Atenção domiciliar a paciente em uso de oxigenioterapia

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Atenção domiciliar a paciente em uso de oxigenioterapia
Atenção domiciliar a paciente idoso com doença pulmonar obstrutiva crônica severa, em uso de oxigenioterapia e com comorbidades.
Publicado em 7 de Março de 2014
Autores Marcelo Souza Duarte, Veridiana Bohns Duarte
Editores Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados Everton José Fantinel, Rogério da Silva Linhares
Você já respondeu todas as 5 questões deste caso.
Sua média de acertos final foi de 82,00%.
RECOMEÇAR
Paciente
Branco
 
A.S.
 
81 anos
Aposentado
Anamnese
Queixa principal
Dispneia e uso de oxigenioterapia domiciliar contínua.
Histórico do problema atual
Paciente foi encaminhado para acompanhamento domiciliar após breve hospitalização devido a descompensação da DPOC, tendo apresentado desorientação e dispneia na época. Iniciou o uso de oxigenioterapia domiciliar por concentrador de oxigênio e óculos nasal 18 meses antes, prescrito por seu pneumologista, devido a DPOC severa e enfisema pulmonar, usando de forma contínua durante as 24h. Atualmente apresenta dispneia contínua de moderada intensidade, sem intercorrências.
Revisão de sistemas
Sintomas gerais
Prostração e cansaço.
Cabeça e pescoço: sem queixas.
Tórax: dispneia crônica, com agravamento progressivo do quadro, que se intensifica aos mínimos esforços, com crises severas quando vai ao banheiro ou a sua cozinha.
Tosse crônica, que se intensifica durante as descompensações.
Abdome: sem queixas.
Sistema genitourinário: sem queixas.
Sistema hemolinfopoiético: anemia leve, macrocítica.
Sistema endócrino: emagrecimento de 20 kg em seis meses e inapetência.
Metabolismo: sem queixas.
Coluna vertebral e extremidades (sistema locomotor): sem queixas.
Sistema nervoso: tremor crônico de extremidades, de baixa frequência, que vem aumentando progressivamente, interferindo com a sua capacidade de alimentar-se, dificultando o ato de segurar uma xícara sem derramar o líquido do seu interior.
Saiba mais
A Portaria GM/MS nº 963 de 27 de Maio de 2013, a Atenção Domiciliar está organizada em três diferentes modalidades contemplando especificidades em relação a complexidade do atendimento e frequência do atendimento. Os artigos 20, 22, 23, 24 e 25 definem a população-alvo e os critérios de inclusão para cada uma das modalidades. Segue o texto destes parágrafos:
Art. 20. A modalidade AD1 destina-se aos usuários que:
I - possuam problemas de saúde controlados/compensados e com dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde;
II - necessitem de cuidados de menor complexidade, incluídos os de recuperação nutricional, de menor frequência, com menor necessidade de recursos de saúde e dentro da capacidade de atendimento das Unidades Básicas de Saúde (UBS); e
III - não se enquadrem nos critérios previstos para as modalidades AD2 e AD3 descritos nesta Portaria.
Art 22. A modalidade AD2 destina-se aos usuários que possuam problemas de saúde e dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde e que necessitem de maior frequência de cuidado, recursos de saúde e acompanhamento contínuo, podendo ser oriundos de diferentes serviços da rede de atenção.
