Proteção do Complexo Dentino-Pulpar

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Manuella Soussa Braga  
ORC I - 2019/2 - 6º período  
 
PROTEÇÃO DO COMPLEXO DENTINO-PULPAR  
 
A proteção do complexo dentino-pulpar tem por objetivo proteger tanto a câmara pulpar quanto a                              
dentina que a reveste. Essa proteção, então, não tem por objetivo apenas proteger a polpa                              
diretamente e sim também de forma indireta, fazendo com que a dentina sofra uma reação capaz                                
de formar dentina reacional para proteger o interior da cavidade pulpar. Consiste, por fim, na                              
utilização de materiais protetores sobre dentina ou polpa, a fim de manter ou recuperar a                              
vitalidade destes órgãos.   
 
O órgão pulpar é um tecido conjuntivo bem especializado e possui odontoblastos que são capazes                              
de formar células para deposição de dentina ao redor da câmara pulpar. As causas de uma injúria                                  
pulpar são: (1) lesão cariosa, (2) preparo cavitário, (3) trauma oclusal e (4) materiais restauradores.   
 
Lesão cariosa  
Os estímulos inflamatórios provenientes da lesão cariosa se difundem até a polpa através dos                            
túbulos dentinários.   
 
 
 
O processo de lesão cariosa se divide em:  
➤ zona superficial de cavidade: encontram-se resíduos de cárie, fragmento do dente, restos de                            
alimento, restos necróticos e intensa atividade bacteriana.   
 
➤ dentina cariada superficial ou infectada: é uma matriz orgânica irreversivelmente                      
desnaturada, não sendo passível de remineralização, o paciente não sente dor durante remoção                          
(insensível à remoção), tem-se intensa atividade bacteriana e deve ser removida.   
 
➤ dentina cariada profunda ou afetada : é uma matriz orgânica reversivelmente desnaturada,                        
passível de remineralização (desde que coloque um material que estimule a mineralização - CIV,                            
hidróxido de cálcio), as bactérias encontradas são escassas/raramente encontradas e podem estar                        
ausentes, pode ser preservada se tratada adequadamente (material que estimule a mineralização                        
+ paredes bem vedadas e limpas, livres de lesão cariosa).   
 
➤ dentina esclerosada: resposta do organismo.   
➤ dentina terciária.   
 
 
Manuella Soussa Braga  
ORC I - 2019/2 - 6º período  
 
Preparo cavitário  
É uma importante etapa na remoção da cárie e acesso à cavidade que causa uma resposta do                                  
complexo dentino-pulpar. Alguns fatores devem ser considerados devido a preparação cavitária:                      
pressão de corte, calor friccional, desidratação da dentina, qualidade dos instrumentos, condição                        
inicial da polpa e a quantidade e qualidade de dentina remanescente.   
 
A qualidade dos instrumentos tem relação com a pressão de                    
corte. As brocas de aço enferrujam e perdem o corte com                      
facilidade e, quando isso ocorre, a tendência é realizar mais                    
pressão para remover a cárie. O calor friccional é evitado                    
realizando movimentos intermitentes. Durante o preparo            
cavitário, a dentina deve estar úmida, evitando a sua                  
desidratação. A condição inicial da polpa deve ser notada, como                    
a presença de pulpite, por exemplo, pois o preparo cavitário pode                      
agravar o caso. A quantidade e qualidade de dentina                  
remanescente é importante, pois fornece proteção à polpa. A                  
espessura de 2 mm de dentina é o suficiente para impedir a                        
passagem de substâncias para a polpa. O aumento de                  
temperatura maior que 5,5 ºC já é suficiente para causar injúrias                      
pulpares. Para minimizar as injúrias causadas pelo preparo                
cavitário opta-se por instrumentos rotatórios novos, fazer menor pressão de corte, intermitente,                        
minimizar a secagem da dentina previamente ao preparo, refrigeração abundante.   
 
Trauma oclusal  
Pode ser agudo (morder um alimento duro e o dente fica dolorido, por exemplo - localizado) ou                                  
crônico (mudanças graduais e constantes na oclusão - alteração de posição dos dentes,                          
restaurações mal realizadas, hábitos parafuncionais).   
 
