REGISTRO INTRA-ORAL PARA PRÓTESE TOTAL

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REGISTRO INTRA-ORAL
*A prótese total deve ser focada em ser criada a partir da posição de reabilitação do paciente, como que ele oclui, como que ele morde, como ele fecha a boca. A PT deve ser feita obedecendo a posição que o paciente determina para o profissional*
*A estética das PTs não é difícil de conseguir, já que os dentes artificiais atuais são bastante semelhantes aos dentes naturais, e os protéticos conseguem alcançar uma mimetização da mucosa muito boa* A parte mais difícil da montagem da prótese é conseguir uma boa oclusão, pois o profissional deve ser capaz de transferir da boca do paciente para o articulador uma boa relação maxilo-mandibular que permita a montagem dos dentes artificiais numa posição que seja a mesma que o paciente apresenta em boca quando ele oclui
Sequência das Atividades
· Anamnese, exame clínico, moldagem inicial na clínica e confecção do modelo inicial em laboratório
· Confecção de moldeira individual em laboratório, moldagem funcional na clínica e confecção do modelo final em laboratório
· Sobre o modelo final, faz-se a confecção da base de prova em cera e planos de orientação, que serão utilizados para obtenção da Dimensão Vertical de Oclusão (DVO), Relação Central prévia (RC) e também para a tomada do Arco Facial na clínica
· Confecção do registro intra-oral em laboratório
· Obtenção da Relação Central na clínica
Relação Vertical
Para a obtenção do registro intra-oral, a relação vertical já deve estar definida, planos de orientação superior e inferior já em uma altura correta (DVO correta), e os modelos superior e inferior já montados no articulador. O modelo superior montado a partir do arco facial, e o inferior montado a partir dos planos de orientação. Esse conjunto nos dá a Relação Vertical da prótese.
Técnica do Cansaço Muscular: O paciente é orientado a abrir e fechar a boca repetidas vezes, até que se nota a mandíbula na posição mais posterior possível. Assim, grampeia-se a cera e então é obtida a Relação Central Prévia. No articulador (com o pino em zero), temos a Dimensão Vertical de Oclusão obtida preservada no articulador. Ele será levado para o laboratório para a confecção dos registros intra-orais.
*Esses registros intra-orais que possibilitará obter a relação maxilo-mandibular no sentido horizontal, ou seja, a Relação Horizontal*
*Quando se junta a DVO (vertical) com a Relação Central (horizontal), misturando-as, teremos um posicionamento tridimensional da relação entre a maxila e mandíbula, nos permitindo posicionar os dentes artificiais com precisão e com uma boa oclusão (oclusão bilateral equilibrada) para o paciente*
Relação Central
Existem mais de 26 definições de RC, sendo que é um tópico muito controverso. Mas ela pode ser definida como: Relação maxilomandibular, independente de contatos dentais, na qual os côndilos estão na posição anterior-superior da cavidade glenóide e contra a parede posterior da eminência articular, da qual podem ser realizados movimentos laterais, protrusivos ou verticais.
De modo mais simples, pode ser definida também como: Relação da mandíbula com a maxila onde os côndilos estão em posição não forçada nas fossas glenóides, quando o paciente oclui de maneira confortável e não forçada.
Como o côndilo não é uma estrutura visível clinicamente, é necessário ter um aparelho que transfira a sua posição para uma estrutura que possa ser visível para o profissional.
O ideal é manter o paciente em uma posição que não faça com que o côndilo comprima as estruturas próximas a ele (como a retrusão, que é desconfortável).
Importância:
· Na falta de referências para o tratamento dos pacientes desdentados totais, é na ATM que buscamos informações para reabilitar os pacientes totalmente edêntulos;
· A RC é um ponto de partida para restauração articular e base para o balanceio, promovendo maior estabilidade e eficiência mastigatória
· É uma posição de referência horizontal para a mandíbula em relação à maxila
· Independe de contatos oclusais (já que os pacientes são edêntulos)
Oclusão Central
É a oclusão dos dentes antagonistas quando a mandíbula está em relação cêntrica, podendo coincidir ou não com a máxima intercuspidação (se o paciente está em RC e ele oclui, pode-se chamar essa oclusão de oclusão central).
· Quando mantém a mesma posição da RC;
· Qualquer posição diferente é denominada de oclusão excêntrica;
· Eventualmente, OC e MIH podem coincidir (em PT, coincidem sempre).
Posição Retrusiva
Ela é diferente da MIH em 90% dos pacientes, com uma distância média de 1,25 a 1mm.
Registro Intra-Oral
O Arco Gótico de Gysi é um losango que será obtido em uma superfície metálica a partir dos movimentos mandibulares feitos pelo paciente.
