Transcrição Aula Avaliação da Glicemia - Bioquímica Química

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Bioquímica Clínica 
Modulo 1
Aula 3 – Avaliação da Glicemia
Na diabetes mais comuns o problema pode ser a produção de insulina, problema nas células produtoras de insulina ou é na célula receptora, quando tem insulina no ambiente, mas ela não consegue agir. Insulina é um hormônio muito importante para controlar glicemia, mas também tem haver com o bom funcionamento do musculo cardíaco, a insulina é um hormônio importante que estimula a captura de potássio pela célula a deficiência de insulina pode gerar uma hiperpotassemia (hipocalemia sinônimo) isso pode perturbar algumas sinapses devido ao potencial de ação, onde o sódio entra, despolariza (no músculo liso quem entra é o cálcio), no final a célula volta ao repouso (negativo) pela saída do potássio. Quando tem muito potássio fora da célula esse gradiente de concentração vai impedir a repolarização correta dos músculos, célula levando mais tempo na repolarização, podendo levar as arritmias no coração. Insulina auxiliando na captura do potássio, na deficiência haverá hiperpotassemia e consequentemente uma hiperfosfastemia para equilibrar as cargas no sangue. 
A insulina é reconhecida pelos seus receptores e irá provocar mudanças metabólicas nas células estimulando a produção dos GLUTS que são transportadores de glicose, GLUT2 que está em alta concentração nas células pancreáticas e o GLUT 4 que está em alta concentração em praticamente todos os tipos celulares. A glicose se liga ao seu transportador, é metabolizada na célula aumentando a produção de ATP e diminuindo a concentração de magnésio e ADP, essas alterações estimulam a abertura de canais de potássio, fazendo com que este saia das células pancreáticas e isso gera uma diferença de potencial de membrana, como o potássio está saindo isso estimula o cálcio a entrar para equilibrar as cargas, quando o cálcio entra estimula a liberação da insulina. Então a liberação de insulina também é estimulada pela liberação de glicose. Essa liberação de insulina acontece nas células de B-Langerhans no pâncreas. 
Depois que a insulina é liberada ela se liga ao seu receptor e estimula a expressão dos GLUTs, existem células que não dependem da insulina para receber glicose, como por exemplo neurônios (consomem corpos cetônicos que são produzidos no fígado quando não tem glicose, corpos cetônicos perturbam o PH sanguíneo por serem ácidos). 
Aumento de glicose no sangue vai estimular o pâncreas a liberar insulina e essa insulina estimula a entrada de glicose em todas as células, o fígado é um lugar importante de armazenamento de glicose na forma de glicogênio (músculo guarda glicogênio apenas para ele), quando há a redução dessa glicose o pâncreas libera o glucagon que vai no fígado e quebra o glicogênio, só que o glucagon também é liberado em momentos de estresse pois é um hormônio de catabolismo, estimula quebra de glicose e lipídios.
A insulina quando é produzida, é feita em uma cadeia maior e complexa onde chamamos de pré-pró insulina, depois é chamada de pró insulina e depois insulina propriamente dita. O peptídeo C é praticamente um terço dessa molécula pré-pró insulina e ele é responsável pela estabilidade dessa molécula, toda vez que a insulina é produzida terá peptídeo C no sangue. Peptídeo C- Produzido na mesma proporção que a insulina, porém com depuração mais lenta (preferível, menos interferentes). 
Insulina não é muito dosada porque a primeira complicação é o paciente diabético irá receber muita insulina exógena e o paciente pode gerar alguns anticorpos contra essa insulina que geralmente é de porco, de boi que gera certa imunogenicidade, quando dosamos insulina no laboratório o método é imunometrico ou seja usa anticorpos para a detecção desta, quando eu uso anticorpo para dosar insulina pode acontecer que esta já esteja ligada com outro anticorpo que ele já produziu e a insulina não ser detectada. Agora se eu quiser realmente dosar a insulina para saber por exemplo se é do tipo 1 ou do tipo 2, a do tipo 1 é teoricamente em mais jovens e tipo 2 em mais adultos na do tipo 1 geralmente a diabetes a pessoa perde muito peso e na do tipo 2 ganha peso. A insulina passa menos tempo na corrente sanguínea de forma integra, o peptídeo C é mais estável e reflete os níveis de insulina do mesmo jeito. Em avaliar a função pancreática em relação a glicose o peptídeo C é o melhor marcador. Se eu doso o peptídeo C eu tenho uma ideia melhor da insulina que o paciente está produzindo porque se eu doso a insulina e o paciente está fazendo tratamento com insulina eu irei contar tanto insulina exógena como a endógena e ainda tem a questão dos anticorpos que podem atrapalhar os resultados dos exames. 
Quando a glicose cai o fígado aumenta a produção dos corpos cetônicos, metabolizando ácido graxo, aminoácido, esses corpos cetônicos vão para o tecido nervoso e para os músculos onde serão quebrados em acetil CoA e alimentam o ciclo de Krebs. Os corpos cetônicos são formados por moléculas de Acetil- Coa então quando eu quebro os corpos cetônicos eu gero acetil-coa se eu junto esses acetil eu formo corpos cetônicos. Quebro aminoácidos, gero acetil coa, junto esses e formo corpos cetônicos. Glicose muito baixa o tempo inteiro, por exemplo em diabete tipo 2 em que a glicose não consegue entrar dentro da célula isso irá levar ao aumento da produção de corpos cetônicos podendo gerar choque, morte, desmaio, cetoacidose diabética. Levando a uma queda muito brusca do pH sanguíneo consequentemente desnaturando proteínas sendo prejudicial para as pessoas. 