Como minimizar o trauma oclusal?  
Deve-se sempre realizar o ajuste dos contatos oclusais quando estão prematuros, tratar os hábitos                            
parafuncionais se presentes e orientar em relação aos outros hábitos em geral.   
 
Materiais restauradores  
Materiais muito ácidos como o ácido fosfórico e o fosfato de zinco podem causar danos à polpa                                  
por irritação química. Além disso, a má adaptação das restaurações também é um fator de                              
irritação por meio da microinfiltração. A fotopolimerização insatisfatória do adesivo e da resina faz                            
com que se tenha monômeros residuais (componentes resinosos) que também são irritativos à                          
polpa.   
 
FATORES QUE INFLUENCIAM NA INDICAÇÃO DE AGENTES PROTETORES  
 
➤ profundidade da cavidade  
➤ qualidade da dentina  
➤ idade do paciente  
➤ condição da polpa  
 
 
Manuella Soussa Braga  
ORC I - 2019/2 - 6º período  
 
Profundidade da cavidade  
A dentina é um excelente isolante térmico e barreira f ísico- química contra a penetração de          
bactérias, suas toxinas e ácidos. Por isso, a dentina é o material protetor ideal e deve ser                                  
conservado sempre que possível. Quanto maior a espessura e qualidade, menor será a resposta                            
inflamatória.   
 
 
1 cavidades superficiais : aquém, ao nível ou ultrapassando                
ligeiramente a JAD.  
2 cavidades rasas : 0,5 a 1,0 mm da JAD.   
3 cavidades de média profundidade : 1,0 a 2,0 mm da JAD  
4 cavidades profundas : aproximadamente 0,5 mm de              
dentina remanescente.  
5 cavidades bastante profundas : 0,5 mm ou menos de                  
dentina remanescente.   
 
 
 
 
Clinicamente, diferencia-se uma cavidade profunda de uma bastante profunda pela coloração. Na                        
bastante profunda, observa-se uma coloração rosa devido à transparência da polpa com a                          
coloração amarelada da dentina.   
 
Qualidade da dentina  
 
(1) dentina primária  
(2) dentina secundária  
(3) dentina esclerosada  
(4) dentina terciária ou reparadora  
 
➤ dentina primária: é formada antes da erupção dentária (apicogênese) ao redor de toda a polpa,                                
é mais permeável e apresenta túbulos em grande quantidade, organizados, regulares e contínuos.   
 
➤ dentina secundária: é formada após a erupção dentária (apicogênese) ao redor de toda a polpade maneira homogênea, por estímulos de baixa intensidade (como mastigação e idade), é menos                            
permeável que a dentina primária, tem-se diminuição do volume pulpar sem alterar sua anatomia                            
e apresenta túbulos em menor quantidade, mais tortuosos e mais estreitos.   
 
➤ dentina esclerosada: é a primeira resposta frente a um estímulo/agressão externa, sendo uma                            
hipermineralização ( apresenta brilho ) da dentina peritubular que leva à redução do diâmetro dos                          
túbulos dentinários, tem-se uma redução da permeabilidade e ocorre em regiões subjacentes à                          
lesões cariosas, afetando apenas os túbulos lesados e tem uma coloração escura.   
 
➤ dentina terciária ou reparadora: é causada por estímulos de alta intensidade, como uma lesão                              
cariosa, preparo cavitário e erosão, por exemplo, que se localiza abaixo da zona de irritação e                                
altera a anatomia da polpa, os túbulos são mais irregulares, tortuosos, em pequena quantidade ou                              
Manuella Soussa Braga  
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ausentes, sendo que a dentina é mal formada, ou seja, menos mineralizada, com coloração mais                              
escura- marrom.   
 
Idade do paciente   
Em pacientes jovens, há uma maior quantidade de células, uma câmara pulpar ampla e túbulos                              
dentinários mais amplos que favorecem a penetração de agentes tóxicos. Em pacientes idosos, o                            
tecido pulpar é mais fibroso e a câmara pulpar diminuída. Cavidades da mesma profundidade                            
acabam se aproximando mais da polpa nos pacientes jovens.   
 
