TCC FINALIZADO

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Centro Universitário Una – ICBS
Curso Biomedicina
Elaine Cristina de Araújo
GENÉTICA DAS LEUCEMIAS AGUDAS: A IMPORTÂNCIA DO DIAGNOSTICO CITOGENÉTICO CONVENCIONAL NO PROGNOSTICO DA DOENÇA
Belo Horizonte
2015
Centro Universitário Una – ICBS
Curso Biomedicina
Elaine Cristina de Araújo
GENÉTICA DAS LEUCEMIAS AGUDAS: A IMPORTÂNCIA DO DIAGNOSTICO CITOGENÉTICO CONVENCIONAL NO PROGNOSTICO DA DOENÇA
Trabalho de Conclusão de Curso para obtenção de grau em Biomedicina apresentado ao Centro Universitário UNA de Belo Horizonte, Faculdade de Ciências Biológicas e Saúde.
Orientadora: Profª. Drª. Izinara Rosse da Cruz
Co-orientadora: Keila Rivelly Pinheiro Dias.
Belo Horizonte
2015
Dedico este trabalho às pessoas que mais amo na vida: meus filhos Lucas e Gabriel. Obrigada por estarem ao meu lado, pela compreensão e pelo amor de vocês. 
“O dia há de vir em que a pesquisa irá revelar várias coisas que hoje parecem misteriosas[ ... ] O dia há de vir em que nossos descendentes irão se chocar com a nossa ignorância de tantas coisas que para eles são tão óbvias."
(Sêneca, 4 a.C. - 65 d.C.)
AGRADECIMENTOS
Meu maior agradecimento a Deus, que me deu forças para chegar até aqui.
À minha família e ao meu namorado, não só agradecimentos, mas também desculpas. Desculpem a falta de tempo, carinho, dedicação. Obrigada por me aturarem mal humorada, pela compreensão, paciência e incentivo dispensados durante todo este tempo.
À profª Drª Izinara Rosse da Cruz pelo auxilio como orientadora, que com seus conhecimentos, experiência, doçura e paciência me deu todo o suporte necessário.
À Co-orientadora Keila Rivelly Pinheiro Dias pelo incentivo е apoio nа elaboração deste trabalho.
 RESUMO
A citogenética baseia-se no estudo dos cromossomos. A realização da citogenética convencional é o método de escolha para identificar as aberrações cromossômicas, uma vez que muitos pacientes com LAs apresentam alterações citogenéticas nos blastos. Estas alterações podem ser numéricas ou estruturais e muitas delas apresentam valor prognóstico. A análise de anomalias cromossômicas é extremamente importante para o diagnóstico, classificação, prognóstico e monitoramento da doença. Neste contexto, o objetivo do trabalho foi relatar, através de uma revisão bibliográfica, a importância do diagnostico citogenético convencional no prognóstico das leucemias agudas. A pesquisa foi realizada utilizando livros, com os temas nas áreas de Genética Médica, Biologia Molecular e Celular, Hematologia Clínica, Oncologia Clínica e a partir de bancos de dados virtuais como sites de busca Google Acadêmico, Scielo, Lilacs, NCBI, MedLine e PubMed. Foram procurados por artigos apresentados na íntegra, escritos em Português, Inglês e Espanhol. O presente estudo foi capaz de elucidar a importância da análise do cariótipo no diagnóstico das neoplasias hematológicas linfoides e mieloides agudas, enfatizando o grande valor prognóstico que a citogenética convencional possui. 
Palavras-chave: Leucemia, citogenética, aberrações cromossômicas, leucemia linfoide aguda, leucemia mieloide aguda
ABSTRACT
The cytogenetics is based on the study of the chromosomes. The performance of conventional cytogenetics is the method of choice to identify chromosomal aberrations, since many patients with acute leukemias shows cytogenetic change in blasts. These changes can be numerical or structural and many of them have prognostic value. The analysis of chromosomal abnormalities is extremely important for the diagnosis, classification, prognosis and monitoring of disease. In this context, the objective of this study was to report, through a literature review, the importance of conventional cytogenetic diagnosis on prognosis of acute leukemia. The survey was conducted using books, with topics in the areas of Medical Genetics, Molecular and Cellular Biology, Clinical Hematology, Oncology Clinic and from virtual databases such as search engines Google Scholar, Scielo, Lilacs, NCBI , MedLine and PubMed. They were searched for full articles written in Portuguese, English and Spanish. This study was able to elucidate the importance karyotype analysis in the diagnosis of lymphoid neoplasms and acute myeloid hematological, emphasizing the great prognostic value than conventional cytogenetic features. 
Keywords: Leukemia, cytogenetics, chromosome aberrations, acute lymphocytic leukemia, acute myeloid leukemia.
 
