Pneumonia em adulto

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Pneumonia em adulto
Paciente procura a unidade básica de saúde por febre alta (39,5ºC) há dois dias, acompanhada de tosse produtiva, dispneia e intensa dor em rebordo costal direito, ventilatório dependente.
Publicado em 22 de Agosto de 2017
Autores Maria Laura Carrett
Editores Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados Everton Fantinel, Rogério Linhares
Você já respondeu todas as 5 questões deste caso.
Sua média de acertos final foi de 92,00%.
RECOMEÇAR
Paciente
 
L.I.K.
 
41 anos
Natural e residente em cidade de médio porte do sul do brasil, ensino superior completo, professora de escola pública municipal
Anamnese
Queixa principal
Febre, tosse produtiva, dispneia e dor torácica ventilatório-dependente.
Histórico do problema atual
Paciente com febre alta (39,5ºC) há dois dias, acompanhada de tosse produtiva, com escarro branco-amarelado, dispneia e intensa dor em rebordo costal direito, ventilatório dependente. História de asma brônquica desde a infância. Nega obstrução ou coriza nasal
Revisão de sistemas
Sistema cardiovascular: Nega patologias cardiovasculares.
Nega crise de asma ou história de pneumonia pelo menos nos últimos 20 anos.
Sistema gastrointestinal: Nega pirose. Hábito intestinal preservado.
Sistema geniturinário: Nega queixas urinárias. Duas gestações, um parto normal e uma cesárea.
Histórico
História social
L.I.K..Separada, professora em uma escola municipal, mora com seus filhos (duas meninas de 15 anos e menino de 11 anos). Vive em casa de alvenaria, em zona urbana, água encanada e saneamento básico. Renda mensal fixa de aproximadamente dois salários mínimos.
Antecedentes familiares
Pai 73 anos, com hipertensão arterial sistêmica e mãe com 70 anos, artrite reumatoide. Tem uma irmã saudável.
Antecedentes pessoais
L.I.K.. nega tabagismo e etilismo, não faz atividade física regular.
Medicações em uso
Nenhum medicamento
Exame Físico
Estado geral: lúcida e orientada, mucosas normocoradas e hidratadas.
Geral:
Peso: 60,2 Kg;
Altura: 1,57 m;
IMC: 24,4 kg/m²;
PA: 110/70 mmHg
Frequência cardíaca: 98 bpm
Frequência respiratória: 26 irpm
Temperatura axilar: 38,9ºC
Cardiovascular: ritmo regular em 2 tempos, sem sopro, sem alteração de ictus.
Respiratório: murmúrio vesicular presente e diminuído em base pulmonar direita, roncos e possíveis crepitantes em base pulmonar direita, broncofonia aumentada na mesma área.
Abdome: normotenso, depressível, sem visceromegalias palpável, ruídos hidroaéreos presentes.
Questão 1Escolha simples
A partir da descrição do caso clínico, havendo disponibilidade de exames complementares, qual dos seguintes você solicitaria para confirmar o diagnóstico?
Exame bacterioscópico de escarro
Espirometria
Raio X de tórax – póstero-anterior e perfil
Hemograma
Tomografia de tórax.
 
Acertou
L.I.K. apresenta quadro agudo de febre, tosse produtiva, dispneia e dor torácica ventilatório-dependente, o que leva a suspeita diagnóstica de pneumonia. O diagnóstico de pneumonia é eminentemente clínico, não necessitando, em geral, do apoio de exames complementares. Eventualmente, quando disponível, o raio X de tórax (póstero-anterior e perfil) poderia ser útil.
Espirometria: exame usado para avaliar o fluxo de ar nos pulmões, sendo útil para diferenciar quadros pulmonares restritivos ou obstrutivos.
Hemograma: Possui baixa sensibilidade e baixa especificidade. Pode ser útil, pois conforme os valores dos leucócitos, pode sugerir fortemente presença de infecção bacteriana.
Exame bacterioscópico de escarro: sua indicação é questionável. Quando a amostra for bem colhida e o exame bem realizado, pode dar informação valiosa sobre o agente infectante.
Tomografia de tórax: segundo a Sociedade Brasileira de Pneumonia esse exame é útil quando há dúvida diagnóstica em situações especiais.
Saiba mais
Pneumonia
Segundo dados da Organização Mundial da Saúde, a pneumonia é a patologia infecciosa que mais causa morte em crianças em todo o mundo. Em 2015, representou 16% de todas as mortes de crianças menores de cinco anos de idade. No Brasil (DATASUS), ocupa o quinto lugar em causa de morte e é a principal causa de internação hospitalar.
Embora seja 30% mais prevalente no inverno, pode ocorrer em qualquer época do ano.
Os principais grupos de risco são: crianças menores de 5 anos, idosos, tabagistas, portadores de doenças respiratórias crônicas, como asma e enfisema, além de indivíduos imunodeprimidos.
Questão 2
Escolha múltipla
Assinale as afirmativas CORRETAS, considerando a pneumonia da paciente L.I.K.:
 Presença de crepitantes na ausculta pulmonar é achado suficientemente sensível e específico para diagnóstico de pneumonia
 Febre, tosse produtiva e dor torácica são os sinais e sintomas mais prevalentes na pneumonia
 Padrões radiológicos possuem utilidade radiológica limitada para predizer o agente causal da pneumonia.
 A resolução radiológica ocorre lentamente, depois da recuperação clínica.
 O tratamento não deve ser modificado quando estiver havendo melhorar do quadro clínico, mesmo que haja progressão radiológica após início do tratamento.
 