Art. 23. A inclusão para cuidados na modalidade AD2 será baseada na análise da necessidade de saúde do usuário, tomando-se como base as situações abaixo listadas:
I - demanda por procedimentos de maior complexidade, que podem ser realizados no domicílio, tais como: curativos complexos e drenagem de abscesso, entre outros;
II - dependência de monitoramento frequente de sinais vitais;
III - necessidade frequente de exames de laboratório de menor complexidade;
IV - adaptação do usuário e/ou cuidador ao uso do dispositivo de traqueostomia;
V - adaptação do usuário ao uso de órteses/próteses;
VI - adaptação de usuários ao uso de sondas e ostomias; VII - acompanhamento domiciliar em pós-operatório;
VIII - reabilitação de pessoas com deficiência permanente ou transitória, que necessitem de atendimento contínuo, até apresentarem condições de frequentarem outros serviços de reabilitação;
IX - uso de aspirador de vias aéreas para higiene brônquica;
X - acompanhamento de ganho ponderal de recém-nascidos de baixo peso;
XI - necessidade de atenção nutricional permanente ou transitória;
XII- necessidade de cuidados paliativos; e
XIII - necessidade de medicação endovenosa, muscular ou subcutânea, por tempo pré-estabelecido.
Art. 24. A modalidade AD3 destina-se aos usuários que possuam problemas de saúde e dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade de saúde, com necessidade de maior frequência de cuidado, recursos de saúde, acompanhamento contínuo e uso de equipamentos, podendo ser oriundos de diferentes serviços da rede de atenção à saúde.
Art. 25. Para que o usuário seja incluído para cuidados na modalidade AD3, é necessário que se verifique:
I - existência de pelo menos uma das situações admitidas como critério de inclusão para cuidados na modalidade AD2; e
II - necessidade do uso de, no mínimo, um dos seguintes equipamentos/procedimentos:
a) Suporte Ventilatório não invasivo:
i. Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP);
ii. Pressão Aérea Positiva por dois Níveis (BIPAP);
b) diálise peritoneal; ou
c) paracentese.
(BRASIL, 2013)
Histórico
História social
reside em imóvel próprio, de alvenaria, em boas condições sanitárias e de higiene. mora com a esposa, sendo auxiliados pela filha quando necessário.
Medicações em uso
tiotrópio inalatório; indacaterol inalatório; omeprazol; sulfato ferroso; ácido fólico.
Antecedentes pessoais
tabagista em abstinência há 30 anos, fumou por aproximadamente 30 anos.
Antecedentes familiares
irmã com histórico de tabagismo e dpoc severo.
Exame Físico
Geral
Paciente em regular estado geral, acordado, lúcido e comunicativo, dispneia em repouso, mucosas hipocoradas.
Sinais Vitais
Pressão arterial: 130/90 mmHg
Frequência cardíaca: 90 bpm
Frequência respiratória: 18 mrpm
Temperatura axilar: 36,5º C
Saturação periférica de O2: 90%
Tórax
Ausculta cardíaca: ritmo regular dois tempos, bulhas hipofonéticas, sem sopros.
Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular diminuído difusamente, sem estertores.
Abdome
Sem alterações.
Extremidades
Perfundidas e aquecidas, pulsos preservados, sem lesões.
Questão 1Escolha simples
Qual o exame complementar necessário para o diagnóstico e classificação da DPOC?
Ressonância nuclear magnética
Radiografia de tórax
Gasometria arterial
Espirometria
Tomografia computadorizada de tórax
 
Acertou
ESTADIAMENTO DO DPOC
Os pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), independentemente da predominância de enfisema pulmonar ou bronquite crônica, apresentam sintomas (dispneia, tosse produtiva), sinais de exame físico (tórax em barril, taquipnéia, cianose, utilização da musculatura acessória, diminuição dos sons respiratórios, sibilos) e achados radiológicos (hiperinsuflação pulmonar, retificação do diafragma, hiperluscência, aumento da vasculatura pulmonar) que, associados a um histórico de tabagismo (15% dos tabagistas desenvolverão DPOC), levam a pensar em seu diagnóstico.
Porém o diagnóstico deve ser firmado pela realização de prova espirométrica, após o uso de broncodilatador, que serve também para estadiar a doença:
Estádio I – Doença leve – Pacientes com VEF1 = 80% do previsto com relação VEF1/CVF < 0,70 (a grande maioria dos pacientes com DPOC), que apresentam pouca limitação às suas atividades habituais, sendo o abandono do tabagismo a principal medida.