Lista de figuras
Figura 1: Tipos de Cromossomos	17
Figura 2 Cariótipo humano normal do sexo feminino (46, XX)	19
Figura 3: Idiograma com os padrões de banda G para cromossomo humano	20
Figura 4: Representação esquemática de deleção cromossômica	22
Figura 5: Exemplos representativos de deleções cromossômicas	22
Figura 6: Representação esquemática de Duplicação cromossômica	23
Figura 7: Exemplos representativos de duplicações cromossômicas	23
Figura 8: Representação esquemática de cromossomo em anel	23
Figura 9: Representação esquemática de Isocromossomo	24
Figura 10: Exemplos representativos de Isocromossos	24
Figura 11: Representação esquemática de Inversão cromossômica	24
Figura 12: Exemplos representativos de inversão cromossômicas	25
Figura 13: Representação esquemática de Translocação cromossômica	25
Figura 14: Exemplos representativos de translocação cromossômicas	25
Figura 15: Formação do cromossomo Philadelphia	28
 
Lista de abreviaturas e siglas
ATRA Acido transretinóico 
CMF Citometria de Fluxo 
DNA Acido desoxirribonucleico 
ELN Sistema Europeu de Prognóstico Leukemia Net 
GTG Bandas G por tripsina usando Giemsa 
INCA Instituto Nacional do Câncer 
ISCN International System for Human Cytognetic 
KCl Cloreto de potássio 
LAs Leucemias Agudas 
LLA Leucemia Linfóide Aguda 
LMA Leucemia Mielóide Aguda 
LPA Leucemia Promielocítica Aguda 
Ph Cromossomo Filadélfia 
PTKs Tirosina Quinase 
RPMI Roswell Park Memorial Institute 
 