A muita glicose presente no sangue (hiperglicemia) começa a se ligar a várias moléculas que não era para se ligar como proteínas, ácido graxo, se ligando ao endotélio, perturbando o endotélio, se ligando a LDL, oxidando LDL deixando ela aterogênica, estimulando a aterosclerose que pode levar ao infarto, a cegueira, isso acontece a longo prazo, enquanto os sintomas citados no parágrafo anterior, de pouca glicose dentro das células, são mais imediatos. 
A diabetes melito é decorrente de uma anormalidade na produção (produção deficiente pelas células beta do pâncreas ou liberação anormal) ou na utilização de insulina (disfunção de receptores celulares levando a resistência à insulina).
Diabetes: Tipo I : insulinodependente; Tipo II : não insulinodependente; Outros: não-idiopáticas e gestacional. 
Se o paciente tiver deficiência (tipo I) ou resistência (tipo II) a insulina vai ter uma lipólise aumentada devido a glicose não entrar dentro da célula pois a insulina não está funcionando, consequentemente o glucagon quando é liberado ele atua sem oposição causando muita lipólise, aumentando a quantidade de ácidos graxos livres que no final da conta serão transformados em corpos cetônicos pelo fígado, esses corpos como são ácidos leva ao estado de acidose metabólica, quando o pH fica muito baixo uma das formas de defesa do organismo é ficar muito nauseado, provocando o vômito liberando muito ácido e tentando equilibrar o ph sanguíneo, mas quando o paciente vomita muito, tem o problema da perca de água. A hiperglicemia vai estimular os rins a aumentar a frequência urinária, diminuem a reabsorção de glicose, aumentando a excreção. Essa perca de água gera uma hipotensão podendo até gerar um choque hipovolêmico. 
 Na acidose tem muito prótons fora da célula, a hemácia para ajudar o sangue troca um próton por um potássio, toda vez que ela faz isso aumenta o potássio no sangue gerando uma hiperpotassemia dificultando a repolarização, gerando arritmias. A glicose possui um limiar renal e quando ela passa esse limiar ela aparece na urina, quando aumenta a concentração de glicose na urina mais água será puxada para urina por osmose, desidratando o paciente e fazendo com que ele sinta mais sede. 
A principal causa de diabetes tipo 1 é a autoimune, mas por exemplo se um paciente tiver pancreatite pesada e ele ter uma deficiência na produção de insulina, será uma diabete tipo 1. Nem toda diabetes tipo 1 é autoimune, agora quando autoimune é tipo 1. 
No diabetes tipo 2 as vezes os médicos receitaminsulina para aproveitar ao máximo os receptores bons que trabalham a todo vapor. Outra coisa em relação a glicose é que na via glicolítica ela é transformada em gliceraldeído 3 fosfato e esse gliceraldeído gera glicerol que é o álcool dos triglicerídeos, os ácidos graxos eles geram o acetil coa pela oxidação deles, o acetil coa forma a cadeia dos ácidos graxos, estes se ligam ao glicerol formando os triglicerídeos. Sem glicerol a deposição da gordura no tecido adiposo está prejudicada e com o glucagon agindo sem oposição acaba por aumentar ainda mais os níveis de lipídios no sangue. Na diabete tipo 2 o aumento de lipídios não será tão grave como na tipo 1. 
Glicose é a molécula de escolha para avaliação desses pacientes por ser mais barata, por que não preciso de anticorpos. Então na amostra pode utilizar soro separado das hemácias (geralmente em tubo seco com o gel separador – quando centrifuga separa o soro das hemácias, é importante porque se a amostra ficar na bancada as hemácias continuam consumindo a glicose e aumentam a quantidade de lactato desidrogenase não sendo interessante a medição desses dois analitos sem o gel), outra opção de amostra é o sangue total com fluoreto que preserva melhor a molécula de glicose (só é coletado assim quando levará muito tempo para a análise). Sangue arterial e venoso os mesmos valores no jejum (sangue arterial importante para o glicosimetro. Após o desjejum, as amostras obtidas com sangue arterial (capilar) apresentam valores mais elevados. 
Métodos de determinação da glicemia 
Os métodos enzimáticos são os realizados para a contabilização de glicose. Quando colocamos uma luz branca no prisma ela se espalha em 7 cores diferentes com cada uma com seu comprimento de onda, eu posso preparar uma solução para dosagem de glicose com uma cor avermelhada, vou colocar a amostra do paciente que tem glicose, vou colocar em contato com a glicose oxidase que irá oxidar a glicose gerando o composto disso que é o ácido glucônico e o peróxido de hidrogênio, esse peróxido sofre a ação da peroxidase, vai ter um cromógeno lá que nesse ambiente fará com que a molécula tenha uma cor avermelhada. No final dessa ação irá formar uma cor vermelha que é proporcional aos níveis de glicose. A cor observada é o rosa avermelhado, mas a cor absorvida é a verde então deixarei passar o feixe de luz do espectro da cor que é capaz de absorver. A cor que a essa solução é capaz de absorver é a cor verde. Então coloco no espectrofotômetro a cor que a solução consegue absorver e deixo ela passar, quanto mais vermelho tiver mais o verde será absorvido, a absorbância será mais alta quanto maior for o valor da glicose. Uso um calibrador em que sei o valor de glicose que tem, e vejo a sua absorbância, depois acho a absorbância da amostra e faço a regra de três. 