Condição da polpa  
Deve-se realizar o diagnóstico da condição pulpar por meio da anamnese, sabendo dados como a                              
localização, frequência, intensidade e duração da dor.   
 
TÉCNICAS DE PROTEÇÃO DO COMPLEXO DENTINO-PULPAR  
 
➤ proteção pulpar indireta  
➤ tratamento expectante  
➤ proteção pulpar direta  
➤ curetagem pulpar  
➤ pulpotomia   
 
Proteção pulpar indireta  
No diagnóstico, a polpa não está exposta e o tipo de material selecionado depende da                              
profundidade do preparo que é variável ( rasa ou média, profunda e bastante profunda). Nessa                            
técnica, os objetivos são: bloquear os estímulos térmicos, elétricos e químicos das restaurações e                            
do meio bucal, auxiliar na manutenção ou recuperação da polpa, evitar ou reduzir a                            
microinfiltração, melhorar as propriedades de selamento das restaurações, dissipar as forças de                        
condensação durante a inserção de materiais restauradores e estimular a formação de dentina                          
esclerosada e/ou reparadora e remineralizar a dentina já existente.   
 
➤ passo a passo: anestesia, isolamento absoluto ou relativo, remoção da cárie com brocas                            
esféricas em baixa rotação e colheres de dentina afiadas, limpeza da cavidade com água de cal,                                
clorexidina 2% ou água oxigenada a 3%.   
 
 
CAVIDADE/  
RESTAURAÇÃO  
AMÁLGAMA   RESINA COMPOSTA  
rasa ou profunda   verniz cavitário ou sistema  
adesivo  
sistema adesivo   
profunda   CIV + verniz cavitário   CIV + sistema adesivo  
bastante profunda   cimento de hidróxido de  
cálcio + CIV + verniz  
cavitário  
cimento de hidróxido de  
cálcio + CIV + sistema  
adesivo  
 
 
Manuella Soussa Braga  
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➤ continuação do passo a passo em cavidades rasas ou médias: aplicação de verniz cavitário                              
(amálgama) ou aplicação de sistema adesivo ( resina), restauração definitiva na mesma sessão.   
 
➤ continuação do passo a passo em cavidades profundas:                  
aplicação de CIV, aplicação de sistema adesivo ou de verniz                    
cavitário, restauração definitiva na mesma sessão. Após o                
CIV tomar presa, pode-se condicionar a cavidade com ácido                  
fosfórico sem nenhum problema.   
 
➤ continuação do passo a passo em cavidades bastante                  
profundas: aplicação do cimento de hidróxido de cálcio,                
cimento de ionômero de vidro e aplicação de verniz cavitário                    
ou sistema adesivo e restauração definitiva na mesma sessão.   
 
SEQUÊNCIA DA PROTEÇÃO PULPAR INDIRETA EM CAVIDADE BASTANTE  
PROFUNDA  
 
(1) anestesia  
(2) isolamento absoluto ou relativo   
(3) remoção de tecido cariado   
(4) limpeza da cavidade  
(5) aplicação de cimento de hidróxido de cálcio  
(6) aplicação de CIV  
(7) ácido fosfórico  
(8) aplicação de sistema adesivo ou verniz cavitário  
(9) restauração definitiva na mesma sessão  
 
Aplica-se o ácido poliacrílico por fricção.   
 
Tratamento expectante   
O objetivo é bloquear as agressões da lesão cariosa, vedar a cavidade, inativar bactérias,                            
remineralizar a dentina descalcificada remanescente, hipermineralizar a dentina sadia e promover                      
formação de dentina esclerosada ou terciária. Esse tratamento é realizado em pacientes jovens,                          
quando a polpa não está exposta, em que a lesão cariosa aguda está profunda, muito próxima a                                  
polpa, com risco de exposição pulpar.   
 
O tratamento expectante consiste na remoção parcial do tecido cariado, inserção do material                          
restaurador provisório, aguarda cerca de 45 dias para formar barreira mineralizada (dentina), após                          
45 dias remove a restauração, continua removendo a cárie e protege como uma cavidade bastante                              
profunda, realizando a restauração definitiva logo após.   
 