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO	9
2 OBJETIVO	11
2.1 Objetivo Geral	11
2.2 Objetivos Específicos	11
3 JUSTIFICATIVA	12
4 METODOLOGIA	13
5 REFERENCIAL TEÓRICO	14
5.1 Citogenética	15
5.1.2 História da citogenética	15
5.1.3 Considerações gerais	16
5.1.4 Nomenclatura cromossômica	19
5.1.5 Alterações cromossômicas	21
5.1.5.1 Deleção cromossômica	22
5.1.5.2 Duplicação cromossômica	22
5.1.5.3 Cromossomo em anel	23
5.1.5.4 Isocromossomo	23
5.1.5.5 Inversão cromossômica	24
5.1.5.6 Translocação cromossômica	25
5.2 As Leucemias Agudas	25
5.3 Citogéneticas nas Leucemias Agudas	26
5.3.1 Leucemia Linfóide Aguda (LLA)	27
5.3.2 Leucemia Mieloide Aguda (LMA)	28
5.4 Fator prognóstico e o tratamento da LAs	30
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS	32
REFERÊNCIAS	34
1 INTRODUÇÃO
A citogenética baseia-se no estudo dos cromossomos, assim como sua função, estrutura e comportamento biológico e patológico. É a parte da genética que analisa os cromossomos em sua fase mais condensada, ou seja, na metáfase da mitose (CHAUFFAILLE, 2005).
O exame de citogenética é considerado um dos mais elucidativos no estudo do genoma humano, sendo indicado em diversas situações, como por exemplo, na investigação pré-natal e na investigação pós-natal. Na fase pré-natal são observadas perdas fetais por anormalidades cromossômicas, acarretando erros no desenvolvimento fetal, enquanto que, no período pós-natal, alterações cromossômicas observadas são menos óbvias ou não detectadas em fase anterior, como a Síndrome do X-Frágil, trissomias em mosaico e pequenas deleções (WOLSTENHOLME, 1992).
A análise de anomalias cromossômicas é extremamente importante para o diagnóstico de desordens neoplásicas hematológicas uma vez que facilita a classificação da doença, tal como recomendado pela classificação da Organização Mundial de Saúde detumores de tecidos linfóides e hematopoiéticas. Além disso, é fundamental para o prognóstico e ajuda a monitorar a doença residual e a ocorrência de recaída ou evolução clonal (HARRIS et al, 1997).
De um modo geral, as leucemias podem ser divididas em: leucemias agudas, onde o infiltrado medular demonstra a predominância de blastos, e leucemias crônicas, onde existe uma maior proporção de células diferenciadas (maduras), podendo ser da linhagem mielóide ou linfóide (OLIVEIRA, 2003).
Duas classes de genes (supressores tumorais e proto-oncogenes) quando alterados, muitas vezes estão relacionadas à modificações estruturais e ou alterações numéricas. Em alguns tipos de leucemias, as translocações envolvendo cromossomos diferentes parecem estimular a ação de oncogenes localizados nos pontos de quebra (breakpoints) ou próximos a eles, cujo resultado final é o aparecimento de neoplasia. As Leucemias merecem atenção especial, pois apesar de ser uma doença curável, é o câncer que mais atinge jovens (LORENZI, 2006).
Segundo pesquisa de 2014 do Instituto Nacional do Câncer (INCA), no estado de São Paulo há uma estimativa de 5,63 casos para cada 100 mil homens e 4,69 casos para cada 100 mil mulheres. Sendo assim, enfatizou-se a importância de estudar tais mutações, a fim de entender os mecanismos desse tipo de câncer e conhecer os genes de importância biológica. A variedade dessas alterações genéticas levará o trabalho a um estudo das diferentes classificações, possibilitando o conhecimento dos mecanismos envolvidos.
2 OBJETIVO
2.1 Objetivo Geral
Fazer um estudo bibliográfico sobre a importância do diagnostico citogenético convencional no prognostico das leucemias Agudas.
2.2 Objetivos Específicos
· Compreender a técnica de citogenética e sua aplicação no diagnostico das leucemias agudas. 
· Relatar os tipos de alterações comossômicas numéricas e estruturas. 
· Descrever as alterações citogenéticas das LAs e verificar sua associação com o prognóstico.
3 JUSTIFICATIVA 
As alterações numéricas e/ou estruturais nas neoplasias hematológicas representam informações de grande relevância no que diz respeito à confirmação do diagnóstico; informação sobre a classificação e estadiamento da neoplasia; indicação de prognóstico; evidência da regressão da doença; acompanhamento de transplantes de medula óssea e orientação quanto ao tipo de tratamento quimioterápico a ser utilizado. A partir do presente estudo, os dados obtidos poderão contribuir para um melhor entendimento quanto ao direcionamento terapêutico, definição diagnostica e prognostica do paciente. 
4 METODOLOGIA
Esse trabalho foi elaborado através de pesquisa bibliográfica. Foram usados livros, com os temas nas seguintes áreas: Genética Médica, Biologia Molecular e Celular, Hematologia Clínica, Oncologia Clínica e Metodologia Científica e pesquisa a partir de bancos de dados virtuais como sites de busca Google Acadêmico, Scielo, Lilacs, NCBI, MedLine e PubMed, onde obteve-se uma média de 30 artigos científicos com os temas que giram em torno da Citogenética Molecular e Onco-hematologia. 
5 REFERENCIAL TEÓRICO
O estudo das alterações cromossômicas das células neoplásicas é importante pois auxilia no diagnóstico, classificação, prognóstico, acompanhamento evolutivo, orientação e monitoração terapêuticas, monitoração de transplante de Medula Óssea, além de permitir a identificação de quais os genes e/ou regiões gênicas envolvidas e entender a biologia da doença (FETT-CONTE et al, 2000).
Para facilitar a compreensão dos leitores, palavras e/ou termos necessários para melhor compreensão do presente TCC são esclarecidos a seguir. 
· Diagnóstico: a presença de uma alteração citogenética clonal (grupo de células com a mesma anormalidade) pode ajudar a diferenciar de uma situação reacional (INSTITUTO FLEURY, 2012).
· Classificação: as alterações morfológicas das células leucêmicas, o perfil imunofenotípico e as aberrações citogenéticas ou genético-moleculares foram incorporadas na classificação da Organização Mundial da Saúde para as leucemias agudas de linhagem mielóide e linfóide (INSTITUTO FLEURY, 2012).
· Prognóstico: determinados subtipos de leucemia correlacionam-se com alterações cromossômicas mais ou menos específicas e que conferem melhor ou pior prognóstico (chance de cura) para os pacientes (INSTITUTO FLEURY, 2012).
· Evolução: uma anomalia presente ao diagnóstico pode posteriormente, sofrer alterações adicionais, configurando evolução clonal com repercussão clínica representada por resistência terapêutica ou evolução para uma fase mais agressiva da moléstia (INSTITUTO FLEURY, 2012).
· Orientação terapêutica: certas alterações citogenéticas encontradas em determinados subtipos de leucemias podem indicar o tratamento mais adequado, por exemplo, os casos de Leucemia Promielocítica Aguda (LPA) com translocação entre os cromossomos 15 e 17. Tais pacientes se beneficiam do uso do ácido transretinóico (ATRA) que leva à maturação dos blastos com consequente melhora da coagulopatia. Nas raras situações de LPA em que não se observa esta t(15;17) ou seu equivalente molecular, o rearranjo PML/RARA, podem estar ocorrendo translocações variantes, como t(5;17), t(11;17) ou outras que também respondem ao ATRA, exceto a t(11;17)(q23;q22) (INSTITUTO FLEURY, 2012).
· Monitoração terapêutica: o paciente que ao diagnóstico apresenta dada anormalidade deve ter, por ocasião da remissão clínica ou hematológica, o desaparecimento daquela alteração para então ser considerado em remissão citogenética. Posteriormente, caso haja o reaparecimento da mesma anomalia, detecta-se a recaída. Caso o reaparecimento do clone original venha acrescido de outras alterações (evolução clonal), pode-se considerar doença mais agressiva ou resistente à terapêutica inicial (INSTITUTO FLEURY, 2012).
Monitoração do transplante de medula óssea: a citogenética tem um papel de destaque, seja diagnosticando a pega do enxerto (particularmente nos casos de transplante com doador e receptor de sexos diferentes), seja constatando o desaparecimento do clone maligno original (INSTITUTO FLEURY, 2012).
· Entendimento molecular: graças ao estudo molecular nos locais de quebras cromossômicas foi possível descrever diversos proto-oncogenes ou oncogenes que são ativados ou desregulados pela alteração citogenética, desencadeando ou facilitando o processo neoplásico maligno (INSTITUTO FLEURY, 2012).
5.1 Citogenética
5.1.2 História da citogenética 
O ciclo celular é um conjunto de processos altamente ordenados que compreende o período entre duas divisões celulares. No organismo de mamíferos, esses processos são regulados de tal maneira que as células, em condições normais, nunca iniciariam uma etapa do ciclo sem que a etapa anterior tenha sido completamente finalizada (LEWIN, 1997). 
Os primeiros estudos do ciclo celular foram realizados sobre microscopia de luz em tecidos somáticos. Na época era bem conhecido o fato que, durante a divisão celular, os cromossomos condensados se alinhavam no equador da célula e as cromátides irmãs migravam para pólos opostos da célula. Entretanto, sabia-se muito pouco sobre o intervalo entre duas mitoses sucessivas, também chamadas intérfase, exceto que nessa fase as células cresciam em volume (NASMYTH, 1996). 
Posteriormente quando se reconheceu que a molécula de ácido desoxirribonucleico (DNA) e as duplicações cromossômicas em nível molecular, a intérfase foi dividida, didaticamente, em três intervalos: G1, que corresponde ao intervalo entre a mitose e duplicação do DNA; S, que é o período de síntese do DNA; e G2, entre a fase S e a mitose seguinte (NASMYTH, 1996). Um outro intervalo foi ainda definido (G0) porque alguns tipos celulares permaneciam por um longo período em um estado quiescente sem que ocorresse a duplicação de seu DNA (PARDEE, 1989). 
No ciclo celular, a prometáfase, fase que antecede a metáfase e precede a prófase, está associada ao rompimento da membrana nuclear e ao desaparecimento dos nucléolos. Os cromossomos continuam sua condensação e começaa haver organização do fuso mitótico a partir dos centrossomos, constituídos por um par de centríolos e uma matriz proteinácea ao redor dos centríolos. O centrossomo se duplica uma vez a cada ciclo celular, na transição de G2/M (prófase), os centrossomos duplicados se separam e migram para os pólos opostos do núcleo e coordenam a reorganização dos microtúbulos da célula, com a dissolução dos aparatos microtubulares citoplasmáticos, e a organização dos microtúbulos do fuso mitótico (ALBERTS et al., 2002).
O estudo cromossômico teve início em 1857, quando foi observado, pela primeira vez, por Virchow, a divisão celular. A descoberta do dismorfismo sexual por Barr e Bertram em 1949, favoreceu o interesse pela citogenética de mamíferos. (CASPERSSON et al., 1971).
5.1.3 Considerações gerais 
O genoma dos eucariotos é dividido em cromossomos. Cada cromossomo é constituído de uma longa e única sequência de DNA que contém diversos genes. A longa e dupla fita de DNA é o material genético, ou seja, é a base molecular responsável por armazenar e transmitir as informações que especificam todas as proteínas e moléculas de RNA que constituem um organismo. Proteínas chamadas histonas são responsáveis pelo empacotamento, no nível básico, da fita de DNA. Elas se agrupam num número de oito, e envolvem e dobram a molécula do DNA de nucleosssomos. Assim, um nucleossomo é composto de um cerne octamérico de proteínas histonas ao redor das quais a dupla hélice de DNA se enrola. Esses nucleossomos estão dispostos em intervalos de cerca de 200 pares de nucleotídeos e normalmente são compactados em arranjos regulares, formando uma fibra de cromatina de 30 nm (NUSSBAUM; MCLNNES; WILLARD, 2008; ALBERTS, 2010).
O centrômero é a região mais condensada do cromossomo e é também a região onde as cromátides irmãs fazem contato. Os cromossomos irão diferir entre si de acordo com a posição em que o centrômero se encontra, sendo encontrados em quatro tipos: Telocêntrico, Acrocêntrico, Submetacêntrico e Metacêntrico (Figura 1) (GUERRA, 1988).
Figura 1: Tipos de Cromossomos
Fonte: Fabiologicamente, 2014 
Metacêntrico (A), Acrocêntrico (B), Submetacêntrico (C) e Telocêntrico (D)
A citogenética é a área da genética que estuda os cromossomos representados pelo cariótipo. A visualização dos cromossomos em células que se encontram em metáfase e suas características estruturais foram observadas após o desenvolvimento das técnicas de coloração e bandeamento, quando foi possível distinguir as bandas cromossômicas (CASPERSSON et al., 1971). 
É necessário obter células em divisão através de cultura celular para fazer um estudo cromossômico. A técnica para realização da Citogenética Convencional em leucemias consiste de cultura de blastos com preparação citológica, bandeamento cromossômico bandas G por tripsina usando Giemsa (GTG) e análise dos cromossomos metafásicos (VEIGA, 2003; JAMUR, 2005).
As etapas para o estudo cromossômico são detalhadas a seguir: 
· Cultura e preparação citológica: A medula óssea coletada é inoculada em dois frascos de cultura celular, contendo meio Roswell Park Memorial Institute (RPMI) 1640-Gibco, em meio estéril, no fluxo laminar. Este material é suplementado com 20% de soro bovino fetal e incubado em estufa por 24 horas a 37º C. Após este período, o protocolo de preparação citológica segue três etapas principais: interrupção mitótica, quando se adiciona 0,1 ml de colchicina (Sigma - 16 ug/ml) na cultura, que é mantida a 37º C por 40 minutos; tratamento hipotônico com solução de cloreto de potássio (KCl a 0,75M, a 37º C por 20 minutos) e fixação do material com 3 volumes de metanol para 1 ácido acético glacial recém-preparado. São distribuídas, então, duas gotas da suspensão em lâminas e, após a secagem em temperatura ambiente, as lâminas são armazenadas em estufa a 37º C, para obtenção das bandas (VEIGA, 2003).
· Bandeamento Cromossômico GTG: As lâminas são imersas em solução de tripsina a 0,02% e coradas em solução de Giemsa diluída em tampão fosfato a 0,06M, com pH de 6,8, na proporção de 1:4. Após este processo, as lâminas são lavadas com água destilada e secadas em temperatura ambiente (VEIGA, 2003; JAMUR, 2005). 
· Análise: após a coloração convencional, em Giemsa, os cromossomos metafásicos são contados, diretamente ao microscópio. Sempre que possível, um mínimo de 20 metáfases bandeadas é analisado, em desenhos e fotografias, para a identificação da presença ou ausência de aberrações cromossômicas (VEIGA, 2003; JAMUR, 2005). 
Os padrões de bandas específicos para cada cromossomo são definidos pela técnica de bandeamento cromossômico que intercalam bandas escuras com bandas mais claras, de acordo com afinidade para a coloração. Esta distinção é devida à diferente composição em bases nucleotídicas, ao tempo do ciclo em que ocorre a replicação, à conformação do cromossoma e ao número de genes e sequências repetitivas (REGATEIRO, 2003).
5.1.4 Nomenclatura cromossômica 
O local do centrômero divide o cromossomo em dois componentes denominados braço, identificados como: braço curto (p) e braço longo (q). Por convenção, o cromossomo de maior tamanho é denominado de cromossomo 1, o segundo de maior tamanho é denominado 2 e assim por diante (Figura 2) (FEINGOLD, 2006).
Figura 2 Cariótipo humano normal do sexo feminino (46, XX)
 