Estádio II – Doença moderada – Pacientes com VEF1 < 80% e > 50% do previsto, com relação VEF1/CVF < 0,70. Apresentam doença mais sintomática e mais limitante, geralmente necessitando de medicação broncodilatadora de manutenção.
Estádio III – Doença grave – Pacientes com VEF1 < 50% e ≥ 30% do previsto, com relação VEF1/CVF < 0,70, ou pacientes com hipoxemia intensa, sem hipercapnia, independentemente do valor de VEF1, ou pacientes em fase estável com dispneia grau 2 ou 3. Compreende um grupo de pacientes com exacerbações frequentes.
Estádio IV – Doença muito grave– Pacientes com VEF1 < 30% do previsto, com relação VEF1/CVF < 0,70, ou pacientes com hipercapnia ou sinais clínicos de insuficiência cardíaca direita, ou pacientes com dispneia que os incapacite a realizar as atividades diárias necessárias à sustentação e higiene pessoais, dispneia grau 4.
(GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE, 2013)
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COMORBIDADES DO DPOC
Pacientes com DPOC apresentam um risco mais elevado para determinadas doenças, e devem ser monitorados periodicamente:
- Doenças cardiovasculares
- Osteoporose
- Infecções respiratórias
- Ansiedade e Depressão
- Diabete
- Câncer de pulmão
Questão 2
Escolha múltipla
O paciente apresenta DPOC estádio IV. Que medidas de suporte podem ser indicadas para melhorar sua qualidade de vida, além da terapia que está sendo utilizada atualmente?
 Vacinação anti-influenza
 Vacina anti-pneumocócica
 Antibioticoterapia profilática
 Medicamentos mucolíticos
 Avaliação do estado nutricional e suplementação dietética
 Programa de reabilitação pulmonar
 
50 / 100 acerto
TRATAMENTO DO DPOC
Além do tratamento medicamentoso, diversas questões devem ser abordadas no paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica, como as comorbidades, a sua qualidade de vida, seu estado vacinal, seu grau de desnutrição, qualidade do sono, programa de reabilitação pulmonar, cessação do tabagismo, indicação de uso de ventilação não-invasiva, possibilidade de realização de cirurgias de redução volumétrica pulmonar ou transplante pulmonar. Os mucolíticos não apresentam comprovação científica sólida para serem indicados, apesar de alguns estudos demonstrarem benefício clínico no seu uso. A oxigenoterapia deverá abranger as 12h de sono, com aumento no fluxo de O2 durante os exercícios e o sono. A vacinação anti-influenza (anual) e anti-pneumocócica (a cada 5 anos) diminui a morbimortalidade. O tratamento nutricional faz parte do programa de reabilitação pulmonar, e a suplementação está indicada para todo paciente desnutrido, com perda de peso maior que 10% em seis meses ou na exacerbação da doença. Não existe atualmente evidências que subsidiem a indicação de antibiótico profilático para pacientes com DPOC.
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ORIENTAÇÕES TERAPÊUTICAS DE ACORDO COM O ESTADIO DA DPOC
	Estádios
	Drogas
	I
	β2 - agonista de curta duração e/ou ipratrópio, quando necessário
	II
	Reabilitação pulmonar
- Sintomas eventuais: β2 - agonista de curta duração e/ou ipratrópio, quando necessário
- Sintomas persistentes: β2 - agonista de longa duração e/ou tiotrópio
	III
	Reabilitação Pulmonar
β2 - agonista de longa duração e tiotrópio
Acrescentar xantina de longa duração, se persistirem sintomas
Corticóide inalatório se exacerbações frequentes (> 2 exacerbações ao ano)
	IV
	Reabilitação Pulmonar
β2 - agonista de longa duração e tiotrópio
Acrescentar xantina de longa duração, se persistirem sintomas
Corticoide inalatório se exacerbações frequentes (> 2 exacerbações)
Oxigenoterapia
Estudar indicações cirúrgicas para o tratamento do enfisema (cirurgia redutora de volume pulmonar, bulectomia ou transplante pulmonar)
(GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE, 2013)
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REABILITAÇÃO PULMONAR
Caracteriza-se pela abordagem multiprofissional dos pacientes com doença respiratória crônica que inclui a precisão do diagnóstico da causa primária e dos potenciais comorbidades para definição do tratamento farmacológico, nutricional e fisioterápico, associados ao recondicionamento físico. Todo esse processo deve ser fundamentado em apoio psicossocial pela necessidade de mudanças de hábitos e aquisição de novas rotinas contemplando a adequação ao estádio da doença em que o paciente se encontra o que também demanda educação em saúde focada na autonomia e no desempenho físico e social.