Quando o paciente oclui, ele oclui em RC, e quando ele faz os movimentos, ele irá montar o formato do arco.
· Bordejantes: Além da função mastigatória, movimentos máximos, no limite do arco
· Intra-bordejantes: Dentro da função mastigatória, são os movimentos que o paciente consegue fazer com a mandíbula, e são os movimentos mais importantes
*A RC é um movimento intra-bordejante e, portanto, é um movimento funcional*
Posição Retrusiva
· Posição bordejante (raramente utilizada)
· É fácil de reproduzir (referência horizontal)
Esta posição poderia estar relacionada com sintomas de disfunção e, embora seja reprodutível, não é a mais correta para a reabilitação.
*Reabilitados no vértice traçado do arco gótico de Gysi, pacientes relatam desconforto, já que é uma posição forçada e não deveria ser utilizada como RC*
*É uma posição funcional limítrofe, atingida principalmente na deglutição e, ocasionalmente, durante a mastigação*
Posições de Interesse
· MIH;
· OC (atualmente, pode ser utilizada como um sinônimo de MIH);
· Protrusiva;
· Lateralidades (esquerda e direita)
· RC;
· Posição de Contato Retrusiva (máxima retrusiva) (é a mais utilizada para obtenção do Arco de Gysi)
Relação Central
O Arco Gótico será desenhado em uma plataforma presa na mandíbula. Quando a mandíbula vai para trás, o pino preso na base de prova superior marcará uma posição mais anterior, ou seja, a representação antero-posterior no arco será invertida.
Poucos milímetros ou 1mm a partir do vértice mais anterior em direção a posterior estará o ponto que determina a Relação/Oclusão Central.
Métodos de Obtenção
· Métodos Mecânicos:
· Intra-orais (melhores pois deslocam menos as bases de prova)
· Extra-orais
· Métodos Fisiológicos (obtenção da RC prévia):
· Deglutição
· Contração dos músculos temporais
· Levantamento da língua e oclusão
· Cansaço muscular
· Outros métodos:
· Manipulação bilateral
· Guiado não forçado (relaxamento da mandíbula por leve vibração e então o profissional faz o seu posicionamento correto)
*As técnicas mais comuns são: Guiado não forçado e registro intra-oral*
*O registro intra-oral, entretanto, não é um procedimento indicado para todos os pacientes* Pacientes que tiveram AVC, que têm a doença de Parkinson, pacientes com rebordos muito reabsorvidos, pouca estabilidade da base, quem tem dificuldade de movimentação da mandíbula, normalmente não vão conseguir “desenhar” o Arco Gótico. Nesses casos, infelizmente, o registro não funciona de forma adequada.
Métodos Fisiológicos
- Colocar os planos de orientação na boca do paciente e, então:
· Repouso da mandíbula, fechamento até a DVO
· Mordida: Morder levemente por várias vezes
· Essas mordidas devem ser feitas até que o paciente “canse” de morder e o profissional perceba que o paciente está ocluindo sempre na mesma posição
· Com auxílio de um grampeador, o profissional grampeia os dois planos de orientação em cera, fixados juntos, de forma que fiquem estabilizados na posição ideal
· Esses planos de orientação fixados serão então retirados da boca do paciente e levados até o articulador
· O modelo superior é montado de acordo com o arco facial obtido previamente e o modelo inferior é montado a partir dessa relação dos planos de orientação em DVO e RC prévia
Métodos Mecânicos
· Extra-oral: Simples ou Pressão Equilibrada
· Intra-oral: Pua Central ou Periféricas
RegistroIntra-Oral
*Tem-se duas bases de prova. Na base de prova superior, há um parafuso que irá passar sobre uma plataforma metálica localizada logo abaixo dele (presa na base de prova inferior) a partir dos movimentos feitos pela mandíbula do paciente* O desenho formado pelo parafuso na plataforma será o Arco Gótico, que será utilizado para obtenção da RC Rugosidades nas bases de prova não são obrigatórias
- Para que esse registro ocorra de maneira satisfatória, são necessários alguns requisitos prévios:
· Bases de prova estáveis (se forem instáveis, o desenho do Arco não será preciso, podendo causar erros na transposição da RC do paciente para o articulador)
· Dimensão vertical já previamente estabelecida (o desenho do Arco Gótico depende da DVO que o profissional obteve, e se a dimensão foi obtida corretamente, o desenho estará correto)
· Paciente calmo e com a musculatura relaxada (com a musculatura tensa, a movimentação mandibular acaba ficando mais difícil; até porque, por conta dos pacientes de PT não terem mais dentes e nem ligamentos periodontais, eles perdem um pouco da propriocepção da mandíbula e movimentos como lateralidade e protrusão ficam mais difíceis de serem feitos)