Fonte: National Institutes of Health, 2006
Existe um sistema de numeração de bandas para identificação de segmentos cromossômicos específicos. O padrão de bandas dos cromossomos são numerados em cada braço a partir do centrômero para o telômero (Figura 3). A partir do emprego desse sistema de numeração, a localização de qualquer banda, assim como a sequência de DNA e de genes dentro dela e seu envolvimento com quaisquer anomalias podem ser descritos com precisão (NUSSBAUM; MCLNNES; WILLARD, 2008). 
Figura 3: Idiograma com os padrões de banda G para cromossomo humano
Fonte: Thompson & Thompson, 1991
Uma serie de símbolos e abreviaturas foram adotadas após o IV Congresso Internacional de Genética Humana em Paris (1971), para a denominação e descrição dos cromossomos. Um sistema de padronização da nomenclatura o International System for Human Cytognetic (ISCN) foi criado em 1977, com a finalidade de padronizar a nomenclatura já usada (MITELMAN, 1996). A última atualização foi realizada em 2004 e publicada em 2005 (LICHTVAN, 2007).
As regras básicas para a nomenclatura do cariótipo estabelecem que primeiramente deve ser mencionado o número de cromossomos, seguido dos cromossomos sexuais, separados por vírgula. As anomalias cromossômicas deverão ser descritas após a descrição do sexo, separas por vírgula e utilizando os símbolos que denotam a anomalia (QUADRO 1). Todos os símbolos para as alterações estruturais devem ser colocados antes da designação do cromossoma envolvido na alteração, e deve ser colocado entre parênteses, como por exemplo r(18) ou i(X). O aumento do comprimento das constrições secundárias, assim como das regiões que coram muito pouco, distinguem-se do aumento ou diminuição de um braço, colocando o símbolo h entre o símbolo do braço e o sinal + ou – (CARVALHO, 2006).
QUADRO 1: Símbolos e abreviatura cromossômica 
	SÍMBOLOS E ABREVIATURAS 
	P
	Braço curto
	Q
	Braço longo
	T
	Translocação
	Ter
	Região terminal
	Ins
	Inserção
	R
	Cromossomo em anel
	Dup
	Duplicação
	I
	Isocromossomo
	Del
	Deleção
	S
	Satélite
	Ivn
	Inversão
	H
	Constrição secundária 
	Mat
	Origem materno
	Dic
	Dicêntrico
	Cen
	Centrômero 
	Pat
	Origem paterno
	Mar
	Marcador
	Ace
	Acêntrico
	End
	Endoreduplicação 
	?
	Cromossoma ou estrutura cromossómica não identificada
	Der
	Cromossomo derivado
	/
	Separação de linhas celulares
	inv ins
	Inserção invertida
	:
	Rotura
	Rcp
	Translocação recíproca
	: :
	Rotura e reunião
	Rob
	Robertsoniana
	->
	De...a
	Tan
	Translocação em tandem
	