O método anterior leva determinado tempo, no glicosímetro a dosagem super rápida. A glicose oxidase está imobilizada na fita do glicosímetro, quem faz a calibração dele é o chip a função do calibrador é ter uma concentração conhecida daquela molécula e assim comparar a resposta de algo desconhecido ao valor conhecido do calibrador. A glicose toda vez que for reconhecida pela glicose oxidase, ela será oxidada liberando elétrons que irão gerar o ácido gluconico, os elétrons liberados geram uma corrente elétrica que será contabilizada. 
Na formação desse glicosimetro eles pegaram a corrente elétrica e botaram uma solução com glicose e fizeram várias curvas e viram que teve vários picos com diferente concentrações de glicose e conseguiram fazer uma comparação entre a concentração de glicose e a corrente. Toda vez que aparece uma concentração de glicose desconhecida o equipamento joga na sua equação de comparação com o padrão e dar o resultado.
Depois de vários cálculos eles descobriram que concentração X de glicose gerará uma corrente de X microampères, eles pegaram o chip fez ele gerar uma corrente como se ele tivesse a concentração de glicose em 222 e ele gerará uma corrente como a glicose nessa concentração geraria, quando calibramos o equipamento e ele aparece 222 isso significa que o equipamento está calibrado. Toda vez que coloco uma concentração desconhecida de glicose, o equipamento compara com o calibrador e dar o resultado. No glicosimetro se compara a corrente com o calibrador e não a absorbância como na dosagem de glicose no laboratório. 
Quando falamos em dosagem de glicose, dizemos que é um método indireto pra avaliar a função pancreática porque os métodos direto seriam a dosagem de peptídeo C e insulina. A sua glicose nunca pode dar maior que 200, glicose acima de 200 é característico de diabetes. uma glicemia ≥ a 200 mg/dL, colhida a qualquer hora do dia, desde que na presença de sintomas de diabetes, também é suficiente para o diagnóstico de diabetes mellitus. 
Teste oral de tolerância a glicose: O paciente recebe uma sobrecarga de carboidrato e depois de um tempo é monitorado a glicose dele no sangue. 
1. Glicose em jejum - GJ (70 a 99mg/dL)
 2. Teste Oral de tolerância à glicose (TOTG) Administração de grande dose de glicose para estimular os mecanismos homeostáticos do organismo. Padronização para realização do teste:   Ingestão de pelo menos 100g de carboidratos/dia, durante 3 dias antes do teste.   Jejum de pelo menos 10hs (não > 16hs).   Administração de 75g ou 100g (gestantes) de dextrose em 300ml de água ingerida em 5min.   O teste se inicia quando o paciente começa a ingerir. A dosagem de glicose é realizada inicialmente e a cada 30min até o tempo total de 2 horas. O pico é atingido geralmente entre 15min e 1h. Valor normal é obtido em 2 hs. Pode haver uma pequena queda na glicemia que depois retorna aos valores de jejum. ú O teste pode ser influenciado por obesidade, febre, variação diurna, stress, infarto agudo do miocárdio, traumatismos, queimaduras , idade , medicamentos, etc. 
Uma pessoa normal ela irá absorver glicose, a curva vai aumentando devido a grande administração de açúcar no sangue, mas depois ela desce, pois, a glicose vai entrando dentro das células. A glicose se liga as GLUTS2 do pâncreas que vai ativar a saída de insulina das células, insulina induzindo aos aumento de GLUT 4 nas células, a glicose entra nas células e cai no sangue. Pode haver uma pequena queda da glicose no final devido a alta estimulação do pâncreas que pode liberar muita insulina e assim levar a uma rápida hipoglicemia.
Interpretação da glicemia:   
· Hipoglicemia no final da curva – Pode ocorrer no diabetes leve Normalmente ocorre 3 a 5 hs após as refeições ou dose de carboidratos.  Na diabetes leve o paciente quando tem pouca glicose no sangue o pâncreas dele não estimula muito a produção de insulina, fazendo com que a glicose fique um pouco alta, mas a partir do momento que o pâncreas dele é estimulado, ele reage forte com insulina muito alta podendo levar a uma hipoglicemia no final. Pâncreas só reage com estímulo forte, não reage a glicemia de jejum. 
 TOTG achatado 
· Pico alcançado entre 20 – 40 mg/dL acima da GJ. Ex: má absorção de carboidratos e em menor proporção em indivíduos normais. Curva dele ainda menor que a curva normal, teste não seguro para pacientes com má absorção de carboidrato. 
Diabetes melito 
· Sintomas clássicos (poliúria, cetúria, perda de peso, etc.) e GJ (glicemia em jejum) > 200mg/dL. Não preciso nem repetir o teste.