A reabilitação pode proporcionar redução das exacerbações, resultando em redução da necessidade de visitas domiciliares e hospitalizações mais breves, além da melhora da qualidade de vida e aptidão física.
Essencialmente, a primeira entrevista deve contar com anamnese e exame físico adequados, sendo necessária a realização de espirometria, além de avaliação nutricional e psicológica e da capacidade de realizar exercício físico.
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2004; BRASIL, 2010a)
Questão 3
Escolha múltipla
O paciente apresentou, durante o inverno, episódio de aumento significativo da dispneia em repouso, com tosse e expectoração. Quais das alternativas abaixo são consideradas medidas clínicas adequadas ao manejo do caso?
 Utilizar broncodilatadores de longa ação inaláveis e corticoides inaláveis.
 Identificar e tratar infecções, tromboembolismos pulmonares, pneumotórax, isquemias miocárdicas, arritmias, insuficiência cardíaca.
 Utilizar suporte ventilatório não invasivo ou ventilação mecânica no agravamento do quadro.
 Manter a saturação de O2 entre 90-92%.
 Utilizar broncodilatadores, corticoides e fisioterapia respiratória para diminuir a resistência das vias aéreas.
 
80 / 100 acerto
TRATAMENTO DA DESCOMPENSAÇÃO DO DPOC
Durante as exacerbações do DPOC, além das causas infecciosas, as mais frequentes, causas pulmonares, vasculares e cardíacas devem ser descartadas, além do uso de drogas sedativas. A principal característica das infecções é a mudança do escarro de mucoide para purulento, com aumento da sua quantidade, além de piora da dispneia. As bactérias respondem por 2/3 das causas infecciosas de descompensação. Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e os vírus respiratórios são os agentes etiológicos mais comuns. Os antibióticos mais indicados são os Beta-lactâmicos com inibidores de Beta-lactamase (Ex.: amoxacilina-clavulanato), quinolonas respiratórias (Ex.: levofloxacin). Se houver suspeita ou confirmação de infecção por Pseudomonas, o tratamento será endovenoso. O uso de broncodilatadores inaláveis de curta ação e corticoides por via oral e oxigenoterapia são os primeiros passos no tratamento da descompensação aguda do DPOC.
Questão 4
Escolha múltipla
Quais são os critérios que o pneumologista do paciente utilizou para embasar a solicitação de oxigenioterapia domiciliar prolongada no contexto do sistema único de saúde?
 Saturação de O2 < 94% associado a cianose central
 Saturação de O2 ≤ 88% em repouso
 Saturação de O2 > 94%
 Pa O2 ≤ 55mmHg em ar ambiente
 Pa O2 > 88mmHg
 
80 / 100 acerto
CRITÉRIOS PARA A PRESCRIÇÃO DE ODP
Segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2004) constitui indicação para prescrição de Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada (ODP) a baixos fluxos, os seguintes achados laboratoriais e de exame físico, em pacientes estáveis e baseado na realização de gasometria arterial:
	Pa O2 ≤ 55mmHg ou Saturação de O2 ≤ 88%; ou
	Pa O2 entre 56 e 59mmHg e evidência de cor pulmonale ou policitemia.