	
	+ ou -
	Aumento ou diminuição de um cromossomo inteiro
	
	
Fonte: International System for Human Chromosome Nomenclature,1995
5.1.5 Alterações cromossômicas
As alterações numéricascorrespondem às mudanças no número dos cromossomos, que são resultados de erros que ocorrem durante as divisões. Essas alterações são divididas em tipos: euploidias e aneuploidias. Nas euploidias as alterações envolvem todo o genoma. Assim, todos os cromossomos serão duplicados (diploidia – condição normal), triplicados (triploidia) e assim sucessivamente. Na anauploidia não envolve todo genoma, mas altera o número de cromossomos inteiros isolados como por exemplo, a síndrome de Down (CARVALHO, 2006). 
As alterações estruturais do cromossomo resultam em um rearranjo anormal, podendo ser balanceado ou não balanceado. Nos rearranjos não balanceados há perda ou adição de informação genética, ou seja, há alteração no número de genes como deleções, duplicações, cromossomos em anel, e isocromossomos. Já nos rearranjos balanceados não há alteração na localização do gene, garantindo toda informação genética, porém de forma diferente (KISS et al., 2009).
5.1.5.1 Deleção cromossômica 
Deleção é quando ocorre perda em algum segmento cromossômico. As deleções, geralmente causam efeitos danosos e consequências graves, dependendo da quantidade e da função genética do material perdido (Figura 4 e 5) (THOMPSON, 1991).
Figura 4: Representação esquemática de deleção cromossômica
Fonte: Thompson & Thompson, 1991
Figura 5: Exemplos representativos de deleções cromossômicas
Fonte: Leukemia Research, 2014
5.1.5.2 Duplicação cromossômica 
A duplicação cromossômica é caracterizada pela repetição de um segmento do cromossomo, aumentando assim o numero de genes. O segmento duplicado pode estar em tandem, em outro ponto do cromossomo ou até mesmo em outro cromossomo. Diferente das deleções, a duplicação é mais comum e menos prejudicial (Figura 6 e 7) (BEIGUELMAN, 1982).
Figura 6: Representação esquemática de Duplicação cromossômica
Fonte: Genética online, 2012
Figura 7: Exemplos representativos de duplicações cromossômicas
Fonte: Leukemia Research, 2014
5.1.5.3 Cromossomo em anel 
Esta alteração estrutural acontece quando ocorre duas deleções terminais. Sem os telômeros o cromossomo tende a se unir, levando a um formato de anel. Os fragmentos deletados se perdem (Figura 8 ) (THOMPSON, 1991).
Figura 8: Representação esquemática de cromossomo em anel
Fonte: Thompson & Thompson, 1991
5.1.5.4 Isocromossomo
Isocromossomo é quando o cromossomo perde um braço inteiro e substitui com uma copia idêntica do outro braço. Neste caso, a pessoa que possui isocromossomo tem três copias de um mesmo braço e uma única copia do outro braço, sendo assim parcialmente monossômica e trissômica (Figura 9 e 10) (THOMPSON, 1991).
 Figura 9: Representação esquemática de Isocromossomo
Fonte: Thompson & Thompson, 1991
Figura 10: Exemplos representativos de Isocromossos
Fonte: Leukemia Research, 2014
5.1.5.5 Inversão cromossômica 
A inversão ocorre quando um segmento do cromossomo separa e se une novamente no local da quebra de forma inversa, ou seja, o segmento gira 180°. Essa inversão pode ser paracêntrica (não inclui o centrômero), ou pericêntrica (inclui o centrômero) (Figura 11 e 12) (THOMPSON, 1991).
Figura 11: Representação esquemática de Inversão cromossômica
 