· GJ > 126mg/dL em mais de uma ocasião (sem nenhuma condição que eleve a glicemia). 
· GJ menor que 126mg/dL, porém valores de 2hs do TOTG superiores a 200mg/dL.
TOTG em crianças  
· GJ > 200mg/dL e sintomas 
· 1,75g/Kg de peso até 75g   
· GJ > 126mg/dL e valores de 2h> 200mg/dL
TOTG alterado por outros fatores   
· Anormalidades dos hormônios suprarrenais (adrenalina e cortisol), tiroxina, insuficiência renal, etc.   
· Reprodutibilidade baixa (50-66%)
· 3. Testes de triagem (TOTG incompleto)
· • GJ < 99mg/dL
· • e Após 2h da ingestão do dextrosol < 200mg/dL
· • Glicose pós-prandial (em pacientes já diagnosticados) - GPP < 200mg/dL
· Dosagem de insulina
· • Interferênciade anticorpos anti-insulina,
· preferível peptídeo C
Se a glicose der maior que 126 em duas ocasiões pode considerar o paciente diabético, se tivesse maior que 200 diabético também, a diferença de 200 para 126 é que quando der maior que 126 eu preciso repetir o exame. Se a glicose der entre 100 e 125 o paciente é pré diabético e precisa fazer acompanhamento semestral, porém esse resultado não descarta a possibilidade dele ser pré diabético porque vai fazer o teste de sobrecarga a glicose com 75g de dextrosol, faz o teste da glicose e ver o resultado dela no tempo zero e depois de duas horas com o dextrosol, quando a glicose em jejum dar entre 100 e 125 e depois de duas horas dar maior que 140, significa que o paciente é intolerante a glicose em jejum, significa que quando tem menos açúcar no sangue o pâncreas dele fica com preguiça mas quando estimulado ele gera uma boa quantidade de insulina, no período de jejum a quantidade de insulina não é suficiente, essa pessoa não é diabética. O tempo zero é o em jejum e o tempo 120 é a glicose pós prandial que nesse caso é simulada pelo dextrosol.
No segundo caso na tabela a glicose em jejum dar entre 100 e 125, mas depois de duas horas deu entre 140 e 199, isso significa que ele é intolerante a glicose a qualquer hora do dia, porém não é diabético. No terceiro paciente se no tempo zero der entre 100 e 125 e depois do dextrosol dar maior que 200 o paciente é diabético.
Eu faço o teste do dextrosol apenas quando entre 100 e 125, maior que 126 duas vezes é diabete.
Na gestante o valor de referência é 85, a glicose da gestante é mais baixa devido ao bebê está utilizando a glicose da mãe.
Dosagem de auto anticorpos • Anti-insulina (antes do tratamento com insulina); Anti ilhota; anti descarboxilase do ác. Glutâmico (três anticorpos principais na pesquisa de diabetes tipo 1, considerando que a maioria das diabetes tipo 1 serem autoimunes). Importância no LADA (diabetes autoimune latente no adulto) e outros casos atípicos de diabetes. Peptídeo C baixo indica diabetes tipo 1, se o peptídeo C estiver baixo sem a detecção dos auto anticorpos caracteriza diabetes tipo 1, porém não auto imune. A primeira coisa para investigar se o paciente tem diabetes 1 é ir atrás dos níveis de insulina, que podem ser obtidos a partir do peptídeo C, tem médicos que pulam essa etapa e vão logo para pesquisa de auto anticorpos, o que não é ideal porque pode ser diabetes tipo 1 não autoimune. 
O teste de tolerância a glicose ele é feito também para avaliar a intolerância a lactose, porém é feito de uma forma diferente, primeiro o paciente ingere a lactose, recebe uma sobrecarga de lactose, se tudo tiver funcionando direito o paciente é capaz de quebrar a lactose em galactose e glicose e esses carboidratos são absorvidos, se porém a pessoa tiver deficiência na lactase, essa lactose se acumulará no intestino e assim gerará intolerância que será a constipação, o mau estar. Essa lactose será metabolizada por bactérias, isso gerará a produção de CO2 e que irá aumentar a produção do gás hidrogênio, por isso é feito a dosagem do gás hidrogênio pelo espirômetro, se o gás hidrogênio tiver aumentado, após o teste da lactose, após ele ingerir lactose, ele tem intolerância a lactose. 
A deficiência da lactase nas vilosidades intestinais causa o acúmulo de lactose, a lactose acumulada pode sofrer ação da lactase das bactérias intestinais produzindo gás hidrogênio, dióxido de carbono e ácidos orgânicos.
 Esse teste oral de intolerância à glicose pode ser feito para verificar a intolerância a lactose, o paciente irá receber uma sobrecarga de lactose e será recolhida amostras de sangue dele para verificar a glicose no sangue, já que não absorvemos lactose e sim a glicose e a galactose. Se o paciente tem intolerância a lactose ele não quebra a lactose, portanto não absorve e assim a glicose não aumenta no sangue. 
Curva de Tolerância à Lactose -Procedimento: após um jejum de 10 h; colher amostras basal, 30 e 60 minutos após lactose. Dose administrada: 50 g de lactose (em crianças, 1 a 2 g de lactose / kg de peso corporal) deve ser consumida em 10 minutos. -Valor de referência: elevação de 20 a 25 mg/dL na glicemia, após administração da lactose.