➤ passo a passo: 1ª SESSÃO CLÍNICA: anestesiar ou não o paciente, isolamento absoluto do                              
campo operatório, remoção da dentina infectada: tentar preservar a dentina afetada, limpeza da                          
cavidade com bolinhas de algodão estéreis embebidas em água de cal, remoção da umidade com                              
algodão ou papel absorvente estéril, aplicação de cimento de hidróxido de cálcio no assoalho da                              
cavidade, vedamento da cavidade com CIV ou OZE.   
Manuella Soussa Braga  
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2ª SESSÃO CLÍNICA: após 45 a 60 dias, sendo que o dente não deverá apresentar dor                                
espontânea, a menos que o estado pulpar seja irreversível: realiza-se o exame clínico, radiografa o                              
dente e observa-se a formação de dentina esclerosada ou reparadora, tratar como se fosse uma                              
cavidade muito profunda com remoção de todo o tecido cariado e inspeção cuidadosa da                            
cavidade, aplicação de cimento de hidróxido de cálcio,CIV, sistema adesivo e material restaurador.   
 
➤ desvantagens do tratamento expectante: risco de degradação do material provisório e                        
consequente progressão da lesão, risco de exposição pulpar durante remoção do material durante                          
escavação final, maior tempo e custo necessário de tratamento e desconforto ao paciente.   
 
SELAMENTO DE LESÕES DE CÁRIE APÓS REMOÇÃO PARCIAL DE DENTINA  
CARIADA   
 
Tem a mesma indicação do tratamento expectante (lesões profundas com risco de exposição) e                            
difere por não preconizar a reabertura da cavidade. Tem o intuito de evitar a exposição da polpa                                  
pela remoção parcial do tecido cariado, deixando uma camada fina a mais espessa de dentina                              
desmineralizada. Além disso, preconiza-se a remoção completa de dentina cariada das paredes                        
circundantes e na parede de fundo utiliza-se apenas instrumentos cortantes manuais (AS                        
PAREDES CIRCUNDANTES DA CAVIDADE DEVEM ESTAR LIMPAS E BEM SELADAS!). Utiliza-se                      
material forrador (como cavidade bastante profunda) e a cavidade é restaurada na mesma sessão.   
 
A dentina cariada selada torna-se mais dura e escura, cai o número de microrganismos e aumenta                                
a radiopacidade da dentina cariada. Apresenta, por fim, um resultado mais satisfatório em relação                            
ao expectante para manter a vitalidade pulpar (OBSERVAR RISCOS/DESVANTAGENS DO                    
TRATAMENTO EXPECTANTE) .   
 
Proteção pulpar direta  
Também chamado de capeamento pulpar direto. O seu diagnóstico clínico é: exposição mecânica                          
acidental da polpa durante o preparo cavitário ou por fratura do dente. NÃO pode ser exposição                                
por cárie (indicação para a endodontia, pois a polpa já está toda contaminada. Não pode ser                                
hemorragia, pois esta indica um processo de inflamação pelo aumento da vascularização. O                          
sangramento deve estar normal e com coloração vermelho vivo (a coloração marrom escuro indica                            
necrose pulpar) e a polpa exposta não pode estar escurecida.  
 
Tem como objetivos recuperar e preservar as funções biológicas da polpa, anular a atividade                            
microbiana oral, proteger a polpa de irritações e estimular a formação da barreira mineralizada. A                              
principal condição para realizar a proteção pulpar direta é o paciente ser jovem, além disso o                                
tamanho da exposição deve ser menor que 1 mm de diâmetro. O tempo de exposição tem que ser                                    
imediata ou até 6h.   
 
➤ passo a passo: 1ª SESSÃO CLÍNICA: anestesia e isolamento do campo operatório, limpeza da                              
cavidade com água de cal, controle da umidade e do sangramento com bolinha de algodão estéril                                
na área de exposição, capeamento pulpar com pó ou pasta de hidróxido de cálcio ou MTA ,                                
realizando uma aplicação suave, sem fazer pressão e selar a cavidade com restauração provisória                            
de CIV ou OZE. Aguarda de 40 a 60 dias e faz radiografia para acompanhar o caso. Remove                                    
curativo e restaura como uma cavidade bastante profunda.