Fonte: Genética online, 2012
Figura 12: Exemplos representativos de inversão cromossômicas
Fonte: Leukemia Research, 2014
5.1.5.6 Translocação cromossômica
As translocações são rearranjos onde ocorre a transferência de segmentos entre cromossomos, podendo ser recíprocas ou não recíprocas. Nas translocações recíprocas há trocas de segmentos entre cromossomos que sofreram a quebra e a não recíproca um segmento do cromossomo se liga a outro sem que haja troca entre eles (Figura 13 e 14) (BEIGUELMAN, 1982).
Figura 13: Representação esquemática de Translocação cromossômica
Fonte: FAMERP, 2006
Figura 14: Exemplos representativos de translocação cromossômicas
Fonte: Leukemia Research, 2014
5.2 As Leucemias Agudas
A proliferação, sobrevida das células e o processo de morte celular programada (apoptose) são controlados pelo ciclo das células, sendo assim, a desorganização desses eventos pode levar a formação do câncer (BORGES-OSÓRIO; ROBINSON, 2013).
Existem duas classes de genes que participam do ciclo vital celular, os proto-oncongenes e os genes supressores de tumor. Os proto-oncongenes participam da regulação do crescimento celular e diferenciação normal, enquanto os genes supressores de tumor regulam o crescimento anormal. Alterações nessas duas classes de genes acarretam na proliferação celular descontrolada observada nos canceres (BORGES-OSÓRIO; ROBINSON, 2013).
As leucemias são divididas em grupos de acordo com o tipo celular envolvido e o estado de maturação das células leucêmicas. Assim, podendo ser classificadas como crônicas ou agudas, mielóides ou linfocíticas (GIL, 2011).
As leucemias agudas são provenientes de uma mudança maligna das células da hematopoese primitivas, seguida de proliferação e consequentemente o acumulo das células mutadas. Essa deficiência hematopoiéticas resulta num mau funcionamento da medula óssea que, consequentemente se expressa clinicamente por anemia, infecções, sangramentos e síndrome de hiperviscosidade. Assim sendo, a leucocitose com predomínio de células imaturas (blastos) a principal característica da leucemia da medula óssea e sangue periférico (CHAUFFAILLE, 2006). 
Quase todas as leucemias possuem fatores prognósticos determinados por fatores genéticos, mutações adquiridas que, quando detectadas, possibilita tratamento adequado do paciente (HAMERSCHLAK, 2008).
5.3 Citogéneticas nas Leucemias Agudas
A citogénetica auxilia no diagnóstico e na terapêutica das leucemias Agudas (LAs) com a detecção de anomalias cromossômicas especificas de subgrupos da doença, anomalias secundarias e presença de células normais. 60 a 80% dos casos de leucemia mielóide aguda e aproximadamente em 80% dos casos de leucemia linfóide aguda, podem ser detectados via citogenética tornando assim, um instrumento de grande importância para a determinação do fator prognóstico nas leucemias (QUIXABEIRA; SADDI, 2008).
A morfologia dos cromossomos na metáfase dos blastos leucêmicos é de difícil avaliação, variando assim a incidência de casos em que não se encontra alterações citogenéticas. É preciso que sejam analisadas 20 metáfases e que não haja nenhuma alteração para que possa ser considerado um cariótipo normal (MALUF RIEGEL 2011). 
O cariótipo de células de leucemia mielóide aguda é mais fácil de obter do que cariótipo de células de leucemia linfoblástica aguda. As células mielóides apresentam bom espalhamento cromossômico e morfologia, as células de leucemia linfoblástica aguda frequentemente apresentam pobre espalhamento, não se obtendo o número de células necessárias, cromossomas difusos e bandas indistintas (HAASE, FONATSCH 1990).
5.3.1 Leucemia Linfóide Aguda (LLA)
A leucemia linfóide aguda (LLA) é uma doença maligna que se deriva dos linfoblastos, presentes em grandes números na medula óssea, timo e gânglios linfáticos (FARIAS; CASTRO, 2014). 
A LLA é mais frequente na infância, cercas de 70% dos casos acomete crianças de 2 a 10 anos, é mais comum em crianças brancas do que negras, e em meninos do que meninas. Além disso, em adultos a incidência é de apenas 20% (MERCK, 2008).
Aproximadamente 80% dos casos de leucemia linfóide aguda apresentam alguma alteração citogenética, incluindo tanto anormalidades numéricas quanto estruturais (QUADRO 3). (QUIXABEIRA; SADDI, 2008). 
Apenas 5% dos casos de LLA estão relacionadas com predisposições genéticas, como síndrome de Down e de Bloom, Ataxia-telangiectasia (causada por uma mutação genética envolvendo o cromossomo 11), Síndrome de quebra de Nijmegen (mutação no gene NBS1, localizado no cromossomo humano 8) ou radiação ionizante (LEITE et al., 2007).
O cromossomo Filadélfia (Ph) (Figura 10), corresponde a uma translocação cromossômica recíproca envolvendo os cromossomos 9 e 22, mais especificamente, a região de cluster ponto de interrupção (BCR) do cromossomo 22 é fundida com uma partedo gene Abelson (ABL) no cromossomo 9. Está presente em cerca de 25% dos casos LLA em adulto (FARIAS; CASTRO 2014).
O gene ABL normal codifica a proteína tirosina quinase (PTKs), cuja função é a regulação da expressão gênica. As PTKs estão relacionadas a diversos processos fundamentais, como a proliferação, diferenciação, mobilidade e apoptose. O gene BCR-ABL, resultante da translocação (9;22), codifica uma tirosina quinase de forma aberrante que confere à célula leucêmica uma alta resistência à morte celular (HAMU et al., 2007).
Figura 15: Formação do cromossomo Philadelphia
Fonte: Genetics, 2009 
QUADRO 2: Grupos de risco LLA
	GRUPO GENÉTICO
	TRANSLOCAÇÕES
	ANEUPLOIDIAS
	Favorável
	t(12;21) 
	50-59 cromossomos
	