A diferença dos dois testes é que em um eu ingiro a glicose e no outro eu ingiro a lactose, a semelhança é que nos dois casos irei dosar a glicose no sangue. 
Vimos que há dois testes para identificar intolerância a lactose, um é o teste de expiração de hidrogênio, que dar positivo quando a concentração de hidrogênio aumenta, porque as bactérias metabolizam essa lactose e produz gás hidrogênio e o segundo teste foi a curva de tolerância a lactose. 
Galactosemia: é o nome dado à condição caracterizada pela incapacidade do organismo de metabolizar a galactose em glicose.
O controle da glicose em pacientes diabéticos precisa está abaixo de 126.
Hemoglobina glicada: Hemácia é rica em hemoglobina e a glicose entra nas hemácias e glica as hemoglobinas, a glicação acontece independente dos níveis de glicose, porém quanto mais glicose tiver no sangue, mais glicose entrará dentro da célula e mais hemoglobinas serão glicadas. No teste colhe o sangue total do paciente, hemoliza e dosa a hemoglobina glicada. A partir desse teste eu tenho ideia de como esteve o controle da glicemia do paciente durante três meses. Esse teste não é seguro em pacientes com anemias hemolíticas, pois a vida média da hemácia diminui do mesmo que o tempo de glicação diminui. 
A hemoglobina HbA sempre teremos a soma da HbA não glicada com a HbA glicada, eles chamam de glicada não só a hemoglobina ligada a glicose mas sim hemoglobinas como HbA1a1 que possuem uma frutose ligada a ela, a HbA1a2 que possuem a glicose-6-fosfato, a HbA1b ligada ao ácido pirúvico e finalmente a HbA1c ligada a glicose.
Toda hb tem uma valina amino terminal na cadeia b, nesse lugar onde o carboidrato se liga. Se eu utilizar o método para dosa HbA1 eu estou utilizando um método que está dosando a Hb que está ligada a frutose, a ácido pirúvico e a glicose, por isso o melhor é dosar a HbA1c que é apenas a Hemoglobina ligada a glicose. A hbA1c não pode passar da 4-6%. Eu doso a hemoglobina A depois doso a hemoglobina glicada e vejo o percentual dela em relação ao valor total, se tiver abaixo de 4% o paciente teve poucas moléculas de glicose no sangue durante os três meses, se tiver acima de 6% significa que o valor está alto. A meta brasileira para pessoas diabéticas é deixar a HbA1c abaixo de 6,5%, a meta fora do país é 7% eles defendem esse número devido a idosos os quais possuem o metabolismo mais lento e no qual se caso se esforçarem muito podem ter uma hipoglicemia reacional pesada. O que mais influencia a hb glicada é o primeiro mês que antecede a coleta. 
O estudo DCCT fez um estudo gigante com pacientes diabéticos, multicêntrico e tomaram diversas conclusões: 
Quando a hemoglobina glicada era acima de 7%, eles percebiam pacientes com microalbiminúria (indicativo de insuficiência renal), em ordem crescente nos percentuais, eles perceberam neuropatia, neufropatia e retinopatia (tudo isso relacionado ao risco de complicações microvasculares). 
 
 Eles perceberam uma correlação entre os níveis glicêmicos médio e a hemoglobina glicada e chegaram a uma formula para chegar a glicemia média estimada. A glicemia média estimada, é o valor médio estimado que indica como estava o glicemia do paciente nesses três meses, não é uma média, é uma estimativa. É o valor que se encontra da glicemia do paciente levando em consideração os valores da hemoglobina glicada. É UMA ESTIMATIVA DO VALOR DA GLICOSE DURANTE OS ÚLTIMOS TRÊS MESES LEVANDO EM CONSIDERAÇÃO O VALOR DA HEMOGLOBINA GLICADA. 
Laudo composto de três resultados:HbA1c mmol/mol, % e a glicose média em mg/Dl
A hemoglobina glicada pode até ser dosada por métodos colimetricos, porém eles não possuem uma sensibilidade muito boa (sensibilidade tem a ver com concentração), outro método muito utilizado é o método utilizando a turbidimetria é um anticorpo que se liga a hemoglobinaglicada. A hemoglobina glicada na parte em que a glicose ou outras moléculas se ligam ela perde a parte amino, formando uma dupla ligação numa reação chamada de cetoamida, então essa hemoglobina ela perde essa ponte amino que é positiva, significando que a hemoglobina glicada é mais negativa, mas se eu dosar só por essa diferença, dessa hb ser mais negativa eu não conseguirei diferenciar a hb glicada de glicose das outras, mas quando eu uso um anticorpo que se liga exatamente no produto da ligação entre a glicose e o grupamento amina da valina então o anticorpo reconhece tornando esse teste bem especifico para a hb glicada realmente com glicose (HbA1c). Então eu posso pegar umas partículas de látex com anticorpos imobilizados, esses anticorpos vão se ligar a hemoglobina ligada a glicose a HbA1C e irão formar uns aglomerados e quando o feixe de luz passar por esses grumos a luz será dispersa e quanto mais grumos tiver maior será a quantidade de luz que ficará retida ali, quando é medido o ângulo de dispersão da luz, dois testes poderão ser usados a nefolometria e a turbimetria os dois testes são diferentes um dos outros pois um medirá a quantidade de luz que ficou e o outro medirá a quantidade de luz que foi dispersa. 
