Broncopneumonia por aspiração

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Broncopneumonia por aspiração
L.F. homem, 55 anos, tabagista, com antecedentes de hipertensão arterial sistêmica, recebeu alta hospitalar há cinco dias devido a internação por acidente vascular encefálico isquêmico.
Publicado em 28 de Agosto de 2017
Autores Eliana Buss.
Editores Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados Deisi Soares, Everton Fantinel, Maria Laura Carrett, Marciane Kessler, Rogério Linhares e Samanta Maagh
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RECOMEÇAR
Paciente
 
L.F.
 
55 anos
Tabagista, com antecedentes de hipertensão arterial sistêmica, recebeu alta hospitalar há cinco dias devido a internação por acidente vascular encefálico isquêmico.
Anamnese
Queixa principal
L.F. recebe visita da equipe de saúde. O paciente queixa disfagia, hemiplegia à direita, apetite diminuído e tosse produtiva com escarro purulento, porém com dificuldade de expectoração, além de ortopneia. Apresenta-se com febre.
Histórico do problema atual
Há 20 dias estava trabalhando quando sofreu acidente vascular encefálico (AVE). Um dos seus colegas de trabalho acionou o SAMU que conduziu L.F. ao hospital regional. Foi submetido a tomografia que evidenciou AVE isquêmico em hemisfério esquerdo do cérebro. Ficou hospitalizado por uma semana na UTI e após enfermaria por mais 10 dias, totalizando 17 dias de hospitalização. Apresenta sequela na fala, hemiplegia a direita, realizou fisioterapia enquanto esteve hospitalizado, sentia muita falta do cigarro. Recebeu alta hospitalar, mantendo-se em cadeira de rodas. Entretanto, está retomando a mobilidade no membro superior direito (MSD) e quando chegou em casa retomou o hábito de fumar. Na visita domiciliar pela equipe de saúde, a esposa relata que há 3 dias L.F. vem apresentando tosse produtiva e hipertermia (Tax.: 38,8ºC) há um dia. A esposa também relata que devido à dificuldade de deglutir tem fornecido alimentação de consistência pastosa, mas, mesmo assim, L.F. "se afoga, às vezes".
Revisão de sistemas
Sistema respiratório: tosse produtiva e ortopneia.
Sistema gastrointestinal: disfagia.
Histórico
História social
L.F. casado, dois filhos, possui uma marcenaria na mesma rua de sua residência onde trabalha com mais dois funcionários, é fumante há aproximadamente 37 anos. Sua esposa é costureira, trabalha em uma malharia, os filhos são casados e residem na mesma cidade. Seu pai faleceu de “derrame cerebral” e sua mãe de câncer de pulmão. Tem três irmãs sem patologias conhecidas. A rede de apoio de L.F. é a sua família e os profissionais da UBS.
Medicações em uso
Sinvastatina 40 mg: 1 comprimido ao dia
Enalapril 20 mg: 1 comprimido ao dia
Hidroclorotiazida 50 mg: 1 comprimido ao dia
Clopidogrel 75 mg: 1 comprimido ao dia.
Antecedentes pessoais
L.F. possui hipertensão arterial sistêmica, é sedentário e tabagista.
Exame Físico
Estado geral: regular estado geral.
Ausculta cardíaca: ritmo regular em 2 tempos, sem sopro, sem alteração de ictus.
Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular presente e diminuído difusamente, com roncos e crepitantes em terço médio do hemitórax esquerdo.
Abdômen: plano, ruídos hidroaéreos presentes, depressível, sem massas ou organomegalias palpáveis.
Pele: dedos das mãos amarelados devido ao uso de tabaco.
Sinais Vitais e Medidas Antropométricas
Frequência cardíaca: 100 bpm
Frequência respiratória: 26 mrpm
Pressão arterial: 160/100 mmHg
Temperatura: 38,9ºC
Peso: 82 kg
Estatura: 1,73 cm
IMC: 27,4 kg/m² (sobrepeso)
Questão 1
Escolha múltipla
A caracterização clínica da pneumonia é, habitualmente, de doença aguda e a broncopneumonia é um dos tipos de pneumonia com sintomas e sinais de início recente, de leves a intensos em severidade, sendo mais frequentes:
 febre: pode estar ausente em idosos e imunossuprimidos
 dor torácica: tipo pleurítica, localizada, exacerbando com a inspiração, mas que também pode estar ausente ou ser referida ao abdome (quando a pneumonia afeta a base pulmonar)
 tosse: inicialmente pode ser seca, tornando-se produtiva com secreção mucoide a purulenta e, por vezes, hemoptoica.
 dispneia: é marcador de gravidade da broncopneumonia
 adinamia (ausência de fraqueza muscular) e sintomas gerais como suores, anorexia, etc.
 