	
	
	Intermediário
	t(1;19)
	
	Desfavorável
	t(9;22), BCR/ABL chromosome Philadelphia
t(4;11) MLL/AF4
	< 30 cromossomos
47-50 cromossomos
~ tri ou tetraploidia
	
	
	
	
	
	
FONTE: Revista Brasileira de Cancerologia, 2001.
5.3.2 Leucemia Mieloide Aguda (LMA)
A leucemia mielóide aguda (LMA) é uma doença clonal maligna de células hematopoéticas progenitoras da linhagem mielóide, causando uma diminuição de células sanguíneas maduras normais. Deste modo é facilmente observado neutropenia, anemia e plaquetopenia (PELLOSO et al, 2003). 
De 15-20% das leucemias agudas na infância são diagnosticadas como sendo LMA, já em adultos ela representa cerca e 80% das leucemias. Na maioria dos casos não há evidência da influência de fatores genéticos, assim como não há diferenças de incidência entre as raças americana, africana e caucasiana, ao contrário da leucemia linfóide aguda (MARTINS, 2000).
Cerca de 75% das LMA apresentam alterações de cariótipo sendo mais comuns a, t(8;21), inv(16), trissomia 8, monossomia 7, monossomia 5, trissomia 21 e perda do X ou Y (PELLOSO et al, 2003).
QUADRO 3 - Sistema Europeu de Prognóstico Leukemia Net (ELN)
	GRUPO GENÉTICO
	SUBGRUPOS
	
Favorável
	
t(8;21)(q22q22); RUNX1-RUNX1T1 
inv(16)(p13;1q22) ou t(16;16)(p13.1;q22) CBFB-MYH11,
	
	mutação NPM1 sem FLT3-ITD (cariótipo normal),
mutação CEBPA (cariótipo normal)
	
Intermediário-1 (*) 
	
mutação NPM1 e FLT3-ITD (cariótipo normal)
wild-type NPM1 e FLT3-ITD (cariótipo normal)
wild-type NPM1 sem FLT3-ITD (cariótipo normal)
	
Intermediário-2
	
t(9;11)(p22q23); MLLT3-MLL
anorm. citogenéticas outras que não favorável ou adversa (**)
	
Adverso
	
Inv(3)(q21q26.2) ou t(3;3)(q21;q26.2); RPN1-EV11,
 t(6;9)(p23;q34); DEK-NUP214;
	
	-5 ou del(5q); -7; anl(17p); cariótipo complexo (***) 
	