O principal teste para hemoglobina glicada é o HPLC, é o mais preciso e todos os testes para dosagem de hb são comparados com o HPLC. Tem a cromatografia por afinidade onde a Hb irá se ligar a determinado anticorpo preso na coluna e a cromatografia por troca iônica já que a hb tem diferença de carga.
A microcromatografia em micro colunas é baseado na carga da hb glicada que é mais negativa que a hb não glicada, a resina é carregada negativamente, consequentemente a Hb não glicada se ligará mais fortemente do que a Hb glicada a essa resina, comprimo essa resina e assim a hb glicada se soltará do tubo por se ligar mais fracamente por ser mais negativa. Outra técnica eu uso um tampão bem positivo e lavo a coluna a primeira hb que será arrastada será a hb glicada. 
No exame da hb glicada: Não é necessário jejum, porém amostras decorrentes de hipertrigliceridemia interferem nos resultados. Ideal: coleta pelo menos 2h após a ingestão de alimentos. Utilizar sangue venoso ou arterial em EDTA. O sangue é estável por uma semana sob refrigeração (2 a 8°C) ou a -70°C por pelo menos 12 meses.
Interferentes no teste HbA1C: 
· Redução do valor real da A1C: Diminuição do número de eritrócitos, de hemoglobina e do hematócrito, níveis elevados de vitamina C e E (porque a técnica pode ser baseada em oxidação). A hemólise pode dar falso negativos no teste da hb glicada por isso é usado a molécula frutosamina (ligação da glicose a albumina e outras proteínas) Elevação do valor real da A1C: Uremia, aumento do número de glóbulos vermelhos, níveis elevados de ácido acetilsalicílico, álcool.
Frutosamina (205 a 285µmol/L) 
· Ligação da glicose a albumina e outras proteínas
· Apresenta meia vida entre 20 e 30 dias ú Reflete o controle glicêmico nas últimas 2 a 3 semanas 
· Útil em monitoramento de pacientes diabéticos com hemoglobinopatias ú Sofre interferência dos valores proteicos 
· Geralmente é feito juntamente com a dosagem de proteínas
A frutosamina dar ideia da glicemia do paciente apenas de um mês antes da coleta, ela substitui a hb glicada, mas não no tempo. Outro revés é que qualquer condição que altere proteína no sangue, altera frutosamina, paciente com desnutrição proteica não é seguro devido a pouca proteína, podendo dar um falso negativo; paciente com insuficiência renal que tem muita perda proteica, pode também ter baixos níveis de frutosamina, não significando que a glicemia está num valor ideal; em pacientes desidratados, o sangue fica concentrado tendo muito mais proteínas do que normalmente teria e isso daria um falso positivo; Em pacientes com doenças inflamatórias onde o pico da albumina cai e outras bandas de proteínas relacionadas a inflamação aumentam, dando interferência no valor da frutosamina. 
O ideal para se confiar na hb glicada é olhar o hemograma, para confiar na frutosamina é necessário dosar a albumina e outras proteínas totais, porque na inflamação cai o pico da albumina e aumenta o das proteínas de fase aguda, calculo as proteínas totais para tirar a dúvida se o paciente está em desnutrição proteica ou processo inflamatório quando vejo que a albumina está baixa. Se a albumina estiver baixa e as outras proteínas estarem dentro do valor de referência isso significa que o paciente não está num processo de desnutrição proteica. 
ANÁLISE DA URINA 
Glicose na Urina: A glicosúria permite o monitoramento e uma boa varredura inicial do Diabetes mellitus. Limiar renal = 160 a 180 mg/dL 
Esse limiar significa que até 159 os rins conseguem reabsorver glicose pelo transportador 1 de glicose, que faz simporte com o sódio, contra o gradiente de concentração, a glicose pode ser absorvida a favor do gradiente de concentração que é com os GLUTS, ou contra que é esses transportadores simportes, porque a glicose vai a favor do gradiente de concentração do sódio e não dela, por isso é possível que a glicose passe para o sangue mesmo ele estando mais concentrado de glicose que a urina. A mesma coisa acontece no intestino. Quando ultrapassa esse limiar, esses transportadores não conseguem mais absorver glicose e essa glicose irá aparecer na urina. Quando vemos glicose na urina temos que observar onde a urina foi coletada e segundo ver quanto deu a glicose sérica do paciente para ver se os resultados batem, se tiver corpos cetônicos na urina, aumento da densidade da urina bate com diabetes. Corpos cetônicos sozinhos na urina não bate com diabetes.
 Obs. O nível de glicose na urina é o reflexo da glicemia integrada durante o tempo de formação da urina. 
Cetonas na urina/plasma: Os corpos cetônicos: acetona, acetoacetato e β-hidroxibutirato, são produzidos em resposta a má utilização da glicose sérica.
Produzimos corpos cetônicos em duas situações ou quando a célula está faminta por ter pouca glicose fora e assim o corpo produz corpos cetônicos (jejuns prolongados) e em situações em que há muita glicose fora da célula, mas ela não consegue entrar dentro da célula e assim o fígado produzindo esses corpos cetônicos (diabetes). 