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EFEITOS ORGÂNICOS DA ODP
A oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP) é uma intervenção efetiva, especialmente para pacientes com DPOC grave, proporcionando:
	reversão da policitemia secundária à hipoxemia;
	melhora da hipertensão arterial pulmonar, da função cardiovascular, neuromuscular e neuropsíquica, do sono e da capacidade de realizar as atividades cotidianas;
	redução das arritmias cardíacas e da dispneia;
	aumento da tolerância ao exercício e do peso corporal;
	prevenção da descompensação da insuficiência cardíaca congestiva.
Quanto aos riscos da oxigenoterapia, incluem:
	Riscos físicos: como incêndios e explosões, traumas ocasionados pelo cateter ou máscara ou ressecamento de secreções devido à umidificação inadequada;
	Efeitos funcionais: retenção de CO2 e atelectasias;
	Efeitos tóxicos: manifestações citotóxicas do oxigênio.
Questão 5Escolha simples
Considerando os tremores do paciente em questão como causados por Doença de Parkinson, qual é a melhor droga para o início do tratamento?
Amantadina
Levodopa/Carbidopa
Seleginina
Biperideno
Rivastigmina
 
Acertou
TRATAMENTO DA DOENÇA DE PARKINSON
O objetivo do tratamento é retardar a progressão da doença (neuroprotetores), melhorar ossintomas (sintomático), ou tentar restabelecer ou regenerar neurônios danificados (terapia neurorregenerativa). Várias são as medicações disponíveis para o tratamento desta enfermidade, mas o tratamento mais efetivo é a levodopa, medicamento precursor da dopamina, principalmente em idosos, pacientes com disfunção cognitiva ou com incapacidade pronunciada. Com o passar do tempo a duração do benefício da medicação diminui e os sintomas pioram pela manhã e ou antes da próxima dose (acinesia matinal e de fim da dose). O tratamento cirúrgico requer estimulação cerebral profunda do núcleo subtalâmico, sendo efetivo apenas para os tremores.
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DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE PARKINSON
O diagnóstico da Doença de Parkinson é feito por exclusão de outras patologias que podem produzir Parkinsonismo, frente a um quadro clínico compatível. Os quatro sinais cardinais do Parkinsonismo (TRAP) são:
	Tremor (em repouso, de 4 a 6 Hertz);
	Rigidez (roda dentada, cano de chumbo);
	Acinesia (bradicinesia, fácies em máscara, hipofonia, sialorreia, micrografia);
	Distúrbios Posturais (instabilidade, postura símia, desequilíbrios e quedas).
Outros sintomas também são frequentes, como disautonomias (urgência e frequência urinárias), constipação, tonturas ortostáticas, disfunção erétil, perda de peso, anormalidades no sono, ansiedade, depressão, cansaço, demência. Anormalidades da fala, deglutição, “freezing” da marcha, instabilidade postural, distúrbios cognitivos e neurocomportamentais indicam doença avançada.
Também existem outras características que podem excluir o diagnóstico de Parkinson quando estão presentes e são denominadas critérios negativos:
	história de AVC de repetição;
	história de trauma craniano grave;
	história definida de encefalite;
	crises oculogíricas;
	tratamento prévio com neurolépticos;
	remissão espontânea dos sintomas;
	quadro clínico estritamente unilateral após 3 anos;
	paralisia supranuclear do olhar;
	sinais cerebelares;
	sinais autonômicos precoces;
	demência precoce;
	liberação piramidal com sinal de Babinski;
	tumor cerebral ou hidrocefalia comunicante;
	resposta negativa a altas doses de levodopa;
	exposição a metilfeniltetraperidínio;
	paciente com contraindicação ou intolerância aos medicamentos especificados.
(BRASIL, 2010b, p. 212-213)
Objetivos do Caso
Revisar os principais conceitos de diagnóstico e tratamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, da Doença de Parkinson, além das indicações e manejo da oxigenoterapia domiciliar.