	
Fonte: Brasil, 2014
(*) Inclui todas as leucemias mieloides agudas com cariótipo normal, exceto aquelas incluídas no subgrupo favorável
(**) Para a maioria das anormalidades, cujo um número adequado não foi estudado para tirar conclusões com relação ao seu significado prognóstico.
(***) Três ou mais anormalidades cromossômicas na ausência de uma das translocações recorrentes ou inversões designadas pela OMS
O estudo citogenético das células leucêmicas é o fator mais importante no prognóstico, auxiliando na resposta à quimioterapia e na sobrevida global do paciente. O sistema Europeu de Prognóstico Leukemia Net (ELN) classificou em quatro grupos de riscos os pacientes jovens: favorável, intermediário-1, intermediário-2 e adverso (QUADRO 3) (BRASIL, 2014).
5.4 Fator prognóstico e o tratamento da LAs
No tratamento da LLA, para controlar a doença é necessário a administração de várias drogas combinadas. O melhor esquema e sequência de tratamento deve ser usado para garantir uma maior chance de cura aos pacientes. Cerca de 70% das crianças e 50% dos adultos jovens com este tipo de doença são curáveis. Na escolha do quimioterápico, a idade, quadro clínico, resultados laboratoriais e resposta ao tratamento inicial devem ser levados em conta (MRÓZEK, 2008).
As hiperdiploidias (mais de 50 cromossomos), consideradas prognósticos favoráveis, apresentam respostas mais sensíveis dos blastos quando altas doses de metotrexato são aplicadas. Por outro lado, pacientes com a fusão TEL–AML1 ou t (12:21) possuem uma alta sensibilidade à asparaginase. Vale destacar também que pacientes portadores da t(1;19)/ fusão E2A–PBX apresentam excelentes resultados (sobrevida > 90%) quando administrado altas doses convencional de quimioterapia (esquemas agressivos) (MRÓZEK, 2008).
A quimioterapia convencional pode não ter eficácia em crianças com o cromossomo Filadélfia ou outras alterações genéticas de alto risco, devendo assim ser usados tratamentos mais agressivos. Quando o tratamento não provoca a remissão, o transplante de medula óssea nas suas diversas modalidades pode ser indicado (HAMERSCHLAK, 2008). 
Na leucemia mielóide aguda, logo após o diagnóstico o tratamento de indução com quimioterápico deve ser iniciado com o objetivo de obter a remissão, desparecimento dos blastos na medula óssea. Já na pós–remissão, a decisão terapêutica depende da idade do paciente, condições clínicas e, principalmente, dos resultados da citogenética. O cariótipo é fundamental na decisão do esquema terapêutico e, em cariótipos normais, os fatores moleculares auxiliam no tratamento, podendo variar desde a intensificação das doses de quimioterapia em um ou mais ciclos até o uso das diversas modalidades de transplantes de medula óssea (autólogo ou alogênico) (FARAG, 2005).
Esquemas usando ácido transretinóico ou trióxido de arsênico possuem uma excelente resposta em pacientes com a t(15:17). Os demais casos com bom prognóstico respondem bem a terapêutica, não sendo eletivos para transplantes de medula óssea. Os pacientes com prognósticos desfavoráveis, geralmente são submentidos a transplante (FARAG, 2005).
Não podemos deixar de mencionar que os indivíduos portadores de cariótipos normais dependem de fatores moleculares para definir o tratamento.
Entretanto, todos os resultados descritos acima, demonstram a importância das análises citogenéticas para o tratamento da leucemias agudas e reforçam a importância da presente revisão.
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS 
Alterações cromossômicas são capazes de ativar oncogenes ou inibir genes supressores tumorais interferindo no controle da proliferação celular, cada uma, portanto, contribuindo de alguma forma para o desenvolvimento das neoplasias hematológicas. 
Alguns exames são utilizados para realizar o diagnóstico, por exemplo, o hemograma. Mesmo que não seja diagnóstico definitivo, as alterações hematológicas devem ser observadas cuidadosamente. Outros métodos diagnósticos são realizados, destacando-se a análise citogenética e a imunofenotipagem. O estudo das alterações cromossômicas das células neoplásicas é de grande utilidade para diagnóstico, classificação, orientação terapêutica e prognóstico das leucemias. Os métodos moleculares possuem alta sensibilidade e rapidez no diagnostico, porém, sua especificidade não permite a identificação de outras alterações eventualmente presentes.
A maioria dos pacientes com leucemias apresentam alterações citogenéticas nos blastos, sendo assim, a citogenética convencional o método de escolha para identificar alterações cromossômicas, pois permite análises mais detalhada das alterações e muitas delas apresentam valor prognóstico. 
A citometria de fluxo (CMF) permite análise do fenótipo das populações celulares leucêmicas, porém, as análises moleculares e citogenéticas são capazes de demonstrar o genótipo das populações celulares em estudo, permitindo assim, uma melhor compreensão dos mecanismos celulares envolvidos no aparecimento e evolução da doença, otimizando assim o tratamento do doente. 
Através do presente estudo foi possível observar que a citogenetica convencional é capaz de detectar a maioria das anomalias cromossômica nas leucemias Agudas e associar ao prognostico da doença. Uma das aberrações cromossômicas presentes na LLA identificada como indicativa de prognóstico altamente favorável é a t(12;21), ao passo que portadores da t(4;11) e t(9;22) são considerados de prognóstico desfavorável. Na leucemia mielóide aguda, o cariótipo é fundamental na decisão da terapêuticapós–remissão. As alterações comossomicas envolvendo o cromossomo 3 (translocações ou inversão), t(6;9), t(9;22), deleções ou monossomia dos cromossomas 5 e 7 são fatores relacionados a mau prognóstico. Já as alterações t(8;21), inv 16 e t(16;16) estão relacionadas a bom prognóstico. 
De forma geral, podemos concluir que o presente trabalho alcançou os objetivos propostos de compreender os tipos de alterações cromossômicas numéricas e estruturais mais frequentes em cada tipo de leucemia e a associação dessas alterações com o prognóstico da doença. Além disso, demonstrou como a citogenética convencional pode ser aplicada e útil ao diagnóstico e tratamento das leucemias.
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