100 / 100 acerto
Embora a pneumonia não apresente sinais ou sintomas patognomônicos, os sinais e sintomas mais prevalentes são febre, tosse produtiva e dor torácica ventilatório-dependente. Ao exame físico, a presença de crepitantes na ausculta pulmonar não é considerado um achado suficientemente sensível e específico para diagnóstico de pneumonia.
Embora alguns padrões radiológicos possam sugerir algumas etiologias da pneumonia, possuem utilidade radiológica limitada para predizer o agente causal da pneumonia, com agentes etiológicos específicos podendo causar manifestações variadas, podendo se modificar ou se intensificar com o curso da doença, e com as condições imunológicas do paciente.
A melhora clínica não justifica a interrupção do tratamento, que deve ter a duração recomendada pelos protocolos vigentes. Deve-se ter em mente que a resolução radiológica ocorre lentamente, depois da recuperação clínica.
Questão 3Escolha simples
Qual o escore de gravidade para pneumonia adquirida na comunidade (PAC) na paciente L.I.K., conforme classificação CRB-65?
3
0
4
2
1
 
Acertou
A paciente L.I.K. apresenta escore zero, conforme classificação CRB-65, pois não apresenta confusão mental, sua frequência respiratória é menor que 30 irpm, sua pressão arterial sistólica está maior ou igual a 90 mmHg e pressão diastólica está maior que 60 mmHg e a paciente tem menos de 65 anos de idade.
Saiba mais
Classificação da gravidade da pneumonia em adultos
Segundo Ministério da Saúde, a CRB-65 é a classificação de risco mais simples para PAC. Leva em consideração a presença de confusão mental, a frequência respiratória maior ou igual a 30 irpm, a presença de pressão arterial sistólica menor que 90 mmHg ou diastólica menor ou igual a 60 mmHg e a idade maior que 65 anos para classificação de risco. A presença de cada uma dessas variáveis permite auxiliar a orientação a ser seguida:
C = Presença de Confusão mental.
R = Frequência Respiratória (respiratory rate) maior ou igual a 30 irpm.
B = Pressão arterial (Blood pressure) sistólica menor que 90mmHg ou diastólica menor ou igual a 60mmHg.
65 = Idade maior que 65 anos.
Questão 4
Escolha múltipla
Conforme Ministério da Saúde, qual(is) das alternativas abaixo é(são) considerada(s) como antibiótico(s) inicial(is) para tratar L.I.K.?
 Levofloxacina 500 mg de 24/24 horas
 Amoxicilina 500 mg de 8/8 horas
 Azitromicina 500 mg de 24/24 horas
 Claritromicina 500 mg de 12/12 horas
 Eritromicina 500mg de 6/6 horas
 