80 / 100 acerto
A broncopneumonia se caracteriza pode acometer diferentes segmentos pulmonares, sendo este o indicativo para o diagnóstico diferencial. O termo adinamia se refere a intensa fraqueza muscular. A febre pode estar ausente em idosos ou indivíduos imunossuprimidos, justamente por haver atividade reduzida das células de defesa do organismo.
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Medidas para controle do excesso de secreção
Ao exame clínico, observam-se estertores crepitantes localizados ou sinais de síndrome de condensação pulmonar completa (menos frequente). Quando há derrame pleural associado, observam-se as alterações sindrômicas relacionadas. A remoção das secreções é importante pois elas interferem na troca gasosa dificultando a recuperação. A tosse pode ser iniciada tanto voluntariamente quanto por reflexo. As manobras de expansão pulmonar, tais como a respiração profunda com espirômetro de incentivo, podem induzir a tosse. A tosse assistida pode ser necessária para melhorar a permeabilidade da via aérea. O profissional de saúde deve encorajar o paciente a realizar uma tosse eficaz, direcionada e que inclui o posicionamento correto, a manobra de respiração profunda, o fechamento da glote, a contração dos músculos expiratórios contra a glote fechada, a abertura súbita da glote e uma expiração explosiva. O paciente pode ser posicionado com as suas mãos sobre a parte inferior da caixa torácica (anterior ou posteriormente) para focalizar o paciente sobre a respiração profunda e lenta e, então, manualmente, ajudá-lo pela aplicação de uma pressão externa durante a fase expiratória. Inalações úmidas e aquecidas são úteis para o alívio da irritação brônquica (BRASIL, 2010; CARVALHO; LACERDA, 2010).
Questão 2
Escolha múltipla
A disfagia é a dificuldade de deglutir e pode ser uma das sequelas do AVE. No caso de L.F., a disfagia é a possível origem da broncopneumonia, pois predispõe a aspiração de conteúdo gástrico. Assinale as alternativas corretas:
 o fonoaudiólogo auxilia minimizando riscos de complicações no período agudo pós-evento, iniciando o preparo para a reabilitação da disfagia.
 o profissional de saúde deve acionar a equipe do NASF para que auxiliem na reestruturação da dinâmica familiar.
 destaca-se que o paciente clinicamente comprometido pela disfagia, ainda em ambiente hospitalar, necessita de atendimento de uma equipe multidisciplinar.
 dentre os profissionais que devem compor a equipe multiprofissional para tratamento da disfagia está o fonoaudiólogo.
 o genograma e o ecomapa neste momento não são instrumentos indicados para definir a rede de cuidados para a família de L.F.
 
100 / 100 acerto
Quanto mais precoce a detecção da disfagia e intervenção estimulativa menores são os riscos de agravamento do quadro clínico do paciente e maiores são as chances de um prognóstico positivo. O genograma e o ecomapa são excelentes recursos terapêuticos para assistir ao Senhor L.F. e sua família neste momento.
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Instrumentos para abordagem familiar
O genograma trata-se de uma representação gráfica do sistema familiar, preferencialmente em três gerações, que utiliza símbolos padronizados para identificar os componentes da família e suas relações. Ele predispõe a identificação de quais membros constituem a família, tenham eles vínculos consanguíneos ou não, desta forma, fornece bases para a discussão e análise das interações familiares (PEREIRA ET AL, 2009).
O ecomapa é um diagrama que permite identificar as relações sociais da família, sejam elas pessoas, instituições ou grupos permitindo identificar a rede de apoio disponível e a forma com que ambos interagem para a promoção do cuidado (PEREIRA ET AL, 2009).
Questão 3
Escolha múltipla
Nas visitas domiciliares, o profissional de saúde poderá auxiliar na melhora da disfagia através de orientações ao pacientee à rede de cuidado informal de L.F.. É correto dizer que:
 deve-se manter o paciente em cabeceira elevado durante a alimentação para minimizar as dificuldades de deglutição.
 ofertar líquidos em pequenas quantidades; se necessário oferecer em colher para que ele se mantenha hidratado.
 não ofertar líquido ao paciente evitando assim a aspiração e melhorando a broncopneumonia, monitorando os níveis pressóricos.
 durante a oferta da dieta manter ambiente tranquilo para não dispersar a atenção e orientá-lo a não falar enquanto mastiga e deglute o alimento.
 ofertar os alimentos na consistência pastosa, com aparência, aroma e sabor agradáveis e oferecer pequenas quantidades na colher observando aceitabilidade, preparação e deglutição do alimento.
 