Vantagens do Registro Intra-Oral
· O paciente realiza os movimentos mandibulares (anterior, posterior, lateralidade; é possível pedir ao paciente que ele “desenhe um círculo” na plataforma metálica com a mandíbula, apesar de que o desenho será sempre o losango)
· Facilidade de visualizar a RC (pois o desenho do Arco já estará feito)
· Corrige possíveis erros incorporados anteriormente, de forma tridimensional (erros que são difíceis de serem vistos clinicamente, como por exemplo uma base de prova quase encostando na outra apenas de um lado, o que acarretaria em desgaste oclusal nas fases posteriores de confecção da PT)
Finalidade
· Transferir a relação maxilo-mandibular ao articulador, possibilitando o restabelecimento da oclusão
Confecção do Registro Intra-Oral
- Será necessária a confecção de duas bases de prova:
· Base de prova superior: Pua registradora (parafuso fixo em uma lâmina de acetato)
· Base de prova inferior: Plataforma registradora (placa metálica plana)
- Para auxiliar na posição onde o parafuso deve ser colocado, deve-se fazer linhas de orientação na base de prova superior (uma linha central, e outras duas que vão de canino até o tuber da maxila oposto)
- A lâmina de acetato, quando o articulador é fechado, deve estar paralela ao solo
- Deve-se também fazer uma perfuração no palato da base de prova superior, para que o parafuso seja exposto
- Já na base de prova inferior, a lâmina de acetato é grudada à base de prova por meio de cera utilidade. Essa lâmina deve ser dividida em 3 terços, sendo que a ponta do parafuso tem que tocar no primeiro terço da lâmina (o terço mais anterior)
- Assim, faz-se a fixação da placa metálica na lâmina de acetato e também na base de prova
· Para fixar a placa metálica na lâmina de acetato, faz-se o desenho da placa na lâmina e desgasta-se a região que ela será colocada com auxílio de uma broca maxi-cut
· Com resina acrílica ativada quimicamente, fixa-se a placa metálica e os excessos de resina podem ser retirados com auxílio de brocas
- No laboratório, é importante prestar atenção:
· Na distância entre as partes (o ideal é 0,5cm, menos que isso é ruim, pois pode haver interferência durante a movimentação da mandíbula), que devem estar paralelas
· O parafuso deve estar no terço anterior da placa metálica
· E na manutenção da DVO
Características do Registro Intra-Oral
· A plataforma registradora recebe o traçado do Arco Gótico de Gysi
· A plataforma antagonista possui uma pua, que realiza o traçado
· Lembrar que o parafuso é fixo, e quem se movimenta é a mandíbula, o que significa que, por exemplo, quando mais anterior for o traçado, mais posterior a mandíbula estava naquele momento
Na Clínica
· O dentista coloca as bases de prova na boca do paciente
· O paciente realiza o toque da pua na plataforma registradora
· Reavaliação da dimensão vertical (se tudo foi feito corretamente, como o pino estava em zero na mesa incisal, o parafuso tocando na placa metálica, provavelmente a DV está correta)
· Movimentação mandibular em lateralidade direita e esquerda e movimentos ântero-posteriores (protrusão e retrusão)
· Se o paciente tiver dificuldade, pode pedir para o paciente “desenhar o círculo” na placa metálica
· Tudo dependerá das condições anatômicas de cada um dos pacientes
· Obtenção do Arco Gótico de Gysi
· Perfuração da plataforma registradora 1 a 2 mm do vértice anterior do arco, referente a posição de relação central, com auxílio de uma broca esférica
· Verificar se esta posição é reprodutível, se o paciente oclui nessa posição
· Recuperar a DVO perdida pela perfuração da plataforma (o parafuso entra na perfuração e diminui a DVO), e é nesse momento que a perfuração feita no palato da base de prova irá atuar (deve-se girar o parafuso no sentido horário, ou seja, apertá-lo, para que a medida seja recuperada)
· Colocar o registro na posição estabelecida e fixar as duas bases de prova com auxílio de uma pequena quantidade de resina acrílica (ou seja, o registro será fixado estando dentro da boca do paciente)
· Fora da boca, acrescenta-se mais resina acrílica na parte anterior do registro, fazendo com que eles sejam uma só estrutura
· No laboratório, desmontar o modelo inferior do articulador e remontá-lo de acordo com o registro obtido
Erros Comuns durante o Registro Intra-Oral
· Colocar o parafuso em outra posição que não seja o terço anterior da placa metálica (o Arco Gótico não ficará completamente desenhado na placa)
· Retirar as bases de prova da boca do paciente antes que um desenho do Arco esteja claramente visível na placa