60 / 100 acerto
Conforme Ministério da Saúde, a orientação de uso de antibiótico para tratar pneumonia em adultos é a seguinte:
	Presença/Ausência de comorbidades
	Antibiótico inicial
	Previamente hígido, sem fator de risco para pneumococo resistente
	Azitromicina 500 mg de 24/24 horas ou Claritromicina 500 mg de 12/12 horas ou Eritromicina 500 mg de 6/6 horas.
Tratamento por 7 dias
	Presença de comorbidades*, uso de antibióticos nos últimos três meses, fator de risco para pneumococo resistente, regiões de altaprevalência de pneumococo resistente aos macrolídeos.
	Betalactâmicos + macrolídeos: Amoxicilina doses altas: 1 g de 8/8 horas ou Amoxicilina-clavulanato 1 g de 12/12 horas + Azitromicina 500 mg de 24/24 horas ou Claritromicina 500 mg de 12/12 horas ou Eritromicina 500 mg de 6/6 horas
Tratamento com duração de 7 a 10 dias
*doenças crônicas do coração, pulmão, fígado e rim, diabetes, alcoolismo, neoplasia, asplenia, imunodepressão (por doença ou medicamento).
Fonte: Brasil, 2012
O tratamento para pneumonia adquirida para comunidade é empírico, sendo direcionado pelo agente mais comuns de acordo com a faixa etária e presença ou não de outras doenças associadas. Assim, em pacientes sem comorbidades e na ausência de fatores de risco para pneumococo resistente, os antibióticos recomendados são azitromicina, claritromicina ou eritromicina. Para os pacientes que apresentem diabetes, alcoolismo, neoplasia, asplenia, imunodepressão ou doença crônica do coração, pulmão, fígado e rim, uso recente de antibióticos (há três meses ou menos) e circulação de pneumococo resistente ou fatores de risco para tal, deve ser preconizado o uso de betalactâmicos associados a macrolídeos.
Questão 5Escolha simples
Considerando a paciente L.I.K, qual(is) a(s) recomendação(ões) de imunização para essa paciente, conforme Ministério da Saúde?
Vacina meningocócica C – dose única
Nenhuma das vacinas acima
Vacina antipneumocócica
Aplicação anual sistemática de vacina anti-influenza.
 