100 / 100 acerto
Pode haver recuperação espontânea da disfagia alguns dias após o AVE, mas torna-se necessário detectar o risco de aspiração durante a fase aguda, para prevenir comprometimentos pulmonares. O profissional de saúde deve estimular a hidratação, sempre monitorando os níveis pressóricos para que não se elevem, tendo em vista que o paciente é hipertenso. No caso de L.F. pode haver um novo episódio de aspiração agravando o quadro atual.
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Existem muitas possibilidades de tratamento frente ao paciente disfágico, através de vias alternativas de alimentação (SNE, gastrostomia, jejunostomia), reabilitação fonoterápica, mudanças dietéticas, manobras de proteção, terapias sensoriais e utilização de válvula de fala, dentre outras. Condutas clínicas, medicações xerostômicas, tratamento clínico da doença do refluxo gastresofágico, aplicação de toxina botulínica em glândulas salivares e músculo cricofaríngeo (SANTORO, 2008). A hidratação adequada solubiliza e liquefaz as secreções pulmonares. A umidificação pode ser utilizada para fluidificar as secreções e melhorar a ventilação. Uma máscara facial de alta umidade (usando ar comprimido ou oxigênio) libera ar aquecido e umidificado para a árvore traqueobrônquica, ajuda a liquefazer as secreções e alivia a irritação traqueobrônquica (BRASIL, 2010).
Questão 4
Escolha múltipla
O histórico clínico é fundamental para a detecção da broncopneumonia, diante disso é correto afirmar que:
 deve-se monitorizar alteração na temperatura e no pulso; quantidade, odor e coloração das secreções; frequência e gravidade da tosse; grau de taquipnéia ou dispneia; alterações nos achados do exame físico (basicamente os encontrados pela inspeção e ausculta do tórax).
 a febre e os calafrios ou a sudorese noturna, em qualquer paciente, associados a quaisquer sintomas respiratórios, devem alertar quanto à possibilidade de pneumonia bacteriana.
 orientar ao familiar cuidador sobre a monitorização do paciente, para que este possa identificar precocemente sinais e sintomas de agravamento do quadro de broncopneumonia.
 as manifestações clínicas da broncopneumonia: como ausência de dor tipo pleurítica, fadiga, taquipnéia, uso de músculos acessórios da respiração, bradicardia, tosse e escarro purulento, são verificadas no exame físico do aparelho respiratório.
 é importante identificar a gravidade, a localização, a causa e a intensidade da dor torácica, assim como quaisquer medicamentos ou procedimentos que oferecem alívio.
 