Existem, ainda, exames para detecção das complicações secundárias ao diabetes que devem ser feitos esporadicamente, segundo orientação do médico.
Os testes para avaliar o funcionamento dos rins é a dosagem de ureia e creatinina que são moléculas que produzimos com o intuito de excretar, ureia se ficar no sangue vai causar toxicidade. Ureia e creatinina quando começam a se acumular no sangue pode indicar que o paciente não está eliminando por causa de insuficiência renal, só que quando essa ureia e creatinina se alteram esse paciente já está com insuficiência renal, nesse caso entra o teste chamado microalbuminúria. É uma forma de ver o paciente caminhando para insuficiência renal, é o paciente que não possui ureia e creatinina alta no sangue mas está liberando uma proteína na urina maior que 30 mg/dia que é o limite diário que podemos perder e está abaixo de 300 mg/dia que já seria considerado proteinúria que acontece na insuficiência renal. Por isso é chamado de microalbuminúria por estar no meio. Se eu ver a presença de microalbuminúria esse paciente já pode ser monitorado para evitar uma lesão maior no futuro. Isso acontece devido ao grande acúmulo de glicose no sangue que perturba a microcirculação levando a nefropatia, neuropatia diabética. 
Microalbuminúria É uma taxa de excreção intermediária entre a normalidade (2,5-30 mg/dia) e a macroalbuminúria ( > 300 mg/dia). Amostra: urina de 24 h. Importância: é um sinal precoce e reversível de lesão renal.
Outra coisa legal de se avaliar em paciente diabético é o perfil lipídico, quando há queda na insulina o glucagon atua livremente no sangue gerando uma dislipidemia, esse paciente pode acumular essa gordura na artéria formando uma placa ateroesclerosa e no futuro levando a um infarto após a soltura dessa placa. 
Perfil lipídicoDosagem de colesterol total (CT), LDL, HDL, triglicerídeos. Um perfil lipídico adverso, CT alto, LDL alto e HDL baixo são fatores de risco para formação de ateromas. Este aumento pode ser decorrente da lipólise aumentada na diabetes.
Se o paciente já tem ureia e creatina alta não é necessário a microalbuminúria. 
Hipoglicemia 
A hipoglicemia - nível de glicose sanguínea abaixo de 45 mg/dL. 
Sinais e sintomas: Sudorese, Taquicardia, Fraqueza, Tremores, Náuseas.
Diagnóstico Laboratorial - Glicose sanguínea (obviamente descubro a hipoglicemia pela dosagem da glicose). Se eu quero descobrir o porque essa glicose está baixa investigo os níveis de insulina ou do peptídeo C, investigo um dos dois para descartar a possibilidade de ser por causa de um insulinoma. A razão insulina/glicose que é até 0,30 se passar disso indica muita insulina no sangue, ajuda no diagnóstico do insulinoma. 
Peptídeo C do plasma – pode diferenciar entre a hipoglicemia devida ao insulinoma (peptídeo C alto) e aquela devida à insulina exógena (peptídeo C baixo). 
Hipoglicemia em pacientes diabéticos insulino-dependentes, causas: 
- Ingestão insuficiente de carboidratos
 - Excesso de insulina ou de sulfoniluréia 
- Exercício vigoroso 
- Ingestão excessiva de álcool (o álcool é metabolizado no fígado, onde acontece a gliconeogênese, na degradação do etanol ele é transformado em acetoaldeído, depois acetoacetato nessas duas etapas o álcool sofre oxidação então NAD se transforma em NADH, toda vez que consumo um NAD do metabolismo do etanol, veja o que que impede, uma molécula de glicose é metabolizada até piruvato, esse piruvato pode ser transformado em lactato com o objetivo de regenerar os NAD gastos na oxidação dos nutrientes. A glicose é oxidada NAD é transformado em NADH porque a glicose está se oxidando, perdendo elétrons e assim o NAD se transforma em NADH. Então quando o músculo precisa rapidamente de energia o piruvato é transformado em lactato com o objetivo de recuperar rapidamente os NAD gastos, quando o lactato chega no fígado ele é transformado em piruvato e piruvato gerará glicose a partir da gliconeogênese, e eu preciso do NAD pra se transformar em NADH e assim gerar glicose, mas a pessoa que ingeriu muito álcool, está consumindo o álcool todo para metabolização do etanol e por isso eu não tenho NAD o suficiente pra ativar a gliconeogênese, por isso o consumo de álcool pode levar a hipoglicemia. 
Hipoglicemia do jejum: - insulinoma (glicose baixa a qualquer momento, pois a insulina produzida em grande concentração) - câncer (metabolismo intenso diminuindo a glicemia) - doença hepática (pois o fígado participa de síntese do glicogênio, quebra do glicogênio e gliconeogênese) - doença de Addison (deficiência de glicocorticoide que aumenta a glicose no sangue) – deficiência de glicocorticoide – sepse (inflamação generalizada em resposta a uma infecção, não significa que a bactéria está em todos os lugares do corpo, bactérias se reproduzindo muito e assim consumindo toda glicose). 