Acertou
A paciente L.I.K. não se encontra na categoria de risco para nenhuma das vacinas acima citadas.
Vacina anti-influenza está indicada para indivíduos com asma brônquica em uso de corticoide inalatório ou sistêmico.
As vacinas antipneumocócica, meningocócica C ou anti-influenza não estão indicadas para a população em geral, apenas para grupos específicos.
Saiba mais
Conforme Ministério da Saúde, as vacinas anti-influenza, antipneumocicica e meningocócica estão indicadas nas seguintes situações:
Vacina anti-influenza
Grupos prioritários:
Crianças de seis meses a menores de cinco anos: todas as crianças que receberam uma ou duas doses da vacina influenza sazonal no ano anterior, devem receber apenas uma dose no ano atual. Também deve ser considerado o esquema de duas doses para as crianças de seis meses a menores de nove anos de idade que serão vacinadas pela primeira vez, devendo-se agendar a segunda dose para 30 dias após a 1ª dose.
Gestantes: todas as gestantes em qualquer idade gestacional. Para o planejamento da ação, torna-se oportuno a identificação, localização e o encaminhamento dessas para a vacinação nas áreas adstritas sob responsabilidade de cada serviço de saúde dos municípios. Para este grupo não haverá exigência quanto à comprovação da situação gestacional, sendo suficiente para a vacinação que a própria mulher afirme o seu estado de gravidez.
Puérperas: todas as mulheres no período até 45 dias após o parto estão incluídas no grupo alvo de vacinação. Para isso, deverão apresentar documento que comprove a gestação (certidão de nascimento, cartão da gestante, documento do hospital onde ocorreu o parto, entre outros) durante o período de vacinação.
Trabalhador de Saúde: todos os trabalhadores de saúde dos serviços públicos e privados, nos diferentes níveis de complexidade.
Povos indígenas: toda população indígena, a partir dos seis meses de idade. A programação de rotina é articulada entre o Programa Nacional de Imunizações (PNI) e a Secretaria de Atenção a Saúde Indígena (SESAI).
Indivíduos com 60 anos ou mais de idade deverão receber a vacina influenza.
Adolescentes e jovens de 12 a 21 anos de idade sob medidas socioeducativas deverão receber a vacina influenza.
População privada de liberdade e funcionários do sistema prisional: o planejamento e operacionalização da vacinação nos estabelecimentos penais deverão ser articulados com as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e Secretarias Estaduais de Justiça (Secretarias Estaduais de Segurança Pública ou correlatos), conforme Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário, 2.ª edição/ Brasília–DF 2005 e a NOTA TÉCNICA 121 SISPE/DAPES/SAS – PNI/SVS/MS – DEPEN/MJ de 01 de agosto de 2011 e Portaria Interministerial nº 1, de 2 de janeiro de 2014 que institui a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (PNAISP) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
Pessoas portadoras de doenças crônicas não transmissíveis e outras condições clínicas especiais independe da idade, (conforme indicação do Ministério da Saúde em conjunto com sociedades científicas), (Figura abaixo).
	Categoria de risco clínico
	Indicações
	Doença respiratória crônica
	Asma em uso de corticoide inalatório ou sistêmico (Moderada ou Grave);
DPOC;
Bronquiectasia;
Fibrose Cística;
Doenças Intersticiais do pulmão;
Displasia broncopulmonar;
Hipertensão arterial pulmonar;
Crianças com doença pulmonar crônica da prematuridade.
	Doença cardíaca crônica
	Doença cardíaca congênita;
Hipertensão arterial sistêmica com comorbidade; Doença cardíaca isquêmica;
Insuficiência cardíaca.
	Doença renal crônica
	Doença renal nos estágios 3, 4 e 5; Síndrome nefrótica; Paciente em diálise.
	Doença hepática crônica
	Atresia biliar; Hepatites crônicas; Cirrose.
	Doença neurológica crônica
	Condições em que a função respiratória pode estar comprometida pela doença neurológica;
Considerar as necessidades clinicas individuais dos pacientes incluindo: AVC, Indivíduos com paralisia cerebral, esclerose múltipla, e condições similares;
Doenças hereditárias e degenerativas do sistema nervoso ou muscular; Deficiência neurológica grave.
	Diabetes
	Diabetes Mellitus tipo I e tipo II em uso de medicamentos.
	Imunossupressão
	Imunodeficiência congênita ou adquirida Imunossupressão por doenças ou medicamentos
	Obesos
	Obesidade grau III.
	Transplantados
	Órgãos sólidos; Medula óssea.
	Portadores de trissomias
	Síndrome de Down, Síndrome de Klinefelter, Síndrome de Wakany, dentre outras trissomias.
Fonte: Brasil, 2016
Vacina meningocócica C (conjugada)
Conforme Calendário Nacional Vacinal atual, essa vacina deve ser administrada para crianças no seguinte esquema: primeira dose aos 3 meses, segunda dose aos 5 meses e reforço aos 12 meses. Para as crianças de 12 meses a 4 anos, não vacinados, administrar uma dose única até os 4 anos.
A partir de 2017, também estará disponível para as seguintes faixas etárias:
Conforme as Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes de 2009, essa vacina esta indicada nas seguintes populações alvo:
	Ano
	População alvo
	Esquema vacinal
	2017
	Faixa etária de 12 a 13 anos
	01 reforço ou dose única, conforme situação vacinal
	2018
	Faixa etária de 11 a 12 anos
	01 reforço ou dose única, conforme situação vacinal
	2019
	Faixa etária de 10 a 11 anos
	01 reforço ou dose única, conforme situação vacinal
	2020
	Faixa etária de nove a 10 anos
	01 reforço ou dose única, conforme situação vacinal
Vacina antipneumocócica 10V (conjugada)
Conforme Calendário Nacional Vacinal atual, essa vacina deve ser administrada para crianças no seguinte esquema: primeira dose aos 2 meses, segunda dose aos 4 meses e reforço aos 12 meses. Para crianças de 12 meses a 4 anos, não vacinadas, administrar dose única.
Para idosos, deve ser administrada nos indivíduos que convivem em instituições fechadas, tais como casas geriátricas, hospitais, asilos e casas de repouso, com apenas um reforço cinco anos após a dose inicial.
As Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes de 2009 recomendam a aplicação dessa vacina também nas seguintes populações alvo:
Todos os indivíduos com 65 anos ou mais;
Indivíduos com idade entre 2 e 64 anos de idade, portadores de enfermidades crônicas, particularmente vulneráveis às infecções invasivas e às suas complicações, DPOC (exceto asma); diabetes melito, alcoolismo, hepatopatias crônicas, fistula liquórica, portadores de implantes cocleares e portadores deasplenia funcional os ou anatômica. Indivíduos imunocomprometidos: portadores de HIV/AIDS, doença oncológica ou onco-hematológica, insuficiência renal crônica, síndrome nefrótica, aqueles sob uso de corticoides e imunossupressores e indivíduos transplantados.
Objetivos do Caso
Abordagem sindrômica a partir de quadro agudo com febre, tosse, dispneia. Propedêutica, exame clínico e indicação de exames complementares. Diagnóstico e diagnóstico diferencial. Avaliação da gravidade. Manejo clínico e uso racional de antibióticos. Orientação vacinal nos casos indicados de acordo com os protocolos do Ministério da Saúde.