40 / 100 acerto
As manifestações da pneumonia incluem febre, dispneia, dor torácica ventilatório-dependente, tosse com expectoração e, em alguns casos, pode haver taquipneia. Mas a composição de sinais e sintomas pode ser diferente de acordo com a faixa etária e comorbidades.
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Pneumonia
A pneumonia varia em sinais e sintomas dependendo do microrganismo e da doença subjacente do paciente. Todavia, a despeito do tipo de pneumonia (PAC, PAH, hospedeiro imunossuprimido, aspiração) um tipo específico de pneumonia não pode ser diagnosticado apenas pelas manifestações clínicas. Alguns pacientes apresentam infecção do trato respiratório superior (congestão nasal ou odinofagia), sendo início dos sintomas da pneumonia gradual e inespecífico. Os sintomas predominantes podem ser cefaleia, febre baixa, dor pleurítica, mialgia, exantema e faringite. Após alguns dias, um escarro mucopurulento, ou mucoide, é expectorado. Na pneumonia grave, as faces estão ruborizadas e os lábios e os leitos ungueais evidenciam cianose central (um sinal tardio de oxigenação precária (hipoxemia). O broncoespasmo também pode ocorrer em pacientes com doença reativa das vias aéreas. Em decorrência da hipoventilação, acontece um desequilíbrio na ventilação-perfusão na área afetada do pulmão. O sangue venoso, entretanto, na circulação pulmonar, passa através da área hipoventilada e para o lado esquerdo do coração precariamente oxigenado (BRASIL, 2012).
Durante as visitas domiciliares, o profissional de saúde avalia o estado físico do paciente, monitoriza quanto às complicações, avalia o ambiente domiciliar e reforça o ensino prévio. Também é necessário avaliar a aderência do paciente ao regime terapêutico (isto é, se ele toma os medicamentos conforme prescrito, se realiza os exercícios respiratórios, se consome uma ingestão adequada de líquidos e de alimentos e se evita o tabagismo, álcool e a atividade excessiva). É necessário enfatizar para o paciente e sua família a importância da monitorização quanto às complicações e encorajar o paciente a tomar a vacina antigripal nos períodos prescritos, porque a gripe aumenta a susceptibilidade à pneumonia bacteriana secundária, sobre tudo se causada por estafilococo, H. influenzae e S. pneumoniae. Também deve ser avaliada a necessidade da indicação do paciente em receber a vacina contra o S. pneumoniae (CARVALHO; LACERDA, 2010).
Questão 5
Escolha múltipla
Nas visitas domiciliares, o profissional de saúde encoraja o paciente a realizar os exercícios respiratórios; a parar de fumar; a monitorar as alterações súbitas na temperatura e na ingestão excessiva de álcool; revisa com o paciente os princípios da nutrição adequada e do repouso. Desta forma, o que o profissional de saúde pode esperar enquanto resultado de suas orientações?
 Manter hidratação adequada, conforme evidenciado por uma ingestão hídrica adequada e turgor cutâneo normal
 Redução do peso contribuindo para controle dos níveis glicêmicos e de colesterol ou triglicerídeos elevados.
 Redução do número de cigarros consumidos, ou cessação do fumo, conforme relato do paciente e da família
 Melhora na permeabilidade das vias aéreas, conforme evidenciado por meio da oximetria de pulso, temperatura normal, tosse e expectoração efetiva
 Melhora gradual da tosse e dos outros sintomas respiratórios associados.
 
100 / 100 acerto
O tabagismo inibe a ação ciliar traqueobrônquica, que é a defesa deprimeira linha do trato respiratório inferior. O tabagismo também irrita as célulasmucosas dos brônquios e inibe a função dos macrófagos alveolares (varredoras). No quediz respeito ao ganho de peso, o emagrecimento é preocupante pois pode indicaralterações da absorção de nutrientes além de, estar associado a perda de massa magra.
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Broncopneumonia por aspiração
A pneumonia por aspiração refere-se às consequências pulmonares resultantes da entrada de substâncias endógenas ou exógenas nas vias aéreas inferiores. A forma mais comum de pneumonia por aspiração é a infecção bacteriana proveniente da aspiração de bactérias que normalmente residem nas vias aéreas superiores. A pneumonia por aspiração pode acontecer no ambiente da comunidade ou no hospital; os patógenos mais comuns são S. Pneumoniae, H. influenzae e Staphylococcus aureus. Outras substâncias podem ser aspiradas para dentro dos pulmões, tais como os conteúdos gástricos, conteúdos químicos exógenos ou gases irritantes. Esse tipo de aspiração ou ingestão pode comprometer as defesas pulmonares, causar alterações inflamatórias e levar ao crescimento bacteriano resultando em pneumonia (BRASIL, 2012).
A pneumonia geralmente afeta tanto a ventilação quanto a difusão. Pode acontecer uma reação inflamatória nos alvéolos produzindo um exsudato que interfere com a difusão do oxigênio e do dióxido de carbono.Os leucócitos, em sua maioria neutrófilos, também migram para dentro dos alvéolos e preenchem os espaços que normalmente contêm ar. As áreas do pulmão deixam de ser adequadamente ventiladas devido às secreções e ao edema da mucosa que provocam uma oclusão parcial do brônquio ou dos alvéolos, com resultante diminuição da tensão alveolar de oxigênio (BRASIL, 2010).
Objetivos do Caso
Orientar a realização da anamnese e exame físico do aparelho respiratório; identificar os sinais e sintomas de gravidade da infecção respiratória e os possíveis diagnósticos diferenciais.