Hipoglicemia reativa – medicamentos; - alimento (quando o pâncreas é intolerante a glicose em jejum e quando estimulado produz uma resposta exagerada – insulina); - álcool
Hipoglicemia neonatal - Retardo de crescimento intrauterino, Bebês muito pequenos podem conter reservas inadequadas de glicogênio, como também bebês prematuros. - Erros hereditários do metabolismo Galactosemia (não consegue metabolizar a galactose) e a doença de armazenamento do glicogênio. 
 Pode aparecer pacientes com hipoglicemia devido a uma galactosemia, principalmente no período neonatal. A galactose será transformada em glicose e a pode haver deficiência em alguma etapa nessa reação e assim o paciente ter hipoglicemia devido a não absorção de galactose. 
Avaliação da Glicemia (Prática) 
Para identificar uma molécula no laboratório preciso levar em consideração diversos fatores como um calibrador, tenho que saber se o teste é específico. A glicose geralmente é dosada por métodos enzimáticos, e por isso o método é específico, pois as enzimas agem especificamente, se a glicose reage com reações enzimáticas eu não preciso me preocupar com purificação de anticorpos que é uma técnica mais cara. Quando pensamos em dosar glicose iremos dosar ou em tubo seco ou em tubo fluoreto que preserva a glicose, sem anticoagulante. Se eu quero saber como está a glicemia, eu quero saber como está o analito no sangue. Pode vim líquidos como o líquido pleural e o LCR com o objetivo de dosar glicose, quando o médico manda bioquímica do LCR já sei que é pra dosar glicose, sódio, potássio e cloro e muitas vezes a enzima da lactato desidrogenase, quando eles pedem pra dosar a glicose, eles estão na dúvida se a meningite foi provocada por bactéria, vírus ou fungos, porque quando é por bactéria e fungo a glicose cai, quando é com vírus os níveis de glicose não irão se alterar, esse é um método fácil e rápido de diferenciar entre fungos e bactérias. A bactéria que está nesses líquidos vai metabolizar a glicose dando uma queda nos níveis dela, o piruvato aumenta e aumenta o lactato, por isso o lactato pode ser dosado então glicose cai, lactato e lactato desidrogenase dão altas. 
Depois de obter a molécula glicose que está no soro, eu preciso de uma molécula para identificar esse analito a primeira molécula do meu kit será a glicose oxidase, essa glicose oxidase irá atuar na presença de glicose, oxigênio e água, a glicose oxidase vai oxidar a glicose da amostra do paciente transformando em ácido glucônico (essa reação acontece também no nosso fígado) e gera peróxido de hidrogênio. Os elétrons da glicose vão para água e reduzem a água a peroxido de hidrogênio, a glicose é oxidada e a água é reduzida. Quanto maior for a quantidade de peróxido de hidrogênio formado na amostra mais glicose tem na amostra, essa reação parando nesse lugar eu não teria como observar por isso que entra a segunda enzima que é a peroxidase. As peroxidases reduzem o peróxido de hidrogênio a molécula de água e irão oxidar outras moléculas, elas atuam sempre reduzindo o peroxido de hidrogênio e precisam de outra molécula para oxidar, a única enzima no nosso corpo que não precisa oxidar nenhuma molécula para reduzir o peróxido de hidrogênio é a catalase, por isso é uma das antioxidantes mais importantes do organismo. 
O cromógeno foi colocado nessa reação para gerar alteração na absorbância, a peroxidase reduz o peróxido de hidrogênio a água e oxidando essa molécula e quando essa Aminoantipirina se oxida ela fica bem favorável para o fenol se ligar a ela e quando o fenol se liga a molécula apresenta uma coloração avermelhada. Se não tivesse o fenol a cor não seria formada. A cor vermelha é proporcional a concentração da glicose. 
Antioxidantes, vitamina C podem ser interferentes nesse teste (interfere também nas reações do glicosímetro) levando a um falso negativo, a reação não iria acontecer e seria detectado pouca glicose. 
Reação de Trinder é essa reação do final. 
Depois de gerar a absorbância eu preciso ter um valor para comparar, eu preciso ter o valor da concentração, então uso o calibrador que irá gerar uma cor mas que eu sei qual é a concentração de glicose que tem nesse calibrador (110 mg), assim faço a regra de três da absorbância do calibrador e sua concentração e com a absorbância da amostra e assim acho a minha concentração. 
No reagente 1 tem glicose oxidase, peroxidase, cromógeno e o fenol. 
A reação desse teste é linear com a glicose até 500 mg/dl se a dosagem do paciente der 600, eu diluo a amostra em NaCl 0,85, eu diluo a amostra ½ vejo o resultado e multiplico por 2. Essa reação chega a um ponto que ultrapassa a linearidade porque chegará uma hora em que todas as enzimas estarão com o sitio de ligação ocupado e acabará faltando fenol e outros reagentes. 
É trabalhado com glicose em jejum de 12 horas, se a glicose der entre 70 e 99, temos uma glicose de jejum normal, quando a glicose dar de 100 a 125 eu não posso dizer que ele é diabético, a única coisa que posso dizer é que no mínimo a glicemia de jejumdele está alterada, no mínimo ele tem uma intolerância a glicose em jejum, se der maior ou igual a 126 em mais de uma ocasião é provável diabetes, se for maior de 200 com sintomas posso diagnosticar como diabetes.