinação total, o examinador segura o punho do 
paciente e começando de uma posição de semiflexão 
realiza lentamente a extensão, mantendo a supinação, 
realizando ao mesmo tempo estresse em valgo no 
cotovelo e mantendo força de compressão axial. O 
examinador deverá evitar a rotação externa do úmero 
com sua outra mão. 
• Quando positivo, produzirá subluxação das articulações 
umeroulnar e umerorradial. 
• Quando o cotovelo estiver atingindo a extensão total, 
notam-se uma proeminência posterior (cabeça do 
rádio) e depressão na pele nesse nível. 
• Se for realizada flexão, observar a redução do rádio e da 
ulna em relação ao úmero. 
 
 
 
Teste dinâmico de estresse em valgo: 
 
• Auxilia no diagnóstico das lesões por insuficiência do 
ligamento colateral medial do cotovelo, comum nos 
atletas de arremesso, em que o diagnóstico é difícil, 
mesmo com o auxílio dos exames de imagens. 
• A manobra é realizada com o examinador mantendo 
força em valgo de intensidade moderada, estando o 
cotovelo em flexão completa. Em seguida, é realizada 
rapidamente a extensão completa do cotovelo. 
• O teste será positivo se a dor for reproduzida, na 
topografia do ligamento colateral medial, e de maior 
intensidade principalmente entre 120° e 70°. 
 
 
 
 
 
 
Teste da ordenha: 
 
• É realizado orientando o paciente a puxar seu polegar 
do lado acometido, com o antebraço em supinação e o 
cotovelo em flexão maior que 90°, criando um estresse 
em valgo. 
• Quando positivo, sugere lesão do ligamento colateral 
medial, ou seja, instabilidade medial ou em valgo. 
 
 
 
Epicondilite lateral: “cotovelo do tenista” 
 
Teste de Cozen: 
 
• É realizado com o cotovelo em 90o de flexão e o 
antebraço em pronação, pede-se ao paciente que faça 
extensão ativa do punho contra a resistência que será 
imposta pelo examinador. 
• O teste será positivo quando o paciente referir dor no 
epicôndilo lateral, origem da musculatura extensora do 
punho e dos dedos. 
 
 
 
Teste de Mill: 
 
• É realizado com o cotovelo em 90o de flexão e o 
antebraço em pronação com a mão fechada, o punho 
em dorsiflexão e o cotovelo em extensão. O examinador 
então forçará o punho em flexão e o paciente é 
orientado para resistir ao movimento. 
• A presença de dor no epicôndilo lateral será sugestiva 
de epicondilite lateral. 
RESUMO – ORTOPEDIA | GUILHERME GOMES (@GUI.GS) 
 
 
Epicondilite medial: “cotovelo de golfista” 
 
• O cotovelo é fletido, o antebraço mantido em supinação 
e o punho em extensão. Em seguida, o cotovelo será 
estendido vagarosamente e se o paciente apresentar 
dor no epicôndilo medial será sugestivo de epicondilite 
medial ou, ainda, ocorrer dor ao realizar a flexão do 
punho contra a resistência. 
 
 
 
Lesão do tendão distal do bíceps: 
 
Teste do gancho: 
 
• É realizado estando o cotovelo em 90o de flexão e o 
paciente realizando a supinação ativa do antebraço. 
• Estando o tendão do bíceps íntegro, permitirá ao 
examinador passar seu dedo indicador como um gancho 
ao redor do tendão de lateral para medial. 
• Na ocorrência de teste anormal, indicando avulsão 
distal do tendão, não existirá estrutura tensa que 
permita que o examinador possa colocar seu dedo ao 
redor como um gancho. 
 
 
 
Teste de compressão: 
 
• Realiza-se a compressão da massa muscular do bíceps 
braquial e se observa leve supinação passiva do 
antebraço, sugerindo a integridade do tendão. 
Punção articular: 
 
• Útil para a distinção entre o comprometimento extra ou 
intra-articular do cotovelo. 
• Mais facilmente realizadas com o cotovelo fletido em 
90° e o antebraço em repouso sobre o tórax ou apoiado 
sobre uma mesa. 
• A agulha será introduzida no meio do triângulo formado 
pelo epicôndilo lateral, cabeça do rádio e ponta do 
olécrano. 
• Esse ponto corresponde ao recesso infracondilar – 
localizado entre a cabeça do rádio e a borda radial da 
ulna – que estará distendido na eventualidade de 
derrame articular. 
• Após a aspiração, 2 a 3ml de lidocaína podem ser 
injetados na articulação, o que oferecerá alívio da dor, 
confirmando a presença de doença intra-articular.